PERMENKES 269/2008 TENTANG REKAM MEDIS

Disusun Oleh : Kelompok 6

1. Dewi Lestari Nim 13150081
2. Khoinicha Tri Novia Nim 13150083
3. Utami Nim 13150084
4. Erma Irka Yanti W. Nim 13150085
5. Lina Tadia Nim 13150086
6. Haerunnisa Nim 13150087
7. Riyanni Nim 13150088
8. miftahul Jannah Nim 13150090
PRODI D III KEBIDANAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA 2014
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL
.....2 KATA PENGANTAR
.......3 BAB I PENDAHULUAN
4 1.1 Latar
Belakang.....4 1.2 Rumusan Masalah
...5 1.3 Tujuan
.5 BAB II PEMBAHASAN
.. 6 2.1 Pengertian Rekam Medis
6 2.2 Isi rekam Medis
.. 8 2.3
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis . 10 2.4 Tata Cara
Penyelenggaraan Rekam Medis 12 2.5 Alur Rekam Medis
. 13 2.6 Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan
Kerahasiaan Rekam Medis .. 14 2.7 Kaitan Rekam Medis dengan Manajemen Informasi
Kesehatan.16 BAB III ISI PERMENKES 269/2008 TENTANG REKAM MEDIS ...17
BAB IV PENUTUP 29 3.1
Kesimpulan ..29 3.2 Saran
30
DAFTAR PUSTAKA 31
Kata Pengantar
Assalamualaikum Wr.Wb. Dengan mengucap syukur alhamdulillah, puji syukur kehadirat
Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikn kesehatan kenikmatan yang sangat besar. Di
dalam kesempatan ini, kami akan membahas tentang Rekam Medis. Dengan adanya makalah
yang kami susun ini semoga bisa menambah pengetahuan bagi kami dan teman mahasiswa
lainnya sehingga kita dapat memahami dan mengerti lebih dalam tentang Rekam Medis.
Saran dan kritik masih kami perlukan dalam menyepurnakan makalah ini. Semoga makalah
ini bermanfaat bagi kita semua. Yogyakarta Penulis
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese,
penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan
kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan maupun yang

mendapatkan pelayanan gawat darurat.Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien

selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali (Petunjuk Teknis Penyelenggaraan
rekam medis, 1991).Rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali.Tenaga
kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah
penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam
berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat
dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya. Rekam medis merupakan bukti tertulis mengenai
proses pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh Dokter dan tenaga kesehatan lainnya,
yang mana dengan adanya bukti tertulis tersebut maka rekam medis yang diberikan dapat
dipertanggungjawabkan, dengan tujuan sebagai penunjang tertib administrasi dalam upaya
peningkatan pelayanan kesehatan rekam medis. Permasalahan dan kendala utama dalam
pelaksanaan rekam medis adalah Dokter tidak sepenuhnya menyadari sepenuhnya manfaat
dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik
perorangan, akibatnya rekam medis dibuat secara tidak lengkap, tidak jelas dan tidak waktu.
Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari rekam medis?
2. Bagaimana prosedur dan pengarsipan Rekam Medis di Rumah Sakit?
1.3 Tujuan Untuk mengetahui perlunya pembuatan rekam medis bagi kepentinganDokter,
pasien, pelayanan
kesehatan dan perkembangan ilmu pengetahuan.
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Rekam Medis Pengertian Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan
dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:
a. Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa,
mengapa, dimana,
kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau
menjalani
pengobatan.
b. Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:Rekam Medis adalah berkas yang
beiisi catatan
dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lainnya
yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
c. Menurut Gemala Hatta: Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan
seseorang dan
riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang
ditulis oleb para
praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
d. Waters dan Murphy:Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien
selama
perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan. Rekam medis adalah keterangan baik
yang tertulis
maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa
segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap,
rawat jalan maupun

yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Kalau diartikan secara sederhana, rekam
medis seakan-akan
hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih
dalam rekam
medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada catatan biasa, sesudah tercermin segala
informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih
lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seseorang pasien
yang datang ke
rumah sakit. (Protap RM, 1999: 56). Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas
tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem
penyelenggaraan
rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan
dari pada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses
kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data
medik pasien
selama pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit. Dan dilanjutkan dengan
penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari
tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk
keperluan lainnya
(Protap RM, 1999: 56). Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan Rekam
Medis adalah
Direktur Rumah Sakit, pihak Direktur bertanggung jawab atas hilang, rusak, atau
pemalsuaannya, termasuk
penggunaannya oleh badan atau orang yang tidak berhak. Isi rekam medis dimiliki oleh
pasien yang wajib
dijaga kerahasiaanya, terutama oleh petugas kesehatan yang bertugas di ruangan selama
pasien dirawat,
tidak seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau seluruh Rekam Medik sebuah
Rumah Sakit untuk
kepentingan pihak-pihak lain atau perorangan, kecuali yang ditentukan oleh peraturan
perundang-undangan yang berlaku. (Protap RM, 1999: 57). Berkas rekam medik sebuah
rumah sakit tidak boleh dikirimkan ke tempat keperawatan lain jika seandainya pasien
dirujuk untuk mendapatkan perawatan lanjutan di institusi atau rumah sakit lain, yang
dikirimkan cukup resume (kesimpulan) saja. Kelalaian dalam pengelolaan dan pemanfaatan
rekam medis dapat dikenankan saksi oleh Dirjen Yanmed atau Direktur Rumah Sakit yang
bersangkutan.(Buku Pedoman Catatan Medik seri 7 revisinya dibuat berdasarkan Permenkes
No. 749 a/Menkes/Per/XII/1998).
2.2 Isi Rekam Medis Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam
pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu
menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit,
baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan terjadi.
Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian rekam medik

dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan
dan berbuat khilaf dalam pengisian lembar-lembar rekam medik (Permenkes, 1992: 27).
Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data
medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28)
a. Data Medik Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis,
paramedik dan ahli kesehatan yang lain (paramedis keperawatan dan para non keperawatan).
Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan
menggunakan alat perekam tertentu, baik secara manual dengan komputer. Jenis rekamnya
disebut dengan rekam medik (Permenkes, 1992: 28). Petunjuk teknis rekam medik rumah
sakit sudah tersusun tahun 1992 dan diedarkan ke seluruh organisasi Rumah Sakit di
Indonesia.Ada dua jenis rekam medik rumah sakit (Permenkes, 1992: 28).Yaitu :
1. Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat Berisi identitas
pasien, hasil anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah
diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturungkan atau yang ditularkan
diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya),
diagnostik karja, dan pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini harus diisi selambatlambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
2. Rekam medik untuk pasien rawat inap Hampir sama dengan isi rekam medis untuk
pasien rawat jalan, kecuali persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, catatan
perawatan oleh perawat dan tenaga kesehatan lainnya, catatan observasi klinik, hasil
pengobatan, resume akhir, dan evaluasi pengobatan.
3. Pendelegasian membuat Rekam Medis Selain dokter dan dokter gigi yang
membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara
tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran. b. Data Umum Data
umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung kegiatan
kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh kegiatan Poliklinik adalah kegiatan
persalinan, kegiatan radiology, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan
laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian
ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan
sebagainya (Permenkes, 1992: 28)
2.3 Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang
sangat erat kaitannya yaitu:
a. Tujuan Rekam Medis Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa
didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib
administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib
administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan
kesehatan di rumah sakit.
b. Kegunaan Rekam Medis Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara
lain, (Dirjen Yankes 1993: 10)
1. Aspek Administrasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena
Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga
medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus
diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya
menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka
usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.

4. Aspek Keuangan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya
mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya
menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan
pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya
menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan
medik yang diberikan kepada pasien.Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan
atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena
isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan
pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit. Dengan melihat beberapa aspek tersebut
diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut
antara pasien dengan (Dirjen Yankes, 1993:12) :
Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian
didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada
seorang pasien.
Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan
pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas
pelayanan yang diberikan kepada pasien.
Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter dan tenaga
kesehatan dan lainnya. Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan
penelitian dan pendidikan.
Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan 2.4 Tata Cara Penyelenggaraan
Rekam Medis
a. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran
menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan
praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter
dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua
pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya. Setiap catatan dalam rekam medis
harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau
tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi
elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor
identitas pribadi/personal identification number (PIN). Dalam hal terjadi kesalahan saat
melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau
dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya
dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi parafpetugas yang bersangkutan.
Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan
tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.
b. Kepemilikan Rekam Medis Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi
milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan
lampiran dokumen menjadi milik pasien.
c. Penyimpanan Rekam Medis Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh
dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut
Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25
tahun.

d. Pengorganisasian Rekam Medis Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan

Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang
direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.
e. Pembinaan, Pengendalian, dan Pengawasan Untuk Pembinaan, Pengendalian dan
Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran
Indonesia, pemerintah daerah, organisasi profesi. 2.5 Alur Rekam Medis Alur rekam medis
pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam medis secara garis
besar (Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes, 1997: 15) :
1. Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.
2. Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan.
3. Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama pasien,
nomor Rekam Medis, identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu
poliklinik.
4. Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien,
yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.
5. Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat disamping harus memperlihatkan karcis
juga harus menunjukan kartu berobat kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis
pasien ulangan tersebut. 6. Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan
keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
7. Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan nama, nomor rekam
medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan dan sebagainya.
8. Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien Rawat
jalan.
9. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang
belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan
dan statistik rumah sakit.
11. Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya (Januarsyah,
1999: 79) 2.6 Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan Kerahasiaan Rekam Medis Rekam medis
dapat melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah sakit, dan dokter serta staff
rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap
berkas rekam medis. Dasar hukum rekam medis di Indonesia :
1. Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
2. Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.034/Birhub/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan
Rumkit dimana rumah sakit di wajibkan:
Mempunyai dan merawat statistic yang up to date
Membina rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan 4. Peraturan Menteri
Kesehatan No.749a/Menkes/Per/xii/89 tentang rekam medis
a. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat
bukti tertulis di pengadilan.
b. Kerahasiaan Rekam Medis Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang
tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk
kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis),
permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi rekam
medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter
dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana
pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis.

c. Sanksi Hukum Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa
setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat
dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp
50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi
yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter
dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam
hubungan dokter dengan pasien.
d. Sanksi Disiplin dan Etik Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain
mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU
Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode
Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia
Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran
Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu :
Pemberian peringatan tertulis.
Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.
Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau
kedokteran gigi. Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam
medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).
2.7 Kaitan Rekam Medis dengan Manajemen Informasi Kesehatan Rekam medis sangat
terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena data-data di rekam medis dapat
dipergunakan sebagai :
Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi dalam
memberikan pelayanan medis.
Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial pasien)
serta sistem informasi manajemen rumah sakit
Masukan untuk menghitung biaya pelayanan
Bahan untuk statistik kesehatan
Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data.
BAB III
ISI
PERMENKES 269/2008 TENTANG REKAM MEDIS PERATURAN MENTERI
KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 269/MENKES/PER/III/2008 TENTANG
REKAM MEDIS MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Menimbang Bahwa sebagai pelaksanaan pasal 27 ayat (3) Undang-Undang Nomor 29 tahun
2004 tentang praktik kedokteran, perlu mangatur kembali penyelenggaraan Rekam Madis
dengan Peraturan Menteri Kesehatan.
Mengingat 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaga Negara
Republik
Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor
3495);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaga Negara
Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaga Negara
republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005
tentang Penentapan Peraturan Pemerintah Penggganti Undang-Undang Nomor 32 Tahun

2004 tentang Pemerintahan Daerah (lembaga Negara Republik Indonesia tahun 2005
Nomor108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan (lembaran Negara
republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 21, ttambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 2803);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan (lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 39, ttambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
nomor 3637);
6. Peraturan pemerintaha Nomor 38 Tahun 2007 tentang Urusan Pembagian Pemerintahan
Antara pemerintahan Daerah Privinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 28,Tambahan Lembaran Negara republik
Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan
Kesehatan Swasta Di Bidang Medik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisai Tenaga
Kerja dan Departemen Kesehatan;
MEMUTUSKAN Menetapkan PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG
REKAM MEDIS BAB I KETENTUAN UMUM Pasal 1 Dalam peraturan ini yang dimaksud
dengan :
1. Rekam medis adalah yang berisikan catatan dan dokumen tenteang identitas pasien,
pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Dokter dan dokter gigi adaah dokter,dokter spesialais, dokter gigi an dokter gigi spesialis
lulusan penddikan kedokteran gigi baik didalam maupun diluar negeri yang diakaui oleh
Pemerintahan Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3. Sarana pelayanan kesehatan pemerintah adalah tempat peneyelenggaraan upaya peleyanan
tenaga kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi.
4. Tenaga kesehatan tertentu aalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan
kesehatan secara langsung kepada psien selain dokter dan dokter gigi.
5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk
memperolah pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak
langsung kepada dokter atau dokter gigi.
6. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segalla tindakan
yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemebrian pelayanan kesehatan.
7. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,laporan
hasil pememriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan hariaan dan semua
rekaman, baik berupa foto radiologi, gambaran pencitraan (imaging), dan rekaman elektro
diagnostik.
8. Organisasi Profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan persatuan Dokter Gigi
Indonesia untuk dokter gigi.
BAB II JENIS DAN ISIS REKAM MEDIS
Pasal 2 1. Rekam medis harus dibua secara tertulis,lengkap dan jelas atau secara elektronik.
2. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur
lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Pasal 3 1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan
sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.

e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan dan/atau tindakan.
h. Pelayanana lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasusu gigi dilengkapai dengan odontogram klinik.
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya
memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan dan/atau tindakan.
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
i. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
j. Ringkasan pulang.
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi
pelayanan
kesehatan.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk pasien kasusu gigi dilengkapai denga odontogram klinik. 3. Isi rekam medis untuk
pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memeuat:
a. Identitas pasien.
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan.
c. Identitas pengantar pasien.
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
g. Diagnosis.
h. Pengobatan dan/atau tindakan.
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan rencana tindakan
lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi
pelayanan
kesehatan.
k. Saranan transportasi yang digunakan pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan
kesehatan lain.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana
dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan:
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.
b. Katagori kegawatan dan nomor pasien bencana masal.
c. Identitas yang menemukan pasien.
5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat
dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam
medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan
kesehatan yang merawatnya.

Pasal 4 1. Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh
dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. 2. Isi ringkasan pulang
sebagaimana dimaksud pad ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien.
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat.
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak
lanjut.
d. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi
pelayanan kesehatan.
BAB III TATA CARA PENYELENGGARAAN Pasal 5
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokterannya wajib membuat
rekam medis. 2. Rekam medis sebagaimana dimakud pada ayat (1) harus dibuat segera dan
dilengkapai setelah pasien
menerima pelayanan.
3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui
pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan
lain yang telah diberikan kepada psien.
4. Setiap pencatatan kedalam rekam medis haus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan
dokter dokter gigi atau tenaga kesehtanan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan
secara langsunng.
5. Dalam hal terjadi kesalahan dala melakukan pencatatan dalam rekam medis dapat
dilakukan pembetulan. 6. Pembetulan sebagaimnana yang dimaksud pada ayat (5) hanya dapa
dilakukan denga cara pencoretan tampa menghilangka catatan yang dibetulan dan dibubuhi
paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan. Pasal 6 Dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan/atau dokumen
yang dibuat direkam medis. Pasal
7 Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka
penyelenggaraan rekam medis.
BAB IV PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN Pasal 1 1. Rekam
medis pasien rawat inap dirumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka
waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir berobat atau dipulangkan. 2. Setelah
batas 5 (lima) tahun sebagaimana maksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat
dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik. 3. Ringkasan pulang
dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk
jangka waktu 10(sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuat ringkasan tersebut. 4.
Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayai (1) dan
ayat (3), dilaksanankan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan
kesehatan. Pasal 9 1. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib
disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal
terakhir pasien berobat. 2. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan. Pasal 10 1. Informasi tentang identitas,
diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan pasien harus
dijaga kerahasiannya pleh dokter, dokter gigi, tenagaa kesehatan teretntu, petugas pengelola
dan pimpinan sarana pelayaynan kesehatan. 2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal : a. Untuk kepentingan
kesehatan pasien. b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak
hukum atas permintaan pengadilan. c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri. d.
Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan. e. Untuk
kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak meneyebutkan identitas
ppasien. 3. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2)

harusdilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan. Pasal 11 1.

Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter, dokter gigi yang
merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan parundang-undangan.
2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isis rekam medis secara tertulis
atau langsung kepada pemohon tampa izin pasien berdasarkan paraturan perundangundangan.
BAB V KEPEMILIKAN , PEMENFAATAN , DAN TANGGUNG JAWAB Pasal 12 1.
Berkas rekam medis milik srana pelayanan kesehatan. 2. Isi rekam medis merupakan milik
pasien. 3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan
rekam medis. 4. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksudpaa ayat (3) dapat
diberikan,dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberikan kuasa atau atas
persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. Pasal 13 1.
Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai : a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan
pasien. b. Alat bukti dalam proses penegak hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi
dan penegaketika kedokteran dan etika kedokteran gigi. c. Keperluan pendidikan dan
penelitian. d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan. e. Data statistik kesehatan. 2.
Pemanfaatan rekam medis sebgaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan
identitas pasien harus mendapatkan persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya
dan harus dijaga kerahasiannya. 3. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan
dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
Pasal 14 Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak,
pemalsuan, dan / atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam
medis. BAB VI PENGORGANISASIAN Pasal 15 Pengelolaan rekam medis dilaksanakan
sesuai dengan organisasi dan tata kerja srana pelayanan kesehatan.
BAB VII PEMBINAAN DAN PENGAWASAN Pasal 16 1. Kepala dinas kesehatan
provinsi, kepala dinas kesehatan kabupaten/kota, dan organisasi profesi terkait melakukan
pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi
masing-masing. 2. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan. Pasal 17 1. Dalam rangka
pembinaan dan pengawasan, menteri, kepala dinas Ksehetan provinsi, kepala dinas kesehatan
kabupaten/kota, dapat mengambil tindakan adminstratif sesuai dengan kewenangan masingmasing. 2. Tindakan adminstratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa teguran
lisan, teguran tertulis sampai dengan pencambutan izin.
BAB VIII PENENTUAN PERALIHAN Pasal 18 Dokter, Dokter gigi dan sarana pelayanan
kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam peraturan ini
paling lambat 1 (tahun) terhitung sejak tanggal ditetapkan.
BAB IX KETENTUAN PENUTUP Pasal 19 Pada saat peraturan menteri ini mulai berlaku,
peraturan menteri kesehatan nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis, dicabut
dan dinyatakan tidak berlaku lagi. Pasal 20 Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal
ditetapkan, agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan peraturan
menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
BAB IV PENUTUP 3.1 Kesimpulan Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis
maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium diagnosa segala
pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang
dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat. Ada dua

kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik
dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28) a. Data Medik b. Data Umum Tujuan
rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya
peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan
rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit akan
berhasil sebagaimana yang diharapkan. Kegunaan Rekam Medis Aspek Administrasi
Aspek Medis Aspek Hukum Aspek Keuangan Aspek Penelitian Aspek Pendidikan
Aspek Dokumentasi Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan
dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah
memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera
melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran
yang telah dilakukannya. Rekam medis dapat melindungi minat hukum (legal interest)
pasien, rumah sakit, dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi
kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis. 3.2 Saran Diharapkan dengan
pembuatan makalah ini, dapat dijadikan pedoman untuk memanjemen rumah sakit dalam
rekam medis dalam upaya peningkatan kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Manual rekam medis/ penyusun, Sjamsuhidajat ...(et al.). ; penyunting Abidinsyah Siregar,
Dad Murniah. - Jakarta : Konsil Kedokteran Indonesia, 2006. Gondodiputro , Sharon. 2007.
Rekam Medis Dan sistem informasi kesehatan.Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas
Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. www.apikes.com/files/permenke-no-2692008.pdf. rekamkesehatan.wordpress.com/2009/02/25/definisi-dan-isi-rekam-medis-sesuaipermenkes-no-269 menkespri 2008. bahan kuliah kesehatan.blagspot.com/2011/07/rekammedis-menurut-permenkes-no-269 2008.html.