No. 1.

Diagnosa Risiko ketidakefektifan

Tujuan & Kriteria Hasil Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama x 24

Intervesi NIC Label: Neurologic monitoring Vital sign monitoring 1. Monitor TTV

Rasional

perfusi jaringan jam, ketidakefektifan otak perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: NOC : Circulation status Neurologic status Tissue Prefusion : cerebral 1. Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan 2. Tidak ada ortostatik hipertensi 3. 4. Komunikasi jelas Menunjukkan konsentrasi dan orientasi

1. Mempermudah memberikan intervensi selanjutnya

2.

Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan reaksi

2. Mengetahui sejauh mana ketidakefektifan perfusi jaringan 3. Mengetahui ketidakadekuatan fungsi dari serebral 4. Mengetahui tingkat kepekaan pasien terhadap stimulus setelah dilakukan intervensi

3.

Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala

4.

Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus

5.

Monitor status cairan

5. Mengetahui pemasukan dan pngeluaran cairan px untuk mempermudah

NIC Label: Peripheral sensation management 1. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul 2. Monitor adanya paretese

pemberian intervensi selanjutnya

1. Mengetahui keefektifan fungsi saraf

2. Mempermudah memberikan intervensi selanjutnya

5.

Pupil seimbang dan reaktif

3. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau laserasi 4. Batasi gerakan pada kepala, leher, punggung 5. Kolaborasi pemberian analgetik 6. Monitor adanya tromboplebitis 7. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi

3. Mencegah timbulnya infeksi

6.

Bebas dari aktivitas kejang

4. Mencegah terjadinya komplikasi

7.

Tidak mengalami nyeri kepala

5. Menahan rasa sakit berlebih 6. Mencegah komplikasi lebih lanjut 7. Mengetahui penyebab perubahan sensasi yang dialami klien

2.

Ketidakefektifan bersihan nafas

Setelah diberikan asuhan x24jam diharapkan klien : NOC label : Respiratory Status : Ventilation 1. RR dalam rentang normal 18-20x/menit 2. Ritme nafas dalam rentang normal 3. Kedalaman pernapasan dalam rentang normal

NIC Label : Airway Management 1. Buka jalan nafas menggunakan spatel lidah jika dibutuhkan 2. Atur posisi klien 2. Membuka jalan nafas semaksimal mungkin 3. Identifikasi kemampuan klien menarik nafas 4. Ajarkan teknik tarik nafas dalam 5. Hilngkan jika terdapat secret 3. Mengetahui kemampuan klien untuk bernapas 4. Memenuhi kebutuhan oksigen 5. Melancarkan jalan nafas 1. Membantu membuka jalan nafas

jalan keperawatan selama

4. Tidak menggunakan otot bantu pernapasan 5. Tidak mengerutkan bibir saat bernapas

NIC label : Airway suction 1. Identifikasi kebutuhan untuk oral suction atau trakea suction 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suction 2. Mengetahui adanya perubahan sebelum dan setelah di suction 3. Klien dan keluarga mengetahui prosedur dan dapat kooperatif 4. Kontak dengan cairan tubuh klien 5. Mencegah kekurangan oksigen 1. Mengetahui terapi yang dibutuhkan

NOC Label : Respiratory status : Airway Patency 1. Mampu membersihkan sekret

3. Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang prosedur suction 4. Gunakan APD jika diperlukan 5. Gunakan selang oksiegn jika diperlukan

3.

hHipertermi i p e r t e r m i

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. x 24 jam, diharapkan terjadi penurunan suhu tubuh dari 40o C menjadi 37,5o C. NOC Label: Thermoregulation 1. Suhu tubuh dalam rentang normal 36,5 37,50C

NIC Label : Temperature Regulation 1. Memonitor suhu setidaknya setiap 2 jam sekali 2. Memonitor tekanan darah, denyut nadi, dan rr

Temperature Regulation 1. Untuk mengetahui perubahan suhu tubuh pasien. 2. Untuk memantau kondisi klien atau mengindentifikasi masalah dan

mengevaluasi respons klien terhadap intervensi. 3. Memonitor warna kulit dan suhu kulit 3. Mengetahui perfusi pada kulit pasien.

2. Nadi dan RR dalam rentang normal 3. Tidak ada perubahan warna kulit

4. Memberitahukan

indikasi

dari

4. Mengatasi penyebab hipertermi

demam dan perawatan darurat yang sesuai 5. Gunakan hal-hal yang bersifat 5. Untuk menyesuaikan suhu tubuh pasien dengan bantuan hal-hal yang bersifat hangat dan selimut hangat. lingkungan 6. Mencegah peningkatan suhu tubuh pasien

hangat dan selimut hangat untuk menyesuaikan suhu 6. Menyesuaikan suhu

yang pasien butuhkan 7. Berikan antipiretik 7. Memberikan efek untuk menurunkan hipertermi NIC Label : Fever Treatment 1. Berikan tindakan pengobatan untuk mengurangi demam. 2. Lakukan tindakan Water Tepid Sponge 3. Anjurkan untuk meningkatkan Fever Treatment 1. Untuk penurunan demam pasien secara farmakologis. 2. Untuk penurunan demam pasien secara non farmakologis 3. Agar intake cairan melalui oral pada pasien dapat meningkat 4. Untuk mengetahui output cairan pasien.

intake cairan melalui oral. 4. Monitor IWL

4.

2Nyeri akut .

Dalam waktu x 24 jam NIC Label : Pain management rasa nyeri hilang atau 1. Kaji TTV klien, catat jika ada 1. Tanda-tanda vital dalam rentang normal perubahan. dapat mengindikasikan bahwa berkurang 2. Kaji tingkat nyeri meliputi lokasi, 2. Mengetahui nyeri yang dialami klien karakteristik, dan onset durasi, frekuensi,kualitas,intensitas/beratn ya nyeri, faktor presipitasi 3. Kontrol faktor lingkungan yang 3. Menurunkan kualitas/skala nyeri yang dapat mempengaruhi respon dialami klien, sehingga aktivitas klien tidak terganggu 4. Meningkatkan pengetahuan klien untuk menurunkan kualitas atau skala nyeri yang dialami klien. 5. Tingkatkan cukup tidur/istirahat yang 5. Istirahat atau tidur yang adekuat dapat membantu memulihkan energy klien yang mungkin hilang karena nyeri NIC Label : Distraction 1. Mengarahkan klien untuk memilih 1. Mengalihkan perhatian klien agar tidak teknik distraksi yang akan fokus pada cemas yang dirasakan nyeri

berkurang. Dengan kriteria hasil : NOC Label : Pain Control 1. Penderita secara verbal mengatakan nyeri berkurang/hilang. 2. Penderita dapat melakukan metode atau tindakan untuk mengatasi atau mengurangi nyeri 3. Pergerakan penderita bertambah luas. 4. Tidak berkeringat dingin, tanda vital dalam batas normal.( T : 36 37,5 C, N: 60 80x /menit, TD: 100-130 mmHg, RR : 18 20x /menit ).

pasien terhadap ketidaknyamanan 4. Berikan informasi tentang nyeri

dilaksanakan

2. Menjelaskan

pada

klien 2. Pemberian informasi dapat mengurangi tingkat kecemasan klien

keuntungan melakukan aktivitas yang disukai 3. Mempertimbangkan distraksi seperti

teknik 3. Memberikan bermain,

kebebasan

klien

untuk

memilih aktivitas yang akan dilakukan

membaca cerita dan menyanyi. 4. Sarankan teknik yang sesuai 4. Menyesuaikan teknik distraksi agar tidak memperburuk kondisi klien dalam 5. Dukungan keluarga dapat meningkatkan rasa nyaman klien

dengan kondisi klien 5. Melibatkan tindakan keluarga

6. Evaluasi dan doku-mentasi respon 6. Mengetahui perkembangan kondisi klien klien terhadap teknik dis-traksi NIC Label : Analgetic Administration 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 1. Untuk mengetahui lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, dan intensitas nyeri. selama tindakan

2. Cek instruksi dokter tentang jenis 2. Mencegah kesalahan pemberian obat obat, dosis dan frekuensi 3. Pilih analgetik yang diperlukan 3. Pemberian analgesic yang tepat dapat atau kombinasi dari analgetik mengurangi nyeri lebih cepat

ketika pemberian lebih dari satu 4. Tentukan analgetik pilihan, rute 4. Pemberian analgesik yang tepat dapat pemberian dan dosis optimal 5. Monitor vital sign mengurangi nyeri lebih cepat

sebelum 5. Tanda-tanda vital dalam rentang normal dapat mengindikasikan bahwa nyeri berkurang analgetik, 6. Untuk menentukan kelanjutan penggunaan analgetik

dan sesudah pemberian analgetik pertama kali 6. Evaluasi efektifitas

tanda dan gejala (efek samping)

5.

Risiko Infeksi

Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x 24 jam diharapkan tidak terjadi tanda-tanda infeksi NOC status 1. Tidak terjadi kerusakan integritas kulit NOC Label: Risk control: Infectious Process 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Label : immune

a. NIC Label : Infection control

a. NIC label: Infection Control

1. Observasi tanda-tanda infeksi dan 1. Mengetahui lebih awal apabila terdapat peradangan. 2. Tingkatkan dengan upaya tanda infeksi pencegahan 2. Mencegah timbulnya infeksi nasokomial tangan bagi

mencuci

semua orang yang berhubungan dengan pasien, meskipun pasien itu sendiri. 3. Pertahankan prosedur invasif. teknik aseptik 3. Kadar glukosa tinggi akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman.

4. Berikan perawatan kulit dengan 4. Sirkulasi perifer bisa terganggu yang teratur dan sungguh-sugguh, menempatkan pasien pada peningkatan

2. Mendeskripsikan proses penularan faktor mempengaruhi penularan penatalaksanaanya 3. Pasien menunjukkan serta penyakit, yang

massage daerah yang tertekan. Jaga kulit tetap kering, linen tetap kering dan kencang. 5. Bantu higiene. pasien melakukan

resiko terjadinya iritasi kulit dan infeksi.

oral 5. Menurunkan resiko terjadinya penyakit mulut.

6. Anjurkan untuk makan dan minum 6. Menurunkan kemungkinan terjadinya adekuat. tentang infeksi. pemberian 7. Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.

kemampuan mencegah infeksi

untuk 7. Kolaborasi timbulnya

antibiotik yang sesuai

4. Jumlah leukosit dalam batas normal 5. Pasien menunjukkan

perilaku hidup sehat 6. Ketidakseimban gan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam, pasien dengan ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat memenuhi kebutuhan nutrisi yang NIC Label : Nutrition Management 1. Berikan makanan yang terpilih 1. Menentukan jumlah kalori yang tepat (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) 2. Ajarkan pasien bagaimana 2. Memberikan pendidikan diet yang tepat untuk pasien. utnuk pasien.

membuat catatan makanan harian.

diperlukan. Dengan kriteria hasil: NOC : Nutritional Status : food and Fluid Intake 1. Adanya berat

3. Monitor

jumlah

nutrisi

dan 3. Mengontrol jumlah kalori yang tepat untuk pasien.

kandungan kalori 4. Berikan informasi

tentang 4. Memberikan pendidikan diet nutrisi yang tepat pada pasien.

kebutuhan nutrisi

peningkatan 5. Kaji kemampuan pasien untuk 5. Menentukan cara distrbusi nutrisi yang badan sesuai mendapatkan dibutuhkan NIC Label : Nutrition Monitoring 1. BB pasien dalam batas normal 1. Pasien tidak membutuhkan intake nutrisi yang tepat sesuai dengan kemampuan intake nutrisi pasien.

dengan tujuan 2. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan 3. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi 4. Tidak ada tanda tanda malnutrisi 5. Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

nutrisi lebih. 2. Monitor adanya penurunan berat badan 3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan 4. Monitor lingkungan selama makan 2. Mengetahui adanya penurunan status nutrisi pasien. 3. Mengetahui kalori yang dibutuhkan oleh pasien. 4. Mengetahui mempengaruhi 5. Jadwalkan pengobatan dan factor intake yang nutrisi dapat yang

berhubungan dengan lingkungan. 5. Tidak mengganggu frekuensi intake nutrisi pasien. 6. Mengetahui adanya kekurangan protein tindakan tidak selama jam makan 6. Monitor kulit kering dan

perubahan pigmentasi

7. Monitor turgor kulit 8. Monitor kekeringan, rambut

7. Mengetahui adanya kekurangan cairan 8. Mengetahui adanya kekurangan protein pada pasien (kwaksiorkor, marasmus) 9. Memaksimalkan asupan nutrisi.

kusam, dan mudah patah 9. Monitor mual dan muntah