PBL S1 Blok Hemato 2012 Ayu Lestari 1102011057

1. 1.1

MM tentang eritrosit Eritropoiesis Eritropoesis adalah proses pembuatan eritrosit, pada janin d a n b a y i p r o s e s i n i berlangsung di limfa dan sumsum tulang, tetapi pada orang dewasa terbatas hanya pada sumsum tulang. Produksi sel darah merah normal, akan menggantikan sekitar 0.8 -1 % dari jumlah eritrosit yang beredar di sirkulasi darah tubuh. Umur eritrosit yang normal berkisar antara 100 -120 hari. Eritropoesis berawal dari sel induk hemopoeitik ploripoten, yaitu sel sel yang proliferasi dan perkembangnnya mampu menghasilkan semua sel darah. Sel ini kemudian dapat mengalami pembelahan diferensiasi menjadi sel progenitor, yaitu sel yang memiliki kemampuan terbatas untuk berdiferensiasi menjadi satu macam sel saja dan memiliki jalur spesifik. Pada eritropoeisis, terdapat sel progenitor yaitu berupa BFU-E yang memiliki kemampuan untuk berpoliferasi dengan cepat dalam jumlah yang banyak. Sel hasil poliferasi ini berupa CFU-E. Sel ini berpoliferasi lebih lambat dan sensitive terhadap rangsangan hormone Eritopoeitin yang merupakan regulator utama humoral dalam proses eritopoeisis.

Turunan dari CFU-E: Rubriblast Rubriblast disebut juga pronormoblast atau proeritrosit, merupakan sel termuda sel eritrosit. Sel ini berinti bulat dengan beberapa anak inti dan kromatin yang halus. Dengan pulasan Romanowsky inti berwarna biru kemerah-merahan sitoplasmanya berwarna biru. Ukuran sel rubriblast bervariasi 18-25 mikron. Dalam keadaan normal jumlah rubriblast dalam sumsum tulang adalah kurang dari 1 % dari seluruh jumlah sel berinti Prorubrisit Prorubrisit disebut juga normoblast basofilik atau eritroblast basofilik. Pada pewarnaan kromatin inti tampak kasar dan anak inti menghilang atau tidak

tampak, sitoplasma sediki mengandung hemoglobin sehingga warna biru dari sitoplasma akan tampak menjadi sedikitkemerah-merahan. Ukuran lebih kecil dari rubriblast. Jumlahnya dalam keadaan normal 1-4% dari seluruh sel berinti.

Rubrisit Rubrisit disebut juga normoblast polikromatik atau eritroblast polikromatik. Inti sel ini mengandung kromatin yang kasar dan menebal secara tidak teratur, di beberapa tempat tampak daerah-daerah piknotik. Pada sel ini sudah tidak terdapat lagi anak inti, inti sel lebih kecil daripada prorubrisit tetapi sitoplasmanya lebih banyak, mengandung warna biru karena kandungan asam ribonukleat (ribonucleic acid-RNA) dan merah karena kandungan hemoglobin, tetapi warna merah biasanya lebih dominan. Jumlah sel ini dalam sumsumtulang orang dewasa normal adalah 10-20 %. Metarubrisit Sel ini disebut juga normoblast ortokromatik atau eritroblast ortokromatik. Inti sel ini kecil padat dengan struktur kromatin yang menggumpal. Sitoplasma telah mengandung lebih banyak hemoglobin sehingga warnanya merah walaupun masih ada sisa-sisa warna biru dariRNA. Jumlahnya dalam keadaan normal adalah 5-10 %. Retikulosit Pada proses maturasi eritrosit, setelah pembentukan hemoglobin dan penglepasan inti sel,masih diperlukan beberapa hari lagi untuk melepaskan sisa-sisa RNA. Sebagian proses ini berlangsung di dalam sumsum tulang dan sebagian lagi dalam darah tepi. Pada saat proses maturasi akhir, eritrosit selain mengandung sisa-sisa RNA juga mengandung berbagai fragmen mitokondria dan organel lainnya. Pada stadium ini eritrosit disebut retikulosit atau eritrosit polikrom. Setelah dilepaskan dari sumsum tulang sel normal akan beredar sebagai retikulosit selama 1-2 hari. Kemudian sebagai eritrosit matang selama 120 hari. Dalam darah normal terdapat 0,5-2,5 % retikulosit. Eritrosit Eritrosit normal merupakan sel berbentuk cakram bikonkav dengan ukuran diameter 7-8 umdan tebal 1,5-2,5 um. Bagian tengah sel ini lebih tipis daripada bagian tepi. Dengan pewarnaan Wright, eritrosit akan berwarna kemerahmerahan karena mengandung hemoglobin. Eritrosit sangat lentur dan sangat berubah bentuk selama beredar dalam sirkulasi. Umur eritrosit adalah sekitar 120 hari dan akan dihancurkan limpa.

1.2

Faktor faktor yang mempengaruhi eritropoiesis Keseimbangan jumlah eritrosit yang beredar di dalam darah mencerminkan adanyakeseimbangan antara pembentukan dan destruksi eritrosit. Keseimbangan ini sangat penting,karena ketika jumlah eritrosit turun akan terjadi hipoksia dan ketika terjadi kenaikan jumlaheritrosit akan meningkatkan kekentalan darah.U n t u k m e m p e r t a h a n k a n j u m l a h e r i t r o s i t d a l a m r e n t a n g h e m o s t a s i s , s e l - s e l b a r u diproduksi dalam kecepatan yang sangat cepat yaitu lebih dari 2 juta per detik pada orangyang sehat. Proses ini dikontrol oleh hormone dan tergantung pada pasokan yang memadaidari besi, asam amino dan vitamin B tertentu. Hormonal Control Stimulus langsung untuk pembentukan eritrosit disediakan oleh hormone eritropoetin( EPO ) dan hormon glikoprotein. Ginjal memainkan peranan utama dalam produksi EPO.K e t i k a s e l - s e l g i n j a l mengalami hipoksia ( kekurangan O2 ), ginjal akan m e m p e r c e p a t pelepasan eritropoetin. Penurunan kadar O2 yang memicu pembentukan EPO :1. Kurangnya jumlah sel darah merah atau destruksi eritrosit yang berlebihan2. Kurang kadar hemoglobin di dalam sel darah merah ( seperti yang terjadi pada defisiensi besi )3 . K u r a n g n y a ketersediaan O2 seperti pada daerah dataran tinggi dan p a d a p e n d e r i t a pneumonia.

Peningkatan aktivitas eritropoesis ini menambah jumlah sel darah merah dalam darah,sehingga terjadi peningkatan kapasitas darah mengangkut O2 dan memulihkan penyaluranO2 ke jaringan ke tingkat normal. Apabila penyaluran O2 ke ginjal telah normal, sekresie r i t r o p o e t i n d i h e n t i k a n s a m p a i d i p e r l u k a n k e m b a l i . J a d i , h i p o k s i a t i d a k m e n g a k t i f k a n langsung sumsum tulang secara langsung, tapi merangsang ginjal yang nantinya memberikanstimulus hormone yang akan mengaktifkan sumsum tulang.S e l a i n i t u , testosterone pada pria juga meningkatkan produksi EPO oleh g i n j a l . Hormone sex wanita tidak berpengaruh terhadap stimulasi EPO, itulah sebabnya jumlah RBC pada wanita lebih rendah daripada pria. Eritropoeitin -Dihasilkan oleh: sel interstisial peritubular ginjal,hati -Stimulus pembentukan eritroprotein: tekanan O2 dalam jaringan ginjal. - penyaluran O2 ke ginjal merangsang ginjal mengeluarkan hormon eritropoetin ke dalamdarah merangsang eritropoiesis di sumsum tulang dengan merangsang proliferasi dan pematangan eritrosit jumlah eritrosit meningkatkapasitas darah mengangkut O 2 d a n penyaluran O2k e j a r i n g a n p u l i h k e t i n g k a t n o r m a l s t i m u l u s a w a l y a n g m e n c e t u s k a n sekresi eritropoetin hilang sampai diperlukan kembali. -P a s o k a n O 2 k e j a r i n g a n a k i b a t p e n i n g k a t a n m a s s a e r i t r o s i t / H b d a p a t l e b i h m u d a h melepaskan O2: stimulus eritroprotein turun -Fungsi: mempertahankan sel-sel precursor dengan memungkin sel-sel tsb terus berproliferasimenjadi elemen-elemen yg mensintesis Hb. -Bekerja pada sel-sel tingkat G1

-H i p o k s i a : r a n g s a n g f i s i o l o g i s d a s a r u n t u k e r i t r o p o e i s i s k a r e n a s u p l a i O 2 & kebutuhan mengatur pembentukan eritrosit. 1.3 Fungsi dan mekanisme kerja eritrosit Fungsi utama dari eritrosit yaitu menyalurkan oksigen ke jaringan dan membantu membuang karbondioksida dan proton yang dibentuk oleh metabolism jaringan. Erirosit sangan bergantung pada glukosa sebagai sumber energinya, membrannya adalah pengangkut glukosa dengan afinitas tinggi. Morfologi Bikonkaf dengan diameter 8m, ketebalan 2m ditepi luar dan 1m bagian tengah. Bentuk ini berfungsi untuk memudahkan berdifusi dan menembus membran. Tidak terdapat nukleus, organel, atauribosom, yang menyebabkan eritrosit hanya mampu bertahan selama 120 hari. Satu eritrositterdapat lebih dari 250 juta molekul Hb Kelainan Morfologi dan Jumlah MM tentang hemoglobin Struktur Memiliki dua bagian, yaitu : Globin Terbentuk dari empat rantai polipeptida berlipat-lipat. Heme Masing-masing terikat ke salah satu polipeptida globin, dan atom besi mengikatmasing-masing satu molekul O2 secara reversible.

1.4

1.5 2. 2.1

Hb merupakan pigmen merah, karena kandungan besi maka Hb terlihat kemerahan (daraharteri) jika berikatan dengan O2 dan keunguan (darah vena) jika mengalami deoksigenasi. Hb juga dapat berikatan dengan :

CO2 H+dari HCO3 terionisasi, yang dihasilkab di jaringan. CO, normalnya tidak terdapat dalam tubuh NO, bersama Hb menjadi vasodilator di paru Dibebaskan dijaringan, melemahkan dan melebarkan arteriol lokal sehingga darah kaya O2 dapat mengalir dengan lancar dan membantu menstabilkan tekanan darah.

Enzim dalam eritrosit Terdapat dua enzim penting yang tidak dapat diperbarui oleh eritrosit, yaitu : Enzim glikolitik Untuk menghasilkan energi demi menjalankan mekanisme transpor aktif dalammempertahankan konsentrasi ion. Sel ini tidak dapat menggunakan O2 yang dibawanyauntuk menghasilkan energi karena tidak memiliki mitokondria, maka eritrosit hanya mengandalkan glikolisis untuk membentuk ATP. Enzim karbonat anhidrase Mengkatalisis perubahab CO2 menjadi HCO3 (ion bikarbonat, bentuk utama pengankutan CO2 dalam darah 2.2 Synthesis Destruksi eritrosit Destruksi yang terjadi akibat proses penuaan disebut proses senescence, sedangkan destruksiakibat patologis disebut hemolisis, dapat terjadi di intra/ekstravaskuler terutama di sistemRES, yaitu di lien dan hati.

Komponen protein Globin kembali ke pool protein dan dapat dipakai kembali

Komponen heme Besi dikembalikan ke pool besi dan dapat dipakai ulang Bilirubin dieksresikan melalui hati dan empedu.

Metabolisme zat besi Terdapat dua cara penyerapan besi dalam usus, yaitu : 1. Penyerapan dalam bentuk non heme (90% berasal dari makanan) Besi diubah menjadi bentuk yang diserap, di lumen usus akan berikatan denganapotransferin membentuk kompleks transferin besi dan masuk kedalam sel mukosa. Didalam sel mukosa besi terlepas dari apotransferin yang akan kembali ke lumen usus.Sebagian dari besi akan bergabung dengan apoferitin membentuk feritin. Besi yang tidak terikat dengan apoferitin akan masuk ke peredaran darah dan berikatan denganapotransferin membentuk transferin serum (yang berfungsi sebagai pengangkutan besi ke jaringan untuk disimpan sebagai cadangan besi tubuh)

2. Penyerapan dalam bentuk heme (10% berasal dari makanan)Besi langsung diserap melalui mukosa usus halus (duodenumpertengahan jejenum)tanpa memperhatikan cadangan besi dalam tubuh, asam lambung, zat makanan yangdikonsumsi.

Cadangan besi terdapat dua bentuk, yaitu : 1. Feritin Bersifat larut dan tersebar di sel parenkim, makrofag, dan terbanyak di hati. 2. Hemosiderin Tidak mudah larut, lebih stabil tetapi lebih sedikit dibandingkan feritin. Ditemukanterutama di sel Kupfer (sel makrofag di hati), makrofag di limpa, dan sumsum tulang. Cadangan besi ini berfungsi untuk mempertahankan hemostasis besi dalam tubuh(mempertahankan kadar Hb).Di dalam sumsum tulang sebagian besi dilepaskan ke dalam eritrosit (retikulosit) yang selanjutnya bersenyawa dengan porfirin membentuk heme danpersenyawaan globulin dengan heme membentuk hemoglobin. Degenerasi Hemoglobin Hemoglobin mengalami degenerasi menjadi biliverdin dan besi. Biliverin direduksi menjadibilirubin, sedangkan besi masuk kedalam plasma dan mengikuti siklus atau disimpan sebagaicadangan tergantung aktivitas eritropoisis

2.3 3. 3.1

Fungsi MM tentang Anemia Definisi Anemia adalah keadaan dimana massa eritrosit dan/atau massa hemoglobin yang beredar tidak dapat memenuhi fungsinya untuk menyediakan oksigen bagi jaringan tubuh. Derajat anemia ditentukan oleh kadar Hb Sangat ringan Hb 10 cut off point Ringan Hb 8 9.9 g/dl Sedang Hb 6 7.9 g/dl Berat Hb < 6 g/dl

3.2

Klasifikasi Anemia berdasarkan klasifikasi morfologiknya: a. Anemia hipokromik mikrositik 1. anemia defisiensi besi 2. thallasemia

3. anemia akibat penyakit kronis 4. anemia sideroblastik b. Anemia normokromik normositik 1. Anemia pascapendarahan akut 2. Anemia aplastic-hipoplastik 3. Anemia hemolitik terutama yang kongenital 4. Anemia akibat penyakit kronik 5. Anemia mieloplastik 6. Anemia gagal ginjal kronik 7. Anemia pada mielofibrosis 8. Anemia pada sindrom mielodisplastik 9. Anemia pada leukemia akut c. Anemia makrositik 1. Megaloblastik a. anemia defisiensi folat b. anemia defisiensi vit. B12 2. Nonmegaloblastik a. anemia akibat penyakit hati kronis b. anemia akibat hiportiroid c. anemia pada sindroma mielodisplatik Anemia berdasarkan etiopatogenesis: A. Produksi eritrosit menurun 1. Kekurangan bahan untuk eritrosit a. besi: anemia defisiensi besi b. Vitamin b12 dan asam folat : anemia megaloblastik 2. Gangguan utilisasi besi a. anemia akibat penyakit kronik b. anemia sideroblastik 3. Kerusakan jaringan sumsum tulang a. atrofi dengan penggantian oleh jaringan lemak: anemia aplastic/hipoplastik b. penggantian oleh jaringan fibrotic/tumor : anemia leukoeritroblastik/mielopstisik 4. Fungsi sumsum tulang kurang baik karena penyebab idiopatik a. anemia diseritropetik b. anemia pada sindrom mielodisplatik B. Kehilangan eritrosit dari tubuh 1. Anemia pascapendarahan akut 2. Anemia pascapendarahan kronis C. Peningkatan penghancuran eritrosit dalam tubuh (hemolysis) 1. Faktor ekstrakorpuskuler a. antibody terhadap eritrosit i. autoantibodi- AIHA (autoimmune hemolytic anemia) ii. isoantibodi- HDN (hemolytic disease of newborn) b. hiperslenisme

c. pemamparan terhadap bahan kimia d. akibat infeksi bakteri atau parasite e. kerusakan mekanik 2. faktor intrakorpsuler a. gangguan membrane i. Hereditary spherocytosis ii. Hereditary elliptocytosis b. gangguan enzim i. defisiensi pyruvate kinase ii. defisiensi G6PD c. gangguan hemoglobin i. hemoglobinopati structural ii. thallasemia D. Bentuk campuran E. Bentuk yang patogenesisnya masih belum diketahui jelas. 3.3 Pemeriksaan a. anamnesis 1. Riw. Penyakit dahulu 2. Riw. Penyakit keluarga 3. Riw. Gizi 4. Mengenai kondisi lingkungan tinggal/kerja/sekolah yang memungkinkan terpapar bahan kimia 5. Riw. Pemaikaian obat 6. Riw. Penyakit sekarang b. pemeriksaan fisik 1. warna kulit: pucat, plethora, sianosis, icterus, kulit telapak tangan seperti kuning jerami 2. purpura: petychie dan ecchymosis 3. kuku: koilonychias 4. mata: icterus, kunjungtiva pucat, perubahan fundus 5. mulut; ulserasi, hipertofi gusi, pendarahan gusi, atrofi papil lidah, glossitism stomatitis angularis 6. limfanodepti 7. hepatomegaly 8. splenomegaly 9. nyeri tulang/sternum 10. hemartrosis/ankilosis sendi 11. pembengkakan testis 12. pembengkakan parotis 13. kelainan sistem saraf c. pemeriksaan laboratorium hematologic 1. tes penyaring: tes tahap awal pada setiap kasus anemia. i. Kadae hemoglobin ii. Indeks eritrosit (mcv, mch dan mchc). Dengan perkembangan electronic counting di bidang hematolgi maka hasil Hb, WBC, dan Platellete serta

2. i. ii. iii. 3. 4. i. ii. iii. iv.

indeks eritrosit dapat diketahui sekaligus. Dengan pemeriksaan yang baru ini juga diketahui Red cell distribution width yang menunjukan tingkat anisositosis sel darah merah. pemeriksaan rutin: pemeriksaan ini dikerjakan pada semua kasus anemua, untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan trombosit LED Hitung deferesial Hitung retikulosit pemerkisaan sumsum tulang: dikerjakan pada sebagian besar kasus anemia untuk mendapat diagnosis definitive. Pemeriksaan atas indikasi khusus: untuk konfirmasi diagnosis awal anemia defisiensi besi: serum iron, TIBC, saturasi transferin, dan ferritin serum. Anemia megaloblastik: asam folat darah/eritrosit, vit. B12 Anemia hemolitik: hitung retikulosit, tes comb, eletroforesis Hb. Anemia leukemia akut: pemeriksaan sitokimia

d. Pemeriksaan lab. Non hematologic: faal ginjal. Endokrin, hati, asam urat, biakan kuman, dll. e. Pemeriksaaan penunjang lain 1. biopsy kelenjar yang dilanjutkan dengan px. Histopatologi 2. radiologi: toraks, bone survey, usg, scanning, limfangiografi 3. pemeriksaan sitogenetik 4. pemeriksaan biologi molekuler (pcr, fish, dll)

4. 4.1

MM tentang Anemia Defisiensi Besi Definisi Merupakan anemia yang disebabkan oleh kurangnya besi yang diperlukan untuk mensintesishemoglobin. Anemia jenis ini yang paling banyak ditemukan di dunia terutama negaraberkembang, seperti Indonesia akibat kekurangan kalori-protein, vitamin A, dan Iodium.Selain dibutuhkan untuk pembentukan Hb, besi juga dibutuhkan untuk : Terdapat dibeberapa enzim metabolisme oksidatif Sintesis DNA - Neurotransmiter -Proses katabolisme Defisiensi besi pada anak berdampak merugikan bagi pertumbuhan dan perkembangan anak,menurunkan daya tahan tubuh, konsentrasi belajar, dan mengurangi aktivitas bekerja. Dalamkeadaan normal pada dewasa rata-rata mengandung 4 5 g besi, bergantung pada jeniskelamin dan ukuran tubuh. Absorbsi besi hanya 5 10 % dari makanan yang kita makan.Ditandai dengan : Menurunnya besi serum Menurunnya saturasi transferin Menurunnya feritin serum Meningkatnya TIBC (total iron binding capacity) Pewarnaan besi sumsum tulang negatif Adanya respon terhadap pengobatan dengan preparat besi

4.2

Etiologi 1. Kebutuhan meningkat secara fisiologis I. Pertumbuhan II. Periode pertumbuhan cepat pada umur 1 tahun hingga masa remaja. III. Menstruasi IV. Peningkatan kebutuhan besi selama masa kehamilan (meningkatnya volumedarah, pembentukan plasenta, tali pusat, janin dan mengimbangi darah yanghilang selama persalinan) V. Asupan besi tidak memadai (bayi diet susu selama 12-24 bulan) VI. Vegetarian ketat VII. Gangguan absorpsi setelah gastrektomi VIII. Kehilangan darah menetap (perdarahan saluran cerna) 2. Kurangnya besi yang diserap a. Masukan besi dari makanan yang tidak adekuat. b. Malabsopsi besi (perubahan histologi dan fungsional pada mukosa usus) 3.Perdarahan Kehilangan 1 ml darah akan mengakibatkan kehilangan besi 0.5 mg, sehingga kehilangan darah 3-4 ml / hari (1.5-2 mg besi) dapat mengakibatkan ketidakseimbangan besi. Pendarahan dapat beruapa pendarahan saluran cerna, milk induced enteropathy, ulkus peptikum, obat-obatan (asam asetil salisilat,kortikosteroid, indometasin, OANIS) dan infeksi cacing (Ancylostoma duodenaledan Necator americanus). 4. Transfusi feto-maternal Kebocoran darah kronis kedalam sirkulasi ibu akan menyebabkan ADB pada akhirmasa fetus dan awal neonatus. 5. Hemoglobinuria Biasanya dijumpai pada anak yang memakai katup jantung buatan, kehilangan besimelalui urin rata-rata 1.8 7.8 mg/hari

6. Latrogenic blood loss Pada anak yang banyak diambil darah vena untuk pemeriksaan laboratorium beresiko ADB 7. Idiopathic pulmonary hemosiderosis Jarang terjadi, ditandai dengan perdarahan paru hebat dan berulang serta adanyainfiltrat pada paru yang hilang timbul sehingga menyebabkan kadar Hb menurundrastis hingga 1.5 3 g/dL dalam 24 jam. 8. Latihan berlebihan Pada atlet olahraga berat (lintas alam), 40% remaja perempuan dan 17% remajalaki-laki kadar feritin serumnya < 10 ug/dL. Perdarahan saluran cerna yang tidak tampak akibat ishcemia yang hilang timbul pada usus selama latihan berat terjadipada 50% pelari

4.3

Manifestasi Terjadi perlahan dan tidak begitu diperhatikan oleh penderita. Pada ADB ringan hanya dapatdideteksi dengan pemeriksaan laboratorium. Gejala umum yang terjadi adalah pucat. Kadar Hb : 6 10 g/dL Terjadi kompensasi efektif, gejala ringan < 5 g/dL Gejala iritabel dan anoreksia, takikardi, dilatasi jantung, murmur sistolik < 3-4 g/dL Tidak menunjukkan gejala, akibat kompensasi tubuh. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Gejala lainnya : Bentuk kuku spoon shaped nail( koilonikia) Atropi papila lidah Stomatitis angularis Postcricoid oesophangeeal webs Perubahan mukosa lambung dan usus halus Penurunan aktivitas kerja dan daya tahan tubuh Termogenesis tidak normal (ketidakmampuan mempertahankan suhu tubuh saat udara dingin) 8. Daya tahan tubuh terhadap infeksi menurun (fungsi leukosit tidak normal) 9. Besi plasma < 40 mg/dl 10. Rambut rapuh Sindrom Plummer Vinson atau disebut Sindrom Paterson Kelly ; adalah kumpulan gejala yang terdiri dari anemia hipokromik mikrositer, atrofi papil lidah dan disfagia

4.4

Patologi/Patogenesis Patogenesis Perdarahan menahun yang menyebabkan cadangan besi menurun. Bila cadangan habis keadaan ini disebut iron depleted state. Kekurangan besi sehingga eritropoiesis terganggu keadaan ini disebut iron deficient erythropoiesis. Selanjutnya timbul anemia hipokromik mikrositer sehingga disebut iron deficiency anemia terjadi

kekurangan besi pada epitel serta pada beberapa enzim yang dapat menimbulkan gejala kuku, epitel mulut, dan faring.

Patofisiologi Anemia defisiensi besi terjadi setelah defisiensi besi yang menahun. Terdapat tiga tahapdefisiensi besi, yaitu : Tahap pertama ( iron depletion atau storage iron deficiency) Ditandai dengan berkurangnya atau tidak adanya cadanagn besi, hemoglobin danfungsi protein besi normal. Terjadi peningkatan absorpsi besi non heme. Feritin serum menurun sedangkan pemeriksaan terlihat normal. Tahap kedua (iron deficient erythropoietin atau iron limited erythropoiesis) Supply besi yang tidak memadai untuk eritropoiesis, dari hasil laboratorium diperoleh nilai serum dab saturasi transferin turun sedangkan total iron binding capacity (TIBC) dan free erythrocyte porphyrin(FEP) meningkat. Tahap ketiga (iron deficiency anemia) Terjadi bila besi yang menuju eritroid sumsum tulang tidak cukup sehinggamenyebabkan penurunan kadar Hb. Dari gambaran darah tepi didapatkan mikrositosis dan hipokromik yang progresif. Pada tahap ini terjadi perubahan epitel terutama padaADB lanju 4.5 Pemeriksaan a. Pemeriksaan fisik b. Pemeriksaan penunjang i. Darah tepi lengkap(hemoglobin, hematokrit, lekosit, trombosit, hitung jenis,danretikulosit) ii. Indeks eritrosit: Mean corpuscular volume (MCV), mean corpuscularhemoglobin(MCH),meancorpuscular hemoglobin (MCHC),dan red cells distribution width

iii. Gambaran apus darah tepi Menunjukan anemia hipokromik mikrositer, anisositosis, dan polikilositosis. Semakin berat derajat anemia semakin berat derajat hipokromia. Jika terjadi hipokromia dan mikrositosis ekstrim, maka sel tampak sebagai sebuah cincin sehingga disebut sel cincin (ring cell) atau memnjang seperti elips yang disebut sebagai sel pensil. Kadang-kadang dijumpai sel target.

Pemeriksaan laboratorium Kadar hemoglobin dan indeks eritrosit : didapatkan anemia hipokromik mikrositerdengan penurunan kadar hemoglobin mulai dari ringan sampai berat. MCV, MCH,MCHC menurun. Kadar besi serum menurun < 50 mg/dl , total iron binding capacity (TIBC)meningkat >350 mg/dl dan saturasi transferin < 15%. Kadar serum feritin <20 g/dl. Jika terdapat inflamasi maka feritin serum sampaidengan 60 g/dl masih dapat menunjukan adanya defisiensi besi Protoporfirin eritrosit meningkat (>100 g/dl) Sumsum tulang: menunjukan hiperplasia normoblastik dengan normoblast kecilkecil dominan. Reseptor transferin : meningkat pada defisiensi besi Pengecatan besi sumsum dengan biru prusia, menunjukan cadangan besi yangnegatif. Pemeriksaan feses untuk cacing tambang

Metoda menentukan kadar HB Menurut WHO, nilai batas hemoglobin (Hb) yang dikatakan anemia gizi besi untuk wanita remaja adalah < 12 gr/dl dengan nilai besi serum < 50 mg/ml dan nilai feritin <12 mg/ml. Nilai feritin merupakan refleksi dari cadangan besi tubuh sehingga dapat memberikan gambaran status besi seseorang. Untuk menentukan kadar Hb darah, salahsatu cara yang digunakan adalah metoda Cyanmethemoglobin.Cara ini cukup teliti dan dianjurkan oleh International Committee for Standardization in Hemathology (ICSH). Menurut cara ini darah dicampurkan dengan larutan drapkin untuk memecah hemoglobin menjadi cyanmethemoglobin, daya serapnya kemudian diukur pada 540 nm dalam kalorimeter fotoelekrit atau spektrofotometer.Cara penentuan Hb yang banyak dipakai di Indonesia ialah Sahli. Cara ini untuk dilapangan cukup sederhana tapi ketelitiannya perlu dibandingkan dengan cara standar yang dianjurkan WHO. Ada tiga uji laboratorium yang dipadukan dengan pemeriksaan kadar Hb agar hasil lebih tepat untuk menentukan anemia gizi besi. Untuk menentukan anemia gizi besi yaitu : : a) Serum Ferritin (SF) Ferritin diukur untuk mengetahui status besi di dalam hati. Bila kadar SF < 12 mg/dl maka orang tersebut menderita anemia gizi besi. b) Transferin Saturation (ST) : Kadar besi dan Total Iron Binding Capacity (TIBC) dalam serum merupakan salah satu menentukan status besi. Pada saat kekurangan zatbesi, kadar besi menurun dan TIBC meningkat, rasionya yang disebut dengan TS.TS < dari 16 % maka orang tersebut defisiensi zat besi. c) Free Erythocyte Protophorph : Bila kadat zat besi dalam darah kurang makasirkulasi FEB dalam darah meningkat. Kadar normal FEB 35-50 mg/dl RBC. Secara ringkas untuk menentukan keadaan anemia seseorang

4.6

Diagnosis Kriteria diagnosis : Anemia hipokrom mikrositer pada apusan darah tepi MCV < 80 fl MCHC < 31% Feratin serum < 20 g

Pengecatan sumsum tulang dengan biru prusia (perls stain) menunjukkan cadanganbesi (butir-butir hemosiderin) negatif Pemberian sulfas ferosus 3 x 200 mg/hari (atau preparat besi lainnya yang setara)selama 4 minggu disertai kenaikan kadar Hb > 2 g/dl Dan dengan dua dari tiga parameter di bawah ini : a. Besi serum < 50 mg/dl. b. TIBC > 350 mg/dl c. Saturasi transferin < 15% Menurut WHO : a. Kadar Hb kurang dari normal sesuai usia b. MCHC < 31% (N : 32-35%) c. Kadar Fe serum < 50 g (N : 80-180 g). d. Saturasi transferin < 15% (N :20-50%) 4.7 Diagnosis Banding

*FEP : Free Erithrocyte Protophoyrin Diagnosis banding yang lainnya adalah dengan anemia sideroblastik dan keracunan timbal.Cara membedakan ADB dengan thalasemia salah satunya dengan

Jika hasilnya : < 13 menunjukkan thalasemia minor; > 15 menunjukkan ADB 4.8 Pencegahan Diprioritaskan pada kelompok rawan yaitu, balita, anak sekolah, ibu hamil, wanita menyusui,wanita usia subur, remaja putri dan wanita pekerja. Diet : Makanan yang mengandung Fe sebanyak 8 10 mg Fe perhari dan hanya sebesar 5 10% yang diabsrobsi. Pada anak Fe berasal dari ASI dan penyerapannya lebih efisien daripada Fe yangberasal dari susu sapi (ditunda hingga umur 1 tahun dikarenakan perdarahan saluran cerna yang tersamarkan)

Pemberian makanan kaya vitamin C dan memperkenalkan makanan padat mulai pada usia 4-6 bulan Pemberiam suplemen Fe pada bayi prematur Pemakaian susu formula yang mengandung besi (PASI)Makanan yang dapat mempengaruhi penyerapan zat besi, yaitu : Meningkatkan penyerapan Asam askorbat, daging, ikan, dan unggas, dan HCl Menurunkan penyerapan Asam tanat (teh dan kopi), kalsium, fitat, beras, kunung telur, polifenol, oksalat, danobat-obatan (antasid, tetrasiklin, dan kolestiramin)

Penyuluhan kesehatan

Kesehatan lingkungan (penggunaan jamban, pemakaian alas kaki) Gizi (mengkonsumsi makanan bergizi): Konseling pada ibu atau orang sekitar untuk memilih bahan makanan dengan kadar besi cukup sejak bayi sampai remaja Pemberantasan infeksi cacing tambang Suplementasi besi pada populasi rentan (ibu hamil dan anak balita) Fortifikasi bahan makanan dengan besi Skirining anemia: pemeriksaan hb, ht pada bayi baru lahir dan pada bayi kurang bulan ( prematur ). Sebaiknya dilakukan pada usia 12 bulan dengan pemeriksaan hemoglobin (Hb)dan penilaian risiko defisiensi besi atau anemia defisiensi besi.

4.9 4.10

Komplikasi Tatalaksana Terapi kausal: Pengobatan cacing tambang, hemoroif, menoragia Pemberian preparat besi untuk mengganti kekurangan besi dalam tubuh Preparat Fe

Farmakokinetik Absorpsi : duodenum & jejunum proximal (0,5-1mg/hr) Abs sebagai respon terhadap simpanan Fe atau naiknya kebutuhan Fe TerapiOral (ferrous sulfat, ferrous gluconat, ferrous fumarat, ferrous lactat, danferrous sucinat) Karena besi ferro paling efisien diabsorpsi, sehingga hanya garam ferrous yangdipakai. Pada individu dengan defisiensi besi: 200-400mg. Fe elemental

harus diberikan, selama 3-6 bln untuk mengkoreksi anemia & mengisi simpanan Fe dalam2-4 minggu. Kegagalan terjadi karena salah mendiagnosa, kehilangan darah terusmenerus, supresi fisik sumsum tulang, kegagalan mengabsorbsi Fe oral. Distribusi Fe: ditransport dalam plasma, terikat pd transferin ( globulin yg spesifik mengikatFerri/Fe3+), Fe ditransport dari mukosa intestin or liver or spleen menuju sel erithroiddi sumsum tulang

Penyimpanan Disimpan dalam 2 bentuk: feritin & hemosiderin yang terdapat dalam makrofag liver,spleen & sumsum tulang; feritin juag terdapat dalam sel mukosa intestin & plasma. Feritin plasma berada dalam keseimbangan dengan simpanan feritin dalam jaringan retikuloendotelial, [feritin] plasma dpt dipakai utk memperkirakan simpanan Fe tubuh total Eliminasi Tidak ada mekanisme ekskresi Fe, sejumlah kecil hilang dengan eksfoliasi selmukosa intestin ke dalam feses & sedikit sekali diekskresi dlm empedu, urin &keringat (tidak lebih dari 1 mg/hr). Kemampuan tubuh untuk meningkatkan ekskresi Fe sangat terbatas, regulasi keseimbangan harus tercapai dengan mengubah absorbsi intestinalt ergantung kebutuhan tubuh. Regulasi farmakokinetik Fe, melalui jumlah simpanan Fe, khususnya jumlah ferritin dalam sel mukosa usus dan kecepatan erythropoiesis. Indikasi: Terapi atau prevensi anemia defisiensi Fe ES: nausea, konstipasi, diare, epigastric discomfort, kram abdomen. Dose-related, dapatdikurangi dengan dosis, meminum setelah atau bersama makanan, mengganti sediaan(ferrous sulfat, glukonat, fumarat) Fe oral feses hitam tidak bermakna secara klinis, tetapi dapat mengaburkan diagnosis perdarahan GIT

Terapi Parenteral Untuk pasien yang tidak toleran terhadap atau tidak dapat mengabsorbsi besi per oral &pasien dengan kehilangan darah yg ekstensif yang tidak cukup dengan besi oral saja. ES & Toksisitas Overdosis besi dapat terjadi pada anak yang memakan produk berisi besi, berawaldari vomitus & hemoragik gastritis, diikuti hipotensi & letargi. Tanda & gejala yangmengencam jiwa termasuk koma, kejang, kolaps CV, edem pulmonar, hipoglikemia,& asidosis metabolik dominan setelah 12-24 jam setelah overdosis. Gastric scaring & stenosis pilorus dapat terjadi pada fase lambat (1 bln) Tx overdosis: bilas lambung dengan Na2CO3 untuk terapi asidosis & terapi khelasi dengan deferoksamin

 Pemberian besi IV anafilaksi & reaksi hipersensitifitas, yang terjadi pada 10% pasien Besi parenteral memiliki insiden terjadinya reaksi merugikan relatif tinggi, pasien diberikan dosisi uji dan dipantau selama satu jam. Jika pasien tidak tidak mengalami efek samping, sisa dosis dapat diberikan 2 jam kemudian. Kebutuhan besi (mg) = (15 Hb sekarang) x BB x 3

Pengobatan lain O Vitamin C (3 x 100 mg/hari) untuk meningkatkan absorbsi Fe O Transfusi darah, dengan indikasi : Adanya penyakit jantung anermik dengan ancaman payah jantung. Anemia sangat simptomatik (pusing berat yang mencolok), Memerlukan peningkatan kadar Hb cepat (kehamilan trisemester akhir / preoperasi) Respon terhadap terapiBerespon baik bila : Retikulosit meningkat pada minggu pertama, menjadi normal setelah hari 10-14 Kenaikan Hb 0.15 g/hari atau 2 g/dl setelah 3-4 minggu, dan menjadi normal dalamwaktu 4-10 minggu

4.11

Prognosis Umumnya baik bila ditangani dengan cepat dan adekuat. Prognosis baik apabila penyebab anemianya hanya karena kekurangan besi saja dandiketahui penyebabnya serta kemudian dilakukan penanganan yang adekuat. Jika terjadi kegagalan dalam pengobatan, perlu dipertimbangkan beberapa kemungkinansebagai berikut : O Diagnosis salah O Dosis obat tidak adekuat O Preparat Fe tidak tepat atau kadaluarsa O Perdarahan yang tidak teratasi atau perdarahan yang tidak tampak berlangsung menetap O Disertai penyakit yang mempengaruhi absorpsi dan pemakaian besi (infeksi,keganasan, penyakit hati, penyakit ginjal,penyakit tiroid,penyakit defisiensivitamin B12, asam folat). O Gangguan absorpsi saluran cerna