Resistencia múltiple a fármacos

A resistencia múltiple a fármacos ou resistencia a multifármacos (ou multidrogas, MDR), ou multirresistencia é a resistencia que presenta unha especie de microorganismo a múltiples fármacos antimicrobianos. Os tipos máis perigosos para a saúde pública destes microorganismos son as bacterias multirresistentes (MDR) que resisten a múltiples antibióticos; outros tipos son os virus, fungos e parasitos multirresistentes (que resisten a múltiples fármacos antifúnxicos, antivirais e antiparásitos dunha ampla variedade química).^[1] No recoñecemento de graos diferentes de multirresistencia a fármacos, introducíronse os termos extensamente resistente a fármacos (ou drogas, XDR) e resistente a panfármacos (ou pandrogas, PDR). As definicións foron publicadas en 2011 na revista científica Clinical Microbiology and Infection.^[2]

Organismos resistentes a multifármacos comúns

Os organismos resistentes a multifármacos comúns son xeralmente bacterias:

Enterococcus resistente á vancomicina (ERV ou VRE).
Stphylococcus aureus resisten te á meticilina (SARM ou MRSA).
Bacterias gramnegativas produtoras de β-lactamase de espectro estendido ou ampliado (ESBL).
Bacterias gramnegativas Klebsiella pneumoniae produtoras de carbapenemase (KPC).
Bacilos gramnnegativos resistentes a multifármacos ou bacterias MDRGN, como especies de Enterobacter, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii ou Pseudomonas aeruginosa.

Un grupo de bacterias grampositivas e gramnegativas de especial importancia recente foron denominadas grupo ESKAPE (iniciais de Enterococcus faecium, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa e Enterobacter).^[3]

Bacterias causantes de tuberculose resistente a multifármacos.

Resistencia bacteriana a antibióticos

Artigo principal: Resistencia a antibióticos.

Varios microorganismos sobreviviron durante miles de anos pola súa capacidade de adaptarse a axentes antimicrobianos. Fan isto por medio de mutacións espontáneas ou por transferencia de ADN. Este proceso permite que algunhas bacterias se opoñan á acción de certos antibióticos, facendo que os antibióticos non sexan efectivos.^[4] Estes microorganismos empregan varios mecanismos para adquirir a súa resistencia a multifármacos:

Non ter unha parede celular glicoproteica
Desactivación encimática de antibióticos
Diminución da permeabilidade da parede celular aos antibióticos.
Alteración dos sitios diana dos antibióticos.
Mecanismos de efluxo para expulsar os antibióticos.^[5]
Incremento da taxa de mutación en resposta ao estrés ambiental.^[6]

Moitas bacterias mostran agora resistencia a multifármacos, entre eles os estafilococos, enterococos, gonococos, estreptococos, salmonela, e numerosas outras bacterias gramnegativas e Mycobacterium tuberculosis. As bacterias resistentes a antibióticos poden transferir copias de ADN que codifican un mecanismo de resistencia a outras bacterias incluso se están distantemente relacionadas, as cales despois poden tamén pasar os xenes de resistencia e así prodúcense xeracións de bacterias resistentes a antibióticos.^[7] Este proceso denomínase transferencia horizontal de xenes.

Reistencia antifúnxica

As infeccións por Scedosporium prolificans son case uniformemente mortais debido á súa resistencia a múltiples axentes antifúnxicos.^[8] Lévedos como especies de Candida poden facerse resistentes en tratamentos a longo prazo con preparacións de azol, polo que requiren un tratamento cun fármaco diferente.

Resistencia antiviral

O VIH é o principal exemplo de virus multirresistente a axentres antivirais, xa que muta rapidamente con monoterapias. O virus da influenza está facéndose cada vez máis multirresistente; primeiro á amantadenes, despois a inhibidores da neuraminidase como oseltamivir, (2008-2009: 98,5% dos virus Influenza A probados eran resistentes), tamén máis comúns en persoas con sistemas inmunitarios débiles. O citomegalovirus pode facerse resistente ao ganciclovir e foscarnet en tratamento, especialmente en pacientes inmunosuprimidos. O virus Herpes simplex raramente se fai resistente a preparacións de aciclovir, principalmente en forma de resistencia cruzada ao famciclovir e valaciclovir, xeralmente en pacientes inmunosuprimidos.

Resistencia a axentes antiparasitarios

O principal exemplo de parasito resistente a fármacos antiparasitarios é o plasmodio da malaria. Plasmodium vivax fíxose resistente á cloroquina e á sulfadoxina-pirimetamina hai unhas décadas, e en 2012 apareceu un Plasmodium falciparum resistente á artemisinina no oeste de Camboxa e oeste de Tailandia. Toxoplasma gondii pode tamén ser resistente á artemisinina, e tamén á atovaquona e sulfadiazina, pero a maioría das cepas non son multirresistentes.^[9] A resistencia dos vermes parasitos a antihelmínticos aparece con frecuencia na literatura veterinaria, por exemplo en relación coa práctica da desparasitación con fármacos do gando,^[10] que recentemente foi regulada pola FDA norteamericana.

Prevención da aparición de resistencia antimicrobiana

Para limitar o desenvolvemento de resistencia a antimicrobianos, suxeriuse o seguinte:

Usar os antimicrobianos apropiados para unha infección; por exemplo non usar antibióticos contra infeccións virais.
Identificar o organismo causante sempre que sexa posible.
Seleccionar o antimicrobiano que afecta ao organismo específico, en vez de utilizar un antimicrobiano de amplo espectro.
Tratamento antimicrobino completo e coa duración axeitada (non demasiado curto e non demasiado longo).
Uso da dose correcta para a erradicación; as doses subterapéuticas están asociadas coa xeración de resistencia, como se demostra na cría de animais para a alimentación.

A comunidade médica confía en instruír aos pacientes, e na autorregulación apelando a unha xestión da administración de antimicrobianos voluntaria, que en hospitais pode consistir nun programa de administración dos mesmos. Son importantes as campañas de concienciación e información sobre a importancia do uso restritivo dos antibióticos para o uso clínico humano, pero a diferenza dos narcóticos, non hai regulación suficiente para o seu uso en ningunha parte do mundo actualmente. O uso de antibióticos foi restrinxido e regulado para o tratamento de animais criados para o consumo humano con éxito en países como Dinamarca.

A prevención de infeccións é a estratexia máis efectiva para a unha infección con organismos multirresistentes nun hospital, porque hai poucas alternativas aos antibióticos no caso dunha infección extensivamente resistente ou panresistente; se unha infección está localizada, a extirpación da zona pode ser unha opción (con microorganismos multirresistentes da tuberculose nos pulmóns, por exemplo), pero no caso dunha infección sistémica só son posibles medidas xenéricas como impulsar o sistema inmunitario con inmunoglobulinas. O uso de bacteriófagos (virus que matan bacterias) non ten unha aplicación clínica significativa actualmente.

Cómpre desenvolver novos antibióticos, xa que a selección de bacterias resistentes non se poderá impedir totalmente. Isto significa que con cada aplicación de antibióticos específicos, poténciase a supervivencia dunhas poucas bacterias, que xa adquiriron xenes de resistencia contra a substancia, e a poboación de bacterias preocupantes aumenta. Xa que logo, o xene de resistencia espállase aínda máis no organismo e no ambiente, e unha maior porcentaxe das bacterias xa non responderá á terapia con este antibiótico específico.

Notas

↑ Drug Resistance, Multiple Medical Subject Headings (MeSH) na Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA.
↑ A.-P. Magiorakos, A. Srinivasan, R. B. Carey, Y. Carmeli, M. E. Falagas, C. G. Giske, S. Harbarth, J. F. Hinndler et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria.... Clinical Microbiology and Infection, Vol 8, Iss. 3 primeira publicación o 27 de xullo de 2011 [via Wiley Online Library]. Consultado o 16 de agosto de 2014.
↑ Boucher, HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards JE, Gilvert D, Rice LB, Schedul M., Spellberg B., Bartlett J. (1 Jan 2009). "Bad buds, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America". Clinical Infectious Diseases 48 (1): 1–12. doi:10.1086/595011.
↑ Bennett PM (March 2008). "Plasmid encoded antibiotic resistance: acquisition and transfer of antibiotic resistance genes in bacteria". Br. J. Pharmacol. 153 Suppl 1: S347–57. PMC 2268074. PMID 18193080. doi:10.1038/sj.bjp.0707607.
↑ Li XZ, Nikaido H (August 2009). "Efflux-mediated drug resistance in bacteria: an update". Drugs 69 (12): 1555–623. PMC 2847397. PMID 19678712. doi:10.2165/11317030-000000000-00000.
↑ Stix G (April 2006). "An antibiotic resistance fighter". Sci. Am. 294 (4): 80–3. PMID 16596883. doi:10.1038/scientificamerican0406-80.
↑ Hussain, T. Pakistan at the verge of potential epidemics by multi-drug resistant pathogenic bacteria (2015). Adv. Life Sci. 2(2). pp: 46-47
↑ Howden BP, Slavin MA, Schwarer AP, Mijch AM (February 2003). "Successful control of disseminated Scedosporium prolificans infection with a combination of voriconazole and terbinafine". Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 22 (2): 111–3. PMID 12627286. doi:10.1007/s10096-002-0877-z.
↑ Doliwa C, Escotte-Binet S, Aubert D, Velard F, Schmid A, Geers R, Villena I. Induction of sulfadiazine resistance in vitro in Toxoplasma gondii.Exp Parasitol. 2013 Feb;133(2):131-6.
↑ Laurenson YC, Bishop SC, Forbes AB, Kyriazakis I.Modelling the short- and long-term impacts of drenching frequency and targeted selective treatment on the performance of grazing lambs and the emergence of antihelmintic resistance.Parasitology. 2013 Feb 1:1-12.

Véxase tamén

outros artigos

Bibliografía

Greene HL, Noble JH (2001). Textbook of primary care medicine. St. Louis: Mosby. ISBN 0-323-00828-3.

Ligazóns externas

BURDEN of Resistance and Disease in European Nations - An EU-Project to estimate the financial burden of antibiotic resistance in European Hospitals
European Centre of Disease Prevention and Control and (ECDC): Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria: An international expert proposal for interim standard definitions for acquired resistance http://www.ecdc.europa.eu/en/activities/diseaseprogrammes/ARHAI/Pages/public_consultation_clinical_microbiology_infection_article.aspx
State of Connecticut Department of Public Health MDRO information http://www.ct.gov/dph/cwp/view.asp?a=3136&q=424162

APUA ou Alliance for the Prudent Use of Antibiotics https://web.archive.org/web/20160303024706/http://www.tufts.edu/med/apua/about_issue/multi_drug.shtml

[1] Drug Resistance, Multiple Medical Subject Headings (MeSH) na Biblioteca Nacional de Medicina dos EUA.

[2] A.-P. Magiorakos, A. Srinivasan, R. B. Carey, Y. Carmeli, M. E. Falagas, C. G. Giske, S. Harbarth, J. F. Hinndler et al. Multidrug-resistant, extensively drug-resistant and pandrug-resistant bacteria.... Clinical Microbiology and Infection, Vol 8, Iss. 3 primeira publicación o 27 de xullo de 2011 [via Wiley Online Library]. Consultado o 16 de agosto de 2014.

[3] Boucher, HW, Talbot GH, Bradley JS, Edwards JE, Gilvert D, Rice LB, Schedul M., Spellberg B., Bartlett J. (1 Jan 2009). "Bad buds, no drugs: no ESKAPE! An update from the Infectious Diseases Society of America". Clinical Infectious Diseases 48 (1): 1–12. doi:10.1086/595011.

[pmid18193080-4] Bennett PM (March 2008). "Plasmid encoded antibiotic resistance: acquisition and transfer of antibiotic resistance genes in bacteria". Br. J. Pharmacol. 153 Suppl 1: S347–57. PMC 2268074. PMID 18193080. doi:10.1038/sj.bjp.0707607.

[pmid19678712-5] Li XZ, Nikaido H (August 2009). "Efflux-mediated drug resistance in bacteria: an update". Drugs 69 (12): 1555–623. PMC 2847397. PMID 19678712. doi:10.2165/11317030-000000000-00000.

[pmid16596883-6] Stix G (April 2006). "An antibiotic resistance fighter". Sci. Am. 294 (4): 80–3. PMID 16596883. doi:10.1038/scientificamerican0406-80.

[7] Hussain, T. Pakistan at the verge of potential epidemics by multi-drug resistant pathogenic bacteria (2015). Adv. Life Sci. 2(2). pp: 46-47

[pmid12627286-8] Howden BP, Slavin MA, Schwarer AP, Mijch AM (February 2003). "Successful control of disseminated Scedosporium prolificans infection with a combination of voriconazole and terbinafine". Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 22 (2): 111–3. PMID 12627286. doi:10.1007/s10096-002-0877-z.

[9] Doliwa C, Escotte-Binet S, Aubert D, Velard F, Schmid A, Geers R, Villena I. Induction of sulfadiazine resistance in vitro in Toxoplasma gondii.Exp Parasitol. 2013 Feb;133(2):131-6.

[10] Laurenson YC, Bishop SC, Forbes AB, Kyriazakis I.Modelling the short- and long-term impacts of drenching frequency and targeted selective treatment on the performance of grazing lambs and the emergence of antihelmintic resistance.Parasitology. 2013 Feb 1:1-12.

[1]

[2]

[3]

[4]

[5]

[6]

[7]

[8]

[9]

[10]