Lasthme

Asthme
• Définition
• Epidémiologie
• Physiopathologie
• Diagnostic
• Contrôle
• Sévérité
• Asthme aigu grave
Définition de l’asthme : 3 aspects
Physiopathologie, clinique et fonction respiratoire
• Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes au cours de

laquelle interviennent de nombreuses cellules, en particulier
mastocytes, éosinophiles et lymphocytes T.
• Chez les individus présentant une prédisposition, cette inflammation
entraîne des épisodes récidivants d'essoufflement, d'oppression
thoracique et de toux, accompagnés le plus souvent de sifflements
particulièrement à l’effort, la nuit et /ou au petit matin
• associés à une obstruction bronchique d'intensité variable,
réversible spontanément ou sous l'effet de la thérapeutique. Cette
inflammation entraîne une majoration de l'hyperréactivité
bronchique à différents stimuli.
Epidémiologie de l’asthme
Prévalence : X 2 en 20 ans (5 à 7% des adultes)
susceptibilité génétique
facteurs environnementaux
Diminution de la mortalité : 1000 / an
Augmentation de la morbidité et des coûts (soins en urgence, hospitalisations)
Coût des traitements élevé mais coût asthme soigné < coût asthme non traité
Présentation clinique indépendante de la cause
Composante allergique : 50 à 80 %, allergènes, IgE
Atopie : 20 à 30 % de la population, 70% des asthmatiques
Asthme sans atopie : 30 %, parfois sévères
Physiopathologie de l’asthme
• Théorie mécanistique
• Génétique de l’asthme
• Eléments impliqués dans les processus

inflammatoires
- Cellules résidentes normales
- Paroi bronchique
- Structures nerveuses
Processus inflammatoires : éléments
impliqués
• Agresseur (allergène, micro-organisme, polluants)

dans les bronches
 fixation sur la cellule présentatrice d’antigène (cell
dendritique)
• Cellules résidentes normales

Eosinophiles, lymphocytes mais aussi mastocytes….
• Paroi bronchique
Desquamation muqueuse, vaisseau, remodelage bronchique
• Structures nerveuses : cholinergique, adrénergique
Remodelage des voies aériennes
Shore, N Engl J Med 2004; 351 : 531-532

ASTHME
Crise d'asthme simple (légère à modérée):
Signes cliniques:
-TOUX SÈCHE
-ESSOUFFLEMENT PAROXYSTIQUE
-SIFFLEMENTS
ASTHME
Déroulement habituel de la crise:
-TOUX SÈCHE –DYSPNÉE, SIBILANTE-

- TOUX GRASSE - EXPECTORATION (PERLEE) - FIN DE LA
CRISE
La crise peut s'arrêter à chacune de ces étapes;

-c'est pourquoi la toux sèche, quinteuse,
paroxystique peut être une crise d'asthme.
ASTHME
Crise d'asthme sévère:
-malade gêné pour se lever ou parler,

-avec orthopnée,
-mise en jeu des muscles respiratoires accessoires ;
-fréquence respiratoire supérieure à 25/mn
-fréquence cardiaque supérieure à 110/mn ;
-débit de pointe inférieur à 40% de la valeur théorique ou de la
meilleure valeur connue du malade (150L/mn chez l'adulte si
le meilleur n'est pas connu).
ASTHME
Evolution- on distingue 2 types d'évolution:
Type 1 :
-progression lente (> 6h ; habituellement sur plusieurs
jours) ;
-80-90 % des cas ,
-souvent d'origine infectieuse (voies aériennes
supérieures) ;
-réponse progressive au traitement ;
-inflammation dominante.
ASTHME
Évolution:
Type 2 :
- progression rapide (< 6h) ;
- 10-20 % des cas ;
- souvent d'origine allergique ;
- souvent sévère ;
- réponse rapide au traitement ;
- bronchospasme dominant.
ASTHME
ETIOLOGIE:
• Asthme allergique
• Asthme non-allergique
– 25 asthme professionnel
– 50 asthme nécessitant de fortes doses de corticothérapie
inhalée
Inflammation à neutrophiles observée après stimulation
virale, bactérienne, (par endotoxines), sérum salé
hypertonique, ozone, fumée de cigarette, irritants
professionnels et autres polluants.
ASTHME
Le diagnostic doit être:
-évoqué devant les symptômes :

-sifflements aigus
-antécédents:
-toux (aggravée la nuit)
-sifflements récurrents
-difficultés respiratoires récurrentes
-blocages respiratoires récurrents
ASTHME
-contexte d'apparition des symptômes:
-exercice
-infection virale
-irritants (tabac, produits chimiques)
-changements climatiques
- rires ou pleurs violents
-stress
-examen clinique:
-habituellement normal en état stable;
- en crise: le thorax est distendu, comme bloque en
inspiration forcee;
-de nombreux rales sibilant, diffus dans les deux champs, de
temps essentiallement expiratoire.
ASTHME
les examens complémentaires:
Biologiques:
-éosinophiles sanguins ou dans l'expectoration (asthme allergique)
-neutrophiles sanguins et VS accélerée (observée après stimulation virale,
bactérienne)
VEMS :
-la mesure des débits bronchiques :VEMS <80%,VEMS/CV <70%.
-mesuré après bronchodilatateur et rapporté à la valeur théorique (la
vérification de la réversibilité bronchique) VEMS=normal.
ASTHME
les examens complémentaires:
Imagerie thoracique:
-poumon normal (entre les crises)
-poumon distendu (au moment de la crise)
-elargissement des espaces intercostaux;
-abaissement et aplatissement des coupoles
diaphragmatiques;
-augmentation de la tranparence pulmonaire.
Bilan allergologique : voir recherche des facteurs d'entretien et

d'aggravation;
ASTHME
Diagnostic positif:
A/ La reconnaître
Retrouver de la toux sèche
Dyspnée
Sibilante
B/ Évaluer la gravité (clinique, débit-métrie, gazométrie)
C/ Rechercher un facteur déclenchant/aggravant de la crise

(clinique, radiologie, biologie)
ASTHME
Diagnostic différentiel:
A/ Dyspnées paroxystiques non bronchiques

-Asthme cardiaque
-Embolie pulmonaire
-Pathologie des cordes vocales
-Anxiété, attaques de panique
ASTHME
Diagnostic différentiel:
B/ Dyspnées bronchiques avec paroxysmes possibles

• Obstruction localisée
-corps étrangers intra-bronchiques
-compressions et tumeurs trachéales
-sténose post-chirurgicale
• Obstruction diffuse
-bronchite aiguë, bronchiolite (enfants)
-exacerbation de bronchite chronique
-dilatation des bronches (DDB)
Asthme
Traitements
Traitement : objectifs
Globalement, 2 objectifs:
-réduire l'impact de la maladie : symptômes, fonction
respiratoire, activité
-réduire les risques : exacerbations, déclin fonctionnel, effets
secondaires des médicaments;
-dans la crise : en sortir, et le plus vite possible

-en phase post-critique : normaliser l'état clinique et
fonctionnel respiratoire
-à l'état stable : mener une vie normale
Asthme
Traitements
Traitement : cibles
-la bronche, toujours, puisque c'est son
obstruction qui crée la gène respiratoire
-l'hématose, en complément du traitement
bronchique, chaque fois que c'est nécessaire
-les facteurs d'entretien et d'aggravation
Asthme
Traitements médicamenteux
... dans la crise simple
-Bronchodilatateurs, plutôt par voie inhalée
... dans la crise sévère

-Bronchodilatateurs par la voie la plus
appropriée (locale, générale)
-Corticoïes systémiques
Asthme
Traitements médicamenteux
... dans la phase post-critique
-Bronchodilatateurs, plutôt par voie inhalée
-Corticoïdes plutôt par voie systémique pendant une
courte période
... dans l'état stable
-Bronchodilatateurs longue action et d'action rapide
-Anti-inflammatoires bronchiques (corticoïdes
inhalés ou anti-leucotriènes selon la situation)
Algorithme de la prise en charge initiale
d’une crise d’asthme
SYNTHESE: le diagnostic
• Le diagnostic d’asthme repose sur un contexte clinique évocateur

(anamnèse+symptômes) et un trouble ventilatoire obstructif
réversible.
• Lorsque la clinique est évocatrice et que le VEMS est normal, il
faut rechercher une hyperréactivité bronchique.
• La recherche de facteurs étiologiques et/ou aggravants doit être
systématique (tabac, allergènes, reflux gastro-oesophagien,
pathologie rhino-sinusienne, intolérance à l’aspirine…).
SYNTHESE: la prise en charge
• La maladie est CHRONIQUE et se traite AU LONG COURS.
• La prise en charge est basée sur le traitement médicamenteux,
l’éducation thérapeutique et le contrôle environnemental.
• La corticothérapie inhalée est la base du traitement de fond.
• L’objectif de la prise en charge au long cours est le contrôle total
de la maladie: « vie normale - EFR normale ».
• Suivi minimal de tout asthmatique même contrôlé: une EFR tous
les ans.
SYNTHESE : les risques
• Les complications de l’asthme sont les exacerbations et

l’asthme aigu, potentiellement grave, voire mortel.
• Elles peuvent survenir chez tout asthmatique, mais
préférentiellement chez le patient non contrôlé.
• Le traitement des complications repose sur la majoration
du traitement bronchodilatateur inhalé et la
corticothérapie générale, instaurés précocément et
évalués.

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• Maladie inflammatoire chronique des voies aériennes au cours de

• Eléments impliqués dans les processus

• Agresseur (allergène, micro-organisme, polluants)

• Cellules résidentes normales

Shore, N Engl J Med 2004; 351 : 531-532

-TOUX SÈCHE –DYSPNÉE, SIBILANTE-

La crise peut s'arrêter à chacune de ces étapes;

-malade gêné pour se lever ou parler,

-évoqué devant les symptômes :

Bilan allergologique : voir recherche des facteurs d'entretien et

B/ Évaluer la gravité (clinique, débit-métrie, gazométrie)

C/ Rechercher un facteur déclenchant/aggravant de la crise

A/ Dyspnées paroxystiques non bronchiques

B/ Dyspnées bronchiques avec paroxysmes possibles

-dans la crise : en sortir, et le plus vite possible

... dans la crise sévère

• Le diagnostic d’asthme repose sur un contexte clinique évocateur

• Les complications de l’asthme sont les exacerbations et

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