Objectif :

• Diagnostiquer une image radio claire

1
 INTRODUCTION :
• La radiographie complète et précise l’examen
clinique en permettant de mesurer et de
quantifier les différentes anomalies
observées. Parmi les nombreuses pathologies
affectant le maxillaire certaines se traduisent
par des pertes de substance cliniquement
asymptomatique et radiologiquement radio
claire

2
PHYSIOLOGIE OSSEUSE :

3
 PHYSIOLOGIE OSSEUSE :
Le maxillaire supérieur La mandibule
• Double structure • Possède des corticales compacts
• Sa vascularisation est terminal et la
• Vascularisation artérielle
distribution vasculaire est assurée par un
• Entre en contact avec les fosses réseau periosté important au niveau
nasales , l’orbite , FPM. symphysaire
• Entre en contact avec : le plancher buccale ,
• Creusé par une cavité : sinus
loges sous mandibulaire et sous
maxillaire avec des parois minces parotidienne
• Le système de défense ( muqueuse • La branche horizontal à la vascularisation la
, salive) contribuent à renforcer les plus précaire donnant une exposition directe
aux thromboses infectieux « plus
défenses des maxillaires supérieurs vulnérables aux nécroses
Toutes ces particularités Du faite de son exposée aux infections et aux
anatomiques le rendent moins thrombophlébites la plus part des tumeurs
vulnérable aux infections et des kystes se situent au niveau
mandibulaire

4
Physiologie osseuse
 Situation clinique
On peut se retrouver devant trois situations :
1 ere situation 2 eme Situation

• Un examen • Découverte
clinique fortuite sur
bien conduit un cliché
qui fait panoramiqu
envisager e suite a
une une visite
panorqmiqu chez un
e qui dentiste ou
découvre un
une image stomatologu
radio claire e

6
Démarche diagnostic:

7
 Démarche diagnostic :
• La découverte d’une lésion ostéolytique doit
bénéficier d’une approche diagnostique
optimale qui repose avant tout sur la
confrontation des données clinico-
radiologiques et à l’heure des progrès, il est
primordial de rappeler le caractère essentiel
d’un interrogatoire et d’un examen clinique
bien poussé, point de départ obligatoire d’une
pré-orientation diagnostique de qualité.
8
 Démarche diagnostic :
I. L’examen clinique :

Anamnèse

Examen exo buccal

Examen endo buccal

9
 Démarche diagnostic :
a. L’anamnèse : l’interrogatoire bien conduit recensera :

 L’état civil : Sexe ; âge …..

 Les antécédents personnels : On demande au patient
s’il bénéficie d’un traitement anticoagulant ou anti resorbeur
de type biphosphonate ….
 Les antécédents familiaux : Notion de kyste des
mâchoires ou d’intervention chirurgical maxillo facial pour
dent de sagesse ou naevi cutanée

10
Démarche diagnostic :

Examen exo buccal

Inspection Palpation

Dynamiq Des reliefs du

Statique squelette et des aires
ue gonglionnaires

11
 Démarche diagnostic :
c. L’examen endo buccal :

 Conditions de réalisations : un bon

éclairage un miroir et les mains gantée

12
 Démarche diagnostic :
 Régions a examiner :

• Apprécier: L’etat des muqueuse et le tonus musculaire

Les lèvres sur leur face muqueuse

13
 Démarche diagnostic :
Cet examen buccal doit se terminer par une palpation de toute la
surface buccale a la recherche des atteintes de muqueuse ou os
sous jacent signe de processus dégénératif malin ou bénin

EXEMPLE D'UNE TUMEUR MALIGNE SITUÉE AU NIVEAU DE LA TUBÉROSITÉ MAXILLAIRE

DROITE

14
 Démarche diagnostic :

II. Moyens d’exploration :

L’examen
Les examens Les examens
anatomo-
radiologique biologique
pathologique

15
 Démarche diagnostic :
A. Les examens radiologiques :

 L’orthopantommograme:
- C’est le premier examen d’exploration a la recherche
d’une pathologie non accessible l’examen clinique
- Cet examen nous permet de visualiser une éventuelle
lyse osseuse d’origine néoplasique et d’en suspecter la
nature mais rarement de l’identifier ce qui fait qu’il est
toujours compléter par un autre examen radiologique

16
 Démarche diagnostic :
 Le scanner dentaire : ( TDM )

Scanner d’une tumeur maxillaire gauche – coupe frontale

17
 Démarche diagnostic :
Scanner d’une tumeur maxillaire gauche - coupe
longitudinale

18
 Démarche diagnostic :
- Le scanner est demandé pour :

1. Evaluation des structures osseuse

2. Evaluer le rapport des tumeurs avec les structure
avoisinantes
3. Préciser l’extencion de la tumeur dans l’os est les
parties molles
4. Lorsque la lésion est mal limite ou qu’il existe une
suspicion de destruction cortical
19
 Démarche diagnostic :
 Imagerie par résonnance magnétique :

L’IRM sera indiquée dans la plupart des cancers de la

sphère ORL, souvent en complément de la TDM

IRM d’un kyste osseux anevrismal

20
 Démarche diagnostic :
- Cet examen est demander pour :

1. Caractérisation tissulaire de la lésion

2. Bilan d’extension locale / régionale / à distance
3. Exploration des aires gonglionnaires
4. Guider la biopsie et la planification chirurgicale
5. Surveillance post-thérapeutique

21
 Démarche diagnostic :
• L'histoire clinique et les documents
radiographiques sont, dans certains cas,
suffisants pour établir le diagnostic d'une
lésion dysplasique ou tumorale Il conviendra
cependant dans tous les cas de figure
d'envisager une vérification
anatomopathologique et de la pièce d'exérèse
lorsqu'une indication chirurgicale est posée

22
 Démarche diagnostic :
B. L’examen anatomopathologique :

Un diagnostic anatomopathologique est

nécessaire ; toutefois ceci nécessite le plus
souvent un geste invasif qui faut mettre en
balance avec les risques et les intérêts pour le
patient

23
 Démarche diagnostic :
- Utile pour
- Type de prélèvement :
déterminer le geste
le plus approprier
pour la suite de la - Prélèvement d’un petit fragment pour une analyse histologique

démarche
thérapeutique

- Apporte des informations incomplète - Par voie direct ou endoscopique

Cytologique Biopsie

24
 Démarche diagnostic :
C. Bilan biologique :
Doit comporter le minimum :
1. Fns
2. Une numérotation plaquettaire
3. Un bilan hépatique
4. Un bilan d’hémostase
5. Un bilan ionique et un bilan rénal
6. Une VS couplée a un dosage de la CRP

25
 Démarche diagnostic :
C. Bilan TNM : ( tumor node metastase ) :

C’est un système de classification des tumeurs

cancéreuse solide de l’union international contre le
cancer
Permet de grouper les patients selon l’extention
anatomique de leurs maladie

26
 Démarche diagnostic :
T Pour tumeurs
Tx Renseignements insuffisants pour classer la tumeur
T0…4 Selon la taille de la tumeur et son extension
Tis Tumeurs a leurs premier stade avant quelles deviennent
invasive

N Node en anglais ou ganglion

Nx Renseignement insuffisant pour classer le ganglion
N0…3 Selon leurs taille et extension local

M Pour les metastases

Mx Renseignements insuffisant pour classer la métastase
M0 ou M1 Selon leurs presence ou absence

27
 L’orientation diagnostic :
Don
nées
clini
que

Orientati
on
diagnosti
c

Donn
ées
radiol
ogiqu
es

28
 Caractéristiques radiologique :
1. La lésion est elle sous forme de géode :
Celle-ci se traduit par une image au fond homogène
radio claire ou hyper claire au contour net soulignée
en périphérie d’un liseré dense
Image geodique a contour net avec un liseré dense :

29
 Caractéristiques radiologique :
2. La lésion est-elle mono- geodique ou
Le plus
fréquent
polyogeodique ?
- Une image mono-geodique :
Kyste apico-
Feront évoquée des tumeurs odontogenique keratokystique si
elles sont limitées

dentaire

Kyste Importante avec un Asspect soufflant avec fera pensee au Associé

dentigere
ameloblastome unikystique

e a des
Uniqu rhizalys
e es (angle
mandibula
ire ++ )

30
Caractéristiques radiologique :

Image mono-geodique
31
 Caractéristiques radiologiques :
- Une image polygeodique : Souvent évocateur
d’un certain nombreAspec
de
t tumeurs
souffl
Rhyzalis ant +
e aminc Ameloblast
extensiv issem ome ++
e Ecoule
ent
ment
des
purule
cortic
nt
ales
Signes
parse
Keratoky
inflammato
ires nets
mée ste
de
paillet
tes
brillan
tes 32
 Caractéristiques radiologique :

Aspect en nid d’abeille

• Granulomes a cellules genates

Cloisonnement géométrique

• Peut faire soupçonner le rare myxome

33
Caractéristiques radiologique :

Image poly-geodique :

34
Caractéristiques radiologique :

aspect en nid d’abeille :

35
 Caractéristiques radiologique :
3. Les limites de la lésion paraissent-elles nettes,
bordées d'un liseré d'ostéocondensation ou sont-elles
floues ?

Une lesion peut-être bordée par un fin liseré

blanchâtre d’osteo-condensation
Un contour nuageux est témoignant d’une poussée
inflammatoire
Ainsi qu’un contour épais peu résulter de poussées
inflammatoires successives
36
Caractéristiques radiologique :

Image a contour nuageux :

37
Caractéristiques radiologique :
4. Le contenu paraît-il homogène ou
hétérogène ?

Souvent hétérogène , soit qu’il subsiste des

travées osseuses soit qu’il existe des zones
calcifiées ou des zones de tonalité dentaire

38
 5. S'agit il d'une lesion lacunaire ?

Contrairement a la géode il s’agit d’une lésion

ostéolytique qui définit une espace vide
résultant de la diminution de la densité
radiographique
C’est une image d’osteolyse sans frontière stricte

39
 Caractéristiques radiologique :
6. La localisation de la tumeur permet-elle une
orientation diagnostique ?

•seule quelques lésions ont une loc.

Maxillaire ou caractéristique
mandibulaire •Kyste palatin médian ou du canal naso
palatin ou kyste globuleux maxillaire

•Lésion odontogene ou non

•Symphysaire ou angulaire
•Incisivo-canin ou premolo-molaire (
kyste naso palatin )

40
Kyste naso palatin :

41
Caractéristiques radiologique :
7. Peut il y avoir des elements qui peuvent
influencer le diagnostic ?

Dent incluse
Il est fréquent d’associer a sa
présence le diag. Du kyste
dentigere

Ou d’autre lesions ex: keratokyste ,

ameloblastome , tumeur épithéliale
odontogene …. 42
Caractéristiques radiologique :

Rhisalyse dans un ameloblastome

43
Caractéristiques radiologique :

Dent incluse :

44
Ainsi une image radioclaire d’apparence banale
peut cacher une lésion rare , la non-
reconnaissance initiale débouchera sur une
surveillance non adaptée et de possibles
récidives ultérieures au pronostic défavorable

45
 Orientation diagnostic :
• Diagnostique repose dès lors sur la corrélation
précise des :
 Données clinique : âge sexe antécédent …
 Données radiologique : soulignerons les caractéristique
radiologique de la lésion ;
Confrontée aux données de l’interrogatoire et l’examen
clinique ils pourront avoir une valeur d’orientation
diagnostic
 Signes dentaires associées
 Appréciation du stade d’évolution
46
Pathologies kystiques :
Kystes

D’origine dentaire

inflammatoire

Mal formatif

Sans relation avec la dent

Mal formatif non odontogene

Pseudo kyste

47
 Pathologies kystiques :
• un kyste est une cavité pathologique qui présente un contenu
liquide , semi-liquide, ou aérique et qui n’est pas créé par
l’accumulation de pus. Il est bordé par un épithélium qui peut
être continu ou discontinu.

48
 I. Kystes d’origine dentaire :

Inflamm • Kyste apico-dentaire

• Kyste residuel
atoire: • Kyste para dentaire

Mal •Kyste gingival de l’enfant

•Kyste gingival de l’adulte
•Kérato kyste odontogene

formatifs :
•Kyste primordial
•Kyste dentigere
•Kyste éruptif
•Kyste periodontal lateral

49
 1. Kystes inflammatoires :
• Ils sont le plus fréquemment la conséquence
d’une infection bactérienne du canal
radiculaire (manque photo )

50
 a. Kyste apico dentaire :
• C’est le plus fréquent des kystes maxillaire ;
l'incidence la plus élever est observer entre 30-40
ans avec une légère prédominance masculine

51
a. Kyste apico dentaire :

52
 a. Kyste apico dentaire :
( a revoir )
 Situation clinique :
• Premier cas : Lors d’un examen radiologique
• Deuxième cas : En phase de déformation
• Troisième cas : En phase d’extériorisation

NB : Le kyste apico dentaire reste asymptomatique en toutes ses

phases sauf lors des épisodes inflammatoires

53
 a. Kyste apico dentaire :

 Aspect clinique :
• Asymptomatique
• Peut s’accompagner d’une tumefaction
• A la palpation :
- surface dure si les corticales sont préservées
- une consistance celluloide ou fluctuante si elles
sont lysées

54
 a. Kyste apico dentaire :
 Aspect radiologique :

55
 a. Kyste apico dentaire :
• Localisation :
- Au maxillaire : La plus fréquente , avec extension vestibulaire le plus souvent .
- Mandibulaire : La région postérieure est la plus touchée ( branche horizontale
) avec une évolution toujours vestibulaire
• Limites : Image osteolytique appondu a la racine d'une dent , d’une forme
généralement arrondie et présente un liseré d’ostéo condensation
périphérique .
• Structures internes : Des calcifications dystrophiques internes peuvent
parfois se former dans les kystes anciens .
• Effets sur les structures adjacents : on observe rarement des
rhizalyse et des déplacements , les lésions de grande taille peuvent entrainer
une soufflure ou plus rarement une rupture des corticales et le refoulement
du canal alvéolaire inferieur

56
 a. Kyste apico dentaire :
 Aspect histo pathologique :
• Macroscopie : taille variable , souvent accompagnée d’une
dent cariée , une paroi d’aspect blanchâtre qui contient
liquide citrin, visqueux ou hémorragique parsemé de cristaux
jaunâtres de cholestérol signe pathognomonique du kyste
apico dentaire

57
 a. Kyste apico dentaire :
• Microscopie :on retrouve les composant d'un granulome , la
cavité est bordée d’un Épithélium malpighien discontinu qui
contient une sérosité éosinophile associes a des cristaux de
cholestérols

58
 a. Kyste apico dentaire :

 Diagnostic différentiel : Doit faire évoquée :

- Un granulome apical
- Une dysplasie cémentaire périapicale en phase
initiale
- Un kerato kyste odontogene

59
 a. Kyste apico dentaire :
 Attitude thérapeutique :
- Le traitement est essentiellement chirurgical ,
l'énucléation du kyste suivie d’un examen
anatomo pathologique est d’ordre, une résection
apical peut être envisager a fin d'éviter toute
récidive et extraction des dents causales en post
opératoire lorsqu'elles sont irrécupérable ou
traitement de racine .

60
 a. Kyste apico dentaire :
• Vidéo resection

61
 a. Kyste apico dentaire :
- En cas de conservation de la dent il est préférable d'effectuer un
traitement endodontique avant l'intervention , tout dépassement
de la patte d'obturation dans la poche kystique sera étant sans
inconvénient puisqu'elle sera énucléée secondairement ( fig. 1 )

62
 a. Kyste apico dentaire :

 Evolution :
• Lente sans guérison spontanée , une surveillance
clinique et radiologique du sujet concernée est
instaurée a fin de juger l'évolution et la guérison
osseuse 3 mois 6 mois puis 9 mois après .
• Une panoramique est demander 5 ans après pour
vérifier en cas de récidive

63
 a. Kyste apico dentaire :

 Complication :
• Infectieuse : Suppuration par une fistule ,
foyer d'osteite ou cellulite sous jacents
• Mécanique : Fracture mandibulaire en cas
d'extension considérable de la tumeur
• A distance : Infection focale

64
 a. Kyste apico dentaire :
 Cas clinique :

65
 b. Kyste résiduel :
C’est un kyste inflammatoire qui se trouve dans le site
d’une ou plusieurs extraction , il subsiste ou se
développe a partir d’un tissu kystique résiduel initial
ou a partir de débris épithéliaux non curetés .

66
 b. Kyste résiduel :

 Aspect clinique :
- Asymptomatique ( a découverte fortuite )
- Une tuméfaction et une douleur peuvent le révéler lors d’un
épisode de surinfection
- Un granulome ou un kyste peuvent rester dans le fond de
l’alvéole ou l’os lui-même , deux éventualités peuvent alors se
présenter :
1. L’élimination de ces tissues par voie physiologique
2. Prolifération de ces tissu jusqu’à aboutir a un kyste résiduel

67
 b. Kyste résiduel :
 Aspect radiologique : ( manque photo )
- Localisation : ce kyste est un peu plus fréquent dans la région
prémolaire mandibulaire
- Limites : se présente sous forme d'une image ostéolytique
arrondi , bien délimité, entouré d’un liseré d’ostéo condensation
périphérique
- Structures interne : il se traduit par une radio transparence
homogène. On peut observer la présence de calcifications
dystrophiques dans les kystes anciens
- Effet sur les structures adjacentes : il peut provoquee des
rhisalyze ou des soufflures voir des lyses des corticales , et
egalement le refoulement du canal dentaire inferieur
68
 b. Kyste résiduel :

 Diagnostic différentiel : doit faire évoqué :

- Un kerato kyste
- Un ameloblastome unikystique

69
 b. Kyste résiduel :
 Attitude thérapeutique :
- Ponction suivie d’énucléation kystique

décollement du lambeau et dégagement osseux :

70
b. Kyste résiduel :

Site opératoire après énucléation

71
 b. Kyste résiduel :
- Examen cyto bactériologique de la pièce
opératoire a fin de confirmer le diagnostic

aspect macroscopique de la pièce opératoire

72
 Tumeurs :
• Le terme tumeurs ( synonyme : néoplasme)désigne actuellement une

prolifération cellulaire excessive aboutissant à une masse tissulaire

rassemblant plus ou moins au tissu normal homologue ( embryonnaire /

adulte ) ayant tendance à persister et à croître, témoignant de son

autonomie biologique.

• La tendance d’une tumeur à ressembler à un tissu normal ou embryonnaire

définit la différenciation tumorale. La tumeur est dite :

• Bien différenciée

• Peu différenciée

Indifférenciée, ou anaplasique
Tumeurs :
 Tumeurs :
Tumeurs bénignes Tumeurs malignes

• Une tumeur non maligne ou • Un cancer. Une tumeur

non cancéreuse. Elle est maligne peut s’étendre à
généralement localisée, d’autres parties du corps et
s’étend rarement aux autres souvent réapparaître après
parties du corps et peut son retrait si elle n’est pas
souvent être traitée traitée par chimiothérapie
uniquement par une ou radiothérapie
chirurgie
tumeur bénigne odontogéniques des maxillaires

Classification de l’OMS (2005)

• 1-Tumeurs odontogéniques épithéliales sans induction de l’ectomésenchyme
odontogénique
• 2-Tumeurs odontogéniques mixtes (épithéliale avec ectomésenchyme
odontogénique) avec ou sans formation de matériel dentaire dur
• 3-Tumeurs odontogéniques ecto-mésenchymateuses avec ou sans inclusion
d’épithélium odontogénique
• 4-Les lésions en rapport avec l’os
• 5-D’autres tumeurs bénignes
 Tumeurs bénignes :

Les tumeurs bénignes des maxillaires ,entités

pathologiques très polymorphes sont divisées
en :
• Tumeurs odontogéniques
• Tumeurs non odontogéniques

77
Tumeurs odontogéniques :
Tumeur odontogeniques :
Tumeurs odontogeniques :
1er cas
signes cliniques
Tumeurs odontogeniques :
 Tumeurs odontogeniques :
Ameloblastome :

• L’améloblastome est la tumeur odontogène la

plus fréquente est une tumeur odontogène
bénigne dérivent de l’épithélium d’agressivité
locale, avec un taux de transformation maligne
très faible touche surtout la mandibule avec
une prédominance pour la région angulaire ,N’a
pas de prédominance en termes de sexe
Ameloblastome :
A REFAIRE ( anapath )
 Ameloblastome
traitement :
• Le traitement de l’améloblastome peut être
chirurgical ou non. Les thérapeutiques non
chirurgicales utilisent la radiothérapie combinée ou
non à la chimiothérapie.
• Dans la prise en charge chirurgicale de
l’améloblastome il existe 2 approches : L’approche
conservatrice peut consister en une énucléation et/ou
un curetage dans les formes mono géodiques
L’approche radicale consiste en une résection partielle
ou interruptrice de l’os dans les formes poly
géodiques, afin d’éviter La récidive
 Ameloblastome :
Pronostic et évolution :
• Pronostic et évolution :
Elle est néanmoins connue très récidivante après
traitement.
 2eme cas
pindborg
 Tumeur de
pindborg
• Est une tumeur à croissance lente, qui se
manifeste le plus souvent entre la troisième et
la cinquième décennie. La région molaire de la
mandibule est généralement décrite en tant
que site préférentiel . Le sex-ratio est
équilibré. Son diagnostic est orienté par la
radiologie, mais est difficile avant l’apparition
des calcifications. Le diagnostic définitive est
basé sur l’histologie
Un suivie à long terme doit être
entrepris . La plupart des
études sur la tumeur de
Pindborg font état d’un taux de
récidive locale compris entre 10
et 20% après un traitement
conservateur
• L’évolution après exérèse
était sans particularité 24
mois après.
3eme cas :
01
 Aot
• La tumeur odontogène adénomatoïde (AOT) est une tumeur rare
d’origine odontogène avec un aspect clinicopathologique distinct
• L’OMS définit l’AOT comme « une tumeur composée
d’épithélium odontogène dans une variété de modèles histo-
architecturaux, intégrée dans un stroma de tissu conjonctif
mature et caractérisée par une croissance lente mais
progressive.
• Le maxillaire est plus touché que la mandibule avec une plus
grande prédilection pour la partie antérieure de la mâchoire par
rapport à postérieur
• Il survient principalement en association avec une canine
maxillaire non éruptive
2
• Le diag diff : Le diagnostic
provisoire a été fait comme
un kyste dentigère tandis que
le diagnostic différentiel
comprenait un kératokyste
odontogène (OKC), un kyste
radiculaire et AOAT
• Est souvent diagnostiquée à
tort comme un kyste
 3eme cas
fibrome ameloblastique
Fibrome ameloblastique