Le coiffageprésenté

pulpaire
par:
Awa Sanogo
Mariam Savane
 Plan

Prérequis
I. Introduction
II. Rappels du complexe pulpo-dentinaire
 Notons histologiques
 Lestions du complexe pulpo-dentinaire
 Régénérations du complexe pulpo-dentinaire
A. Coiffage pulpaire indirect
 Définition
 Mises en œuvres
 Mécanismes
 Indications et contres indications
A. Coiffage pulpaire direct

 Définition
 Technique
 Indications et contre indications
 conclusion
 Prérequis
 Détermination de l'état biologique de la pulpe

Tests thermiques
• Le test au froid
• Le test au chaud
• Le test éclectique

Les tests de vitalité pulpaire

• L'oxymétrie pulsatile
• La fluviométrie par doppler
Introduction

 Le coiffage pulpaire ,tel qu'il existe depuis plus de 200 ans est défini par le CNEOC
comme la technique qui consiste a recouvrir les dentino-pulpaires par un biomatériau place
au contact dune plaie pulpaire (coiffage pulpaire direct) ou de la dentine (coiffage pulpaire
indirect) afin d'obtenir cicatrisation dentino-pulpaire et/ou l'oblitération de la pulpe
exposée par un pont dentinaire néoformé
 Le coiffage permet ainsi de conserver la pulpe vitale ainsi le potentiel dentinogene de la
dent
 Aujourd'hui ,il existe de nombreux matériaux de coiffage pulpaire direct et indirect.
Certains sont présents depuis plus de 50 ans ,tels que l'hydroxyde de calcium ou les ZOE,
ont fait leurs preuves. D'autres ,tels que la bio dentine ou le MTA ,très recents,presentent
des premiers résultats promoteurs
Rappels du complexe pulpo-dentinaire

 Notions histologiques: Au niveau histologique , l'organe dentaire est constitue de 3

principaux tissus , l'email ,la dentine et pulpe dentaire.
Au niveau radiculaire , le cément substitue a l'email
Ces 3 tissus sont de nature différentes et vont jouer des rôles distincts au nivaux fonctionnelle
et dans la protection de la dent
 L'email : Hautement minéralise et acellulaire , principalement constitue
d'hydroxyapatite , n'est synthétisé que lors de l'éruption de la dent par les ameloblastes, et
permet la protection des tissus sous-jacents.
Bien que l'email ne puisse pas être reforme , sa reminéralisassions est possible
 La dentine : est tissu de type orgno-mineral. La phase minérale est également
constituée de phosphates de calcium et représente environ 70% de la composition de la
dentine. La phase organique est constituée de protéines colla géniques et non colla
géniques
En effet ,a l'inverse de l'email la dentine est secrétée tout au long de la vie et sa
néoformation en cas d'agressions est possible et constitue un moyen de défense majeur
 Les variétés de dentines
 La predentine: La predentine est une matrice organique dentinaire non minéralisée
située entre la couche odontotoblastique et la dentine minéralisée
 La dentine primaire ou ortho dentine: celle-ci développe lors de la formation
de lorgane dentaire et , jusqu'à l'éruption de la dent dans la cavité buccale
 La dentine secondaire: sa formation débute au moment de l'éruption de la dent sur
l'arcade . Elle correspond a l'apposition continuelle de dentine au niveau du plancher et du
plafond de la cavité pulpaire
 La dentine tertiaire ou de réparation : Cette dentine ,contrairement aux 2
précédentes ,est secrétée lors d'un processus réactionnelle, par exemple face a une ou une
abrasion occlusale
 La dentine inter-tubulaire: Elle se situe entre canalicules dentaires . On la retrouve
partout au sein de la dentine
 La dentine intra-tubulaire: Elle tapisse la partie interne des canalicules dentinaires.
Elle diffère de l ortodentine par une concentration moins importante en collagènes et plus
riches en proteoglycanes et minéraux
 La dentine sclérotique: Elle se forme lors dune agression prolongée de la dent. Au
cours de ce processus ,des dépôts de minéraux forment et obturent les canalicules limitant
ainsi la diffusion de substances nocives sur la pulpe
 La pulpe: Est un tissu conjonctif ,responsable de la vitalité de la dent. Elle est le siège de
nombreuses cellules immunitaires et non immunitaires impliquées dans l'ensemble des
fonctions pulpaires . De plus la pulpe est richement vascularisée et innervée et présente
une particularité importantes a l'inverse d'ensembles des autres tissus de notre organisme ,
a savoir d'être localiser au sein des parois rigides inextensibles de la pulpe
Lésion du complexe pulpo-dentinaire

 Le complexe pulpo-dentinaire est protégé du milieu extérieur, au niveau coronaire par la

couche d'email .La rupture de l'intégrité de cette couche protectrice peut être consécutive a
2 phénomènes: la progression dune lésion carieuse ou l'apparition dune lésion traumatique
se type fracture ou fêlure . Dans les 2 cas ,l'invasion de pathogènes ou de leur toxines est
possible et va initier une réaction inflammatoire
Régénération du complexe pulpo-dentaire

 Dans le cadre de lésions n'entrainant pas la destruction de la couche odontoblastique ,ces

derniers vont être capable de secréter une dentine tertiaire dite réactionnelle ,permettant la
protection du tissu sous-jacent
 Une situation entrainant la destruction des odontoblastes va nécessiter la mise en de
nombreuse étapes pour permettre la formation des cellules odontoblstique qui secrèteront
une dentine réparatrice , au détriment du volume pulpaire ,a savoir la libération des
signaux de régénération et le recrutement des cellules souches pulpaires
Coiffage pulpaire indirect

 Définition
Le coiffage indirect dentino-pulpaire est une opération consistant a recouvrir la dentine par un
matériau protecteur et/ou dentinogene afin de favoriser la cicatrisation dentino-pulaire.Le
coiffage peut intéresser la dentine cariée ou la dentine saine.
 Il convient donc ici de définir 2 termes
 Dentine infectée: elle correspond a la dentine déminéralisée et colonisée par les
bactéries et leurs métabolites
 Dentine affectée: elle correspond a une dentine déminéralisée mais contenants toutes les
structures de base de la dentine
Mise en œuvre

 Lors d'un coiffage pulpaire indirect, on procède a l'éviction de la carie et de la dentine

infectée, puis on isole du milieu buccal, a laide d'un matériau, la lésion .Une assistance ,au
moyen de 3 actions concomitantes ,est apportée au mécanisme de défense développée par
la pulpe:
o Suppression ses stimuli
o Relargage de molécules accélérant le processus de réparation de la pulpe
o Scellement de la cavité, diminuant le risque de nouvelles proférations bactériennes
Eviction de la carie et de la dentine infectée

 Préalablement a cette opération, une anesthésie peut être réalisée si la dent est douloureuse
ou si le patient ressent une gène lors du passage de la fraise .on entame alors suppression
du tissu carie avec une fraise carbure de tungstène montée sur un contre-angle réducteur et
d'un excavateur affute. Ensuite on supprime la dentine infectée
Scellement de la cavité a laide d'un matériau
biocompatible
 Apres la pose du champs opératoire ,il existe 2 options possibles pour sceller la cavité
 Soit par scellement parfait de la cavité a laide d'un biomatériau compatible: aujourd'hui le
gold standard est le CVI
 Soit par dépôt en fond de cavité d'un matériau bioactif : on utilise aujourd'hui soit CVI soit
ZOE soit amalgame soit les résines composites
Scellement définitif

 A ce niveau de traitement ,3 hypothèses distinctes de soins

 Soit la dent est laissée en état ,l'obturation précédemment mise en place respectant les
propriétés suivantes: absence totale de micro infiltrations support suffisant des charges
occlusales ,non solubilité et aspect esthétique convenable
 Soit il procède a la dépose complète de la restauration temporaire, afin de s'assurer de
l'absence de toute dentine infectée
 Soit est effectuée la dépose partielle de la restauration temporaire ,une partie de cette
dernière pouvant ainsi être utilisée comme base pour la définitive
Les techniques alternatives

 Stepwise excavation:
Cette technique présente les mêmes indications que le coiffage pulpaire indirect. Elle permet
d'éviter au maximum le risque dune effraction pulpaire en agissant en plusieurs étapes
 1ere séance
On réalise une éviction carieuse complète au niveau des parois des cavités , a laide dune fraise en
carbure de tungstène montée sur contre-angle basse vitesse
Puis ,en fond de cavité ,on va laisser de la dentine infiltrée en juxta pulpaire .
On place un hydroxyde calcium ou oxyde de zinc eugénol modifie sur cette dentine infiltrée ,afin
de stimuler la formation de dentine réparatrice.
On scelle la cavité a laide CVI ,celui-ci empêchant ainsi toute micro infiltration bactérienne et
supportant les charges occlusales
2 eme seance

 Apres une période d'au minimum 45 jours ,on dépose l'obturation temporaire .
 On réalise alors l'excavation de la dentine ramollie en fond de Cavite, en étant attentif a ne
pas trop se rapprocher de la pulpe.
 On réalise en fin une obturation définitive de la cavité
Atraumatic restorative treatment ART

Cette technique est similaire a la stepwise excavation mais nécessite qu' une seule séance .
Elle présente les indications svte: petites cavités et accessibilités aux instruments manuels
Et les contre indications svte:presence dune fistule ,une exposition pulpaire ,une dent
douloureuse depuis longtemps, impossibilité d'accès aux instruments manuels
Les étapes sont :
 Une élimination de la dentine cariée a laide d'un instrument manuels
 Nettoyage de la cavité a laide de sérum physiologique
 Scellement de la cavité a laide d'un CVI
Mécanisme

 Le coiffage pulpaire indirect consiste a:

 La suppression de l'agression
 La création dentine secondaire au point d'inflammation pulpaire
 La suppression de l'inflammation pulpaire
 La reminéralisassions de la dentine affectée
 Le scellement de la cavité
Indications et contres indications

Indications
• Catégorie 1 de Baume
• Catégorie 2 de Baume

Contres indications
• Catégorie 3 de Baume
• Catégorie 4 de Baume
Le coiffage pulpaire direct

 Définition
Cette opération consiste a appliquer un biomatériau au contact direct dune plaie pulpaire ,dans
le but de favoriser sa cicatrisation et son oblitération par un pont dentinaire néoformé
technique

 La radiographie
Il faut radiographier les dents afin de vérifier sa maturité la fermeture de l'apex radiologique
 L'anesthésie
Il faut ensuite réaliser une anesthésie suffisante pour le confort du patient
 Le champ opératoire
La digue doit être mise en place pour éviter toute contamination bactérienne
 Mise en forme de la cavité
Si l'exposition a lieu sur le site dune carie ,il faut tout d'abord supprimer le tissu carieux et
toutes restaurations avec une fraise montée sur turbine
Si la pulpe se trouve déjà exposée il faut élargir la zone mise a nu a laide dune fraise tungstène
stérile montée sur un contre-angle basse vitesse et sous irrigation de sérum physiologique
 Nettoyage de la zone
La zone est nettoyée des débris avec le sérum physiologique. En aucun cas la zone ne doit être
asséchée avec le spray, cela compromettrait les chances de survie future
 Contrôle de l'hémorragie et la désinfection
Cette étape est importante. Des études ont montre que le matériau place au contact dune pulpe
sanguinolente n'engendre pas la formation de la dentine tertiaire , de pond de dentine et ne
conserve pas la vitalité de la dent. Pour ce faire il faut utiliser un matériau hémostatique au
contact se la pulpe sanguinolente. On peut citer le sérum physiologique ,de l'hypochlorite de
sodium ou de la Chlorhexidine
 Obturation temporaire
Les matériaux de coiffage nécessitent généralement d'être recouvertes par une fine couche de
CVI .Puis cette couche est recouverte en fonction de la nécessite esthétique et des contraintes
incrimines (amalgame, résine composites ,couronne provisoire)
Surveillance et avenir

Suite a cette première séance ,il va être nécessaire de contrôler sur le long terme la vitalité de
la dent ainsi l'apparition d'un pont dentinaire en regard du matériau de coiffage .
Les contrôles consisteront en une radiographie et des tests de vitalité pulpaire. Ils seront
réalisés respectivement en 3 , 6et 12 mois ,puis tous les ans.
 Indications et contres indications

Traumatique Iatrogène Carieuse

• LES tissus dures de la dent • Catégorie 1 de Baume
et de la pulpe • Catégorie 2 de Baume
• Des tissus de soutiens • Possibilité de poser la digue
parodontaux • Possibilité de reconstituée
• Des tissus soutiens osseux la dent etc…
• Des tissus gingivaux et de
la muqueuse buccale
Contres indications

Locale
• Catégorie 3 de Baume
• Catégorie 4 de Baume
• Une pulpe exposée de plus de 24h
• Une dent temporaire
• Saignement pulpaire important
• Un délabrement dentaire trop important etc…

Générale
• Les patients immunodéprimés
• Les patients a haut risque d'endocardite infectieuse
Les biomatériaux utilises

 Propriétés requises
 Propriétés biologiques
 Propriétés physico-chimiques
 Propriétés techniques
produit Hydroxyd MTA biodentin Résine CVI CVIMAR ZOE SUPR-
e de Les biomatériaux utilises
e composite EBA
calcium
Compositi Hydroxyd Silicate Silicate Bis-GMA Floroalumi Floroalumi Oxyde de ZOE acide
on e de tricalcique tricalcique TEGMA -nosilicate -nosilicate zinc et ortho
calcium et di et di et acide et acide eugénol ethoxyben
calcique calcique poly hema zoique
akénoïde

MPA com 10,5 40 200 300 a 400 150 210 5-25 63

MPA / / / <48 12-15 20-40 0,3-2,1 4,1

traction
MPA / / 34 66,3-125 20-30 30-90 / /
FLEXION
Radio Proche de Entre 3,5 Dépendant >a l'email >a l'email Dépendant Dépend du
opacité la dentine email et aluminium du et dentine et dentine du fabricant
dentine fabricant fabricant
mécanis aucun / / Couche Liaisons Liaisons / /
me hybride ionique ioniques

étanchéit mauvais excellent excellent bonne bonne >CVI Bonne Excellen

é e e e mais te mais
temporai temporai
re re

Inductio oui oui oui non oui oui non non

n a la
dentinog
enese

Anti oui oui / non non non oui oui

inflamm
atoire
bactérie oui oui oui non oui oui oui oui
nne

T travail 3-5 mn 5mn 6mn Dépend Dépend Dépend Dépend Dépend

du du fabriq du fabriq du fabriq du fabriq
mateia

T prise 2,5 2h45mn 9-12mn Dépend Dépend Dépend Dépend 2-3mn

5,5mn mater du fabriq du fab du fab

non non oui oui non oui non oui

ph 12,5 12,5 12,6 / 5,5 6,2 5,5 6,2 6-7 6-7

toxicité non non non oui oui oui oui oui

Conclusion

 La mise en place dune thérapeutique de type coiffage pulpaire implique la mise en place
d'un matériau dentaire sur la pulpe exposée ou non de manière physique consécutivement a
une lésion traumatique ou carieuse reposant sur diagnostic pulpaire qualifiable de sain ou
d'inflammation DE TYPE réversible