Antalgiques 2020 Copie
Antalgiques 2020 Copie
Antalgiques 2020 Copie
Objectifs
1- Définir un antalgique
2- Décrire le mécanisme d’action des
morphiniques
3- Décrire les effets secondaires des antalgiques
du palier III de l’OMS
4- Enumérer six recommandations de
prescription des antalgiques
LES ANTALGIQUES
PLAN
1- Généralités
2- Mécanisme d’action des antalgiques
3- Différents types d’antalgiques
4- Règles de prescription des antalgiques
5- Evaluation régulière du traitement
Conclusion
LES ANTALGIQUES
1- Généralités
1-1- Définitions
* Douleur :
Selon la définition de l’International Association
for the Study of Pain (IASP) énoncée en 1979 et
adoptée par l’OMS en 1986, la douleur
est ≪ une expérience sensorielle et émotionnelle
désagréable liée à une lésion tissulaire réelle ou
potentielle ou décrite en des termes évoquant
une telle lésion ≫
LES ANTALGIQUES
1- Généralités
1-1- Définitions
* Antalgique:
Du grec anti (contre)et algos (douleur), les
antalgiques sont des médicaments
symptomatiques agissant de façon aspécifique
sur les sensations douloureuses qu’ils
atténuent ou abolissent sans agir sur la cause
LES ANTALGIQUES
1- Généralités
1-1- Définitions
* Coantalgique :
Médicaments ou techniques utilisés pour
accroître l'efficacité thérapeutique des
antalgiques
LES ANTALGIQUES
1- Généralités
1-2- Intérêt:
* Fréquence :
- France : étude réalisée 2006 à 2015
Paracétamol 2013 = médicament le + vendu et le
+ prescrit (22 % du marché total) avec 500
millions de boites délivrées parmi lesquelles 84 %
l’étaient après une prescription (donc 16 % par la
vente en libre accès en pharmacie)
LES ANTALGIQUES
1- Généralités
1-2- Intérêt:
* Fréquence :
- France : étude réalisée 2006 à 2015
Tramadol = opioïde faible le + utilisé en 2015 (48 %)
- Au Mali :
° Selon une étude en 1997, antalgiques = plus de 31%
de l’ensemble des produits prescrits dans le service de
traumatologie de l’Hôpital Gabriel TOURE.
° 2008 thèse pharmacie: Paracétamol = 64,67% des
antalgiques prescrits
LES ANTALGIQUES
1- Généralités
1-2- Intérêt
* Prévention : des mesures de prévention et
de détection précoces des abus, mésusages ou
addictions disponibles
* Surveillance : nécessaire, si possible en temps réel,
pour limiter les effets nocifs de ces substances
* Gravité: due surtout aux morphiniques (détresse
respiratoire, constipation, vomissement)
* Règlementaire : le prescripteur doit se conformer aux
indications d’AMM des différents antalgiques
LES ANTALGIQUES
1- Généralités
1-2- Intérêt
* Thérapeutique : titration, pharmacovigilance, effets
secondaires, contre- indications, palier d’antalgique
adapté à la PEC douleur après une évaluation
approfondie
Mali 2013: étude sur douleur au cours du VIH a révélé
que dans pratique 40 % des prestataires n’évaluaient
pas systématiquement la douleur
Si évaluation: EVA et EVS = principales échelles utilisées
Prescription d’antalgique = non conforme dans 53,9 %
LES ANTALGIQUES
1- Généralités
1-3- Rappel
° Les composantes de la douleur
* Composante sensorielle: correspond à la
perception de la qualité (piqûre, brûlure,
décharge électrique, et c.), de l’intensité et de la
localisation de la douleur
* Composante cognitive: processus cognitifs,
référence à des expériences vécues ou observées,
suggestibilité, anticipation, distraction
LES ANTALGIQUES
1- Généralités
1-3- Rappel
° Les composantes de la douleur
* Composante émotionnelle: qui peut aller d’un état
1- Généralités
1-3- Rappel
° Evaluation de la douleur
- Échelle verbale simple:
0 = absence de douleur
1 = faible
2 = modérée
3 = intense
4 = atroce
LES ANTALGIQUES
1- Généralités
1-3- Rappel
° Evaluation de la douleur
- Echelle des visages : Faces Pain Scale-Revised
À partir de 4-6 ans, une série de six visages est proposée
à l’enfant. La consigne est : « ces visages montrent
combien on peut avoir mal. Ce visage (celui de gauche)
montre quelqu’un qui n’a pas mal du tout. Puis les autres
montrent quelqu’un qui a de plus en plus mal, jusqu’à
celui-ci (celui de droite) qui montre quelqu’un qui a très
très mal. On demandera à l’enfant : montre-moi le visage
qui indique combien tu as mal en ce moment à l’intérieur
de toi »
LES ANTALGIQUES
1- Généralités
1-3- Rappel
° Evaluation de la douleur
- Echelle des visages : Faces Pain Scale-Revised
Morphine ++ + +
Oxycodone +++ + +
Hydromorphone +++ + +
Fentanyl +++ + 0
Péthidine ++ + +
Buprénorphine ++++ 0 -
LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-1- Les antalgiques de palier I : Indiqués dans douleurs par
excès de nociception de faible intensité
3-1-1- Paracétamol
* Données générales
Antalgique et antipyrétique, peu actif sur l’inflammation.
(I.A)1 à 6 heures
° Sévrédol® cp à 10, 20 mg DA = 20 à 30’ Du A=1 à 2 heures,
I.A= 4 à 6 heures
° Skénan® LP gel à 10, 30, 60, 100, 200 mg 30 à 60’ 2 à 4 h 12h
° Moscontin® cp à 10, 30, 60, 100, 200mg 30 à 60’ 2 à 4 h 12 h
LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-1- Morphine
* Les spécialités disponibles
- Chlorhydrate de morphine
° Morphine Aguettant® sol inj à 0,1, 10, 20, 40 mg/ml
DA = 10 à 60’ Du A = 2 à 4 heures I.A = 4 à 6 heures
° Morphine Cooper® sol inj à 10mg/ml DA = 10 à 60’
Du A = 2 à 4 heures 4 à 6 h
° Morphine Lavoisier® sol inj à 1, 10, 20, 50 mg/ml 10 à 60’
DuA=2 à 4 heures IA = 4 à 6 heures
° Morphine Renaudin® sol inj à 1, 10, 20, 40 mg/ml DA= 10 à
60’ DuA=2 à 4 heures IA = 4 à 6 heures
LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-2- Fentanyl
* Données générales
- Analgésique opioïde qui agit sur les récepteurs μ.
- Longtemps n’a été utilisé que s/f de dispositif transdermique
de longue durée d’action Durogésic®, Matrifen®
Sous cette forme, utilisé comme traitement de fond des
douleurs chroniques sévères
- 2010: nouvelles formes de fentanyl indiquées dans
traitement des accès douloureux paroxystiques : fentanyl
transmuqueuse en association avec traitement de fond
LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-2- Fentanyl
05 spécialités actuellement indiquées dans traitement
des accès douloureux paroxystiques liés au cancer :
- Abstral® cp sous la langue
- Instanyl® et Pecfent® solutions pour pulvérisation
nasales qui ont les mêmes indications que les spécialités
administrées par voie transmuqueuse buccale. Elles sont
une alternative soit chez les sujets ayant des mucites
buccales ou des lésions bucco-gingivales risquant
d’accroître l’absorption
LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-2- Fentanyl
05 spécialités actuellement indiquées dans traitement
des accès douloureux paroxystiques liés au cancer :
- Effentora® cp à placer entre la joue et la gencive
ou sous la langue
- Breakyl® est un film orodispersible qui se place sur la
face interne de la joue que le patient aura
préalablement humidifié avec sa langue ou avec de l’eau
LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-3- Autres antalgiques palier III
* Buprénorphine
* Temgésic® cp sublingual à 0,2mg 30 à 60’ 30 à 60’ 6 à 8 h
* Temgésic® sol inj à 0,3mg/ml 30 à 60’ 30 à 60’ 6 à 8 h
* Nalbuphine Aguettant® à 20mg/2ml 2 à 3’ 30’ 3 à 6 h
* Nalbuphine Mylan® à 20mg/2ml 2 à 3’ 30’ 3 à 6 h
* Nalbuphine Renaudin® à 20mg/2ml 2 à 3’ 30’ 3 à 6 h
* Nalbuphine Serb® à 20mg/2ml 2 à 3’ 30’ 3 à 6 h
LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-3- Autres antalgiques palier III
* L’hydromorphone
- Sophidone® LP gel à 4, 8, 16 et 24 mg
DA = 30 à 60’ DuA = 2 à 4 h, IA = 12 h
- La Péthidine
Seule spécialité disponible = Péthidine Renaudin®
injectable à 50mg/ml
* L’oxycodone: substance active = oxycodone chlorhydrate
Oxycodone MYLAN LP® 5 mg, 10, 20, 40 et 80 mg
LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-4- Les effets indésirables des morphiniques
* Nausées et vomissements
* Effets neuropsychiques: la somnolence
* Effets psychodysleptiques
Indifférence aux sensations désagréables (y compris à la
douleur), état de bien-être ou d’euphorie, parfois dysphorie
(cauchemars, frayeurs, anxiété).
La confusion est rare et ne doit pas être systématiquement
attribuée à la morphine (élément de surveillance d’un
éventuel surdosage), les hallucinations <1% patients
LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-4- Les effets indésirables des morphiniques
* Dépression respiratoire
* La rétention urinaire
Les opioïdes augmentent le tonus du trigone et du sphincter
vésical. Cette hypertonie du sphincter externe de la vessie
est à l’origine d’épisodes de rétention urinaire chez des
sujets prédisposés (certaines pathologies neurologiques,
adénome prostatique).
LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-4- Les effets indésirables des morphiniques
* Les effets cutanéo-muqueux
Xérostomie, prurit, et parfois de sueurs importantes. Les
effets anticholinergiques des antalgiques opiacés ont pour
conséquence d’inhiber le passage du signal de stimulation
des glandes salivaires et donc d’inhiber la production de
salive
* L’accoutumance
* La dépendance
* La constipation
LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-5- La titration de la morphine
consiste à administrer par injections intraveineuses répétées
les plus petites doses de morphine capables de calmer
rapidement la douleur, en conservant la ventilation et la
protection réflexe des voies aériennes. Pour être efficace il est
important de respecter l’intervalle idéal de 5 mn entre chaque
bolus de morphine. Si les bolus sont trop rapprochés risques
d’apnée et/ou d’inhalation ; trop espacés (> 10 mn entre
chaque bolus) => risque d’inefficacité
LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-6- CAT en cas de surdosage en morphine
Surveillance par l’IDE des signes de surdosage morphinique
nécessitant l’arrêt immédiat du protocole de titration
(somnolence profonde, apnée)
* Eléments de surveillance :
° Score d’intensité de la douleur sur une échelle validé
° Echelle de sédation (EDS) :
• EDS=0 patient éveillé
• EDS=1 patient somnolent, facilement éveillable
• EDS=2 : très somnolent, éveillable par stimulation verbale
• EDS=3 très somnolent, éveillable par stimulation tactile
LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-6- CAT en cas de surdosage en morphine
* Eléments de surveillance :
° Echelle de la qualité de la respiration (EQR) :
• R0 respiration normale, régulière et FR≥10/mn
• R1 ronflements et FR>10/mn
• R2 respiration irrégulière et/ou FR<10/mn
• R3 pauses ou apnée
LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-6- CAT en cas de surdosage en morphine
* Eléments de surveillance :
° CAT en cas de signe de surdosage (EDS≥ 2 + R2 OU R3) :
- Arrêter l’opioïde
- Administration de Narcan (naloxone) : 0,4mg (1 ampoule)
dilué dans une seringue de 10 cc (compléter par 9 cc de sérum
physiologique)
- Titration par admisnistration IV : 1ml (0.04mg)/ 2mn,
jusqu’à R1 ou R0
LES ANTALGIQUES
3- Différents antalgiques
3-3- Les antalgiques de palier III
3-3-6- CAT en cas de surdosage en morphine
* Eléments de surveillance :
° CAT en cas de signe de surdosage (EDS ≠¥ 2 + R2 OU R3):