Lentretien motivationnel

Par Margot Phaneuf, Ph. D., aot 2006

Ncessit dun changement

Face un malade non motiv suivre son traitement ou une personne manifestant un comportement de dpendance, qui ne sest pas senti dpass par cette attitude qui nous apparat la fois illogique, irresponsable et exasprante? Qui de nous na pas tent de convaincre, de confronter, de faire adopter des comportements jugs plus adapts? Le diabtique qui ne suit pas son traitement, le fumeur entt, lalcoolique qui ne veut pas reconnatre quil boit, sont tous, pour nous infirmires, des cueils importants dans le cours de notre action thrapeutique. Nos habitudes interventionnistes et notre volont de bien faire nous ont ainsi conduites adopter avec ces clientles des approches plus ou moins directives. Nous avons ainsi cru la ncessit de mthodes confrontantes pour enfoncer les dfenses du dni de lalcoolique ou du drogu. Ctait lapproche de Vernon Johnson, modle classique en la matire, o la personne devait dabord reconnatre son alcoolisme ou sa dpendance une quelconque substance ou sa non motivation son traitement, la suite de Lentretien motivationnel: dfinition reprsentations dramatiques des torts quelle se faisait, quelle occasionnait sa famille ou des Cest une intervention particulire, particuli risques dans lesquels elle se applicable en toxicomanie et dans tous les plaait. Notre faon de faire avec domaines o une modification du o le diabtique ou le cardiaque en comportement est souhaitable. radaptation base sur la peur et Cet entretien centr sur la personne est de centr la menace des complications nest nature non directive, mais oriente. orient pas tellement diffrente, mais Il vise susciter la motivation agir et le sest rvle dans un cas comme changement en aidant les personnes rsoudre dans lautre tout aussi peu leur ambivalence et retrouver leur estime de productive. soi. Il semblait alors logique dexplorer dautres voies pour convaincre et susciter la motivation. Dans une approche fonde sur la recherche, les auteurs William Miller et Stephen Rollnick proposrent une dmarche diffrente de prparation du malade au changement et des repres nouveaux pour lentretien. La directivit tait remise en question au profit dune attitude plus motivante.

Lentretien motivationnel
Cette approche dabord adapte la toxicomanie sest ensuite tendue aux autres domaines des soins o il nous est ncessaire damener la personne se prendre en main face son traitement ou une modification du comportement. Elle permet dexplorer lambivalence au changement du malade et darriver la dpasser en misant sur une approche ouverte et respectueuse de ce quil vit et ressent face son problme. Elle nimpose rien, nutilise ni la peur ni la menace. Tout au long des entretiens, le baromtre de la soignante demeure le degr de rsistance que manifeste la personne devant ce qui est propos et qui devient lindicateur

dune insistance trop forte, montrant ainsi que lintervention dclenche la force oppose des mcanismes de dfense de ngation et de rationalisation. Linfluence thrapeutique se situe alors dans un quilibre fragile entre action et raction. Susciter une moti vati on intrinsque agir et Dans ces situations de O dpendance ou de B comportements La porter agir par elle-mme plutt que J modifier, la par une stimulation extrieure prove nant des soignants. E motivation est un facteur central. Dans C Expl orer lambi valence au changement du malade et une approche plus T arri ver l a dpasser en misant sur une approche ouverte et traditionnelle, pour I respectueuse de ce quil vit et ressent face son pr oblme. russir le traitement, il F va de soi que la S personne doit tre Re donner au malade lestime de soi, renforcer motive. On le sa matrise de soi et le remettre en contrle de sa vie. reconnat par exemple lorsquelle accepte ltiquette dalcoolique, lorsquelle est daccord avec les soignants et suit fidlement leurs recommandations. Autrement, elle est juge amotivationnelle et condamne linsuccs.
changer chez la personne qui doit modifier ses comportements face au traitement ou une dpendance.

Objectifs
Essentiellement centre sur la personne, cette approche de lentretien motivationnel a pour objectif central de susciter une motivation intrinsque qui porte dcider dagir plutt quune stimulation extrieure provenant des soignants. Nous savons tous comme il est difficile de laisser tomber une habitude, mme nocive, comme celle de fumer, de boire ou de se droguer. Nous comprenons aussi quil nest pas simple dadopter un nouveau rgime de vie parce que lon est diabtique obse ou asthmatique. Cest le drame de ces personnes dpendantes ou de ces malades qui voudraient bien modifier leur conduite et leur rgime de vie, mais ny arrivent pas ou qui, si elles y parviennent, cest le plus souvent la suite de multiples efforts, dessais rpts et de nombreux checs. Lapproche de lentretien motivationnel est diffrente dans le sens o elle vise un changement important, soutenu par laction dune motivation intrieure partant de la personne elle-mme et par le dpassement de son ambivalence et de son dni. Latteinte de cet objectif ne peut se raliser que par linstauration au dpart dun partenariat de soins, baign dans une relation de respect et absente de contrainte. Lorsquil sagit particulirement de la personne dpendante, un autre objectif de cette approche et non le moindre, est de lui redonner lestime de soi que le comportement daddiction et les problmes qui y sont inhrents lui ont fait perdre. Que ce problme soit li aux mdicaments, lalcool, aux drogues, au jeu ou Internet (blog addiction), ce sujet vit non seulement lhumiliation de ses multiples tentatives darrt avortes, mais il subit en outre la pression de son entourage et la culpabilit qui sen dgage. En effet, des carts de son comportement, des problmes financiers et relationnels qui en dcoulent, naissent des conflits

destructeurs des liens familiaux, mais en mme temps dvastateur sur le plan de limage et de lestime de soi. Lestime que nous nous portons et celui que nous lisons notre sujet dans le regard des autres, surtout dans les yeux des personnes qui nous sont chres, est une source puissante de bonheur et dnergie. Cest le miracle de la considration positive Les postulats fondamentaux dont parle Rogers. Elle est le nutriment de notre motivation et de notre action. Il y a un fait La ngation du problme est une raction indniable, si nous nous croyons lattitude confrontante des soignants plutt quun trait de personnalit du valables, nous nous sentons malade (thorie de la ractance de Brehm). capables. Cest pourquoi, dans cette Elle est postrieure lintervention approche motivationnelle, il est si thrapeutique. important de renforcer limage de La motivation ne peut simposer de soi des personnes que lon veut lextrieur. amener agir pour changer afin La relation thrapeutique quinstaure den arriver leur redonner la laidante doit tre plus un partenariat de matrise de soi et de les remettre en soins quune relation dexpert /client. contrle de leur vie. Lestime de soi tant lune des nourritures de laction, le sujet trouvera ainsi plus facilement les moyens darriver changer. Et, si nous voulons que ce changement soit vraiment durable, nous devons lamener se convaincre quil peut devenir le capitaine de sa propre barque. Autrement, rien nest gagn.

Les fondements de cette approche

Lentretien motivationnel retrouve les principes dautonomie du malade et dcoute centre sur la personne o lempathie rogrienne permet dinstaurer un dialogue ouvert et chaleureux. Ce sont les ingrdients majeurs de la relation daide bien connue en soins infirmiers.

Les postulats fondamentaux (2)

Lambivalence est normale dans ces situations Il appartient au malade de rsoudre son ambivalence et non aux soignants. Le changement et lvolution sont intrinsques ltre humain. Ltat de readiness au changement nest pas un tat stable, mais un produit fluctuant des relations interpersonnelles.

Nous y retrouvons cette croyance optimiste dans lhomme leffet que chacun de nous possde en soi les ressources psychologiques qui lui sont ncessaires pour rsoudre ses problmes et pour voluer. Et, sapplique aussi ici, cette belle comparaison de Rogers avec le gland dun chne qui, disait-il, recle en lui tout ce quil faut pour faire un grand arbre, tout comme il y a dans lhomme ce quil faut pour voluer et grandir. Mais dans les principes qui fondent cette approche, il y a plus. Comme en la plante qui pousse par la nature germe et vient lclosion, en chaque tre humain, rside un sentiment profond, une nergie vitale qui lincite lpanouissement. Cest la tendance actualisante de lapproche humaniste rogrienne que lon retrouve aussi dans lentretien motivationnel.

Pour que cette force se rvle, entre autres au cours dun entretien, la personne doit tre baigne dans un climat de libert, que Rogers appelait la non-directivit. Cette manire respectueuse de conduire lentretien, vise faire exprimer le sujet sans l'interrompre, sans le juger ni critiquer ses valeurs morales, sociales Comme il y a dans le gland ou religieuses, sans chercher mettre dun chne tout ce quil qu de lavant nos propres ides ou faut pour faire un grand manire de faire et sans orienter son arbre, il y a dans lHomme l discours. Elle tend essentiellement tout ce quil faut pour qu voluer vers un mieux-tre, mieuxlui permettre de suivre son propre un plus grand sens des cheminement. C'est une approche de responsabilits, plus responsabilit confiance dans l'homme, une dautonomie ou de srnit. s nit acceptation inconditionnelle de ce Carl Rogers. quil est et de ce quil porte en lui de possibles. Comme soignantes, nous devons souvent nous rappeler cette comparaison, avec le gland dun chne. Elle est non seulement belle, mais aussi inspirante, surtout dans les situations o nous prouvons de la difficult accepter certains malades difficiles, dont les valeurs sont loin des ntres. Cette comparaison peut aussi tre vocatrice despoir face ceux dont la volont flanche et que nous dsesprons darriver motiver changer. Lacceptation que sous-tend cette manire de voir lautre est elle aussi sa manire moteur daction. Les psychologues nous disent en Corollaires (1) substance que cest partir du moment o une personne La rsistance au changement est une se sent accepte et comprise, indication dchec de lintervention. que se rconciliant avec elleLes stratgies de lentretien doivent mme et retrouvant sa sadapter au stade de motivation du dignit, elle se sent plus heureuse et plus ouverte. Elle malade. na plus besoin de se rfugier Les personnes ayant fait lexprience de derrire ses dfenses pour nombreuses pertes ou checs prouvent justifier ses choix et son de la difficult percevoir lespoir comportement; elle se trouve comme mcanisme efficace de survie. en possession de lnergie qui lui est ncessaire pour changer.

La motivation
Dans cette approche, son nom lindique, la motivation est le facteur central. Dans ces situations de dpendance ou de comportements modifier en vue dun traitement, cette attitude positive est la base de tout. Dans une manire de faire plus traditionnelle, il va de soi de considrer que pour russir une intervention thrapeutique, la personne doit tre motive. Nul ne peut nier cette ncessit. Mais dans lentretien motivationnel, la manire de voir la motivation et de la susciter diffre diamtralement.

En effet, dans une approche interventionniste, on reconnat la personne motive quelques traits particuliers. Dabord, on relie sa motivation au fait quelle accepte de porter ltiquette dalcoolique. Autrement on ne lui concde aucune volont de changer et aucune chance de russir le faire. Autre condition pour que cette personne soit considre motive : elle doit tre daccord avec les soignants et consentir suivre fidlement leurs recommandations. Autrement, elle est juge amotivationnelle , indigne et condamne linsuccs. Dans une telle orientation, les situations difficiles prennent un caractre daffrontement, de Principes corollaires (2) guguerre o le malade rfractaire est vu comme un Avec laide de la soignante, la mauvais malade, refltant aux personne doit dcider elle-mme de infirmires limage de mauvaises changer et trouver les moyens de le soignantes, plutt que de tout faire. simplement le percevoir comme La persuasion directe nest pas un partenaire de soins aux prises efficace rsoudre lambivalence du avec de grandes difficults. Mais malade. il y a plus. Toute lattitude de Lintervenante doit ntre quune laidante et le contenu de son facilitatrice. discours sont souvent biaiss ds le dpart par sa conviction que la personne est ncessairement obstine dans sa position de non-motivation changer et quelle se rfugie invariablement derrire ses dfenses. Ces ides prconues au sujet du malade, car ce sont bien l des prjugs, occasionnent quelque chose qui ressemble leffet Pygmalion (Vincent Rossignol, 1998) observ en recherche et en ducation. En effet, il a t maintes fois dmontr que nos attentes et nos perceptions des autres modifient leurs comportements. Par exemple, en enseignement, si lenseignante pense quun lve est bon, il y a de grandes chances quil se rvle la hauteur de ce quelle espre. Il en est de mme pour les soins infirmiers. Si nous voyons les malades de manire positive, capable de russir changer, ils le deviennent et si, par ailleurs nous les percevons comme tant non motivs, La considration positive ils le deviennent galement. Il est vident que lorsque la confiance en Cest comme le nutriment la personne est absente au dpart et qui aide la personne la considration aussi faible, il est accepter sa difficult, difficult difficile de crer avec cette personne sy adapter, adopter un vritable partenariat de soins. au besoin de nouveaux comportements et La relation soignante-soign grandir avec cette demeure alors plus ou moins exprience. exp autoritaire et moins motivante. En consquence, si linfirmire se positionne dans une relation dexpert client, si elle tente dimposer sa volont de lextrieur, ses chances darriver susciter le dsir de changement sont minces. Pourtant, comme lexplique trs clairement Miller, moins dun rel dsir de changer,

moins que la personne ne voie elle-mme la ncessit de le faire, aucune modification ne peut se raliser. (Miller, W. R., 2000, p. 89 - 93). Ainsi, dans cette approche, la motivation prendelle un visage diffrent qui nous amne raliser quelle ne simpose pas de lextrieur avec des pressions insistantes ou des menaces. Il nous faut comprendre que notre action, au cours dun entretien, doit se faire travers une approche de respect, de considration et de renforcement des valeurs positives exprimes et des comportements adapts qui sont manifests. Elle doit viser stimuler la personne dvelopper une motivation intrieure qui vient essentiellement delle-mme, qui est intrinsque. Ce doit tre un levier pour laction et non pas une bquille.

Le travail avec lambivalence et les rsistances

Cette approche motivationnelle nous conduit adopter aussi une opinion trs diffrente de lambivalence, de la ngation du problme et des rsistances du malade changer. Originairement, on les considrait comme inhrentes la personnalit du sujet souffrant de dpendance. Mais ici, lambivalence est plutt considre comme tant normale dans une situation o la personne retire des bnfices qui lui plaisent et quelle hsite

La balance dcisionnelle
Mthode de prise de dcision utilisant limage de la balance. Concept dvelopp par Janis et Mann (1971) qui permet de de communiquer une ide complte de la situation. Ralisation: dun ct sont plac les lments qui inhibent le changement et de lautre ceux qui le favorisent. Les deux alternatives possdent des points positifs et ngatifs quil faut amener la personne faire ressortir, pour quelle examine les deux cts de la mdaille. Le souci de vrit ne doit pas faire oublier le risque de trop insister les cts ngatifs du changement et les cts positifs du comportement.

laisser tomber pour un changement encore alatoire qui linquite. La dcision de briser avec cette habitude enracine, qui est devenue un mode de vie, est en effet extrmement difficile prendre. Ce comportement de dpendance ou de nonfidlit au traitement prsente certes des inconvnients majeurs, mais il recle aussi tout un potentiel de satisfactions qui en rendent la cessation problmatique.

La ractance psychologique
Cette thorie de la ractance de Brehm (1981) explique comme nt une personne dont la libe rt personnelle est rduite ou menace tend vouloir retrouver une certaine marge de manuvre et dfendre le comportement nuisible. Paradoxale ment, lors que la libert d'agir et l'a utonomie sont menaces, la dsirabilit du comportement nocif augme nte pour le client. C'est ce que l'on observe lors que des stratgies d'interventions confrontantes sont utilises. Elles peuvent avoir un effet court te rme sur le comportement de dpendance, mais peu persistant long terme. (Miller, Benefield & Tonigan, 1993, in Vincent Rossignol)

Mais lambivalence demeure toujours un problme important dans ces situations, cependant en entretien motivationnel, cette attitude est considre comme relevant du malade lui-mme et non pas des aidants. Il lui appartient de rsoudre son ambivalence, mais il doit dabord en devenir conscient, ce que la technique de la rponse-reflet permet de provoquer. Toutefois le ce point de vue den laisser la responsabilit au malade, exige une bonne dose de confiance. Mais partant du principe, que lvolution est inhrente ltre humain (comme dans le gland dun chne), il est normal desprer et de croire lclosion de la motivation et au dveloppement de la volont dagir.

Le dni, les rsistances et la ractance psychologique

Dun autre ct, le dni et les rsistances sont plutt vus, dans cette approche, comme une raction du malade aux pressions des soignants et seraient mme postrieurs leurs interventions qui se veulent pourtant motivantes. Les auteurs Miller et Rollnick expliquent que cest l la raison de leur mode dintervention non directif. Pour eux, cest un moyen dviter ce quils appellent la ractance psychologique , cest--dire, le comportement dopposition laction qui serait dclench par linsistance des soignants les faire changer. Il est vrai que face certaines pressions, nous avons tous tendance dvelopper un Ambivalence comportement contraire ce que cherchent nous imposer nos parents ou nos Non motivation Motivation ducateurs. Qui de nous na pas fait changer changer lexprience de ces moments dobstination. Il sagit l dune raction 10 9, 8, 8, 7, 6, 5, 4, de dfense o le sujet dsire justifier ce 3, 2, 1, quil fait, mme sil sait trs bien intrieurement quil lui serait profitable de changer. Cet enttement nest pas Balance des cots et bnfices du comportement modifier co b uniquement tourn vers les autres, ou comme on pourrait le croire, contre les soignants, il sert aussi prserver une certaine image de soi, que lon craint de voir meurtrir. Plutt que linsistance et la coercition, les auteurs de cette approche motivationnelle suggrent dutiliser des stratgies diffrentes, entre autres, la balance dcisionnelle. Son application repose dabord sur une valuation cognitive de la situation par la personne o lintervenante amne le malade faire la part des choses entre les avantages et dsavantages de son comportement, de mme quentre les avantages et dsavantages du changement pour lequel elle tente de se motiver. Ce nest pas ncessairement facile, car le malade a plutt tendance ne voir que les inconvnients du changement et que les avantages de son comportement de dpendance ou de sa non-fidlit au traitement. Linfirmire doit donc voir conserver un quilibre entre ces deux ralits, afin dviter denraciner le malade dans ses convictions et de valoriser ainsi lhabitude nocive radiquer. Cette stratgie, par sa logique, son objectivit et sa clart aide souvent le malade voir sa situation dans une juste lumire et se donner la motivation pour voluer et avec elle, lnergie pour le faire. Ce nest donc pas avec des menaces ou en brandissant la peur que lentretien motivationnel parvient ses rsultats. Cest plutt par la rflexion sur les dsagrments que lui occasionne son agir et sur les avantages ventuels de le changer que le malade trouve en lui la force de se prendre en main. Il est vrai que lhumain est gnralement

assez intelligent pour comprendre o est son intrt et ne devrait pas avoir besoin de cette aide, mais comme parfois lorgueil, la force de lhabitude ou de linertie lemportent, il faut utiliser des stratgies adaptes.

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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Un autre moyen vient complter celui qui prcde. Il permet damener la personne voir sa situation de manire plus tangible et sengager dans un processus de rflexion, cest la mesure concrte de son tat de readiness changer. Pour y procder, il faut utiliser une rgle comportant une chelle de 1 10. Cette opration doit se faire dans un dialogue dtendu qui favorise linstauration dun change sur la Le modle de changement de Prochaska et DiClemente mod ncessit de la sincrit quant son autovaluation et sur les Stabilisation et raisons qui justifient, par sortie dfinitive d exemple un 3 plutt du processus quun 5, ou linverse. Une motivation basse peut tre Action Pr-contemplation Entre dans souligne de manire Entr le processus objective, mais ne doit de changement donner lieu aucun reproche. Il est souvent ncessaire de rpter cette Rechute et interruption opration et de faire des temporaire comparaisons avec les Retour du dsir de changer (pr-contemplation) d (pr mesures prcdentes et de renforcer positivement le progrs.
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Les tapes du changement: mod le de Prochaska et DiClemente

1 - Pr - conte mplation : phase pr c dant lid e de change r o la pe rsonne ne pe r oit aucun be soin de modifie r son comporte me nt. 2 - Conte mplatio n : phase de prise de conscie nce du pro bl me qui co ncide avec le d ve loppe me nt dun se ntime nt dambivale nce au re gard du change me nt. 3 - D te rmination c hange r : phase dorie ntation ve rs la r duction de lambiv ale nce e t le d sir de change r. 4 - Action: phase o la pe rsonne adopte des moye ns pour change r. 5 - Maintie nt : phase de pe rs v rance de la pe rsonne dans son d sir de change r e t dans lado ption des me sures n cessaires une action long te rme . 6 - Rechute possible : phase o la pe rsonne re tombe dans ses habitude s ant rie ures e t doit recomme nce r le proce ssus de change me nt.

Chaque personne vit ses difficults sa manire et pour pouvoir laider, il est ncessaire de bien comprendre la situation, de savoir, entre autres, quest-ce que lalcool, le jeu ou la drogue

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Il est aussi de important demander au malade quel est pour lui le plus grand empchement au changement. (National Institute on alcohol abuse and alcoholism : http://www.niaaa.ni h.gov/).

permet au malade doublier ou de se cacher : ses rves dus, ses checs professionnels, ses conflits familiaux, son peu destime de lui-mme? Quel genre de bquille de vie constitue pour lui cette habitude?

Le changement
Cette approche motivationnelle visant le changement, ses principes et ses modes daction tiennent compte de tous les facteurs qui peuvent linfluencer. En effet, ce processus est complexe; il doit tre tudi et bien prpar afin de produire ses effets. Il sinfluence ici du modle de Prochaska et DiClemente qui dfinit clairement les tapes que parcourt un sujet dsireux de modifier son comportement, soit pour un traitement, soit pour mettre fin une dpendance quelconque que ce soit lalcool, le jeu ou la drogue. Les phases en sont bien dfinies dans les tableaux ci-joints. Ils montrent loquemment que la personne traverse des priodes ascendantes de motivation, de succs et de maintien des nouveaux comportements adapts. Mais ils indiquent galement que le sujet peut aussi passer travers des moments ngatifs de rechute. Ce nest toutefois pas dsespr, puisque dans ce modle, il est admis quil est possible que les tapes de succs puissent tre suivies par des tapes de retour la position de dpart et au recommencement du parcours de changement. Ces retours en arrire ne sont pas invitables, mais nous savons quils sont frquents. Il est alors plus raliste de les prvoir et de les accepter, non pas comme une faillite des soins et de la relation, mais plutt comme une difficult supplmentaire surmonter. Devant une telle ventualit, il est facile de nous culpabiliser en pensant que nous aurions d faire autrement ou davantage. Lautoflagellation napporte jamais rien, au surplus, dans cette approche, le changement dpend du malade et lentretien motivationnel vise prcisment le responsabiliser afin quil devienne le gestionnaire de sa propre vie, plutt que den remettre la charge aux soignants.

Facteurs qui influencent le Dans les soins, il est frquent de trouver des changement personnes dpendantes La perception de la personne dun besoin de d ou des malades qui changement en raison de la distance entre sa souffrance doivent modifier leur prsente et une possible amlioration. pr am comportement quand ce La croyance que le changement est possible et que ses nest pas leur vie et qui avantages peuvent se manifester dans un dlai d simaginent pouvoir raisonnable. demeurer passives. Elles La conviction de la personne quelle est capable de qu changer ( aussi chez la soignante). pensent alors que Lidentification par la personne de moyens prcis pour linfirmire, le mdecin pr y arriver et dun agenda bien dtermin. d termin ou la travailleuse sociale La motivation lautoprotection. vont tout arranger. Mais Lexpression de sa volont de changer. volont nous savons trs bien que cela ne fonctionne pas, de l, la force de lentretien motivationnel qui laisse toute lavant-scne lintress principal, le malade.
Le modle de Prochaska et DiClemente que cette approche propose, a aussi lavantage non seulement dtre clair, mais galement de nous montrer que le temps prcdant la dcision de changer, cest--dire le moment de lambivalence et de son cortge de projections et de dni, est normal et peut-tre mme souhaitable. Cest ce que les auteurs appellent ici le moment de

la contemplation du changement, moment o la personne pse les pour et les contre , le moment o elle oscille entre dcision et refus. Cest un peu comme un temps de maturation de la dcision. Ainsi, lambivalence nest plus vue comme un flau navrant, mais plutt comme une tape du processus de changement Ce modle intgre aussi lchec comme partie intgrante de ce mouvement vers dautres habitudes, ce qui en fait un exemple pragmatique, bien en lien avec la ralit. En effet, il ne faut pas croire quil suffit de mettre en branle une procdure Les facteurs externes dvolution personnelle avec le de changement malade, pour que dun coup de baguette magique, dbute et Une famille aimante qui soutient le sujet. sinstaure le changement. Des amis qui nont pas une influence ngative Malheureusement, cest plutt un dentranement faire perdurer le combat que mne la personne avec comportement. des victoires pour certaines Des personnes qui offrent un modle positif de batailles, mais aussi des checs vie active, sans comportement daddiction. prvisibles pour dautres. Un travail valorisant.. Mais ce ne sont pas les seuls aspects considrer dans le processus de changement. Tout le droulement de ce mcanisme complexe doit tre scrut avec attention en tenant compte des facteurs internes, mais aussi externes qui linfluencent afin den tenir compte pour en tirer le meilleur parti possible et dviter certains piges. Le tableau ci-joint illustre combien le changement est li, comme nous lavons dj vu, des facteurs de perception de soi du sujet et de ses capacits, mais aussi la mise en place dun processus prcis et volontaire, o la personne met clairement sa volont de changer, dtermine les moyens, lagenda suivre et on peut mme ajouter, en respecte le calendrier.

Les facteurs externes

Bien sr que dans la bonne marche de ce droulement les facteurs internes sont primordiaux, mais il ne faut pas non plus compltement mettre de ct les Attitudes privilgier facteurs externes qui le facilitent et en maintiennent la Adopter une approche ouverte lautre, centre persistance. Parmi eux, sur la personne. linfluence de la famille est Respecter sa libert de choix et son autonomie. Manifester une acceptation inconditionnelle de dterminante de mme que celle son ambivalence, de son dni et de ses des proches, parents, amis et rsistances. collgues de travail. Ils peuvent Faire preuve dempathie. tout aussi bien en assurer le Voir la personne comme un partenaire de soins succs, quen favoriser lchec. et non comme un adversaire vaincre. Il arrive souvent que la viter tout jugement, argumentation, affrontement ou pression qui risquent de porter motivation chancelante du sujet la personne dfendre ses agissements. qui veut samender soit (ractance psychologique de Brehm) desservie par lentourage. Il suffit dattitudes ngatives, de

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lexpression de doutes, de commentaires de jugement, dattentes trop grandes, trop rapides, des personnes du milieu, pour quil perde sa confiance en ses possibilits et sa motivation. De ceci se dgage la ncessit de faire de la famille une allie, de crer avec elle aussi un partenariat de soins, au mme chef quavec que le malade.

Une approche composite. Cette approche de lentretien motivationnel runit plusieurs

caractristiques qui lui sont propres, mais aussi dautres provenant de diverses orientations des sciences du comportement. Cest une Attitudes privilgier (2) approche clectique. En effet, en plus de ses bases rogriennes de nonChercher comprendre son cadre de rfrence. directivit, de nonUn comportement indsirable nexiste pas de jugement, dempathie et manire isole. de considration positive, Faire une valuation objective de la situation. elle nous conduit une Renforcer positivement la comptence de la personne se prendre en main et rsoudre ses multitude dinterventions problmes (considration positive). trs diverses dont Mettre en vidence la dissonance cognitive certaines sont empruntes (contradiction) entre ses aspirations, ses valeurs des approches telles que et son agir par une confrontation douce qui celle dEgan avec laccent relve lirralisme de la conduite (surtout un sur la capacit de stade plus avanc de motivation). rsolution de problme; Susciter des commentaires favorables au celle de la PNL avec sa changement de la part du client lui-mme. manire de considrer lchec plutt comme un feed-back, une information sur lagir, plutt que comme une faillite; celle de Festinger surtout connue en ducation pour ce qui est de la dissonance cognitive plaant la personne dans un tat dinscurit intellectuelle lorsquelle se trouve entre une situation connue et une autre quelle pressent, mais qui ne lui est pas encore trs familire. Cest en loccurrence, la situation avec les personnes ambivalentes jonglant entre dcision et refus de changer; celle du behaviorisme avec le Attitudes privilgier (3) renforcement positif des qualits et des comportements adapts de Linviter srieusement considrer le la personne et avec tout changement. laspect concret, rationnel Aborder les cts positifs et ngatifs du changement. de ses lments thoriques, Ne pas se laisser arrter par la rsistance, de mme que la mise en Rouler avec les objections, cest--dire place de moyens toujours demeurer du ct du client. pragmatiques. Mais il ne Renforcer positivement tout expression de la faut pas non plus oublier reconnaissance du problme. linfluence dans cette Aider la personne identifier des moyens de approche, de celle de changer et dviter les rechutes. Gordon, avec lapologie de la communication sans gagnant ni perdant . En effet, dans cette vision de lentretien motivationnel et des interventions thrapeutiques qui laccompagnent, la personne est libre de changer et ne subit pas lautoritarisme triomphant des intervenants. Soignants et

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soigns sont placs sur le mme pied. Cette manire clectique de considrer laction de lintervenante au cours dun entretien sadapte bien aux soins infirmiers o lon considre le malade comme un tre autonome. De plus, la notion dempowerment qui se popularise et tend rtablir cet quilibre soignant-soign et redonner du pouvoir au malade, trouve l une application exemplaire.

Les forces et difficults de certaines stratgies dentretien

Pour donner les rsultats attendus, le droulement de lentretien conduit choisir des techniques et stratgies facilitantes qui permettent dappliquer ses principes. Cest ce que dmontrent les trois tableaux ci-joints. Certaines de ces stratgies sont plus courantes et faciles dapplication, mais dautres sont plus difficiles lusage. Lune delles est par exemple, lacceptation inconditionnelle dune personne dont les valeurs et parfois mme les manires diffrent beaucoup des ntres ou encore qui nous fait vertement savoir quelle nest pas du tout intresse ce que nous disons et encore moins changer. Il nous arrive alors de ressentir de la non - acceptation, si ce nest du rejet pour une telle personne. Pourtant, lacceptation est la cl du succs et la seule. Sans cela, la relation se coupe et notre pouvoir dintervention svanouit. Pour nous aider nous ouvrir de tels malades et nous motiver les accepter, nous pouvons penser ce quils ont dj t, avant leurs difficults de dpendance et ce quils peuvent devenir avec linfluence dune action bien mene. Nous pouvons aussi les considrer dans leur dignit dtre humain, toujours prsente en dpit de la dchance. Ce nest pas magique, mais cela peut tre aidant. Une autre difficult dapplication de cette stratgie de lentretien motivationnel, est lattention la ractance psychologique de la personne. Cela peut paratre simple, mais ce nest pourtant pas si facile dviter tout comportement dopposition ce Les techniques dentretien que dit ou fait le malade, cest-retenues dire de rouler avec ses objections et quoiquil arrive, La reconnaissance des capacits de la personne. capacit de ne jamais sen faire un Ltablissement, avec elle, dun rpertoire de tablissement, d r ennemi. Que ce soit devant son ses ralisations antrieures dans quelque r ant apathie, ses expressions faciales domaine que ce soit et sen servir comme s de rejet, de dgot, de modle pour prouver sa comptence agir. mod comp ressentiment ou ses paroles La communication de lespoir dun mieux-tre. l d mieuxparfois cinglantes, il faut faire L valuation de sa motivation sur une chelle abstraction de nos propres de 1 10. Lui demander dexpliquer la raison d ractions de frustration et mme du choix de ce degr dvaluation. degr valuation. de colre, pour adopter une attitude souple et demeurer, malgr tout, ouverte et prte poursuivre lentretien. Cela demande beaucoup de matrise de soi et une grande conviction que le maintien du contact avec le malade demeure la meilleure voie du succs. Autre stratgie parfois prilleuse, la balance dcisionnelle o il nous faut aborder les cts positifs et ngatifs du problme, tout autant que les cts positifs et ngatifs du changement, sans pour autant renforcer les aspects agrables de la dpendance ou les aspects dsagrables de la modification de la conduite. Ce nest pas ncessairement ais et demande une bonne pratique de cette stratgie. Il nous faut demeurer vigilantes, car le malade peut

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avoir la finesse de trouver la faille dans notre argumentation et en tirer parti pour prendre le contrepied de ce que nous disons et se convaincre du contraire.

Les techniques dentretien privilgier

Faire un entretien est un art que linfirmire doit bien matriser. Cest un acte professionnel qui prsente des exigences relationnelles, organisationnelles et mme lgales. Et, lentretien motivationnel possde en plus, des impratifs qui lui sont propres. Les tableaux ci-joints offrent une liste des interventions relationnelles privilgier pour appliquer cette approche, et pour amener le sujet se voir capable de changer et dcider de le faire. Parmi ces stratgies, retenons entre autres, ltablissement avec la Les techniques dentretien personne dun rpertoire de ses retenues ralisations antrieures, par exemple lobtention dun diplme prestigieux, Pratique de lcoute rflexive: faire des lcoute r rponses-reflets ce quexprime le ponsesqu dun poste intressant, la mise sur malade. pied de projets quelconques ou Utilisation de questions ouvertes de ltablissement de relations humaines diverses natures. fructueuses. Il sagit l, encore une Expression daffirmations motivantes. d fois, de moyens de la valoriser, de Frquentes synthses de ce qui est Fr synth lamener se voir de manire positive exprim. exprim et de susciter son estime delle-mme. Application de la balance cot/bnfice cot/b Mais cette stratgie va plus loin, (rvaluation cognitive de la situation). (rvaluation puisquil faut ensuite voquer avec elle le sentiment de satisfaction et de russite qui sen dgage et sen servir pour la convaincre que si elle a dj russi dans certains domaines, certains moments, de sa vie, elle peut encore le faire pour modifier son comportement. Lutilisation de la question ouverte est une autre stratgie privilgier. En soins infirmiers nous procdons Quelques questions ouvertes, ferm es, rgulirement la combin es collecte de donnes Est-ce que vous aimeriez voir votre vie changer? (f) auprs des malades, Parlez- moi de votre souffrance. (o) mais malheureusement Est-ce que vous aimeriez tre aid ? (f) Si non nous posons beaucoup pourquoi? Si oui, comment puis -je vous aider? (c) de questions fermes Quelles sont les choses positives de votre vie? Les conduisant des choses n gatives? (o) rponses par oui ou par Si vous pouviez changer votre vie comment seraitelle?(o) non ou encore par des Quels avantages tirez-vous de ce comportement ? rpliques minimales. (manque dexercice, non fid lit au r gime, d pendance Cest en soi une la cigarette, lalcool, la drogue. (o) stratgie directive qui Quels sont des dsavantages?(o) limite le malade un Que perdriez- vous en changeant? Que gagneriez-vous? (o) couloir troit Est-ce que vous avez d j tent de changer? Que s est-il dexpression et ne lui pass ? Comment vivez-vous cette situation? (c) permet pas rellement Que d sirez-vous faire maintenant? (o) de dire ses motions et sentiments. Cest une habitude dvelopper que de poser des questions largement ouvertes

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qui permettent la personne de rvler ce quelle pense et ressent. Une intervention relationnelle comme celle-ci suppose une grande libert dexpression que la pratique de la question ouverte peut grandement favoriser. Les questions fermes demeurent certes encore utiles pour recueillir des informations trs prcises du genre Combien avez-vous denfants? ou Depuis combien de temps tes-vous lhpital? La rponse ne se fait pas exclusivement par oui ou par non, mais elle ne donne lieu aucun dveloppement et ne se prte pas plus lexpression des ressentis. Somme toute, cest le bon quilibre entre les questions fermes pragmatiques lorsquelles sont ncessaires et les questions ouvertes beaucoup plus productives, qui fait la qualit dun entretien. Les questions fermes apportent des informations, mais les questions ouvertes crent, en mme temps quelles informent, un climat de libert et de respect bnfique la relation.

L coute r flexive
Cest une coute tourn vers l autre, qui vite l expression de jugements ou d opinion de la part de la soignante. Elle utilise la rponse-reflet et per met la personne de s'exprimer librement et de se sentir compris et considr. Plusieurs types de reflets sont possibles : La ritration qui est la rptition de tout ou partie de la phrase dite par le malade.. Il permet de montrer que nous sommes son malade perme t coute. La refor mulation qui est un reflet un peu plus complexe des opinions ou expressions du malade dans les propres terme de la e xpressions soignante. Il permet de vrifier notre comprhension du probl me: Ce que vous dites me fait comprendre que vous vous pr obl c omprendre pensez incapable de Le reflet double qui consiste refl ter les 2 cts de l'ambi valence. Ex: Si je comprends bien, dune part vous dsirez changer, mais dautre part vous hsitez laisser tomber vos amis. (Miller
et Rollnick))

La pratique de la question ouverte demande une petite gymnastique intellectuelle assez facile matriser. Les questions qui dbutent par Comment, dites-moi, racontez-moi, que pensezvous de? Sont des questions ouvertes. Mais les verbes avec inversion du pronom comme Avez-vous bien dormi? Ou les questions commenant par Est-ce que par exemple Est-ce que votre femme est au courant? Sont potentiellement fermes puisque la personne peut, si elle le dsire, rpondre par un oui ou par un non. Certaines questions sont par ailleurs combines, cest--dire quelles samorcent par une question ferme et se compltent par une question ouverte.

Lcoute rflexive
Mais loutil de prdilection des changes dans cette approche non directive est lcoute rflexive. Tout comme en relation daide, cest la prsentation en miroir, au malade, de ce quil nous communique de ses penses, de ses opinions, de ses craintes et de ses sentiments

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par la rponse-reflet. Par ce moyen, la personne peut sexprimer en toute libert et en mme temps recevoir une image de ce quelle est avec ses incomprhensions, ses blocages et ses ractions ambivalentes comme avec ses possibilits et ses forces. Ainsi, lcoute rflexive est une stratgie qui favorise la connaissance de soi et la rflexion sur soi qui sont susceptibles de conduire la personne lautocritique et la volont de changer. Ces outils puissants de lcoute non directive et de louverture lautre peuvent dans certains cas suffire disposer favorablement la personne et la motiver au changement. Cest trs apprciable, par exemple, pour inciter un diabtique suivre son traitement ou une personne dpendante de lalcool modifier son comportement. Cependant, lcoute rflexive va un peu plus loin quune simple coute passive, elle devient elle-mme intervention. Dans cette approche motivationnelle, elle prend dailleurs un visage un peu diffrent. Elle comporte les mmes niveaux que lcoute rflexive propre la relation daide, mais y ajoute deux niveaux supplmentaires. Il y a dabord le reflet double qui vient complter la balance dcisionnelle du comportement en refltant les cts positifs et ngatifs de la situation et sajoute aussi le reflet amplifi qui sert grossir ou minimiser un comportement ou une situation. Il vise provoquer une raction chez la Lcoute rflexive (2) personne.
Le reflet amplifi consiste exagrer ou minimiser ce amplifi exag qui est dit afin de provoquer une raction et une r valuation plus prcise. Ex: Malade: Je ne peux nier pr que lalcool mapporte une sensation que jaime bien. l m j Soignant: Le fait de boire vous apporte la plus grande sensation que vous puissiez ressentir? (Miller et
Rollnick) Rollnick)

Le reflet de sentiment aide faire prendre conscience des sentiments vcus. Ex: Vos paroles me font penser v que vous tes en colre contre vous-mme! col vousLe reflet-lucidation qui permet de faire merger des refletsentiments plus profonds. Ex: Vous me corrigerez si je me trompe, mais il me semble saisir un sentiment de culpabilit dans vos paroles . culpabilit

Ces stratgies dcoute rflexive ne sont pas toujours simples employer, mais une formation adapte peut facilement y remdier. Ce sont des moyens efficaces en cours dentretien avec le malade que lon veut motiver son traitement ou

modifier son comportement. De toute manire, une coute attentive est toujours la base de toute intervention relationnelle avec le malade. Lentretien motivationnel ne fait pas exception. Et, le prcepte qui veut que si on ne sait pas quoi faire dans une situation relationnelle, quil sagisse de relation daide ou dune autre approche, nous navons qu couter le malade et ce que nous entendons et observons, nous aide alors comprendre la situation et mieux saisir le sens de lintervention mettre en place.

LA RELATION DAIDE D

Si vous vous ne savez pas quoi faire, coutez le malade, il vous renseignera.
Miller et Rollnick

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Les piges viter

Toute intervention auprs des malades impliquant les relations humaines, lorientation vers un changement de comportement ou ladhsion un traitement, comporte des risques pas toujours vidents, mais bien prsents, de maladresse ou de directivit. Le tableau qui suit les rsume. Plusieurs de ces piges ont dj t voqus dans ce texte, mais quelques-uns dentre eux mritent que lon sy arrte. Par exemple, devant les objections que pose la Les piges viter personne, la tentation peut tre grande de la Adopter une attitude dexperte. d confronter durement son Poser de nombreuses questions fermes. ferm illogisme ou son Se montrer directement confrontante. confrontante. inconscience. Nous Considrer lambivalence comme un trait essentiel Consid l venons de voir comme de la personne dpendante. d cette attitude est peu Focaliser uniquement sur son problme. probl constructive et mme noncer des jugements, apposer des tiquettes: destructrice de la relation Vous tes dpendant de , Vous manquez de d de et du partenariat avec le volont . volont malade et demeure Proposer des solutions toutes faites, donner des bannir dans cette ordres: Vous devez changer! . approche. Mais une mettre des propos menaants : Si vous mena confrontation douce peut continuez vous perdrez votre travail, votre dans certaines occasions pouse . Il le sait dj. pouse d se rvler utile. Si elle est faite dans le vritable intrt du malade, si elle est bien enracine dans lempathie et surtout si elle utilise lhumour, elle peut certes tre adapte. Mais son utilisation devrait aussi tre surtout rserve au moment o la personne manifeste dj une bonne motivation. Cependant, quelles que soient les circonstances, il nous faut retenir que la confrontation ne doit jamais se faire sans mnagement. Un autre lment viter est de se centrer uniquement sur le problme de non-fidlit au traitement ou de dpendance une quelconque substance ou au jeu. Par exemple, certaines interventions auprs des alcooliques sont une illustration patente de cette attitude o chaque rencontre, il est demand lintervenante de senqurir si la personne a bu au cours de lintervalle entre les entretiens, combien elle a consomm, et si elle est consciente des rpercussions de son comportement sur sa sant et sur sa famille. Ces points ne sont pas ngligeables, il est vrai, mais il ne faut pas en faire une ritournelle, sans cesse rpte. force de lentendre, le malade devient totalement impermable,

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compltement non motiv, il se ferme et refuse de sexprimer et de sengager. Ses opinions, ses penses, ses insights son propre sujet, ses aspirations ou ses rves sont ignors. Tout son univers ne tourne quautour dun verre. Il arrive alors que cette personne senlise au lieu de sen sortir. Ces rencontres nont rien de convivial et ne ressemblent en rien des entretiens entre des partenaires de soins. Elles veulent provoquer une prise conscience, mais causent plutt le dcouragement et la rsistance. Il faut nous rappeler que ltre humain est plus que ses comportements, si nocifs soient-ils, quil est plus que ses problmes et que sa dpendance nest quune facette de luimme. Il recle bien dautres richesses exploiter. Une des conditions du succs des entretiens motivationnel est quils sont agrables et baigns dun climat de douceur, dintrt pour la personne et favorables la rflexion et lautovaluation. On nattire pas les mouches avec du fiel, mais plutt avec du miel. Cest aussi vrai pour les relations humaines et surtout lorsquon dsire motiver la personne prendre une dcision aussi engageante et difficile que celle de cesser de boire, de se droguer, de recourir au jeu, lordinateur de manire compulsive (blog addict) ou dadopter un traitement difficile accepter. Il est peut-tre utile de souligner que des recherches rcentes ont mis en vidence que les habitudes de dpendance et, sans que nous y portions attention, beaucoup de nos comportements, sont relis dans notre cerveau, au noyau acumbens, carrefour du plaisir chez ltre humain. Ce qui justifie certains philosophes de dire que lhomme est une bte de plaisir. Ce noyau ragit par la libration de dopamine et provoque un tat dlicieux et une trs forte attirance pour sa recherche et sa rptition. Ce serait le centre de la dpendance. Il est stimul par le plaisir et par la nouveaut. Sans tre spcialiste de la neurologie, nous pouvons penser que si nous dsirons lutter contre certains comportements daddiction ou de non-fidlit au traitement, il serait peut-tre logique de passer par les mmes voies, cest--dire par la cration dun climat dacceptation et de plaisir.

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