GUIDE OUTIL OEV juin 2009

REPUBLIQUE DE CÔTE D’IVOIRE
Union - Discipline - Travail
MINISTERE DE LA FAMILLE, DE LA FEMME ET DES AFFAIRES SOCIALES
PROGRAMME NATIONAL DE PRISE EN CHARGE DES ORPHELINS ET

AUTRES ENFANTS RENDUS VULNERABLES DU FAIT DU VIH/sida
PN-OEV
OUTILS DE COLLECTES
POUR LE SUIVI /EVALUATION
DES ACTIVITES OEV
JUIN 2008
SOMMAIRE
SOMMAIRE 2
INTRODUCTION…………………………………………………………………………………… ..…. 3
A. FICHE D’IDENTIFICATION 5
B. FICHE D’ACTIVITES DE SOUTIEN AUX OEV 12
C. REGISTRE DE SUIVI 17
D. FICHE RECAPITULATIVE DES ACTIVITES DE L'ORGANISATION …………… ..22
E. FICHE DE REFERENCE ET CONTRE REFERENCE 24
F. RAPPORT D’ACTIVITES DE PRISE EN CHARGE DES OEV 26
G. INDEX DU STATUT DE L'ENFANT………………………………………………………………………..55
H. FICHE D’ÉVALUATION
NUTRITIONNELLE……………………………………………………………......63
ANNEXES : ……………71
2
INTRODUCTION
La Côte d’Ivoire, à travers le Ministère de la Famille, de la Femme et des Affaires Sociales

(MFFAS), a mis en place un Programme National de prise en charge des Orphelins et autres
Enfants rendus Vulnérables du fait du VIH/sida (PN-OEV) dont l’objectif est de développer la
politique nationale de prise en charge des OEV et de veiller à sa mise en œuvre.
Dans ce cadre, un nouveau Plan Stratégique National et un Plan de Suivi et Evaluation pour la
période 2007-2010 ont été développés pour mieux adresser les interventions de prise en
charge des OEV au plan national et accroître les performances du programme.
Il convient pour un meilleur suivi de la mise en œuvre de ces Plans d’actualiser et d’harmoniser
les indicateurs et les outils de collecte des données, afin de les adapter aux besoins en
informations de la majorité des parties prenantes engagées dans la prise en charge des OEV.
Le présent guide, initié par le PN-OEV avec l’appui technique de MEASURE Evaluation/JSI, le
concours financier du PEPFAR et la contribution de l’ensemble des acteurs nationaux et
internationaux, vise à mettre à la disposition de ceux-ci des outils consensuels de collecte des
données sur la prise en charge des OEV afin de disposer de données de qualité. Il comporte huit
parties :
1. FICHE D’IDENTIFICATION
2. FICHE D’ACTIVITÉS DE SOUTIEN AUX OEV
3. REGISTRE DE SUIVI
4. Fiche récapitulative des activités de l’organisation
5. FICHE DE REFÉRENCE ET CONTRE REFÉRENCE
6. RAPPORT D’ACTIVITÉS
7. Index du statut de l’enfant (CSI)
8. Fiche d’évaluation nutritionnelle
2
FICHE D’IDENTIFICATION
2
A. FICHE D’IDENTIFICATION
Elle a pour objectif de fournir les informations sur la situation géographique, les caractéristiques du
ménage, les caractéristiques sociodémographiques des membres du ménage, la vulnérabilité de l’enfant,
les besoins des OEV.
Elle comporte quatre grandes parties :

- Situation géographique
- Caractéristique du ménage
- Membres du ménage
- OEV du ménage
Structure : Avant d’enregistrer les références géographiques de l’enfant, vous devez marquer le nom de
votre structure. (Inscrivez le nom et le code de votre structure)
Date d’enregistrement : Inscrivez la date à laquelle l’enfant a été identifié et enregistré
Identifiant du ménage : (Inscrivez le code de la région suivi du code du département , de la sous-

préfecture, de la commune/village, du quartier et du numéro du ménage)
Cet identifiant est généré de la façon suivante :
|___|___| |___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|
Région Départ. Sous-préfet. Commune/village Quartier N° du ménage
I. SITUATION GÉOGRAPHIQUE
Région : Inscrivez le nom de la région dans laquelle l’enfant a été identifié ; le code de la région est donné
par la liste des régions de Côte d’Ivoire.
Département : Inscrivez le nom du département dans lequel l’enfant a été identifié. Le code du
Département est séquentiel dans le pays. Le code 001 correspond au département d’Abidjan. Les codes de
002 à 999 correspondent à l’ordre alphabétique des départements en excluant le département d’Abidjan.
Toutefois les nouveaux départements prendront les codes restant dans l’ordre de création et par ordre
alphabétique.
Sous-préfecture: Inscrivez le nom de la sous-préfecture dans laquelle l’enfant a été identifié. Le code de la
sous-préfecture est séquentiel dans le département. Le code 01 correspond à la sous-préfecture chef-lieu
du département. Les codes de 02 à 99 correspondent à l’ordre alphabétique des sous-préfectures en
excluant la sous-préfecture chef-lieu du département.
Commune : Inscrivez le nom de la commune dans laquelle l’enfant a été identifié. Le code de la Commune
est séquentiel dans le département. Le code 01 correspond à la commune chef-lieu du département. Les
codes de 02 à 99 correspondent à l’ordre alphabétique des communes en excluant la commune chef-lieu
du département.
Village : Inscrivez le nom du village dans lequel l’enfant a été identifié. Le code du village est séquentiel
dans la Sous-préfecture. Le code 01 correspond au village chef-lieu de la Sous-préfecture. Les codes de
02 à 99 correspondent à l’ordre alphabétique des villages en excluant le village chef-lieu de la Sous-
préfecture.
Quartier : Inscrivez le nom du quartier de la commune ou du village dans lequel l’enfant a été identifié. Il
faut s’assurer que l’enfant vit dans ce quartier depuis plus de six mois ou a l’intention d’y rester au moins
six mois.
Numéro du Ménage : Inscrivez le numéro du ménage attribué par la structure.
N° Ilot : inscrivez si possible le numéro de l’ilot.

N° Lot : inscrivez si possible le numéro du lot.
Repère : Donnez avec une plus grande précision les indications pouvant permettre de repérer
géographiquement le ménage et l’enfant identifié.
II. CARACTÉRISTIQUES DU MENAGE

Situation matrimoniale du Chef du Ménage (CM) : Encerclez le code correspondant à la situation
matrimoniale. Si le code 2 est entouré (c’est-à-dire marié), précisez le nombre d’épouses.
Handicap du CM : vérifier si le CM souffre d’un handicap. Si c’est le cas, précisez le type de handicap
en encerclant l’un des codes : 1, 2, 3, ou 4. Si le CM ne souffre d’aucun handicap, entourez le code 0.
Taille du Ménage : Inscrivez le nombre total de personnes qui vivent dans ce ménage.
Nombre de personnes actives dans le ménage : Une personne active est définie comme un individu qui
exerce une activité lucrative et qui contribuent aux dépenses du ménage. Il s’agit de déterminer les
personnes actives qui vivent dans ce ménage.
Nombre d’OEV dans le ménage : Il s’agit du nombre total d’OEV définis selon les directives nationales qui
vivent dans ce ménage.
Nombre de repas par jour : Notez le nombre de repas que prennent les membres du ménage par jour.
Type de logement : Encerclez le code correspondant au type de logement dans lequel vit le ménage.
Principale source d’eau : Encerclez la principale source d’eau pour la boisson et la cuisson.
III. MEMBRES DU MENAGE

Les données relatives à chaque membre du ménage sont saisies en ligne. Le tableau se remplit en ligne
pour chaque membre du ménage.
1ère colonne : N° d’ordre : Il va de 01 à n. Le Chef du Ménage porte toujours le numéro 01.
2ème colonne : Noms et prénoms : Inscrivez les noms et les prénoms des membres du ménage en
commençant par le Chef du Ménage.
3ème colonne : Sexe : Notez M ou F dans la ligne de chaque membre selon qu’il soit homme ou femme.
4ème colonne : Date de naissance : Inscrivez la date de naissance en précisant le mois et l’année de
naissance de chaque membre du ménage.
5ème colonne : Lien de parenté avec le CM : Inscrivez le code correspondant au lien de parenté que
chaque membre du ménage a avec le chef. 1= CM ; 2=Epouse du CM ; 3=Enfant du CM ;
4=Père/Mère du CM ; 5=Frère/sœur du CM ; 6=Beaux parents du CM ; 7=Autres parents du
CM 8= Sans lien de parenté avec le CM 9=Non Déclaré.
6ème colonne : Niveau d’Education : Inscrivez le code correspondant au niveau d’instruction de chaque
membre du ménage. 0= jamais scolarisé ; 1=Primaire ; 2=Secondaire ; 3=Supérieur
7ème colonne : Statut sérologique : Inscrivez le code correspondant au statut sérologique de chaque
membre du ménage. 1= Négatif au VIH ; 2=Positif au VIH ; 3= Inconnu
8ème colonne : Suivi ARV : il s’agit de préciser si les personnes séropositives dans le ménage sont sous
ARV. Si tel est le cas, Inscrivez le code 1. Si ce n’est pas le cas encerclez le code 2. La
personne est séronégative ou a un statut inconnu, Inscrivez le code 3 (qui signifie Non
concerné).
9ème colonne : Profession : Inscrivez l’activité qu’exerce actuellement chaque membre. Si la personne
n’exerce aucune activité inscrivez la mention « NC » qui signifie non concerné.
2
IV. OEV DU MÉNAGE
Le tableau se remplit en ligne pour chaque OEV du ménage. La première ligne correspond à l’enfant le
moins âgé de tous. Les données relatives à chaque OEV du ménage sont saisies en ligne.
1ère colonne : N° dans le tableau des membres du ménage : répéter le numéro de l’OEV dans le tableau
des membres du ménage.
2ème colonne : Noms et prénoms : Inscrivez les noms et prénoms des OEV du ménage en commençant
par le plus jeune.
3ème colonne : Code d’OEV : Inscrivez le code correspondant à l’OEV. Ce code est composite. Il est
constitué de 16 positions :
|___|___| |___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___| |___|___|
Région Départ. Sous-Préfect. Commune/ Village Quartier N° Ménage N° d’ordre enfant l
NB : Pour constituer le code de l’enfant, le code de la commune et celui du village sont interchangeables.
Lorsque l’enfant se trouve dans un Village de la commune, le code du Village est considéré dans la
constitution de l’identifiant de l’enfant. Le code de la commune est pris en compte dans la constitution de
l’identifiant de l’enfant dans le cas où ce dernier vit dans une commune.
Ex : région : n’zi comoé (code 14) départ : Bongouanou (Code 315), S/P Bongouanou (code 97)
Commune : Assiékoumassi (code 32) Quartier Komikro (Code 01) n° de ménage (014) n° d’ordre (26)
Ce qui donne le Code de l’OEV : 14/315/97/32/01/014/26
4ème Colonne : Vulnérabilité de l’enfant : Inscrivez le code correspondant au type de vulnérabilité de

l’enfant.0=non Orphelin 1= Orphelin de père ; 2= Orphelin de mère ; 3 = Orphelin de père et
de mère.
5ème Colonne : Handicap de l’OEV : Inscrivez le code correspondant au type d’handicap dont souffre
l’enfant. 1=Physique ; 2=Mental 3 = Maladie chronique. Si l’enfant ne souffre d’aucun
handicap, encerclez le code 0.
6ème Colonne : Porte d’entrée : Il s’agit de la première source d’identification de l’OEV. Inscrivez le code
correspondant à la porte d’entrée de l’OEV. 1= Centre de Dépistage Volontaire (CDV) ;
2=Prévention de la Transmission Mère-Enfant (PTME) ; 3= Association des Personnes
Vivant avec le VIH ; 4=Centre social ; 5=Centre Anti-Tuberculeux 6=Autres.
7ème Colonne : Enregistrement à l’Etat Civil : Il s’agit de préciser si chaque OEV du ménage dispose d’un
extrait d’acte de naissance ou si celui-ci a été déclaré à l’Etat Civil. Si cela est fait, inscrivez
le numéro de l’enregistrement.
8ème Colonne : Besoins de l’OEV : Il s’agit de préciser les besoins identifiés pour chaque OEV. Une fois un
besoin identifié, encerclez le code correspondant.
Les besoins sont codifiés de la sorte : A=Alimentation/Nutrition; B=santé; C=Education/mise
en Apprentissage ; D=Psychologique ; E=Renforcement économique durable ; F=Abri et
soins; G= Protection X=Autres (à préciser).
9ème Colonne : Relation avec les parents : Il s’agit d’apprécier la qualité des relations que l’OEV a avec les
parents. Inscrivez le code correspondant à la qualité de la relation. 1=Mauvaise ; 2=Assez
bonne ; 3=Bonne ; 4=Très bonne.
10ème Colonne : Relation avec les autres enfants : Il s’agit d’apprécier la qualité des relations que l’OEV a
avec les autres enfants. Inscrivez le code correspondant à la qualité de la relation.
1=Mauvaise ; 2=Assez bonne ; 3=Bonne ; 4=Très bonne.
11ème Colonne : Relation avec ceux qui prennent soin de l’enfant : Il s’agit d’apprécier la qualité des
relations que l’OEV a avec les personnes qui le prennent en charge. Inscrivez le code
correspondant à la qualité de la relation. 1=Mauvaise ; 2=Assez bonne ; 3=Bonne ; 4=Très
bonne.
2
2
FICHE D’IDENTIFICATION
STRUCTURE : ………………………………………… /___/___/ DATE D’ENREGISTREMENT : ____/____/______ IDENTIFIANT DU MENAGE : /__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/__/
I. situation géographique
/___/___/
/___/___/
RÉGION …………………………………………… DÉPARTEMENT ………………………………… ___/ SOUS/PRÉFECTURE …………………………… /___/___/
/___/___/
/___/___/
VILLAGE / COMMUNE …………………………… QUARTIER ……………………………………… /___/___/ NUMÉRO DU MENAGE………………………… ___/
ILOT………………………LOT………..………..…… REPERE ……..……………..……………..……………..… ……..… ……..……………..……………..……………..… ……..……
II. CARACTERISTIQUES DU MENAGE
Situation matrimoniale du cm : 0=célibataire 1= concubin (e) 2= marié(e) 3=divorcé(e)/séparé(e) 4=veuf (Ve) 5= si polygame, nombre d’épouses (coépouses) : /___/___/
Handicape du CM : 0=non handicapé 1= physique 2= sensoriel 3= mental 4= maladies chroniques Taille du ménage /___/___/ nombre de personnes actives dans le ménage : /___/___/
Nombre d’OEV dans le ménage : /___/___/ Nombre de repas par jour /____/____/ Type de logement : 1= Villa 2=Appartement 3=Maison en bande 4=Cour commune 5= Case 6 =Autres ………………
Principal source d’eau : 1= eau courante 2=Pompe hydraulique /forage 3=puits 4=marigot/source 5=autres ………………………….…….…….…….……..
III. MEMBRES DU MENAGE (TOUS LES MEMBRES DU MENAGE)
Niveau d’instruction STATUT
LIEN DE SUIVIARV
SEXE DATE DE 0=jamais scolarisé SEROLOGIQUE
N° PARENTE 1 = OUI PROFESSION
NOMS ET PRÉNOMS 1=Masc. NAISSANCE 1=primaire 1=négatif
D’ORDRE AVEC 2=NON
2=Fém. (MOIS/ANNEE) 2=secondaire 2=positif
LE CM 3=NON CONCERNE
3=supérieur 3=inconnu
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
*Lien de parenté
Autres parents du
1 CM 2 Epoux (se) du CM 3 Fils/Fille du CM 4 Père/ Mère du CM 5 Frère / sœur du CM 6 Beaux parents du CM 7 8 Sans lien de parenté avec CM 9 Non déclaré
CM à préciser
IV. OEV DU MENAGE

N° dans HANDICAP Porte d’entrée SI ENREGISTRE RELATION RELATION RELATION
le tableau VULNÉRABILITÉ 0 = aucun ETAT CIVIL,
1= CDV AVEC LES AVEC LES AVEC CEUX
des NOMS ET PRÉNOMS 0=NON ORPHELIN 1= physique 2=PTME PRECISER PARENTS AUTRES QUI PRENNENT
1= Orph de père 2=mental BESOINS DE L’OEV
membres (Du plus jeune au plus CODE OEV 3=Assoc. PVVIH NUMERO ENFANTS SOIN DE LUI
2= Orph de mère 3 = maladie 4=Centre social (ENCERCLER)
du âgé) 3 = Orph de père chronique 5=CAT
ménage et de mère
1=MAUVAISE 2 =ASSEZ BONNE
6=Autre 3=BONNE 4=TRÈS BONNE
A B C D E F G X
A B C D E F G X
A B C D E F G X
A B C D E F G X
A B C D E F G X
A B C D E F G X
A B C D E F G X
A B C D E F G X
*L’OEV CONSERVE LE MÊME NUMÉRO DANS LA LISTE DES MEMBRES DU MÉNAGE
TYPES DE BESOINS
A Alimentation/Nutrition D Psychosocial G Protection
B Santé E Renforcement économique durable X Autres (à préciser)
Education et mise en
C F Abri et soins
apprentissage
2
FICHE D’ACTIVITE DE SOUTIEN AUX OEV
B. FICHE D’ACTIVITES DE SOUTIEN AUX OEV
La fiche d’activités est utilisée pour le suivi des activités sur le terrain. Une fiche permet d’enregistrer
les services à plusieurs bénéficiaires. Une fiche donnée est destinée à un seul agent. La fiche se
présente sous forme de tableau avec les informations à collecter en colonne. Les lignes de ce tableau
permettent d’enregistrer les services apportés à un seul bénéficiaire. Si une intervention bénéficie à la
fois à plusieurs OEV d’un même ménage par exemple, il faudra remplir la fiche en utilisant autant de
lignes que de bénéficiaires. La plupart des informations sont codées. Pour ces colonnes, l’agent
encercle les codes correspondant aux informations qu’il doit enregistrer.
Nom de l'Organisation: Inscrire le nom de la structure d’exécution qui a identifié le ménage.
N° Fiche : le numéro de fiche est attribué par l’agent qui numérote de façon séquentielle (1, 2, 3, …)
les fiches qu’il utilise au cours de la période (mois, trimestre, etc…). En début de période, l’agent de
terrain renouvelle ses fiches et recommence la numérotation de ses fiches.
Nom de l’agent : L’agent précise son nom sur la fiche pour permettre de le distinguer d’un autre.
Les informations d’identification ci-dessus dépendent de l’organisation et peuvent être remplies par
l’agent avant son intervention sur le terrain. Une fois sur le terrain, le remplissage des colonnes du
tableau se fait comme suit :
Date : inscrire la date de l’activité (par exemple : 12/03/08)
Code OEV : indiquer le code de l’enfant. Cette colonne ne peut être laissée vide. Si l’agent n’a pas le
code de l’OEV, il doit noter au crayon le nom de l’enfant (exceptionnellement) à la place du code. Une
fois dans sa structure, l’agent doit se référer à la liste des OEV pour noter le code de l’OEV sur la fiche.
Activité : préciser l’activité à partir de laquelle le service est apporté aux OEV. Il peut s’agir d’une visite
à domicile, d’une activité récréative, etc…
Besoins identifiés : indiquer les besoins identifiés chez l’OEV ; en préciser un ou plusieurs services
parmi les 7 services de la prise en charge des OEV concernés. Pour un besoin alimentaire et un besoin
psychosocial identifiés, encercler les lettres A (alimentation et nutrition) et D (psychosocial) selon la
codification :
A= Alimentation et nutrition
B= Santé
C= Education et mise en’apprentissage
D= Psychosocial
E= Renforcement économique durable
F= Abri et soins
G= protection
X= autres
Soutien apporté : le soutien apporté peut s’inscrire dans l’un ou plusieurs des 7 soutiens ci-dessus (de
A à G) ou dans la huitième colonne (X) si le soutien apporté ne figure pas au nombre des sept soutiens
prédéterminés.
Selon la nature du soutien apporté, l’agent encercle les codes correspondant en tenant compte de la
définition des codes au bas de la fiche.
Après avoir identifié les besoins en alimentation, en nutrition et en appui psychosocial, si l’agent fourni
un kit alimentaire, celui-ci encercle le code A1 de la colonne « A= alimentation et nutrition ». Si
l’agent apporte un soutien spirituel et moral, il entoure le code D5 de la colonne « D=soutien
psychosocial ». Les codes A1 et D5 sont tous les deux entourés si les deux services ont été apportés.
Observations : la colonne observations donne la possibilité à l’agent d’apporter plus de précision sur
les besoins identifiés, les services apportés ou toute autre information utile dans la prise en charge de
l’OEV.
Signature de l’agent : l’agent ayant utilisé la fiche la signe avant de la transmettre à son superviseur.
Nom et signature du superviseur : Le superviseur qui reçoit la fiche de ses agents, signe (avec la
date) chaque fiche après avoir indiqué son nom.
NB : le contenu des différents types de soutien provient du manuel de référence de prise en

charge des OEV et du manuel de soins palliatifs au niveau communautaire.
FICHE D’ACTIVITES DE SOUTIEN AUX OEV N° Fiche
Nom de l'Organisation:___________________________________ Nom de l’agent _______________________
Soutien apporté
E=
Date Code OEV Activité Besoins identifiés A= Alimentation C=Education et mise en Renforcement Observations
B= Santé D=Psychosocial F= Abri et soins G= Protection
et Nutrition apprentissage économique
durable
G1 G2 G3
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 C4 D1 D2 D3 D4 D5
F1 F2 F3 F4
A B C D E F G X E1 E2
F5 F6 F7 F8 G4 G5 G6
A4 A5 A6 A7 B4 B5 B6 C5 C6 C7 C8 C9 D6 D7 D8
G7
D1 D2 D3 D4 D5
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 C4 G1 G2 G3
F1 F2 F3 F4
D6 D7 D8 F5 F6 F7 F8
A4 A5 A6 A7 B4 B5 B6 C5 C6 C7 C8 C9 G4 G5 G6 G7
D1 D2 D3 D4 D5
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 C4 G1 G2 G3
F1 F2 F3 F4
A B C D E F GX E1 E2
D6 D7 D8 F5 F6 F7 F8
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 C4 D1 D2 D3 D4 D5 G1 G2 G3
F1 F2 F3 F4
F5 F6 F7 F8
A4 A5 A6 A7 B4 B5 B6 C5 C6 C7 C8 C9 D6 D7 D8 G4 G5 G6 G7
D1 D2 D3 D4 D5
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 C4 G1 G2 G3
F1 F2 F3 F4
D6 D7 D8 F5 F6 F7 F8
D1 D2 D3 D4 D5
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 C4 G1 G2 G3
F1 F2 F3 F4
A B C D E F GX E1 E2
D6 D7 D8 F5 F6 F7 F8
D1 D2 D3 D4 D5
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 C4 G1 G2 G3
F1 F2 F3 F4
D6 D7 D8 F5 F6 F7 F8
F1 F2 F3 F4
F5 F6 F7 F8
F1 F2 F3 F4
F5 F6 F7 F8
A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 C4 D1 D2 D3 D4 D5 F1 F2 F3 F4 G1 G2 G3
A B C D E F G X E1 E2 F5 F6 F7 F8
A= Alimentation /Nutrition B= Santé C= Education et mise en D=Psychosocial E= Renforcement F= Abri et soins G= Protection X=Autre
apprentissage économique durable
A1= Kit alimentaire B1= Appui aux C1= Kit scolaire (Fournitures D1= Accueil, écoute et identification E1= Soutien F1 : Aide à l’hébergement G1=identification des enfants exposés
soins médicaux d’école) des besoins économique (plaidoyer pour réduction du aux risques, référence et suivi
A2= Conseils nutritionnels (médicaments, immédiat coût du loyer ou contribution
(diététiques) et d’hygiène hospitalisation, C2= Frais d’inscription scolaire D2= Traitement des besoins aux frais) G2= Accueil, écoute et conseil
alimentaire suppression des (Accès à l’éducation : psychologiques identifiés E2= Soutien
frais de santé, bien- suppression des frais de économique pour F2 : aide à l’insertion familiale G3= Contributions aux frais d’actes
A3= Démonstrations être, etc.) scolarité) D3= Actions des clubs services, activités durables des OEV vivant hors d’un administratives et juridiques
culinaires groupes de parole, (Micro finances ménage
B2= Éducation aux C3= Frais annexes aux pour la famille, G4= Contributions à l’établissement
traitements pour scolarisés (Uniformes, etc.) D4= Référence et suivi des cas AGR, etc.) F3 : appui à l’amélioration du d’actes administratives et juridiques
A4= Potabilisation de l’eau OEV sous ARV cadre de vie de l’OEV
C4= Frais annexes aux D5= Soutien spirituel et moral (Santé (assainissement, réparation G5= Sensibilisation et information des
A5= apport de suppléments B3= Soins palliatifs déscolarisés et non émotionnelle, soins de la maison…) populations sur les droits des
nutritionnels à domicile scolarisés enfants
D6= Promotion de réduction de la F4: Formation du tuteur
A6= Contrôle de la B4= Promotion des C5= Renforcement scolaire stigmatisation et de la G6= Protection des droits successoraux
croissance (pesée et mesure services de PEC discrimination (soins) F5: sensibilisation des familles (disputes sur les biens, etc.)
de la taille, appréciation de la C6= Kit d’apprentissage pour le bien-être des
courbe de croissance (voir B5= Promotion des D7= Activités récréatives (Santé enfants G7= Protection des droits de l’enfant
carnet de santé de l’enfant) services de C7= Frais annexes à émotionnelle, comportement (CDE) : Protection contre l’abus et
prévention l’apprentissage social) F6 : placement des enfants dans l’exploitation (éduquer l’enfant ou le
A7 : Référence et suivi des (Vaccinations) des familles d’accueil tuteur sur l’abus)
enfants en état de C8= Formation professionnelle D8= Aide à la gestion du décès (Santé
malnutrition (vers des B6= Prévention du émotionnelle) F7 : Aide vestimentaire
services de protection de VIH/Sida C9= Insertion
l’enfant : PMI, CS ou autre (primaire et socioprofessionnelle F8 : Kit d’hygiène
‘structures adéquates) secondaire)
Signature de l’agent
Nom et signature du superviseur
2
REGISTRE DE SUIVI
C. REGISTRE DE SUIVI
Le registre de suivi est utilisé sur une année et permet d’enregistrer tous les services reçus par chaque
OEV. Il se remplit au fur et à mesure qu’on offre le soutien aux enfants.
ENTETE
Code OEV: indiquer le code de l’OEV au lieu de son nom pour respecter l’anonymat.
Date d'Inclusion : inscrire la date à partir de laquelle l’OEV reçoit un soutien de la structure.
Sexe : Encercler la lettre correspondant au sexe de l’OEV (M= masculin, F=féminin).
Tranche d’âge : Cocher la case correspondant au groupe d’âge de l’OEV.
Devenir : Remplir cette partie si l’OEV ne reçoit plus de soutien de la structure soit parce qu’il est perdu de
vue, ou qu’il ne répond plus aux critères d’éligibilité à la prise en charge de la structure ou pour tout autre
raison. Dans chaque cas inscrire les raisons et les dates.
TABLEAU
Mois (préciser) : inscrire tous les mois de l’année à partir du premier mois du projet (selon le découpage
des mois de l’année).
Alimentation et nutrition, Santé, Education et mise en apprentissage, psychosocial, Renforcement

économique durable, Abri et soins et Protection: voir composition des services à l’endroit des OEV par
domaine d’intervention (voir Fiche d’activité de soutien aux OEV).
Remplissage des cases du tableau : chaque soutien offert à un OEV doit apparaître dans le registre de
suivi. Ce soutien s’enregistre dans la colonne du service et la ligne du mois correspondant. Au lieu d’une
croix, inscrire plutôt le jour dans le mois où le soutien a été apporté (voir tableau 1 ci-dessous).
Tableau 1 : exemple de remplissage du tableau du registre de suivi

Education et Renforceme
alimentation Types de soutien
Mois mise en nt Abri et
et nutrition Santé psychosocial Protection
(préciser) apprentis- économique soins
sage durable Nombre Cumul
Mois 1 8 17 10 20
Avril
2 2
Mois 2 9 18 14
Mai 2 3
Types de soutien / nombre : inscrire le nombre de types de soutien ou de services reçus par l’OEV.
Exemple ci-dessus : l’OEV a reçu 2 types de soutien en avril : Alimentation et nutrition et psychosocial.
En mai il a reçu également 2 types de soutien : Alimentation et nutrition et santé
Types de soutien / cumul : inscrire le cumul de types de soutien ou de services reçu par l’OEV. Il s’agit du
nombre total des différents types de soutien ou de service reçus par l’OEV depuis le premier mois du
registre.
Exemple : en avril (premier mois) le cumul donne 2 (Alimentation et nutrition et psychosocial).
En mai le cumul donne 3 (Alimentation et nutrition, psychosocial et Santé)
Devenir
REGISTRE DE SUIVI
Code OEV:_________________ Date d'Inclusion:___/___/___
Sexe : Tranche d’âge:
M F 0 - 23 mois  2-4 ans  15-17 ans 
5-9 ans  10-14 ans 
Education Renforceme
Alimentation Types de soutien
Mois et mise en nt
et nutrition Santé psychosocial Abri et soins Protection
(préciser) apprentissa économique
ge durable Nombre Cumul
Mois 1
Mois 2
Mois 3
Mois 4
Mois 5
Mois 6
Mois 7
Mois 8
Mois 9
Mois 10
Mois 11
Mois 12
FICHE RECAPUTILATIVE DES ACTIVITES DE
L’ORGANISATION
D. FICHE RÉCAPITULATIVE DES ACTIVITES DE L’ORGANISATION
La fiche d’activité de l’organisation permet de faire le récapitulatif des activités menées par l’organisation
pour un domaine spécifique. Elle comporte 2 parties.
La partie 1 : entête de la fiche
 N° de fiche: Inscrire le numéro de la fiche sur la période

 Nom de l’organisation : Inscrire le nom de la structure qui exécute l’activité
 Domaine : Préciser le domaine auquel appartient l’activité mené par l’organisation
La partie 2 : tableau récapitulatif des activités menées suivant le domaine
Le tableau présente en colonne les informations suivantes :
 Période : Mentionner les dates de début et de fin de l’activité

 Type d’activités : indiquer l’activité suivant celle définie par domaine
 Lieu de l’activité : indiquer le lieu où l’activité a été menée
 Responsable de l’activité : indiquer le responsable qui a eu en charge l’activité
 Cible : pour indiquer la population cible
 Nombre de bénéficiaires (Masculin, Féminin, Total) : indiquer le nombre de personnes ayant
participé à l’activité. Ce nombre sera désagrégé par sexe.
Pour chaque ligne du tableau, les informations ci-dessus seront reportées. A la dernière ligne du tableau il
sera porté le total d’activités menées sur la période et le total de personnes ayant bénéficié des activités
pour ce domaine.
La partie 3 : au bas de la fiche
 Nom et Signature de l’agent : l’agent ayant utilisé la fiche, y inscrit son nom, la signe avant de la
transmettre à son superviseur.
 Nom et signature du superviseur : Le superviseur qui reçoit la fiche de ses agents, signe (avec
la date) chaque fiche après avoir indiqué son nom.
FICHE RECAPITULATIVE DES ACTIVITES DE L’ORGANISATION
Nom de l’organisation :_______________________________________________ N° DE FICHE :………
Domaine1 :___________________________________________________________
Période Nombre de bénéficiaires

Responsable de
Date Type d’activités Lieu de l’activité Cible
Date fin l’activité Masculin Féminin Total
début
DOMAINES : coordination (réunions et supervisions), renforcement des capacités, prévention, prise en charge, mobilisation communautaire, plaidoyer
Nom et Signature de l’agent Nom et signature du superviseur
1
FICHE DE REFERENCE ET DE CONTRE REFERENCE
E. FICHE DE REFERENCE ET CONTRE REFERENCE
La fiche de référence et de contre – référence comporte 3 volets. Les volets 1 et volet 2 sont remplis par la
structure de référence, tandis que le volet 3 est rempli par la structure d’accueil. Le volet 1 reste au sein de
la structure par contre les volets 2 et 3 sont remis au client qui part vers la structure d’accueil.
Après la prestation, le client retourne le volet 3 à la structure référente.
Chaque volet comporte les informations suivantes :
Volet 1 et Volet 2
 N ° de la fiche
 Nom de la Structure/Organisation
 Tel
 Adresse
 Date de référence
 Code du référé
 Nom du référé
 Prénoms du référé
 Vulnérabilité
 Date et lieu de naissance
 Sexe
 Commune
 Quartier
 Domicile
 Nom & prénoms du parent /tuteur du référé
 Profession
 Contact du référé
 Nom de la structure d’accueil
 Nom du service d’accueil
 Motif de la référence
 Nom & Prénoms du référent
 Cachet et signature
Volet 3
 N ° de la fiche
 Nom de la structure/Organisation
 Contact du contre référent
 Date de contre référence
 Code du référé
 Nom du référé
 Prénoms du référé
 Date et lieu de naissance
 Sexe
 Nom de la structure référente
 Nom du service d’accueil
 Service offert
 Observations du contre-référent
 Nom & Prénoms du contre-référent :
 Cachet et signature
FICHE DE REFERENCE ET DE CONTRE REFERENCE
Fiche de référence Fiche de référence Fiche de contre référence
N ° de la fiche………………………………. ………... N ° de la fiche………………………………….. N ° de la fiche :……………………………………
Nom de la Structure/Organisation: Nom de la Structure/Organisation: Nom de la Structure/Organisation contre-référente:
………………………………… ………………………… …………………………………………
Tel:……………………………..................................... Tel:…………………………............................... Contact du contre référent :
Adresse :……………………………………………… Adresse :……………………………………….. ………………………………………….
Date de référence :……………………………………. Date de référence :…………………………….. Date de contre-référence :………………………..
Code du référé :……………………………………….. Code du référé :………………………………. Code du référé :…………………………………
Nom du référé :……………………………………….. Nom du référé :………………………………… Nom du référé :…………………………………..
Prénoms du référé :…………………………………… Prénoms du référé :……………………………. Prénoms du référé :……………………………...
Vulnérabilité :……………………………………… vulnérabilité :………………………………. Statut du référé :………………………………….
Date et lieu de naissance :…………………………….. Date et lieu de naissance :……………………... Date et lieu de naissance :……………………….
Sexe…………………………………………………… Sexe……………………………………………. Sexe :………………………………………….....
Commune :……………………………………………. Commune :…………………………………….. Nom de la structure référente :…………………..
Quartier :……………………………………………… Quartier :……………………………………….. Nom du service d’accueil:…………………… ....
Domicile :…………………………………………….. Domicile :……………………………………… …………………………………………………..
Nom & prénoms du parent /tuteur du référé: Nom & prénoms du parent /tuteur du référé: Service offert :……………………………….....
…………………………………………………. ………………………………………….. ………………………………………………......
Profession……………………………………………... Profession……………………………………… …………………………………………………..
Contact du référé :…………………………………….. Contact du référé :……………………………... Observations du contre-référent :……………. .
Nom de la structure d’accueil :………………………... Nom de la structure d’accueil :………………... …………………………………………………..
Nom du service d’accueil:…………………………….. Nom du service d’accueil:…………………….. …………………………………………………...
Motif de la référence :…………. Motif de la référence :………………………... ………………………………………….. ……....
…………………….. .... …………………………………………………. …………………………………………………..
………………………………………………………. …………………………………………………. …………………………………………………..
…………………..…………………………………….. ………………………………………………… …………………………………………………..
………………………………………………………..
Nom & Prénoms du référent :…………………. Nom & Prénoms du contre référent :………….... .
Nom & Prénoms du référent :………………………… …………………………………………………. ……………………………………………. …….
……………………………………………………….. Cachet et signature
Cachet et signature Cachet et signature
RAPPORT D’ACTIVITE DE PRISE EN CHARGE
F. RAPPORT D’ACTIVITES DE PRISE EN CHARGE DES OEV
I- RAPPORT D’ACTIVITES DES PMO
Le modèle de rapport proposé a une périodicité trimestrielle. Il comporte, en page de garde, des
informations sur l’organisation, la période couverte par le rapport. Une partie narrative est demandée en
début de document, suivi des indicateurs et commentaires sur les réalisations de la période.
Page de garde
Le logo du PN OEV : c’est le symbole du Programme National de prise en charge des OEV.
Rapport d’activités de prise en charge des OEV N°…../….. : Inscrire le numéro du rapport.
Nom de l’organisation : c’est le nom de la structure qui a en charge l’exécution du projet.

Début de la période : Inscrire la date du début des activités prises en compte dans le présent rapport.
Fin de la période : Inscrire la date de la fin des activités prises en compte dans le présent rapport.
Nom du responsable de l’organisation : C’est le nom du premier responsable de l’organisation qui

exécute le projet.
Rapport rédigé par : inscrire les noms, prénoms et fonction de la personne ayant rédigé le rapport puis
préciser la date.
Rapport approuvé par: personne ayant reçu le rapport après rédaction pour approbation avec précision de
la date d’approbation.
Date de transmission du rapport : c’est la date à laquelle le PMO a transmis son rapport d’activités à la
Plateforme de collaboration.
Organisation/structure : Inscrire le nom de l’organisation ou de la structure.
Le logo de l’organisation : c’est le symbole (s’il en existe) de l’organisation qui transmet le rapport.
Page 2
Adresse et contact de l’organisation
Inscrire l’adresse complète de l’organisation, boîte postale, téléphone, fax, e-mail.
Présentation des projets

Il s’agit de préciser le titre du projet, les objectifs, les zones d’intervention, les partenaires techniques et
financiers et le budget du projet. Utiliser une nouvelle ligne pour chaque projet.
Page 3
Description Narrative des activités réalisées au cours de la période
Faire une description des activités réalisées au cours de la période.
Pages 4 - 7
Indicateurs
Les indicateurs à renseigner sont présentés sous forme de tableau et scindés en indicateurs nationaux et
indicateurs spécifiques aux partenaires de mise en œuvre.
Indicateurs nationaux
Ces indicateurs sont recueillis auprès de toutes les organisations afin de renseigner la base de données
nationale sur les OEV. Tous les partenaires menant des activités de prise en charge des OEV doivent
renseigner ces indicateurs.
Indicateurs spécifiques aux partenaires de mise en œuvre
Ces indicateurs se rapportent aux activités des partenaires de mise en œuvre.
Commentaires
Analyse des résultats obtenus
Il s’agit pour l’organisation d’expliquer les éventuelles variations au niveau des résultats obtenus sur la
période par rapport aux périodes précédentes, au niveau des répartitions par zones, par sexe ou âge sur la
même période.
Les difficultés rencontrées

Signaler les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre des activités en expliquant comment ces situations
ont pu influencer vos résultats.
Actions engagées pour résoudre les difficultés rencontrées

En rapport avec les difficultés signalées plus haut, décrire les actions entreprises pour résoudre ces
difficultés.
Perspectives
Enumérer les activités à venir et les nouvelles orientations envisagées.
Appuis techniques sollicités

Indiquer l’assistance technique que votre organisation souhaite obtenir pour résoudre les éventuelles
difficultés rencontrées ou pour tout autre renforcement.
Page 9
Leçons apprises, histoires à succès ou meilleurs pratiques (Facultatif)
Cette partie permet à l’organisation de partager ses leçons apprises, ses meilleures pratiques et ses histoires
à succès. Cette partie est facultative mais vivement encouragée.
MINISTERE DE LA FAMILLE, DE LA REPUBLIQUE DE CÔTE
D’IVOIRE
FEMME ET DES AFFAIRES SOCIALES UNION – DISCIPLINE
– TRAVAIL
PROGRAMME NATIONAL DE PRISE EN CHARGE DES ORPHELINS ET AUTRES

ENFANTS RENDUS VULNERABLES DU FAIT DU VIH/sida
RAPPORT D’ACTIVITES
DE PRISE EN CHARGE DES OEV
pmo
N°……/…..
Trimestriel
Début de la période : …………./……….../……….
Fin de la période : ………..../………../……….
Nom du responsable de l’organisation:…………………………………………..
Rapport rédigé par : ………………………………… Date: ….../……./……….
Rapport approuvé par: ……………………………… Date: … ../……./……….
Date de transmission du rapport : ………../………../……….
ORGANISATION / STRUCTURE : ……………………………………………..…..
LOGO DE
L’ORGANISATION
Cachet et signature du responsable

ADRESSE ET CONTACT DE L’ORGANISATION
BOITE POSTALE:
TELEPHONE :
FAX :
E-MAIL :
PRESENTATION DES PROJETS
OBJECTIFS ZONES PARTENAIRES BUDGET

D’INTERVENTIONS GLOBAL DU
N° TITRE DU PROJET
(ville / village / PROJET
GENERAL SPECIFIQUES quartier) techniques financiers
(FCFA)
5
DESCRIPTION NARRATIVE DES ACTIVITES REALISEES AU COURS DE LA
PERIODE PAR PROJET
_______________________________________________________________________
INDICATEURS NATIONAUX
ANCIENS NOUVEAUX SOUS TOTAL TOTAL

N° INDICATEURS
Filles Garçons Filles Garçons Filles Garçons GENERAL
1 Nombre d’OEV identifiés

2 Nombre d’orphelins du fait du VIH identifiés
Nombre d’OEV pris en charge par l’organisation
0–23 mois
2–4 ans
3
5–9 ans
10-14 ans
15-17 ans révolus
Nombre d’OEV infectés par le VIH
0–23 mois
2–4 ans
4
5–9 ans
10-14 ans
15-17 ans révolus
Nombre d’OEV sous ARV
0–23 mois
2–4 ans
5
5–9 ans
10-14 ans
15-17 ans révolus
N° INDICATEURS
6 Nombre d’OEV fréquentant une école

Nombre d’OEV ayant bénéficié de soutien en
7
alimentation
Nombre d’OEV dont l’état nutritionnel a été
évalué
0–23 mois
2–4 ans
8
5–9 ans
10-14 ans
15-17 ans révolus
Nombre d’OEV diagnostiqués malnutris
0–23 mois
2–4 ans
9
5–9 ans
10-14 ans
15-17 ans révolus
Nombre d’OEV diagnostiqués malnutris et qui
10 reçoivent un conseil nutritionnel ou une
éducation à la nutrition
11
nutrition
Nombre d’OEV ayant bénéficié de renforcement
12
économique durable
13
santé
N° INDICATEURS

14
éducation
Nombre d’OEV ayant bénéficié de soutien
15
psychosocial (psychologique, social et spirituel)
16 Nombre d’OEV ayant bénéficié d’un abri
17 Nombre d’OEV ayant bénéficié de soins
18 Nombre d’OEV ayant bénéficié de protection
19 Nombre d’OEV ayant été mis en apprentissage
Nombre d’OEV référés par l’organisation vers
20 une structure de prise en charge pour recevoir
des soins médicaux
Nombre d’OEV ayant bénéficié d’un ou de deux
21
types de services
Nombre d’OEV ayant bénéficié d’au moins trois
22
types de services
Nombre d’OEV éducateurs de pairs formés à la
23
prévention du VIH/sida
Nombre d’OEV sensibilisés en matière de
24
prévention du VIH/sida
Nombre de personnes formées pour offrir des
25
services aux OEV
26 Nombre de supervisions réalisées
27 Nombre de réunions de coordinations réalisées
28 Nombre d’OEV ayant changé de statut en

référence au CSI
N° INDICATEURS
Nombre d’OEV dont les conditions d’existence

sont améliorées
Nombre d’OEV dont les conditions d’existence se
sont dégradées
INDICATEURS SPECIFIQUES AUX PARTENAIRES DE MISE EN ŒUVRE (PMO)
_______________________________________________________________
N° INDICATEURS Filles Garçons TOTAL
Nombre de parents ou tuteurs formés à la

1
prise en charge des OEV
Nombre de visites à domicile pour le suivi
2
des OEV
3 Nombre d’OEV visités
Anciens
Nouveaux
4 Nombre de groupes de soutien fonctionnels
Nombre de séances de groupe de soutien

5
organisées
Nombre d’OEV ayant participé aux séances
6
de groupes de soutien
Nombre d’OEV ayant participé aux sorties
7
détentes
8 Nombre d’activités récréatives organisées
Nombre d’OEV ayant participé aux activités

9
récréatives
NB : les parties hachurées ne sont pas à renseigner
_______________________________________________________________________
COMMENTAIRES








Perspectives










LEÇONS APPRISES, HISTOIRES A SUCCES OU MEILLEURES PRATIQUES

(Facultatif)
______________________________________________________
RAPPORT D’ACTIVITE DE PRISE EN CHARGE
DES PLATES FORMES
II- RAPPORT D’ACTIVITES DES PLATEFORMES
Le modèle de rapport proposé a une périodicité trimestrielle. Il comporte, en page de garde, des informations
sur l’organisation, la période couverte par le rapport. Une partie narrative est demandée en début de
document, suivi des indicateurs et commentaires sur les réalisations de la période.
Page de garde
Le logo du PN-OEV : c’est le symbole du Programme National de prise en charge des OEV.
Rapport d’activités de prise en charge des OEV N°…../….. : Inscrire le numéro et l’année d’établissement
du rapport.
Début de la période : Inscrire la date du début des activités prises en compte dans le présent rapport.
Fin de la période : Inscrire la date de la fin des activités prises en compte dans le présent rapport.
Nom de la plateforme : c’est le nom de la plateforme qui envoie le rapport d’activité.
Code : c’est le code de la plateforme.
Nom du responsable de la plateforme : C’est le nom du Coordinateur des activités de la plateforme.
Rapport rédigé par : inscrire les nom et prénoms de la personne ayant rédigé le rapport (le point focal suivi
et évaluation) puis préciser la date de rédaction.
Rapport approuvé par: personne ayant reçu le rapport après rédaction pour approbation avec précision (le
coordonnateur de la plate forme) de la date d’approbation.
Fonction : inscrire la fonction de la personne qui approuve le rapport.
Date de transmission du rapport : c’est la date à laquelle la Plateforme a transmis son rapport d’activités
au PN-OEV.
Cachet et signature du responsable : apposer le cachet et la signature du premier responsable

hiérarchique de la structure. Dans le cadre d’un complexe, le chef est le responsable hiérarchique. Dans le
cadre du centre social, le Directeur est le responsable hiérarchique.
Pages 2-3
Contact de la plateforme : Inscrire l’adresse complète du centre social (boîte postale, téléphone, fax, e-mail)
Présentation des activités: Il s’agit de préciser le nom de l’organisation, les activités clés menées, les
principaux résultats, les partenaires financiers et techniques, les zones d’intervention et le budget global de
l’organisation pour la prise en charge des OEV.. Utiliser une nouvelle ligne pour chaque organisation.
Page 4
Description Narrative des activités réalisées au cours de la période
Relever les grandes étapes dans l’exécution des activités sous la forme d’un récit..
Pages 5-9
Indicateurs
Les indicateurs à renseigner sont présentés sous forme de tableau et scindés en indicateurs nationaux et
indicateurs spécifiques aux partenaires de mise en œuvre.
Indicateurs nationaux: Ces indicateurs sont recueillis auprès de toutes les organisations afin de renseigner
la base de données nationale sur les OEV. Tous les partenaires menant des activités de prise en charge des
OEV doivent renseigner ces indicateurs.
Indicateurs spécifiques aux partenaires de mise en œuvre: Ces indicateurs se rapportent aux activités
particulières des PMO.
Pages 10-11
Fiche Récapitulative des principaux Indicateurs: Il s’agit ici de rapporter par organisation le nombre
d’OEV (anciens et nouveaux) identifiés et le nombre d’OEV (anciens et nouveaux) qui ont été pris en charge
sur la période du rapport en précisant la situation géographique de ces organisations et leurs différents
contacts.
Page 12
Commentaires
Analyse des résultats obtenus: Il s’agit pour l’organisation d’expliquer les éventuelles variations au niveau
des résultats obtenus sur la période par rapport aux périodes précédentes, au niveau des répartitions par
zones, par sexe ou âge sur la même période.
Les difficultés rencontrées: Signaler les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre des activités en
expliquant comment ces situations ont pu influencer vos résultats.

En rapport avec les difficultés signalées plus haut, décrire les actions entreprises pour résoudre ces
difficultés.
Perspectives
Enumérer les activités à venir et les nouvelles orientations envisagées.

Indiquer l’assistance technique que la plateforme souhaite obtenir pour résoudre les éventuelles difficultés
rencontrées ou pour tout autre renforcement.
Page 14
Leçons apprises histoires à succès ou meilleurs pratiques (Facultatif)

Cette partie permet à l’organisation de partager ses leçons apprises, ses meilleures pratiques et ses histoires
à succès.
MINISTERE DE LA FAMILLE, DE LA REPUBLIQUE DE CÔTE
D’IVOIRE
FEMME ET DES AFFAIRES SOCIALES UNION –
DISCIPLINE – TRAVAIL
PROGRAMME NATIONAL DE PRISE EN CHARGE DES ORPHELINS ET AUTRES

ENFANTS RENDUS VULNERABLES DU FAIT DU VIH/SIDA
RAPPORT D’ACTIVITES
DE PRISE EN CHARGE DES OEV
plateformes
N°……/…..
Trimestriel
Début de la période : …………./……….../……….
Fin de la période : ………..../………../……….
PLATEFORME DE :……………………………………………..………………………………..
CODE :……………………………………………………………………………………………….
Nom du Coordinateur de la plateforme :…………………………………………………………
Rapport rédigé par : ………………………………………………….. Date: ….../……./……….
Rapport approuvé par: ………………………………………………. Date: … ../……./……….
Fonction :…………………………………………………………………………………………….
Date de transmission du rapport : ………../………../……….

Cachet et signature du responsable
CONTACTS DE LA PLATEFORME
_______________________________________________________________________
BOITE POSTALE :
TELEPHONE :
FAX :
E-MAIL :
PRESENTATION DES ACTIVITES DE LA PLATEFORME

________________________________________________________
zones Budget global de

Partenaires
Objectifs de la Activités clés Principaux l’organisation
Organisations techniques et d’interventions
période menées résultats financiers /PEC OEV
DESCRIPTION NARRATIVE DES ACTIVITES REALISEES AU COURS DE LA
PERIODE
_______________________________________________________________________
INDICATEURS NATIONAUX
__________________________________________________________________________________________________________

N° INDICATEURS
1 Nombre d’OEV identifiés
2 Nombre d’orphelins du fait du VIH identifiés
Nombre d’OEV pris en charge par l’organisation
0–23 mois
2–4 ans
3
5–9 ans
10-14 ans
15-17 ans révolus
Nombre d’OEV infectés par le VIH
0–23 mois
2–4 ans
4
5–9 ans
10-14 ans
15-17 ans révolus
Nombre d’OEV sous ARV
0–23 mois
5 2–4 ans
5–9 ans
10-14 ans
N° INDICATEURS
15-17 ans révolus
6 Nombre d’OEV fréquentant une école

7 alimentation
Nombre d’OEV dont l’état nutritionnel a été évalué
0–23 mois
2–4 ans
8
5–9 ans
10-14 ans
15-17 ans révolus
Nombre d’OEV diagnostiqués malnutris
0–23 mois
2–4 ans
9
5–9 ans
10-14 ans
15-17 ans révolus
Nombre d’OEV diagnostiqués malnutris et qui

10 reçoivent un conseil nutritionnel ou une éducation à la
nutrition
11 Nombre d’OEV ayant bénéficié de soutien en nutrition
Nombre d’OEV ayant bénéficié de renforcement

12 économique durable
13 Nombre d’OEV ayant bénéficié de soutien en santé
14 Nombre d’OEV ayant bénéficié de soutien en éducation

N° INDICATEURS
Nombre d’OEV ayant bénéficié de soutien
15 psychosocial (psychologique, social et spirituel)
16 Nombre d’OEV ayant bénéficié d’un abri
17 Nombre d’OEV ayant bénéficié de soins
18 Nombre d’OEV ayant bénéficié de protection
19 Nombre d’OEV ayant été mis en apprentissage
Nombre d’OEV référés par l’organisation vers une

20 structure de prise en charge pour recevoir des soins
médicaux
Nombre d’OEV ayant bénéficié d’un ou de deux types
21 de services
Nombre d’OEV ayant bénéficié d’au moins trois types
22 de services
Nombre d’OEV éducateurs de pairs formés à la
23 prévention du VIH/sida
Nombre d’OEV sensibilisés en matière de prévention
24 du VIH/sida
Nombre de personnes formées pour offrir des services
25 aux OEV
26 Nombre de supervisions réalisées
27 Nombre de réunions de coordinations réalisées
Nombre de personnes formées en suivi et

28
évaluation
29 Nombre de rapports transmis par les PMO
30 Nombre d’OEV ayant changé de statut en référence au
CSI
Nombre d’OEV dont les conditions d’existence sont
améliorées
N° INDICATEURS
Nombre d’OEV dont les conditions d’existence se sont
dégradées
INDICATEURS SPECIFIQUES AUX PARTENAIRES DE MISE EN ŒUVRE (PMO)
_________________________________________________________________
N° INDICATEURS Filles Garçons TOTAL
Nombre de parents ou tuteurs formés à

1
la prise en charge des OEV
Nombre de visites à domicile pour le
2
suivi des OEV
3 Nombre d’OEV visités
4 Anciens
5 Nouveaux
Nombre de groupes de soutien

6
fonctionnels
Nombre de séances de groupe de
7
soutien organisées
Nombre d’OEV ayant participé aux
8
séances de groupes de soutien
9
sorties détentes
Nombre d’activités récréatives
10
organisées
11
activités récréatives
FICHE RECAPITULATIVE DES PRINCIPAUX INDICATEURS
Situation
Liste des Nombre d’OEV identifiés Nombre d’OEV pris en charge
Contacts des géographique
Organisations de la
Organisations des
Plateformes ANCIENS NOUVEAUX ANCIENS NOUVEAUX
garçon total
TOTAL TOTAL Organisations
Fille Fille garçon total Fille garçon total Fille garçon total
ONG :1
ONG :2
ONG :3
ONG :4
ONG :5
ONG :6
ONG :7
ONG :8
ONG :9
ONG :10
ONG :11
ONG :12
ONG :13
ONG :14
ONG :15
ONG :16
ONG :17
ONG :18
ONG :19
ONG :20
ONG :21
ONG :22
ONG :23
ONG :24
ONG :25
ONG :26
ONG :27
ONG :28
ONG :29*
ONG :30
ONG :31
ONG :32
ONG :33
ONG :34
ONG :35
ONG :36
ONG :37
ONG :38
ONG :39
COMMENTAIRES
______________________________________________________________________








Perspectives









LEÇONS APPRISES, HISTOIRES A SUCCES OU MEILLEURS PRATIQUES (Facultatif)

______________________________________________________________________
NB :
L’OEV a un age compris entre 0 et 17 ans révolus c'est-à-dire jusqu’à ce qu’il fête son 18 ème anniversaire
Les parties hachurées ne sont pas à renseigner
F1= Prévention primaire : Moyens de prévention traditionnelles comme la sensibilisation pour éviter de
nouvelles infections
F2= Prévention secondaire : Prévenir la survenance du VIH dans le milieu des OEV eux mêmes
INDEX DU STATUT DE L’ENFANT
G. INDEX D’EVALUATION DU STATUT DE L’ENFANT
L’Index du Statut de l’Enfant (ISE) appelé CSI est un outil d’évaluation du statut de l’enfant. Il permet
d’apprécier entre deux périodes les changements intervenus dans la vie de l’OEV suite aux soutiens qu’on lui
apporte conformément aux normes et directives nationales de prise en charge de l’OEV. Destiné aux acteurs
qui font la prise en charge des OEV, il permet d’apprécier la qualité des services offerts aux enfants de 0 à
18 ans à partir de scores allant de zéro (0) à trois (3). Le CSI permet de :
Suivre l’évolution de l’OEV bénéficiant du soutien d’un acteur ;
Suivre les évènement (s) important (s) survenu (s) dans la vie de l’OEV depuis la réalisation du dernier CSI
Suivre les type (s) de services ou ressources apportés pour la prise en charge (PEC) de l’enfant depuis la
réalisation du dernier CSI
Vérifier la continuité des services offerts ou actions entreprises le jour de la réalisation du CSI;
Identifier les perdus de vue ;
Déterminer la source d’information ayant permis l’identification de l’OEV.
Le CSI se présente sous forme de tableau. Les colonnes présentent d’abord la date et le nom de
l’évaluateur, ensuite l’âge et les scores d’appréciation (0 à 3) de la situation de l’enfant, enfin la ou les source
(s) d’information ainsi que le commentaire (remarques, recommandations, RDV) de l’évaluateur sur ladite
situation. En ligne sont présentés les domaines d’intervention de la PEC, les évènements majeurs survenus
dans la vie de l’OEV et type de service ou ressource apporté pour la PEC.
REMPLISSAGE DE LA FICHE
Numéro du Ménage : Inscrivez le numéro du ménage attribué par la structure.

Donateur principal (M, F) : inscrivez M ou F selon que le donateur soit homme ou femme ou le nom de
l’ONG.
Autres adultes : Inscrivez l’identité de la personne qui assure la garde de l’enfant Lieu : Inscrivez la situation
géographique de l’OEV (département, sous-préfecture, commune/village, quartier)
Nombre d’enfants dans le ménage: inscrivez le nombre total d’OEV définis selon les directives nationales qui
vivent dans ce ménage.
Code d’OEV : Inscrivez le code correspondant à l’OEV. Ce code est composite. Il est constitué de 16
positions :
|___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|_ |___|___|
Région Départ. Sous-préfet. Commune/ Village Quartier N° Ménage N° d’ordre
Date : Inscrivez la date à laquelle la visite a été effectuée

Nom de l’évaluateur: Inscrivez le nom de celui qui a fait l’évaluation lors de la dernière visite
Nom de l’enfant : inscrire le nom de l’OEV qui bénéficie du service
Age: Inscrivez l’âge de l’OEV
Scores : Inscrivez le chiffre (4 à 1) qui permet d’apprécier l’état ou situation de l’enfant
.
Quatre (4) : c’est le score d’appréciation le plus élevé. Sa valeur qualitative est « bien » et signifie que les
soutiens apportés à l’OEV ont permis d’améliorer ses conditions de vie. Les changements opérés dans la vie
de l’enfant sont significatifs.
Trois (3) : C’est le score d’appréciation moyen. Sa valeur qualitative est « Moyen » et signifie que les
soutiens apportés à l’OEV ont partiellement amélioré ses conditions de vie. Les changements opérés dans la
vie de l’enfant sont moyennement significatifs.
Deux (2) : c’est le score d’appréciation qui est faible. Sa valeur qualitative est « Mauvais » et signifie que les
soutiens ont contribué faiblement à l’amélioration des conditions de vie de l’OEV. Les changements opérés
dans la vie de l’enfant sont faibles.
Un (1) : c’est le score d’appréciation le plus faible. Sa valeur qualitative est « Très mauvais » et signifie que
les soutiens apportés à l’OEV n’ont pas permis d’améliorer ses conditions de vie. Il n’y a pas de changement
positif dans la vie de l’enfant
Cet outil s’utilise avec les scores allant de 4 à 1permettent d’exprimer pour exprimer l’état dans lequel se
trouve l’OEV à qui un soutien est apporté. Les scores 4 et 3 sont dits progressifs en ce sens qu’ils traduisent
un bond qualitatif dans la vie de l’OEV. Quant aux scores 2 et 1, ils sont qualifiés de régressifs dans la
mesure où le statut de l’OEV n’évolue pas
Source d’information : il s’agit d’inscrire le nom de la personne qui a permis l’identification de l’OEV
Commentaires: il s’agit d’inscrire les remarques, observations, recommandations et rendez vous

nécessaires pour le suivi de l’OEV
Evènement : il s’agit de relever les évènements importants intervenus dans la vie de l’enfant. Cocher la case
si l’évènement s’est produit et en faire un commentaire
Type de services offerts : il s’agit de cocher (mettre une croix) la case du service offert, inscrire par la suite
le nom du tuteur et indiquer l’action posée
INDEX D’EVALUATION DU STATUT DE L'ENFANT
1. ALIMENTATION ET NUTRITION 2. LOGEMENT ET SOINS 3. PROTECTION

1 A. Sécurité alimentaire 1B ; Nutrition et croissance 2A. Logement 2B. Soins 3A. Abus et exploitation 3. B Protection juridique
l'enfant vit avec au
moins
un adulte (de
l'enfant reçoit l'enfant grandi 18ans ou plus) qui
suffisamment de correctement l'enfant a un lui
nourriture tout comparé aux autres enfants de logement stable apporte l’attention, l'enfant est à l'abri des l'enfant bénéficie des services de protection
au long de même âge dans la qui est adéquat, sec et des soins et de abus, négligence ou juridiques nécessaires
OBJECTIF l'année communauté sain l’aide exploitations
l'enfant grandi l'enfant vit avec un
correctement substitut parental l'enfant ne semble pas
avec une bonne qui s'est intégré à avoir été abusé,
l'enfant est bien taille, un bon poids l'enfant vit dans sa vie qui le négligé,
nourri et mange et l'énergie nécessaire un lieu adéquat protège et prend maltraité ou exploité de l'enfant bénéficie d’une protection juridique
Bien= 4 régulièrement pour son âge. sec et sain, soin de lui diverses manières nécessaire
l'enfant vit avec un
adulte ayant des
ressources
l'enfant a fréquemment limitées pour On soupçonne que
de la nourriture en l'enfant paraît bien grandir L’enfant vit dan un lieu prendre soin de lui. l'enfant pourrait être
fonction des saisons et mais est moins dynamique qui nécessite certaines Cet adulte peut négligé, exploité n’est
de l'approvisionnement comparé aux autres enfants de réparations mais qui est être malade, âgé, pas bien traité ou subit l'enfant ne bénéficie pas des services de protection
Moyen=3 des aliments son âge dans la communauté peu adéquat, sec et sain ou indifférent une maltraitance juridique, mais aucune protection n’est nécessaire
l'enfant vit dans un l'enfant ne vit pas
l'enfant a un faible poids, paraît lieu surpeuplé inadéquat avec un adulte l'enfant est négligé,
plus petit, et/ou est moins et/ ou qui nécessite capable de lui reçoit des tâches
l'enfant n'a pas assez: dynamique, d’importantes réparation apporter l’amour, inappropriées pour son
de nourriture comparé aux autres enfants de et qui ne le protège pas l’attention et l’aide âge, maltraité dans le l'enfant ne bénéficie d’aucuns services de protection
Mauvais=2 et se plains de faim son âge dans la communauté des aléas climatiques nécessaire ménage ou l’institution juridique et est exposé aux abus et exploitations
l'enfant doit se
débrouiller tout
seul sans l'aide l'enfant subit des abus
l'enfant a rarement à l'enfant a un très faible poids d'un adulte ou vit sexuels ou
manger et ou est trop petit ( l'enfant n'a pas de dans un ménage physiques et est sujet
Très dors très souvent le rabougri) pour son âge il est logement dans lequel le chef au travail des enfants l'enfant est exploité et ne bénéficie d’aucuns
mauvais=1 ventre vide malnutri adéquat, sain ou stable est un enfant autrement dit, exploité services de protection juridiques
DOMAINE 4. SANTE 5. PSYCHO-SOCIAL 6. EDUCATION ET TRAVAIL
5A Santé 5B Comportement
4A. Bien être 4B Soins de santé émotionnelle social 6A Performance 6B Education travail
Objectif l'enfant est en bonne l'enfant reçoit les soins y l'enfant est joyeux l'enfant est coopératif l'enfant progresse aussi l'enfant est inscris à l'école
santé compris le traitement médical avec une et adore participer bien à l'école qu’à la ou suit une formation dans un centre, ou
aux activités avec les maison et a l’âge prend part à une activité propice
quand il est malade et les soins bonne humeur et est adultes et d'autres approprié pour mener à son âge.L'enfant est stimulé
préventifs plein d'espoir enfants des activités par le jeu
l'enfant aime jouer
avec ses l'enfant apprend bien,
pairs et participe aux développe des habiletés
le mois dernier, l’enfant l'enfant a bénéficié de tous ou activités et progresse comme
a été actif et en bonne presque tous les de groupes ou souhaité par les l'enfant est inscris à l'école et
santé, sans fièvre, soins et traitements familiales. prestataires de soins, suis les cours correctement.L'enfant
diarrhée ou autres nécessaires l'enfant semble joyeux L'enfant adore jouer les enseignants et joue avec son prestataire de soins.Chaque
Bien=4 maladies et les services préventifs plein d'espoir avec des adultes autres leaders enfant a un jeu adéquat selon son âge
l'enfant apprend bien,
l'enfant est souvent développe certaines
le mois dernier, l’enfant joyeux mais aptitudesmais les
était malade, était moins l'enfant bénéficie d’un occasionnellement est prestataires de soins,
actif pendant quelques traitement médical lorsqu’il est anxieux ou retiré. l'enfant a des les enseignants et l'enfant est inscrit à l'école, ne suis pas
jours (1à3j) mais malade, mais ne bénéficie pas L’enfant pourrait être problèmes mineurs, autres leaders ont une régulièrement les cours, il démontre une
participait à quelques de certains soins médicaux irrité, pleure ou ne se dispute souvent certaine appréhension à incohérence dans le travail.lesplus jeunes ne jouent
Moyen=3 activités (ex:préventif) dort pas bien parfois avec les autres son sujet pas assez souvent
l'enfant désobéit aux
adultes
l'enfant est souvent et ne s'entend pas
le mois dernier, l'enfant irritable, anxieux, toujours avec son l'enfant n'est pas
était souvent très triste, mécontent, tuteur, ses pairs ou épanoui et n'apprend
malade (plus de 3j) retiré. Il pourrait d'autres personnes pas bien.
pendant la période l'enfant reçoit souvent les pleurer fréquemment aussi bien Il est plus lent que ses l'enfant est inscris à l'école ou participe à
scolaire ou celle des soins de santé nécessaires ou est très souvent à l'école qu'à la pairs dans ses une activité mais n'y va pas. L'enfant n'a pas envie
Mauvais=2 travaux et jeux (traitement et préventif) inactif maison agissements de jouer
l'enfant semble
désespéré, triste et
retiré. l'enfant a des sérieux
l'enfant a été gravement Il peut souvent refuser problèmes l'enfant a des sérieux
malade presque l'enfant n'a jamais ou rarement de manger, il a d'apprentissage, de problèmes l'enfant n'est pas inscris à l'école ou ne
Très tout le long du mois reçu les soins de santé l'insomnie comportement et d'apprentissage suis pas correctement les cours.il ne prend pas part
mauvais=1 dernier nécessaires et pleure beaucoup d'épanouissement et d'épanouissement aux activités de son âge et n'a pas envie de jouer
Informations sur l’Index du Statut de l’Enfant
Numéro du Ménage : ………………; Chef de ménage (M, F) ……………; Autres adultes (nombre):…………………..
Quartier: …………………; Nombre d’enfants dans le ménage: ……...; Identifiant du ménage: ………………………..
DATE Enfant: Source Enfant: Source Enfant: Source d’information*:
Nom de l’évaluateur: Age: d’information*: Age: d’information*: Age:
Scores Commentaires/ Scores Commentaires/ Scores Commentaires/ Services
Services souhaités: Services souhaités: souhaités:
ALIMENTATION & NUTRITION
1. Securité Alimentaire 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
2. Croissance & Nutrition 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
LOGEMENT & SOINS
3. Logement 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
4. Soins 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
PROTECTION
5. Abus & Exploitation 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
6. Protection Juridique 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
SANTE
7. Santé 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
8. Services de santé 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
PSYCHOSOCIAL
9. Emotion 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
10. Comportement Social 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
EDUCATION ET
PERFORMANCE
11. Performance 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
12. Education 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Relever tout évènement(s) important(s) subvenu(s) depuis le dernier CSI pour cet enfant, famille, ou communauté.
Cochez si OUI Oui Commentaires Oui Commentaires Oui Commentaires
Enfant décédé
Parent/Tuteur décédé
Membre de Famille décédé
Parent malade
Enfant malade
Violence communautaire
Changement de lieu d’habitation
Changement de donateur
principal
Autres
Type(s) de services ou ressources apportés pour la PEC de cet enfant depuis le dernier CSI ou continuité des services offerts et action entreprise aujourd’hui
Types de services offerts (Cochez si Oui Nom du Action Oui Nom du Tuteur Action Oui Nom du Tuteur Action
OUI) Tuteur aujourd’hui aujourd’hui aujourd’hui
Soutien Alimentaire & Nutritionnel
(rations alimentaires, dons de
provisions, etc.)
Logement& Autre soutien matériel
(réparation de la maison, vêtements,
draps et matelas, etc.)
Soins & protection (le tuteur a reçu une
formation, l’enfant est placé dans une
famille, etc.)
Protection contre l’abus (éduquer
l’enfant ou le tuteur sur l’abus; relever
les mécanismes apportés, etc.)
Protection juridique (disputes sur les
biens, etc.)
Mettre les services de santé à
disposition (Vaccinations, médicaments,
suppression des frais de santé, etc.)
Soutien Psychosocial (clubs services,
groupes de soutien, etc.)
Accès à l’éducation (suppression des
frais de scolarité; uniformes, fournitures
d’école, etc.)
Soutien éducationnel et économique
(formation professionnelle, micro
finances pour la famille, etc.)
Autre______________
*Source(s) d’information: (sources possibles)

Enfant, Parent/Tuteur, Parent proche, Ami de la famille, Voisin, Enseignant, Travailleur communautaire, Autre (Spécifier)
FICHE D’EVALUATION NUTRITIONNELLE
H. FICHE D’ÉVALUATION NUTRITIONNELLE
Informations sur la mère
Numéro d’identification : Ecrire le numéro d’identification de la mère selon la codification nationale adoptée
pour les services de PTME. Il s’agit de donner le Code de la Ville + le code du centre + le numéro du box + le
numéro d’ordre du client. Dans les centres sociaux, se conformer au système de codification des OEV
habituellement utilisé à savoir : code de région + code de département + code de commune + code ménage
+ numéro d’ordre de la cliente.
Date d’ouverture du dossier : Ecrire la date à laquelle un identifiant a été attribué à la mère. Le format
adopté est jj/mm/aaaa (exemple : 23/02/2007 qui équivaut au 23 Février 2007)
Date de naissance de la mère : Ecrire la date de naissance de la mère mentionnée dans une de ses pièces
d’identité. Si la mère ne possède aucune pièce d’identité, il faut s’en tenir qu’à sa déclaration verbale. Ici
également le format adopté est jj/mm/aaaa. Au cas où la femme ne connait pas sa date de naissance
précise, il faut l’aider à estimer son âge en la comparant à d’autres personnes ou en se rapportant à des
évènements. Il ne faut pas laisser ce champ vide.
Date de l’annonce du résultat : Ecrire la date à laquelle le résultat du dépistage du VIH a été annoncé à la
mère. Le format adopté est jj/mm/aaaa.
Nom et prénoms : Ecrire le nom et prénom à l’état civil de la mère. Il est fortement recommandé de s’en
tenir qu’à la déclaration de la mère.
Date d’accouchement prévu : Relever la date à laquelle l’accouchement doit avoir lieu s’il s’agit d’une
femme enceinte. Cette date généralement indiquée dans le carnet de santé de la mère se détermine à partir
de la date de début de grossesse. Dans le cas contraire (la femme n’est pas enceinte), écrire la mention N/A
(Non Adapté).
Adresse géographique : Indiquer le lieu de résidence de la mère tout en précisant le quartier et toutes
informations utiles pouvant permettre de la retrouver si elle est éventuellement perdue de vue.
Numéro de téléphone / Numéro de cellulaire : Ecrire le numéro de téléphone sur lequel la mère est
facilement joignable.
1er CD4 (au moment de l’annonce) : Ecrire la date à laquelle a été effectué le premier CD4 (généralement
à l’annonce) et préciser ensuite le résultat du CD4 (Exemple : 350 lymphocytes T4 par mm3).
Régime ARV pendant la grossesse : Cocher (X) dans la case correspondante au régime ARV de la mère
durant la grossesse. Il y a quatre possibilités de réponse pour cette information. Ces possibilités sont les
suivantes : Aucun, Prophylaxie NVP, Combinaison prophylactique, Trithérapie.
2ème CD4 (Suivi) ; 3ème CD4, 4ème CD4 : Dans le cadre des activités de suivi de la mère, ces
informations permettent de renseigner sur le rang, la date et le résultat des bilans CD4 effectués après le
premier.
Informations sur l’enfant

Accouchement gémellaire : Cocher (X) dans la case (Oui ou Non) correspondante selon que la mère ait
accouché de jumeaux ou non.
Issu de la grossesse : Cocher (X) dans la case correspondante selon que l’enfant soit issu d’une grossesse
à terme, soit un prématuré ou soit né après terme (post terme).
Date d’enrôlement de l’enfant : Ecrire la date d’attribution d’un numéro identifiant l’enfant. Cette date est
supposée être sa date d’enrôlement dans le système de suivi.
Numéro d’identifiant : Ecrire le numéro d’identification attribué à l’enfant dans le cadre de son suivi. Ce
numéro se compose de la façon suivant :
- Numéro de la mère + E (Exemple : AB-ELR-02-0234-E) pour un accouchement non gémellaire.
- Numéro de la mère + E1/E2 (Exemple : AB-ELR-02-0234-E1 puis AB-ELR-02-0234-E2) pour un
accouchement gémellaire avec deux enfants.
Dans les centres sociaux, se conformer au système de codification des OEV habituellement utilisé. . Le
numéro identifiant l’enfant se compose comme suit: code de région + code de département + code de
commune + code ménage + numéro de l’OEV.
Nom et prénom : Ecrire tout le nom et prénom à l’état civil de l’enfant.

Date de naissance : Ecrire la date de naissance de l’enfant. Le format adopté est jj/mm/aaaa.
Sexe : Cocher (X) dans la case correspondante au sexe de l’enfant (masculin ou féminin).
Régime ARV : Cocher (X) dans la case correspondante au régime ARV de l’enfant. Il y a trois modalités de
réponse pour cette information. Ces modalités sont les suivantes : Aucun, Prophylaxie NVP, NVP + AZT.
Dépistage 1 : Indiquer d’abord la date du premier dépistage effectué (le format adopté est jj/mm/aaaa) et
ensuite cocher (X) dans la case correspondante au type de dépistage effectué (PCR ou Sérologie). Devant
chaque type de dépistage, cocher (X) dans la case VIH+ si le test est positif ou dans la case VIH- si le test
est négatif.
Dépistage 2 : Indiquer d’abord la date du deuxième dépistage effectué (le format adopté est jj/mm/aaaa) et
ensuite cocher (X) dans la case correspondante au type de dépistage effectué (PCR ou Sérologie). Devant
chaque type de dépistage, cocher (X) dans la case VIH+ si le test est positif ou dans la case VIH- si le test
est négatif.
Si résultat définitif positif, préciser le lieu de référence pour traitement : Ecrire en entier le centre de
référence pour la prise en charge médicale de l’enfant au cas où celui-ci est positif.
Suivi nutritionnel et état de santé de l’enfant
Date : Ecrire à l’encre la date de visite de l’enfant et en crayon la date à venir de la prochaine visite de
l’enfant. Le format adopté est jj/mm/aaaa. Chaque ligne correspond à une consultation bien spécifique.
Calendrier des consultations : Cette colonne permet de suivre les normes en ce qui concerne l’âge de
l’enfant aux différentes consultations prévues et ainsi permettre de fixer la prochaine date de visite.
Poids : Ecrire en chiffre le poids de l’enfant au moment de la consultation (exemple : 3,200 Kg).
Prise de poids suffisante ? : Ecrire Oui ou Non, selon que l’enfant ait pris du poids ou non. Cette
information est non applicable à la naissance.
Taille (Cm) : Ecrire en centimètre, la taille de l’enfant au moment de la consultation.

Remise du Cotrimoxazole : Cocher (X) si le cotrimoxazole a été remis pour le traitement de l’enfant au
moment de la consultation. Dans le cas contraire, ne rien cocher.
Vaccination : Cocher (X) si l’enfant a été vacciné au moment de la consultation. Sinon, ne rien cocher.
Allaitement : Cocher (X) si au moment de la consultation, l’allaitement maternel est pratiqué dans le régime
alimentaire de l’enfant.
Alimentation de remplacement (lait artificiel) : AR : Cocher (X) si au moment de la consultation, l’enfant
consomme des aliments de remplacement dans son régime alimentaire, c'est-à-dire s’il consomme du lait de
remplacement généralement commercialisé.
Autres produits laitiers (lait de vache, lait en poudre, yaourt, etc) : Cocher (X) si au moment de la
consultation, l’enfant consomme d’autres types de produits laitiers tels que le lait de vache, le lait en poudre,
le yaourt, etc. dans son régime alimentaire.
Eau : Cocher (X) si au moment de la consultation, l’enfant consomme de l’eau dans son alimentation.
Liquide (Jus, thé, autre boisson, etc.) : Cocher (X) si au moment de la consultation, l’enfant consomme
d’autres liquides à part l’eau tels que du jus de fruit, du thé ou toutes autres boissons dans son régime
alimentaire.
Aliments de complément (bouillie, purée, etc.) : Cocher (X) si au moment de la consultation, l’enfant
consomme des aliments de complément tels que de la bouillie, de la purée etc. dans son régime alimentaire.
Repas familial : Cocher (X) si au moment de la consultation, l’enfant consomme le même repas que tous les
autres membres de la famille.
Source de protéine animale (viande, poisson, poulet, œuf, etc) : Ecrire la source de protéine animale
incluse dans le régime alimentaire de l’enfant au moment de la consultation. Cette source peut être la viande,
le poisson, le poulet, les œufs etc. On peut noter plusieurs sources de protéine animale en même temps.
Aliments riches en vitamine A (carotte) : Ecrire la liste des aliments que l’enfant consomme dans son
régime alimentaire au moment de la consultation et qui sont riches en vitamine A.
# de repas + goûter par jour : Ecrire le nombre de repas y compris les goûters que l’enfant prend
habituellement chaque jour en se référant à son régime alimentaire.
AFADS : (Et avis arrêt ou continuer allaitement) : Cocher si les conditions AFADS sont respectées en vue de
l’arrêt de l’allaitement exclusif au moment adéquat.
Appelé ou visité à domicile ? : Dire si la mère de l’enfant a été contacté au téléphone ou visité à domicile
ainsi que la date de cette approche. La case devra rester vide si la mère n’a pas été contactée ou visitée
Observations
Date : Ecrire à l’encre la date de visite de l’enfant et en crayon la date à venir de la prochaine visite de
l’enfant. Le format adopté est jj/mm/aaaa. Chaque ligne correspond à une consultation bien spécifique.
Calendrier des consultations : Cette colonne permet de suivre les normes en ce qui concerne l’âge de
l’enfant aux différentes consultations prévues et ainsi permettre de fixer la prochaine date de visite.
OBSERVATIONS : Ecrire toutes les observations et recommandations relatives à la consultation effectuée.
FICHE DE SUIVI ENFANT
Nom du site Service
Mère
Enfant
Numéro d’identification:
Accouchement gémellaire: Oui /__/ Non /__/
Date d’ouverture du dossier : Issu de la grossesse: A terme /__/ Prématuré /__/ Post terme /__/
Date de Naissance de la mère :

Date d’enrôlement de l’enfant :
Date de l’annonce du résultat :
Numéro d’identification
Nom et prénom:
Nom et prénom
Date d’accouchement prévu :
Date de naissance
Adresse Géographique:
Sexe : Masculin /__/ Féminin /__/
Régime ARV :
Numéro de téléphone / Numéro de cellulaire :
Aucun /___/ Prophylaxie NVP /____/ NVP+AZT /____/
1er CD4 (au moment de l’annonce)

Date : ______/_____/_____ Résultat ______ Dépistage 1 : Date: _____/_____/_____
Régime ARV pendant la grossesse :
PCR : /____/ VIH+ /____/ VIH- /____/
Aucun /___/ Prophylaxie NVP /____/
Serologie : /____/ VIH+ /____/ VIH- /____/
Combinaison prophylactique /___/ Trithérapie /___/
2ième CD4 (Suivi) Date : ____/_____/______ Résultat ________ Dépistage 2 : Date: _____/_____/_____
PCR : /____/ VIH+ /____/ VIH- /____/

3ième CD4 (Suivi) Date : ____/_____/____ Résultat ________
Serologie : /____/ VIH+ /____/ VIH- /____/
Si résultat définitif positif, préciser le lieu de référence pour traitement

4ième CD4 (Suivi) Date : ____/_____/____ Résultat ________
Date
Date
6
1
10
Calendrier des
mois
mois
mois
mois
mois
mois
Calendri
mois 9
mois 6
mois 5
4
3
consultations
mois 24
mois 21
mois 18
mois 17
mois 16
mois 14
mois 13
mois 12
mois 10
mois159
mois 8
mois 7
mois116
mois 5
mois8 4
mois7 3
Semaine
Semaine
Semaine
er des
mois 10
Semaine
Semaine
naissance
consult
naissance
6
1
Semaine 10
ations
Poids (Kg)
Prise de poids suffisante ?

(oui ou non)
Taille (cm)
Remise du Cotrimoxazole
Vaccination
Allaitement
Alimentation de remplacement
(lait artificiel) : AR
Autres produits laitiers (lait de

vache, lait en poudre, yaourt,
etc.)
Eau
Liquide (jus, thé, autre

boisson, etc.)
Aliments de complément
(bouille, purée, etc.)
OBERVATIONS
Repas familial
Source de protéine animale

(viande, poisson, poulet, oeuf,
etc.)
Aliments riches en vitamine

A(carotte
# de repas + goûters par jour
AFADS :
(Et avis arrêt ou continuer
allaitement)
Appelé ou visité à domicile ?

mois 11
mois 12
mois 13
mois 14
mois 15
mois 16
mois 17
mois 18
mois 21
mois 24
DEFINITION OPERATIONELLE DES INDICATEURS
Indicateurs nationaux
N° Indicateurs Définitions opérationnelles Sources
C’est l’ensemble des orphelins et autres enfants rendus

Nombre d’OEV vulnérables du fait du VIH/Sida qui ont été enregistrés à partir Fiche
1
identifiés des portes d’entrée sur la base des directives nationales et des d’identification
outils de collectes de données.
Nombre d’orphelins du C’est l’ensemble des enfants vulnérables du fait du VIH qui ont Fiche
2
fait du VIH identifiés perdu au moins un parent d’identification
C’est l’ensemble des OEV qui ont reçu au moins un soutien des
Nombre d’OEV pris en Fiche d’activités et
organisations de PEC pour l’amélioration de leurs conditions de
3 charge par les de soutien aux
vie conformément aux directives nationales pour la prise en
organisations OEV
charge des OEV.
Nombre d’OEV infectés Fiche
4 ce sont tous les enfants vivant avec le VIH
par le VIH d’identification
Nombre d’OEV sous C’est l’ensemble des OEV à qui un traitement ARV est Fiche
5
ARV administré d’identification
Nombre d’OEV C’est l’ensemble des OEV qui sont régulièrement inscrits et qui Fiche
6
fréquentant une école fréquentent une école d’identification
C’est l’ensemble des OEV qui ont reçu un kit alimentaire, des
Nombre d’OEV ayant Fiche d’activité et
conseils nutritionnels (diététiques) et d’hygiène alimentaire. Ce
7 bénéficié de soutien en de soutien aux
sont également des OEV qui ont bénéficié de démonstrations
alimentation OEV
culinaires et de potabilisation de l’eau
Nombre d’OEV dont Fiche de
C’est l’ensemble des OEV dont l’état nutritionnel a fait objet
8 l’état nutritionnel a été l’évaluation de l’état
d’évaluation selon les normes en vigueur
évalué nutritionnel
Nombre d’OEV C’est l’ensemble des OEV dont l’état nutritionnel fait objet Fiche de
9 diagnostiqués d’évaluation selon les normes en vigueur et qui ont été déclarés l’évaluation de l’état
malnutris malnutris nutritionnel
Nombre d’OEV
C’est l’ensemble des OEV déclarés malnutris qui reçoivent des
diagnostiqué malnutris
informations nécessaires à la détermination des rations Fiche d’activités et
et qui reçoivent un
10 convenant à leurs catégories de consommateurs ou qui de soutien aux
conseil nutritionnel ou
assistent à des activités de communication visant à changer les OEV
une éducation à la
pratiques qui ont une incidence sur leur état nutritionnel
nutrition
C’est l’ensemble des OEV qui ont bénéficié de conseils

nutritionnels, de suppléments nutritionnels, de contrôle de la
croissance (pesée et mesure de la taille, appréciation de la
Nombre d’OEV ayant
courbe de croissance). C’est aussi l’ensemble des enfants en Registre de suivi
11 bénéficié de soutien en
état de malnutrition qui ont été référé et suivi (vers des services des OEV
nutrition
de protection de l’enfant : PMI, CS ou autre ‘structures
adéquates)
Nombre d’OEV ayant C’est l’ensemble des OEV ou leurs parents qui ont bénéficié
bénéficié de d’une subvention, d’appuis matériels (vivres et non vivres), du Registre de suivi
12
renforcement patrimoine successoral, d’actions communautaires ou d’activités des OEV
économique durable génératrices de revenus
C’est l’ensemble des OEV qui ont bénéficié d’un appui aux soins
médicaux, d’une éducation aux traitements pour OEV sous
ARV, de soins palliatifs à domicile, de services de PEC, ou de Registre de suivi
13 bénéficié de soutien en
services de prévention. C’est aussi l’ensemble des OEV ayant des OEV
santé
bénéficié d’actions de prévention du VIH/Sida (primaire et
secondaire)
C’est l’ensemble des OEV scolarisés qui ont bénéficié d’un kit
Nombre d’OEV ayant Registre de suivi
14 scolaire, de frais d’inscription scolaire, de frais annexes, de
bénéficié d’éducation des OEV
renforcement scolaire ou des cantines scolaires
C’est l’ensemble des OEV qui ont bénéficié :

- d’accueil, d’écoute et d’identification de
leurs besoins,
- de traitement des besoins psychologiques identifiés ;
Nombre d’OEV ayant - de kit d’hygiène
Registre de suivi
15 bénéficié de soutien - d’aide vestimentaire
des OEV
psychosocial - d’aide à l’hébergement
- d’activités récréatives
- de référence et de suivi
- d’aide à la gestion du décès ou
- de soutien spirituel et moral
- D’aide à l’hébergement (plaidoyer pour réduction du
coût du loyer ou contribution aux frais)
Nombre d’OEV ayant - D’aide à l’insertion familiale des OEV vivant hors d’un Registre de suivi
16
bénéficié d’un abri ménage des OEV
- D’appui à l’amélioration du cadre de vie de l’OEV
(assainissement, réparation de la maison…)
- De placement dans des familles d’accueil
- D’aide vestimentaire
Nombre d’OEV ayant - De Kit d’hygiène Registre de suivi
17 - Dont les familles sont sensibilisées pour le bien-être
bénéficié de soins des OEV
des enfants
- Dont le tuteur a été formé à une meilleure PEC des
enfants
C’est l’ensemble des OEV qui ont bénéficié
- d’un accueil, écoute et conseil
- de référence et de suivi
- de contributions aux frais d’actes administratives et juridiques
- de contributions à l’établissement d’actes administratifs et
Nombre d’OEV ayant Registre de suivi
18 juridiques,
bénéficié de protection des OEV
- de promotion de réduction de la stigmatisation et de la
discrimination
C’est aussi l’identification des enfants exposés aux risques et les
actions de Sensibilisation et d’information des populations
sur les droits des enfants
Nombre d’OEV ayant C’est l’ensemble des OEV non scolarisés qui ont bénéficiés
19 été mis en d’un kit d’apprentissage, de frais annexes à l’apprentissage
apprentissage ou d’insertion socioprofessionnelle
Nombre d’OEV référés
par les organisations
Fiche de référence
vers une structure de C’est l’ensemble des OEV qui ont été orientés par l’organisation
20 et de contre
prise en charge pour vers une structure habilité à offrir des prestations médicales
référence
recevoir des soins
médicaux
C’est l’ensemble des OEV qui ont bénéficié d’un ou de deux Registre de suivi de
21 bénéficié d’un ou de
types de prise en charge l’OEV
deux types de services
C’est l’ensemble des OEV qui ont bénéficié de trois types de Registre de suivi de
22 bénéficié d’au moins
prise en charge et plus l’OEV
trois types de services
Nombre d’OEV
Fiche récapitulative
éducateurs de pairs C’est l’ensemble des OEV éducateurs de pairs formés aux
23 des activités de
formés à la prévention techniques de prévention primaire et secondaire du VIH/sida
l’organisation
du VIH/sida
Nombre d’OEV Fiche récapitulative
C’est l’ensemble des OEV qui ont participé aux séances de
sensibilisés en matière des activités de
24 sensibilisation ou d’éducation organisées dans le cadre de la
de prévention du l’organisation
prévention de l’infection à VIH/sida
VIH/sida
25 Nombre de personnes C’est l’ensemble des personnes ayant assisté à des sessions de Fiche récapitulative
formation visant à leur donner des compétences pour offrir des des activités de
formées pour offrir des services aux OEV dans tous les domaines de prise en charge l’organisation
services aux OEV (alimentaire et nutritionnel, scolaire et apprentissage, médical,
psychosocial, juridique, économique et prévention)
Nombre de
26 C’est l’ensemble des visites de supervision qui ont été réalisées des activités de
supervisions réalisées
l’organisation
C’est le nombre de fois que les membres de l’organisation se
Nombre de réunions de sont rencontrés pour discuter des activités du projet.
27 des activités de
coordinations réalisées C’est l’ensemble de réunions de coordination de l’organisation
l’organisation
ou de la plate forme.
des activités de
Nombre de personnes C’est l’ensemble des personnes ayant assisté à des sessions de
l’organisation
28 formées en suivi et formation visant à leur donner des compétences selon les
évaluation normes de formation en suivi et l’évaluation
Rapport d’activités
plateformes
Nombre de rapports C’est l’ensemble des rapports d’activités produits par les PMO et Rapport d’activités
29
transmis par les PMO effectivement reçus par la plateforme de collaboration plateformes

C’est l’ensemble des OEV dont les conditions de vie ont variées Child Statut Index
30 changé de statut sur la
conformément aux scores indiqués dans l’outil CSI (CSI)
base du CSI
Indicateurs spécifiques aux partenaires de mise en œuvre (PMO)

N° Indicateurs Définitions opérationnelles Sources
C’est l’ensemble des parents ou tuteurs qui ont assisté à des Fiche récapitulative
Nombre de parents ou
sessions de formation visant à leur donner des compétences des activités de
tuteurs formés à la
1 pour la prise en charge des OEV dans tous les domaines l’organisation
prise en charge des
(alimentaire et nutritionnel, scolaire et apprentissage, médical,
OEV
psychosocial, juridique, économique et prévention)
Nombre de visites à C’est l’ensemble des visites rendues aux OEV à domicile par un Fiche récapitulative
2 domicile pour le suivi agent communautaire dans le cadre de leur suivi pour des activités de
des OEV l’amélioration de leur qualité de vie. l’organisation
C’est l’ensemble des OEV qui ont reçu la visite d’un agent Fiche récapitulative
3 Nombre d’OEV visités communautaire à domicile dans le cadre du suivi pour des activités de
l’amélioration de leur qualité de vie. l’organisation
Nombre de groupes de C’est l’ensemble des groupes de soutien qui se réunissent
4 des activités de
soutien fonctionnels périodiquement.
l’organisation
Nombre de séances de Fiche récapitulative
C’est l’ensemble des séances de groupe de soutien qui ont été
5 groupe de soutien des activités de
organisées
organisées l’organisation
C’est l’ensemble des OEV qui ont participé à au moins une Fiche récapitulative
rencontre de groupe de soutien dans le but de contribuer à la des activités de
6 participé aux séances
satisfaction de certains de leurs besoins physiques, l’organisation
de groupes de soutien
émotionnels, sociaux, mentaux et spirituels
Nombre d’OEV ayant Fiche récapitulative
C’est l’ensemble des OEV qui ont participé à au moins une
7 participé aux sorties des activités de
activité de sortie détente pour leur distraction et leur instruction
détentes l’organisation
Nombre d’activités C’est l’ensemble des activités de distraction des OEV qui ont été
8 des activités de
récréatives organisées organisées
l’organisation
Nombre d’OEV ayant Fiche récapitulative
C’est l’ensemble des OEV qui ont participé à au moins une
9 participé aux activités des activités de
activité récréative pour leur distraction
récréatives l’organisation
nt proche, Ami de la famille, Voisin, Enseignant, Travailleur communautaire, Autre (Spécifier)

GUIDE OUTIL OEV juin 2009

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

GUIDE OUTIL OEV juin 2009

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

GUIDE OUTIL OEV juin 2009

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

REPUBLIQUE DE CÔTE D’IVOIRE

Union - Discipline - Travail

MINISTERE DE LA FAMILLE, DE LA FEMME ET DES AFFAIRES SOCIALES

PROGRAMME NATIONAL DE PRISE EN CHARGE DES ORPHELINS ET

B. FICHE D’ACTIVITES DE SOUTIEN AUX OEV 12

D. FICHE RECAPITULATIVE DES ACTIVITES DE L'ORGANISATION …………… ..22

E. FICHE DE REFERENCE ET CONTRE REFERENCE 24

F. RAPPORT D’ACTIVITES DE PRISE EN CHARGE DES OEV 26

G. INDEX DU STATUT DE L'ENFANT………………………………………………………………………..55

La Côte d’Ivoire, à travers le Ministère de la Famille, de la Femme et des Affaires Sociales

Elle comporte quatre grandes parties :

Date d’enregistrement : Inscrivez la date à laquelle l’enfant a été identifié et enregistré

Identifiant du ménage : (Inscrivez le code de la région suivi du code du département , de la sous-

|___|___| |___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___|

Région Départ. Sous-préfet. Commune/village Quartier N° du ménage

Numéro du Ménage : Inscrivez le numéro du ménage attribué par la structure.

N° Ilot : inscrivez si possible le numéro de l’ilot.

II. CARACTÉRISTIQUES DU MENAGE

III. MEMBRES DU MENAGE

1ère colonne : N° d’ordre : Il va de 01 à n. Le Chef du Ménage porte toujours le numéro 01.

|___|___| |___|___|___| |___|___| |___|___| |___|___| |___|___|___| |___|___|

Région Départ. Sous-Préfect. Commune/ Village Quartier N° Ménage N° d’ordre enfant l

Ce qui donne le Code de l’OEV : 14/315/97/32/01/014/26

4ème Colonne : Vulnérabilité de l’enfant : Inscrivez le code correspondant au type de vulnérabilité de

IV. OEV DU MENAGE

*L’OEV CONSERVE LE MÊME NUMÉRO DANS LA LISTE DES MEMBRES DU MÉNAGE

NB : le contenu des différents types de soutien provient du manuel de référence de prise en

Nom de l'Organisation:___________________________________ Nom de l’agent _______________________

Alimentation et nutrition, Santé, Education et mise en apprentissage, psychosocial, Renforcement

Tableau 1 : exemple de remplissage du tableau du registre de suivi

La partie 1 : entête de la fiche

 N° de fiche: Inscrire le numéro de la fiche sur la période

La partie 2 : tableau récapitulatif des activités menées suivant le domaine

Le tableau présente en colonne les informations suivantes :

 Période : Mentionner les dates de début et de fin de l’activité

La partie 3 : au bas de la fiche

Période Nombre de bénéficiaires

Nom et Signature de l’agent Nom et signature du superviseur

I- RAPPORT D’ACTIVITES DES PMO

Nom de l’organisation : c’est le nom de la structure qui a en charge l’exécution du projet.

Nom du responsable de l’organisation : C’est le nom du premier responsable de l’organisation qui

Organisation/structure : Inscrire le nom de l’organisation ou de la structure.

Présentation des projets

Les difficultés rencontrées

Actions engagées pour résoudre les difficultés rencontrées

Appuis techniques sollicités

PROGRAMME NATIONAL DE PRISE EN CHARGE DES ORPHELINS ET AUTRES

Début de la période : …………./……….../……….

Fin de la période : ………..../………../……….

Nom du responsable de l’organisation:…………………………………………..

Rapport rédigé par : ………………………………… Date: ….../……./……….

Rapport approuvé par: ……………………………… Date: … ../……./……….

Date de transmission du rapport : ………../………../……….

ORGANISATION / STRUCTURE : ……………………………………………..…..

Cachet et signature du responsable

PRESENTATION DES PROJETS

OBJECTIFS ZONES PARTENAIRES BUDGET

ANCIENS NOUVEAUX SOUS TOTAL TOTAL

1 Nombre d’OEV identifiés

6 Nombre d’OEV fréquentant une école

|_|_| |_|_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_|

|_|_| |_|_|_| |_|_| |_|_| |_|_| |_|_|_| |_|_|

Nom de l'Organisation:_____________ Nom de l’agent _