08M547

Thèse de médecine 2006-2008 Aissata Apégné Dolo -1-
Ministère des Enseignements République du Mali

Secondaire, Supérieur et de la Un Peuple – Un But – Une Foi
Recherche Scientifique
UNIVERSITÉ DE BAMAKO
FACULTÉ DE MÉDECINE, DE PHARMACIE ET

D’ODONTO – STOMATOLOGIE
ANNEE UNIVERSITAIRE : 2007 - 2008 N………/
ETUDE DE LA MORTALITE
PERINATALE A LA MATERNITE
DU CHU GABRIEL TOURE DE
BAMAKO
Présentée et soutenue publiquement le …31…/…07…/2008

devant la Faculté de Médecine, de Pharmacie et
d’Odonto-Stomatologie
Par Mlle : AISSATA APEGNE DOLO
Pour obtenir le Grade de Docteur en Médecine

(DIPLOME D’ETAT)
Président : Pr. Mamadou Marouf KEITA

Membre : Dr. Seydou DOUMBIA
Co-directeur : Dr. Ibrahim TEGUETE
Directeur: Pr. Amadou I. DOLO
Etude de la mortalité périnatale à la maternité du CHU Gabriel Touré de 2003-2006
FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-

STOMATOLOGIE
ANNEE UNIVERSITAIRE 2007-2008
ADMINISTRATION :
DOYEN : ANATOLE TOUNKARA – PROFESSEUR
1er ASSESSEUR : DRISSA DIALLO – MAITRE DE CONFERENCES
2ème ASSESSEUR : SEKOU SIDIBE – MAITRE DE CONFERENCES
SECRETAIRE PRINCIPAL: YENIMEGUE ALBERT DEMBELE – PROFESSEUR
ÂGENT COMPTABLE: Madame COULIBALY FATOUMATA TALL- CONTROLEUR DES FINANCES
LES PROFESSEURS HONORAIRES

Mr. Alou BA Ophtalmologie
Mr. Bocar SALL Orthopédie Traumatologie Secourisme
Mr. Souleymane SANGARE Pneumo-phtisiologie
Mr. Yaya FOFANA Hématologie
Mr. Mamadou L. TRAORE Chirurgie générale
Mr. Balla COULIBALY Pédiatrie
Mr. Mamadou DEMBELE Chirurgie Générale
Mr. Mamadou KOUMARE Pharmacognosie
Mr. Ali Nouhoum DIALLO Médecine Interne
Mr. Aly GUINDO Gastro-entérologie
Mr. Mamadou M. KEITA Pédiatrie
Mr. Siné BAYO Anatomie Pathologie- Histoembryologie
Mr. Abdoulaye Ag RHALY Médecine Interne
Mr. Boulkassoum HAIDARA Législation
Mr Boubacar Sidiki CISSE Toxicologie
Mr Massa SANOGO Chimie Analytique
LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. & PAR GRADE

D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES
1. PROFESSEURS
Mr. Abdel Karim KOUMARE Chirurgie Générale

Mr. Sambou SOUMARE Chirurgie Générale
Mr. Abdou Alassane TOURE Orthopédie Traumatologie, Chef de D.E.R
Mr. Kalilou OUATTARA Urologie
Mr. Amadou DOLO Gynéco-obstétrique
Mr. Alhousseni Ag MOHAMED O.R.L.
Mme Sy Assitan SOW Gynéco-obstétrique
Mr. Salif DIAKITE Gynéco-obstétrique
Mr. Abdoulaye DIALLO Anesthésie-Réanimation
Mr. Djibril SANGARE Chirurgie Générale
Mr. Abdel Kader TRAORE Dit DIOP Chirurgie Générale
2. MAITRES DE CONFERENCES

Mr. Abdoulaye DIALLO Ophtalmologie

Mr. Gangaly DIALLO Chirurgie Viscérale
Mr. Mamadou TRAORE Gynéco obstétrique
Mr. Filifing SISSOKO Chirurgie Générale
Mr. Sékou SIDIBE Orthopédie –Traumatologie
Mr. Abdoulaye DIALLO Anesthésie –Réanimation
Mr. Tiéman COULIBALY Orthopédie – Traumatologie
Mme TRAORE J. THOMAS Ophtalmologie
Mr. Mamadou L. DIOMBANA Stomatologie
Mme DIALLO Fatimata S. DIABATE Gynéco Obstétrique
Mr. Nouhoum ONGOIBA Anatomie & Chirurgie Générale
Mr. Sadio YENA Chirurgie Thoracique
Mr. Youssouf COULIBALY Anesthésie Réanimation
3. MAITRES ASSISTANTS
Mr. Issa DIARRA Gynéco/Obstétrique

Mr. Samba Karim TIMBO ORL
Mme TOGOLA Fanta KONIPO ORL
Mr. Zimogo Zié SANOGO Chirurgie Générale
Mme Diénéba DOUMBIA Anesthésie –réanimation
Mr. Zanafon OUATTARA Urologie
Mr. Adama SANGARE Orthopédie –Traumatologie
Mr. Sanoussi BAMANI Ophtalmologie
Mr. Doulaye SACKO Ophtalmologie
Mr. Ibrahim ALWATA Orthopédie –Traumatologie
Mr. Lamine TRAORE Ophtalmologie
Mr. Mady MACALOU Orthopédie –Traumatologie
Mr. Aly TEMBELY Urologie
Mr. Niani MOUNKORO Gynéco/Obstétrique
Mr. Tiemoko D. COULIBALY Odontologie
Mr. Souleymane TOGORA Odontologie
Mr. Mohamed KEITA ORL
Mr. Bouraïma MAIGA Gynéco/Obstétrique
Mr Youssouf Sow Chirurgie Générale
Mr Moustapha Touré gynécologue
Mr Djibo Mahamane Diango Anesthésie- Réanimation
D.E.R. DE SCIENCES FONDAMENTALES
1. PROFESSEURS
Mr. Daouda DIALLO Chimie Générale & Minérale

Mr. Amadou DIALLO Biologie
Mr. Moussa HARAMA Chimie Organique
Mr. Ogobara DOUMBO Parasitologie –Mycologie
Mr. Yénimégué Albert DEMBELE Chimie Organique
Mr. Anatole TOUNKARA Immunologie, Chef de D.E.R.
Mr. Bakary M. CISSE Biochimie
Mr. Abdourahamane S. MAIGA Parasitologie
Mr. Adama DIARRA Physiologie
Mr. Mamadou KONE Physiologie

Mr. Amadou TOURE Histo- embryologie

Mr. Flabou BOUGOUDOGO Bactériologie- Virologie
Mr. Amagana DOLO Parasitologie
Mr. Mahamadou CISSE Biologie
Mr. Sékou F. M. TRAORE Entomologie médicale
Mr. Abdoulaye DABO Malacologie, Biologie Animale
Mr. Ibrahim I. MAIGA Bactériologie Virologie
Mr. Lassana DOUMBIA Chimie Organique

Mr. Mounirou BABY Hématologie
Mr. Mahamadou A. THERA Parasitologie
Mr. Moussa Issa DIARRA Biophysique
Mr. Kaourou DOUCOURE Biologie
Mr. Bouréma KOURIBA Immunologie
Mr. Souleymane DIALLO Bactériologie Virologie
Mr. Cheik Bougadari TRAORE Anatomie Pathologie
Mr Guimogo Dolo Entomologie Moléculaire Médicale
Mr Moctar Diallo Biologie Parasitologie
Mr Abdoulaye Touré Entomologie Moléculaire Médicale
Mr Boubacar Traoré Parasitologie Mycologie
4. ASSISTANTS
Mr. Mangara M. BAGAYOKO Entomologie Moléculaire Médicale

Mr. Djibril SANGARE Entomologie Moléculaire Médicale
Mr. Bokary Y. SACKO Biochimie
Mr. Mamadou BA Biologie, Parasitologie Entomologie Médicale
Mr. Moussa FANE Parasitologie Entomologie
D.E.R. DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES
1. PROFESSEURS
Mr. Mamadou K. TOURE Cardiologie

Mr. Mahamane MAIGA Néphrologie
Mr. Baba KOUMARE Psychiatrie, Chef de D.E.R.
Mr. Moussa TRAORE Neurologie
Mr. Issa TRAORE Radiologie
Mr. Hamar A. TRAORE Médecine Interne
Mr. Dapa Aly DIALLO Hématologie
Mr. Moussa Y. MAIGA Gastro-entérologie Hépatologie
Mr. Somita KEITA Dermato-Leprologie
Mr. Boubacar DIALLO Cardiologie
Mr. Toumani SIDIBE Pédiatrie
Mr. Bah KEITA Pneumo-phtisiologie

Mr. Abdel Kader TRAORE Médecine Interne
Mr. Siaka SIDIBE Radiologie
Mr. Mamadou DEMBELE Médecine Interne

Mr. Mamady KANE Radiologie
Mr. Saharé FONGORO Néphrologie
Mr. Bakoroba COULIBALY Psychiatrie
Mr. Bou DIAKITE Psychiatrie
Mr. Bougouzié SANOGO Gastro-entérologie
Mme SIDIBE Assa TRAORE Endocrinologie
Mr. Adama D. KEITA Radiologie
Mme TRAORE Mariam SYLLA Pédiatrie

Mme Habibatou DIAWARA Dermatologie
Mr. Daouda K. MINTA Maladies Infectieuses
Mr. Kassoum SANOGO Cardiologie
Mr. Seydou DIAKITE Cardiologie
Mr. Arouna TOGORA Psychiatrie
Mme DIARRA Assétou SOUCKO Médecine Interne
Mr. Boubacar TOGO Pédiatrie
Mr. Mahamadou TOURE Radiologie
Mr. Idrissa A. CISSE Dermatologie
Mr. Mamadou B. DIARRA Cardiologie
Mr. Anselme KONATE Hépato-Gastro-Entérologie
Mr. Moussa T. DIARRA Hépato-Castro-entérologie
Mr. Souleymane DIALLO Pneumologie
Mr. Souleymane COULIBALY Psychologie
Mr. Soungalo DAO Maladies Infectieuses
Mr. Cheïck Oumar GUINTO Neurologie
D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES
1. PROFESSEURS
Mr. Gaoussou KANOUTE Chimie Analytique, Chef de D.E.R

Mr. Ousmane DOUMBIA Pharmacie Chimique
Mr. Elimane MARIKO Pharmacologie
Mr. Drissa DIALLO Matières Médicales

Mr. Alou KEITA Galénique
Mr. Benoît Yaranga KOUMARE Chimie Analytique
Mr. Ababacar I. MAIGA Toxicologie
Mme Rokia SANOGO Pharmacognosie

Mr. Yaya KANE Galénique
Mr. Saïbou MAIGA Législation
Mr. Ousmane KOITA Parasitologie Moléculaire
Mr. Yaya Coulibaly Législation

D.E.R. DE SANTE PUBLIQUE
1. PROFESSEUR
Mr. Sanoussi KONATE Santé Publique, Chef de D.E.R.
Mr. Moussa A. MAIGA Santé Publique
Mr. Adama DIAWARA Santé Publique

Mr. Hamadoun SANGHO Santé Publique
Mr. Massambou SACKO Santé Publique
Mr. Alassane A. DICKO Santé Publique
Mr. Mamadou Souncalo TRAORE Santé Publique
Mr. Hammadoun Aly SANGO Santé Publique
Mr. Seydou Doumbia Epidémiologie
Mr Samba Diop Anthropologie Médicale
Mr. Akory AG IKNANE Santé Publique
4. ASSISTANTS
Mr. Oumar THIERO Biostatistique

Mr. Seydou DIARRA Anthropologie Médicale
CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES
Mr. N’Golo DIARRA Botanique

Mr. Bouba DIARRA Bactériologie
Mr. Salikou SANOGO Physique
Mr. Boubacar KANTE Galénique
Mr. Souleymane GUINDO Gestion
Mme DEMBELE Sira DIARRA Mathématiques
Mr. Modibo DIARRA Nutrition
Mme MAIGA Fatoumata SOKONA Hygiène du milieu
Mr. Mahamadou TRAORE Génétique
Mr. Yaya COULIBALY Législation
Mr. Lassine SIDIBE Chimie Organique
ENSEIGNANTS EN MISSION
Pr. Doudou BA Bromatologie

Pr. Babacar FAYE Pharmacodynamie
Pr. Mounirou CISSE Hydrologie
Pr. Amadou Papa DIOP Biochimie
Pr. Lamine GAYE Physiologie

A toutes les futures mamans…

Donner la vie est un si beau geste…
et il ne serait pas juste de mourir
en le faisant.
Ceci est ma contribution
personnelle à éloigner de vous et
de moi cette ombre qui, un jour,
pourrait assombrir de si heureux
moments, et à rendre de si négatifs
évènements le plus improbable
possible.

DEDICACES
Je dédis ce travail :
A ALLAH le tout puissant, le très miséricordieux et à son prophète (paix et
salut sur lui) ; pour m’avoir donné la santé et le courage de mener à bien ce
travail.
J’aurai voulu partager avec toi les joies de ce

A mon grand frère, Aboubakar Sidiki
moment solennel de ma vie. Mais le destin en a
Dolo in memorium décidé autrement. Puisse la terre te soit légère.
Tu as été pour moi, un exemple de courage, de

persévérance et d’honnêteté dans l’accomplissement
du travail bien fait. Tu m’as appris le sens de
A mon père, Apégné Dolo l’honneur, de la dignité et de la justice.
Tu as toujours été soucieux de l’avenir de toute la
famille. Ce travail est le témoignage de tous les
sacrifices que tu as consentis pour moi.
Puisse ce travail soit le fruit de tes conseils, de ton
estime et de ta confiance.
Je te souhaite une longue vie.

Mah rien ne peut contre la volonté de Dieu. Ces

phrases n’exprimeront pas assez tout ce que je ressens
ce jour, tu as tant souffert pour nous rendre toujours
heureux, tes sacrifices sont inestimables et ont fait de
A ma mère, Yatanou dite Djénéba
moi ce que tu as souhaité.
Poudiougou
Tu as été pour moi, une mère dévouée, courageuse et
généreuse. Je ne saurais payer le prix de tes efforts.
Que le tout puissant te donne la bonne santé et te
garde aussi longtemps auprès de nous.
Puisse ce travail te donne réconfort et fierté mais
aussi le témoignage de mon grand amour.
Vous avez fait de moi votre fille, en me gardant dans

votre famille depuis ma petite enfance ; et je me
souviens encore de mon premier jour à l’école.
A tonton Sidiki Konaté et sa famille, Sachez que ce travail est le fruit de ce que vous avez
souhaité.
Puisse Dieu vous garde longtemps encore parmi nous
pour goûter aux fruits de ce que vous avez semé.
Amen

Thèse de médecine 2006-2008 Aissata Apégné Dolo - 10 -
J’ai éprouvé une grande joie lorsque vous m’avez

accepté dans votre famille. Tant d’années passées
ensemble vos conseils, vos soutien et disponibilité
A Papa, Yanaoussou Dolo, n’ont jamais fait défaut. J’ai bénéficié de vous tout
ce qu’un enfant souhaite avoir et vous avez partagé
avec moi toutes les émotions de ma vie scolaire. Que
Dieu vous accorde santé et longévité.
Vous avez été à la fois tante et mère pour moi, les

mots me manquent pour vous remercier seul Allah
peut vous payer. Votre soutien moral, vos conseils et
encouragements ne m’ont jamais fait défaut.
A Maman, Dolo Fatimata Diarra,
En reconnaissance des sacrifices consentis pour moi,
trouvez ici l’expression de ma profonde gratitude.
Vous êtes le pilier de ma réussite, sachez que
l’honneur de ce travail vous revient.
Que le tout puissant te garde longtemps encore parmi
nous pour goûter au fruit de ce travail. Amen

Mon chéri, ce travail est aussi le tien ; merci pour tes

conseils, ton soutien moral, financier et tes
A mon fiancé, Moro Diallo encouragements. Reçois cette dédicace comme
l’expression de tout mon amour et ma fidélité.
Je t’aime.
A mes sœurs et frères : Fatoumata, Je voudrai que vous trouviez dans ce travail, le fruit
Vieux, Amabirè, Oumou, Essougô, des efforts que vous avez consentis à mon égard. Ce
travail est le vôtre, courage et bonne chance ; puisse
Kadi, Modibo et Ténin.
le lien de sang nous uni d’avantage.
Vous m’avez considéré comme votre grande sœur,

votre esprit solidaire et votre admiration pour moi
m’a toujours exhorté à plus de persévérance afin de
A mes cousins et cousines : Binta,
vous donner un bon exemple, je vous souhaite bon
Hamidou, Bintou, Papou et bébé.
courage et plein de succès dans la vie. Ce travail est
aussi le vôtre; que la paix et l’entente règnent
toujours entre nous.

REMERCIEMENTS
Mes sincères remerciements :
A tous mes tontons et toutes mes tantes : acceptez le travail de votre fille.
ton soutien sans faille et ton désir de me

A mon cousin, Dr Guimogo Dolo
voir réussir m’ont aidé tout le long de mon
parcours. Je suis fière de t’avoir comme
cousin. Accepte que cet ouvrage soit le
tien.
Merci de m’avoir accepter comme votre

A ma belle famille
fille.
A ma nièce Yaboudou dite Bintou Dolo ma fille chérie, dans l’espoir que tu feras
mieux que nous!
mon profond attachement.

A tous mes cousins et mes cousines

vous êtes si nombreux mais aussi précieux

A tous mes beaux frères et mes belles
l’un que l’autre, que je n’ose pas vous citer
sœurs,
de peur d’en omettre recevez par ce travail
toute ma reconnaissance et ma profonde
gratitude.
afin que vous trouvez en ce travail un

A tous mes neveux et mes nièces modèle.
A Elmamoud Diawara Reçois ici tous mes remerciements.
La qualité de votre travail scientifique,

A Dr Kassoum Kayentao votre simplicité et votre gentillesse ont
beaucoup contribué à l’élaboration de cet
ouvrage. Merci
le Mali pour la gratuité des études qu’il

A ma patrie,
m’a offertes
depuis l’école primaire, nous sommes

A mon amie, Mme Traoré Fatoumata
restées unies par le lien d’amitié. Merci
Bintou Traoré et sa famille

Ma sœur merci pour tes conseils,

encouragements et toute la joie de vivre
qui se dégage à ton contact, tu m’as laissé
A ma sœur et complice, Mme Berthé
seule sur ce long chemin. Saches que tu
Amsetou Tembely,
m’as beaucoup manqué durant le restant
de mon cycle. Merci pour tout.
aucune phrase ne saurait exprimer le fond

de mon cœur et toute la considération que
A Dr Guida Landouré
j’ai pour toi. Merci pour ta disponibilité et
tes conseils.
A Dr Laya Dolo merci pour les moments passés ensemble et

ton soutien moral.
mes sincères remerciements.

A Docteur Téguété et sa famille
chers maîtres je n’oublierai jamais mon

Aux Dr Danaya Koné, Sibiri, Guindo : premier jour au GIS/GPRS. Je ne saurai
assez vous remercier pour m’avoir conduit
par vos conseils tout au long de cette
thèse.

A mes aînés et compagnons docteurs de la

grande famille RASERE: Guida, Bouba Recevez ici ma profonde gratitude. Que le
Daffé, Diabé, Puissant, Fodé, Cheick, bon DIEU puisse consolider d’avantage
Mariko, Nientao, Karamoko Dravé in nos liens d’amitié.
memorium, Bou, Aїba, Abdoul Karim, le

blanc, Sall, Bou, Hama Diallo, Alou,
Hiller :
depuis la maternelle, le primaire, le

secondaire et la faculté de médecine de
A tous mes maîtres, Bamako. Voici votre œuvre commune,
gratitude infinie.
A tous mes cadets du DEAP/MRTC et de je vous souhaite beaucoup de courage et de

la Gynéco-Obstétrique de L’HGT : patience.
A tous les professeurs et Docteurs du

service de Gynéco-Obstétrique: Pr Dolo, Merci pour la qualité de l’encadrement
Pr Haidara, Pr Dicko, Pr Salif, Dr
Mounkoro, Dr Téguété, Dr Youssouf, Dr
Daou Amalle, Dr Wane, Dr Théra :

A tous (es) les Militants (es) et

sympathisants (es) de la grande famille
Recevez par ce modeste travail toute ma
RASERE,
reconnaissance et ma profonde gratitude.
A l’association Guinna Dogon Baїso de la
FMPOS,
A tous les Docteurs et Etudiants
ressortissants du cercle de Niono
A tout le personnel du service de Vous avez rendu mon séjour au service

très agréable et enrichissant, merci pour
gynécologie et d’obstétrique du CHU
tous ces moments passés ensemble et de
Gabriel touré : Médecins, DES, internes,
votre soutien.
Sages femmes, infirmiers, manœuvres,
Je n’oublierai jamais les instants passés
avec vous.
Au major de la néonatologie ; Merci pour votre disponibilité et soutien.

A mes camarades de promotion, amies et

complices de la FMPOS : Des moments difficiles mais aussi de
Dr Djénéba Maїga, Dr Adiaratou bonheur commun et de folie passés
Sangaré, Dr Fati Maїga, Mme Coulibaly ensemble ont renforcé notre complicité. Je
souhaite qu’à la fin de notre formation,
Djita, Dr Lalla Coulibaly, Dr Bagayoko
ces souvenirs ne s’effacent jamais de notre
Fako, Dr Samaké Zeinabou, Dr Goita
mémoire.
Jeanne, Dr Zeinabou Diallo, Dr Rokia
Mes sincères reconnaissances pour vos
Boїté, Mme Magassouba Mariam, Mme bons sens de l’amitié et belle carrière à
N’Diaye Jolie, Mme Sissoko Mariam vous.
Maiga, Dr Barry Oumou Konaté, Dr
Adiaratou Traoré, Fanta Tembely, Dr
Gogo Siby, Mme Samaké Badiallo, Dr
Baténin Sacko, Mariam Koreichi, Dr
Alima Cheick, Touti, Dr Keita Binta
Guindo, Mme Sissoko Rokia:
A mes condisciples du service de Gynéco-

Obstétrique de L’HGT : Dr Fanta Diallo, Votre présence à la dernière phase de notre
Fomba, Dr Saar, Mohamed Djiré, Dr Moussa formation à la FMPOS, nos échanges et
Maїga, Abdoulaye Sissoko, Niaki, Mme votre camaraderie, font de vous des
Magassouba Mariam, Ouleymatou Siby, Liliane, coauteurs de ce travail. Merci pour votre
Dr Bass Kankou, Alassane, Dr Ouologuem, aide et votre sympathie.
Yousouk K, Dr Yacouba Sylla, Youssouf, Kadi
Sacko, Dr David, et Ousmane:

A toute l’équipe du GIS : Dr

Seydou, Dr Nafo, Dr Pélé, Moussa auprès de chacun de vous j’ai énormément appris,
merci pour votre soutien, vos conseils et votre
Keita, Jensky, Dr Danaya, Dr
disponibilité
Guindo, Dr Sibiry, Cheick,
Danséni, Dr Souleymane Diarra,
Dr Kounta, Bourama, Diallo,
Bouyé :
merci pour votre soutien.

A tous les personnels du
MRTC/DEAP :
A tous ceux qui me connaissent, qui me sont chers, et que je n’ai pas pu nommer
ici car vous êtes si nombreux, de même à tous ceux qui de près ou de loin ont
participé à la réalisation de ce travail, avec qui j’ai partagé des moments de joie
et de peine, MERCI à tous du fond du cœur.

HOMMAGES AUX MEMBRES DE JURY
A notre maître et président du jury
Professeur Mamadou Marouf Keita
♦ Professeur titulaire de pédiatrie à la faculté de
Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie ;

♦ Chef du service de pédiatrie du centre hospitalier
Universitaire Gabriel Touré ;

♦ Président de l’Association Malienne des Pédiatres ;
♦ Président du comité d’Ethique et de Déontologie à la
faculté de Médecine de Pharmacie et

d’Odontostomatologie ;
♦ Président de l’Association Malienne des villages
d’enfants SOS.
Cher maître, vous nous faites un grand honneur en acceptant de présider ce

jury de thèse malgré vos multiples occupations.
Nous avons admiré vos immenses qualités scientifiques, humaines et
pédagogiques.
Nous avons apprécié votre rigueur et votre dévouement dans le travail bien
fait. Vos qualités exceptionnelles de formateur, jointes à votre modestie font
de vous un homme de référence.
Veuillez agréer, cher maître, l’expression de notre profond respect.

A notre maître et juge
Docteur Seydou Doumbia
♦ Médecin épidémiologiste ;
♦ Maître assistant en épidémiologie à la faculté de
Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie.
Cher maître vous nous faites un grand honneur en acceptant de juger ce

modeste travail malgré vos multiples occupations. Vous êtes l’initiateur de ce
travail.
Votre rigueur dans le travail, l’amour du travail bien fait et le sens élevé du
devoir nous ont fortement marqué tout au long de notre séjour dans le
service de MRTC.
Soyez rassuré de notre respect et notre profonde reconnaissance.

A notre maître et co-directeur de thèse
Docteur Ibrahima Téguété
♦ Spécialiste en gynécologie et d’obstétrique ;
♦ Praticien hospitalier du centre hospitalier Universitaire
Gabriel Touré ;
♦ Maître assistant en Gynécologie et d’Obstétrique à la
faculté de médecine de pharmacie et

d’odontostomatologie.
Cher maître, vous avez dirigé nos premiers pas dans le service, notre
vocabulaire n’est pas assez riche pour qualifier tout l’effort que vous avez
consenti pour la réalisation de ce travail qui est le vôtre. Votre simplicité,
votre compétence et votre très grande expérience en Gynécologie Obstétrique
sont les atouts qui nous ont fasciné et dont nous avons bénéficié au cours
de notre formation, et qui font de vous un Maître auquel nous aimerions tant
ressembler.
Votre caractère sociable fait de vous un homme de classe exceptionnelle,
toujours à l’écoute et à l’attention des autres. Plus qu’un chef, vous êtes
pour nous un frère, un ami.
Cher maître, croyez ici à notre profonde gratitude, nos sincères
reconnaissances et nos remerciements.
Puisse Dieu vous accorde une longue et brillante carrière.

A notre Maître et Directeur de thèse,
Professeur Amadou Ingré Dolo
♦ Professeur titulaire de Gynécologie d’Obstétrique à la
faculté de Médecine de Pharmacie et

d’Odontostomatologie ;
♦ Chef du service de Gynécologie d’Obstétrique du centre
hospitalier Universitaire Gabriel Touré ;

♦ Président fondateur de la Société Malienne de
Gynécologie Obstétrique (SOMAGO) ;

♦ Secrétaire général de la Société Africaine de
Gynécologie Obstétrique (SAGO) ;

♦ Président du réseau de prévention de la mortalité
maternelle ;
♦ Point focal de la vision 2010.
Honorable maître, c’est un grand honneur et réel plaisir pour nous de vous
avoir comme directeur de thèse malgré vos multiples occupations.
Votre rigueur, votre souci constant du travail bien fait, votre faculté d’écoute,
votre respect de la vie humaine font de vous un grand maître admiré et
respecté.
Votre grand amour pour la Gynécologie Obstétrique et la qualité de votre
enseignement nous ont beaucoup séduit.
Nous vous souhaitons une longue et heureuse vie.
Veuillez accepter cher maître, l’expression de notre plus haute considération.

ABREVIATIONS
‰ : pour mille
% : pourcentage (ou pour cent)
µg : Microgramme (s)
BCDF : Bruit du cœur fœtal
bpm : Battements par minute.
BIP : Diamètre bi-pariétal
CES : certificat d'études spécialiseés
CIM : Classification Internationale des Maladies
cm : centimètre(s)
Coll : collaborateurs
CPN : consultations prénatales
CU : Contraction Utérine.
DAT : Diamètre abdominal transverse
DPPNI : Décollement prématuré du placenta normalement inséré
ECGF : électrocardiogramme fœtal
EDS-III : 3ème Enquête Démographique et de Santé du Mali.
Exp : expiration
FIGO : Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique
g : gramme(s)
g/dl : gramme(s) par décilitre
h : heure(s)
HRP : hématome rétroplacentaire
HU : hauteur utérine
HTA : hypertension artérielle
IC : intervalle de confiance
INPS : Institut National de Prévoyance Sociale.
Insp : inspiration
Khi2 : Khi deux
LA : Liquide amniotique
MFIU : Mort foetale in utero
mg : milligramme(s)
ml : millilitre(s)
ml/kg : millilitre(s) par kilogramme
mn : minute(s)
MNP : Mortalité néonatale précoce
MPN : Mortalité périnatale
Nbre : Nombre
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
OR : Odds Ratio
p : probabilité
PDE : Poche des eaux
RCF : Rythme Cardiaque Fœtal.
SA : semaine(s) d'aménorrhée
SFA : Souffrance fœtale aiguë
SFC : Souffrance fœtale chronique
SPSS : Statistical Package for Social Sciences
SIDA : Syndrome d’Immunodéficience Acquise.
TA : Tension artérielle
UI Unité Internationale
VCT : Variation à court terme

SOMMAIRE.
Pages
I. INTRODUCTION ......................................................................................1
II. LES OBJECTIFS ……………………………………………………………………….4

2.1. Objectif général…............................................................................................ 4
2.2. Objectif Spécifiques…………………………………………………………………...........4
III. GENERALITE …………………………………………………………………………...5
3.1. Historique……………………………………………………………………………………....5
3.2. DEFINITIONS DE LA MORTALITE PERINATALE……………………………………..6
3.3. DAGNOSTIC ET SURVEILLANCE D’UNE GROSSESSE……………………………..7
3.3.1. Diagnostic d’une grossesse...........................................................................7
3.3.2. Surveillance d’une grossesse………………………………………………………..9

3.4. SURVEILLANCE DU FŒTUS AU COURS DU TRAVAIL ................................22
3.4.1.CLINIQUE…………………………………………………………………………….22
3.4.2.Analyse du RCF et des données de l’ECGF…………………………………………..23
3.4.3. Le partographe……………………………………………………………………….27
3.4.4. Mesure du PH au scalp………………………………………………………………...35
3.4.5.L’oxymétrie du pouls fœtal……………………………………...............................35
3.5. LE MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT…………………………………............36
3.6. L’EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- NÉ A LA NAISSANCE ………………….40
3.7. LES FACTEURS DE RISQUE DE LA MORTALITE PERINATALE………………...44
3.7.1. Le poids de naissance…………………………………………………………………..44
3.7.2. Les grossesses multiples……………………………………………………………….44

3.7.3. L’âge gestationnel…………………………………………………………………………45
3.7.4. L’âge maternel……………………………………………………………………...........45
3.7.5. La parité…………………………………………………………………………………....45
3.7.6. Les facteurs socio-économiques……………………………………………………....45
3.8. Les causes de la mortalité périnatale ………………………………………………….45
3.9.La couveuse………………………………………………………………………...............56
IV. METHODOLOGIE…...............................................................................58
4.1. Cadre d’étude………………….…………………………………………………….………58
4.2.Type d’étude………………………………………………………………….………62
4.3. Période de l’étude……………………………………………………………………………62
4.4. Population d’étude………………………………………………………………………….62
4.5.Echantillonnage ……………………………………………………………………62
4.5.1. Critères d’inclusion……………………………………………………..………………62
4.5.2. Critères de non inclusion………………………………………………………………62
4.5.4. Technique d’échantillonnage………………………………………………………….62

4.6. Déroulement de l’étude………………………………………………………….……….63
4.7. Collecte des données………………………………………………………………………63
4.7.1. Support…………………………………………………………………………………….63
4.7.2. Technique de collecte des données ………………………………………………….63
4.8.Variables…………………………………………………………………………………64
4.9. Plan d’analyse et de traitement des données ……………………………………..…65
4.10. Aspects éthiques…………………………………………………………………………..65
4.11.Les définitions opératoires…………………………….…………………………………67
V. RESULTATS ………………………………………………………………………….72

5.1. Les taux de mortalité périnatale………………………………………………………..72

5.1.2. Le taux de mortalité périnatale de 2003-2006……………………………………72
5.1.3. Les taux de mortalité périnatale selon les types de grossesse………………..73
5.1.4. Les taux de MPN spécifiques ≥ 1000g selon le type de grossesse…………….73
5.2. Fréquences relatives……………………………………………………………………….73
5.2.1. Composantes de la mortalité périnatale……………………………………………73
5.2.2. Fréquences annuelles des taux de MPN et ses composantes …………………74
5.2.3. Les caractéristiques sociodémographiques…………………………………………74
5.2.3.1. Age des mères…………………………………………………………………………..74
5.2.3.2. Statut matrimonial …………………………………………………………………...75
5.2.3.3. Provenance des mères………………………………………………………………..76
5.2.3.4. Profession du conjoint………………………………………………………………..77
5.2.3.5. La profession de la mère……………………………………………………………..77
5.2.3.6. Le mode d’admission ………………………………………………………………...78
5.2.3.7. L’ethnie…………………………………………………………………………………...80
5.3. L’étude de la mortalité périnatale selon les antécédents ………………………….80
5.3.1. Les antécédents familiaux………………………………………………………………81
5.3.2. Les antécédents médicaux……………………………………………………………..81
5.3.3. Les antécédents obstétricaux………………………………………………………….82
5.3.4. La gestité …………………………………………………………………………………..83
5.3.5. La parité…………………………………………………………………………………….83
5.4. Bilan de grossesse…………………………………………………………………………..84
5.5. Surveillance prénatale …………………………………………………………………….84
5.6. Les pathologies de la grossesse………………………………………………………….85
5.6.1. Les pathologies du 2ème trimestre de la grossesse…………………………………85
5.6.2. Les pathologies du 3ème trimestre de la grossesse………………………………..85
5.7. L’accouchement…………………………………………………………………….…….…86

5.7.1.Les facteurs intrapartum………………………………………………………………..86
5.7.2.Terme de la grossesse à l’accouchement…………………………………………….87
5.7.3. Etude dynamique du terme dans les deux groupes d’accouchement………..89
5.7.4. Le poids de naissance……………………………………………………………………90
5.8. Analyse multi variée………………………………………………………………………..91
5.9. Classification des causes de mortalité périnatale……………………………………92
5.9.1. Les causes de décès par année………………………………………………………….92
VI. Commentaires et Discussions …………………………………………….93

6.1. Aspects méthodologiques …………………………………………………………………93
6.2. Fréquence de la mortalité périnatale …………………………………………………..94
6.3. Fréquences des composantes de la mortalité périnatale…………………………..98
6.4. Facteurs de risque de la mortalité périnatale……………………………………...100
6.5. Les causes de la mortalité périnatale ………………………………………………..106
VII. Conclusion et recommandations ………………………………………...108
VIII. Références bibliographiques …….………………………………..……111

VIX. Annexes ……………………………………………………………………………...123

Figures
Pages
Figure 1. Définition de la mortalité périnatale ................................................................. 7
Figure 2. Partogramme de l’OMS [WHO. ,1994]……………………………………………………. 8
Figure.3 Différentes rubriques du partogramme utilisées par les sages femmes du Mali ..29
Figure 4. Partogramme niveau cercle/zone sanitaire ..................................................... 31
Figure 5. Cylindre de descente et axe de progression ……………………………………………36
Figure 6. Diamètres céphaliques ................................................................................... 36
Figure 7. Asynclitisme postérieur .................................................................................. 37
Figure 8. Asynclitisme antérieur .................................................................................. 37
Figure10. Descente et rotation en OP ............................................................................ 38
Figure11. Le doigt accentue de la flexion de la tête ......................................................... 39
Figure12. Déflexion de la tête ........................................................................................ 39
Figure13. Suite de la déflexion ....................................................................................... 39
Figure14. Franchissement par la grande circonférence céphalique de l’anneau vulvaire . 39
Figure15. Dégagement de l’épaule et du bras antérieur………………………………........ ….40
Figure16. Dégagement de l’épaule et du bras postérieur. ................................................ 40
Figure17. Evolution de la MP et de ses composantes pendant les 4 ans de l’étude……..... 74
Figure18. Relation entre mortalité périnatale et statut matrimonial……..……………………76
Figure19. Incidence de la mortalité périnatalité parmi les professions……………………….. 78
Figure20. Relation entre mortalité périnatale et mode d’admission……………………………79
Figure21. Incidence de la MP selon le mode d’admission ……………….. ………………………80
Figure22. Relation entre gestité et mortalité périnatale…………………………………………...83
Figure23. Relation entre mortalité périnatale et parité…………………………………………….83
Figure24. Relation entre MP et terme de la grossesse à l’accouchement……………………...87
Figure25. Mortalité périnatale et terme de la grossesse à l’accouchement………………….87
Figure26. Etude dynamique du terme de la grossesse à l’accouchement…………………….89
Figure27. Relation entre mortalité périnatale et poids de naissance…..………………………90
Figure28. Incidence de la mortalité périnatale par tranches de poids………………………...90

Tableaux
Pages
TableauI. Profil biophysique fœtal ou score de Manning ............................................... 18
TableauII. Interprétation du score de Manning (profil biophysique foetal)…………………19
TableauIII. Analyse de la valeur prédictive de la VCT du rythme cardiaque fœtal ........... 21
TableauIV. Interprétation de la VCT du rythme cardiaque fœtal ……………………………..2 1
TableauV. Analyse du RCF et des données de l’analyse de L’ECGF du STAN®…………... 24
TableauVI. Classification du RCF par la FIGO, 1987 modifiée par Rosen….……………....2 6
TableauVII. Le score de Silverman ……………………………..……………………………………54
TableauVIII. Principales variables étudiées………………………………………………………….65
TableauIX. Taux de mortalité périnatale de 2003-2006 ………………………………………72
Tableau X. Taux de mortalité périnatale selon les types de grossesse………………………72
TableauXI. Taux de MPN spécifiques au poids selon le type de grossesse………………….73
TableauXII. Composantes de la mortalité périnatale………..………………………………….. 73
TableauXIII. Répartition des parturientes selon l’âge de la mère………………………………74
TableauXIV. Relation des parturientes selon le statut matrimonial.…………………..….....75
TableauXV. Relation entre provenance et MPN……………………………………….. ……...…76
TableauXVI. Relation entre la profession du conjoint et MPN...……………………………….77
TableauXVII. Relation entre la profession de la mère et la MPN ...................................... 77
TableauXVIII. Relation entre l’ethnie de la mère et mortalité périnatale ........................... 80
TableauXIX. Facteurs de risque liés aux antécédents familiaux ................................... 81
TableauXX. Facteurs de risques liés aux antécédents médicaux ................................. 81
TableauXXI. Facteurs de risque liés aux antécédents obstétricaux ............................... 82
TableauXXII. Facteurs liés au bilan de grossesse.......................................................... 84
TableauXXIII. Facteurs de risque liés aux pathologies de la grossesse (2ème trimestre) .. 84
TableauXXIV. Facteurs de risque liés aux pathologies de la grossesse (3ème trimestre) . 85
TableauXXV. La surveillance prénatale ....................................................................... 85
TableauXXVI. Facteurs de risque intrapartum ............................................................. 86
TableauXXVII. Analyse multivariée : régression logistique (conditionnal forward) ........... 91
TableauXXVIII. Causes de la MPN ................................................................................... 92
TableauXXIX. Répartition des causes de la MPN par année………………………..…………..92
TableauXXX. Compilation d’études sur la MPN au Mali…………………………………………94
TableauXXXI. Compilation d’études sur la MPN en Afrique………………………………….…95
TableauXXXII. Compilation d’études sur la MPN hors de l’Afrique ……….........................96
TableauXXXIII. Fréquence des composantes de la MPN selon la littérature………………...99

I. INTRODUCTION
La grossesse, l'accouchement, et les premiers jours qui suivent la
naissance comportent bien des risques pour un grand nombre de mères et
de nouveau-nés, notamment dans les pays en développement. Ces risques
peuvent aboutir à une morbidité et/ou à une mortalité maternelle et/ou
périnatale [EL Hanafi A 2006].
La mortalité périnatale regroupe la mortinatalité et la mortalité néonatale
précoce. Cependant, elle pose un problème de définition du fait de la
variabilité de la limite inférieure de viabilité du fœtus selon les pays. C’est
dans le souci d’uniformiser ces définitions que l’OMS, a recommandé en
1993 d’enregistrer les enfants de poids au moins égal à 500 g ou à défaut
d’un âge gestationnel au moins égal à 22 SA ou une taille d’au moins 25 cm
[OMS 1993].
Pour les statistiques servant aux comparaisons internationales, il est
recommandé de ne considérer que les fœtus ou enfants pesant 1000 g ou
plus (ou à défaut 28 semaines de grossesse au moins, ou 35 cm de taille au
moins).
La mortalité périnatale constitue un problème de santé publique. Selon

l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), quatre millions de nouveau-nés
meurent avant l’âge d’un mois dont les deux tiers pendant la première
semaine de la vie ; et pour chaque décès néonatal précoce, il y a naissance
d’au moins un enfant mort-né. Les pathologies périnatales constituent la
première cause de décès chez les enfants dans les pays en voie de
développement [OMS 2003].
Les pays développés ont réussi à réduire la mortalité et la morbidité

périnatales, un reflet de leur progrès dans le domaine socio-économique, de
la prévention de l’infection, et de la promotion des unités de soins intensifs.
Malgré tout, elle demeure encore une de leurs principales préoccupations; et

sa réduction, un défi crucial à relever pour l’amélioration de la santé des

enfants.
Au niveau de ces pays, l’ampleur du problème est variable: 6,7‰ en 1996
au Canada [Lajoie F et coll. 1998] ; de même qu’en France en 2000
[Blondel B et coll. 1999]. Il y a donc une nette amélioration des taux
[Boucard E et coll. 2003, Blondel B et coll. 1999].
Le scénario est tout à fait différent dans les pays en développement.
En effet, en Afrique, malgré la mise en place d’importants programmes avec
le concours des institutions internationales (OMS, Unicef, FNUAP) pour la
prise en charge et l’amélioration des soins obstétricaux, la mortalité
périnatale demeure encore préoccupante [Cissé C T et coll. 1996].
Dans plusieurs pays africains le taux de mortalité périnatale atteint ou
dépasse 50‰ [Manzouni S M et coll. 1992, Akpadza K S et coll. 1996,
Chalumeau M 2000].
Le Mali ne fait pas exception. Selon le rapport de l’EDS-III Mali 2001 [Ballo
MS et coll. 2001], le taux de mortalité périnatale était estimé à 50,2‰ au
Mali.
En milieu hospitalier, Keita J B M 1992 a rapporté 95‰ sur 10017
naissances à l’hôpital national du point G et 72‰ sur 6367 naissances à
l’hôpital Gabriel Touré. Des taux de mortalité périnatale beaucoup plus
élevés ont été enregistrés dans les structures sanitaires de la ville de Gao
avec un taux de 98,76‰ sur 1448 naissances [Téguété Y A D 2006].
Outre sa fréquence, l’étiologie de la mortalité périnatale est d’un intérêt
particulier. En effet, les causes de la mortalité périnatale sont nombreuses.
Elles sont maternelles ou fœtales, et posent un véritable problème de
classification du point de vue épidémiologique, obstétrical et pathologique
[S Elamin et coll. 2003].
Pareillement, les facteurs de risque sont très variés et vont au-delà du cadre
médical en concernant les facteurs sociodémographiques, économiques et
environnementaux.
Il ressort donc que la mortalité périnatale est un remarquable indicateur très
sensible de la disponibilité, de l’utilisation et de la faisabilité des
interventions en matière de santé périnatale.

Conscients de cette situation, les autorités de notre pays, ont adopté une
stratégie d’intégration du nouveau-né et de la mère dans un paquet commun
parce qu’ils partagent les mêmes causes. C’est ainsi que depuis 1994 un
programme national de périnatalité a été mis en place. Son
opérationnalisation sur le terrain s’est traduit par l’organisation du système
de référence/contre référence avec la prise en charge des urgences
obstétricales comme porte d’entrée. Cette volonté soutenue a conduit en juin
2005 à la décision de gratuité de la césarienne sur toute l’étendue du
territoire national. A cet égard depuis 2001, les services de Gynécologie et
Pédiatrie de l’Hôpital Gabriel Touré ont initié une activité de pédiatrie en
maternité par la présence permanente d’un CES de pédiatrie à la maternité.
Cependant, dans notre pays, l’ampleur du problème et l’importance qu’on lui
accorde contrastent avec le peu de travaux qui lui sont consacrés.
Au niveau national, seul les enquêtes EDS estiment la mortalité périnatale.
Cela n’a d’ailleurs été fait que dans l’EDS-III Mali 2001.
Parmi les études hospitalières, on peut citer ceux de : Coulibaly P M 1986,
Sissoko A 1990, Keita JBM 1992, Montue S C 1998, Coulibaly A 2006,
Téguété A Y D 2006, Diakité A L 2006, Dioni P 2006, Bamba A 2006,
Camara B S 2006, Keita M S 2006, Koita S 2006, Traoré A 2006. Il s’agit
d’études qui ont toutes été réalisées dans les maternités et n’ont pas
concerné les services de pédiatrie. Il en résulte donc une sous évaluation de
cet indicateur.
C’est pour contribuer à réduire cette insuffisance que nous avons initié le
présent travail à l’Hôpital Gabriel Touré espace universitaire, où se trouve la
seule maternité de niveau III et la seule unité de Néonatologie du pays. Les
objectifs assignés étaient :

II. LES OBJECTIFS
2.1. Objectif général

Etudier la mortalité périnatale au CHU de l’hôpital Gabriel Touré.
2.2. Objectifs spécifiques

◊ Déterminer le taux de mortalité périnatale.
◊ Préciser le profil des mères victimes de mortalité périnatale.
◊ Identifier les facteurs de risques.
◊ Rapporter les causes de décès périnatal.
Ces objectifs seront atteints par la vérification de l’hypothèse ci-dessous.
HYPOTHESES DE RECHERCHE
Les facteurs intrapartum seraient les plus importants dans le déterminisme
d’un décès périnatal dans notre hôpital.

III. GENERALITES
3.1. Historique
Le concept de la mortalité périnatale (mort-né + décès d’enfants de 0-6 jours)
mise en œuvre par Peller en 1948 pour contourner les biais introduits par
des données peu fiables quant à l’état de vitalité de l’enfant à la naissance,
lui confère une certaine importance. Les études sur ce sujet ont été réalisées
le plus souvent à partir des données d’état civil, et des décès fœtaux pris en
compte étaient ceux soumis à la déclaration.
Cet enregistrement ne fera l’objet de dispositions légales qu’à partir du 19ème
siècle et la plupart des pays adopteront le critère durée de gestation et le
seuil de 28 semaines comptées à partir de la date des dernières règles, cette
durée étant considérée comme la limite à partir de laquelle un fœtus était
capable d’une vie indépendante selon le code civil de 1805.
En 1950, le comité d’Experts des Statistiques Sanitaires de l’OMS
recommandait que les statistiques de mortinatalité n’incluent que les morts
fœtales survenues après la 28ème semaine de durée de gestation [O.M.S
1977], réaffirmant ainsi les dispositions prises en 1925 par l’Organisation
d’hygiène de la Société des Nations.
Parallèlement à cette décision, l’OMS reconnaît que la mortalité fœtale
est un problème de première importance dont la portée n’apparaît nullement
dans les chiffres existants officiellement. Au sein de ce comité, des
représentants de la commission nationale Américaine des Statistiques et
Démographie, ont cité les fréquences de décès fœtaux relevés pour l’année
1948 dans la ville de New York. Il ressortait que 67% des décès fœtaux
enregistrés survenaient avant la 20ème semaine de durée de gestation, 12%
entre la 20ème et la 28ème semaine et 18% après la 28ème [O.M.S 1992].
La limite de 20ème semaine de durée de gestation faisait référence au seuil
légal de déclaration des mort-nés dans l’état de New York.
S’appuyant sur cet exemple, l’OMS a préconisé alors une subdivision des
décès fœtaux selon la durée de gestation à laquelle ils surviennent comme
suit :

- mortalité fœtale précoce pour toute grossesse de moins de 20

semaines.
- mortalité fœtale intermédiaire entre 20ème semaine révolue et 28
semaines.
- mortalité fœtale tardive de 28 semaines et plus de durée de gestation.
[HESS-INED-INSEE- ORSTOM-UNIVERSITÉ DE PARIS 6, 1996]
3.2. DEFINITIONS DE LA MORTALITE PERINATALE

La définition de la mortalité périnatale présente quelques variations
selon les pays, particulièrement pour les mortalités fœtales (mort-né) ; il
faut donc être prudent quant aux comparaisons entre pays.
La "périnatalité" englobe une succession d'étapes telles que la grossesse,
la naissance et la période post-natale.
Les progrès de la médecine obstétricale et néonatale ont déplacé le seuil
de la viabilité, c’est à cet effet que l’OMS a recommandé en 1975 (C.I.M.
10ème révision) d’enregistrer les enfants de poids au moins égal à 500g ou à
défaut d’un âge gestationnel au moins égal à 22 semaines d’aménorrhée ou
d’au moins 25 cm de taille, pour les statistiques nationales.
Pour les statistiques servant de comparaison internationale, il est
recommandé de se limiter aux fœtus ou enfant pesant 1000g ou plus, ou à
défaut 28 semaines de gestation ou 35 cm de taille.
Cette définition suscite des critiques du fait de l’emploi du critère (28 SA
complètes et plus). Son utilisation pratique se heurte à des problèmes
pratiques, car la durée de grossesse n’est pas maîtrisée à 100%.
Il varie selon le niveau d’instruction de la population et la qualité de la
surveillance prénatale.
Afin d’adapter cette définition aux conditions de vie quotidienne, plusieurs
pays ont adopté d’autres critères, ce qui rend par ailleurs la comparaison
des statistiques entre différents pays difficile voir illusoire.
La figure N°1 ci-dessous nous permet d’avoir une vision globale sur la
mortalité périnatale [Tafforeau J et coll. 2000].

Figure 1. Définition de la mortalité périnatale
3.3. DAGNOSTIC ET SURVEILLANCE D’UNE GROSSESSE
3.3.1. Diagnostic d’une grossesse
Facile
• Femme présentant une auto prescription de βhCG positifs ou quantifiés;
• Et/ou une courbe thermique évocatrice avec un décalage ovulaire net,
suivi d’un plateau de plus de 15 jours.
• Et/ou parfaitement bien réglée, avec notion d’aménorrhée secondaire et
date des dernières règles connue de façon précise, signes sympathiques de
grossesse : état nauséeux, somnolence, pollakiurie, seins tendus et
sensibles [Benbassa A et coll. 19961].
Plus difficile
En l’absence des informations précédentes : femme mal réglée, ou date
imprécise des dernières règles, ou saignement chronologiquement anormal :

• Une recherche qualitative des βhCG plasmatiques permettra d’affirmer

la grossesse de façon certaine;
• Selon l’examen clinique, on lui préférera l’échographie pelvienne (de
préférence par voie vaginale avant 12 SA), si l’âge est estimé au-delà de 6
SA [Benbassa A1 et coll. 19961].
Grossesse normale ou anormale

Selon Benbassa, la grossesse est le plus souvent normale. Néanmoins, du
fait des cas de douleurs pelviennes, associées ou non à des saignements
chez des femmes aux antécédents de chirurgie tubaire ou de pathologie
infectieuse, chez des femmes âgées ou pour une grossesse à la suite d’une
assistance médicale à la procréation, il conviendra de pratiquer une
échographie pelvienne. Elle permettra d’affirmer, avec des βhCG
plasmatiques = 1500 UI/L :
-une grossesse normale intra-utérine, évolutive ;
-une grossesse anormale :
• la grossesse extra-utérine, qui réclame des mesures urgentes et
appropriées.
• grossesse intra –utérine non évolutive,
• grossesse multiple,
• grossesse môlaire,
• fibromyomatose utérine ou kyste ovarien associé.
L’âge gestationnel
La datation du début de la grossesse est très importante : elle permet le
calcul de l’âge gestationnel.
Sur le plan légal : déclaration aux organismes sociaux ; début du congé
prénatal.
Sur le plan médical : cette mesure est indispensable pour les diagnostics de
prématurité, de post-maturité et des pathologies de la croissance fœtale
(l’hypotrophie ou la macrosomie), ainsi que pour établir la plupart des
indications thérapeutiques obstétricales.
L’âge gestationnel s’exprime en semaines d’aménorrhée révolues (SA), à
partir du premier jour des dernières règles normales. Une détermination

imprécise et/ou tardive conduit à des diagnostics erronés ainsi qu’à des
conduites obstétricales inadaptées [Benbassa A et coll. 19961].
3.3.2. Surveillance d’une grossesse

Les consultations prénatales
Un nombre élevé de consultations prénatales et une bonne qualité de ces
consultations sont les meilleurs gages d’une réduction de la mortalité
périnatale.
En France, les consultations prénatales obligatoires, au nombre de 7, ont un
double objectif : [Benbassa A et coll. 19962]
• S’assurer que la grossesse évolue de façon naturelle, ce qui est et
restera la règle dans la majorité des cas ;
• Rechercher la présence, ou la survenue d’éléments anormaux
susceptibles de transformer un état physiologique, ou un état
pathologique, comportant des risques pour la mère et pour l’enfant.
Au Mali selon les politiques, normes en santé de la reproduction, le
nombre minimal de CPN conseillées est de 4 avec comme rythme
[DSR/DNS 2006] :
• une première consultation au 1er trimestre ;
• une deuxième consultation au 2ème trimestre ;
• deux consultations au troisième trimestre dont une au 9ème mois.
a- La première consultation :
Elle doit avoir lieu avant la fin de la 15ème semaine d’aménorrhée. Les
objectifs de cette consultation sont de :
• Confirmer l’état de la grossesse, son début et le terme probable.
• Evaluer les facteurs de risque et connaître la patiente :
environnement social, familial et professionnel.
A l’issue de cette première consultation, il convient de :
• Etablir la déclaration de grossesse,
• Etablir un plan de surveillance de la grossesse, avec notamment les
rendez-vous des prochaines consultations et des examens
échographiques.
• Formuler des conseils.

Evaluation des facteurs de risque:

L’évaluation doit être précoce, méthodique et conduire à demander un avis
spécialisé.
Les facteurs individuels et sociaux
Ils jouent un rôle important dans la genèse de l’accouchement prématuré ;
certains sont connus, d’autres le sont moins car moins bien étudiés,
notamment les facteurs psychologiques.
- Âge inférieur à 16 ans et supérieur à 38 ans ;
- Poids : femme obèse (>90kgs) et femme de poids (≤45kgs)
- Taille : inférieure à 1,50m ;
- Drogues - tabac;
- Conditions socio-économiques défavorables ;
- Facteurs psychologiques.
Antécédents héréditaires
Ce sont essentiellement des facteurs maternels qui doivent être recherchés.
- HTA, toxémie, Syndromes vasculo-rénaux.
- Diabète.
- Pathologie malformative.
Antécédents médicaux
Toutes les maladies préexistantes à la grossesse entraînent un risque
d’aggravation de la morbidité périnatale. La surveillance doit être
multidisciplinaire car le bon déroulement de la grossesse dépend souvent
autant du traitement de la maladie que de la surveillance prénatale.
- Cardiopathie (rare).
- Insuffisance respiratoire (rare).
- Diabète.
- Syndrome vasculo-rénal.
- Pathologie voie urinaire.
- Lupus.
- Epilepsie.
- Traumatisme bassin, colonne.
- Hépatite, VIH.
- Anémie.

Antécédents chirurgicaux :
- Appendicectomie ;
- Césarienne
- Myomectomie ;
- Cure de prolapsus génital.
Antécédents gynécologiques :
Les grossesses survenant après infécondité seront surveillées spécialement
au premier trimestre.
- Antécédents infectieux pelviens, port antérieur d’un DIU chez
nullipare, pathologie tubaire connue.
- Assistance médicale à la procréation (induction ovulaire, IIU, FIV…)
- Endométriose.
- Malformation utérine.
- Fibromyomatose utérine.
Antécédents obstétricaux :
Le maximum de précisions doit être obtenu. Des documents précis tirés des
dossiers antérieurs seront demandés, pour rechercher une cause qui peut
être source de récidive pour les grossesses éventuelles, et pour trouver le
moyen de s’y opposer. On retiendra :
- les fausses couches spontanées ;
- les interruptions volontaires de grossesse ;
- les prématurités ;
- le placenta prævia ;
- la pré-éclampsie ;
- les accouchements dystociques ;
- la mort fœtale in utero ;
- les grossesses gémellaires ;
- L’iso-immunisation ;
- les hémorragies ;
- les infections ;
- l’ictère.

L’examen clinique
L’examen clinique est un acte essentiel qui, pour être efficace, doit être
mené dans de bonnes conditions, en respectant les principes de confort,
d’hygiène et de sécurité. L’examen associe un examen général et un
obstétrical [Blanchard E. et coll. 1996].
L’examen général
• Recherche d’une glycosurie et d’une albuminurie
• Pesée : si possible, toujours sur la même balance. La prise de poids,
qui doit être harmonieuse, ne doit pas excéder 12 kg en moyenne à terme.
• Mesure de la pression artérielle (PA) : à chaque consultation prénatale,
après une phase de repos en position assise. Une systolique à 140mmHg
et/ou une diastolique à 90mm Hg, à 2 reprises, à 6 heures d’intervalle,
est/sont pathologique(s). Une élévation anormale de la PA fera rechercher
systématiquement des signes fonctionnels d’hypertension.
• Inspection générale : elle comprend en particulier, le rapport
taille/poids, l’examen de la peau (lésions et/ou cicatrices), des
conjonctives, des dents et des gencives, la recherche d’une pathologie
veineuse, la mise en évidence d’une myopie, d’une boiterie à la marche.
• Auscultation cardio-pulmonaire : systématique lors de la première
consultation.
• Examen des seins : au moins une fois en début de grossesse, à la
recherche d’une anomalie du mamelon (bout du sein ombiliqué par
exemple), d’une tumeur avec ou sans adénopathie axillaire et d’un
écoulement mammaire ; la surveillance des seins pendant la grossesse fait
partie des mesures générales de prévention et s’inscrit, en outre, dans le
cadre de la préparation et de la prophylaxie de l’allaitement maternel.
L’examen obstétrical
• L’inspection de l’abdomen : à la recherche de cicatrices et avec
observation, suivant le terme, de la forme de l’utérus.
• Palpation abdominale : la patiente est installée en décubitus dorsal,
membres inférieurs étendus, les mains de l’examinateur sont posées à
plat sur l’abdomen et dépriment doucement sa paroi de la pulpe des
doigts ; l’exploration est méthodique et indolore, commençant par la

région sus-pubienne, continuant par le fond utérin et se terminant par
les parties latérales de l’utérus.
• Mesure de la hauteur utérine (HU) : en décubitus dorsal, vessie
préalablement vidée, avec un mètre ruban déroulé à partir du bord
supérieur de la symphyse pubienne, selon l’axe de l’utérus, jusqu’au fond
utérin ; le chiffre correspondant à la HU est indiquée par le bord cubital
de la main qui tient le mètre ruban. La HU doit augmenter entre 2
examens successifs à 1 mois d’intervalle. Ses anomalies (excès ou
augmentation trop rapide, insuffisance) doivent conduire à un certain
nombre de diagnostics différentiels d’une pathologie ovulaire, fœtale
et/ou maternelle.
• Auscultation des bruits du cœur fœtal (BDC) :
- à partir de 12-15 SA, la mise en évidence des bruits du cœur
requiert l’emploi d’un détecteur à ultrasons utilisant l’effet Doppler, placé
au niveau de la région hypogastrique ;
- à partir de 20-22 SA, l’auscultation à l’aide d’un stéthoscope de
Pinard est recommandée. La localisation des BDC varie avec le terme, la
position, la présentation et le coté du dos du ou des fœtus (l’épaule
antérieure est un bon repère).
Le rythme de base se situe entre 110 et 160 bpm.
Toute anomalie du rythme cardiaque fœtal : bradycardie, tachycardie,
décélérations, arythmie, nécessite un bilan étiologique selon le terme et le
contexte clinique comprenant, entre autres, une échographie doppler et
un monitorage cardiotocographique.
• Examen de la vulve et du périnée : à la recherche de lésions cutanéo-
muqueuses (condylomes, herpès), de cicatrices et en particulier de
mutilations (excision des nymphes, clitoridectomie) et d’une pathologie
veineuse (varices vulvaires, hémorroїdes).
• Examen au spéculum : systématique, en début de grossesse, pratiqué
avant le toucher vaginal ; puis sur indication médicale ultérieurement, en
cas de leucorrhées pathologiques ou d’un écoulement de liquide, ou pour
objectiver des métrorragies.

• Toucher vaginal : l’utilisation d’un doigtier stérile à usage unique,

lubrifié ou non, est de rigueur. Le toucher vaginal a différents objectifs
suivant le terme auquel il est réalisé :
o au premier trimestre, il permet le diagnostic clinique de la
grossesse,
o au deuxième trimestre, il recherche plus spécifiquement des
modifications cervicales,
o au troisième trimestre, il s’attache à explorer le col utérin, le
segment inférieur, la présentation fœtale, l’état des membranes ;
lorsque l’orifice interne est ouvert, le bassin osseux et le tractus
génital.
Bilan paraclinique :
En France les examens biologiques obligatoires sont : [Laville M. 1996
Décret du 14 Février 1992]
Au 1er examen il faut :
- Deux déterminations des groupes sanguins (au 1er examen et au 6e ou
7e examen)
- Dépistage de la syphilis.
- Sérologie de la rubéole et de la toxoplasmose (au 2e examen prénatal,
la sérologie toxoplasmique est répétée chaque mois si l’immunité n’est
pas acquise)
- Recherche d’anticorps irréguliers (6e et 7e examens les femmes à
rhésus négatif ou précédemment transfusées)
Au 4e examen :
- Dépistage de l’antigène Hbs ;
- Numération globulaire ;
- Recherche d’anticorps irréguliers chez femmes à rhésus négatif ou
précédemment transfusées.
A chaque examen prénatal, une recherche de sucre et d’albumine dans les
urines.
Les autres examens biologiques :
Ils ont pour but de déterminer les risques d’infection materno-fœtale à
l’origine possible d’infection néonatale et/ou d’accouchement prématuré ;

dépister les maladies sexuellement transmissibles ou soigner les pertes

gênantes.
- Les prélèvements vaginaux à la recherche des streptocoques B
(S. agalactiae), les vaginoses, le gonocoque, et les trichomonas ;
- Recherche d’infection urinaire ;
- Evaluation biologique du risque de la trisomie 21.
- Echographie, Amnioscopie ; Amniocentèse [Tchobroutsky C 1996].
Au Mali certains bilans sont systématiques et d’autres sont
demandés en fonction de la clinique. Parmi ceux qui sont
systématiques nous avons :
- Groupage sanguin et rhésus ;
- Sérologie de la syphilis : VDRL-TPHA ;
- Test d’Emmel ;
- Glycosurie, albuminurie ;
- L’échographie.
Les autres examens ci- dessous sont demandés en fonction de la clinique.
- Sérologie du SIDA ;
- Sérologie de la rubéole et toxoplasmose ;
- Sérologie de l’hépatite B ;
- Recherche des agglutines irrégulières ;
- Glycémie, créatininémie ;
- Examen cytobactériologique des urines.
- Numération formule sanguine.
b- Consultations intermédiaires
Ces consultations ont pour but :
- de vérifier la bonne évolutivité de la grossesse sur le plan clinique,
biologique et échographique.
- de confirmer que « tout se passe bien » en formulant des conseils
adaptés ;
- de prendre des mesures nécessaires si une anomalie est révélée par la
femme ou lors de la consultation.

Un interrogatoire : il est rare de devoir s’enquérir d’éventuels phénomènes

pathologiques survenus depuis la précédente consultation.
Un examen clinique qui comporte :
- la prise de la tension artérielle et du poids ;
- la mesure de la hauteur utérine et du périmètre ombilical ;
- la palpation abdominale ;
- l’auscultation du coeur fœtal;
- l’examen au spéculum ;
- le toucher vaginal : C’est un temps essentiel de l’examen, dans
quelques pays d’Europe et notamment en France. Le toucher vaginal
est considéré comme une aide pour dépister et confirmer une menace
d’accouchement prématuré [Benbassa A et coll. 19962]
- les examens complémentaires si nécessaire (Biologiques,
Echographique).
c- Consultation du 9ème mois

Elle a pour but :
- d’établir le pronostic obstétrical de l’accouchement (type de
présentation, volume fœtal, évaluation du bassin, recherche d’un
obstacle prævia) ;
- de prévoir les modalités de l’accouchement : spontané, programmé,
par voie basse ou césarienne ;
- de prévoir une consultation pré-anesthésique pour une césarienne
éventuelle, s’il existe une pathologie, en particulier cardio-vasculaire
ou pulmonaire, un obstacle mécanique insurmontable etc.…) ;
- de contrôler une dernière fois les sérologies et les urines.
d- Les examens complémentaires

La pauvreté de la clinique et son incertitude oblige à recourir à des examens
complémentaires qui concernent le fœtus et les annexes.
L’appréciation de la souffrance fœtale repose sur un certain nombre
d’examens médicaux :
o la biométrie fœtale

o le score biophysique de Manning ;

o le stress-test;
o le non stress-test ;
o l’étude des mouvements thoraciques du fœtus ;
o la notion de variation à court terme ;
La biométrie fœtale
Elle permet la mesure de certains diamètres du fœtus qui nous renseignent
sur son développement.
La longueur crânio-caudale est la mesure de base au premier trimestre pour
déterminer l’âge de la grossesse. Elle est imprécise à partir de la 11ème SA à
cause des mouvements de flexion-extension du fœtus.
Le BIP, le DAT et le fémur sont les trois mesures de base de la biométrie aux
deuxième et troisième trimestres de la grossesse. Le DAT est le plus
représentatif du poids en cas d’hypotrophie ou de macrosomie fœtale.
La circonférence du crâne est utile en complément du BIP si celui-ci s’écarte
des normes.
L’humérus se mesure si le fémur est en dehors des normes. La hauteur des
reins est utile pour le suivi des uropathies, rein unique, hydronéphrose.
[Coussement A.]

Le score biophysique de Manning

Tableau I. Profil biophysique fœtal ou score de Manning [Sautère J L et coll. 1998]
Paramètres Critères de normalité Présent Absent
Mouvements
> 3 mouvements isolés des membres ou du
globaux du
tronc sur une période de 30 minutes.
corps fœtal 2 0
(Les épisodes de mouvements actifs continus
sont considérés comme un seul mouvement).
> 1 épisode de mouvement respiratoire d'une

Mouvements
durée > 30 secondes sur une période de 30 2 0
respiratoires
minutes.
> 1 épisode d'extension active avec retour en
flexion d'un membre ou du tronc, ou
Tonus fœtal 2 0
d'ouverture et fermeture d'une main sur une
période de 30 minutes.
Enregistrement > 2 épisodes d'accélérations du RCF de
du rythme
cardiaque • > 15 battements par minute et
2 0
fœtal ; ou non • > de 15 secondes
stress test
(NST) sur une période de 30 minutes
Quantité du
> 1 citerne de liquide amniotique de
liquide 2 0
> 2 cm dans deux plans perpendiculaire
amniotique

Tableau II. Interprétation du score de Manning (profil biophysique foetal) (Sautère JL

et coll. 1998)
Risque de
mort
Valeur du
périnatale à
Score de Interprétation Conduite à tenir
une semaine
Manning
sans
intervention
• 10
• 8/10 avec
quantité du
Intervention uniquement
liquide
Risque d'asphyxie sur indication obstétricale.
amniotique
fœtale
normale. 1‰
extrêmement Pas d'indication
• 8/8 si non
faible d'intervention pour
stress test
souffrance fœtale
non réalisé
8/10 S'assurer que les reins

avec quantité fœtaux soient fonctionnels
Souffrance fœtale
du liquide et que les membranes
chronique 89‰
amniotique soient intactes. Si oui,
probable.
anormale accouchement pour
(diminuée). indication foetale
• En cas de maturité
foetale :
6/10 accouchement
avec quantité Test douteux, • En cas d'immaturité
du liquide asphyxie fœtale Variable foetale, répéter le
amniotique possible. test dans les 24 h :
normale. si < 6,
accouchement
6/10
avec quantité
Asphyxie fœtale Accouchement pour
du liquide 89‰
probable indication fœtale
amniotique
anormale.
4/10 91‰
probable indication fœtale
2/10 125‰
certaine indication fœtale
0/10 600‰
certaine indication fœtale

Le test à l’ocytocine: Ocytocin challenge test O.C.T : Stress-test

L’épreuve est effectuée au moyen d’un perfuseur permettant d’injecter
des doses très faibles et très précises. Le débit initial d’environ 1 milli-unité
d’ocytocine par minute sera augmenté progressivement jusqu'à l’obtention
de quelques contractions franches, sans jamais dépasser 12 milli-unités.
La surveillance cardiaque est prolongée après l’arrêt de la perfusion.
L’épreuve est complétée par l’amnioscopie de contrôle.
Une perfusion de bêtamimétique doit toujours être prête dans l’éventualité
d’une activité utérine qui deviendrait menaçante.
Il faut distinguer des ralentissements tardifs, le ralentissement de posture
qui peut survenir quand la femme est en décubitus dorsal au début de tout
examen de rythme, en dehors de toute contraction et qui n’a pas de
signification défavorable.
Le non stress test (NST)
La surveillance du rythme cardiaque fœtal par non stress test est la méthode
principale d’évaluation du bien-être fœtal pendant la grossesse et
l’accouchement. [Evertson L R et coll. 1979]
Un non stress test est défini comme la présence de 2 accélérations du
rythme cardiaque fœtal d’amplitude supérieure ou égale à 15 battements par
minute au dessus du rythme cardiaque de base, pendant 15 secondes au
minimum, sur un enregistrement de 20 minutes. Un NST non réactif
consiste en l’absence de ces critères sur un enregistrement de 20 minutes.
Un NST réactif avec présence de mouvements fœtaux indique un fœtus en
bonne santé [Keegan K A J et coll. 1981].
L’étude des mouvements thoraciques du fœtus
Réalisée par l’échographie au cours des deux derniers mois de la grossesse,
elle peut apporter un élément supplémentaire dans l’appréciation de son état
de santé. Mais les difficultés techniques ne sont pas encore toutes résolues.
Les mouvements du thorax, repérés par l’échographie sont isolés puis titrés
et enregistrés. A partir de la 20ème semaine apparaissent des phases de
mouvements réguliers. Au voisinage du terme l’activité thoracique occupe 60
à 90% du tracé.
En cas de souffrance fœtale, l’activité thoracique régulière est réduite.

La variation à court terme (VCT)

C’est l'analyse informatisée du RCF ; elle n'analyse pas le RCF battement par
battement mais elle analyse le tracé période par période en étudiant la
fréquence cardiaque moyenne pour chaque période (3,75 secondes). La VCT
évalue les variations de la fréquence cardiaque moyenne entre les périodes
qui viennent, successivement, l’une après l'autre au cours de
l'enregistrement du RCF. Mathématiquement la VCT est la moyenne divisée
par deux des écarts successifs des valeurs de la fréquence cardiaque fœtale
moyenne (exprimé en millisecondes) entre les périodes successives étudiées.
L'ordinateur, pour calculer la VCT moyenne d'un tracé, il élimine les
décélérations mais pas les accélérations. [Vergnaud A J et coll. 2004]
Tableau III. Analyse de la valeur prédictive de la variation à court terme (VCT) du

rythme cardiaque fœtal. [Vergnaud A J et coll. 2004)
Valeur prédictive de la variation à court terme (VCT)

du rythme cardiaque fœtal
VCT en Probabilité d'acidose métabolique fœtale
millisecondes ou décès fœtal
>4 0
de 3,5 à 4 8%
de 3 à 3,5 29 %
de 2,5 à 3 33 %
< 2,5 72 %
Tableau IV. Interprétation de la variation à court terme (VCT) du rythme cardiaque

fœtal
Interprétation de la variation à court terme (VCT)

du rythme cardiaque fœtal
VCT Probabilité d'acidose métabolique fœtale
en millisecondes ou décès fœtal
> 5,5 Tracé normal
de 4,5 à 5 Tracé douteux
<4 Tracé anormal
<3 Tracé préoccupant
< 2,6 Tracé critique (extraction fœtale)

3.4. SURVEILLANCE DU FŒTUS AU COURS DU TRAVAIL

Grâce à des nouvelles techniques de l’évaluation du bien être fœtal ; les
obstétriciens peuvent avoir accès au fœtus et d’en tenir compte dans la
conduite et la thérapeutique obstétricale.
Durant l’accouchement, la souffrance fœtale chronique passe au second
plan. C’est le risque ou la survenue d’une hypoxie aiguë, mettant en danger
la vie de l’enfant dans les minutes qui suivent, qui monopolise l’attention des
sages-femmes et obstétriciens. Le diagnostic de souffrance fœtale aiguë se
fait sur divers éléments de surveillance.
Au Mali le moyen de bord pour la surveillance du travail d’accouchement est le
partogramme. Cet outil permet de retracer le panorama fidèle du travail
d’accouchement.
La surveillance au cours du travail utilise des moyens cliniques (état du
liquide amniotique, auscultation régulière du BDCF) [Miller F P K et coll.
1984]. Et des moyens électroniques : électrocardiogramme fœtal (ECGF)
[Thoulon J M et coll. 2002] et les moyens biochimiques, les microanalyses
du sang fœtal (MASF) [Schaal J P et coll. 1999].
3.4.1. CLINIQUE
Elle se fait par :
- L’auscultation régulière du bruit du cœur fœtal, non seulement en
dehors des contractions, mais aussi pendant la contraction durant
laquelle peuvent survenir des ralentissements évocateurs de
souffrance fœtale. Cette surveillance se fera par un stéthoscope
obstétrical de Pinard ou un appareil à ultrason.
- La surveillance du liquide amniotique : l’apparition d’une teinte
verdâtre due à l’émission du méconium est un signe certain de
souffrance fœtale.
Pour apprécier l’évolution du travail, on évalue les conditions obstétricales :
dilatation du col, progression de la tête fœtale, état du fœtus, état des
membranes.
Pour pondérer les symptômes observés, on apprécie l’aspect du liquide
amniotique après la rupture de la poche des eaux : un liquide clair est de
bon pronostic ; l’aspect méconial du liquide est un facteur péjoratif surtout
quand les modifications de la couleur surviennent au cours du travail :

liquide teinté en début de travail, devenant purée de pois ensuite.
3.4.2.Analyse du rythme cardiaque fœtal (RCF) et des données de

l’électrocardiogramme fœtal (ECGF)
L’emploi de l’ECGF couplé au RCF est une méthode utilisable par toutes les
équipes obstétricales car il est actuellement le meilleur moyen de
surveillance du fœtus. Il permet d’individualiser les fœtus asphyxiques, pour
lesquels une naissance rapide s’impose, les anomalies du RCF des fœtus
sains, qui réagissent physiologiquement au stress de l’accouchement, une
diminution des césariennes pour asphyxie fœtale aigue. La précision qu’ils
apportent à la surveillance du fœtus entraîne une meilleure qualité de la
naissance et une baisse de la mortalité périnatale.

Tableau V . Guide de conduite schématique en fonction de l'analyse du RCF et des

données de l’analyse de L’ECGF du STAN®
Ces situations signifient qu'il existe une anorexie fœtale justifie la prise
en charge adaptée
RCF
RCF
Événement de intermédiaire RCF anormal RCF préterminal
STAN du (ECGF)
• Elévation
épisodique
• > 0,15 • > 0,10
du rapport
T/QRS
• Élévation de
base du
• > 0,10 • > 0,05
rapport
T/QRS
• Durée • Durée
continue > 5 continue > 2 Accouchement
minutes minutes immédiat.
• Ou > deux • Ou > un
épisodes épisode
d'ondes ST d'ondes ST
• ST
biphasique biphasique
biphasique
de type II ou de type II ou
III III
couplées (se couplées (se
produisent produisent
de manière de manière
successive). successive).
Si le RCF est anormal et le ST normal au cours de la deuxième phase du

travail, on peut attendre 90 minutes avant d'intervenir

Interprétation
- Si le RCF est normal, le fœtus maîtrise bien la situation : il peut exister
des modifications modérées du segment ST (élévation de T/QRS), ou parfois
des épisodes biphasiques. Ces signes ne sont pas en rapport avec un risque
d’asphyxie fœtale, mais avec une hyperexcitabilité fœtale et une
hyperstimulation de son système sympathique. Ceci est rare.
- Si le RCF est intermédiaire, une élévation épisodique du rapport T/QRS

supérieure à 0,15, ou une élévation de la ligne de base supérieure à 0, 10,
signifient anoxie myocardique donc cérébrale du fœtus.
- Si le RCF est anormal, une élévation épisodique supérieure à 0,10, ou
une élévation de la ligne de base supérieure à 0,05, signifient anoxie
myocardique donc cérébrale du fœtus.
-Les ondes biphasiques de type II ou III sont pathologiques : elles

peuvent être continues ou se reproduire de manière répétitive ; on parle
alors d’ondes groupées. La gravité de l’atteinte fœtale est dépendante de la
durée de ces évènements, et de la classification du RCF.
Si le tracé est intermédiaire, une durée d’ondes biphasiques continues
supérieure à 5 minutes, ou l’existence de plus de 2 épisodes d’ondes
groupées justifient une prise en charge adaptée aux conditions
obstétricales.
Si le tracé est anormal, une durée d’ondes biphasiques continues
supérieure à 2 minutes ou l’existence de plus de 1 épisode d’ondes
groupées justifient la prise en charge adaptée, aux conditions
obstétricales.
Dans toutes ces situations, il est recommandé de prendre une décision
d’intervention dans les 20 minutes, en fonction de la situation obstétricale.
Ce délai tient compte du délai moyen nécessaire pour faire naître l’enfant ;
En période d’expulsion, il est recommandé d’intervenir sans délai.

Tableau VI . Classification de la FIGO, 1987 modifiée par Rosen [J.M. THOULON.,

2002]
La classification suédoise des tracés du RCF (rythme cardiaque fœtal)

adaptée de celle de la FIGO, 1987
Classification Fréquence Variabilité et
Décélérations
de RCF cardiaque de départ Réactivité
• Décélération
précoces.
• Décélération
• 5 - 25 variable non
• 110 - 150
RCF bpm. compliquée
bpm.
normal d'une durée de
Accélérations. < 60.sec et une
perte de < 60
bpm.
• 100 - 110
• > 25 bpm
bpm. • Décélération
sans
variable non
accélératio
• 150 - 170 compliquée
ns.
bpm. d'une durée de
• < 5 bpm
RCF < 60.sec et une
pendant >
intermédiaire • Court épisode perte de > 60
40
de bpm.
minutes.
bradycardie.
La combinaison de plusieurs observations intermédiaires

entraînera un RCF anormal.
• Décélération
• 150 - 170 bpm
• < 5 bpm variable
et une
pendant > compliquée
variabilité.
60 min. d'une durée de
RCF réduite
• Courbe > 60.sec.
anormal • > 170 bpm.
sinusoïdal • Décélérations
• Bradycardie
e. tardives
persistante.
répétées.
RCF Absence totale de variabilité et de réactivité avec ou sans

préterminal décélérations ou bradycardie.

3.4.3. Le partographe.
Le partographe est un outil qui reflète le panorama fidèle du travail
d’accouchement. C’est sur le partographe que se dessine le partogramme
Le partogramme est l'enregistrement graphique de l'évolution du travail, de
l'accouchement et des données de surveillance maternelle et fœtale qui s’y
rapportent.
Ce document, dont l'utilisation s'est généralisée depuis les années 70, émane
en particulier des travaux de Friedman E A. 1954 sur la physiologie du
travail. Son contenu s'est enrichi au fil de l'évolution des techniques
médicales et thérapeutiques.
Le partogramme permet d'identifier précocement les anomalies du travail, il
facilite la prise de décision et la communication entre les professionnels.
A ce titre, il améliore la prise en charge maternelle et fœtale. Faisant partie
intégrante du dossier médical, la qualité de sa tenue apparaît primordiale à
la fois pour les patientes et les obstétriciens.
Au Mali il existe deux types de partographe selon le niveau des matrones et
des sages femmes. Ces deux partographes ont été élaborés en modifiant
celui de OMS ci-dessous.

Figure 2. Partogramme de l’OMS [OMS. 1994].

Nom de la sage femme à l’accueil : ------------------------------------------------------------------------

Nom de la femme : -------------------------------- Age : ---------- Nom du mari : -----------------------
---------
Quartier de : ------------------------------------------------
Nombre de grossesse : ------------ Nombre d’accouchement : -------------- Nombre
d’avortement : ----------
Nombre d’enfant vivants : --------- Age entre 2 grossesses : -------------
Date et heure d’entrée : --- /---/--- à -----h----. Date et heure du début du travail : ---/---/--- à ---
---h-------
RISQUES NORMAL REF/EVACUAT CONSTANTES NORMAL REF/EVACUAT
Taille/engagement + de 150 – de 150 cm TA – de 14 / 9 Convulsion
cm
Hémorragie Non Oui HU – de 36 cm + de 36 cm
CPN Nombre : Grossesse à risque BCF + de 120 – de 120
------
Ancienne Non Oui Contractions + de 1par 5 + de 1 par 2 mn
Césarienne mn
Présentation Cephaliq Non céphalique PDE LIQ clair Rupt de plus
24h
AUTRE 9
FACT
--------------- 8
--------------- 7
--------------- 6
5
PHASE
LATENTE
4
accouchement Apgar 1 5 min
mn
2 Non de l’accoucheuse : Cri
1 Date : / / heure ------ h Cœur
--- min
heure ------ h -
-- min
Normal Réf / Evacuation Respiration
Expulsion < 45’ Expulsion > 45’ Réflexe
Eutocique Dystocique coloration
Traitement/soin Total
Heures
TA
BDCF
CU/ 10
PDE
Engagt
Traitt
Délivrance Normal Alerte Référé

Type - de 30 mn après + de 30 mn après Placenta adhérant

acchement accouchement
Globe de sécurité Oui Utérus mou Non
Placenta Complet Incomplet
Hémorragie Non Faible Important
Traitement / soin
Prise en charge du nouveau-né immédiatement après l’accouchement
Non de l’agent ----------------------------------------------------------------------
Normal Alerte Référé
Poids Plus de 2500g Moins de 2500g Moins de 2000g
Fièvre Moins de 37,5°c Entre 37,5 et 40°c Plus de 40°c

Hypothermie Plus de 36°c Entre 35,5 et 36°c Moins de 35°c
Respiration Entre 40 et 80 b/mn Moins de 40 b/mn Apnées
Plus de 80 b/mn
Pouls Plus de 100/ mn Entre 100et 160 /mn Moins de 60/mn
malformations Non Oui Fente palat/imperforat
Réanimation Non Oui moins de 10 mn Oui plus de 10mn
Traitement
Surveillance de la mère après accouchement

Temps après accouchement 1 heure 2 heures
Normal Alerte Référée Normal Alerte Référée
Saignement normal faible important normal faible Important
Globe de sécurité oui Utérus mou non oui Utérus mou Non
Pouls - de 100 100-140 + de 140 - de 100 100-140 + de 140
Hypotension art + de 12/7et9/5 - de 9/5 + de 12/7 12/7et9/5 - de 9/5

12/7
Hypertension art - de 14/9 14/9et18/11 + de - de 14/9 14/9et18/11 + de
18/11 18/11
Température - de + de 37,5°
37 ,5°
Traitement
RESULTAT MERE RESULTAT ENFANT1 M □ F □ RESULTAT ENFANT 2 M □ F □
Vivante □ Vivant □ Mort-né □ Vivant □ Mort-né □

Référée □ Date--/--/-- h---mn- Référée □ Date--/--/-- h---mn--- Référée □ Date--/--/-- h---mn---
Cause -------------------------- Cause ---------------------------- Cause ----------------------------
Décédée □ Date --/--/--h—mn- Décédée □ Date --/--/--h--mn— Décédée □ Date --/--/--h--mn—

Cause --------------------------- Cause ---------------------------- Cause ----------------------------
Figure3. Différentes rubriques du partographe utilisé par les sages femmes au Mali.
La division Santé de la reproduction/ Direction Nationale de la santé du Mali

selon les Politiques, Normes et procédures en santé de la Reproduction ont
amélioré le partogramme niveau matrone et sage-femme. Ce partogramme de

2ème niveau sera utilisé dans toutes les structures sanitaires du Mali. Figure
N°4 ci-dessous.

Figure 4.Partogramme 2e niveau

La construction du partogramme
La mise en route du partogramme implique que le diagnostic même du

travail soit établi. Ce diagnostic est certes difficile, mais il est primordial car
il conditionne les prises de décisions médicales ultérieures.
Le début du travail se caractérise par l'apparition de contractions utérines
régulières et douloureuses (deux par périodes de dix minutes) et par des
modifications cervicales.
La majorité des auteurs s'accorde pour ne pas inclure la phase de latence
sur le partogramme, car cela entraînerait des interventions intempestives
des professionnels.
La partie purement graphique du partogramme se compose de deux
courbes :
- une ascendante décrivant la dilatation cervicale,
- l'autre descendante illustrant la progression du mobile fœtal dans le
bassin maternel.
La courbe de dilatation cervicale a en abscisse la durée du travail et les
horaires d'examens, et en ordonnée la dilatation du col (en centimètres).
La deuxième courbe représente le niveau de la présentation fœtale en
fonction de l'heure. L'axe vertical du graphique repère, cette fois, le niveau
de la présentation dans la filière génitale.
Le praticien reporte le résultat de ses examens successifs sur le graphique.
Selon les équipes, des conventions de sigles ou de couleur différencient les
points appartenant à l'une ou l'autre courbe.
La régularité de ces deux courbes permet d'apprécier l'allure clinique du
travail.
Plusieurs études ont démontré que les décisions prises par l'équipe médicale
sont influencées de façon sensible selon les conventions graphiques choisies
pour construire le partogramme.
Les intervalles de graduation de l’axe des abscisses (les heures) doivent être
égaux à ceux de l’axe des ordonnées (les centimètres). Autrement dit, le
rapport entre les deux est de « 1 cm = 1 heure ».
La construction de ce graphique impose donc de la rigueur, afin que son
interprétation ne soit pas erronée.
En effet, cette interprétation va dépendre de la régularité de l'intervalle entre

deux annotations. [Lairy G et coll. 2000].
L'OMS, recommande de commencer le partogramme :
• à partir de 3 centimètres (phase active du travail) ;
• ou au début du déclenchement artificiel du travail (rupture
artificielle de la poche des eaux, ocytociques) ;
• ou au début de l'analgésie péridurale.
Les éléments retrouvés sur le partographe sont :
• le nom et la qualification de l’agent à l’accueil ;
• le nom de la parturiente, son âge, le nom du mari ;
• l’adresse ;
• la date et heure d’entrée dans la salle d’accouchement ;
• le motif ;
• en cas de référence/évacuation : motif et structure vers laquelle se
fait la référence/évacuation ;
• la date et l’heure du début du travail ;
• la gestité, la parité, le nombre d’enfants vivants et décédés,
• l’intervalle intergénésique ;
• l’horaire de chaque examen est noté précisément
L'annotation de l'heure d'examen doit donc bien correspondre à la durée
écoulée depuis le dernier report sur les courbes.
• des observations concernant la mère;
• des observations concernant le fœtus.
• prise en charge du nouveau-né immédiatement après
l’accouchement, le nom de l’agent ;
• date et l’heure de la délivrance, le type de délivrance, le type de
placenta et son poids ;
• surveillance du nouveau-né pendant les six premières heures après
l’accouchement, le nom de l’agent;
• surveillance de la mère après l’accouchement ;

Le partogramme précise les thérapeutiques prescrites, ainsi que leurs

caractéristiques (durée, posologie, voie d'administration, prescripteur...),
les événements majeurs du déroulement du travail tels que les heures
d'appel et d'arrivée des médecins ou la décision de césarienne doivent
apparaître, et le nom des différents intervenants doit être mentionné.
Le graphique du partogramme se termine à la dilatation cervicale complète.
Le partogramme, dont la composante graphique est essentielle, contient
donc de multiples données.
Cependant, la nécessité de recenser ces données de surveillance ne doit pas
nuire à la facilité de lecture du document.
C'est l'ensemble de ces éléments qui permettent de retracer le déroulement
de l'accouchement.
3.4.4. Mesure du PH au scalp

C’est une technique ancienne de l’évaluation du bien être fœtal, elle est
complémentaire du monitorage électronique fœtal pour éviter les faux
positifs.
On prélève une goutte de sang sur la tête du fœtus, et on mesure son
acidité. Cette mesure permet de confirmer un diagnostic de souffrance
fœtale, ou de l’infirmer par exemple en cas de rythme cardiaque douteux ;
mais la poche des eaux doit être rompue pour accéder à la tête de l’enfant.
Toute anomalie du rythme cardiaque fœtal doit entraîner une mesure de
l’équilibre acido-basique par les microanalyses du sang fœtal. Au cours de
l’accouchement normal, le pH fœtal est plus bas que celui de la mère, ce
situant aux environ de 7,40 en début de dilatation pour tomber a 7,38-7,25
en fin de dilatation [Schaal J P et coll. 1999].
- PH >7,25 est normal ;
- PH=7,20-7,25 il s’agit d’une pré-acidose ;
- PH<7,20 il s’agit d’une acidose grave ; cela incite à une extraction de
l’enfant.
3.4.5. L’oxymétrie du pouls fœtal

C’est une nouvelle technique d’estimation du bien être fœtal qui consiste à
mesurer la quantité d’oxygène dans le sang au moyen d’une électrode placée

par voie vaginale sur la joue de l’enfant à naître ; elle permet une
surveillance en continu.
Une SpO2<30% pendant plus de 10 minutes est une indication d’extraction
fœtale sans délai.
3.5. LE MECANISME DE L’ACCOUCHEMENT
La traversée du cylindre qu’est l’excavation pelvienne constitue le

phénomène mécanique de l’accouchement.
Figure N°5. Cylindre de descente et axe de progression (tiré de Merger R et coll.,
1995)
1-cylindre de descente
2-plan du détroit inférieur
3- premier axe de descente
4-deuxième axe de descente
5-axe de sortie
Figure N°6. Diamètres céphaliques (tiré de Merger R et coll.1995).

La tête se fléchit et se présente par son plus petit diamètre.
1- occipito-frontal
2- sous occipito-frontal
3- sous occipito-bregmatique
Le franchissement de la filière pelvienne comporte trois étapes qui

s’enchaînent et se chevauchent :
L’engagement : Il est précédé par deux phénomènes préparatoires qui sont :
L’orientation : de son grand axe suivant l’un des diamètres obliques du
bassin qui mesure 12 cm.

L’amoindrissement est assuré par la flexion de la tête. Le diamètre occipito-

frontal se substitue au sous occipito-bregmatique.
L’engagement proprement dit se fait soit par synclitisme ou par

asynclitisme.
Figure N°7. Asynclitisme postérieur

[Tiré de Merger R et coll., 1995]
La bosse pariétale postérieure passe par
inclinaison latérale de la tête vers
l’épaule antérieure.
Figure N°8. Asynclitisme antérieur [tiré de Merger R et coll., 1995]
La bosse pariétale antérieure passe par
inclinaison latérale de la tête vers l’épaule
postérieure.
L’asynclitisme ne semble nécessaire qu’en cas de disproportion

fœto-pelvienne.

Figure N°9 . Le synclitisme [tiré de Merger R et coll., 1995]
La tête accommodée va glisser à travers le
détroit supérieur ; les deux bosses pariétales
passent simultanément
DESCENTE ET ROTATION
La tête descend suivant l’axe
ombilico-coccygien de la mère, puis tourne
de 45° de gauche à droite dans l’excavation .
L’occiput arrive ainsi au bord inférieur
de la symphyse, la tête est dès lors
enoccipito-pubienne bien orientée
pour se dégager.
Figure N°10. Descente et rotation

en OP. [tiré de Merger R et coll., 1995]
DEGAGEMENT.
Le dégagement n’est possible qu’après le parachèvement des phénomènes de
la période précédente : modifications segmento-cervicales, ovulaires et
mécaniques.

Figure N°11. Le doigt accentue

la flexion de la tête. [tiré de Merger R et coll.1995]
La main droite agit sur la tête à travers le
périnée pour en aider la déflexion, la main
gauche agit sur la tête directement pour en
modérer le mouvement.
Figure N°12. Déflexion de la tête [tiré de Merger R. et coll., 1995]

Les doigts de la main droite commencent
à aider la déflexion en exerçant une
pression sur le front. Puis ils cherchent
très en arrière, entre l’anus et la pointe
du coccyx, à accrocher le menton.
Figure N°13. Suite de la déflexion. [tiré de Merger R. et coll., 1995]

La main gauche posée à plat sur le crâne,
retient une déflexion parfois trop brutale,
surtout pendant la contraction
Figure N°14. Franchissement par

la grande circonférence céphalique
de l’anneau vulvaire [Tiré de Merger R. et coll, 1995].
Le périnée postérieur se détend, la main
droite peut aider à le rabattre au-delà
du menton. L’accouchement de la tête

est terminé.
Figure N°15. Dégagement de

l’épaule et du bras antérieur
[Tiré de Merger R et coll.].
L’opérateur saisit la tête de ses deux
mains placées latéralement et exercent
une traction vers le bas jusqu’à bien
fixer l’épaule antérieure sous la
symphyse ; le moignon de l’épaule
doit être bien dégagée.
Figure N°16. Dégagement de l’épaule et

du bras postérieur.
[Tiré de Merger R. et coll., 1995]
On relève la traction ; l’épaule postérieur
se dégage de la commissure postérieure.
On rabaisse un peu la traction vers
l’horizontale, les membres supérieurs se
dégagent sans difficulté .
3.6. L’EXAMEN CLINIQUE DU NOUVEAU- NÉ A LA NAISSANCE

L’examen du nouveau-né est réalisé en salle de travail.
Dès la naissance, il faut évaluer l’état de l’enfant afin de mettre rapidement
en route les manœuvres de réanimation.
Les gestes suivants sont systématiquement réalisés :
- Placer l’enfant sur une table chauffante.
- Aspirer bouche, pharynx, narines si on a la notion d’inhalation de
liquide amniotique.
- Evaluer rapidement, le score d’Apgar qui permet de guider la conduite
à tenir vis-à-vis du nouveau-né.

- Passage systématique d’une sonde souple pour vérifier la perméabilité

des choanes, de l’œsophage et de l’anus.
- Prendre la température.
- Utilisation systématique :
o collyre oculaire pour la prévention conjonctivite à gonocoque,
o injection de vitamine K (5mg) en intramusculaire pour la prévention
de la maladie hémorragique du nouveau-né.
Tous ces gestes doivent être effectués avec le maximum d’asepsie.
Après l’examen initial réalisé en salle de travail, l’enfant, s’il va bien va être
gardé à côté de sa mère à la maternité pendant quelques jours.
Pendant cette période, l’enfant en observation, sera revu par un pédiatre au
moins une à deux reprises afin de déceler toute anomalie.
- Score d’Apgar
L’indice d’Apgar permet d’évaluer la vitalité du nouveau-né. Il est réalisé à
1minute ; 5 minutes et à 10 minutes après la naissance.
o On doit préciser rapidement : la couleur des téguments, le tonus
musculaire, le rythme cardiaque, la respiration, et la réactivité à
l’aspiration nasale.
o Ces cinq critères cotés de 0 à 2 permettent de déterminer le score
d’Apgar.
o Un coefficient de 10 à 8 est normal ; de 7 à 4 est médiocre ; de 3 à 0
est mauvais.
Conduite à tenir selon le score
o Si le score > 7 : désobstruction du rhinopharynx et apport d’oxygène
facultatif et surveillance des premières minutes de vie sont
indispensables.
o Si le score 4 à 7 : les soins sérieux sont nécessaires ; désobstruction,
intubation et apport d’oxygène au masque et mise en place d’une
perfusion en cas d’absence d’amélioration.
o Moins de 4 : état de mort apparente impliquant une réanimation en
urgence ; désobstruction, intubation nasotrachéale, ventilation
assistée, perfusion et administration de médicaments inotropes. En

l’absence d’amélioration, l’enfant doit être secondairement transféré

dans un service de réanimation néonatale.
- Les mensurations
L’examen doit comporter plusieurs étapes : le poids, la taille, et le périmètre
crânien. A terme, le poids est en moyenne de 3300g avec des extrêmes de
2500 et 4000g.
Au Mali, des études faites sur le poids des nouveau-nés ont montré que la
moyenne est de 3000g et que les petits poids de naissance sont des nouveau-nés
ayant un poids inférieur à 2500g [Sangaré Y 1995, Ballo M S et coll 2001]; la
taille est de 50 cm avec comme extrême 46 et 52 cm. Le périmètre crânien, est de
35 cm avec des extrêmes de 32 et 37 cm.
- Etat général
Un nouveau-né à terme, au repos, les membres sont fléchis, il gesticule
spontanément de façon symétrique, son cri est clair et vigoureux,
La peau est recouverte d’un enduit blanchâtre, le « vernix caseosa », et d’un
fin duvet, le « lanugo » sur les épaules et les membres
De coloration rose rouge homogène sur tout le corps avec des zones plus
pigmentées : les bourses du garçon et les grandes lèvres chez la petite fille, le
lobe des oreilles, les lèvres de la bouche et le pourtour des ongles.
- La tête
L’examen du crâne repère : les contusions secondaires à l’application de
forceps ou d’électrodes pour monitoring du rythme cardiaque fœtal et
apprécie les sutures, les deux fontanelles, la bosse sérosanguine et le
céphalomatome.
- La face
Au niveau des yeux, un œdème palpébral et des hémorragies sous
conjonctivales.
Au niveau de la bouche, on recherche une déviation symptomatique d’une
paralysie faciale, une fente palatine isolée et de dents. De petites anomalies
peuvent s’observer comme une extension importante du frein de la langue
gênant la mobilité de celle-ci et une grosse langue.
Au niveau des oreilles, on recherche les anomalies de forme, de situation et
de taille.

- Le cou
Il est court ; la palpation du muscle sterno-cléido-mastoïdien doit faire
rechercher un hématome, qui se présente sous forme de nodule.
- Le thorax
La respiration est superficielle, régulière avec une fréquence de 50
inspirations par minute avec des variations de 30-70 par minute.
L’auscultation apprécie la symétrie du murmure vésiculaire et le rythme
cardiaque, normalement 130-150 par minute à la naissance.
- L’abdomen
L’abdomen est volontiers légèrement météorisé, facilement dépressible,
Le foie peut déborder le rebord costal de 1 à 2cm.
Le cordon comporte deux artères et une veine, il est coupé à 5cm de
l’ombilic.
Le nouveau-né doit émettre sa première selle dans les 24 premières heures.
C’est un liquide visqueux, noirâtre et collant appelé « méconium ». En cas de
doute, un thermomètre ou une sonde est introduit sur quelques centimètres
dans l’anus pour vérifier qu’il est bien perméable.
- Les organes génitaux
Le clitoris et les petites lèvres chez la petite fille et les bourses chez le petit
garçon sont souvent gonflés.
On s’assure qu’il n’existe pas de malformations génitales comme
l’hypospadias, l’épispadias, l’ectopie testiculaire et d’ambiguïté sexuelle de
type pseudohermaphrodisme.
- Les membres
L’examen a pour but de rechercher :
-les anomalies des doigts surnuméraire et la syndactylie, les pieds bots et les
luxations de hanche,
- comparer la longueur et le volume des membres,
- vérifier la souplesse des articulations.
- Le tonus et la réflexivité
L’examen neurologique est d’une importance capitale, peut être variable,
dépendant de son état de veille, de sa faim et de son instabilité. C’est
pourquoi il devra être répété s’il persiste un léger doute au premier examen.

le tonus passif : la posture, l’étude des angles, le signe de foulard et le

retour en flexion de l’avant- bras.
le tonus actif est apprécié par des mouvements exécutés par le
médecin ou la sage-femme, il s’agit de la recherche des réflexes
archaïques
Ces caractéristiques recueillies par un examen clinique minutieux servent à
évaluer le degré de maturité du nouveau-né.
3.7. LES FACTEURS DE RISQUE DE LA MORTALITE PERINATALE

La recherche des facteurs de risque de la mortalité périnatale nous permet
d’identifier les grossesses et les accouchements à risque afin d’établir une
surveillance intensive de ces grossesses et tenter ainsi d’éviter un décès
périnatal.
3.7.1. Le poids de naissance

Il est directement lié à la prématurité et au retard de croissance intra-utérin.
D’une manière générale, à poids égal, un enfant a autant moins de chance
de mourir qu’il est moins prématuré ; réciproquement, à terme égal, le taux
de mortalité est augmenté par l’hypotrophie [HESS-INED-INSEE- ORSTOM-
UNIVERSITÉ DE PARIS 6 1996]
Une hypotrophie sévère fait doubler le risque de mortalité d’un prématuré.
Wilcox A J en 1981 a démontré que, à l’âge gestationnel égal, le poids de
naissance restait significativement corrélé au taux de mortalité périnatale et
constitue bien un facteur distinct d’âge gestationnel. Quant aux enfants trop
gros, il existe chez eux une surmortalité bien connue, due au diabète d’une
part et aux dystocies d’autre part.
3.7.2. Les grossesses multiples

Le risque de prématurité est beaucoup plus élevé pour les grossesses
multiples que pour les grossesses uniques. Ceci est encore plus marqué
pour les naissances avant 35 SA ou le risque fœtal est quinze fois plus
fréquent en cas de grossesse multiple.

3.7.3. L’âge gestationnel

La prématurité est parfois une simple conséquence de la mortalité
périnatale.
3.7.4. L’âge maternel

De l’avis de la plupart des auteurs, l’âge des parturientes apparaît comme
étant un facteur important dans la survenue de mortalité périnatale.
Toutes les statistiques montrent une mortalité élevée chez la jeune fille 14-
19 ans et la femme âgée de 35 ans et plus.
L’élévation de la mortalité périnatale avec l’âge maternel est régulière.
Les femmes très jeunes, avant 17 ans ont une surmortalité. De 20 à 32 ou
34 ans, la courbe est à peu près stationnaire ; elle s’élève brusquement
après 35 ans [Montue S C 1998].
3.7.5. La parité
Elle a également une influence décisive sur la mortalité périnatale.
Le groupe de très grande multipare sept et plus voit l’enfant mourir quatre
fois plus souvent que les deuxièmes, d’après Blondel B et coll 1985. Le sort
des premiers nés est particulier ; classiquement leur mortalité est supérieure
à celle des enfants de rang II et rang III d’après la même source.
3.7.6. Les facteurs socio-économiques

Ils influencent fortement les chiffres de mortalité périnatale. Les taux de
mort-nés et de mortalité néonatale sont corrélés par le niveau socio-
économique des deux parents.
3. 8. LES CAUSES DE LA MORTALITE PERINATALE
Les causes fœtales ou néonatales :

o les anomalies congénitales ;
o l’iso-immunisation ;
o L’anoxie in utero ;
o le traumatisme obstétrical ;
o l’hémorragie intracrânienne ;
o l’infection ;

o la prématurité ;
o la détresse respiratoire.
Les causes maternelles ou obstétricales :

o l’hypertension artérielle ou pré-éclampsie ;
o le diabète ;
o l’infection maternelle ;
o l’hémorragie antépartum, perpartum ;
o la dystocie ;
o les causes maternelles d’accouchement prématuré.
Les conséquences de ces différentes pathologies :
Ces différentes pathologies peuvent entraîner chez le fœtus soit une

souffrance fœtale chronique, soit une souffrance fœtale aiguë.
- La souffrance fœtale chronique (SFC)

La souffrance fœtale chronique, de caractère progressif, survient au cours
des deux derniers trimestres de la grossesse. Elle affecte la vitalité, la
croissance et la maturation du fœtus in utero.
Toute souffrance fœtale chronique peut devenir subaiguë et /ou se terminer
brusquement par une souffrance aigue ou une mort fœtale in utero.
Etiologiques des SFC
Les plus importantes sont :
o les syndromes vasculo-rénaux ;
o le diabète ;
o l’iso-immunisation fœto-maternelle ;
o la grossesse prolongée ;
o le retard de croissance intra-utérin.
Les symptômes
Ils sont discrets et échappent souvent à l’examen clinique.

Le seul signe qui l’évoque est l’insuffisance du développement de l’œuf

reconnue d’abord à l’examen clinique et par des examens complémentaires
comme l’échographie.
Quant à la diminution de l’activité des mouvements fœtaux ressentis par la
mère, elle a une valeur indicative mais c’est un signe tardif. Il n’y a pas rien
à attendre de la modification de l’auscultation.
Evolution
L’évolution de la souffrance fœtale au cours de la grossesse est lente et
variable. Elle peut être soit :
- favorable et l’enfant naîtra sans troubles ;
- aboutir à la naissance d’un enfant vivant sans doute mais avec un
retard de croissance ; hypotrophie, tel qu’on le voit dans le syndrome
réno-vasculaire, ou de poids excessif comme dans le diabète ;
- aboutir à la mort du fœtus in utero, soit au cours du travail
d’accouchement, soit après la naissance.
Surveillance
Toute grossesse comportant un risque fœtal doit faire l’objet d’une
surveillance attentive. Elle se fera en ambulatoire ou à l’hôpital selon la
gravité des faits.
Lorsqu’une S.F.C. est décelé ou suspectée certains examens cliniques
doivent au moins toutes les 2 semaines.
Les mesures échographiques seront effectuées avec la même fréquence à
partir de la 28ème SA. Un examen échographique effectué entre 16ème et la
20ème SA permet de déterminer l’âge gestationnel par une céphalométrie
précoce.
Le rythme cardiaque doit être enregistré une première fois avant la 32ème et
la 37ème semaine.
Pour les cas graves, la surveillance doit être rapprochée toutes les 48 heures
par l’amnioscopie et le RCF dans la 36ème SA.
Le traitement
Le traitement de la souffrance fœtale reconnue au cours de la grossesse est
difficile.

Le repos en est le point essentiel, allant du simple arrêt du travail dans les
formes légères, au repos voire à l’hospitalisation dans les formes graves.
A la surveillance constante du fœtus dans le but de déceler le moment où
son état s’aggrave, s’ajoute le traitement de l’affection causale.
Les essais médicamenteux d’augmentation du débit placentaire ou
d’alimentation intra-utérine du fœtus s’adressent aux formes qui
s’accompagnent d’insuffisance placentaire ; ils n’ont pas encore apporté de
résultats satisfaisants.
La seule thérapeutique efficace reste l’interprétation de la grossesse à
condition que le fœtus ait acquis un degré satisfaisant de maturité.
Le mode d’accouchement dépendra des conditions obstétricales.
- Souffrance fœtale aiguë (SFA)
La souffrance foetale est un état pathologique consécutif à des agressions
diverses mais qui agissent par le même mécanisme : l’hypoxie, c'est-à-dire
l’insuffisance d’oxygénation au niveau des tissus et des cellules fœtales. Elle
est dite aigue en raison de sa durée réduite au cours du travail. Elle peut
être attendue (grossesse à risque élevé, prématurité), redoutée (dystocie
mécanique ou dynamique) ou découverte fortuitement (liquide amniotique
teinté). Elle peut être transitoire et ne pas avoir des conséquences graves.
Elle peut aboutir à la mort fœtale in utero, à la détresse cardio-respiratoire
ou à des lésions qui laissent des séquelles.
Etiologies des SFA
a- Causes pré-placentaires
♦ Hypotension maternelle :
Elle est évidente en cas d’hémorragie comme le placenta prævia, l’hématome
retroplacentaire et la rupture utérine chez la mère, l’hypotension peut se
produire dans d’autres situations très fréquentes.
En décubitus dorsal, la compression de la veine cave inférieure peut
entraîner une hypotension manifeste avec lipothymie chez la mère. Assez
fréquemment elle n’est pas aussi manifeste mais peut entraîner une SFA. Le
mécanisme évoqué est celui de la réduction du retour veineux aux cavités
droites à laquelle s’associe une vasoconstriction artérielle, particulièrement
des vaisseaux utérins, capable elle-même d’entraîner une ischémie

placentaire. Le traitement est bien connu ; mettre la patiente en décubitus

latéral gauche. Il faut aussi penser à la prévention de ce syndrome, tout
spécialement lorsqu’une patiente est installée sur une table d’opération, en
inclinant systématiquement cette table vers la gauche avant l’extraction
fœtale.
♦ Les anomalies circulaires pelviennes
Les contractions utérines peuvent produire une compression de l’artère
iliaque primitive et l’artère hypogastrique, surtout du coté droit, c’est l’effet
Poseiro. [Poseiro J J. et coll. 1979]. Les artères spiralées qui traversent le
myomètre peuvent être l’objet de compressions par des contractions de forte
intensité spontanées, sous l’effet d’ocytociques ou par une véritable
contracture utérine en cas de décollement prématuré du placenta
normalement inséré (DPPNI).
♦ Hypoxie maternelle
Elle est exceptionnelle qu’elle soit responsable de SFA. La concentration en
hémoglobine est plus élevée chez le fœtus que chez la mère et la courbe de
dissociation de l’oxyhémoglobine sera plus élevée chez le fœtus que chez la
mère C’est seulement dans des circonstances rares telles que l’insuffisance
cardiaque ou insuffisance respiratoire très grave que pourrait se produire un
ralentissement cardiaque fœtal.
b- Causes placentaires
La large surface d’échange entre le sang maternel et le sang fœtal de la
chambre intervilleuse constitue une réserve d’oxygène de 200 à 250 ml de
sang. De façon physiologique, il se produit un ralentissement de la
circulation lors des contractions mais sans baisse de PO2 chez le fœtus qui
puise sur les réserves de l’oxygène du sang intervilleux.
La souffrance fœtale peut être liée à :
- un épaississement anormal de la membrane d’échange lors de l’HTA,
des néphropathies, du diabète par dépôt fibrinoïde à ce niveau.
- une réduction de la surface d’échange en cas d’infarctus placentaire.
Habituellement dans le placenta à terme ils peuvent entraîner une réduction

pathologique de la surface d’échange lorsque leur nombre est élevé.

- Lors d’un hématome retroplacentaire la diminution de la surface

d’échange dépend de l’importance du décollement.
- En cas d’activité utérine excessive par insuffisance de vascularisation
placentaire sans relâchement entre les contractions.
c- Causes post-placentaires
Il s’agit surtout de compression du cordon. Elle est parfois évidente en cas
de procidence du cordon .En cas de présentation du siège, une compression
du cordon est inévitable. Elle risque d’être prolongée en cas de rétention de
la tête dernière.
La compression du cordon peut être facilitée par des anomalies anatomiques
telles que circulaires du cordon autour du cou, bretelles, cordon court. Ces
particularités fréquentes, retrouvées dans plus de 20% des accouchements
n’entraînent pas habituellement de SFA. Elles en sont parfois responsables
lorsque les anses du cordon sont serrées.
Physiopathologie de la SFA:
En cas d’hypoxie fœtale, il se produit un changement du métabolisme des
glucides d’aérobie en anaérobie qui s’accompagne d’une augmentation de la
consommation en glycogène. [Tournaire M et coll 1976]. Le PH va donner
une information sur les différents épisodes d’hypoxie.
Il s’associe fréquemment une augmentation de la PCO2 donc une acidose
gazeuse.
L’hypoxie s’accompagne du ralentissement du RCF ce qui constituera un
des éléments de diagnostic essentiel.
Au niveau vasculaire, des mécanismes de défense comme le circuit
d’épargne de Saling provoquent une vasoconstriction des territoires tels que
la peau, (pâleur particulière du nouveau-né après SFA), l’intestin
(responsable de l’augmentation du péristaltisme ainsi que d’un relâchement
sphinctérien, à l’origine de l’émission de méconium), les poumons avec
formation des shunts artéro-veineux. Ceci explique que la ventilation peut
être nécessaire. Le tissu nerveux est le plus sensible à l’hypoxie qui peut
entraîner des phénomènes de stase capillaire, de microthrombose et
d’hémorragie. Ainsi, c’est l’hypoxie elle-même qui est responsable des
hémorragies cérébro-méningées ; mais il est encore difficile de dire si elle agit

seule ou par l’intermédiaire de phénomènes vasomoteurs et/ou

hémodynamiques.
Diagnosti :
Le diagnostic de S.F.A est difficile cliniquement, ce qui explique le recours
à des moyens complémentaires surtout le monitorage du RCF.
a- Signes cliniques
Auscultation des bruits du cœur
Les bruits cardiaques fœtaux s’évaluaient classiquement à l’aide d’un
stéthoscope obstétrical de Pinard. Le rythme était normal entre 120 et 140
battements par minute. Cette méthode avait l’inconvénient d’être parfois
faussement rassurante. Une autre façon d’ausculter les bruits du cœur fœtal
est d’utiliser un électro-cardio-tocographe qui permet de percevoir les bruits
du cœur même pendant les contractions et aussi de préciser s’il se produit
un ralentissement, se prolongeant après les contractions. [Tournaire M et
coll 1976] .Actuellement le meilleur moyen de surveillance du fœtus est le
monitorage fœtal perpartum renouvelé par l’analyse de l’ECGF couplé au
RCF : les ralentissements précoces sont considérés comme normaux, tient
compte de l’anomalie du RCF et des évènements significatifs par le STAN®
[J.M. THOULON, et coll. 2002]
Liquide amniotique méconial
Par ordre de gravité croissante se trouvent :
- la présence de méconium dilué dans l’ensemble du liquide amniotique
qui correspond probablement à un épisode passé de souffrance fœtale
qui n’est pas dangereux lors de la découverte de ce liquide teinté ;
- la présence de méconium non dilué, donc d’émission récente ;
- l’apparition en cours de travail du liquide méconial alors qu’il était
clair témoigne une souffrance fœtale aiguë.
En pratique, la présence du liquide amniotique méconial n’est pas signe
suffisant pour porter une indication d’extraction par césarienne mais doit
inciter à une surveillance continue du travail.
La présence du liquide méconial en elle-même peut entraîner un risque
d’inhalation par le nouveau-né.

- La prématurité
Un prématuré est un enfant né avant le 37 semaines révolues de gestation.
On distingue deux groupes de prématurités : [GRENET P. et coll.]
- la moyenne prématurité : concerne les enfants nés entre 32 et 37 SA
leur avenir est dans l’ensemble excellent.
- La grande prématurité : concerne les enfants de moins de 32 SA dont
la morbidité et la mortalité restent relativement élevées. Dans ce
groupe on distingue également les enfants extrêmement prématurés
ou « prématurissime » (moins de 27 SA) dont les chances de survie
sans séquelles décroissent très vite avec les semaines d’âge
gestationnel. [GRENET P. et coll].
La prise en charge d’un nouveau-né prématuré consiste à :
- faire une évaluation de l’âge gestationnel probable du nouveau-né ;
- déduire de cette évaluation les risques statistiques qui pèsent sur
l’enfant, dans l’immédiat comme dans le futur, en se rappelant qu’ils
sont liés à l’âge gestationnel et non au poids de naissance( faussement
rassurant lorsqu’il est supérieur ou égal à 2500g) ;
- Prescrire la surveillance et ou des traitements adaptés :
o Dépister systématiquement l’infection bactérienne maternofoetale
par la réalisation de prélèvements périphériques (liquide gastrique,
placenta et sites périphériques) à la naissance ;
o La prévention de l’hypothermie, de hypoglycémie, de hypocalcémie
et les principes nutritionnels sont les mêmes que pour les
nouveaux-nés atteints de RCIU ;
o Dépister et traiter l’ictère, dont la fréquence est d’autant plus
grande si l’enfant est prématuré.
La principale complication potentielle en maternité est la survenue d’apnées
idiopathiques du prématuré. Ce sont des arrêts de la ventilation alvéolaire
d’une durée ≥15 secondes et /ou s’accompagne d’une modification de
l’oxygénation sanguine ou d’une bradycardie <100 battements/minutes
[Blond M.H. et coll. 1996].

- Le faible poids de naissance

Le faible poids de naissance ou petit poids de naissance est défini par un
poids inférieur à 2500g, le très petit poids de naissance par une valeur
inférieure à 1500g et le poids extrêmement petit par une valeur inférieure à
1000g. [Claris O 1999].
Il constitue une préoccupation quotidienne des pays en voie de
développement, en raison des difficultés liées à sa prise en charge.
Son accueil en salle de naissance doit être préparé ; et les soins de
surveillance s’apparentent à ceux des prématurés : apport hydrique et
énergétique élevés, pesée tous les jours, contrôle systématique de la glycémie
et de la calcémie. Car un nouveau-né qui présente un faible poids de
naisssance est exposé à trois complications fréquentes : l’hyperthermie,
l’hypoglycémie et hypocalcémie.
- La détresse respiratoire
La détresse respiratoire est la cause la plus fréquente de décès dans la
période néonatale. C’est un état d’asphyxie aigue. Elle apparaît après un
intervalle libre dans les heures qui suivent la naissance et s’aggrave
progressivement.
Une détresse respiratoire associe, à des degrés variables: la modification de
la fréquence respiratoire, les signes de lutte et la cyanose.
Les signes de lutte sont cotés par le score de Silverman. Les signes cliniques
sont en fonction de l’étiologie [Blond M.H. et coll. 1996].
Sa cotation horaire par le score de Silverman permet une surveillance
évolutive chiffrée de la détresse respiratoire.

Tableau VII. Le score de Silverman
Cotation
Signes 0 1 2
Tirage intercostal Absent Modéré Intense et sus-
Insp. sternal
Entonnoir Absent Modéré Intense
xyphoidien
Balencement Respiration Thorax Respiration
thoraco-abdominal synchrone immobile paradoxale
Battement des ailes Absent Modéré Intense
du nez
Exp. Geignement Absent Audible au Audible à
stéthoscope l’oreille
Le score est coté de 0 à 10. Il est normalement égal à 0.

Il est significatif à partir de 3 ; ainsi on parle de :
- détresse respiratoire modérée …. Scores à 3 ou 4 ;
- détresse respiratoire intense ….Scores à 5 ou 6 ;
- détresse respiratoire très intense ….Scores à 7 ou 8 (très rare au delà)
Des aspects trompeurs sont possibles et ne doivent pas être négligés : accès
de cyanose transitoire, apnée, épisodes intermittents de tirage.
La prise en charge de toute détresse respiratoire impose un traitement
d’urgence :
- contrôle thermique ;
- désobstruction des voies aériennes supérieures ;
- oxygénation contrôlée en ventilation spontanée assistée ;
- mesures de surveillance : fréquence cardiaque, fréquence respiratoire,
tension artérielle, saturation en oxygène ;
- L’asphyxie périnatale
L’adaptation cardio-respiratoire est un phénomène physiologique qui permet
au nouveau-né de survivre dans le milieu aérien.

Toute rupture dans la chaîne de ces phénomènes expose le nouveau-né à

l’asphyxie périnatale et à ces conséquences.
Dans ces circonstances, une réanimation du nouveau-né est possible et doit
être préparée.
Facteurs exposant le fœtus à l’asphyxie périnatale :
• les facteurs maternels : pré éclampsie, chocs maternels, syndrome
infectieux, les pathologies chroniques, les médicaments
(morphiniques, sédatifs, bêta-bloquants…), grossesses multiples,
l’hématome rétro placentaire, le placenta prævia,
• les facteurs fœtaux : anémie, hémolyse, anasarque, tachycardie
paroxystique, septicémie, malformation congénitale, macrosomie,
hypotrophie, procidence du cordon circulaire ou bretelle.
Conséquences de l’asphyxie fœtale sont : [Bompard Y. et coll. 1987]

Acidose respiratoire :
La gène respiratoire et les perturbations des échanges gazeux (voies
aériennes encombrées, alvéoles court-circuitées, les shunts intra
pulmonaires etc.…) entraînent l’accumulation du Co2 dans le sang et par
conséquent une acidose gazeuse ;
Acidose métabolique :
L’oxygène est nécessaire au niveau cellulaire pour le catabolisme du glucose,
seul moyen rapide de produire de l’énergie directement utilisable. Lorsque
l’hypoxie se prolonge, la dégradation du glucose s’arrête à la formation
d’acide lactique qui va s’accumuler.
L’absence du fonctionnement du cycle de Krebs diminue notamment la
production d’énergie indispensable pour le fonctionnement cellulaire ;
Retour à la circulation de type fœtal :
L’hypoxémie et l’acidose agissent sur les vaisseaux pulmonaires, entraînant
une vasoconstriction artérielle qui maintient des résistances pulmonaires
élevées comme pendant la vie fœtale. Il s’ensuit une exclusion du territoire
pulmonaire par des shunts extra pulmonaires. L’hypoxie agit directement
sur les fibres du canal artériel et empêche sa fermeture. La persistance de la
perméabilité du canal artériel, associée à des résistances pulmonaires

élevées, maintient le shunt droit-gauche et concourt à l’exclusion de la

circulation pulmonaire, aggravant ainsi l’hypoxémie et l’acidose.
Souffrance cellulaire :
L’acidose mixte qui résulte de l’asphyxie peut être compensée jusqu'à un
niveau qui dépend de l’intensité de l’hypoxie et de la durée de la souffrance
fœtale antérieure. Une fois les capacités de compensation de l’acidose
dépassée, le retour à la circulation fœtale peut devenir irréversible. L’acidose
intracellulaire entraîne des lésions définitives qui altèrent le mécanisme de la
« pompe à sodium » par dépolarisation de la membrane cellulaire. Il s’ensuit
un œdème intracellulaire par fuite de potassium et rentré de sodium. Cet
œdème empêche la pénétration du glucose dans la cellule et entraîne la mort
cellulaire.
Refroidissement :
L’hypothermie aggrave considérablement les phénomènes cardiovasculaires
par blocage enzymatique et accentue l’acidose métabolique
3.9. La couveuse
La « couveuse » ou incubateur est une grande boite en plastique transparent,
avec une base métallique ; qui est chauffée, dans la quelle il y’a une réserve
d’eau pour maintenir un taux d’humidité constant, pour éviter la
déshydratation du prématuré et pour la prophylaxie de l’hypothermie.
Il y’a deux petites portes de chaque coté, pour que les infirmières puissent
passer les mains pour s’occuper du nouveau-né ; une grande porte pour les
rares fois où on le fait sortir et ré-entrer et cette porte a plein de petits trous
et de petits passages pour laisser passer les câbles, les sondes, etc.
Dans la couveuse, il y a un petit matelas sur un socle en métal, et ce
matelas est inclinable ; on peut laisser surélevé pour éviter les problèmes
digestifs.
On met le nouveau-né sur le dos, mais après quelques jours, on l’alterne :
trois heures sur le ventre, trois heures sur le dos.
Les appareils de surveillance : trois petites électrodes sur le ventre pour
surveiller le rythme cardiaque et la fréquence respiratoire ; une lampe rouge

sous le pied et un pulsoximètre permettant de connaître si la respiration est

efficace.
Sur un écran apparaissent le rythme cardiaque et la fréquence respiratoire
sous deux formes : un graphique et un chiffre (fréquence par minute).
La couveuse permet à l’enfant prématuré et de faible poids de naissance
d’avoir :
♦ une adaptation à la vie sans problèmes ;
♦ une température rectale > 36,5°C ;

IV. METHODOLOGIE
4.1. Cadre d’étude
L’étude s’est déroulée dans le district de Bamako ; dans les services de
Gynécologie - Obstétrique et de Pédiatrie du CHU de l’hôpital Gabriel Touré.
4.1.1. Description du lieu d’étude

Hôpital Gabriel Touré
Il est situé au centre de la ville de Bamako ; après avoir été dispensaire
mère- enfant, cette formation sanitaire fut érigée en hôpital en 1959 et prit le
nom Gabriel Touré en hommage à un étudiant voltaïque décédé à Dakar à la
suite d’une épidémie de charbon.
Doté d’un statut d’établissement public à caractère administratif (EPA)
depuis 1992, il est érigé en Etablissement Public Hospitalier (EPH) par la loi
hospitalière adoptée par l’Assemblée nationale en juillet 2002.
Gabriel Touré est la structure sanitaire à vocation hospitalo-universitaire de
3ème référence la plus sollicitée. Il est le deuxième hôpital national après celui
du Point G.
Il compte 11 services disposant de 400 lits pour un personnel de 540 agents.
L’HGT reçoit les patients de toutes les communes de Bamako et
environnants. Malgré l’existence des centres de santé de référence, des
centres de santé communautaires, et les centres de protection maternelle et
infantile (PMI) l’affluence reste encore très élevée.
Service de Gynécologie et d’Obstétrique
Il est situé à l’aile nord de l’hôpital et fait partie du pavillon Bénitiéni Fofana.
L’unique maternité de niveau III du Mali se trouve à l’HGT.
Le service de gynécologie d’obstétrique est dirigé par un professeur titulaire
de gynécologie obstétrique qui est le chef de service, et n’est arrivé qu’en
2002. Le reste du personnel est composé de :
o Trois assistants chefs de clinique.
o Un maître de conférence.
o Six gynécologues obstétriciens.
o Un médecin généraliste.
o Des médecins en spécialisation;
o 33 sages-femmes, 5 infirmiers d’Etat, 5 infirmiers du premier cycle, 3

garçons de salle, 2 filles de salle, des étudiants faisant fonction
d’interne.
o 2 manoeuvres.
Dans le service de gynécologie d’obstétrique il y’a une salle
d’accouchement contenant :
deux tables d’accouchement,
deux lunettes à oxygène,
un cardiotocographe,
deux boites de forceps,
deux ventouses,
un pelvimètre externe,
une armoire pour garder les dossiers et les fiches d’analyses
pour les parturientes, un tambour contenant les gandouras, et les
alaises en caoutchouc pour la table d’accouchement,
un robinet d’eau froide et ou chaude,
un bureau avec 4 chaises,
une salle à réfrigérateur pour conserver le sang et les
médicaments en cas d’urgence;
une baignoire pour nouveau-né,
trois bassinets pour récupérer les urines,
quatre sceaux avec couvercle dont deux métalliques pour mettre
les placentas et les deux autres en caoutchouc pour la
décontamination des matériels d’accouchement,
une poubelle.
Une salle d’attente à deux lits pour la surveillance des suites de
couche immédiates ;
o Un bloc opératoire pour les urgences.
o Une salle de réanimation du nouveau-né contenant une table
chauffante de réanimation avec aspirateur et sortie d’oxygène adaptée.
Une table pour examen, une petite armoire contenant les sondes
d’aspiration et un robinet à eau.

Le service de gynécologie obstétrique dispose de 36 lits répartis entre 7 salles

d’hospitalisation.
Le service organise cinq jours de consultation par semaine et quatre jours
d’interventions gynécologiques ou obstétricales programmées. Les activités
débutent tous les matins par un staff quotidien sauf les vendredis par
l’équipe de garde et dirigé par le chef du service pour faire le compte rendu
de la garde avec la participation de tout le service.
Les visites quotidiennes aux patientes hospitalisées, sont dirigées par un
médecin, les résidents en spécialisation, les thésards, deux sages femmes et
les infirmières. La visite générale est assurée par le chef du service tous les
mercredis à partir de 10 heures.
La garde et la permanence dans la salle d’accouchement sont assurées par
un médecin, deux sage femmes, deux CES, deux internes thésards et deux
infirmières.
L’unité d’accouchement fonctionne 24heures/24heures, et sous la
responsabilité du chef d’équipe de permanence ou de garde qui est un
gynécologue obstétricien.
La garde au bloc opératoire est assurée par un aide de bloc 24 heures sur 24
heures.
Description de l’Unité de réanimation :
La réanimation pédiatrique de l’Hôpital Gabriel Touré est la seule unité de
néonatologie du pays. A ce titre, elle reçoit tous les nouveaux-nés de toutes
les régions et du district de Bamako. Elle a été créée en 1990 et a été
rénovée en 1997. Le personnel intervenant au niveau de la réanimation est
composé de :
- un professeur titulaire de pédiatrie, chef de service;
- deux assistants chef de clinique ;
- un maître assistant ;
- des médecins en spécialisation ;
- des étudiants faisant fonction d’interne;
- un major ;
- des infirmières.

La néonatologie comprend trois salles pour les nouveaux-nés et nourrissons

ou on trouve :
- huit grands berceaux ;
- Treize petits berceaux individuels;
- Six couveuses;
- Trente six installations d’oxygène;
- Dix huit installations d’air;
- Cinquante quatre installations de vide;
- Deux lampes pour photothérapie;
- Deux pousse seringues électriques;
- Quatre aspirateurs électriques;
- Deux nébuliseurs;
- Un robinet dans chaque salle
- Une table chauffante de réanimation avec aspirateur et sortie
d’oxygène adaptée.
Soulignons l’absence de salle d’attente, les couloirs et la salle de surveillance
servant à cet effet.
Les visites du service sont quotidiennes, effectuées par les assistants chef de
clinique, les médecins en spécialisation et les étudiants en médecine. Une
activité de pédiatrie en maternité de l’Hôpital Gabriel Touré par la présence
permanente d’un CES de pédiatrie à la maternité.
Le professeur de pédiatrie est consulté pour donner son avis en cas de
besoin. Les infirmières et aides soignantes sont chargés d’administrer les
soins aux malades.
Le major supervise les soins et s’occupe des statistiques, des registres
d’entrée et de sortie. L’unité de la réanimation pédiatrique reçoit les
nouveau-nés venant de la maternité de l’Hôpital Gabriel Touré et du reste du
pays.

4.2. Type d’étude

Il s’agit d’une étude transversale et rétrospective. Elle a porté sur tous les
dossiers d’observation allant du 1er Janvier 2003 au 31 Décembre 2006.
4.3. Période de l’étude

Notre étude s’est déroulée du 1er Janvier 2003 au 31 Décembre 2006 soit 4
ans.
4.4. Population d’étude

Il s’agit de l’ensemble des naissances enregistrées à la maternité de l’hôpital
Gabriel Touré. Il peut s’agir de femmes référées ou venues d’elles-mêmes
pour une consultation prénatale, un accouchement, ou un accouchement
postnatal.
4.5. Echantillonnage
4.5.1. Critères d’inclusion
Toutes les naissances enregistrées à la maternité de l’hôpital Gabriel

Touré ont été incluses.
Ont été considérées comme naissance les produits de conception dont l’âge
gestationnel est d’au moins 22 SA ou le poids de naissance d’au moins
500grs.
Nous avons considéré comme mort-né, tout produit de conception d’au

moins 500grs qui ne présente aucun signe de vie.
Tout produit de conception pesant au moins 500grs qui a présenté au moins

un signe de vie après l’expulsion complète, que le cordon ait été sectionné ou
pas, que le placenta soit en place ou pas, a été considéré comme naissance
vivante.
4.5.2. Critères de non inclusion
- Les cas d’expulsion du produit de conception avant 22 semaines

d’aménorrhée.
- Décès de plus de 7 jours après l’accouchement.

4.5.3. Taille de l’échantillon

On a procédé à un recensement exhaustif de tous les cas répondant aux
critères d’inclusion ci-dessus cités.
4.6. Déroulement de l’étude

L’étude a concerné l’ensemble des admissions en obstétrique. Toutes les
informations sur cette population au cours de la gravidopuerpéralité existent
exhaustivement dans une base de donnée de 700 variables qui sont l’identité
de la parturiente, son profil sociodémographiques, les antécédents familiaux,
médico-chirurgicaux et gynéco obstétricaux, le déroulement de la grossesse
au premier trimestre, au deuxième trimestre, au troisième trimestre et ses
complications, le déroulement de l’accouchement, les complications de
l’accouchement, la voie d’accouchement, les suites de couches et ses
complications, les paramètres du nouveau-né et en cas de référence en
pédiatrie la cause de décès, la période de décès du nouveau-né et le nombre
de jour d’hospitalisation.
4.7. Collecte des données
4.7.1. Support
Les données ont été recueillies à partir des dossiers, des registres de la salle
d’accouchement et des registres du compte rendu- opératoire du service de
Gynéco obstétrique, des dossiers et des registres de l’unité de réanimation -
néonatologie.
4.7.2. Technique de collecte des données

Pour chaque accouchement, les informations quantitatives sont dans le
dossier accouchement. Les variables relatives à l’identité de la parturiente,
son profil sociodémographique, les antécédents médico-chirurgicaux, le
déroulement de la grossesse et de l’accouchement, et l’état du nouveau-né à
la naissance.
De même le dossier du service de néonatologie : renferme les noms et les

prénoms des parents, les dates et les heures de naissance et d’entrée à la
néonatologie, le motif de référence, le lieu et le contexte de l’accouchement,

l’examen clinique du nouveau-né, le diagnostic retenu pour le décès, les

traitements et les bilans effectués, la date et l’heure de décès.
La base de donnée existant sur SPSS 11 .0 quotidiennement mise à jour par
deux sages femmes et les étudiants en médecine. Cette base de donnée est
sous la supervision d’un gynécologue Obstétricien qui contrôle la qualité de
la base des données annuellement lors des journées du service, la
réverification et la discussion des diagnostics en staff quotidien.
4.8. Variables
Plusieurs variables ont été mesurées et recodées dans le tableau VIII ci-
dessous :

Tableau VIII. Principales variables étudiées

Variables Type Echelle de mesure Technique de collecte
Age Quantitative discontinue En année Interrogatoire
Parité Quantitative discontinue - Interrogatoire
Complication de Groupes de variables logiques 1= oui .examen du carnet de CPN
la grossesse 2= non .examen de la fiche
opérationnelle de suivi
.examen physique
Terme de la Quantitative discontinue En semaine d’aménorrhée Interrogatoire (DDR) ou

grossesse ou en mois échographie précoce
Complications de Groupes de variables logiques .examen du partogramme

l’accouchement 1= oui
2= non .examen physique
Température Quantitative continue En dégré Celsuis Température axillaire lue

sur un thermomètre à
mercure augmentée de
0,5°c
Voie Qualitative nominative 1= Voie basse Etude du partogramme
d’accouchement 2= Césarienne
3= Laparotomie
Période de décès Qualitative nominative 1= Avant tout début de .Examen d’admission en
travail salle d’accouchement
2= Pendant la phase de
latence .Etude du partogramme
3= Pendant la phase active
4= Pendant l’expulsion .Interrogatoire
5= Pendant la réanimation
6= Entre J1 et J7
La cause de Qualitative nominative 1= Asphyxie intrapartum . Examen physique+
décès 2= Asphyxie néonatale Autopsie verbale+ examen
3= Infection néonatale complémentaire
4= Détresse respiratoire
5= Malformations
6= Prématurité
4.9. Plan d’analyse et de traitement des données

Les données ont été saisies et analysées sur le logiciel SPSS 11.0
Nous avons estimé :
Les taux de mortalité périnatale, de mortinatalité et de mortalité néonatale

précoce ont été calculés ; de même que leurs composantes spécifiques au
poids (1000g).
Pour l’étude des facteurs de risque
Une analyse univariée du risque de la mortalité périnatale a été faite en
fonction des caractéristiques socio-démographiques, des antécédents, du
déroulement de la grossesse et de l’accouchement, a été réalisée.
Pour les associations entre variables qualitatives, nous avons utilisé le test
du khi2 de Pearson, l’Odds ratio et son intervalle de confiance pour
l’estimation du risque de mortalité périnatale, l’étude dynamique du terme
de la grossesse à l’accouchement dans les deux groupes par les courbes de
Kaplan-Meirer comparées par le test de Log Rank.
Une analyse multivariée selon le modèle de régression
logistique « conditionnal forward » a été réalisée. Ont été inclus dans le
modèle les facteurs retenus par l’analyse univariée et ou ceux retrouvés dans
la littérature comme associés à la mortalité périnatale.
L’expression du risque a été faite par l’Odds ratio et sa significativité
étudiée par l’intervalle de confiance de l’Odds ratio.
Pour l’analyse multivariée, le pouvoir explicatif global d’un modèle a été
estimé par le Pseudo-R2 de Nagelkerke, la performance du modèle par le test
d’Hosmer-Lomeshow.
4.10. Aspects éthiques

La confidentialité des données a été garantie. Les noms des parturientes ne
figurent dans aucun document relatif aux résultats de cette étude. Ce travail
est purement scientifique et concerne le secteur de la santé périnatale avec
la mortalité qui demeure un problème majeur de la santé publique. Ceci afin
de fournir aux décideurs locaux un certain nombre d’éléments utiles pour
agir en vue de réduire la MPN, ou bien les orienter vers certains axes à
explorer de façon plus poussée.

4.11. Les définitions opératoires

La définition de certains concepts est utile à l’étude de la mortalité
périnatale, car ils permettent de standardiser la collecte des données et la
comparabilité entre les pays.
L’accouchement
C’est l’ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du
fœtus et des annexes hors des voies génitales maternelles, à partir du
moment ou la grossesse a atteint un âge théorique de 22 SA..
L’avortement : il s’agissait des produits de conception dont le poids

était inférieur à 500g.
Naissance vivante
C’est l’expulsion ou l’extraction complète du corps de la mère d’un produit
de conception, pesant au moins 500g qui, après toute séparation, respire ou
manifeste tout autre signe de vie tel que battement du cœur, pulsation du
cordon ombilical, ou contraction effective d’un muscle soumis à l’action de la
volonté, que le cordon ombilical ait été coupé ou non et que le placenta soit
ou non demeuré attaché.
Mort-né
On entend par mort-né tout enfant n’ayant manifesté aucun signe de vie à
la naissance.
Naissances totales
Elle concerne l’ensemble de toutes les naissances comprenant aussi bien les
mort-nés que les naissances vivantes.
Mortalité fœtale
C’est le décès du produit de conception survenant avant la naissance,
indépendamment de la durée de la grossesse.
Mortalité post-néonatale
Elle concerne le décès des enfants survenant entre le 29ème jour et la
première année de vie.

Mortalité infantile
Elle représente le décès des enfants survenant au cours de la première
année de vie (de 0 à 12 mois).
Terme de la grossesse
La détermination du terme a été parfois difficile car la date des dernières
règles n’était pas toujours connue, ce qui nous a amené à privilégier le
résultat de l’échographie précoce chaque fois que cela était disponible.
Accouchement par voie basse
Il regroupe l’ensemble des accouchements par les voies naturelles y compris
les extractions instrumentales et les manœuvres.
Venue d’elle-même
Gestantes ou parturientes ou accouchées admises directement dans le
service sans passer par un autre centre.
Référée
Toutes gestantes adressée par un personnel ou une structure de santé sans
notion d’urgence.
Evacuée
Toute gestante adressée par un personnel ou une structure de santé dans
un contexte d’urgence.
Age élevé
Toute gestante dont l’âge est supérieur ou égal à 35ans à l’admission.
L’adolescente
Toute gestante dont l’âge est inférieur ou égal à 19 ans à l’admission
Bassin
Son appréciation a été exclusivement clinique ; nous ne nous sommes pas
intéressé à la radiopelvimétrie au cours de notre étude.
Bassin généralement rétrécit
Promontoire atteint et les lignes innominées sont suivies dans leur totalité.
Bassin limite
Promontoire atteint mais les lignes innominées ne sont pas suivies au- delà
des deux tiers antérieurs.

Risque
Probabilité pour un individu ou un groupe d’individus d’être atteints ou
d’êtres tués par un phénomène morbide, par un handicape ou par un
accident.
Facteur de risque
Un caractère que possède un groupe d’individus et dont la présence l’expose
d’avantage qu’un autre groupe d’individus comparable mais qui ne le
possède pas, à être atteints ou à être tués par un phénomène morbide, un
handicape, un accident ou un décès.
HTA
Les tensions artérielles systolique supérieure ou égale à 140mm Hg et ou
diastolique supérieure ou égale à 90mm Hg.
RPM
Il s’agit des ruptures des membranes survenant avant tout début de travail.
Ruptures précoces des membranes
Les ruptures des membranes survenues au cours du travail mais avant la
dilatation complète.
Primigestes
Il s’agit des femmes qui sont à leur première grossesse
Multigestes
Les femmes qui ont fait entre 2 et 6 grossesses
Grandes multigestes
Les femmes qui ont fait plus de 6 grossesses
Primipares
Les femmes qui sont à leur premier accouchement
Multipares
Les femmes qui ont fait entre 2 et 6 accouchements
Grandes multipares
Les femmes qui ont fait plus de 6 accouchements.
Le paludisme
Le diagnostic du paludisme était retenu seulement si la GE qui était
systématique en cas de fièvre, retrouvait des plasmodiums.

L’anémie
Le diagnostic de l’anémie était retenu sur la base d’un taux d’hémoglobine
<11g/dl.
L’infection urinaire
Le diagnostic a été retenu cliniquement dans la plupart des cas devant une
douleur pelvienne associée à une pollakiurie, dysurie, brûlure mictionnelle
dans un contexte fébrile, qui faisait demander un ECBU.
Asphyxie
L’hypothèse d’asphyxie a été évoquée devant tout cas de décès précédé des
situations comme : souffrance fœtale aiguë, trouble neurologique lors de la
réanimation, absence de cris pendant la réanimation.
Les infections néonatales
L’hypothèse a été évoquée devant les syndromes infectieux de la mère d’une
part et du nouveau-né d’autre part (hyperthermie aussi bien chez la mère
que chez l’enfant ; la rupture prématurée des membranes ; le liquide
amniotique fétide).
Taux de mortalité périnatale

Par convention, c’est le rapport entre d’une part le nombre de mort-nés et le
nombre de nouveau-nés décédés dans la première semaine de vie, et d’autre
part le nombre de naissances totales. On l’exprime pour 1000 naissances.
Certains l’appellent le taux de mortalité périnatale précoce.
Nombre de mort-nés +décès (J0-J7)

TMPN=------------------------------------------------------x 1000
Nombre de naissances totales
Taux de mortalité périnatale spécifique au poids (TMPNsp)

Mort-nés de 1000g et plus + décès de nouveau-nés entre J0 et J7
TMPNsp = -------------------------------------------------------------------x 1000

Total des naissances de 1000g et plus

Taux de mortinatalité (TM)

C’est le rapport des enfants mort-nés sur le nombre total de naissance. On
l’exprime pour 1000 naissances totales.
Nombre de mort-nés
TM =------------------------------------------x 1000
Nombre total de naissances.
Taux de mortinatalité spécifique au poids (TMsp)
Nombre de mort-nés de 1000g et plus

TMsp =--------------------------------------------------------------x 1000
Nombre total de naissances de 1000g et plus.
Taux de mortalité néonatale précoce (TMNP)

C’est le rapport entre le nombre décès survenus au cours de la première
semaine vie et le nombre de naissance vivante observée dans la même
période. On l’exprime pour 1000 naissances vivantes.
Nombre de nouveau-nés décédés entre (J0-J7)

TMNP =------------------------------------------------------------------x1000
Nombre de naissances vivantes
Taux de mortalité néonatale précoce spécifique au poids

(TMNPsp)
Nombre de nouveau-nés de poids ≥ 1000grs décédés entre J0 et J7

TMNPsp=----------------------------------------------------------------------------------x1000
Nombre de naissances vivantes de poids ≥ 1000grs

V. RESULTATS
Pendant la période d’étude, nous avons enregistré 1362 morts périnatales
parmi un total de 10612 naissances. Les taux de mortalité périnatale ont été
ainsi estimés globalement dans un premier temps ; puis en fonction du type
de grossesse.
5.1. Les taux de mortalité périnatale
5.1.1. Le taux de mortalité périnatale de 2003 – 2006

Tableau IX. Taux de mortalité périnatale de 2003 – 2006
Indicateurs Valeurs
Mortinatalité 96,3‰ (1022/10612x1000)

Mortalité néonatale précoce 36,7 ‰ (340/9250x1000)
Mortalité périnatale 128,3‰ (1362/10612x1000)
5.1.2. Les taux de mortalité périnatale selon les types de grossesse :

Tableau X. Taux de mortalité périnatale selon les types de grossesse
Indicateurs Grossesses uniques Grossesses gémellaires
Mortinatalité 92,7 ‰ (944/10181x1000) 220,3‰ (78/354x1000)

Mortalité néonatale 35,1‰ (314/8923x1000) 102,3‰ (26/254x1000)
précoce
Mortalité périnatale 123,5‰ (1258/10181x1000) 293,7‰ (104/354x1000)
Le taux de mortalité périnatale des jumeaux est plus élevé que celui des
enfants uniques.

5.1.3. Les taux de mortalité périnatale spécifiques au poids de

naissance (≥ 1000g) selon le type de grossesse.
Tableau XI. Taux de mortalité périnatale spécifiques au poids selon le type de grossesse
Indicateurs Grossesses uniques Grossesses gémellaires

Mortinatalité 85,1‰ (849/9967*1000) 146,6 ‰ (46/313*1000)
Mortalité néonatale 29,8 ‰ (264/8855*1000) 123,2 ‰ (26/211*1000)

précoce
Mortalité périnatale 111,6‰ (1113/9967*1000) 230,0 ‰ (72/313*1000)
La mortalité périnatale spécifique au poids pour les grossesses uniques est

celle qui est utilisée pour les comparaisons internationales. Elle est estimée
à la maternité de l’HGT à 111,6‰.
5.2. Fréquences relatives
5.2.1. Composantes de la mortalité périnatale

Les différentes composantes de la mortalité périnatale ont été estimées et
résumées dans le tableau ci-dessous :
Tableau XII. Composantes de la mortalité périnatale
Mort Mort Mort entre J1 - J7

antépartum perpartum
410 (30,1%) 612 (44,9%) 340 (25,0%)
Mortinatalité 1022 (75%) Mortalité néonatale précoce 340(25%)
MORTALITE PERINATALE
L’étude des composantes de la mortalité périnatale fait ressortir que

3/4 de la MPN surviennent pendant la période anténatale et que dans 1/4
cas le décès périnatal est enregistré pendant la période postnatale.

5.2.2. Fréquences annuelles de la mortalité périnatale et ses

composantes
Graphique 17. Evolution de la mortalité périnatale et de ses composantes
pendant les quatre années de l’étude.
Mortalité périnatale Mortinatalité Mortalité néonatale

Khi2 = 17,97 Khi2 = 11,50 Khi2 = 14,78
P = 0,000 P = 0,000 P = 0,000
40
35,7
35
30,4 30,4
30 28,9 28,3
25,2
Taux pour 100
25 22,6 22,6 22,4
20 18,1 18,6
16,7
15
10
0
Mortalité périnatale Mortinatalité Mortalité néonatale
précoce
2003 2004 2005 2006
Globalement, il y a une tendance à la hausse de la mortalité périnatale et de

ses composantes de 2003 à 2006 ; sauf pour la mortalité néonatale précoce
pour laquelle il y avait une tendance nette à la diminution en 2006.
5.2.3. Les caractéristiques sociodémographiques
5.2.3.1. Age des mères
Tableau XIII. Répartition des parturientes selon l’âge et la mortalité périnatale

Tranche d’âge Mort périnatale Pas de mort périnatale
N (%) N (%)
< 19ans 378 (27, 8) 2545 (27, 5)
19 - 34ans 741 (54, 4) 5426 (58, 7)
>=35ans 243 (17, 8) 1279 (13, 8)
Total 1362 (100) 9250 (100)
Khi2= 17,062 P=0,000
Il existe une association entre l’âge maternel et survenue de décès périnatal.

En effet, il existe significativement plus de femmes de 35 ans et plus dans le
groupe de celles qui ont perdu leur produit de conception pendant la période
périnatale. L’incidence de la mortalité périnatale dans les trois tranches
d’âge est de 12,9% pour les 13 – 19 ans, 12% pour les 20 – 34 ans et 16%
pour les 35ans et plus.
5.2.3.2. Statut matrimonial
Tableau XIV. Relation entre statut matrimonial et mortalité périnatale
Statut matrimonial Mort périnatale Pas de mort périnatale

N (%) N (%)
Mariées 1209 (88, 8) 8304 (89, 8)
Célibataires 153 (11, 2) 927 (10, 0)
Autres 0 19 (0, 2)
Total 1362 (100) 9250 (100%)
Autres= concubinage et veuve Khi2=4,645, P=0,200
Ce tableau de regroupement ne retrouve pas de relation entre le statut

matrimonial et la mortalité périnatale.
Graphique 18. Relation entre mortalité périnatale et statut matrimonial
88,8% 89,8%
90%
80%
70%
Fréquences relatives
60%
50%
40%
30%
20% 11,2% 10,0%
10% 0,0% 0,2%
0%
Mariées Célibataires Autres
Mort périnatale P as de Mort périnatale
La survenue de décès périnatal ne semble pas être influencée par le statut matrimonial (P>0,05).

5.2.3.3. Provenance des mères
Tableau XV. Relation entre provenance et mortalité périnatale
Provenance des Mort périnatale Pas de mort périnatale

N (%) N (%)
parturientes
Ville de Bamako 1272 (93,4) 9086 (98,2)

Périphérie 90 (6,6) 164 (1,8)
Total 1362(100) 9250(100)
OR=0,255, IC=0,196 – 0,332 Khi2=118,79, P= 0,000
La provenance en périphérie est associée à la mort périnatale. Et cette
association est très hautement significative (P<0,001).
5.2.3.4. Profession
Tableau XVI. Relation entre la profession du conjoint et la mortalité périnatale
Profession du conjoint Mort périnatale Pas de mort périnatale

N (%) N (%)
Fonctionnaires 93 (6,8) 952 (10,3)
Commerçants /Vendeurs 296 (21,7) 2454 (26,5)
Cultivateurs 197 (14,5) 657 (7,1)
Mécaniciens 50 (3,7) 279 (3,0)
Chauffeurs 101 (7,4) 541 (5,8)
Ouvriers 117 (8,6) 673 (7,3)
Autres* 419 (30,8) 3229 (34,9)

Non précisé** 89 (6,5) 465 (5,0)
Total 1362 (100) 9250 (100)
Khi2= 125,264, P= 0,000 Autres*= Marabout, Imam, Homme d’affaire, Etudiant/Elève, Griot, Artiste.
Les professions de maris cultivateurs ou chauffeurs prédominent dans le groupe des

femmes qui ont eu une mort périnatale (P<0,001).

Tableau. XVII. Relation entre la profession de la mère et la mortalité périnatale
Profession de la parturiente Mort périnatale Pas de mort périnatale

N (%) N (%)
Commerçantes /Vendeuses 75 (5,5) 463 (5,0)
Ménagères 1066 (78,3) 6469 (69,9)
Coiffeuse/Artisane/Ouvrière 10 (0,7) 97 (1,0)
Fonctionnaires 23 (1,7) 244 (2,6)
Cultivatrices 1 (0,1) 7(0,1)
Elèves/Etudiantes 82 (6,0) 898 (9,7)
Autres 105 (7,7) 1072(11,6)

Total 1362 (100) 9250(100)
Autres =griotte, danseuse, mendiante
Les femmes dont l’occupation principale est le ménage sont plus

représentées dans le groupe mortalité périnatale (Khi2=51,206 P<0,001)
Graphique 19. Incidence de la mortalité périnatalité parmi les professions
16%
Fréquences de la mortalité périnatale
13,9% 14,1%
14%
12,5%
12%
10% 9,3%
8,6% 8,4% 8,9%
8%
6%
4%
2%
0%
Vendeuses Ménagères Coiffeuses Fonctionnaires Cultivatrices Elèves \ Autres
Etudiantes
Dans notre échantillon les professions : ménagères 14,1%

commerçantes/Vendeuses 13,9% seraient relativement plus exposées à la
mort périnatale lorsqu’on les compare aux Elèves/Etudiantes 8,4% et
Fonctionnaires 8,6% .

5.2.3.5. Le mode d’admission
Graphique 20. Diagramme en barre étudiant la relation entre mortalité périnatale et mode
d’admission
70% 69,2%
Khi2 = 550,241
P< 0,001
60%
49,5%
50%
Fréqences relatives
38,4%
40%
30%
21,6%
20%
12,1%
9,1%
10%
0%
Autoréfées Référées sans urgences Référées en urgence
Mort P érinatale P as de Mort périnatale
Ce graphique permet de constater que dans 1 cas sur deux (49,5%), les
femmes qui ont déploré une mort périnatale avaient été admises en urgence.
Ce taux est de 21,6% pour celles dont le produit de conception a survécu au-
delà de 7 jours après la naissance (P < 0,001). Il n’est donc pas étonnant que
l’incidence la plus élevée soit observée après admission en urgence (graphique
N°19). La référence en urgence se faisait soit des Cscom vers les Csrf, soit du
Csrf vers l’hôpital où, soit directement du Cscom vers l’hôpital.

Graphique 21. Incidence de la mortalité périnatale selon le mode d’admission
30%
25,2%
Fréquence de la mortalité périnatale
25%
20%
16,4%
15%
7,5%
10%
5%
0%
Autoréférées Référées sans urgence Référées en urgence
5.2.3.6. L’ethnie
Tableau XVIII. Relation entre l’ethnie de la mère et la mortalité périnatale
L’ethnie de la parturiente Mort périnatale Pas de mort périnatale

N (%) N (%)
Bambara 505 (37,1) 2789 (30,7)
Malinké 159 (11,7) 1189 (13,1)
Soninké 178 (13,1) 1327 (14,6)
Sonrhaï 56 (4,1) 364 (4,0)
Bozo 17 (1,2) 161 (1,8)
Somono 6 (0,4) 94 (1,0)
Peulh 217 (15,9) 1580 (17,4)
Dogon 67 (4,9) 362 (4,0)
Senoufo 38 (2,8) 247 (2,7)
Minianka 19 (1,4) 120 (1,3)
Tamasheq 2 (0,1) 20 (0,2)
Mossi 9 (0,7) 44 (0,5)
Arabe 0 1 (0,0)
Bobo 21 (1,5) 143 (1,6)
Etrangers 13 (1,0) 162 (1,8)
Autres Maliens 55 (4,0) 476 (5,2)
Total 1362(100) 9250 (100)

Khi2=38,813 ddl=15 P=0,001
L’ethnie bambara prédomine dans le groupe des femmes qui ont eu une mort
périnatale (P<0,001).
5.3. Relation entre mortalité périnatale selon les antécédents :
5.3.1. Les antécédents familiaux

Tableau XIX. Facteurs de risque liés aux antécédents familiaux
Antécédents % MPN % Pas de MPN OR ICOR Khi² P
familiaux
HTA 7,8(106/1362) 6,3(586/9250) 1,2 1,0-1,5 4,08 0,043
Drépanocytose 0,9(12/1362) 0,7(67/9250) 1,2 0,6-2,3 0,39 0,530
Diabète 1,9(26/1362) 2,3(209/9249) 0,8 0,6-1,2 0,67 0,412
Autres 1,0(14/1362 1,7(160/9249) 0,6 0,3-1,0 3,62 0,057
Parmi les antécédents familiaux étudiés ici, seul l’antécédent familial d’hypertension
artérielle est significativement associé à la survenu d’un décès périnatal.
5.3.2. Les antécédents personnels médicaux.

Tableau XX. Facteurs de risque liés aux antécédents médicaux

médicaux
Diabète 1,0(13/1362) 0,4(34/9250) 2,6 1,3-4,9 9,27 0,002

HTA 8,3(113/1362) 4,3(401/9250) 1,99 1,6-2,5 40,42 0,000
Cardiopathies 0,7(10/1362) 0,5(44/9250) 1,5 0,7-3,0 1,5 0,211
Autres 3,7(51/1362) 3,9(361/9250) 0,9 0,7-1,2 0,08 0,778
Les antécédents médicaux personnels de diabète et d’hypertension

artérielle sont très fortement associés à la mortalité périnatale avec
P<0,001.

5.3.3. Les antécédents obstétricaux

Tableau XXI. Facteurs de risque liés aux antécédents obstétricaux

obstétricaux
Malformation 0,2 (3/1362) 0,1 (5/9250) 4,0 0,97-17,0 4,3 0,037
foetale
Hellp Syndrome 0,1 (1/1362) 0 (4/9250) 1,7 0,2-15,2 0,2 0,632
Grossesses 0,9 (12/1362) 1,0 (88/9250) 0,9 0,5-1,7 0,06 0,802
multiples
Césarienne 5,5 (75/1362) 7,9 (735/9250) 0,6 0,5-0,9 10,02 0,002
FCS 12,3 (167/1362) 9,9 (919/9250) 1,3 1-1,5 6,99 0,008
FCP 0,9 (12/1362) 0,7 (65/9250) 1,3 0,7-2,3 0,52 0,469
Accouchement de 0,5 (7/1362) 0,6 (60/9250) 0,8 0,4-1,7 0,34 0,558
macrosome
MAP 0,4 (6/1362) 0,2 (19/9250) 2,15 0,9-5,4 2,79 0,095
Eclampsie 0,2 (3/1362) 0,2 (20/9250) 1,0 0,3-3,4 0,001 0,976
Accouchement 2,3(31/1362) 1,1 (98/9250) 2,2 1,4-3,3 14,63 0,000
Prématuré
Mort né 8,2(112/1362) 3,5(328/9250) 2,4 1,9 - 3,0 65,34 0,000
HTA 1,4(19/1362) 0,5 (43/9250) 3,0 1,7-5,2 1,7-5,2 0,000
Les antécédents obstétricaux de malformation fœtale, de césarienne, de

fausse couche spontanée, d’accouchement prématuré, de mort-né et
d’hypertension artérielle, sont associés à la mortalité périnatale de façon
très hautement significative P (0,001).
5.3.4. La gestité

Graphique 22. Relation entre gestité et mortalité périnatale
70%
Khi2=57,469 P<0,001 61,7%
60% 56,4%
50%
40%
27,3% 28,7%
30%
20% 16,3%
9,3%
10%
0%
1 2à6 >=7
Mort périnatale Pas de Mort périnatale
Les grandes multigestes (16,3% vs 9,3%) sont plus exposées à la mortalité

périnatale que les multigestes et les primigestes avec (P<0,001)
5.3.5. La parité
Graphique 23. Relation entre Mortalité périnatale et parité
60% Khi2=40,048 P<0,001 55,0% 56,0%
50%
38,0%
40%
34,1%
30%
20%
10,9%
10% 6,0%
0%
0 1à6 >= 7
Les grandes multipares (10,9% vs 6,0%) sont plus exposées à la mortalité

périnatale que les primipares et les multipares avec (P<0,001).

5.4. Bilan de grossesse

Tableau XXII. Facteurs liés au bilan de grossesse
Bilan de grossesse % MPN % Pas de MPN OR ICOR Khi² P
Syphilis + 97,0 (131/135) 97,3(1138/1169) 0,9 0,3 -2,5 0,45 0,832

VIH + 21,1 (15/71) 28,8 (179/621) 1,5 0,8-2,7 1,871 0,171
Supplémentation 55,0(749/1362) 58,1(5374/9250) 0,9 0,7-0,9 4,688 0,030
martiale
Chimioprophylaxie 5 4,3 (740/1362) 57,8 (5350/9250) 0,9 0,7-0,9 5,96 0,015
antipaludique
La supplémentation martiale et la chimioprophylaxie antipalustre sont

associées à la survenue de mort périnatale (P<0,05).
5.5. La surveillance prénatale

Tableau XXIII. Relation entre la consultation prénatale et mortalité périnatale
Consultation prénatale Mort périnatale Pas de mort périnatale

N% N%
Non 540 (39, 6%) 2435 (26,3%)
Oui 822 (60, 4%) 6815 (73, 7%)
Total 1362 9250
OR = 1,8 ICor = 1,6 – 2,1 Khi2 = 104,45 P < 0,001
La non réalisation des consultations prénatales multiplie par 1,8 le risque de

survenue de mort périnatale. Cette association est très hautement
significative (P<0,001).
5.6. Relation entre les pathologies de la grossesse et la mortalité

périnatale
5.6.1. Les pathologies du 2ème trimestre de la grossesse

Tableau XXIV. Facteurs de risque liés aux pathologies de la grossesse (2ème trimestre)
Pathologies % MPN % Pas de MPN OR ICOR Khi² P
Métrorragie 0,9 (12/1362) 0,1 (9/9250) 9,1 3,8-21,7 36,9 0,001

Anémie 1,0 (13/1362) 0, 2(14/9250) 6,3 2,9-13,5 30,17 0,001
HTA 7,9 (107/1362) 3,1 (289/9250) 2,6 2,1-3,3 73,99 0,001
Paludisme 0,8 (11/1362) 0,3 (24/9250) 3,1 1,5-6,4 10,85 0,001
Malformation fœtale 0 0,0 (1/9250) 1,1 1,1-1,1 0,14 0,701
Infection urinaire 0, 4(5/1362) 0,5 (44/9250) 0,7 0,3-1,9 0,304 0,581
Au 2ème trimestre de la grossesse, une métrorragie une anémie, un

paludisme ou une hypertension artérielle multiplient le risque de mort
périnatale par plus de 2 (P<0,001).
5.6.2. Les pathologies du 3ème trimestre de la grossesse
Tableau XXV. Facteurs de risque liés aux pathologies de la grossesse (3ème trimestre)
Pathologies et % MPN % Pas MPN OR ICOR Khi² P

grossesse
HRP 7,2 (97/1362) 0,3 (23/9250) 30,7 19,4-48,6 501,10 0,001
Hellp Sd 0,3 (4/1362) 0 (2/9250) 13,6 2,4-74,4 13,6 0,001
Malformation 0,2 (3/1362) 0 (2/9250) 10,2 1,7-61,1 9,94 0,002
fœtale
Métrorragies 5,4 (74/1362) 0,6 (59/9250) 8,9 6,3- 12,6 220,6 0,001
Hydramnios 0,6 (8/1362) 0,1 (10/9250) 5,5 2,2- 13,8 16,12 0,001
PP 2,6 (35/1362) 0,6 (59/9250) 4,1 2,6 - 6,3 50,5 0,001
Oligoamnios 0,4 (5/1362) 0,1 (10/9250) 3,4 1,2 -9,9 5,64 0,018
MAP 2,8 (38/1362) 1,1 (98/9250) 2,6 1,8- 3,9 28,103 0,001
HTA 22,7 (309/1362) 10,2(948/9250) 2,5 2,2 - 2,9 175,905 0,001
RPM 1,6 (22/1362) 0,9 (87/9250) 1,7 1,0- 2,7 5,317 0,021
Drépanocytose 0,3 (4/1362) 0,2 (16/9250) 1,7 0,5-5,0 0,922 0,337
Diabète 0,3 (4/1362) 0,2 (23/9250) 1,1 0,4- 3,4 0,095 0,758
Paludisme 0,7 (9/1362) 0,5 (46/9250) 1,3 0,6- 2,7 0,620 0,431
Infection urinaire 0,6 (8/1362) 0,6 (55/9250) 0,9 0,5-2,0 0,001 0,974
Eclampsie 3,5 (48/1362) 2,0 (189/9250) 1,7 1,2-2,4 11,926 0,001
Petite HU 7,0 (93/1362) 1,7 (159/9250) 4,1 3,2- 5,4 133,908 0,001
Autres 1,5 (20/1362) 0,5 (48/9250) 2,8 1,6- 4,8 16,847 0,001
De même au 3ème trimestre de la grossesse : un hématome retroplacentaire, la

malformation fœtale, le Hellp syndrome, la métrorragie, l’hydramnios, la petite
hauteur utérine, le placenta prævia, l’Oligoamnios, l’accouchement prématuré,
l’hypertension artérielle, la rupture prématurée des membranes, l’éclampsie, et
les autres pathologies (VIH, phlébite, syndrome méningé, AVP, pneumopathie,

gastrite…etc) sont des facteurs de risque importants dans la survenue de mort

périnatale.
5.7. L’accouchement
5.7.1 Les facteurs intrapartum

Tableau XXVI. Analyse univariée des facteurs de risque intrapartum associés à la mortalité
périnatale.
Facteurs intrapartum % MPN % Pas MPN OR ICOR Khi² P

Fièvre à l’admission 3,4 (46/1348) 1,6 (143/9126) 2,2 1,6 -3,1 36,9 < 0,001
Anomalies du LA 61,6 (679/1102) 21,4 (1782/8308) 5,9 5,2- 6,7 812,1 < 0,001
Membranes rompues à 50,5 (630/1247) 38,6 (3337/8645) 1,6 1,4-1,8 64,5 < 0,001
l’admission
Prématurité 49,6(511/1031) 10,4(721/6934) 8,5 7,3-9,8 1052,9 < 0,001
HU élevée 11,2(139/1242) 11,7(1019/8683) 0,9 0,8 - 1,1 0,312 0,576
Anomalies de la présentation 18,8(241/1279) 5,7(513/9022) 3,9 3,2- 4,5 285,8 < 0,001
Anomalies des CU 2,9(39/1346) 1,2(106/9121) 2,5 1,8 - 3,7 25,85 < 0,001
Utilisation de Syntocinon 4,1(55/1344) 2,7(249/9121) 1,5 1,1-2,0 7,7 <0,005
Utilisation 2,5(34/1345) 2,3(209/9121) 1,1 0,8 -1,6 0,29 0,591
d’antispasmodiques
Voie haute 37,6(512/1362) 28,2(2604/9250) 1,5 1,4 - 1,7 71,6 <0,001
Troubles du rythme 15,6(209/1344) 8,0(732/9120) 2,1 1,8 - 2,5 81,03 <0,001
Dépassement de terme 1,7(9/529) 2,2(141/6354) 0,8 0,4 -1,5 0,61 0,433
Lors de l’examen d’admission en salle d’accouchement, l’existence d’une fièvre,

un travail prématuré, une anomalie du liquide amniotique, la rupture des
membranes, une anomalie de la présentation, une anomalie de la contraction
utérine, l’utilisation d’ocytocine et les troubles du rythme cardiaque fœtal sont
des facteurs risque très hautement associés à la mortalité périnatale (P<0,001).
Par ailleurs, le risque de mortalité périnatale associée à la voie haute lorsqu’on
la compare à la voie basse est de 1,5 (P<0,001).
5.7.2. Terme de la grossesse à l’accouchement

Graphique 24. Relation entre mortalité périnatale et terme de la grossesse à

l’accouchement
88,2%
90%
80% Khi2=1960,319 P < 0,000

70%
60%
49,0%
50%
40%
28,3%
30%
20% 12,6%
9,6%
3,7% 6,3%
10% 0,4% 1,4%
0,5%
0%
22 SA-27 SA 28 SA-32 SA 33SA-36SA 37SA-41SA >=42
La prématurité (22SA-36SA) est beaucoup plus représentée dans le groupe

des mères qui ont observé un décès périnatal (50,5%).
Graphique 25. Mortalité périnatale et terme de la grossesse à l’accouchement
76,6%
80%
70%
60% 53,0%
50%
40%
22,7%
30%
20%
7,6%
5,2%
10%
0%
22 SA - 27 SA 28 - 32 SA 33 - 36 SA 37 - 41 SA >= 42 SA
On peut retenir, à partir de ce graphique, que :

♦ Pour un accouchement entre 22 et 27 SA, nous observons 8

décès sur 10 naissances
♦ Entre 28 et 32 SA, une naissance sur deux décède
♦ Entre 33 et 36 SA, une naissance sur cinq décède
♦ Entre 37 et 41 SA, une naissance sur dix décède
♦ A 42 SA et plus, 2 naissances sur 10 décèdent.
5.7.3. Etude dynamique du terme de la grossesse à

l’accouchement dans les deux groupes d’accouchement
Graphique 26. Etude dynamique du terme de la grossesse à l’accouchement dans

les deux groupes d’accouchement
Fonction de poursuite de la grossesse
1,0 Mort périnatale

non
oui
non-censuré
0,8 oui-censuré
Poursuite cumulée
0,6
0,4
0,2
0,0
20 25 30 35 40 45
Terme de la grossesse à l'accouchement en
semaines d'aménorrhée
Comme présentée dans l’analyse bivariée ci-dessus, l’étude dynamique du

terme de la grossesse le jour de l’accouchement permet de confirmer
l’association importante entre les décès périnatals et l’accouchement
prématuré. Aussi, peut – on constater que moins de 60% seulement des
grossesses qui aboutissaient à un décès périnatals avaient atteint le terme
de 35 SA vs plus de 90% pour les grossesses dont le produit survivait au –
delà de 7 jours.
5.7.4. Le poids de naissance
Graphique 27. Relation entre Mortalité périnatale et Poids de naissance
90%
81,8%
80% Khi2=2188,32 P< 0,001
70%
60%
50%
40,7%
40%
30%
20% 14,5% 15,0%

12,9% 14,5%
9,6%
10%
3,7% 2,4% 3,3%
0,5% 1,2%
0%
500 - 999g 1000 - 1499g 1500 - 1999g 2000 - 2499g 2500 - 3999g >= 4000g
Le faible poids de naissance est un paramètre très significativement associé

à la mortalité périnatale.
Graphique 28. Incidence de la mortalité périnatale par tranches de poids
90%
80,3%
Fréquences de la mortalité
80% Khi2=2150,076
P< 0,001
70% 64,3%
60%
périnatale
50%
37,5%
40%
30%
18,3%
20%
9,6%
6,8%
10%
0%
500 - 999g 1000 - 1499g 1500 - 1999g 2000 - 2499g 2500 - 3999 >= 4000g
Il ressort de ce graphique que :

♦ huit nouveau-nés sur dix qui ont un poids entre 500-999g

naissent morts ou décèdent dans les 7 premiers jours.
♦ six nouveau-nés sur dix entre 1000-1500g décèdent
♦ quatre nouveau-nés sur dix entre 1500-2000g décèdent
♦ deux nouveaux-nés sur dix entre 2000-2500g décèdent
♦ un nouveau-né sur dix entre >= 4000g décède
5.8. Analyse multivariée
Tableau XXVII. Analyse multivariée : régression logistique (conditionnal forward)
Variables coefficient Erreur Wald ddl OR ICor P

β Standard
Anomalie de la 1,085 0,158 47,077 1 2,9 2,2 - 4,03 0,000

couleur du LA
Prématurité 1,055 0,230 21,021 1 2,9 1,8 - 4,5 0,000
Petit poids de 0,774 0,224 11,927 1 2,2 1,4 - 3,4 0,001
naissance
Métrorragie du 5,568 1,463 14,492 1 261,8 14,9-4601,3 0,000
2ème trimestre
Césarienne 0,916 0,345 7,036 1 2,5 1,3 - 4,9 0,008
Apgar morbide 3,672 0,209 307,162 1 39,3 26,1 - 59,3 0,000
Constantes -7,060 1,479 22,782 1 0,001 - 0,000
Pseudo R² de Naegelkerke = 59,8% Test de Lomeshow = 5,481 , ddl = 4 , P >0, 05
L’analyse multivariée a retenu six facteurs de risque : l’anomalie de la

couleur du liquide amniotique, la prématurité, le petit poids de naissance, la
métrorragie du 2ème trimestre, la césarienne et l’Apgar morbide exposent à la
mortalité périnatale. Globalement, ce modèle permet d’expliquer dans 60%
des cas la survenue d’un décès périnatal.
5.9. Classification des causes de mortalité périnatale

Tableau VIIIXVIII. Causes de la mortalité périnatale
Causes Fréquences Fréquences

absolues relatives
%
Asphyxie intrapartum 636 46,7
Asphyxie néonatale 134 9,8
Détresse respiratoire 53 3,9
Infection néonatale 330 24,2
Malformations 52 3,8
Non précisées 91 6,7
Autres 66 4,8
Total 1362 100
L’asphyxie intrapartum est responsable de 46,7% des décès périnatals,

suivie des infections néonatales 24,2% et l’asphyxie néonatale 9,8%.
5.9.1. Les causes de décès par année

Tableau XXIX. Répartition des causes de mortalité périnatale par année
Causes 2003 2004 2005 2006

% N % N % N % N
Asphyxie 18,9 120 18,7 119 30,0 191 32,4 206
intrapartum
Asphyxie néonatale 17,2 23 26,9 36 32,1 43 23,9 32
Détresse respiratoire 22,6 12 22,6 12 28,3 15 26,4 14
Infections néonatales 13,9 46 22,1 73 34,5 114 29,4 97
Malformations 13,5 7 30,8 16 28,8 15 26,9 14
Autres 27,3 18 16,7 11 25,8 17 30,3 20
Non précisées 14,3 13 49,5 45 17,6 16 18,7 17
Total 100 239 100 312 100 411 100 400
Khi² = 59,19 ddl = 15 P < 0,001

VI. Commentaires et Discussions

Au cours de notre étude, nous avons colligé 1362 décès périnatals pour
10612 naissances soit un taux de mortalité périnatale de 128,3‰, 1022
mort-nés soit un taux de 96,3‰ et 340 mortalité néonatale précoce soit un
taux de 36,7‰. Ces résultats que nous avons obtenus seront commentés et
discutés à la lumière de la littérature.
6.1. Aspects méthodologiques

Sur une période de 4 ans allant du 1er janvier 2003 au 31 Décembre 2006,
nous avons réalisé une étude transversale concernant toutes les femmes
admises dans le service de gynéco obstétrique du CHU de l’hôpital Gabriel
Touré au cours de la gravidopuerpéralité.
Ce travail, dans sa réalisation a été confronté à certaines difficultés. La
collecte des données a été rendue longue par la nécessité d’aller compléter
les informations disponibles dans la base de données de la maternité par les
registres et dossiers de réanimation néonatale. En effet, il n’existe aucun
système de retro-information entre la maternité et la néonatologie malgré
que ces deux services soient dans le même hôpital. Seulement en 2005, un
mini-staff commun était organisé pour faire le point sur la prise en charge
des nouveau-nés transférés 1 fois par semaine. Malheureusement cette
initiative salutaire n’est pas allée au-delà d’un trimestre. Aussi, au niveau de
la néonatologie, quelques dossiers ont gardé les diagnostics de départ de la
maternité n’ont ni été infirmés, ni été confirmés dans le service d’arrivée ;
ceci nous a quelquefois amené à représenter ces cas aux seniors de
maternité / néonatologie pour retenir un diagnostic. Il ressort donc que la
qualité de remplissage des dossiers médicaux n’est pas toujours optimale.
Cependant, malgré ces difficultés, la collaboration et la confrontation des
différents supports de données ont permis de dresser le bilan de la mortalité
périnatale dans notre hôpital pendant la période d’étude.
6.2. Fréquence de la mortalité périnatale

Une compilation des taux de mortalité périnatale au Mali, en Afrique et hors

de l’Afrique est présentée dans les tableaux ci-dessous.

Tableau XXX. Compilation d’études sur la mortalité périnatale au Mali
Auteurs Pays Localité Période Année Type d’étude Echantillon Type de population TMP
Kéita JBM Bamako 1982-1991 1992 Transversale 10.017naiss Hôpital National du Point 95‰
949 MPN «G»
Bamako 1990 1992 Transversale 6367 naiss. Hôpital Gabriel Touré 72‰
87 MPN
Mali
Bamako 1991 1992 Transversale 4323 naiss Maternité de Hamdallaye 20,12‰
Bamako 1991 1992 Transversale 4225 naiss

131MPN Maternité Quartier Mali 31‰
Coulibaly Mali Bamako 1986 Transversale Hôpital Gabriel Touré 47,5‰

P.M. Hôpital du Point « G »
86,3‰
Wague H. S. Mali Bamako 1989-1990 1991 Longitudinale 4532 gross Etude en population
Banconi 47,1‰
MPN précoce (208/4417)
56,1‰
MPN tardive (248/4417)
Montue S.C. Mali Bamako 1er -04-1997 1998 Longitudinale 1259 naiss Maternité de Missira
30-11-1997 59 MPN 46,86‰
Téguété Y. A. 1er- 02- 05 1448 naiss Structures sanitaires de la

D. Mali Gao 31-01-06 2006 Transversale 143 MPN ville de Gao 98,76‰
Coulibaly.A Mali Mopti 2005-2006 2006 Transversale 5097naiss Structures sanitaires de la
370 MPN ville de Mopti 72,59‰
Diakité.L.A. Mali Kayes 1er- 02- 05 2006 Transversale 6543 naiss Structures sanitaires de la
31-01-06
403 MPN ville de Kayes 61,6‰
10612naiss Maternité-Néonatlogie
Notre étude Mali Bamako 2003-2006 2008 Transversale 1362MPN CHU-Gabriel Touré 128,3‰

Tableau XXXI. Compilation d’études sur la mortalité périnatale en Afrique
Auteurs Pays Localités Période Anné Type d’étude Echantillo Type de population TMP
e n
Chalumeau M. et coll. RCI Abidjan 1994-1996 2002 Transversale 21557gross Milieu urbain, CS et Hôpitaux 52,3‰
Sénégal Kaolack 1994-1996 2002 Transversale 21557gross Milieu urbain, CS et Hôpitaux 50,1‰
Mauritanie Nouakchott 1994-1996 2002 Transversale 21557gross Milieu urbain, CS et Hôpitaux 42,3‰
Mali Bamako 1994- 1996 2002 Transversale 21557gross Milieu urbain, CS et Hôpitaux 42,3‰
Sénégal St Louis 1994- 1996 2002 Transversale 21557gross Milieu urbain, CS et Hôpitaux 41,3‰
Niger Niamey 1994- 1996 2002 Transversale 21557gross Milieu urbain, CS et Hôpitaux 34,8‰
Burkina Faso Ouagadougou 1994-1996 2002 Transversale 21557gross Milieu urbain, CS et Hôpitaux 32,5‰
Weiner et coll. Kenya Kilifi 1996-1997 2003 Transversale 910 Hôpital du district de Kilifi 118‰
Akpadza K. S.et coll. Togo Lomé 1er-01-90 1996 Transversale 1800 CHR de Sokodé 82,2‰
31-10-90 acchmts
148 MPN
Serdouma .E et coll. RCA Bangui 2000-2001 2004 Transversale 168 cas de Hôpital communautaire de 20,23%
dystocies Bangui
El. Hanafi A. Maroc Rabat 1er-01-03 2006 Transversale 3863 naiss Maternité de l’hôpital 36‰
31-12-03 provincial d’El Kélâa des
Sraghna
Andriamady RCL et Madagascar Antananarivo 1998 1999 Transversale 4315 naiss Maternité de Befelatanana, 11,7%
coll. 504 MPN CHU d’Antananarivo
S. Elamin et coll. Soudan Khartoum Mai - Août 2002 Prospective 2260 naiss Maternité de l’hôpital 8,2%
2000 166 MPN d’Omdurman
McDermott et coll Malawi Mangochi 1987-1990 1996 Transverslae 3866gross Milieu rural du Malawi 68,3‰

Tableau XXXII. Compilation d’études sur la mortalité périnatale hors de l’Afrique
Auteurs Pays Localités Période Année Type d’étude Echantillon Type de population TMP
Kusiako T et coll. Bangladesh Matlab 1987-1993 2000 Transversale 3854 Etude des registres 71,4‰
d’accouch
Luginaah I N et Canada Ontario 1988-1995 1999 Transversale 28000 naiss Etude 9,4‰
coll. démographique de la
région centre-ouest
Forssas E et coll. Finlande 1991-1993 1999 Transversale 199291naiss Etude des registres 0,73‰
d’accouch
Grace R. F. et coll. Australie Vanuatu 1982-2001 2004 Transversale Structures 27‰
hospitalières
Sheay W et coll. Etats-Unis New York 1995-1997 2004 Transversale Structures 37%
hospitalières
Tomic V et Galic M Bosnie 1999-2003 2005 Cas-témoin 110 cas vs Hôpital universitaire 14,71
107
Cardoso T et cool. Guyane 1992-1999 2003 Transversale 32279 acchts Etude des registres 18,9‰
française d’accouch

Il ressort des tableaux N°XXX, XXXI, XXXII ci-dessus, des variations plus ou
moins importantes des fréquences de la MPN selon les pays. Le contraste est
plus marqué entre les pays développés et pays en développement (Finlande
0,73‰, Kenya 118‰).
Il existe un problème de définition et de recrutement entre services où entre
pays pouvant conduire à des disparités relativement importantes entre les
taux de mortalité périnatale. Par convention, la mortalité périnatale est le
total des mort-nés et des nouveau-nés qui décèdent pendant la première
semaine de vie. [Blondel B et Bréart G 2004, OMS 2006].
Le choix de la limite inférieure de la mortalité périnatale est un aspect
important de différenciation des études. Par exemple, la plupart des auteurs
africains dans notre revue (Keita J.B.M; Coulibaly P.M. ; Montue S.C. ;
Andriamady R.C.L.; Akpadza K.S.; Jebnoum S. et El. Hanafi) se sont fixés
28 semaines d’aménorrhées comme limite inférieure de l’âge gestationnel.
Des niveaux plus bas sont adoptés dans les pays du nord, par exemple 16
semaines d’aménorrhées en Norvège.
L’OMS a recommandé en 1993 (C.I.M 10ème révision) d’enregistrer les enfants
de poids au moins égal à 500 g ou à défaut d’un âge gestationnel au moins
égal à 22 SA ou d’au moins 25 cm de taille [OMS 1993].
Cependant même à ce niveau tous les pays ne peuvent pas adhérer. Par
exemple, au Mali, il n’existe qu’une seule unité de réanimation - néonatologie
pour relever le défi. Ce déficit en plateau technique influence donc beaucoup
les définitions et dépend du cadre de l’étude. Dans notre revue de
littérature, Kéita J.B.M. ; Coulibaly P.M. ; Andriamady R.C.L.; Akpadza K.S.
ont réalisé leur étude dans une maternité hospitalière tandis que les études
faites par Dermott Mc ; Chalumeau .M ; Montue S.C. ; Wague H. S. ont été
réalisées respectivement en milieu urbain ou rural et centre de santé .
Jebnoum S. et El. Hanafi ont réalisés leurs études au centre de maternité et
de néonatologie ou la prise charge est pluridisciplinaire au sein d’un même
service.
Selon Blondel B, il est important de tenir compte de certains facteurs tel que
le poids de naissance, l’âge gestationnel et certaines caractéristiques
maternelles dans l’analyse de l’évolution de la mortalité périnatale ou dans

les comparaisons entre services où entre zones géographiques. Pour les

études utilisant les données hospitalières, ces informations sont présentes
dans les dossiers médicaux. Pour les études utilisant les données d’état civil,
ces informations ne sont pas disponibles.
Il est important d’enregistrer toutes les naissances et les décès en prenant
un seuil d’inclusion précoce, commun pour toutes les études.
Pour pallier à toutes les difficultés ci-dessus, l’OMS recommande que

pour les statistiques servant aux comparaisons internationales, il faut se
limiter aux fœtus ou enfants pesant 1000 g ou plus (ou à défaut 28
semaines de gestation ou 35 cm de taille).
Globalement, le taux de mortalité périnatale a diminué dans la plupart
des pays développés à des rythmes variés sous l’influence des progrès
socioéconomiques et du développement de l’infrastructure médico-sociale et
administrative.
Quant à notre maternité, le taux élevé de MPN (128,3‰) semble être
lié à une sélection des parturientes , ce qui accroît artificiellement le nombre
de grossesses à risque et pathologique. En effet, les femmes ayant une
grossesse et un début de travail normaux sont gardées dans leur maternité
d’origine. Il y a une tendance à la hausse de la mortalité périnatale de 2003
à 2006 (18,6‰, 22,6‰, 30,4‰, 28,9‰). Cette augmentation progressive de
la fréquence peut s’expliquer par l’amélioration des références obstétricales
vers notre maternité mais aussi celle de la tenue des dossiers dans les
services de maternité et de néonatologie.
6.3. Fréquence des composantes de la mortalité périnatale

Parmi les composantes de la mortalité périnatale, la mortinatalité est plus
importante que la mortalité néonatale précoce du fait de la différence énorme
entre leurs incidences. Elles sont estimées respectivement à 96,3‰ et
36,7‰ dans notre étude. Cet aspect permet directement de stigmatiser la
qualité de la prise en charge de la grossesse et de l’accouchement comme
élément capital pour la réduction de la mortalité périnatale.

Tableau XXXIII. Fréquences des composantes de la mortalité périnatale selon la littérature.
Auteurs Pays / Ville Année Mortinatalité M.N.P*
Wague H.S. Mali 1991 47,1‰ 27,0‰
Montue .S.C Mali 1998 34,9‰ 12,5‰

TIETCHE F. et Coll. Cameroun 1998 76,8‰ 128‰
Buitendyk S.E. Nerlande 2004 7,4‰ 3,5‰
Jebnou. S Tunisie 2001 18,6‰ 13,3‰

El. Hanafi Maroc 2006 28‰ 8‰
Institut Statistique
Québec Québec 2004 3,8‰ 2,8‰
INSEE France 2002 4,9‰ 2,2‰
Notre étude Mali 2008 96,3‰ 36,7‰

*MNP = mortalité néonatale précoce
De façon générale, on constate une forte prédominance de la mortinatalité

sur la mortalité néonatale précoce tant dans les pays développés que dans
les pays en développement malgré la différence méthodologique.
La forte prédominance de la mortinatalité surtout dans les pays en
développement reflète la qualité de la surveillance prénatale et périnatale.
Cette surveillance reste à revoir dans ces pays où elle est mal perçue par la
population et sa pratique par le personnel paramédical demeure discutable.
Le taux de mortinatalité est très élevé dans notre étude du fait du nombre
élevé des grossesses pathologiques et des grossesses à risque et le mauvais
caractère du système de référence/évacuation.
Nous recevons des parturientes d’horizons divers parfois de longues
distances, parfois après avoir transité par plusieurs personnes ou
structures : les unes insuffisamment formées, les autres sous-équipées.

6.4. Facteurs de risque

Dans notre étude, une multitude de facteurs de risque pour la mortalité
périnatale ont été identifiés ; ils peuvent être classés en :
- facteurs anténataux (socio-démographiques et le contenu de la
consultation prénatale)
- facteurs intrapartum
- facteurs post-partum
Nous commenterons ces différents facteurs à la lumière de la littérature pour
nous focaliser enfin sur les facteurs retenus par l’analyse multivariée selon
le modèle de régression logistique.
Age de la mère et mortalité périnatale

Dans notre étude, les adolescentes et les femmes de 35 ans ont un risque
accru de décès maternels par rapport aux femmes de 20 – 34 ans avec une
incidence de 12,9% , 16% et 12% de mort périnatale respectivement
(P<0,001). Plusieurs travaux dans la littérature corroborent ces résultats
[Diallo M S et coll. 1988, Baeta S et coll. 1992]
Selon Portal B et coll., Le risque de mortalité fœtale et néonatale est

multiplié par 3 chez les femmes d’âge supérieur ou égal à 35 ans.
Vinatier et coll., soulignent que chez les filles adolescentes, la grossesse

constitue une source de complication qui risque d’être fatale et pour la mère
et pour le fœtus.
Ces constats mettent en exergue l’intérêt de planifier les grossesses et de

mettre éventuellement un terme à la maternité avant l’âge de 35 ans et plus,
tranche liée à beaucoup de risques tant maternels que fœtaux.
La profession de la mère et mortalité périnatale

Notre analyse révèle que les ménagères et les commerçantes / vendeuses
étaient relativement plus exposées à la mortalité périnatale (P<0,001).
Ce constat est en relation directe avec le niveau d’instruction de ces femmes
qui sont analphabètes. Il pose le problème du statut de la femme notamment
en terme d’éducation de la petite fille, future mère de famille.

Ces facteurs de risque sociodémographiques sont souvent intriqués et il est

souvent difficile pour certaines parturientes de faire la part entre les
professions et les pathologies induites par les conditions de vie ; il n’en reste
pas moins que de nombreuses études convergent pour suggérer un impact
indépendant de ces facteurs sur la survenue de décès périnatal.
Par exemple, Badawi et coll. 1998 à l’Ouest de l’Australie ont retrouvé que,
comparés aux enfants dont la mère est commerçante ou employée, il y a une
augmentation du risque d’encéphalopathie néonatale pour les nouveau-nés
des mères sans emploi (OR : 3,6 ; IC 95% [1,10-11,80]), font un travail
manuel (3,84 ; IC 95% [1,43-10,28]) ou qui s’occupent du ménage (2,48 ; IC
95% [1,14-5,39]).
Il faut aussi voir dans la fréquence élevée de mortalité périnatale chez les
ménagères et les vendeuses, l’effet néfaste des efforts liés aux multitudes
tâches ménagères (cuisine, marché, champs, bois de chauffe etc.…)
Il ressort donc que la lutte contre la mortalité périnatale passera par
l’alphabétisation/instruction des mères.
Le mode d’admission et mortalité périnatale

Nous avons observé que les patientes référées en urgence 49,5% payent le
plus lourd tribut à la MPN. Nous recevons des parturientes d’horizons
divers, parfois après de longues distances, parfois après avoir transitées par
plusieurs personnes et ou structures, les unes insuffisamment formées, les
autres sous équipées.
Il est apparu dans notre étude que le mode d’admission influence
significativement (P<0,001) la mortalité périnatale. Cela s’explique par le
système de référence/évacuation dont l’organisation insuffisante rallonge le
3ème retard. Ce constat a également été rapporté par une étude réalisée dans
la ville de Mopti de 2005 – 2006 par Coulibaly A. Cet auteur a recensé 370
cas de mort périnatale parmi 4978 accouchements soit un taux de 72,59‰.
L’échantillon comprenait 45,9% d’évacuées. Le retard dans la mise en place
du système de référence/évacuation et son fonctionnement insuffisant
étaient parmi les principaux facteurs favorisant de la mortalité périnatale. Le
rôle néfaste de l’admission en urgence a été rapporté par d’autres auteurs

ouest-africains également [Alihonou E et coll. 1988, Bohoussou M. et coll.

1992].
Et pourtant de nombreuses actions ont été menées en amont pour
améliorer les indicateurs de la santé materno-infantile: prioritisation de la
santé maternelle et infantile dans les déclarations de Nouvelle Politique
Sectorielle de Santé et la Politique Nationale de population respectivement en
1990 et 1991 ; la décision d’extension de couverture surtout aux structures
de premier niveau avec définition du paquet minimum d’activité en
accordant la première place à la santé maternelle et infantile ; l’organisation
du système de référence/évacuation avec la périnatalité (urgences
obstétricales et néonatales) et la gratuité de césarienne en 2005 par le
gouvernement.
Ce contraste révèle la nécessité de considérer la question de la

mortalité périnatale selon une approche holistique intersectorielle et
multidisciplinaire.
Eléments des consultations prénatales

La CPN est un des piliers de la maternité à moindre risque.
Malheureusement sa mise en œuvre reste encore déficitaire dans la plupart
de nos pays.
Dans ce travail la non fréquentation des centres de CPN augmente le risque
de décès périnatal par 1,8 [1,6 – 2,1], et P<0,001.
Par contre, lorsque les gestantes fréquentent les centres de CPN et qu’elles
bénéficient de soins appropriés, elles sont protégées contre de nombreux
évènements non désirés. C’est ainsi que la suppplémentation en fer et la
chimioprophylaxie antipalustre apparaissent dans notre analyse comme des
facteurs protecteurs contre le décès périnatal avec des fractions préventive
de 10% chacune. Le rationnel est que ces attitudes constituent une réponse
adéquate à deux problèmes majeurs de santé publique dans notre pays que
sont l’anémie et le paludisme, qui sont également pourvoyeurs de décès
périnatal comme démontré par les travaux de Téguété. A. Y. en 2005 à
Gao. Les bénéfices tirés de ces actions de prévention auraient pu être mieux

si les CPN étaient réalisées conformément aux recommandations des

Politiques Normes et Procédures en Santé de la Reproduction.
Malheureusement, dans notre pays, les consultations prénatales, axe
fondamental de la lutte pour la réduction de la mortalité périnatale posent
de sérieux problèmes liés largement à des obstacles socio-culturels, à la
qualité de la prise en charge de la grossesse, d’orientation, d’accessibilité aux
soins mais aussi de l’insuffisance du plateau technique en ressources
humaines et matérielles.
Les facteurs de risque intrapartum

Il ressort de notre étude que lors de l’examen d’admission en salle
d’accouchement, l’existence d’une fièvre 2,2[1,6-3,1], un travail prématuré
8,5[7,3-9,85], une anomalie du liquide amniotique 5,9[5,2- 6,7], la rupture
des membranes 1,6[1,4-1,8], une anomalie de la présentation 3,9[3,2- 4,5],
une anomalie de la contraction utérine 2,5[1,8 - 3,7], l’utilisation d’ocytocine
1,5[1,1-2,0], la voie haute 1,5[1,4 - 1,7 ]et les troubles du rythme cardiaque
fœtal 2,1[1,8 - 2,5] sont des facteurs risque très hautement associés à la
mortalité périnatale (P<0,001).
Chalumeau M a rapporté que l’hémorragie perpartum avec un risque de
13,02, la fièvre perpartum >38°c 10,22, les présentations non céphaliques
6,16, l’ HTA perpartum 5,49 et l’ocytocique en perpartum 2,15 sont des
facteurs de risque associés à la mortalité périnatale de façon significative
P<0,001).
Un point essentiel de l’étude des facteurs intrapartum est la direction du
travail d’accouchement par l’ocytocine dont le non respect des principes peut
avoir beaucoup de conséquences. Cette anomalie qui caractérise beaucoup
de salles d’accouchement en Afrique est associée à la survenue de décès
périnatal comme rapporté par les travaux de Chalumeau M et de Téguété
Y.A.D.
Il ressort donc que la médicalisation n’a pas que des effets positifs, d’ où la
nécessaire surveillance des parturientes par des professionnels compétents
et disponibles, soucieux du bon déroulement de la parturition et d’une issue
favorable.

Les facteurs liés au fœtus/nouveau-né
- Le poids de naissance
Dans notre étude, plus le poids de naissance augmente, plus la fréquence de
la mortalité périnatale diminue.
Le risque de mortalité périnatale passe de 80,3% à un poids entre 500-999g
à 64,3% entre 1000-1500g à 37,5% entre 1500-2000g à 18,3% entre 2000-
2500g tandis qu’elle est de 6,8% pour un poids normal. Le faible poids de
naissance est un paramètre très significativement associé à la mortalité
périnatale (OR=7,27, IC= 6,41-8,25).
N’Diaye B. en 1995 dans son étude trouve que la majorité des mort-nés ont
un poids inférieur à 2500g soit 51,1%. Cette fréquence est de 52,2% pour
Cissé C.T. et coll. Quant à Montue S.C. elle rapportait que 40,8% des cas de
décès périnatals avaient un poids inférieur à 2000 grammes. Ces constats
sont corroborés par les travaux de Blondel B. et coll.
Le fort taux de mortalité périnatale associée au petit poids de naissance
suggère un meilleur suivi de la grossesse et une prise en charge adaptée des
pathologies associées à la grossesse.
-La prématurité
Dans notre étude, la prématurité est très fortement associée à la mortalité
périnatale (P<0,001).
Le risque de décès périnatal passe de 76,6% entre 22-27 SA, à 53,0% entre
28-32 SA, à 22,7% entre 33-36 SA, sont des accouchements prématurés
versus 7,6% entre 37-41 SA des accouchements à terme et 5,2% >= 42 SA
des accouchements post-terme. L’influence de la prématurité est plus nette
sur la courbe de Kaplan et Meier sur laquelle on observe une décroissance
abrupte de la courbe du terme de la grossesse le jour de l’accouchement
pour les mères dont le fœtus / nouveau-né est décédé (Test de Log Rank =
567,62, ddl=1, P<0,001).
Cette forte association de la prématurité et de la mortalité périnatale est en
rapport avec les pathologies de la grossesse qui entraînent un arrêt
prématuré de la grossesse dans l’intérêt du fœtus / mère ou pour
débarrasser la mère d’un fœtus qui a succombé in utero. En témoigne les

associations significatives de l’HRP, HELLP syndrome, Malformation fœtale,
les métrorragies, Hydramnios, placenta prævia, oligoamnios, HTA et RPM
avec la survenue de décès périnatal. La grossesse gémellaire entre dans ce
cadre comme cela est rapporté par plusieurs auteurs (Blondel B et Coll.,
Petterson et Coll.,
La lutte contre la mortalité périnatale liée à la prématurité et à ses causes
passe par la mise de l’accent sur les soins prénatals de qualité et
l’amélioration de la qualité des services en néonatologie.
Les facteurs retenus après l’analyse multivariée selon le modèle de
régression logistique
L’analyse multivariée selon la méthode de régression logistique a été faite et
six facteurs de risque ont été retenus : l’anomalie de la couleur du LA, la
prématurité, le petit poids de naissance, la métrorragie du 2ème trimestre de
la grossesse, la césarienne et l’Apgar morbide.
La métrorragie du 2ème trimestre : est la première cause de mort fœtale in
utero, d’où une surveillance prénatale stricte au cours du 2ème trimestre de
la grossesse.
Les cinq autres facteurs sont relatifs à l’accouchement et à l’état du
nouveau-né :
- Les anomalies de la coloration du liquide amniotique : l’apparition de
méconium dans le liquide amniotique est un signe de souffrance
fœtale aigue, l’asphyxie intrapartum pouvant être létale au cours du
travail ou immédiatement après la naissance.
- La prématurité : l’immature résiste mal à la vie extra-utérine.
- L’ Apgar morbide : c’est le résultat direct de l’évolution du travail
d’accouchement.
- La césarienne par ce qu’elle constitue la réponse radicale à la plupart
des urgences au 3ème trimestre.
- le faible poids de naissance : nouveau-né maigre et sec, son avenir
peut être émaillé de séquelles neurologique, et de nombreuses
complications fatales surtout dans notre contexte où il n’existe qu’une
seule unité néonatologie pour tout le pays.

La prédominance des facteurs intrapartum parmi les facteurs de risque de

décès périnatal est documentée.
Le rôle prédominant des facteurs intrapartum dans la survenue d’un décès
périnatal a également été rapporté par Téguété. A. Y. à Gao et Diouf S. et
coll. à Dakar et Weiner et Coll. en 2003 en zones rurales au Kenya.
Il ressort donc une place importante de la composante mortinatalité de la
mortalité périnatale dans le maintien des taux élevés. Cela est rapport avec
les complications sévères du travail d’accouchement comme rapportées par
l’analyse multivariée des facteurs de risque de mortinaissance selon Katilé M
à l’hôpital national du Point «G».
6.4. Les causes de la mortalité périnatale

L’interprétation des causes de décès périnatal est souvent difficile car
plusieurs causes peuvent être associées. Par ailleurs il y a un problème de
notification et d’archivage des supports [Thoulon J.-M. et coll. 1995]. Ces
différents constats sont aussi le cas des hôpitaux de nos pays en
développement.
Dans notre étude, il s’agit des causes probables qui sont déterminées d’après
le contexte et les facteurs de risque liés à la grossesse et l’accouchement.
Ainsi, l’asphyxie intrapartum, arrive en tête avec 46,7% (636/1362), les
infections néonatales 24,2% (330/1362), suivie par l’asphyxie néonatale
9,8%(134/1362), les causes non précisées 6,78%(91/1362), la détresse
respiratoire 3,9% (53/1362) et la malformation fœtale 3,8% (52/1362).
Le rôle prédominant de l’asphyxie dans la survenue d’un décès périnatal
rapporté par plusieurs auteurs : Lajoie F et coll. au Canada en 1996 ;
DASS. 2005 en Nouvelle Calédonie où également une autre étude de 1993
à 2005 retrouvait que 33,2% des décès périnatals étaient dus à l’hypoxie
intra-utérine et à l’asphyxie à la naissance. Des constats similaires ont été
faits à la maternité Universitaire Ibn Tofail du CHU Med VI de
Marrakech en 2003 avec un focus sur les pathologies de la grossesse. Dans
ce dernier travail, 42% des décès périnatals étaient des morts fœtales in
utero [MS-UNFPA 2004].

Cependant dans la plupart des travaux, une proportion non négligeable des
décès périnataux n’ont pas une cause évidente, précise. Cette proportion
varie de 5 à 25%.
L’amélioration des indicateurs de mortalité périnatale passera donc par
l’évaluation de la qualité des soins avec une nécessaire distinction entre les
décès pour lesquels la prévention et les soins médicaux ont une influence
faible et les décès qui seraient dus à des soins insuffisants ou inadaptés.
C’est dans cette optique que Blondel B a préconisé une procédure d’audit qui
consiste à réunir un comité d’experts représentant plusieurs disciplines qui
doit, pour chaque cas de décès, analyser les mécanismes ayant conduit à la
mort et se prononcer sur les anomalies de la prise en charge médicale. De
telles procédures utilisent des approches systématiques pour une étude
approfondie des causes de décès comme la Nordic-Baltic Classification qui
tient compte de l’âge au décès, de l’âge gestationnel et du coefficient d’Apgar
[Langhoff-Ross J. et coll. 1996] ; de même la NICE classification (Neonatal
and Intrauterine Death Classification to Etiology) distingue quelques grandes
catégories de causes de décès (malformations, pathologies maternelles,
complications obstétricales), l’âge au décès et quelques facteurs de risque
majeurs (multiparité, âge gestationnel et retard de croissance) [Zetlin J.et
coll. 1998].
Il s’agit là d’approches qui peuvent être utilisées dans l’audit décès
périnatals que le ministère de la santé du Mali souhaite coupler à l’audit des
décès maternels ; les deux problèmes partageant des facteurs de risque
communs.

VII. Conclusion et recommandations
Il s’agit d’une étude transversale sur la mortalité périnatale pendant 4 ans

allant du 1er janvier 2003 au 31 décembre 2006 à la maternité et à la
néonatologie de l’ HGT de Bamako.
Au total, 1362 décès périnatals ont été enregistrés parmi 10612 naissances.
Le taux global de mortalité périnatale était de 128,3‰, celui de la
mortinatalité 96,3‰ et la mortalité néonatale précoce 36,7‰.
Le taux de mortalité périnatale spécifique au poids pour les grossesses
runiques, le plus approprié pour les comparaisons, était de 111,6‰.
Le taux le plus élevé de la mortalité périnatale a été observé en 2005 (30,4%).
La plupart des mères victimes de décès périnataux avaient été référées en
urgences (25,2%), étaient ménagères (14,1%), grandes multipares (10,9%),
d’âge ≥ 35ans (17,8), résidaient en périphérie (6,6%), et bambaras (37,1%).
Les antécédents médicaux, les antécédents obstétricaux, les pathologies de
la grossesse et les anomalies du déroulement du travail d’accouchement
étaient tous associés à la mortalité périnatale.
L’ analyse multivariée a retrouvé six facteurs : les anomalies de la couleur du
liquide amniotique (OR= 2,9), la prématurité (OR=2,9), le petit poids de
naissance (OR=2,2), les métrorragies du 2ème trimestre (OR=261,8), la
césarienne (OR=2,5), l’Apgar morbide (OR=39,3).
L’asphyxie intrapartum était la première cause avec 46,7%, suivie des
infections 24,2% et l’asphyxie néonatale 9,8%.
Les efforts doivent porter surtout : sur l’amélioration du système de
référence /évacuation, la qualité de la surveillance prénatale pour une prise
en charge précoce des métrorragies du 2ème trimestre de la grossesse, la
gestion adéquate du travail d’accouchement et une réanimation néonatale
optimale.

Recommandations
Au regard des résultats obtenus, nous préconisons :
Aux autorités sanitaires :
♦ Assurer l’éducation pour la santé, surtout la santé de la
reproduction.
♦ Doter toutes les maternités de matériels nécessaires à la
réanimation du nouveau – né (Oxygène, Aspirateur, insuflatteur)
♦ Assurer la formation continue du personnel.
Aux prestataires de la santé
♦ Améliorer la qualité des CPN en garantissant une prise en charge,

au niveau le plus approprié en temps utile des grossesses, ceci
diminuerait le nombre d’urgence pouvant compromettre l’issue de
la grossesse.
♦ Identifier les grossesses à risque et les grossesses pathologiques et
les référer au niveau approprié.
♦ Evaluer correctement le pronostic de l’accouchement en fin de
grossesse et lors de l’examen d’entrée ; type de présentation,
macrosomie, rétrécissement modéré ou important du bassin.
♦ Améliorer la sécurité de l’accouchement en évitant les accidents
traumatiques.
♦ Respecter la physiologie du travail et corriger les anomalies du
travail dystocique.
♦ Assurer les soins néonatals bien organisés et performants.
A la population
♦ Fréquenter régulièrement les consultations prénatales surtout en
cas des grossesses à risque et pathologiques.
♦ Respecter les traitements et les conseils donnés par le personnel de
la santé.
♦ Consulter dès qu’une anomalie se présente au cours de l’évolution
de la grossesse.

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FICHE SIGNALETIQUE
Nom : Dolo
Prénom : Aїssata Apégné
Pays d'origine : Mali
Titre de la Thèse : Etude de la mortalité périnatale au CHU Gabriel
Touré de Bamako
Année : 2008
Ville de soutenance : Bamako
Lieu de dépôt : Bibliothèque de la FMPOS
Secteur d'intérêt : Gynécologie - Obstétrique ; Pédiatrie
Objectifs : Déterminer le taux de mortalité périnatale, préciser le profil des

mères victimes de mortalité périnatale, identifier les facteurs de risques et
rapporter les causes de décès périnatal.
Méthodologie.
Etude transversale du 1er Janvier 2003 au 31 Décembre 2006.
Résultats : Au total, 1362 décès périnatals ont été enregistrés parmi 10612
naissances. Le taux de mortalité périnatale spécifique au poids pour les
grossesses uniques était de 111,6‰.
Le profil des mères a été établi : la plupart des mères victimes de décès
périnataux sont référées en urgences (25,2%), elles sont ménagères (14,1%),
grandes multipares (10,9%), l’âge >=35ans (17,8), résident en périphérie
(6,6%).
Plusieurs facteurs de risque ont été identifiés à l’analyse univariée.
L’analyse multivariée a retrouvé six facteurs : l’anomalie de la couleur
du liquide amniotique (OR=2,9), la prématurité (OR=2,9), le petit poids

de naissance (OR=2,2), la métrorragie du 2ème trimestre (OR=261,8), la
césarienne (OR=2,5) et l’Apgar morbide (OR=39,3) exposent à la
mortalité périnatale. Les principales causes de mortalité périnatale ont
été : l’asphyxie intrapartum (46,7%), l’infection néonatale (24,2%) et
l’asphyxie néonatale (9,8%).
Les stratégies de réduction de la mortalité périnatale doivent améliorer la

prise en charge des grossesses pathologiques et des grossesses à risque
et ses complications, la gestion du travail d’accouchement et une
réanimation néonatale.
Mots clés : mortalité périnatale ; fréquence ; Facteur de risque, causes.

SERMENT D’HIPPOCRATE
En présence des maîtres de cette faculté et de mes chers condisciples, devant l’effigie
d’Hippocrate, je promets et je jure au nom de l’Etre suprême, d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité dans l’exercice de la médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent et n’exigerai jamais un salaire au dessus
de mon travail, je ne participerai à aucun partage clandestin d’honoraires.
Admise dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verrons pas ce qui se passe, ma
langue taira les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre
les mœurs, ni à favoriser le crime.
Je ne permettrai pas que des considérations de religion, de nation, de race, de parti ou
de classe sociale viennent s’interposer entre mon devoir et mon patient.
Je garderai le respect absolu de la vie humaine dès la conception.
Même sous la menace, je n’admettrai pas de faire usage de mes connaissances
médicales contre les lois de l’humanité.
Respectueuse et reconnaissante envers mes maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leur père.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couverte d’opprobre et méprisée de mes confrères si j’y manque.
Je le jure !

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Thèse de médecine 2006-2008 Aissata Apégné Dolo -1-

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FACULTÉ DE MÉDECINE, DE PHARMACIE ET

ANNEE UNIVERSITAIRE : 2007 - 2008 N………/

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LES PROFESSEURS HONORAIRES

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Mr. Amadou TOURE Histo- embryologie

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Mr. Mangara M. BAGAYOKO Entomologie Moléculaire Médicale

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Mr. Mamadou K. TOURE Cardiologie

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Mr. Sanoussi KONATE Santé Publique, Chef de D.E.R.

Mr. Moussa A. MAIGA Santé Publique

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Etude de la mortalité périnatale à la maternité du CHU Gabriel Touré de 2003-2006

A toutes les futures mamans…

Etude de la mortalité périnatale à la maternité du CHU Gabriel Touré de 2003-2006

J’aurai voulu partager avec toi les joies de ce

Tu as été pour moi, un exemple de courage, de

Etude de la mortalité périnatale à la maternité du CHU Gabriel Touré de 2003-2006

Mah rien ne peut contre la volonté de Dieu. Ces

Vous avez fait de moi votre fille, en me gardant dans

Etude de la mortalité périnatale à la maternité du CHU Gabriel Touré de 2003-2006

J’ai éprouvé une grande joie lorsque vous m’avez

Vous avez été à la fois tante et mère pour moi, les

Etude de la mortalité périnatale à la maternité du CHU Gabriel Touré de 2003-2006

Mon chéri, ce travail est aussi le tien ; merci pour tes

Vous m’avez considéré comme votre grande sœur,

Etude de la mortalité périnatale à la maternité du CHU Gabriel Touré de 2003-2006

ton soutien sans faille et ton désir de me

Merci de m’avoir accepter comme votre

mon profond attachement.

Etude de la mortalité périnatale à la maternité du CHU Gabriel Touré de 2003-2006

vous êtes si nombreux mais aussi précieux

afin que vous trouvez en ce travail un