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    Récapitulatif de la pré-demande de passeport

    État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

    PHOTOGRAPHIE

    Photo à coller en
    mairie

    N° du timbre fiscal N° de pré-demande


    (passeport) E7XTN7X1TA
    2270237815673954
    FEMME

    Nom (de l'acte de naissance) : MENENDEZ

    Prénom(s) : CHLOE CAMILLE MARIE

    Né(e) le : 20/07/2006 À: MONTIVILLIERS

    Taille : 157 CM Couleur des yeux : MARRON

    Département de naissance : 76 Pays de naissance : FRANCE

    Adresse : FÉCAMP 45 RUE LÉON DEGENETAIS

    Code postal : 76400 Commune : FÉCAMP

    Téléphone : 0635111521

    PÈRE Nom : MENENDEZ

    Prénom(s) : SÉBASTIEN MICHEL LUIS

    Né(e) le : 11/03/1969 À: FÉCAMP (076)

    MÈRE Nom : MENENDEZ

    Prénom(s) : CAROLINE MARIE JEANNE

    Né(e) le : 05/12/1973 À: FÉCAMP (076)

    Je certifie l'exactitude de ces déclarations.

    Date : 14/10/2024

    Signature du demandeur

    (À l'encre noire et sans déborder du cadre)

    Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
    informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
    votre résidence.
    v.SPD-PP-RECAP-16

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