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    G9SBWWXYHQ 1 Recapitulatif Passeport

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    Récapitulatif de la pré-demande de passeport

    État civil de la personne majeure ou mineure émancipée

    PHOTOGRAPHIE

    Photo à
    coller en
    mairie

    N° du timbre fiscal N° de pré-demande


    (passeport) G9SBWWXYHQ
    2268841152348506
    HOMME
    Nom (de l'acte de naissance) BRIAND

    Prénom(s) SERGE

    Né(e) le 11/07/1970 À : SAINT-DENIS


    Taille : 172 CM Couleur des yeux VERTE
    Département de 93 Pays de naissance FRANCE

    Adresse : 23 RUE JEAN MOULIN


    Code postal 93260 Commune LES LILAS
    Téléphone : 0607720775

    PÈRE Nom : BRIAND


    Prénom(s) HENRI
    Né le 14/01/1942 À : PONT-MELVEZ

    MÈRE Nom : COZIC


    Prénom(s) SIMONE MARIE THÉRÈSE
    Née le 26/01/1942 À : NEUILLY-SUR-SEINE (092)

    Je certifie l'exactitude de ces déclarations.


    Date 06/06/2022

    Signature du demandeur
    (A l'encre noire et sans déborder du cadre)

    Rappel : Toute fausse déclaration est passible des peines d’emprisonnement et des amendes prévues par les articles 441-6 et 441-7 du code pénal. Le droit d’accès aux
    informations prévu par la loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, s’exerce auprès de la préfecture ou de la sous-préfecture de
    votre résidence.

    v.SPD-PP-RECAP-MAJ-3.5

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