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    Form-For-The-Declaration For The Intention To Marry-NEW

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    REPUBLIQUE DU CAMEROUN REPUBLIC OF CAMEROON

    Paix – Travail – Patrie Peace - Work - Fatherland


    ________ ________

    AMBASSADE DU CAMEROUN AU JAPON EMBASSY OF CAMEROON IN JAPAN


    ________ ________

    FORMULAIRE DE DECLARATION D’INTENTION DE MARIAGE


    F OR M F O R TH E DEC L A R AT I ON O F T HE IN T E NT I ON T O M A RR Y
    (Taper à la machine ou écrire en lettres capitales / To type or filled in capital letters)
    No. __________ / DIM / CS / ACT / _________
    (Do not write here)

    Identité du Déclarant/ Identity of the declarant


    Nom/Surname : ……………………………………………………………………………………...……………………
    Prénom(s) / Given Name : ……………………………………………..………………………………………………..
    Genre / Gender : Male / Male or Féminin / Female (Please circle)
    Date et lieu de naissance /Date & Place of Birth : ……………………………………………..…………………….
    Nationalité/Nationality: ………………………………………………………………….............................................
    Profession / occupation : ……………………………………………………………………………...........................
    Acte de Naissance No /Birth Certificate No : ….………………………………………………………………………
    N° Passeport / Passport No : ………………………………...................................................................................
    Délivré le / issued on : ……………………...................... à / at ............................................................................

    Références d’origine au Cameroun/ Reference to origin in Cameroon


    Village ou Ville / Village or City : ………………………………………………………………………………………..
    Mairie / Municipality : ………………………………Arrondissement / Subdivision : ……………………………….
    Département / Division : …………………………………………………………………………………………………
    Région ou Province / Province or Region : ……………………………………………………………………………
    Nom du Père / Father’s Name :………………………………………………………………………………………….
    Nom de la Mère / Mother’s Name :………………………………………………………………………………………
    Tel. : …………………………………………………. ……….Fax :……………………………………………….........

    Références de la Résidence permanente au Cameroun (Si elles sont différentes de celles d’origine)
    Reference in Cameroon (If different from origin)
    Ville ou Village/Village or City : ……………………………Mairie/Municipality : ……………………………………
    Arrondissement / Subdivision :………………………...Département / Division : ………………………………….
    Région ou Province/ Province: …………………………… Adresse au Cameroun / Address in Cameroon:
    ………………………………………………………………… Tel: ……………………… Fax : ………………………

    Lieu de Résidence à l’étranger / Residence Overseas


    Adresse (Appartement, rue, ville, village, département, code postal, pays)
    Address (Apartment, street, city, village, prefecture, zip code, country)
    ……………………………………..................……………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………
    ………………………………………………………………………………………………………………………………
    Tel.: ……………………………… Fax :……………………….. E-mail : …………..........…...………………………

    1
    Je souhaite me marier avec la personne dont les mentions suivent:
    I wish to get married to the person whose details are indicated below
    Nom / Surname: …………………………………………………………………………………………………………….
    Prénom (s) / Given Name : …………………………………………….....………..… Sexe/ Gender :………………..
    Date et lieu de naissance / Date & Place of Birth : …………………..………………………………….…...………..
    Nationalité / Nationality : ……………………………………………………………….................................................
    Profession / occupation :………………………………………………………………………………............................
    N° ID / ID Card No: …………………………………………………………………………….........................................
    N° Passeport / Passport No: ………………………………………………………………………...………..................
    Adresse (Appartement, rue, ville, village, département, code postal, pays)
    Address (Apartment, street, city, village, prefecture, zip code, country) ……………………………………..............

    …..………………………………………………………………………………………………………….…….............…..

    Tel : …………………………… Fax : ……………………... E-mail : …………………………………..………………..

    Nom du Père / Father’s Name :…………………………………………………………………………………………...

    Nom de la Mère / Mother’s Name :…………………………………………………………………………………….….

    Lieu de résidence dans son pays d’origine/Place of residence in country of origin


    Adresse :Appartement, rue, ville, village, département, code postal, pays
    Address : Apartment, street, city, village, Prefecture, zip code, country …………………………………..........….
    ..……………………………………………………………………………………………………………...........................
    Tel : …………………………… Fax : ……………………... E-mail : ………………………………….....................….

    Je souhaite célébrer ledit mariage au Centre d’Etat Civil de : ...…………………………………………………..


    I wish to celebrate the said marriage at the Civil Status Registration of
    dont voici l’adresse complète …………………………………………………………………………..……...............
    whose address is as follows :
    J’atteste sur l’honneur que toutes les informations contenues dans la présente déclaration sont
    authentiques.
    I attest on my honour that all information contained in the present declaration is authentic.

    Fait à ………………………………….., le ……………………………………


    Done at on the

    Nom et Prénoms / Surname and Given name


    “Lu et Approuvé” / “Read and Approved “

    Futur Epoux / Futur husband Future Epouse / FutureWife

    Signature: Signature:
    ---------------------------------------- ----------------------------------------

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