Transport Collectif Régional: Marche À Suivre Par Le Requérant

TRANSPORT COLLECTIF
RÉGIONAL
FORMULAIRE DE DEMANDE D’INSCRIPTION

Le transport collectif régional est offert par le biais des places disponibles dans les
véhicules du transport adapté ainsi que dans les véhicules du transport scolaire.
MARCHE À SUIVRE PAR LE REQUÉRANT :
1. Remplir le formulaire d’inscription et le formulaire de consentement de transmission

de renseignements personnels.
2. Une fois complétés et signés, acheminer les formulaires à l’administration du service

de transport collectif de la MRC des Maskoutains en prenant soin de joindre :
 Une photographie récente (la photo peut être prise gratuitement à nos bureaux);
 Une photocopie d’une pièce d’identité formelle et valide.
Pour vous prévaloir des places en transport scolaire, la MRC des Maskoutains se procurera
la vérification de vos antécédents judiciaires négatifs, par le biais du plumitif, et ce, sans
frais.
Une réponse écrite vous sera transmise dans les 30 jours suivant la date de réception.
Veuillez prendre note que tout formulaire incomplet ou illisible sera retourné au requérant et
que le traitement de la demande sera retardée.
Vous pouvez nous transmettre vos documents de l’une des façons suivantes :
Par la poste : MRC des Maskoutains

Service de transport collectif régional
805, avenue du Palais
Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 5C6
À nos bureaux : 795, avenue du Palais, Saint-Hyacinthe
Par courriel : [email protected]
Par Internet : www.mrcmaskoutains.qc.ca
Vous devez obligatoirement signé les documents avant de nous les retourner. Une
signature électronique sera acceptée.
FORMULAIRE D’INSCRIPTION
TRANSPORT COLLECTIF RÉGIONAL
Le formulaire doit être rempli par le requérant lui-même, par toute personne désignée par lui ou par la
personne autorisée (représentant légal) si le requérant a moins de 18 ans.
EN LETTRES MOULÉES (OBLIGATOIRE)
1 – Identification de la personne
Nom : ___________________________________ Prénom : __________________________________________

No Rue o
N d’appartement
Adresse de
résidence : ____________ ___________________________________________ _________________
Municipalité : _____________________________________________ Code postal : __________________
o
N de téléphone :
Résidence : Bureau : Cellulaire :
_____________________ _____________________ _____________________
Numéro d’assurance maladie : Date de naissance : Sexe :
________________________ __________________ Féminin

Jour Mois Année
Masculin
Adresse courriel : _____________________________________________________________________________
2 – Avez-vous une limitation qui nécessite une assistance pour vos embarquements à bord
du véhicule ?
Oui Non
Si oui, laquelle ?_____________________________________________________________
3 – Personne à contacter en cas d’urgence :

Nom Prénom Lien avec le requérant
_____________________________ _____________________________ _______________________

o
N de téléphone :
Résidence : Bureau Cellulaire :
_____________________ _____________________ _____________________
1
MRC des Maskoutains
Je certifie que les renseignements fournis sont exacts. Je comprends que toute fausse déclaration
peut entraîner le refus de mon inscription ou la révocation de celle-ci. Je consens à utiliser le transport
collectif dans le respect de ses modalités et ses règlements.
Par ma présente signature, je comprends que la MRC des Maskoutains procèdera à la vérification de
mes antécédents judiciaires, par le biais du plumitif, et ce, sans frais, dans le cadre du projet
d’utilisation des places disponibles en transport scolaire.
N.B. Le présent formulaire est prescrit par la MRC des Maskoutains. Les informations contenues dans le présent
formulaire sont à l’usage exclusif de l’administration du service de transport collectif et demeureront strictement
confidentielles. Elles sont traitées en conformité avec la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et
sur la protection des renseignements personnels (L.R.Q., c. A-2.1).
Signature obligatoire
______________________________ ______________ ______________________________ ______________

Signature du requérant Date Signature du représentant légal Date
si le requérant a moins de 18 ans
Important
Avant de retourner ce formulaire, assurez-vous d’avoir :
Rempli tout le formulaire en lettres moulées;

Rempli le formulaire de consentement de transmission de renseignements personnels;
Signé aux endroits prévus;
Joint votre photo;
Joint une photocopie d’une pièce d’identité formelle et valide.
Réservé à l’administration
No de dossier : ________________________ Date de réception : ________________________
2
Formulaire de consentement
de transmission de renseignements personnels
Par la présente, j’autorise le service du transport collectif régional de la MRC des Maskoutains à
transmettre mon nom, prénom, adresse et numéro de téléphone au Centre de services scolaire de
Saint-Hyacinthe, et ce, uniquement dans le cadre du projet entre le Centre de services scolaire de
Saint-Hyacinthe et la MRC des Maskoutains, visant l’accessibilité des places disponibles en
transport scolaire pour les utilisateurs du transport collectif en ce qui a trait aux circuits de l’école de
ma municipalité. La transmission de ces renseignements personnels au Centre de services scolaire
est requise, afin que je sois inscrit(e) sur la liste des trajets et d’utiliser les places disponibles dans
les véhicules scolaires.
J’autorise également le service du transport collectif régional de la MRC des Maskoutains à

transmettre mon nom et prénom seulement, à la direction de l’école de ma municipalité, uniquement
dans le cadre de ce projet, et ce, aux fins de rassurer les parents, les clients et les enseignants,
comme il y aura des arrêts et/ou des transferts dans les cours des écoles de ce territoire.
Je comprends que mes informations seront transmises dans l’unique but d’assurer un suivi auprès du
Centre de services scolaire de Saint-Hyacinthe ainsi qu’aux fins de sécurité auprès des enfants dans
le cadre de ce projet et que le Centre de services scolaire de Saint-Hyacinthe et la direction de
l’école de ma municipalité s’assureront que ces renseignements demeureront confidentiels.
De plus, je consens à prendre place à l’avant du véhicule de transport scolaire lors de mes
déplacements, tel que stipulé dans l’entente entre la MRC et le Centre de services scolaire.
Autorisation de transmission au Centre de services scolaire de Saint-Hyacinthe

et la direction de l’école de ma municipalité
Identification : Nom et prénom : ________________________________________________
Signature : ____________________________________ Date : ___________________________

Jour / mois / année
Signature du parent ou tuteur, si requis : ______________________________________________
À l’usage exclusif de la MRC des Maskoutains
Numéro de dossier au transport collectif : ______________

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FORMULAIRE DE DEMANDE D’INSCRIPTION

MARCHE À SUIVRE PAR LE REQUÉRANT :

1. Remplir le formulaire d’inscription et le formulaire de consentement de transmission

2. Une fois complétés et signés, acheminer les formulaires à l’administration du service

Par la poste : MRC des Maskoutains

À nos bureaux : 795, avenue du Palais, Saint-Hyacinthe

Par courriel : [email protected]

Par Internet : www.mrcmaskoutains.qc.ca

EN LETTRES MOULÉES (OBLIGATOIRE)

Nom : ___________________________________ Prénom : __________________________________________

Municipalité : _____________________________________________ Code postal : __________________

Résidence : Bureau : Cellulaire :

_____________________ _____________________ _____________________

Numéro d’assurance maladie : Date de naissance : Sexe :

________________________ __________________ Féminin

3 – Personne à contacter en cas d’urgence :

_____________________________ _____________________________ _______________________

Résidence : Bureau Cellulaire :

_____________________ _____________________ _____________________

______________________________ ______________ ______________________________ ______________

Rempli tout le formulaire en lettres moulées;

No de dossier : ________________________ Date de réception : ________________________

J’autorise également le service du transport collectif régional de la MRC des Maskoutains à

Autorisation de transmission au Centre de services scolaire de Saint-Hyacinthe

Identification : Nom et prénom : ________________________________________________

Signature : ____________________________________ Date : ___________________________

Signature du parent ou tuteur, si requis : ______________________________________________

À l’usage exclusif de la MRC des Maskoutains

Numéro de dossier au transport collectif : ______________

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Nom : _ Prénom : ________

Municipalité : ___________________________ Code postal :

___________ _ ___________

______ Féminin

_______________ _ _________

___________ _ ___________

____________

No de dossier : Date de réception :

Signature : __________ Date : _