Q31. Le rectum : configurations, rapports, vaisseaux et nerfs.

Le rectum est la portion terminale du tube digestif qui fait suite au colon pelvien et s’ouvrant à

l’extérieur par l’anus, il présente à décrire 2 segments distincts par leur origine embryologique :

- Segment pelvien correspondant à l’ampoule rectale ;

- Segment périnéal correspondant au canal anal ;

C’est l’organe actif de défécation car il est le siège d’un plexus nerveux qui détermine le réflexe

D’exonération (l’absence de ce plexus définit la maladie d’Hirschprung).

Son étude anatomique revêt plusieurs intérêts :

- Anatomique : l’importance de ses rapports Vasculo-nerveux et avec les organes de voisinage.

- Clinique : Cet organe bien que profond est prêtable à l’examen clinique par le TR et par

l’intermédiaire l’examen des organes adjacents.

- Pathologique : richesse et diversité de sa pathologie inflammatoire, infectieuse, tumorale,

vasculaire (hémorroïdes)…

- Chirurgical : sa profondeur et l’importance de ses rapports rend difficile la chirurgie du rectum.

I. CONFIGURATIONS :

A. Configuration extérieure :

Le rectum est médian en avant du sacrum, il a la forme d’un entonnoir avec une dilatation qui se
termine en un canal rétréci jusqu’à l’orifice de l’anus. Il présente 2 segments :

Le rectum pelvien ou le tiers supérieur :

- conduit cylindrique compris entre la charnière recto sigmoïdienne et la jonction anorectale

- le plus important, forme l'ampoule rectale surtout dans sa portion distale

- orientée en bas et en avant.

- mesure 13 cm de longueur.

En bas, le rectum périnéal ou canal anal :

- portion rétrécie qui se termine à l'anus.

- orienté en bas et en arrière

- mesure 2 à 3 cm de longueur.

- muni d'un double système sphinctérien (sphincters interne et externe).

La limite entre ces 2 segments est le coude ou cap du rectum dont l’angle est ouvert en arrière à
hauteur du sommet du coccyx, ce cap constitue un élément essentiel dans la statique du rectum. Il

correspond au muscle élévateur de l'anus.

*** Le cap du rectum forme un angle d'environ 90°. Son rôle est capital pour la continence. Il s'efface

lors de la défécation.

B. Configuration intérieure :

1. Le rectum pelvien : sa muqueuse rosée, présente :

- Des replis longitudinaux qui s’effacent par la distension de l’organe.

- Des replis permanents semi lunaires, dirigés transversalement : Les plis transverses
supérieur, moyen et inférieur (valvules de Houston) ; Souvent au nombre de 3, dont la plus
haute séparant le rectum du côlon.

2. Le canal anal : On la subdivise en 3 zones

La partie haute zones des colonnes anales de Morgagni, présente :

- Les colonnes anales de Morgagni : 6 à 8 saillies muqueuses longitudinales.

- Les valvules anales semi lunaire (en nid de pigeon) de Morgagni : replis transversaux reliant les
bases inférieures des colonnes de Morgagni.

La ligne ano rectale est la ligne reliant les sommets des replis. Elle sépare la zone de muqueuse
rectale de la zone columnaire.

La partie basse la zone de transition : zone de 1,5cm disposée entre la ligne pectinée et la ligne ano
cutanée. Cette dernière sépare la zone de transition de la marge anale et correspond à une gouttière
qui sépare le sphincter interne de l’externe (portion sous cutanée).

Elle correspond à une zone cutanée, lisse, sans poils ni glandes.

En dessous : la marge anale : apparaissent les poils et les glandes péri-anales (ou circumanales)
sébacées et sudoripares caractérisant le revêtement cutané.

C. Structure : La paroi rectale est formée de 4 tuniques :

La séreuse ou péritonéale : n’est présente qu’à la partie supérieure du rectum pelvien.

La musculeuse : avec 2 couches ; Longitudinale superficielle et circulaire profonde qui forme au

niveau du canal anal le sphincter interne qui assure la continence anale.

*** Toute lésion du sphincter entraine une incontinence anale, ces lésions peuvent être traumatiques,

nerveuses, ou tumorales.

La sous muqueuse : contenant les plexus veineux hémorroïdaux supérieurs et inférieurs,

particulièrement développé au niveau des colonnes anales de Morgani.

*** Ce sont les dilatations des veines sous muqueuses qui sont la cause des hémorroïdes.

La muqueuse (cf. configuration intérieure) : la structure histologique est différente entre les 2
segments du rectum du fait de l’embryologie différente.
D. Les moyens de fixité :

1. Le rectum pelvien :

- Le péritoine pelvien avec ses culs de sacs de Douglas et latéro rectaux.

- La gaine fibreuse du rectum.

2. Le rectum périnéal :

Particulièrement fixe entouré par un manchon aponévrotique, formé de haut en bas par :

- Aponévrose pelvienne
- Releveur de l’anus
- Sphincter externe de l’anus

II. RAPPORTS :

A. Dans la loge rectale :

Intérêt lors de la chirurgie du cancer du rectum.

C'est un espace celluleux avec :

- En arrière : face ventrale du sacrum doublé de l'aponévrose pré-sacrée.

- Latéralement : les lames sagittales (sacro-recto-génito-vésico-pubiennes) qui contiennent le

plexus hypogastrique.

- En avant : chez l’homme par la cloison prostato-péritonéale de Denonvillier et chez la femme par

la cloison recto-vaginale.

*** L'insuffisance de ces cloisons explique le prolapsus du rectum ou rectocèle.

- En bas : le muscle élévateur de l'anus

- En haut : le péritoine pelvien qui a une disposition particulière : il recouvre plus les faces

antérieure et latérales que la face postérieure. En avant il se réfléchie pour former le CDS de

Douglas en recouvrant la vessie chez l’homme et le vagin et l’utérus chez la femme.

Latéralement, il remonte obliquement en haut et en arrière, se continue sur la paroi pelvienne

formant ainsi le CDS latéro rectal.

*** Le CDS de Douglas exploré par le TR, peut être comblé au cours des épanchements péritonéaux,
ou siège d’abcès qui peuvent être drainés par culdocentèse du Douglas

B. Avec les organes :

1. Le rectum pelvien

Tous les organes qui entourent le rectum sont susceptibles d'être comprimés ou envahis en cas de
cancers.

- Le rectum péritonisé : La réflexion antérieure du péritoine viscéral forme un récessus recto

vésical chez l’homme et recto génital chez la femme.
 - Le rectum sous péritonéal :au-dessous de la ligne de réflexion du péritoine, le rectum est
contenu dans la fosse ischio rectale dans laquelle on individualise la loge rectale.

a. Rapports postérieurs :

La face antérieure du sacrum et du coccyx.

L’artère sacrée moyenne et les chaînes lymphatiques pelviennes.

L’artère sacrée latéro inférieure et la branche antérieure des nerfs sacrées qui sortent des trous
sacrés.

Le muscle pyramidal qui s’insère entre les foramens sacrés.

*** Toute chirurgie au niveau du rectum met en danger le sympathique sacré, les patients doivent
être avisés du risque de la survenue des troubles voire une absence d’éjaculation.

b. Rapports antérieurs : Ils sont différents selon le sexe :

Chez l'homme :

Dans la cavité péritonéale :

- le colon pelvien.

- les anses grêles.

Par l'intermédiaire du cul de sac de douglas :

- la base de la vessie,

- les canaux déférents,

- la terminaison des uretères pelviens.

Au-dessous du cul de sac de douglas :

Dans l’épaisseur de septum recto prostatique (l’aponévrose prostato-péritonéale) :

- Les ampoules déférentielles.

- Les vésicules séminales.

Par l’intermédiaire de l’aponévrose prostato-péritonéale :

- La base de la vessie.

- La face postérieure de la prostate.

Chez la femme :

Dans la cavité péritonéale :

- le colon pelvien.

- les anses grêles.

Par l'intermédiaire du cul de sac de douglas :

- en haut : la face postérieure de l'utérus et des ligaments larges.

- en bas : le cul de sac postérieur du vagin.

Au-dessous du cul de sac de douglas : la face postérieure du vagin, à travers la cloison recto vaginale.

*** Ces rapports expliquent que par le toucher rectal on peut rechercher les hypertrophies de la
prostate chez l’homme, et explorer le mieux les paramètres chez la femme.

c. Rapports latéraux :

Dans la cavité péritonéale :

- le colon pelvien, les anses grêles.

- en plus chez la femme : l'ovaire et le pavillon de la trompe.

Par l’intermédiaire du cul de sac péritonéal latéro-rectal :

- La paroi pelvienne et les éléments qui cheminent dessus : l’uretère, les vaisseaux hypogastriques et
leurs branches.

Dans le segment inférieur sous péritonéal :

- Le plexus nerveux hypogastrique.

- L’espace pelvi-rectal qui contient : l’uretère, les branches viscérales de l’artère hypogastrique, les

veines hémorroïdales moyennes.

2. Le cap du rectum :

Les rapports sont ceux des extrémités adjacentes des segments pelvien et périnéal mais
particulièrement :

- Le sommet du coccyx en arrière.

- Le sommet de la prostate et l’origine de l’urètre membraneux chez l’homme ; et la partie
moyenne du vagin chez la femme en avant.
- La partie externe ou sphinctérienne du muscle releveur de l’anus latéralement.

3. Le rectum périnéal ou canal anal :

Rapports par l’intermédiaire des muscles releveur et sphincter externe de l’anus.

En avant :

- le noyau fibreux central du périnée.

- l’urètre membraneux et le bulbe du corps spongieux chez l’homme

- le vagin chez la femme.

Latéralement et en arrière : l’espace ischio-anal ou pelvi-rectal inférieur qui contient :

- du tissu graisseux abondant

- les vaisseaux hémorroïdaux inférieurs

- le nerf anal ou hémorroïdal

III. VAISSEAUX ET NERFS :

A. Les artères :

La vascularisation du rectum est de type pédiculaire. Elle est principalement représentée par les
artères rectales supérieures, moyennes et inférieures, et accessoirement par l’artère sacrée
moyenne.

1. Les artères hémorroïdales (rectales) supérieures :

Ce sont 2 branches terminales droite et gauche de l’artère mésentérique inférieure, qui abordent les

faces latérales du rectum et donnent plusieurs rameaux à distribution postéro latérale avec l’artère

Azygos du rectum pour la droite et antéro latérale pour la gauche.

Les artères hémorroïdales supérieures vascularisent :

- La totalité des parois du haut rectum au-dessus du pli transverse inférieur (3eme valvule de
Houston)

- La muqueuse du bas rectum.

2. Les artères rectales moyennes :

Branches da l’artère hypogastrique ; elles cheminent dans l’espace pelvi-rectal supérieur et

abordent la face latérale du rectum près de l’extrémité inférieure de l’ampoule.

Elles vascularisent la musculeuse et accessoirement en partie la muqueuse du bas rectum.

3. Les artères rectales inférieures :

Une de chaque côté, branches de la puddendale (honteuse) interne, elles naissent dans le canal
puddendal (d’Alcock) et traversent l’espace ischio-anal.

Elles vascularisent : le sphincter externe de l’anus, la paroi du canal anal, et la peau de la marge

anale

*** Les deux réseaux sont interconnectés ce qui permet au rectum de rester vascularisé même après

ligature de la mésentérique inférieure.

4. Les branches de l’artère sacrale médiane (sacrée moyenne) :

Peu importantes naissent au niveau des 2 derniers foramens sacrés

Elles vascularisent très partiellement la face postérieure de la partie basse du rectum pelvien.

B. Les veines :

Les veines du rectum sont satellites des artères :

- Le plexus hémorroïdal (rectales) supérieur=> la veine mésentérique inférieure puis système porte

- Les plexus hémorroïdal moyenne => les veines hypogastriques puis VCI

- Les plexus hémorroïdal inférieur => les veines puddendales (honteuses) internes puis VCI
 Ces veines sont anastomosées dans la sous muqueuse, formant le plexus hémorroïdal ; ce plexus
est particulièrement développé au niveau du canal anal dans les colonnes anales de Morgagni, il
réalise une importante anastomose porto-cave.

*** Les métastases hématogènes des cancers rectaux vont surtout au foie par la circulation portale.
En cas de résistance au retour veineux portal qui peut survenir, par exemple, dans la cirrhose
alcoolique, l’augmentation de pression à ce niveau est un facteur important dans le développement
d'hémorroïdes.

Une hémorroïdectomie présente alors des risques hémorragiques importants dans ces cas.

C. Les lymphatiques :

Il se fait par 3 groupes lymphatiques :

Les lymphatiques supérieurs drainent tout le rectum mais particulièrement le haut rectum. Ils se

dirigent vers les ganglions juxta aortiques voisins de l’artère mésentérique inférieure.

*** Ceci explique que, pour être carcinologique dans la chirurgie néoplasique du rectum, un curage

ganglionnaire est indispensable à ce niveau.

Les lymphatiques moyens suivent les vaisseaux rectaux moyens et se terminent dans un ganglion

Hypogastrique près de l’origine de l’artère rectale moyenne.

Les lymphatiques inférieurs drainent la zone cutanée de l'anus et gagnent les ganglions inguinaux

superficiels.

*** La présence d’adénopathies inguinales peut être en rapport avec un cancer du canal anal

D. Innervation du rectum :

Les plexus hémorroïdaux supérieurs : branches terminales du plexus mésentérique inférieur.

Les plexus hémorroïdaux moyens : branches du plexus hypogastrique.

Le nerf anal ou hémorroïdal : branche collatérale du plexus puddendal (S3-S4), pour le sphincter

externe et la peau de la région anale.

E. Les pédicules du rectum :

Les VX et nerfs du rectum constitués forment des pédicules.

Du point de vue chirurgical seuls sont importants le pédicule supérieur ou principal et les pédicules
moyens latéraux.

1. Le pédicule supérieur ou principal :

Se constitue sur la ligne médiane, en arrière de la jonction recto sigmoïdienne. Le Pédicule est formé
par :

- L’artère mésentérique inférieure.

- La veine mésentérique inférieure à sa gauche.
- Le plexus nerveux hémorroïdal supérieur.
2. Le pédicule moyen : Chaque pédicule hémorroïdal moyen est formé par :

- L’artère hémorroïdale moyenne.

- La veine et les lymphatiques satellites.
- Le plexus nerveux hémorroïdal moyen.

Il chemine dans l’espace pelvi-rectal sup. et soulève un repli de la gaine hypogastrique : l’aileron
latéral du rectum.

NB : les VX inférieurs et les nerfs sphinctériens ne forment pas de pédicule nettement individualisé.

Conclusion :

Le rectum est le segment terminal du tube digestif, possède un rôle primordial en physiologie

digestive du fait qu’il est le siège du réflexe exonérateur.

Les territoires lymphatiques du rectum sont anastomosés avec les organes de voisinage comme le

Colon pelvien, les organes génitaux et la vessie.

Cette portion recto anale est le siège de nombreuses pathologiques : polypes, hémorroïdes, fistules
anales, tumeurs bénignes ou malignes qui peuvent compromettre la fonction de l’organe.

Exploré par le toucher rectal, l’endoscopie avec biopsies, le lavement baryté.

Abordé chirurgicalement par les voies périnéale, abdominale et abdomino périnéale.