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    DATE Autres problèmes Traitements et Observation République Démocratique du Congo PROVINCE :…………………………………………..………….

    (IST, TBC VIH/Sida, Diabète,……) Selon Ordinogramme Ministère de la sante Publique ZONE DE SANTE :………………………………..…..……….
    AIRE DE SANTE :……………………………………….………
    adresse de la structure : ………………………………….
    APPARTENANCE DE LA STRUCTURE
    C.M
    MWANA MBOKA C’EST
    QUELQU’UN
    Fondation GABORIAN MBOMA

    FICHE DE CONSULTATION PRENATALE (CPN)


    Nom et Post nom :………………………………………………………………… Etat matrimonial :…………….………………………..
    Date de naissance/Age ……………………………………………………………Occupation/F :……….…………………………………
    Adresse :………………………………………………………………………………………………………… Tél :…………………………………....
    Taille/cm :…………………….…… Electrophorèse Hb :…..…………….. GS…………………… Rh…………………………………
    Nom du Conjoint :………………………………………………………………… Occupation /H ……………………………………………
    DDR :……………………………………….DPA…………………………… RENDEZ-VOUS (date)
    Primipare de 19ans Ans ou moins  35Ans ou plus MATER
    C.S MEDECIN 8 è mois
    ANTECEDENTS
    1) Médicaux : (cocher)
    TBC  HTA  SCA/SS  DBT  CAR  MGF
    RAA  SYPHYLIS  VIH/Sida  Viol  PEP 
    2) Gynécologiques et Chirurgicaux : (cocher)
    Césarienne  Fistule  Utérus Cicatriciel 
    Traitement pour stérilité  Fibrome utérin 
    3) Obstétricaux
    Parité :………….… Gestité:………….. Enfant en vie :………..
    Avortement :……..…………....
    Dystocie(Nbre) :…………… Eutocie(Nbre) :……………….
    Plus gros poids :………… Kg Plus de 4Kg(Nbre) :…………
    de naissance

    Prématuré(Nbre):…..…… Post- mature(Nbre) :………


    Mort-né(Nbre):……….… Mort avant 7jours :…...…

    Dernier Accouchement (date) :…..…/……../……..…..


    Intervalle <3ans 
    Complications post-partum : OUI  NON 
    Si Oui, lesquelles :…………………………………………………
    ………………………………………………………………………………
    ……………………………………………………………………………..

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