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    Fiche Cnops

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    Caisse Nationale des Organismes


    de Prévoyance Sociale

    Assurance Maladie Obligatoire


    (Loi 65-00 portant le code de la couverture médicale de base)
    Fiche de Renseignements sur l’Assuré et ses ayants droit

    Nom et Prénom :…………………………………………………………………………………………………….


    Date et lieu de naissance :……………………………………………………………………………......................
    N° CIN :…………………………………………………………………………………………………………….
    N° PPR(CNT)/ou N° de Pension (*) : …………………………………………………………………………….
    Adresse :…………………………………………………………………………………………………………….
    Ville : ………………………………………………………
    Adresse E-MAIL……………………………………………….
    Etat civil : Célibataire 
    …..……Marié (e) 
    ………… Divorcé (e) ….……Veuf (ve) ……..………..  
    Relevé d’Identité bancaire (RIB) :………………………………………………………………………………….
    Date de recrutement (ou date de retraite)……………………………………………………..……………………
    Matricule Agent chez l’employeur :………………………………………………………………………………..
    Organisme Employeur / ou Caisse de Retraite : ……………………………………………………………………
    Adresse de l’Organisme Employeur : ……………………………………………………………………………..
    Echelle :……………………………………………. échelon :…………………………..…………………………
    (*) : Les agents relevant du Centre National de Traitement ou des caisses de retraite

    Renseignements sur le(s) conjoint(s)


    Nom et Prénom CIN Date et lieu Date de mariage Profession
    de naissance
    ………………. ……………… ………………. …………………. Sans profession 
    ………………. ……………… ………………. …………………. Libérale 
    ………………. ……………… ………………. …………………. Privé 
    ………………. ……………… ………………. …………………. Public 

    Renseignements sur les enfants à charge


    Prénom Date de naissance N° CIN Enfant

    …………………………….. …………………………….. ……………………………….


    …………………………….. …………………………….. ………………………………..
    …………………………….. …………………………….. ………………………………
    …………………………….. …………………………….. ………………………………
    …………………………….. …………………………….. ………………………………
    …………………………….. …………………………….. ………………………………
    …………………………….. …………………………….. ……………………………….
    …………………………….. ……………………………. ………………………………
    …………………………….. …………………………….. ……………………………….

    L’assuré L’employeur
    Date : …………………………………………. Date : ………………………………………
    Signature : ……………………………………. Signature et cachet : ……………………….

    NB : Les traitements relatifs à vos données personnelles ont été notifiés auprès de la CNDP (autorisation de la CNDP sous le
    n° A-GA-104/2016).
    Conformément à la loi 09.08, vous disposez de droits d’accès, de rectification et d’opposition auprès de la CNOPS. Pour plus
    d’information, consultez le site web de la CNOPS www.cnops.org.ma.

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