INSTITUT DE FORMATION EN MASSO-KINESITHERAPIE DE VICHY

ANNEE 2006-2007

La rééducation posturale :

un complément à la réussite chirurgicale

Travail réalisé
en vue de l’obtention du diplôme d’Etat
de Masseur-Kinésithérapeute par :

Monsieur DRIOT François

Sous la direction de :
Madame CHIRON-BARD Jaqueline, Cadre de Santé Masseur-Kinésithérapeute, CMC de St Hilaire
du Touvet
Monsieur GAY Serge, Cadre de Santé Masseur-Kinésithérapeute, IFMK de Vichy

1
2
 Remerciements

Je tiens à remercier :
- Mme P. pour son investissement dans la rééducation, sa motivation et sa gentillesse.

- Mme Chiron-Bard Jacqueline pour son accueil au C.M.C. et pour m’avoir guidé dans mon
choix de sujet de travail de fin d’étude.

- Mr Gay Serge pour m’avoir conseillé et orienté dans ma démarche.

- Mr Bressol Jean-Jacques, le kinésithérapeute référent lors de mon stage plein temps réalisé
à St-Hilaire du Touvet, pour ses conseils, son approche du R.P.G. et également sa bonne humeur
quotidienne.

- L’équipe du C.M.C. « les Petites Roches » pour sa disponibilité, son énergie et ses conseils.

« les opinions exprimées dans ce travail écrit n’engagent que la responsabilité de leur auteur »

3
4
 Sommaire
I. Introduction p.1
II. Rappels p.2
2.1. Scoliose et attitude scoliotique
2.2. Les différentes classifications des scolioses
2.3. Biomécanique de la déformation scoliotique
2.4. Instrumentation CD
III. Bilan kinésithérapique du 11/09/06 p.4
3.1. Dossier médical
3.2. Interrogatoire
3.3. Bilan trophique et cutané
3.4. Palpation
3.5. Evaluation sensitive
3.6. Evaluation musculaire
3.7. Bilan algique
3.8. Evaluation fonctionnelle
3.9. Synthèse du bilan
3.10. Objectif du patient
IV. Traitement kinésithérapique p.7
4.1. Objectifs
4.2. Principes
4.3. Moyens
V. Bilan de sortie : 04/10/06 p.12
5.1. Bilan trophique et cutané
5.2. Bilan sensitif
5.3. Bilan articulaire
5.4. Bilan musculaire
5.5. Bilan algique
5.6. Bilan fonctionnel
VI. Discussion p.13
VII. Conclusion p.15
Références bibliographiques
Annexes
5
6
I. Introduction [1, 2, 5]

J’ai pris en charge Mme P. lors de mon stage plein temps qui s’est déroulé au Centre Médico
Chirurgical des Petites Roches à St Hilaire du Touvet (38). Mme P. a subie une intervention
chirurgicale en raison d’une scoliose thoraco-lombaire à convexité gauche, diagnostiquée lors
de son adolescence.
En effet, les scolioses suivies à l’âge adulte sont pour la plupart des scolioses de l’enfant et
de l’adolescent. Il est beaucoup plus rare qu’elles surviennent de novo.
Le rachis normal est un organe visco élastique, composé d’un ensemble complexe d’os
(vertèbres) qui s’articulent les uns aux autres, de disques intervertébraux, de muscles, de ligaments,
de capsules articulaires. Cette unité procure stabilité et mobilité. La moindre perturbation localisée,
surtout au moment de la croissance, peut engendrer une rupture de l’équilibre rachidien
(hypercyphose, scoliose, …).
Jean Dubousset [21] propose la définition suivante de la scoliose : « déformation rachidienne
consistant en un déplacement relatif progressif d’un élément constitutif (vertèbre) par rapport à son
adjacent, se produisant dans les trois plans de l’espace sans perte de continuité ostéoligamentaire et
se développant sur tout ou partie de la colonne vertébrale, essentiellement pendant la période de
croissance »
Cette déformation rachidienne, selon son importance et sa gravité, peut générer une
difformité physique visible entraînant des problèmes esthétiques non négligeable. En effet ils
renvoient, consciemment ou non, à l’image du bossu et aux anciennes croyances populaires le
concernant. [16]
A cela se rajoutent immanquablement des désordres fonctionnels. En effet les déformations
et les douleurs peuvent être à l’origine de désagréments dans les activités de la vie quotidienne.
Lorsque ceux-ci deviennent trop invalidants, la chirurgie peut alors être la solution pour soulager la
personne scoliotique.
C’est pour ces raisons que Mme P. a subi une intervention chirurgicale, avec mise en place
d’une instrumentation CD (Cotrel/Dubousset), associée à une arthrodèse.

7
Fig 1 : courbe d’évolution de la scoliose
PNP : période de non progression
PMP : période de progression maximale
PSP : période secondaire de progression

8
 Suite à mon stage temps plein du 14/08/06 au 30/09/06 à St Hilaire du Touvet, je me suis
posé la question suivante : une intervention chirurgicale permet la correction de la scoliose et
la fixation d’un segment rachidien, qu’elle peut être, dans ce cas, la place de la rééducation
posturale en centre de rééducation ?

II. Rappels

2.1. Scoliose et attitude scoliotique…

Dans le langage courant le mot scoliose regroupe toutes les déviations latérales du rachis,
qu’il s’agisse d’une simple attitude scoliotique ou d’une scoliose structurale grave. En réalité on
distingue nettement la scoliose de l’attitude scoliotique. En effet dans ce dernier cas, il ne s’agit que
d’un simple défaut d’alignement des vertèbres dans le plan frontal, celui-ci étant réductible en
position couché, alors que comme le définit Charrière [19], la vraie scoliose est « une déviation
latérale du rachis associée à une déformation des structures osseuses évoluant dans les trois plans
de l’espace auxquelles s’ajoute la rotation des corps vertébraux ».
Cette rotation des corps vertébraux peut être fixée ou non. En effet dans les scolioses
posturales la courbure peut être le fait d’une compensation lors d’une inégalité de membres
inférieurs, ou d’une douleur sciatique. Dans ces cas là, la courbure peut se corriger spontanément en
décubitus. En revanche, dans les scolioses structurales la rotation des corps vertébraux est fixée du
coté de la convexité. Ainsi les apophyses épineuses pointent du coté de la concavité. [15]

2.2. Les différentes classifications des scolioses [19]

On trouve dans la littérature de nombreuses classifications des scolioses selon différentes
notions qui auront leur importance quant au traitement à appliquer. Ces classifications peuvent se
recouper.
- selon l’étiologie : la plus fréquente étant l’idiopathique c’est à dire de causes non encore
connues.
- selon la chronologie : cette classification n’est pas fonction de l’âge de dépistage mais de
l’âge où commence la période maximale de progression. [14] (figure 1)

9
Fig 2 : déformation structurale d’une vertèbre :
a) cunéiformisation ; b) torsion

Fig 3 : force de torsion

Fig 4 : vertèbres remarquables

10
 - selon la gravité : cette classification prend en compte l’angle de Cobb (entre la tangente au
plateau inférieur de la vertèbre limite inférieur et la tangente au plateau supérieur de la vertèbre
supérieure) [10] (annexe 1)
- selon la localisation. Il s’agit aussi bien du niveau : cervical, thoracique, lombaire ou
thoraco-lombaire que du côté de la convexité.

Dans le cas de Mme P., il s’agit d’une scoliose de l’adolescent qui s’est décompensée à l’âge
adulte. Cette scoliose est thoraco-lombaire à convexité gauche dont la gravité peut être qualifiée de
moyenne en raison d’un angle de Cobb compris entre 25° et 50°. Mais la gravité d’une scoliose doit
également prendre en compte les phénomènes douloureux qu’elle peut engendrer. En effet Mme P.
souffrait d’importantes douleurs rachidiennes et dans les membres inférieurs.

2.3. Biomécanique de la déformation scoliotique [1, 7, 10, 12, 13, 14]

La scoliose idiopathique est une déformation dans les trois plans de l’espace : sagittal, frontal
et horizontal. Cette déformation est progressive dans le temps et dans l’espace et affecte chaque
élément constitutif de l’axe du tronc : vertèbres, capsules articulaires, ligaments, muscles et tissu
conjonctif.
Ainsi on a une cunéiformisation des corps vertébraux. A ceci se rajoute une rotation des
vertèbres (figures 2, 3 et 4) : le corps va du coté de la convexité alors que le processus épineux se
tourne du coté de la concavité. Cette rotation est maximale aux limites de la courbure. A cela
s’ajoute que dans les scolioses thoraco-lombaires, la déformation se fait vers la cyphose et se
déséquilibre du coté de la convexité. Les disques intervertébraux sont anormaux, avec leur nucléus
chassé du coté de la convexité de la courbure. Ces phénomènes sont d’autant plus importants que le
disque est volumineux. Ceci explique l’importance des problèmes des scolioses thoraco-lombaire et
lombaire, zone par ailleurs non contrôlée par le gril costal.
Ces déformations au niveau osseux engendrent naturellement des modifications de tensions
des tissus mous. En effet les sujets utilisent plus volontiers les mouvements n’entraînant pas de
contraintes et ainsi certains secteurs de l’amplitude articulaire, donc de la mobilité tissulaires ne sont
jamais sollicités. Il en résulte que certains tissus ne sont jamais mis en étirement et perdent leur
souplesse. On se trouve donc en présence de muscles étirés dans la convexité et raccourcis dans la
concavité. Ces muscles perdent alors leur valeur fonctionnelle. Les ligaments et capsules
articulaires, dont la longueur n’est plus adaptée, ne fournissent plus d’informations exploitables. Ces
différents éléments vont venir perturber un peu plus le contrôle postural du sujet.

11
Fig 5 : instrumentation CD

12
2.4. Instrumentation CD [6, 19, 20] (figure 5)
L’instrumentation CD a été mise au point en 1983 par les docteurs Cotrel et Dubousset. Cette
fixation interne se fait par voie d’abord postérieure. Elle est composée de deux tiges : une dans la
concavité et une dans la convexité. Celles-ci sont ancrées sur plusieurs niveaux par des crochets
laminaires ou pédiculaires. Ces points d’appuis multiples permettent compression ou détraction sur
les vertèbres clés. De plus ces deux tiges peuvent être cintrées dans le plan antéro-postérieur ce qui
permet la restitution d’un aspect de profil proche de la normale. Enfin ces tiges peuvent faire l’objet
de rotation ce qui permet une correction tridimensionnelle.
Afin de rigidifier et stabiliser au maximum le montage, il est mis en place des dispositifs
transversaux (DDT) entre les deux tiges.
Cette technique permet la suppression de tout maintien post-opératoire et une remise en charge
précoce (annexe 2).
L’instrumentation CD conduit généralement à des résultats satisfaisants lorsque les erreurs
de stratégies ou les erreurs techniques sont évitées.
Cette intervention peut être associée à une arthrodèse. Pour réaliser cela, on excise les
apophyses articulaires et on utilise des greffons à partir de la décortication des apophyses épineuses.
Cette technique a été utilisée pour la première fois par Hibbs en 1911. [5]

III. Bilan kinésithérapique du 11/09/06

3.1. Dossier médical

Nom du patient : P. Michèle
Date de naissance : 02/10/1952
Age : 54 ans
Date de prise en charge : 10/09/2006
Taille : 1,70m
Poids : 59kg

13
Fig 6 : cicatrice

14
3.1.1. Histoire de la maladie
Mme P. a une scoliose thoraco-lombaire qui a été diagnostiquée lorsqu’elle avait environ 12
ans. Pendant de nombreuses années, elle a bénéficié de séance de rééducation afin de limiter
l’évolution de celle-ci.
Malgré cela, les déformations rachidiennes ont augmenté entraînant des douleurs de plus en
plus importantes au niveau de tout son hémicorps droit, allant de la mâchoire jusqu’au talon et
notamment des douleurs radiculaires au niveau du membre inférieur.
En raison de ces fortes gènes Mme P. a été opéré le 29/08/06 par le Pr. Merloz, à l’hôpital
Michallon de Grenoble.

3.1.2. Antécédents
Ulcère hémorragique duodénal à l’âge de 15 ans
Hystérectomie en 1994
Appendicectomie
Disjonction de la symphyse pubienne lors de son 2ème accouchement

3.1.3. Diagnostic (annexes 2 et 3)

Scoliose thoraco-lombaire à concavité droite opérée par arthrodèse vertébrale postérieure de
T11/T12 jusqu’en L4. L’ostéosynthèse a été réalisée par matériel CD.

3.2. Interrogatoire
Situation familiale : mariée, 2 fils âgés d’une trentaine d’années
Situation professionnelle : Mme P. est secrétaire dans le secteur privé
Type d’habitation : maison individuelle

3.3. Bilan trophique et cutané

La cicatrice mesure une trentaine de centimètres (figure 6). Les points sont enlevés ce jour.
On observe une petite zone où la cicatrice est légèrement désunie. Il y a donc, en plus du pansement,
des steri-straps.
Diamètres de membres inférieurs :
Cuisse droite : 40 cm gauche : 41 cm
Genou droit : 33 cm gauche : 33 cm
Il n’y a pas d’œdème.

15
16
3.4. Palpation
Douleur à la pression de C5/C6
Hypertonie de muscles trapèzes
Pas de points de Valleix mais en revanche il y a une douleur à la pression des EIPS
Il n’y a pas de signe de Léri, de signe de Lasègue.

3.5. Evaluation sensitive

On remarque une petite zone d’hypoesthésie au niveau du pli de l’aine gauche mais Mme P.
pense qu’il est possible que celle-ci existe depuis sa disjonction de symphyse pubienne.
En dehors de cela il n’y a rien à signaler.

3.6. Evaluation articulaire

Celle-ci n’a pas été réalisée car nous sommes à J+13 de l’opération et la greffe n’a donc pas
eu le temps de prendre.

3.7. Evaluation musculaire

On peut observer une fonte musculaire globale au niveau des membres inférieurs et des
muscles du dos en raison d’une sous utilisation de ceux-ci pendant une période prolongée.

3.8. Bilan algique

Au repos : douleur spontanée au niveau de T10/T12 à type d’étau (EVA à 2/10).
En charge, position debout immobile ou à la marche il n’y a pas d’augmentation de la
douleur.
Douleur fréquente au niveau des cervicales apparemment due à une hypertonie musculaire.

3.9. Evaluation fonctionnelle

Mme P. réalise ses transferts seule : retournement monobloc, levé et couché du lit, en passant
par le procubitus. Elle est capable de ramasser un objet au sol en prenant un appui avec un membre
supérieur. Elle n’a besoin que d’une aide partielle pour sa toilette.
Son périmètre de marche est d’environ 600 m. Elle monte et descend les escaliers avec l’aide
de la rampe.
La position assise est possible sur un siège haut donc en position ½ assise.

17
18
3.10. Synthèse du bilan
Mme P., 54 ans, a été opérée d’une scoliose thoraco-lombaire. Malgré la raideur engendrée
par l’arthrodèse et les douleurs résiduelles, elle est déjà très autonome et cherche par tous les
moyens à progresser le plus possible afin de pouvoir rentrer chez elle dans les meilleures conditions.

3.11. Objectifs du patient

Mme P. souhaite en priorité ne plus avoir de douleurs la gênant dans ses activités de la vie
quotidienne, afin de pouvoir être autonome chez elle. Elle désire également reprendre son emploi de
secrétaire.

IV. Traitement kinésithérapique

4.1. Objectifs
→ réaliser un corset musculaire avec les muscles du tronc afin de protéger la région
rachidienne arthodésée
→ re muscler et assouplir les ceintures pelvienne et scapulaire pour compenser la raideur
rachidienne segmentaire
→ développer les mécanismes de contrôle postural afin de compléter la correction apportée
par l’arthrodèse
→ faire intégrer à Mme P. la nouvelle image de son corps pour qu’elle puisse réaliser une
protection active de son dos et se rende compte des ses possibilités
→ rétablir l’autonomie pour que Mme P. puisse retourner à son domicile dans les meilleures
conditions possibles

4.2. Principes
→ protéger l’arthrodèse afin de ne pas fragiliser le montage et afin que les greffes prennent
en respectant la position neutre de l’ostéosynthèse
→ respecter la fatiguabilité musculaire de Mme P. en aménageant des temps de repos
pendant et entre les séances de rééducation
→ respecter la douleur afin de protéger le montage, en adaptant mes techniques de
rééducation

19
Fig 7 : levé en monobloc

20
→ respecter une progression dans les exercices proposés à afin qu’ils soient toujours adaptés et que
Mme P. soit en confiance

4.3. Moyens
→ gymnastique en auto grandissement actif afin de renforcer les muscles de la statique
rachidienne tout en les étirant.
→ travail musculaire statique pour améliorer le contrôle postural et protéger la région
arthrodésée.
→ conseil d’hygiène et d’économie rachidienne afin de redonner de l’autonomie à Mme P.,
cela en prenant les précautions nécessaires pour ne pas mettre en péril le montage.
→ étirement membres inférieurs pour permettre une meilleure dissociation pelvi-fémorale et
ainsi afin d’absorber le plus possible l’excès de contrainte dû à la raideur rachidienne.
→ marche afin de re muscler les membres inférieurs et de travailler le contrôle postural et la
proprioception du dos.

4.3.1. Education et conseil d’hygiène rachidienne

Avant même de réaliser un premier bilan, il est apparu nécessaire d’expliquer à Mme P.
l’intervention qu’elle venait de subir, ses principes et ce que cela avait comme conséquence sur ses
possibilités. Cette étape de la rééducation a permis de rassurer Mme P. et de lui faire comprendre ce
qui lui est permis ou non afin qu’elle puisse protéger activement son arthrodèse.
Ensuite je lui ai donné des conseils et accessoires pour faciliter ses activités de la vie
quotidienne. Tout d’abord ce fut l’apprentissage des transferts en monobloc pour les retournements
dans le lit et pour se lever (figure 7). Ensuite, Mme P. n’ayant pas l’autorisation de s’asseoir sur un
siège bas, il lui a été fourni un siège haut et un réhausseur pour les toilettes.
D’autres conseils lui ont été prodigués, en collaboration avec les ergothérapeutes, au fur et à
mesure de ses interrogations.

4.3.2. Marche [19, 20]

Madame P. a eu l’autorisation du chirurgien de se lever du lit et de marcher 48h après son
opération, sans corset. Cette verticalisation a donc été entreprise en post-opératoire immédiat et à été
poursuivie au C.M.C..
Avant son opération, Mme P. avait vu son périmètre de marche fortement diminué par
d’importantes douleurs rachidiennes et dans le membre inférieur droit, et une importante fatigabilité.

21
Fig 8 : chaînes musculaire postérieure et antérieure

22
En effet ¼ d’heure d’activité lui imposait de longues périodes de repos alité, afin de récupérer et de
soulager ses douleurs.
A son arrivée aux « Petites Roches », Mme P. ressentait encore de la fatigue suite à son
opération une semaine plus tôt. Cependant son périmètre de marche était déjà conséquent, de l’ordre
de 400 à 500 mètres, dans les couloirs et les escaliers. Mais au fur et à mesure des jours, son
périmètre fut de plus en plus étendu. La progression fut rapide puisque rapidement nous avons pu
réaliser des promenades en extérieur, sur des sentiers plus ou moins accidentés, avec des distances
de plusieurs kilomètres.
Ces promenades quotidiennes ont permis à Mme P. de prendre confiance en ses possibilités,
de re-muscler en douceur ses membres inférieurs, de faire travailler son contrôle postural et sa
proprioception permettant de protéger son arthrodèse. De plus je me suis attaché à ce que Mme P. ne
conserve pas une démarche en monobloc mais qu’au contraire elle retrouve le ballant des bras et une
dissociation des ceintures scapulaires du reste du tronc afin que ce soit une marche la plus
physiologique possible.
L’important de cette activité de marche était de rester toujours en dessous du seuil de fatigue
afin de ne pas risquer de réveiller les douleurs rachidiennes et de ne pas diminuer la vigilance
musculaire nécessaire au bon contrôle du dos. [8]

4.3.3. Gymnastique en auto grandissement actif [8, 17, 19]

De nombreux auteurs préconisent une rééducation en auto grandissement en post-opératoire,
afin de stimuler la contraction musculaire des spinaux profonds.
Dans le cas de Mme P. nous avons réalisé ce travail (voir ci-après), mais je lui ai également fait
réaliser une gymnastique quotidienne en auto grandissement dans un but d’allongement et
d’étirement des différentes chaînes musculaires (figure 8). Cette gym s’inspire du
R.P.G. (rééducation posturale globale) de Souchard.
Souchard [17] dit que « tout message à caractère nociceptif, toute modification de la
morphologie entraînent le raccourcissement des muscles toniques ». Mme P. ayant subi une
opération de sa scoliose, il est indéniable que ses muscles de la statique du tronc soient en
raccourcissement. Il est donc nécessaire de redonner de la longueur à ces structures, permettant ainsi
de diminuer les contraintes de compression sur le système articulaire.
La gym proposée à Mme P. est composée d’exercices doux, en position couchée dos. Cette
gym a pour principes d’être active c’est à dire que le sujet réalise lui même les mouvements. A cela

23
 Fig 9 : gymnastique en auto grandissement, 1er exercice

Fig 10 : gymnastique en auto grandissement, 2ème exercice

Fig 11 : gymnastique en auto grandissement, 3ème exercice

Fig 12 : gymnastique en auto grandissement, 6ème exercice

24
s’ajoute qu’afin que la gym soit efficace, toutes les compensations doivent être évitées. Pour ce faire
la surveillance du kiné est indispensable.
La position de départ de chaque exercice est la même et doit être strictement respectée afin
de mettre en pré tension le système musculaire. Mme P. est couchée sur le dos. Ses membres
inférieurs sont en crochets, en respectant une flexion de hanche inférieure à 60° pour ne pas
entraîner la colonne lombaire vers une cyphose et ainsi mobiliser la zone arthrodésée. La colonne
lombaire est plaquée sur le tapis de rééducation. Le menton est ramené dans le cou et la tête
enfoncée dans le tapis afin de diminuer la lordose cervicale. Les membres supérieurs sont tendus et
légèrement écartés du corps, les paumes de mains regardent le plafond. Les omoplates sont serrées
et les épaules descendues le plus possible.
A partir de cette position, les exercices sont réalisés par séries de 6 à 8 répétitions. Le temps
de repos est au moins égal au temps de travail.
• 1er exercice : (figure 9)
Je demande à Mme P., tout en contrôlant tous les paramètres précédents, de faire une rétroversion du
bassin sur une expiration sur deux. La respiration est lente et profonde.
• 2ème exercice : (figure 10)
Toujours sur l’expiration, je lui demande de tendre une jambe dans l’axe de sa cuisse, en ramenant
la pointe du pied vers elle et en poussant sur son talon.
• 3ème exercice : (figure 11)
Mme P. doit décoller ses pieds en mettant ses cuisses verticales et ses jambes horizontales. Si elle
contrôle bien sa région lombaire, elle doit progressivement faire cet exercice en gardant ses
membres inférieurs de plus en plus proche de l’horizontale.
• 4ème exercice :
Mme P. a pour consigne, à partir de la position jambes en crochet, de tendre une jambe au sol puis
l’autre, tout en contrôlant la position de son dos. Sur chaque expiration elle doit essayer de pousser
un peu plus loin ses talons, en gardant la pointe des pieds tirés vers elle.
• 5ème exercice :
Je lui demande de réaliser un pédalage avec ses membres inférieurs, en poussant sur son talon à
chaque fois que le membre est tendu. Cet exercice a pour avantage de faire également travailler la
dissociation pelvi-fémorale.
• 6ème exercice : (figure 12)
Mme P. doit ramener ses genoux, l’un après l’autre, sur sa poitrine le plus haut possible. Cet
exercice est également réalisé avec l’aide des bras pour ramener le genou pour que la flexion de
hanche soit plus importante.
25
 Fig 13 : pont bustal

Fig 14 : renforcement des muscles abdominaux

26
4.3.4. Renforcement des muscles du tronc [9, 11, 18, 19, 20]
Il est nécessaire de renforcer les muscles spinaux, en priorité les profonds, responsable de
l’auto grandissement. On renforcera également les fixateurs d’omoplates afin d’avoir une ceinture
scapulaire efficace et de lutter contre l’enroulement des épaules, donc toujours dans un but
d’améliorer le contrôle postural. Enfin, les muscles abdominaux sont également sollicités afin, qu’en
association avec les spinaux, ils réalisent un véritable corset musculaire autour de la zone
arthrodésée.
Le travail isométrique de ces muscles est exclusif. En effet les fibres musculaires des spinaux
et des fixateurs d’omoplates sont à prédominances toniques, donc ont un rôle de stabilité. De plus,
pendant la période où la greffe n’a pas encore eu le temps de fusionner, il est impératif de ne pas
mobiliser le rachis que ce soit au niveau de l’intervention ou au niveau des interlignes voisins.
Les muscles spinaux sont donc travaillés par des exercices en auto grandissement : marche
avec poids sur la tête, marche sur la pointe des pieds pour solliciter toute la chaîne musculaire
postérieure. Mme P. réalise également plusieurs fois par jours des séries de 5 à 6 ponts bustaux, en
enfonçant la tête, les coudes et les talons dans le matelas de son lit ou la table de rééducation, à
partir de la position décubitus dorsal (figure 13).
Les fixateurs d’omoplates sont travaillés en course interne, c’est à dire les scapulas
rapprochées de la colonne vertébrale. Ceci a pour but de redresser la partie haute du tronc et
d’augmenter l’ouverture thoracique car Mme P. a une forte tendance à l’enroulement. Ceci permet
également d’éviter le décollement de la pointe de la scapula.
Pour les exercices de renforcement des muscles spinaux et des fixateurs de scapula, j’ai fait
travailler Mme P. devant un miroir. Ceci ayant pour objectif de la sensibiliser et de lui permettre une
meilleure intégration de sa position corrigée, par un feed-back visuel.
Enfin les muscles abdominaux sont travaillés par des exercices issus des techniques de
Kabat, en utilisant des débordements d’énergie. Ces exercices sont de type stabilisations rythmées, à
partir de sollicitations et résistances placées au niveau des membres supérieurs et/ou des membres
inférieurs (figure 14). Pour exemple, lorsque Mme P. est couchée sur le dos, les membres inférieurs
en crochet et les bras tendus à la verticale, je place une de mes mains au niveau de ses avants bras et

27
28
l’autre au niveau de ses genoux. Je lui demande de pousser contre mes mains ce qui entraîne une
contraction des droits de l’abdomen symétrique. Dans la même position, je peux également lui faire
travailler plus spécifiquement les muscles obliques en créant n couple de force : une main sur un
avant bras et l’autre sur la face latérale du genou controlatéral. Dans ces différents exercices je ne
demande pas à Mme P. une contraction maximale mais une contraction n’entraînant pas de douleurs
afin que l’arthrodèse soit protégée.

4.3.5. Etirement des éléments sous-pelviens

Au travail important de stabilité et de verrouillage du tronc doit être associé une importante
opération d’étirement de tous les éléments sous-pelviens. Ceci a pour but de permettre une
dissociation pelvi-fémorale la plus importante possible, dans un souci d’absorber l’excès de
contraintes dû à la raideur rachidienne.
Pour ce faire, la gymnastique en auto grandissement joue un rôle certes non négligeable,
mais elle est complétée par d’autres techniques. Le contracté-relaché et les auto étirements bien
dirigés ont permis de donner une plus grande liberté dans les mouvements des membres inférieurs.

V. Bilan de sortie : 04/10/06

5.1. Bilan trophique et cutané

La cicatrice a encore quelques croûtes à sa partie supérieure.

5.2. Bilan sensitif

Il existe toujours une zone d’hypoesthésie au niveau du pli de l’aine gauche. A cet endroit la
peau est cartonnée.

5.3. Bilan articulaire

Celui-ci n’a pas été réalisé en raison de l’arthrodèse.
Il n’y a pas de signe de Léri, ni de signe de Lasègue.

29
30
5.4. Bilan musculaire
Il est normal.

5.5. Bilan algique

Au repos en décubitus dorsal il n’y a plus de douleur spontanée.
En charge, il n’y a pas de douleur notable. On trouve simplement une gêne au niveau de la
concavité lombaire droite.
A la marche il n’y a aucun réveil douloureux, ni des membres inférieurs ni du rachis.
On note également une douleur à la face antérieure de l’épaule droite.

5.6. Bilan fonctionnel

Madame P. Est autonome dans les activités de la vie quotidienne.
Les transferts sont réalisés sans problème.
Son périmètre de marche est supérieur à 4 km sur terrain accidenté. Elle monte et descend les
escaliers.
La position demi assise et la position debout immobile restent les plus pénibles.

VI. Discussion [3, 4, 22]

La prise en charge de Mme P. au cours de mon stage plein temps m’a sans doute appris et
apporté beaucoup pour la suite de ma vie professionnelle. En effet, en plus de l’expérience nouvelle
pour moi qu’est le travail en centre de rééducation, j’ai eu la chance de pouvoir découvrir et d’avoir
une première approche du R.P.G. de P. Souchard, par l’intermédiaire de mon kinésithérapeute
référent. Cette expérience m’a donné envie d’explorer plus profondément cette technique afin de
pouvoir éventuellement l’appliquer dans les règles dans mes prises en charges futures.
Ensuite les recherches que j’ai effectuées afin de réaliser mon travail de fin d’études m’a
amené à m’interroger. Certes la chirurgie dans le cadre des scolioses fait régulièrement d’énormes
progrès avec de nouveaux montages, du nouveau matériel, des levés de plus en plus précoces sans
obligation de port d’un corset, mais elle reste encore très agressive et elle signe l’échec de tous les
traitements qui l’ont précédée. La question est donc : cet échec ne serait-il pas dû à un diagnostic

31
32
posé trop tard, sur une scoliose déjà trop évoluée ? Cette première question en amène directement
une seconde : qu’elle est la place de la prévention et du dépistage des scoliose ?
Aujourd’hui le dépistage de scoliose repose essentiellement sur le bending test d’Adams, qui
cherche à mettre en évidence une gibbosité, et sur la radiographie du rachis entier permettant la
mesure de l’angle de Cobb. Mais quand faut-il réaliser ces examens ? De nombreux auteurs
s’opposent sur cette question et sur le bénéfice ou non du dépistage systématique chez l’enfant.
Lonstein, dans le Minnesota, et Nachemson, à Göteborg, ont réalisé des études de dépistage
systématique de scoliose idiopathique portant respectivement sur 1 473 697 enfants et sur 1 500 000
personnes. Dans ces deux articles, les campagnes de prévention semblent porter leurs fruits car ils
décrivent une diminution sensible d’interventions chirurgicales et une diminution de la moyenne des
courbures chirurgicales.
Cependant, certains s’opposent à ces résultats en raison de l’absence de groupe de contrôle
lors des études menées par Lonstein et Nachemson. A cela s’ajoute la question du prix de la
prévention et de ses effets pervers tels que les clichés abusifs et les médicalisations abusives.
Malgré cela d’autres auteurs annoncent de bons résultats si la campagne de dépistage est bien
menée. Bunnel dit qu’il peut y avoir trois fois moins d’arthrodèse du rachis comparé à l’histoire
naturelle de la maladie alors que Montgomery annonce qu’il est possible de réduire le risque
chirurgical par huit.
Ainsi, plusieurs pays ont réalisé une détection systématique de la scoliose, que ce soit à
l’échelle du pays entier ou d’une partie seulement : Etats-Unis, Canada, Pays-Bas, Grèce, Chine,
Japon et France où dans la région Languedoc-Roussillon il semblerait que le nombre d’enfants
opérés pourrait diminuer par trois avec une politique de prévention.
En pratique, les recommandations sont très variables selon les pays. Pour exemple, en
Espagne il n est pas recommandé de dépistage de masse des adolescents asymptomatiques. Aux
Etats-Unis, l’American Academy of Pediatrics recommande un dépistage lors des examens
périodiques à 10, 12, 14 et 16 ans. Et en France, le carnet de santé préconise pour les examens entre
5 et 6 ans, entre 10 et 12 ans et entre 14 et 16 ans la recherche d’une anomalie de la statique
vertébrale avec la recherche d’une courbure anormale et d’une raideur segmentaire. Il n’est pas fait
état de la recherche d’une gibbosité.
On se rend donc compte de la grande diversité qui existe sur le plan du dépistage et de la
prévention de la scoliose. Mais une étude réalisée par l’Association Bretonne pour l’Etude des
Maladies du Rachis a montré que l’examen rachidien était souvent oublié par les médecins
généralistes et que la couverture des enfants scolarisés par la médecine scolaire était insuffisante.

33
34
Il semble donc que le dépistage précoce de la scoliose est essentiel quand à l’évolution de celle-ci.
En effet il permet la mise en place de traitement à des stades moins évolués permettant une
meilleure réponse des techniques utilisées. Malgré cet effet bénéfique, la prévention de cette
affection rachidienne semble encore imparfaite. Ceci est sans doute la conséquence du déficit de
connaissances de tous les mécanismes d’apparition et de progression de cette pathologie.

VII. Conclusion

Mme P. a passé trois semaines au Centre Médico Chirurgical « les Petites Roches » pour les
suites opératoires de sa scoliose. Au cours de cette période, elle a eu des séances de rééducation
pluriquotidiennes visant à augmenter le bénéfice de l’intervention.
Je pense que le tout, chirurgie et rééducation, a été une réussite pour Mme P. puisqu’elle a pu
retourner à son domicile sans les douleurs, la fatigabilité musculaire et l’importante gène
fonctionnelle qui l’ont amené à consulter un chirurgien. A cela se rajoute un bénéfice esthétique
puisqu’elle a retrouvé un profil se rapprochant des courbures rachidiennes physiologique. Et ceci a
une influence psychologique à ne pas négliger.
Par contre, bien que le séjour de Mme P. pendant trois semaines en centre de rééducation lui
est permis un retour chez elle dans de bonnes conditions, elle a encore six mois d’arrêt de travail.
Cette période doit lui permettre de continuer une rééducation en libéral. Celle –ci sera certes moins
intensive, mais permettra de contribuer à la prévention de pathologie des étages sus et sous jacents à
la zone arthodésée telles que arthrose, de nouvelles déformations rachidiennes, … Il sera également
important que Mme P. poursuive une activité physique adaptée comme la marche ou la natation, afin
d’éviter toute décompensation.

35
36
 Bibliographie

1 Biot B., Bernard J.C., Marty C., Touzeau C., Stortz M. Scoliose. Encycl Méd Chir (Editions
Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-Médecine
physique-Réadaptation, 26-300-A-05, 2001, 6p
2 Biot B., Le Blay G., Marty C., Stortz M. Scoliose idiopathique à l’âge adulte. Encycl Méd Chir
(Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-
Médecine physique-Réadaptation, 26-300-D-10, 2001, 6p
3 Bracq H., Chapuis M. Dépistage, examen clinique et radiographie conventionnelle de la scoliose
idiopathique. in : Berard J., Kohler R. « Scoliose idiopathique ». Montpellier : Sauramps Médical,
1997 : p71
4 Dimeglio A. Epidémiologie et prévention de la scoliose idiopathique. in : Dimeglio A. « la
scoliose idiopathique ». Paris : Masson, 1996 : p393-396
5 Diméglio A. Ces dates qu’il faut connaître. in : Dimeglio A. « la scoliose idiopathique ». Paris :
Masson, 1996 : p407-412
6 Dubousset J. Instrumentation CD. Principes et résultats à long terme. in : Dimeglio A. « la scoliose
idiopathique ». Paris : Masson, 1996 : p279-289
7 Gedda M. Tous autour de la scoliose. Kinésithérapie La Revue 2006 ; N°52 : p15-41
8 G.E.K.T.S. La scoliose : 20 années de recherche et d’expérimentation. Montpellier : Sauramps
Médical, 1991 : p189-195
9 Genty M., Ribinik P. Le rachis traumatique : actualités. Paris : Springer, 2001 : p85-131
10 Gouriet A. Croissance et scoliose. Kiné Actualité 2003 ; N°912 : p10-12
11 Noël-Ducret. Méthode de Kabat Facilitation neuromusculaire par la proprioception. Encycl Méd
Chir (Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Kinésithérapie-
Médecine physique-Réadaptation, 26-060-C-10, 2001, 18p
12 Peninou G., Barette G. Examen des tensions du scoliotique adulte. in : De Sèze S., Debeyre J.,
Held J.P. « Rééducation 1987 ». Paris 6ème : Expansion scientifique française, 1987 : p23-28
13 Perdriolle R. La scoliose, son étude tridimensionnelle. Paris : Maloine, 1979
14 Perdriolle R., Vidal J., Bousquet P., Boitard J. Scoliose idiopathique thoraciques et thoraco-
lombaires, leur histoire naturelle, leur classification, leur pronostic. in : De Sèze S., Debeyre J., Held
J.P. « Rééducation 1987 ». Paris 6ème : Expansion scientifique française, 1987 : p5-14
15 Oliver J. Gérer le mal de dos. Paris : Masson, 1997 : p52-56
16 Roques C.F. Scoliose et culture. in : Dimeglio A. « la scoliose idiopathique ». Paris : Masson,
1996 : p433-436
37
38
17 Souchard P., Ollier M. Les scolioses traitement kinésithérapique et orthopédique. Paris : Masson,
2002
18 Themar-Noel C., Dubois A., Bensahel H. Rééducation et scoliose. in : De Sèze S., Debeyre J.,
Held J.P. « Rééducation 1987 ». Paris 6ème : Expansion scientifique française, 1987 : p70-72
19 Xhardez Y. Vade-mecum 4ème édition. Paris : Maloine, 1995 : p481-500
20 Yepremian D., Guillaumat M. Rééducation après arthrodèse avec instrumentation CD. in : De
Sèze S., Debeyre J., Held J.P. « Rééducation 1987 ». Paris 6ème : Expansion scientifique française,
1987 : p73-81
21 http://www.caducee.net/DossierSpecialises/rhumatologie/mal-de-dos2.asp consulté le 30/10/06
22 http://www.anaes.fr/portail/display.jsp?id=c272494 consulté le 11/11/06

39
40
 Annexe 1

angle de Cobb

41
42
Annexe 2

43
44
Annexe 3

45
46
Annexe 4

47
48
 Résumé

J’ai pris en charge Mme P. durant mon stage plein temps qui s’est déroulé au C.M.C des
Petites Roches. Elle venait de subir une opération en raison d’une scoliose thoraco-lombaire à
convexité gauche. L’intervention a consisté à mettre en place une instrumentation CD
(Cotrel/Dubousset), associée à une arthrodèse.
La rééducation a été orientée sur le contrôle postural, l’intégration de la nouvelle image du
corps et la reprise d’autonomie. Pour cela j’ai proposé à Mme P. des exercices de marche, de
renforcement musculaire et de gymnastique en auto grandissement. J’ai également mis place des
exercices permettant une meilleure dissociation pelvi-fémorale afin de compenser en partie la
raideur du rachis arthrodésé.

Mots clés

Scoliose idiopathique
Auto grandissement
Contrôle postural
Instrumentation CD
Raideur

49