Inhibiteurs de la

pompe à protons
 Bon usage
 Mise en place d’un référentiel
1

A. BAUDOUIN

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

2 Inhibiteurs de la pompe à protons
(IPP)

Bon usage

Audit de pratiques et mise en place d’un référentiel au Centre

Hospitalier Gériatrique du Mont d’Or

Discussion

Conclusion

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

 Bon usage
3
 Présentation de la classe
 Indications
 Pharmacovigilance

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

4 Bon usage des IPP
Présentation de la classe

Diminution du pH

• Ulcères

• Reflux gastro-œsophagien
Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016
5 Bon usage des IPP
Présentation de la classe

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

6 Bon usage des IPP
Présentation de la classe
Benzimidazolés Chef de file : oméprazole (1987)

Pantoprazole Inipomp®, Eupantol®

Rabéprazole Pariet®
Lansoprazole Lanzor®, Ogast®
Esoméprazole Inexium®

 ≈ 700 M€ de chiffre d’affaire en 2011

 Inhibition spécifique et irréversible de la
 Oméprazole : 4ème générique le plus vendu en
H+/K+ ATPase
officine
 Action différée et durable
 Disponibles en vente libre
Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016
7 Bon usage des IPP
Indications
INDICATIONS AMM
Ulcère peptique
Eradication de Helicobacter pylori
Traitement et prévention des lésions gastroduodénales dues aux AINS
Reflux gastro-œsophagien
 Avec œsophagite
 Sans œsophagite
Syndrome de Zollinger-Ellison

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

 8 Bon usage des IPP
Indications
Traitement Entretien de Traitement des Prévention des Syndrome de
Eradication de Entretien de l'ulcère Oesophagite par
DCI Ulcère duodénal Ulcère gastrique symptomatique du l'oesophagite par lésions dues aux lésions dues aux Zollinger -
H.pylori duodénal RGO
RGO RGO AINS AINS Ellison
20 mg/j
20 mg x 2/j 20 mg/j 20 mg/j 20 mg/j 20 mg/j 20 mg/j Dose initiale :
Oméprazole 10 mg/j 10 mg/j Le temps du
10 jours 4 semaines 4 à 8 semaines 4 semaines 4 semaines 4 semaines 60 mg/j
traitement
20 mg/j
20 mg x 2/j 20 mg/j 40 mg/j 20 mg/j Dose initiale :
Esoméprazole \ \ \ 20 mg/j Le temps du
10 jours 4 semaines 4 semaines 4 semaines 80 mg/j
traitement
15 mg/j
30 mg x 2/j 30 mg/j 30 mg/j 15 mg/j 30 mg/j 30 mg/j Dose initiale :
Lansoprazole 15 mg/j 15 mg/j Le temps du
10 jours 4 semaines 4 à 8 semaines 4 semaines 4 semaines 4 semaines 60 mg/j
traitement
20 mg/j
40 mg x 2/j 40 mg/j 40 mg/j 20 mg/j 40 mg/j Dose initiale :
Pantoprazole \ 20 mg/j \ Le temps du
10 jours 4 semaines 4 à 8 semaines 4 semaines 4 semaines 80 mg/j
traitement
20 mg x 2/j 20 mg/j 20 mg/j 10 mg/j 20 mg/j Dose initiale :
Rabéprazole \ 10 mg/j \ \
10 jours 4 semaines 4 à 8 semaines 4 semaines 4 semaines 60 mg/j

Pleine dose Demi-dose Double dose

Administration en une ou deux prises par jour – le matin
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9 Bon usage des IPP
Pharmacovigilance
Interactions médicamenteuses
 Modification de l’absorption
 Diminution : antifongiques imidazolés, inhibiteurs de tyrosine kinase, inhibiteurs de
protéase …
 Augmentation : digoxine…
 Modifications du métabolisme
 D’autres médicaments : clopidogrel, diazépam,
phénytoïne, escitalopram, AVK, tacrolimus, ciclosporine…
 Des IPP : antifongiques azolés, tipranavir/ritonavir
autres antiacides
 Modification de l’élimination
 Methotrexate

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

10 Bon usage des IPP
Pharmacovigilance
Effets indésirables
 A court terme
 Troubles gastro-intestinaux, céphalées, vertiges
 Manifestations cutanées
 Hyponatrémie (association autres hyponatrémiants ++)
 Allergies (effet de classe)

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

11 Bon usage des IPP
Pharmacovigilance
Effets indésirables
 A long terme
 Infections digestives à Clostridium difficile
 Pneumopathies
 Fractures osseuses
 Carences en vitamines et minéraux
 Hypergastrinémie … Cancers gastriques?
 Autres : néphrite tubulo-interstitielle, neutropénie, effet rebond à l’arrêt
du traitement

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

 Audit de pratiques et mise en place d’un référentiel au Centre
Hospitalier Gériatrique du Mont d’Or
12
 Contexte
 Audits de pratiques
 Elaboration d’un référentiel

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

13 Audit de pratiques
Cadre de réalisation
 CHG Mont d’Or
 623 lits de gériatrie
 21 lits de court-séjour (CSG)
 161 lits de soins de suite et réadaptation (SSR)
 85 lits d’unité de soins de longue durée (USLD)
 198 d’hébergement de personnes âgées dépendantes (EHPAD)
 Circuit du médicament entièrement informatisé
 Dispensation nominative
 2,4 ETP Pharmacien, 1 interne en pharmacie

 Contrat de Bon usage et Prescription Médicamenteuse chez le Sujet Agé

 2 audits réalisés sur la prescription des IPP en 2012 et 2013 : 7% puis 34,5% de conformité
 Mise en place de la saisie obligatoire de l’indication sur le logiciel de prescription
 Réflexion pour la mise en place d’un référentiel de bon usage
Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016
14 Audit de pratiques
Contexte - Prescriptions non conformes au regard de
l’indication

- Prescriptions débutées en hospitalier non

arrêtées en ambulatoire
Mésusage
- Posologies élevées et durées de traitement
longues

- Susceptibilité aux pathologies

gastroduodénales
- Profil de tolérance jugé Utilisation
excellent Sur-
chez le sujet - Susceptibilité aux infections
prescription
- Grande efficacité âgé - Plus à risque de développer
des complications
- Utilisation simple
- Polymédication

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

15 Audits de pratiques – février et octobre 2014

Méthodologie Outils validés

par la
 Audit ciblé un jour donné COMEDIMS
 Recueil à l’aide d’une grille d’audit (interne en pharmacie)
 indication renseignée dans le logiciel de prescription
 indication renseignée dans le dossier patient
 facteurs de risque gastro-intestinaux (pathologie en cours, traitements concomitants,
antécédents de pathologie gastroduodénale, situation de stress identifiée)
 Saisie des données (logiciel Sphinx©) (interne en pharmacie + pharmacien)
 Analyse des données (interne en pharmacie + médecin prescripteur)
 Communication des résultats aux prescripteurs

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

16 Audits de pratiques – février et octobre 2014

Conformité des prescriptions

 Etablie selon la pertinence de l’indication

 Indication dans l’AMM

Conforme
 Indication hors AMM pouvant se justifier
 Indication hors AMM non justifiée
Non conforme
 Absence d’indication

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

17 Premier audit de pratiques (février 2014)
Réalisé sur l’ensemble de l’hôpital

559 patients hospitalisés  114 patients inclus dans l’audit

Taux d’imprégnation des IPP : 20 %
35 hommes, 79 femmes – âge moyen 85,7 ans [66;104]
Schéma posologique majoritaire : Inexium® 20 mg, 1/j, le soir

Date de fin de traitement

Prescrit
e 10/114
9% Durée moyenne de traitement :
2 ans 166 jours
Non
prescrite [4 jours ; 12ans 44 jours]
104/114
91%

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

18 Premier audit de pratiques (février 2014)

Indication  Indications majoritairement retrouvées : RGO et ulcère

peptique (38 % des patients)
95

90
 Indications non répertoriées : 3 (« Traitement habituel »,
85 « Gastroscopie prévue », « Traitement au long cours »)
80
Présente sur la Présente dans le dossier
prescription  Absence d’indication : 22 dossiers

Taux de prescriptions non conformes : 22/114 (19 %)

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

19 Deuxième audit de pratiques (octobre 2014)

Réalisé sur les services sensibilisés (CSG et SSR)

133 patients hospitalisés en SSR  32 patients inclus dans l’audit

Taux d’imprégnation des IPP : 24 %
11 hommes, 21 femmes – âge moyen 83 ans [69 ; 94]
Schéma posologique majoritaire : Inexium® 20 mg, 1/j, le soir Date de fin de traitement

Prescrit
Durée moyenne de traitement : e 8/32
25%
Non
245 jours prescrit
e 24/32
[4 jours ; 7 ans 280 jours]
75%

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

20 Deuxième audit de pratiques (octobre 2014)

Indication
35  Indications majoritairement retrouvées : Prévention de
30
25
l’ulcère médicamenteux ou de stress et hernie hiatale
20 symptomatique (50 % des prescriptions)
15
10  Indications « en cours de recherche » : 3
5
0
Présente sur la Présente dans le dossier
prescription

Taux de prescriptions non conformes : 3/32 (9 %)

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

A5

21 Audits de pratique
Comparaison des deux audits
Premier audit Deuxième audit Evolution entre les deux audits
Absence d’indication 22/114 3/32 Aucune (p=0.2)
Indication dans l’AMM 31/92 9/29 Aucune (p=0.8)
Indication hors AMM pouvant se
58/92 20/29 Aucune (p=0.8)
justifier
Indication hors AMM non
3/92 0/29 Aucune (p=1)
justifiée

Prescriptions comportant une date de fin de traitement (p=0,03)

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

Diapositive 21

A5 Revoir les chiffres pour présenter - absence, - AMM, - Hors AMM justifiable,n - Hoirs AMM non justifiable
Auteur; 26/09/2016
22 Audits de pratique
Comparaison des deux audits
Concordance des indications prescription / dossier clinique
 Audit tous services  Audit services sensibilisés

Amélioration de la concordance des indications (p= 0,08)

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016
23 Mise en place d’un référentiel
Elaboration du référentiel
 Groupe de travail pluridisciplinaire COMEDIMS
 Synthèse bibliographique des données de la littérature concernant la iatrogénie et les
indications des IPP
 Catégorisation des indications
 Indications AMM
 Indications hors AMM pouvant se justifier
 Indication hors AMM non justifiées

 Synthèse des facteurs de risque permettant de justifier les indications hors AMM
mais reconnues
 Validation du référentiel par un praticien gastroentérologue extérieur à
l’établissement

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

 Traitement justifié
Dose ≥ 40 mg / j
 Maladie de Zollinger-Ellison  durée et dose ajustées sur la clinique
Dose à 40 mg / j
 Eradication Helicobacter pylori (en association antibiotiques / traitement séquentiel)  6 semaines
 Récidive ulcère peptique (durée 6 à 8 semaines)
24 Dose à 20 mg / j
 Œsophagite peptique : 4 à 8 semaines pour stades I & II ; 8 à 12 semaines pour stades III à IV
 Ulcère peptique (1er épisode) : 6 à 8 semaines
 Reflux Gastro Œsophagien modéré à sévère : traitement symptomatique : 4 à 8 semaines
 Dyspepsie non investiguée / suspicion ulcère gastroduodénal et gastroscopie non réalisable :
traitement d’épreuve  4 semaines maxi
 Prévention ulcère peptique sur prise d’AINS (controversée en gériatrie) chez patients avec au moins 2
(1)
facteurs de risque
Traitement éventuellement justifié
 Prévention ulcère peptique sur prise d’AINS chez patients avec 1 seul facteur de risque (1) (9)
 Prévention ulcère peptique sur prise d’aspirine (100-300mg / jour) chez patients avec 1 ou plusieurs
(1)
facteurs de risque (9)
(1)
 Prévention ulcère peptique sur prise de corticoïde chez patients avec au moins 2 facteurs de risque
durée = jusqu’à 8 jours maxi après l’arrêt de la corticothérapie (11)
 Anémie ferriprive dont l’origine digestive haute est suspectée, chez un patient pour qui les
explorations endoscopiques ne sont pas réalisables  4 semaines maxi (8)
 Prévention ulcère de stress, dans l’une des situations suivantes  durée = 14 jours maxi (10)
o Situation post-opératoire
o Séjour en réanimation avec intubation > 48h
o Décompensation cardio-vasculaire
o Décompensation cardio-respiratoire
 Reflux Gastro Œsophagien sans lésions œsophagiennes (7)
Traitement non justifié
(1)
 Prévention ulcère peptique sur prise d’AINS sans facteurs de risque
(1)
 Prévention ulcère peptique sur prise d’aspirine (100-300mg) sans facteurs de risque
(1)
 Prévention ulcère peptique sur prise d’aspirine 75mg sans facteur de risque autre que l’âge
(1)
 Prévention ulcère peptique sur prise de corticoïde sans facteurs de risque
(1)
 Prévention ulcère peptique sur prise d’anticoagulant sans facteurs de risque
 Prévention secondaire ulcère gastroduodénal (traitement de choix = éradication Helicobacter pylori)
 Anémie sans symptômes digestifs
1
Facteurs de risques identifiés
 Age > 60 ans
 Antécédent(s) d’ulcère gastroduodénal
 Prise concomitante d’aspirine (100-300 mg/jour)
 Prise concomitante de glucocorticoïdes
 Prise concomitante de traitement anticoagulant (oral ou injectable)
 Pathologie cardiovasculaire importante
 Situation de stress identifiée (post-opératoire, séjour en réanimation avec intubation > 48h,
décompensation cardio-vasculaire ou cardio-respiratoire, …)
25
26
27
 Discussion
28

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

29 Problématique des situations rencontrées en
gériatrie et adéquation aux recommandations

 Nombreuses prescriptions hors AMM mais pertinentes

 Prévention d’ulcère de stress
 Prévention d’ulcère médicamenteux (hors AINS)
 Traitements d’épreuve en cas d’impossibilité de réaliser une endoscopie (anémie d’origine
digestive haute suspectée)
 Risque iatrogénique
 Effets indésirables au long cours
 Interactions médicamenteuses
 Absence d’un référentiel incluant et encadrant ces indications

Le référentiel de bon usage constitue un outil approprié

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

A6

30 Amélioration du bon usage des IPP

Objectif prioritaire dans le cadre du projet PMSA

 Prescription des IPP
 Ciblage de la classe médicamenteuse lors de l’analyse d’ordonnances
 Renseignement des indications selon leur statut dans le logiciel de prescription
 Sensibilisation régulière des prescripteurs au bon usage et à la iatrogénie des IPP

 Pérennisation des actions

 Formation des nouveaux prescripteurs (internes +++)
 Audits réguliers

 Amélioration du lien ville hôpital

 Courriers de sortie
 Conciliation médicamenteuse

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

Diapositive 30

A6 Auteur; 26/09/2016
 Conclusion
31

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

32

Un intérêt majeur dans le traitement des pathologies gastroduodénales

….mais un profil de sécurité méconnu

…une classe sur prescrite

…sur des durées trop longues

Un référentiel de bon usage est indispensable

Journée ACOPHRA - 06 octobre 2016

33 Bibliographie (non exhaustive)
 Résumés des Caractéristiques du Produit (consulté le 20/9/2016)
 AFSSAPS. Recommandations de Bonne Pratique - Antisécrétoires gastriques chez l’adulte. http://www.omedit-
hautenormandie.fr/Files/107_recommandations_anti se- cretoire_gastrique_adultes.pdf
 Haute Autorité de Sante - Commission de la Transparence. Médicaments inhibiteurs de la pompe à protons chez l’adulte :
réévaluation. http://www.has-sante.fr /portail/upload/docs/application/pdf/2009-04/argumentaire_ipp_2009-04-27_14-15-
18_458.pdf
 Bourne C, Charpiat B, Charhon N, Bertin C, Gouraud A, Mouchoux C, et al. Effets indésirables émergents des inhibiteurs de
la pompe à protons. Presse Médicale. 2013;42(2):e53-62.
 Reimer C. Safety of long-term PPI therapy. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2013;27(3):443-54.
 Masclee GMC, Sturkenboom MCJM, Kuipers EJ. A Benefit–Risk Assessment of the Use of Proton Pump Inhibitors in the
Elderly. Drugs Aging. 2014;31(4):263-82.
 Akram F, Huang Y, Valencia L, Huggan PJ, Merchant RA. Proton pump inhibitors : are we still prescribing them without
valid indications? Australas Med J. 2014;7(11):465–70.
 Jensen RT, Cadiot G, Brandi ML, de Herder WW, Kaltsas G, Komminoth P, et al. ENETS Consensus Guidelines for the
Management of Patients with Digestive Neuroendocrine Neoplasms: Functional Pancreatic Endocrine Tumor Syndromes.
Neuroendocrinology. 2012;95(2):98-119.
 ASHP Therapeutic Guidelines on Stress Ulcer Prophylaxis. ASHP Commission on Therapeutics and approved by the ASHP
Board of Directors on November 14, 1998. Am J Health-Syst Pharm AJHP Off J Am Soc Health-Syst Pharm.
1999;56(4):347-79.
 Malfertheiner P, Megraud F, O’Morain CA, Atherton J, Axon ATR, Bazzoli F, et al. Management of Helicobacter pylori
infection—the Maastricht IV/ Florence Consensus Report. Gut. 2012;61(5):646-64.
 Bhatt DL, Scheiman J, Abraham NS, Antman EM, Chan FKL, Furberg CD, et al. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus
Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use: A Report of the American
College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents. J Am Coll Cardiol.
2008;52(18):1502–17.
 Narum S, Westergren T, Klemp M. Corticosteroids and risk of gastrointestinal bleeding: a systematic review and meta-
analysis. BMJ Open. 2014;4(5):e004587.
 http://www.snfge.org/recommandations