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    Decharge de Responsabilité SAMU

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    AMBULANCES NABAIS

    DATE : 2024 N° INTERVENTION :

    COMMUUNE D’INTERVENTION :

    DECHARGE DE RESPONSABILITE

    Je soussigné(e),  madame,  monsieur,


    Nom :
    Prénom :
    Né(e) le :
    Demeurant :

    Agissant en qualité de :
     moi même
     autre (préciser)  Nom :  Prénom :  Age :

    Refuse pour
     moi même
     autre (préciser)  Nom :  Prénom :  Age :

    Reconnaît avoir été informé(e) par l’équipage ambulancier de NABAIS :


     De mon état de santé tel qu’il est décrit sur la fiche d’intervention établie ce jour par ses soins.
     Des conséquences éventuelles qui pourraient en découler
     De mon refus de soins
     De mon refus de transport en milieu hospitalier
     De mon refus de soins et de mon refus de transport en milieu hospitalier.

    A savoir (mentionner le motif de l’intervention)

    Et déclare persister dans ce refus et décharger l’équipe de secours et le responsable


    d’intervention de toutes les conséquences qui pourraient s’en suivre.
    Fait à le 2024, à h mn.

    Signature de l’intéressé précédé de la mention Signature des ambulanciers NABAIS


    « lu et approuvé, bon pour décharge »

    Témoin 1 Témoin 2

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