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    |0641|

    Objet : Attestation de droits


    Page 1/2
    $MODELENATIONAL_ADED$
    Courrier simple

    CPAM DU HAINAUTCS 60499


    59321 VALENCIENNES CEDEX
    Mon numéro : 2 94 11 59 392 333 20
    Mon nom ou celui de mon ayant droit :
    PAUCOT Adeline
    Pour mes démarches, j'utilise mon compte ameli.
    Avec l'appli sur mon smartphone c'est très simple !
    Mme PAUCOT Adeline
    36 RUE CAROLY MARY
    59330 HAUTMONT

    Le 10/10/2024

    > MON ATTESTATION DE DROITS À L'ASSURANCE MALADIE


    Madame,

    Vous êtes affiliée à un régime d'assurance maladie pour la protection de votre santé.

    Pour faire valoir vos droits, vous trouverez ci-joint une attestation à présenter aux professionnels de
    santé (médecins, pharmaciens, etc.) si vous ne disposez pas de la carte Vitale.

    En cas de changement d'activité, de déménagement, de mariage ou de naissance, pensez à informer rapidement


    votre organisme d'assurance maladie et à mettre à jour votre carte Vitale. Vos droits seront ainsi actualisés.

    La mise à jour de ma carte Vitale, c'est maintenant !


    Je peux mettre à jour ma carte Vitale dans la plupart des pharmacies.

    Avec toute mon attention,

    votre correspondant de l'Assurance Maladie


    0641v1.120

    Votre attestation de droits à l'Assurance Maladie à présenter aux professionnels de santé


    Page 2/2

    Mon numéro : 2 94 11 59 392 333 20


    Mon nom ou celui de mon ayant droit :
    PAUCOT Adeline

    Mon attestation de droits à l'Assurance Maladie


    Valable du 10/10/2024 au 09/10/2025 sous réserve de changement dans la situation de l'assuré

    Organisme de rattachement sécurité Code N° de sécurité sociale de l'assuré Modulation du ticket


    sociale gestion (à utiliser pour tous les bénéficiaires modérateur
    ci-dessous)
    01 599 9011 89 2 94 11 59 392 333 20
    Bénéficiaires(s) N° de sécurité sociale du bénéficiaire Né(e) le / rang
    nom de famille suivi d'un éventuel nom d'usage (pour information)

    2 94 11 59 392 333 20 15/11/1994 1


    PAUCOT
    Adeline
    a déclaré un médecin traitant

    Toute attestation de droits antérieure est à détruire.

    Conformément au Règlement européen n°2016/679/UE du 27 avril 2016 et à la loi « informatique et libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous
    disposez d'un droit d'accès et de rectification aux données vous concernant auprès du Directeur de votre organisme d'assurance maladie ou
    de son Délégué à la Protection des Données. En cas de difficultés dans l'application de ces droits, vous pouvez introduire une réclamation
    auprès de la Commission nationale Informatique et Libertés.
    La loi rend passible d'amende et/ou d'emprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses déclarations (articles 441-1, et
    suivants du Code Pénal). En outre, la falsification ou l'établissement de faux documents, ainsi que l'utilisation de tels documents sont
    passibles d'une pénalité financière au titre des articles L.114-17-1 du Code de la Sécurité sociale.

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