CHAPITRE

9
ITEM 241
Goitres, nodules
thyroïdiens et cancers
thyroïdiens
I. Généralités sur la thyroïde
II. Définition du goitre et de ses différents types

Connaissances
III. Exploration de la thyroïde
IV. Principales étiologies des goitres et leur prise en charge
V. Les différents types de cancers de la thyroïde

Situations de départ
16. Adénopathies unique ou multiples.
146. Dysphonie.
148. Goitre ou nodule thyroïdien. 151
158. Tuméfaction cervico-faciale.
225. Découverte d'une anomalie cervico-faciale à l'examen d'imagerie médicale.
231. Demande d'un examen d'imagerie.
232. Demande d'explication d'un patient sur le déroulement, les risques et les béné-
fices attendus d'un examen d'imagerie.
233. Identifier/reconnaître les différents examens d'imagerie (type, fenêtre, séquences,
incidences, injection).
238. Demande et préparation aux examens endoscopiques (bronchiques, digestifs).

Objectifs pédagogiques
Rang Rubrique Intitulé Descriptif
A Définition Définition du goitre Définir un goitre et ses différents
types
A Examens Connaître l'indication des examens d'imagerie devant un goitre, des
complémentaires nodules
B Éléments Connaître les principaux facteurs Iode, tabac, lithium…
physiopathologiques favorisants de goitre, de nodules, de
cancer
A Diagnostic positif Connaître les trois principaux dia- Basedow, Hashimoto, thyroïdite
gnostics étiologiques de goitres subaiguë de De Quervain
A Diagnostic positif Connaître les trois principales compli- Hyperthyroïdie, compression,
cations évolutives d'un goitre cancer ▶

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 Connaissances

▶
Rang Rubrique Intitulé Descriptif
A Examens Connaître les examens complémen- TSH, échographie…
complémentaires taires à réaliser en première intention
en présence d'un goitre
A Définition Connaître la définition d'un nodule thyroïdien
A Diagnostic positif Connaître les deux problématiques Sécrétant ? Malin ?
à résoudre en présence d'un nodule
thyroïdien
A Diagnostic positif Connaître les éléments de l'interrogatoire et de l'examen clinique permet-
tant la découverte et l'évaluation initiale d'un nodule
A Examens Connaître les examens complémen- TSH, calcitonine
complémentaires taires de première intention pour
explorer un nodule thyroïdien
B Examens Connaître la place de la cytologie dans la prise en charge d'un nodule
complémentaires thyroïdien
B Définition Connaître les principaux types histologiques des cancers thyroïdiens
B Prise en charge Connaître les principes de la prise en Savoir ne pas prescrire
charge du goitre et des nodules (à d'opothérapie
l'exception du cancer)

I. Généralités sur la thyroïde

152
A. Embryogenèse
C
L'ébauche de la glande thyroïde apparaît au niveau du plancher du pharynx primitif au 22e
jour. Elle atteint sa morphologie et sa position définitive à la 7e semaine. Elle est constituée par
un contingent de cellules endodermiques précurseurs des thyrocytes et de cellules neuroecto-
dermiques précurseurs des cellules claires, ou cellules C, parafolliculaires. La production des
hormones thyroïdiennes est assurée par les thyrocytes dès la 11e semaine, tandis que les cel-
lules C produisent la calcitonine.

B. Anatomie
La glande thyroïde est une glande endocrine impaire qui est située au niveau de la face anté-
rieure du cou en position basicervicale (figure 9.1). Elle est classiquement décrite sous forme
d'un papillon en trois parties : deux lobes latéraux droit et gauche et une partie moyenne
horizontale plus fine appelée l'isthme qui relie ces deux lobes latéraux. Cet isthme se prolonge
vers le haut par le lobe pyramidal, ou pyramide de Lalouette (inconstant). L'isthme thyroïdien
est accolé à la paroi antérieure de la trachée juste en regard du cartilage cricoïde et des pre-
miers anneaux trachéaux. On retrouve en arrière des lobes thyroïdiens les nerfs récurrents aussi
appelés nerfs laryngés inférieurs et les glandes parathyroïdes. Le nerf récurrent gauche issu du
nerf vague gauche fait une boucle sous la crosse de l'aorte pour se diriger verticalement au
niveau de l'angle trachéo-œsophagien en arrière du lobe thyroïdien gauche. À droite, le nerf
récurrent passe sous le tronc artériel brachiocéphalique et a un trajet légèrement plus oblique
en arrière du lobe thyroïdien droit. Les glandes parathyroïdes, au nombre de quatre, sont acco-
lées à la face postérieure de la glande thyroïde : deux au niveau des pôles supérieurs et deux
au niveau des pôles inférieurs de chaque lobe thyroïdien. Ces structures anatomiques sont
importantes à connaître car elles sont à l'origine des principales difficultés et complications de
la chirurgie de la thyroïde que sont l'hypocalcémie et la paralysie récurrentielle.
 ITEM 241 Goitres, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens 9

Connaissances
Fig. 9.1. A Schéma légendé du corps thyroïde.

C. Fonctions
L'unité fonctionnelle de la glande thyroïde est le follicule thyroïdien (figure 9.2). Les cellules
épithéliales du follicule thyroïdien (qui constituent 99 % des cellules de la glande thyroïde)
délimitent un espace clos rempli de colloïde (liquide visqueux). Cet épithélium est majoritaire-
153
ment constitué de cellules folliculaires appelées également cellules vésiculaires ou thyrocytes.
Elles interviennent dans la synthèse des hormones thyroïdiennes T3 (triiodothyronine) et T4
(tétraiodothyronine) dérivant de la tyrosine. La synthèse des hormones thyroïdiennes se fait
selon une première étape exocrine pour la production de la thyroglobuline excrétée au niveau
de la colloïde puis selon un mode endocrine libérant la T3 et la T4 dans la circulation sanguine.

Fig. 9.2. A Schéma d'un follicule.

 Connaissances

L'iode est l'élément primordial de cette production hormonale. Il est ingéré dans l'alimenta-
tion et métabolisé par la thyroperoxydase (TPO) puis incorporé sur les résidus tyrosine de la
thyroglobuline. Ces réactions enzymatiques aboutissent à la production de T3 et T4. La TSH
(thyréostimuline) stimule l'activité de la TPO. Elle est elle-même sous contrôle de la TRH sécré-
tée par l'hypothalamus. La véritable hormone active est la T3 libre dont 80 % proviennent de
la désiodation de la T4 au niveau des tissus périphériques, du foie et des reins. Seuls 20 %
proviennent de la production directe de T3 par la thyroïde.
Les cellules parafolliculaires, quant à elles, ne sont jamais au contact de la colloïde et synthé-
tisent une autre hormone appelée la calcitonine, ou thyrocalcitonine, qui intervient dans la
régulation du métabolisme phosphocalcique avec une action hypocalcémiante et hypophos-
porémiante. Elles représentent environ 1 % des cellules de la glande thyroïde.
Les hormones thyroïdiennes interviennent dans le développement du fœtus avec notam-
ment une action sur la différenciation cellulaire. Par la suite, elles jouent un rôle majeur sur la
maturation du cerveau ainsi que sur la croissance osseuse et des bourgeons dentaires. Chez
l'adulte, l'action principale est une augmentation du métabolisme de base de l'organisme avec
des effets sur le rythme cardiaque, le transit digestif, la régulation thermique…

II. Définition du goitre et de ses différents types

A Le terme de goitre trouve son origine dans le mot guttur en latin qui signifie « gorge ». Il
désigne une hypertrophie de la glande thyroïde. Le volume normal d'une glande thyroïde
estimé lors d'une échographie est d'environ 7 à 8 ml par lobe pour une femme et 9 à 10 ml
par lobe pour un homme adulte. Une hypertrophie de la thyroïde peut être physiologique
154 pendant l'adolescence ou bien pendant la grossesse.
La classification simplifiée des goitres par l'OMS comporte trois grades.
• Grade 0 : Thyroïde non palpable et non visible : c'est le cas normal.
• Grade 1 : Goitre palpable mais non visible quand le cou est en position normale. Les
nodules thyroïdiens dans une thyroïde non hypertrophiée rentrent dans cette catégorie.
• Grade 2 : Goitre nettement visible quand le cou est en position normal.
La prévalence des goitres palpables est estimée à 15 % de la population mondiale par l'OMS
avec des disparités géographiques.
Cette augmentation de volume peut être homogène sans présence de nodules, ou hétérogène
liée à la présence de nodules, uni- ou bilatéraux (figure 9.3).
La palpation de la thyroïde est réalisée en se positionnant derrière le patient avec les deux
mains de part et d'autre de l'axe trachéal en demandant au patient de déglutir. L'ascension
du larynx lors de la déglutition entraîne la thyroïde qui est alors palpée. Il est alors possible de
décrire l'homogénéité ou hétérogénéité, la consistance du goitre (souple, induré, pierreux) sa
mobilité (adhérences au plan profond ou au plan cutané superficiel), son volume et sa symétrie
(uni- ou bilatéral). Il existe des faux positifs (thyroïde palpable chez un sujet maigre mais de
volume normal) et des faux négatifs (thyroïde non palpée chez des sujets à forte corpulence).

Étiologie des goitres et nodules thyroïdiens

B Les étiologies des goitres sont multiples et disparates en fonction des zones
géographiques.

Facteurs environnementaux
La carence en iode est la principale cause de goitre à l'échelle mondiale. L'iode est le principal
élément entrant dans la composition des hormones thyroïdiennes. Il est issu des produits de la
mer. Les zones éloignées des côtes maritimes sont des zones endémiques de goitre par carence
en iode. Dans les pays développés, l'apport de cet iode se fait par l'iodation du sel de table
 ITEM 241 Goitres, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens 9

Connaissances
Fig. 9.3. B Patiente avec un goitre multi-hétéronodulaire bilatéral.

pour prévenir l'apparition de goitres par carence en iode. Mais certaines régions en Afrique ou 155
en Amérique du Sud sont encore des zones endémiques de goitre par carence en iode.
Le tabac ainsi que certains polluants comme les solvants, benzène, perturbateurs endocrinien
seraient à l'origine de goitres.
Les aliments qui augmentent l'excrétion urinaire de l'iode ingéré provoquent également
l'apparition de goitres. Les principaux aliments goitrigène connus sont : le chou, le radis, les
feuilles de moutarde…

Facteurs iatrogènes
Certaines préparations médicamenteuses comme les sels de lithium ou bien l'amiodarone
peuvent provoquer l'apparition de goitres en inhibant la captation de l'iode ingéré.
L'irradiation cervicale dans l'enfance par radiothérapie externe dans le cadre du traitement de
certains cancers ou bien la contamination interne (accident nucléaire) sont les seuls facteurs
prouvés favorisant les cancers thyroïdiens.

Facteurs auto-immuns
Dans les pays occidentaux la pathologie auto-immune est une cause fréquente de goitres
associés à une dysthyroïdie temporaire ou définitive.
La maladie de Basedow, la thyroïdite de Hashimoto et la thyroïdite de De Quervain sont les
principales thyroïdites auto-immunes.

Facteurs génétiques
On retrouve volontiers des formes familiales de goitres. Il existe des mutations génétiques
rarissimes.
Seule la mutation du gène RET à l'origine d'une partie des carcinomes médullaires de la thy-
roïde est systématiquement recherchée en pratique courante.
 Connaissances

III. Exploration de la thyroïde

A. Exploration biologique
A Toute exploration de la glande thyroïde comprend au moins un dosage de la TSH en pre-
mière intention. Le dosage des T3 et T4 n'est effectué que lorsque le taux de TSH est per-
turbé : TSH augmentée si hypothyroïdie périphérique et diminuée si hyperthyroïdie
périphérique.
Le dosage de la thyroglobuline n'a pas lieu d'être dans le bilan initial d'une exploration de la
thyroïde. En effet, la thyroglobuline circulante est le reflet de la masse de tissu thyroïdien dans
l'organisme. Son dosage ne trouve un intérêt que dans la surveillance des cancers de la thy-
roïde après thyroïdectomie totale. Elle est alors utilisée comme marqueur tumoral et sa réas-
cension après la chirurgie est le signe d'une récidive du cancer ou bien de la persistance d'un
résidu thyroïdien sain si la thyroïdectomie a été subtotale. Ce dosage doit systématiquement
être associé à la recherche d'anticorps anti-thyroglobuline circulants sur un prélèvement
sanguin également. La positivité et le taux de ces anticorps conditionnent l'interprétation du
taux de thyroglobuline.
Le dosage de la calcitonine n'est pas systématique lors de l'exploration initiale d'une dys-
thyroïdie. Elle doit être réalisée en cas de suspicion clinique de carcinome médullaire ou dans
le cas où une indication chirurgicale a été portée devant un nodule thyroïdien. Le dosage de
l'ACE qui est réalisé pour les carcinomes médullaires de la thyroïde ne sera alors réalisé que si
la calcitonine est anormalement élevée.

156 B. Exploration par imagerie

1. Échographie
L'échographie est l'examen d'imagerie de référence dans l'exploration de la glande thyroïde
(figure 9.4). Elle évalue le volume thyroïdien, son homogénéité, son échogénicité et peut
décrire d'éventuels nodules. Elle explore les aires ganglionnaires à la recherche d'adénopathies
cervicales associées. C'est un examen simple non invasif qui peut être aisément renouvelé. Le
compte rendu de l'échographie thyroïdienne est standardisé avec une classification permet-
tant une harmonisation de l'exploration afin de pallier son caractère opérateur-dépendant.
La classification EU-TIRADS (European Thyroid Imaging – Reporting Data System) a été mise en
place par l'Association européenne de la thyroïde en 2017 (tableau 9.1). Le score EU-TIRADS
est fondé sur plusieurs caractéristiques des nodules : forme (ovalaire ou ronde), contenu (kyt-
sique ou tissulaire), régularité des contours, échogénicité, type de vascularisation (centrale ou
périphérique). Il permet de classer le nodule dans un groupe avec un risque de malignité qui y
est rattaché. Ce score conditionne la suite de la conduite à tenir devant un nodule thyroïdien.
Il est attribué à chacun des nodules qui sont cartographiés sur un schéma daté et signé avec
un numéro qui leur est affecté.

Tableau 9.1. A Score EU-TIRADS 2017.

Catégories Caractéristiques échographiques Risque de malignité
EU-TIRADS 1 Pas de nodule Normal
EU-TIRADS 2 – Kyste pur Bénin
– Entièrement spongiforme Proche de 0 %
EU-TIRADS 3 – Ovalaire, régulier, iso-/hyperéchogène Faible risque
– Absence de critères de haut risque 2à4%
(Suite)
 ITEM 241 Goitres, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens 9
Tableau 9.1. Suite.
Catégories Caractéristiques échographiques Risque de malignité
EU-TIRADS 4 – Ovalaire, régulier, modérément hypoéchogène Risque intermédiaire
– Absence de critères de haut risque 6 à 17 %
EU-TIRADS 5 Au moins un des critères de haut risque suivants : Haut risque
– Forme irrégulière 26 à 87 %
– Contours irréguliers
– Microcalcifications
– Fortement hypoéchogène (et solide)

Connaissances
157

Fig. 9.4. A Nodule du lobe droit de la thyroïde de 18 mm, hétérogène, avec plages hypoéchogènes,
microcalcifications avec cône d'ombre postérieur, contours irréguliers et présentant une hypervascula-
risation mixte, classé EU-TIRADS 5.

2. Scintigraphie à l'iode 123 ou au 99mTc

La scintigraphie est un moyen d'exploration fonctionnelle de la glande thyroïde (figure 9.5).
Les deux radiotraceurs les plus utiles sont l'iode 123 et le technétium 99 métastable. Le 99mTc
est plus largement utilisé en raison de son coût de production bien plus faible et d'une irradia-
tion plus faible pour une même activité administrée.
Elle n'est indiquée qu'en cas d'hyperthyroïdie. Elle est contre-indiquée pendant la grossesse
et l'allaitement. En l'absence de contraception efficace elle doit être réalisée en première
partie du cycle menstruel. L'allergie à l'iode quant à elle n'est pas une contre-indication
absolue.
 Connaissances

L'image obtenue par une gamma-caméra est décrite en termes de fixation. On parle d'hy-
perfixation témoignant d'un hyperfonctionnement thyroïdien et d'une hypofixation pour un
hypofonctionnement.
L'hyperfixation peut être globale (hyperfonctionnement de toute la glande ; par exemple,
maladie de Basedow) ou bien localisée ; on est alors en présence d'un nodule chaud qui
correspond à un adénome toxique. Le nodule chaud peut être extinctif ou non sur le reste du
parenchyme thyroïdien en fonction de l'activité résiduelle du tissu thyroïdien restant.
Il en est de même pour l'hypofixation qui peut être globale, on parle alors de scintigraphie
blanche. Elle est liée soit à une altération du tissu thyroïdien qui ne capte plus le radiotraceur
ou bien parce que les cellules sont déjà saturées en iode non radioactif (surcharge iodée).
Lorsque cette hypofixation est localisée, on parle de nodule froid.

A B

158 Fig. 9.5. A Scintigraphie au 99mTc.

A. Nodule thyroïdien droit hyperfixant occupant la totalité du lobe quasi extinctif sur le lobe gauche. B. Nodule
thyroïdien droit hyperfixant avec extinction complète du reste du tissu thyroïdien.

3. Scanner cervicothoracique
Le recours au scanner cervicothoracique est indiqué dans au moins deux situations précises : le
bilan de goitres plongeants (figures 9.6 et 9.7) et le bilan des cancers de stade avancé.
Le goitre plongeant présente un contingent endothoracique qui se situe en arrière de structures
osseuses (les clavicules, le sternum et les premières côtes), ce qui limite l'exploration échogra-
phique qui sous-estime le volume du goitre. Ces goitres peuvent entraîner une latérodéviation
trachéale ou bien une déformation de celle-ci par compression. Cette compression trachéale
reste souvent asymptomatique jusqu'à une diminution du calibre du diamètre trachéal d'envi-
ron 70 %, à partir duquel une dyspnée aux deux temps peut apparaître. L'exploration par
un scanner cervicothoracique permet de bien analyser ces sténoses trachéales et d'anticiper
toute complication potentielle au moment de la chirurgie telles que les trachéomalacies. Elle
permet également d'anticiper les difficultés chirurgicales telles que le recours éventuel à une
sternotomie.
Dans le cas des cancers thyroïdiens avancés, l'extension locale et les adénopathies cervicales
sont dans la majorité des cas très bien explorés par une échographie cervicale et le scanner
injecté doit être évité afin de ne pas saturer l'organisme en iode avant un traitement éventuel
par IRAthérapie (cf. infra). Cependant, la présence de signes évocateurs d'extension trachéale,
œsophagienne ou à d'autres structures nobles adjacentes, justifie la réalisation d'un scanner
cervicothoracique injecté.
 ITEM 241 Goitres, nodules thyroïdiens et cancers thyroïdiens 9

Fig. 9.6. A TDM cervicothoracique, coupe axiale : volumineux goitre plongeant bilatéral avec
­compression trachéale.

Connaissances
159

Fig. 9.7. A TDM cervicothoracique, coupe frontale : volumineux goitre bilatéral légèrement plongeant
refoulant en externe les vaisseaux du cou.

4. TEP-scanner
Il est essentiellement utilisé dans le bilan d'extension des cancers de la thyroïde qui ne fixent
pas ou plus l'iode : TEP-scanner au 18FDG pour les cancers épithéliaux thyroïdiens et TEP-
scanner à la F-DOPA pour le cancer médullaire de la thyroïde.
 Connaissances

C. Cytologie
1. Technique
La cytoponction à l'aiguille fine est un examen peu invasif qui est réalisé sous contrôle écho-
graphique par un praticien expérimenté. L'examen cytologique au microscope du produit de
ponction permet de dépister les cancers thyroïdiens.

2. Indications
B Elles dépendent de l'échographie :
• EUTIRADS 5 : cytoponction si > 10 mm ;
• EUTIRADS 4 : cytoponction si > 15 mm ;
• EUTIRADS 3 : cytoponction si > 20 mm ;
• EUTIRADS2 : pas de cytoponction.
La cytoponction n'est pas recommandée pour les nodules infracentimétriques.

3. Résultats
C
Les résultats obtenus sont donnés selon la classification de Bethesda.
Les différentes classes et le risque de malignité qui y sont rattachés sont synthétisés dans le
tableau 9.2. Le tableau du système Bethesda actualisé en 2017 comprend une troisième entrée
proposant une conduite à tenir en fonction de la catégorie cytologique.
160 La cytoponction peut également être réalisée sur une adénopathie cervicale dont le caractère
métastatique est douteux. Elle est alors réalisée sous guidage échographique. L'analyse cyto-
logique est associée à un dosage de la thyroglobuline dans le liquide ponction. La présence de
thyroglobuline témoigne de la présence de cellules thyroïdiennes dans le ganglion et confirme
donc le caractère métastatique d'un carcinome thyroïdien. Le dosage de la calcitonine dans le
liquide de rinçage est aussi possible.

Tableau 9.2. B Place de la cytologie dans la prise en charge d'un nodule thyroïdien (selon le système
Bethesda 2017.
Catégories cytologiques Risque de malignité Conduite à tenir proposée
(%)
Bethesda I 1–4 2e cytoponction à 3 mois
Non-diagnostic (indéterminée)
Bethesda II 0–3 Surveillance échographique
Bénin
Bethesda III 5–15 2e cytoponction à 3 mois
Atypies de signification indéterminée (ASI)/lésion Ou chirurgie
folliculaire de signification indéterminée (LFSI)
Bethesda IV 15–30 Chirurgie
Néoplasme folliculaire à cellules oncocytaires (NFO)
Bethesda V 60–75 Chirurgie
Suspect de malignité
Bethesda VI 97–99 Chirurgie
Malin