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    Cerfa: Déclaration de Perte de Carte Nationale D'identité de Passeport

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    14011

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    DÉCLARATION DE PERTE cerfa

    de carte nationale d’identité de passeport N° 14011*02

    Toute déclaration de perte ou de vol rend votre titre définitivement invalide.


    Si vous le retrouvez, vous devrez le remettre à l’autorité de délivrance et en aucun
    cas en faire usage.

    PERSONNE MAJEURE       PERSONNE MINEURE


    Merci de remplir ce formulaire en noir, en lettres majuscules et avec les accents

    DÉCLARANT Homme Femme

    Nom de famille : Schwartz


    (C’est le nom qui figure sur votre acte de naissance ; ce nom était anciennement désigné sous le vocable de «patronyme»)

    Nom d’usage :
    (Exemple : le nom de famille du mari que souhaite porter une femme mariée, le cas échéant)

    Prénom(s) : Enzo
    (Dans l’ordre de l’état civil)

    Né(e) le : 0 7 0 2 2 0 0 6 à (commune) : Strasbourg


    Code postal : 6 7 4 7 0 Pays : France

    DOMICILE

    Adresse : 10 Rue Des raisins


    N° (bis, ter) Type de voie (rue, avenue...) Nom de la voie

    Code postal : 6 7 4 7 0 Commune : Mothern


    Pays : France

    Caractéristiques du ou des titres

    Carte nationale d’identité Passeport

    N° : H 1 6 D 2 F C P 7 N° :

    Délivrée le : 1 1 1 0 2 0 2 3 Délivré le :

    À (nom de la personne titulaire du document) : À (nom de la personne titulaire du document) :

    Schwartz
    Enzo

    Par : Préfet du bas rhin Par :

    Pays : France Pays :

    Élements sur la disparation du ou des titres

    Date : 0 5 0 5 2 0 2 4    Lieu : Brumath


    Circonstances détaillées Sortie au festival de l?élevage

    Fait à : Mothern le : 1 4 0 5 2 0 2 4 Signature du déclarant


    ou du représentant légal
    Partie réservée à l’administration
    Autorité recevant la déclaration :
    Établie le :
    Par :
    Cette déclaration ne vaut pas document d’identité.
    La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 modifiée relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés garantit un droit d’accès
    et de rectification des données auprès des organismes destinataires du formulaire.
    Toute fausse déclaration est passible des peines prévues par les articles 441-6 et 441-7 du nouveau code pénal.

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