Université de Sousse

Faculté de Médecine Ibn El Jazzar de Sousse

Bloc de Santé Mentale

Etudiants en quatrième année médecine
DCEM 2

Les troubles dissociatifs

Dr. Bochra Nourhène SAGUEM

Pr. Ag. Ahlem MTIRAOUI
Service de Psychiatrie
CHU Farhat Hached de Sousse

Année universitaire 2019-2020

1
 Les troubles dissociatifs

Objectifs
A la fin de ce cours, l’étudiant en DCEM 2 devrait être capable de :
1. Reconnaitre les caractéristiques générales des troubles dissociatifs
2. Etablir le diagnostic positif du trouble dissociatif de l’identité
3. Etablir le diagnostic positif de l’amnésie dissociative
4. Etablir le diagnostic positif de la dépersonnalisation/déréalisation
5. Etablir le diagnostic positif des autres troubles dissociatifs spécifiés
6. Etablir le diagnostic positif du trouble dissociatif non spécifié

2
Introduction
Les troubles dissociatifs sont caractérisés par la survenue d'une perturbation touchant des fonctions
qui sont normalement intégrées, comme la conscience, la mémoire, l'identité ou la perception de
l'environnement. La perturbation peut être soudaine ou progressive, transitoire ou chronique.
Ce chapitre comporte les troubles suivants :
• Le trouble dissociatif de l'identité
• L'amnésie dissociative
• Le trouble de dépersonnalisation/déréalisation
• Le trouble dissociatif non spécifié

1. Trouble dissociatif de l’identité

Prévalence
La prévalence sur 12 mois du trouble dissociatif de l’identité chez l’adulte dans une étude
américaine portant sur une population générale de petite taille était de 1,5%. Dans cette étude, la
prévalence était de 1,6% chez l’homme et 1,4% chez la femme.

Caractéristiques cliniques
Le trouble dissociatif de l’identité est caractérisé par la présence d’au moins deux états de
personnalité distincts ou par une expérience de possession. Le caractère manifeste ou bien masqué
de ces états de personnalité varie cependant selon la motivation psychologique, le niveau actuel de
stress, la culture, les conflits et la dynamique internes et la résilience émotionnelle.
La perturbation de l’identité peut durer longtemps lorsque la pression psychosociale est forte et/
ou prolongée.
La plupart des sujets ayant un trouble dissociatif de l’identité sans possession ne montrent pas
ouvertement la discontinuité de leur identité pendant une longue période. L’altération de l’identité
n’est observable cliniquement que chez une petite minorité d’individus.
Quand l’alternance d’états de personnalité différents n’est pas observée directement, le trouble
peut être identifié par deux ensembles de symptômes :
1) altération ou discontinuités soudaines du sens de soi et de l’agentivité (capacité d’agir sur le
monde, les choses, les êtres)
2) amnésie dissociative récurrente

L’amnésie dissociative des sujets ayants un trouble dissociatif de l’identité se manifeste de trois
façons principales :
1) des trous de la mémoire ancienne d’événement de la vie personnelle

3
2) des défaillances de la mémoire sur laquelle repose la vie quotidienne
3) découvrir la trace d’action ou de taches ordinaires que le sujet a réalisées mais dont il n’a aucun
souvenir

Les identités qui surgissent dans le trouble dissociatif de l’identité à forme de possession sont
toujours les mêmes qui se présentent de façon récurrente, sont indésirables et involontaires, à
l’origine d’une détresse cliniquement significative ou d’une altération du fonctionnement et ne font
pas partie d’une pratique culturelle ou religieuse largement admise.
Les individus ayant un trouble dissociatif de l’identité présentent typiquement une dépression
associée, une anxiété, un abus de substance, des automutilations, des crises non épileptiques ou
d’autres symptômes fréquents.

Facteurs de risque et pronostiques

L’abus physique et sexuel est associé à un risque accru de trouble dissociatif de l’identité. D’autres
types d’expériences traumatisantes ont été rapportés, notamment les explorations et traitement
smédicaux et chirurgicaux pendant l’enfance, la guerre, la prostitution infantile et le terrorisme.
Le pronostic est aggravé lorsque l’abus se produit en cas de nouveau traumatisme plus tard au cours
de la vie, s’il y a comorbidité avec des troubles mentaux, une affection médicale grave et un retard
de prise en charge appropriée. Environ 70% des patients ayant un trouble dissociatif de l’identité
ont tenté de se suicider.

Diagnostic différentiel
Autres troubles dissociatifs spécifiés : la division de l’identité peut se voir dans les syndromes
chroniques et récurrents de symptômes dissociatifs mixtes.

Trouble dépressif caractérisé : les individus ayant un trouble dissociatif de l’identité sont souvent
déprimés, et leurs symptômes peuvent sembler répondre aux critères d’un épisode dépressif
caractérisé.

Troubles bipolaires : un diagnostic de trouble bipolaire, le plus souvent de type II, est fréquemment
porté chez les individus ayant un trouble dissociatif de l’identité. Une humeur maniaque ou
dépressive peut être observée conjointement à une identité manifeste donnée, ce qui fait qu’une
humeur ou une autre peut prédominer pendant une période relativement longue.

Trouble stress post-traumatique : certains individus ayant subi un traumatisme souffrent à la fois
d’un trouble stress post-traumatique et d’un trouble dissociatif de l’identité.

Troubles psychotiques : un changement chaotique de l’identité et des intrusions brutales qui

perturbent le processus de la pensée peut être distingué d’un trouble psychotique bref par la
prédominance des symptômes dissociatifs et l’amnésie de l’épisode.

4
Troubles induits par une substance et/ou un médicament : les symptômes associés aux effets
physiologiques d’une substance peuvent être distingués d’un trouble dissociatif de l’identité si la
substance en question est considérée comme reliée étiologiquement au trouble.

Trouble de la personnalité : surtout la personnalité borderline.

Trouble de conversion (trouble à symptomatologie neurologique fonctionnelle) : ce trouble peut être

distingué du trouble dissociatif de l’identité par l’absence d’une perturbation de l’identité
caractérisée par au moins deux états de personnalité distincts ou d’une expérience de possession.
Convulsions : les individus ayant un trouble dissociatif de l’identité peuvent présenter des
symptômes et des comportements de type convulsif qui ressemblent aux crises partielles complexes
à localisation temporale.

Critères diagnostiques du trouble dissociatif de l’identité

A. Perturbation de l’identité caractérisée par deux ou plusieurs états de personnalité distincts,

ce qui peut être décrit dans certaines cultures comme une expérience de possession. La
perturbation de l’identité implique une discontinuité marquée du sens de soi et de
l’agentivité, accompagnée d’altérations, en rapport avec celle-ci, de l’affect, du
comportement, de la conscience, de la mémoire, de la perception, de la cognition et/ou du
fonctionnement sensorimoteur. Ces signes et ces symptômes peuvent être observés par les
autres ou bien rapportés par le sujet lui-même.
B. Fréquents trous de mémoire dans le rappel d’événements quotidiens, d’informations
personnelles importantes et/ou d’événements traumatiques, qui ne peuvent pas être des
oublis ordinaires.
C. Les symptômes sont à l’origine d’une détresse cliniquement significative ou d’une
altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
D. La perturbation ne fait pas partie d’une pratique culturelle ou religieuse largement admise.
N.B. : chez l’enfant, les symptômes ne s’expliquent pas par la représentation de
camarades de jeu imaginaires ou d’autres jeux d’imagination.
E. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques d’une substance (p. ex.
les trous de mémoire ou les comportements chaotiques au cours d’une intoxication par
l’alcool) ou à une autre affection médicale (p.ex. des crises comitiales partielles
complexes).

5
2. Amnésie dissociative

Prévalence
La prévalence sur 12 mois de l’amnésie dissociative chez l’adulte dans une étude américaine
portant sur une population générale de petite taille était de 1,8% (1% chez l’homme et 2,6% chez la
femme).

Caractéristiques cliniques
L’amnésie dissociative est définie par une incapacité à se rappeler des informations
autobiographiques importantes qui :
1) Devraient être normalement enregistrées en mémoire
2) Dont le sujet devrait normalement se souvenir facilement

Elle se distingue des amnésies permanentes dues à une lésion ou à une agression neurobiologique
toxique qui empêchent l’enregistrement ou le rappel de l’information par le fait qu’elle est toujours
potentiellement réversible parce que le souvenir a été correctement enregistré.
L’amnésie localisée, impossibilité de se souvenir des évènements survenus pendant une période
circonscrite dans le temps, est la forme la plus fréquente de l’amnésie dissociative.

L’amnésie localisée, impossibilité de se souvenir des évènements survenus pendant une période
circonscrite dans le temps, est la forme la plus fréquente de l’amnésie dissociative.

L’amnésie sélective, l’individu peut se souvenir de certains -mais pas de tous- les événements
survenus pendant une certaine période.

L’amnésie généralisée, perte complète de la mémoire de sa propre histoire, est rare. Les sujets
ayant une amnésie généralisée, peuvent oublier leur identité. Certains oublient des connaissances
qu’ils avaient auparavant sur le monde. Elle est à début brutal et est peut être plus fréquente chez les
anciens combattants, les victimes d’agressions sexuelles et les individus soumis à des stress ou à
des conflits émotionnels extrêmes.

Les sujets ayant une amnésie dissociative n’ont souvent pas conscience de leurs difficultés de
mémoire.

De nombreux sujets ayant une amnésie dissociative rencontrent de façon permanente des difficultés
à établir et à maintenir des relations satisfaisantes avec autrui. Beaucoup ont des antécédents de
traumatisme, d’abus pendant l’enfance, d’automutilation, de tentatives de suicide et de
comportement à risque.

6
Evolution et complications

Soustraire le sujet des circonstances traumatiques qui sous tendent l’amnésie peut permettre un
retour rapide de la mémoire. Le risque suicidaire est particulièrement élevé en cas de rémission
brutale, lorsque le sujet est envahi par des souvenirs insupportables.

Diagnostic différentiel

Trouble dissociatif de l’identité : les amnésies dans le trouble dissociatif de l’identité comportent
l’oubli d’évènement ordinaires, le fait de se retrouver en possession d’objets inexpliqués, des
fluctuations soudaines dans les compétences et le savoir, des trous importants dans la mémoire de sa
propre histoire et de brefs trous de mémoire dans les interactions avec les autres.

Trouble stress post-traumatique : certains sujets ayant un trouble stress post traumatique ne se
souviennent pas d’une partie ou de la totalité d’un événements traumatique spécifique.

Troubles neurocognitifs : dans l’amnésie dissociative, le déficit mnésique touche principalement les
informations autobiographiques, les capacités intellectuelles et cognitives sont préservées.

Troubles liés à une substance : en cas d’intoxication répétée d’alcool ou d’autres substances ou
médicaments, on peut observer des épisodes de « blackouts » ou des périodes dont le sujet ne garde
aucun souvenir.

Amnésie post traumatique due à un traumatisme crânien : une amnésie peut survenir en cas de
traumatisme crânien lorsqu’il y a un impact sur la tête, un mouvement rapide ou un déplacement du
cerveau à l’intérieur de la boite crânienne.

Convulsion : les sujets souffrant de convulsion peuvent avoir pendant ou après les crises des
comportements complexes suivis d’une amnésie.

stupeur catatonique : le mutisme et la stupeur catatonique peut évoquer une amnésie dissociative
mais il n’y a pas d’altération du rappel mnésique.

Trouble factice et simulation : l’amnésie feinte est plus fréquente chez les personne 1) qui
présentent une amnésie dissociative aiguë , spectaculaire 2) ayant des problèmes financiers, sexuels
ou judiciaires, ou 3) qui veulent échapper à des circonstances stressantes.

Modification de la mémoire normale liée à l’âge.

7
Critères diagnostiques de l’amnésie dissociative

A. Incapacité de se rappeler des informations autobiographiques importantes, habituellement

traumatiques ou stressantes, qui ne peut pas être un oubli banal.
N.B. : l’amnésie dissociative consiste en une amnésie localisée ou sélectives pour un ou
plusieurs évènements spécifiques ; ou bien en une amnésie globale de son identité et de
son histoire.

B. Les symptômes sont à l’origine d’une détresse cliniquement significative ou d’une

altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

C. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (p.ex.
l’alcool ou d’autres drogues donnant lieu à un abus, un médicament) ou à une autre
affection neurologique ou médicale (p. ex. des crises comitiales partielles complexes, une
amnésie globale transitoire [ictus amnésique], les séquelles d’un traumatisme crânien ou
cérébral fermé, une autre maladie neurologique).

D. La perturbation ne s’explique pas mieux par un trouble dissociatif de l’identité, un trouble

stress post-traumatique, un trouble stress aigu, un trouble à symptomatologie somatique,
un trouble neurocognitif majeur ou léger.

Note de codage :

Le code de l’amnésie dissociative sans fugue dissociative est 300.12 (F44.0).

Le code de l’amnésie dissociative avec fugue dissociative est 300.13 (F44.1).

Spécifier si :

300.13 (F44.1) Avec fugue dissociative : Voyage apparemment intentionnel ou errance en

état de perplexité associés à une amnésie de son identité ou d’autres informations
autobiographiques importantes.

8
3. Dépersonnalisation/déréalisation

Prévalence
Des épisodes de dépersonnalisation/déréalisation transitoires, durant quelques heures à quelques
jours, sont fréquents dans la population générale. Toutefois la forme complète répondant à la totalité
des critères diagnostiques est nettement moins fréquente.
La prévalence sur la vie est de 2%. Le ratio selon le sexe pour ce trouble est 1/1.

Caractéristiques cliniques
Les caractéristiques essentielles de la dépersonnalisation/déréalisation sont des épisodes persistants
ou récurrents de dépersonnalisation et/ou de déréalisation. Les épisodes de dépersonnalisation sont
caractérisés par un sentiment d’irréalité ou de détachement ou par une absence de familiarité par
rapport à l’ensemble de sa propre personne ou à certains aspects de sa personne (sentiments,
pensées, corps, certaines parties du corps ou de ses sensations).
Les épisodes de déréalisation sont caractérisées par un sentiment d’irréalité ou de détachement, ou
par une absence de familiarité par rapport au monde, qu’il s’agisse des personnes, des objets
inanimés ou de tout environnement. Le sujet peut avoir l’impression qu’il est dans le brouillard,
dans un rêve, dans une bulle, ou qu’il y a un voile ou un écran de verre entre lui et le monde
extérieur. Ces symptômes sont à l’origine d’une souffrance cliniquement significative ou d’une
altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.

Evolution et complications
L’âge moyen de début est de 16 ans.
L’évolution du trouble est souvent persistante.
Chez certains sujets l’intensité des symptômes peut augmenter et diminuer considérablement,
d’autres rapportent un niveau d’intensité qui ne faibli pas.
L’aggravation peut être provoquée par le stress, une accentuation de symptômes thymiques et
anxieux, un environnement nouveau ou trop stimulant et des facteurs physiques comme la
luminosité ou le manque de sommeil.

Diagnostic différentiel
Crainte excessive d’avoir une maladie : les sujets ayant une dépersonnalisation/déréalisation
peuvent présenter de vagues plaintes somatiques et exprimer la peur d’avoir des lésions cérébrales
durables.

Trouble dépressif caractérisé : des sentiments d’indifférence, de mort, d’apathie et de vivre un rêve
ne sont pas rares dans les épisodes dépressifs caractérisés.

9
Trouble obsessionnel-compulsif : certains sujets ayant une dépersonnalisation/déréalisation en
viennent à être préoccupés de manière obsessionnelle par l’expérience subjective qu’ils vivent ou
bien développent des rituels de vérifications quant à l’état de leur symptômes.

Autres troubles dissociatifs.

Troubles anxieux : dépersonnalisation/déréalisation est l’un des symptômes de l’attaque de panique.

Troubles psychotiques : une appréciation intact de la réalité en ce qui concerne spécifiquement les
symptômes de dépersonnalisation/déréalisation est essentielle pour le diagnostic différentiel entre
dépersonnalisation/déréalisation et les troubles psychotiques.

Troubles induits par une substance et/ou des médicaments : les substances qui sont le plus souvent
en cause sont les drogues suivantes : marijuana, hallucinogènes, kétamine, ecstasy et salvia.

Trouble mental dû à une autre affection médicale : le début après 40 ans, présence de symptômes
ou une évolution atypique suggèrent la possibilité d’une affection médicale sous-jacente.

Caractéristiques diagnostiques de la dépersonnalisation/déréalisation

A. Expériences prolongées ou récurrentes de dépersonnalisation, de déréalisation, ou bien des

deux :
1. Dépersonnalisation : Expériences d’irréalité, de détachement, ou bien d’être un
observateur extérieur de ses propres pensées, de ses sentiments, de ses sensations, de
son corps ou de ses actes (p. ex. altérations perceptives, déformation de la perception
du temps, impression d’un soi irréel ou absent, indifférence émotionnelle et/ou
engourdissement physique).
2. Déréalisation : Expériences d’irréalité ou de détachement du monde extérieur (p. ex.
les personnes ou les objets sont ressentis comme étant irréels, perçus comme dans un
rêve, dans un brouillard, sans vie ou bien visuellement déformés).
B. Pendant les expériences de dépersonnalisation ou de déréalisation, l’appréciation de la
réalité demeure intacte.
C. Les symptômes sont à l’origine d’une détresse cliniquement significative ou d’une
altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants.
D. La perturbation n’est pas imputable aux effets physiologiques d’une substance (p. ex. une
drogue donnant lieu à un abus, un médicament) ou à une autre affection médicale (p. ex.
des crises comitiales).
E. La perturbation n’est pas mieux expliquée par un autre trouble mental, comme une
schizophrénie, un trouble panique, un trouble dépressif caractérisé, un trouble stress aigu,
un trouble stress post-traumatique ou un autre trouble dissociatif.

10
4. Autre trouble dissociatif spécifié
Cette catégorie s’applique aux tableaux cliniques où prédominent des symptômes caractéristiques
d’un trouble dissociatif, entraînant une détresse cliniquement significative ou une altération du
fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants, sans toutefois remplir
complètement les critères de l’un des troubles du chapitre des troubles dissociatifs.
La catégorie « autre trouble dissociatif spécifié » est utilisée dans des situations où le clinicien
choisit de communiquer la raison particulière pour laquelle le tableau clinique ne remplit les critères
d’aucun trouble spécifique de ce chapitre. Cela se fait en enregistrant « autre trouble dissociatif
spécifié » suivi de la raison particulière (p. ex. « transe dissociative »).
Des exemples de tableaux cliniques qui peuvent être qualifiés par la désignation « autre trouble
spécifié » sont les suivants :
1. Syndromes chroniques et récurrents de symptômes dissociatifs mixtes : Cette catégorie
inclut des perturbations de l’identité associées à des failles non graves dans le sens du soi et de
l’agentivité, ou à des altérations de l’identité ou à des épisodes de possession chez une personne
qui ne rapporte pas une amnésie dissociative.

2. Perturbations de l’identité dues à des environnements de persuasion coercitive intense et

prolongée : Les personnes qui ont été soumises à des environnements de persuasion coercitive
intense (p. ex. lavage de cerveau, rééducation idéologique, endoctrinement chez des prisonniers,
torture, emprisonnement politique prolongé) peuvent présenter des modifications durables ou
des questionnements conscients concernant leur identité.

3. Réactions dissociatives aiguës à des événements stressants : Cette catégorie s’adresse à des
situations aiguës et transitoire qui durent typiquement moins d’un mois, et parfois seulement
quelques heures ou quelques jours. Ces situations sont caractérisées par une restriction du
champ de conscience, de la dépersonnalisation, de la déréalisation, des perturbations des
perceptions (p. ex. ralentissement du temps, macropsie), des micro-amnésies, une stupeur
transitoire et/ou des altérations du fonctionnement sensori-moteur (p. ex. analgésie, paralysie).

4. Transe dissociative : Cette situation est caractérisée par une restriction aiguë ou une perte
complète de la conscience de son environnement immédiat, ce qui se manifeste par un manque
profond de réactivité ou une insensibilité aux stimuli environnementaux. Ce manque de
réactivité peut être accompagné par des comportements stéréotypés mineurs (p. ex. mouvements
des doigts) dont la personne n’est pas consciente ou qu’elle ne peut pas contrôler, ainsi que par
des paralysies ou une perte de connaissance transitoire. La transe dissociative ne fait pas partie
des pratiques religieuses ou culturelles collectives généralement admises.

5. Trouble dissociatif non spécifié

Cette catégorie s’applique aux tableaux cliniques où prédominent des symptômes caractéristiques
d’un trouble dissociatif, entraînant une détresse cliniquement significative ou une altération du

11
fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants, sans toutefois remplir
complètement les critères de l’un des troubles du chapitre des troubles dissociatifs.
La catégorie « trouble dissociatif non spécifié » est utilisée dans des situations où le clinicien choisit
de ne pas spécifier la raison particulière pour laquelle les critères d’aucun trouble dissociatif
spécifique ne sont remplis, et inclut des tableaux cliniques où l’information est insuffisante pour
porter un diagnostic plus spécifique (p. ex. aux urgences).

6. Approche thérapeutique
Prise en charge urgente des patients souffrant de troubles dissociatifs
Dans le contexte de l'urgence, il s'agit avant tout de « réveiller » les patients, d'évaluer les risques de
passages à l'acte auto ou hétéro agressifs et de diminuer les symptômes dissociatifs aigus en
favorisant une réafférentation spatio-temporelle.
Le recours à une hospitalisation provisoire aux urgences est préférable à une hospitalisation
psychiatrique, qui devrait être envisagée uniquement en présence de certaines comorbidités
(troubles dépressifs avec des symptômes psychotiques et/ou des idées suicidaires envahissantes,
anorexie grave, comorbidités somatiques) et en cas d'absence d'alliance thérapeutique. Si une
désorientation spatio-temporelle est présente, il convient d'envisager un diagnostic différentiel
somatique avec un examen clinique attentif et au minimum une glycémie capillaire.
Après la disparition des symptômes aigus, la psychothérapie ambulatoire reste le traitement de
choix des troubles dissociatifs.

Psychothérapie et troubles dissociatifs

Il n'existe actuellement pas de traitement psychothérapeutique standardisé pour l'ensemble des
pathologies du spectre des troubles dissociatifs.
Au-delà de la singularité inhérente à la rencontre psychothérapeutique, l'approche thérapeutique
varie en fonction du type clinique de la dissociation et surtout en fonction des comorbidités
psychiatriques.
Les techniques psychothérapeutiques les plus utilisées sont d'inspiration psychodynamique
(associations libres, ou à partir des expériences dissociatives), l'hypnose (travail sur des états de
conscience modifiées) et plus récemment des techniques cognitivo-comportementales.
Certaines approches psychothérapeutiques de groupes et familiales ont également été décrites.

Pharmacothérapie et troubles dissociatifs

L'approche pharmacologique dépend avant tout des comorbidités psychiatriques. Les troubles
anxio-dépressifs comorbides justifient la prescription d’antidépresseurs et d’anxiolytiques. La
présence de certains symptômes psychotiques, nécessitent l'introduction d'un antipsychotique.

12
L’utilisation d’un antidépresseur a peu d’intérêt sur le trouble dissociatif en l’absence d’une
comorbidité.
Il faut faire attention à l’utilisation d’antipsychotiques qui peuvent augmenter le risque d’émergence
de dépersonnalisation et de déréalisation.
Plusieurs études pharmacologiques ont questionné l'intérêt de certaines association (lamotrigine et
tricyclique) et (lamotrigine et ISRS), pour le traitement des troubles dissociatifs, mais aucune action
spécifique n'a été encore démontrée.

13