Drainage Trans dentaire: drainage Trans

canalaire

Pratiquer une ouverture de la chambre pulpaire sans douleur → minimiser

les vibrations qui peuvent être très douloureuses :
o  Utilisation de fraises neuves, grandes vitesses sous irrigation
o  Réalisation d’une attelle qui servira à limiter les vibrations :
 On ramollit dans de l’eau chaude un bâtonnet de KERR pour empreinte et
on le place délicatement en travers sur la face vestibulaire de la dent à traiter
et des dents voisines, on durcit ensuite la pâte à l’eau froide. Ce dispositif sert
à bloquer la dent dans son alvéole et amortira les vibrations.
 On maintient fortement la dent entre le pouce et l’index et on la pousse
contre une paroi de l’alvéole afin de minimiser au maximum les vibrations et
ceci pendant toute la durée de l’ouverture de la dent.
 Drainage Trans canalaire : Protocole
opératoire
 Champ opératoire.
• L’anesthésie locale est à éviter : douloureuse, inefficace, essaimage
bactérien
• Cavité d’accès : on maintient toujours la dent bien callée
soulagement du patient
• L’absence de décharge spontanée constriction apicale trop étroite :
- Mensuration canalaire en introduisant une lime dans le canal
- Franchir la constriction apicale pour l’élargir jusqu’à la taille n°:25
 Lors de l’irrigation d’urgence, on préfère utiliser comme produit
d’irrigation le sérum physiologique tiède ou l’eau stérile, l’hypochlorite de
sodium a tendance à coaguler l’exsudat, ce qui peut entraîner un blocage
au niveau de la constriction apicale et empêcher l’évacuation.
 Si un drainage est obtenu et que le réseau canalaire peut être séché, une
médication intra canalaire au CA (OH)+ est mise en place après nettoyage
et désinfection du canal.
 Si aucun drainage n’est obtenu ou si on a un drainage intarissable, la dent
est laissée ouverte 48h puis le patient est revu pour refermer la dent.
 Drainage chirurgical: drainage trans osseux

* Exigences cliniques :
- Canaux inaccessibles, présence d’une reconstitution avec tenon
radiculaire ou d’un cône d’argent, la présence d’une forte
calcification intra canalaire empêchant le drainage transcanalaire.
- Echec du drainage transcanalaire.

* Principe :
- Créer une fistulisation à travers la muqueuse ou à travers l’os.
- L’intervention réalisée lorsque la tuméfaction est circonscrite.
- L’incision réalisée lorsque la tuméfaction est bien localisée et
fluctuante.
 Drainage trans osseux : Protocole
opératoire

 Asepsie
 Anesthésie de surface par réfrigération et tronculaire si nécessaire.
 incision franche au point le plus déclive de la tuméfaction évacuation
d’un exsudat épais, jaunâtre
 Mise en place d’un drain : poursuite de drainage, éviter la fermeture de la
plaie.
 Elargir l’incision pour bien voir l’os péri apical.
 Perforer l’os péri apical jusqu’à découvrir l’ extrémité de la racine et
obtenir le drainage nécessaire (fraise boule /turbine, sous irrigation
abondante)
 Mettre en place un drain
 Revoir le patient 4 à 7 jours plus tard pour contrôler l’évolution et
poursuivre le traitement.
 Drainage chirurgical: drainage
trans muqueux
* Si un abcès gingival est associé à l'abcès apical aigu ► Drainage Trans
muqueux :
La douleur est moins importante.
-Si le drainage du pus est obtenu par la voie intra canalaire, il n'y a aucune
raison de chercher un
nouveau drainage par la voie gingivale.
-Si au contraire, l'accès au canal est compromis et que l'abcès est fluctuant,
l'incision franche avec
une lame de bistouri insérée jusqu'au contact osseux est une solution simple
pour obtenir l'évacuation
du pus rapidement.
-L'incision de l'abcès peut également être décidée en complément du parage
canalaire s'il est décidé de
ne pas laisser la dent ouverte ou si la collection est importante.
- Les antibiotiques sont indiqués dans deux situations seulement :
** Patient à risque
** En présence de signes généraux associés (fièvre, asthénie).
C’est le traitement endodontique classique
Traitement de l’abçès apical aigu

Jamais d’AINS
seuls
 Décisions thérapeutiques en urgence

 Le traitement de l’urgence des pulpopathies a pour but de soulager le patient. Ainsi, face à
une complication de nécrose pulpaire (abcès apical aigu et abcès récurrent ou phœnix) en la
réalisation d’une voie de drainage trans canalaire et /ou trans muqueuse (abcès localisé et
circonscrit).
 La prescription médicamenteuse en endodontie est facultative. L’antibiothérapie est sans
avantage par rapport au drainage. Cependant, des antibiotiques et des AINS sont à prescrire
dans 3 situations précises
- Quand le drainage est impossible (infection diffuse),
- Présence de complications systémiques ou d’un patient à haut risque médical.
 Quels que soient le diagnostic et la prescription, la dent ne doit être laissée ouverte que de
façon exceptionnelle, au risque notamment d’accroitre la complexité et la virulence de
l’infection endodontique.
 Si l’obturation canalaire ne peut pas se faire dans la même séance ( symptomatologie,
asséchement impossible, manque de temps), l’obturation à l’hydroxyde de calcium est
indiquée en interséance.Cette médication canalaire au PH basique possède de nombreuses
propriétés, notamment antibactérienne, mais se révèle inefficace contre les germes suivants :
Actinobacillus actinomycetem comitans, Capnocytophaga sputigena, Eikenella corrodens.
 Dans tous les cas, elle constitue une barrière physique et permet de ne pas laisser le canal
vide entre deux séances.

Fioretti F. Avoaka- Boni M.C. Haikel Y. pulpopathies diagnostic et traitement. Inf Dent
 Parodontite apicale asymptomatique

La Pulpo-ostéosclérose, la parodontite apicale chronique avec fistule

ainsi que les granulomes, épithélio-granulomes et les kystes en poche,
sont susceptibles de guérir dans la mesure où la source de la
contamination, à savoir l’infection endodontique, est jugulée par une
thérapeutique endodontique orthograde adéquate (nettoyage, mise
en forme, obturation canalaire, restauration coronaire).

 Les kystes vrais, qui évoluent sans communication avec le système

canalaire de la dent concernée, ne peuvent pas guérir par un
traitement endodontique conventionnel, et la chirurgie endodontique
s’impose.
 Parodontite apicale asymptomatique

Pulpo-
ostéosclérose

 Un simple traitement endodontique conduit à la guérison de

cette lésion

 Contrôle Rx : 6 à 12 mois (l’espace desmodontal reprend un

aspect normal)
 Parodontite apicale asymptomatique

Abcés périapical
chronique

 Le traitement de choix reste le traitement endodontique classique,

la fistule va régresser et disparaitre.

 Si le traitement canalaire fait naitre une réaction inflammatoire au

niveau du desmodonte, les exsudats peuvent s’éliminer par le
trajet fistuleux ; c’est un drainage naturel qui évite toute réaction
aiguë et douloureuse.

 Cependant, on peut réalisé un lavage trans fistulaire avec l’eau

stérile ou le sérum physiologique .
 Parodontite apicale asymptomatique

Le granulome

Deux attitudes thérapeutiques :

 Traitement endodontique classique seul ;

 Traitement endodontique + chirurgie apicale = endodontie

chirurgicale.
 Le granulome

Traitement endodontique
classique

• Réaliser la triade qui est indispensable ; parage, désinfection et

obturation canalaire

• Surveillance clinique :
-Un réchauffement sous la forme d’une réaction péri-apicale aiguë ou
d’une infection péri-maxillaire est toujours à craindre dans les jours
qui suivent.
-La prescription et le drainage en cas de suppuration doivent être
réalisés.

• Surveillance radiologique :
-Trimestrielle, au bout de 6 à 12 mois
 Kystes radiculo-
dentaires

- Le kyste en poche est capable de guérir par un traitement

endodontique conventionnel dans la mesure où la source de
contamination est jugulée par une mise en forme, une
décontamination et une obturation tridimensionnelle du système
endodontique.

- Le kyste “vrai” est totalement bordé d’un épithélium et sans relation

avec le canal radiculaire. Par conséquent, il s’auto-entretient
indépendamment de la présence ou non d’une infection intra-
radiculaire, rendant sa résolution défavorable après traitement
Le traitement chirurgical d’un kyste consiste en

Son énucléation ou kystectomie

 Enucléation

 Le traitement endodontique effectué avant

l’intervention ;
 Des extractions sont parfois programmées ;
 Incision ;
 Lambeau ;
 Décollement du kyste avec des curettes ;
 Enucléation en une seule pièce ;
 Avant de suturer, il faut s’assurer que la cavité se
remplisse de sang ; permettant l’obtention d’un
 Le suivi

Le suivi postopératoire doit s’effectuer immédiatement après la

réalisation du traitement endodontique puis tous les six mois et ce
jusqu’à cicatrisation.

* Contrôle postopératoire clinique : Le praticien s’assure de l’absence

de douleurs spontanées ou provoquées, de l’absence de mobilité
pathologique, et de l’absence d’une fistule, d’une parulie, ou d’une
inflammation gingivale.

* Contrôle postopératoire radiographique : Un suivi radiographique

rigoureux doit être instauré pour ces dents qui peuvent être sujettes à
de nombreuses complications.
Manifestations péri apicales
spécifiques
 Actinomycose apicale

L’infection extra-radiculaire peut également se faire par certaines

espèces bactériennes telles que l’Actinomyces et Propionibacterium
qui ont la capacité de s’établir et de se développer dans l’espace péri-
apical, appelée actinomycose apicale.

D’origine intra canalaire, elles peuvent passer dans le péri-apex et

être à l’origine d’une infection extra-radiculaire réfractaire au
traitement endodontique.

En effet, dans cette pathologie, les agents causaux sont inaccessibles
par les procédures de traitement radiculaire non chirurgicales et sont
résistants aux traitements antibiotiques administrés par voie
systémique.
 Les granulomes à corps étrangers

En dépit de leur biocompatibilité, certains matériaux peuvent

provoquer, lors de leur extrusion dans le péri-apex, une réaction et
créer une lésion péri-apicale, de type granulomes à corps étrangers.

 Parmi ces matériaux :

- La gutta percha contaminée par le talc, la cellulose contenue dans
les pointes de papiers et des particules de coton.
-S’ajoutent à cela des débris à la suite de défauts carieux ou des
procédures endodontiques (comme les dents laissées ouvertes pour
drainage).

Le traitement chirurgical est l’unique traitement de cette lésion pour

espérer une guérison.
tes opératoires d’un traitement endodontique (Flare-u

Il est fréquent, suite à un traitement endodontique correctement

réalisé que la dent soit légèrement sensible à la pression occlusale.

Le patient ne se plaint pas de vraie douleur, mais il « sent » la dent.

Ce phénomène est parfaitement normal. Il correspond à la légère

inflammation provoquée par les manœuvres endodontiques, et
disparait en 2 ou 3 jours.

Le patient doit être systématiquement prévenu.

 La flambée inflammatoire au cours du traitement d’une
lésion chronique

 On est ramené au cas de la parodontite apicale aiguë, mais on

s’abstiendra de laisser ouvert.

 Un second parage canalaire sera généralement suffisant en

contrôlant les paramètres de la préparation (longueur de travail) et
en recherchant un éventuel canal supplémentaire.
 Episode infectieux au cours du traitement d’une
lésion chronique

• Le canal étant déjà préparé, on pourra, après un drainage de 24 H,

terminer ce traitement ou le reconduire à 5 jours, si l’hydroxyde de
calcium est nécessaire. Cet accident est fort heureusement rare.
 La sur-
instrumentation

 L’utilisation de lime de gros ø au-delà du foramen

entraine une flambée inflammatoire.

 Dans ce cas, une irrigation abondante a la bonne

longueur suivie d’une mise en place de CA(OH) ₂
en médication temporaire et restauration de la
dent en sous occlusion sont nécessaires.

 La prescription d’AINS ( ibuprofène )sans dépasser

la dose maximale est possible.
 L’injection accidentelle
d’hypochlorite de sodium

 La diffusion de la solution d’irrigation dans les tissus péri-apicaux

entraine des douleurs violentes avec tuméfaction secondaire dans
les minutes qui suivent et hémorragie canalaire prolongée.

 Une antibiothérapie et une corticothérapie sont nécessaires.

 Réaction inflammatoire suite à un
dépassement avec un matériau
d’obturation canalaire

 S’il s’agit d’une pâte résorbable il n’y a pas de risque. Mais s’il
s’agit d’une pâte non résorbable (gutta percha, cône d’ag…), des
réactions de défense au niveau de la région périapicale contre le
corps étranger se déclenchent.

 Si les réactions sont sévères, on aura recours à la chirurgie péri

apicale.
 Pronostic
endodontique

 Les critères retenus pour évaluer le résultat des traitements

endodontiques sont cliniques et radiologiques : absence de douleur et de
tuméfaction, disparition de la fistule, fonctionnalité de la dent, absence
de signes radiologiques de destruction tissulaire, arrêt ou disparition
totale radiologique de la raréfaction osseuse. Le résultat du traitement
endo peut ainsi être qualifié après une période d’observation de 06 à 24
mois.
 Certains facteurs sont absolument non significatifs pour le succès du
traitement endo : l’âge, le sexe, l’état général du patient, le choix de la
technique ou du matériau d’obturation.
 En revanche, d’autres facteurs sont significatifs et soulignent
l’importance du facteur microbiologique : présence d’une pathologie
périapicale pré opératoire, bactériologie canalaire initiale, anatomie et
Fioretti F. Avoaka- Boni M.C. Haikel Y. pulpopathies diagnostic et traitement. Inf Dent
configuration canalaire, étanchéité de la restauration coronaire
Critères d’évaluation du succès ou de
l’échec

S. ATTAL STYM-POPPER. Réal Clin

 Combien de temps faut-il pour obtenir la
guérison ?

Bon nombre d’études montrent que 74 à 85 %

des lésions apicales sont guéries à 48 mois. Il est
important de souligner que 50 % d’entre elles
sont en cours de guérison ou guéries à 6 mois
tandis que 88 % le sont à un an. Le processus de
guérison « naturel » est donc long. Par voie
chirurgicale, il est beaucoup plus rapide.

S. ATTAL STYM-POPPER. Réal Clin

Dans les conditions physiologiques, l’os est en perpétuel renouvellement. Ce
remaniement résulte d’une parfaite synchronisation entre résorption par les
ostéoclastes et apposition par les ostéoblastes. Cette synchronisation est
orchestrée par les facteurs biologiques RANK et ostéoprotégérine, eux-mêmes
sous contrôle hormonal fort. Une perturbation de cet équilibre homéostatique
peut engendrer une récession excessive de l’os. Exp : lors de la perturbation
hormonale durant la ménopause féminine l’hyper-résorption conduira à
l’ostéoporose si ce désordre n’est pas contrôlé. Dans le cas de la lésion apicale,
le même phénomène se produit. La présence d’agresseurs bactériens à
proximité de l’os stimule un processus inflammatoire réactionnel qui a
notamment pour conséquence une suractivation ostéoclastique et, par
conséquent, une résorption osseuse de contact. Cette réaction inflammatoire a
pour objectif de confiner l’infection au sein du canal et, ainsi, de protéger
l’organisme d’une infection directe
 CONCLUSION

La lésion apicale est une maladie inflammatoire d’origine bactérienne

et le but ultime du traitement est d’aboutir à sa disparition en
préservant l’organe dentaire.

Les praticiens doivent se prononcer sur les options thérapeutiques

possibles, émettre un pronostic et arriver à conjuguer les attentes du
patient aux critères de faisabilité des traitements.

Les choix thérapeutiques impliquent un coût qui se mesure dans le

temps et la prise en charge de ces lésions doit satisfaire des objectifs
qui vont au-delà de la simple technicité des actes.

Il s’agit donc d’être activement conscient des nécessités de

prévention d’apparition des lésions apicales et donc de développer
 CONCLUSION

Retenons que la lésion apicale est une pathologie induite que l’on
ne traite qu’indirectement. L’objectif du traitement canalaire n’est
autre que de remettre la dent dans un contexte biologique favorable
qui permettra de supprimer ce déséquilibre osseux et de retourner
vers un état d’homéostasie permettant la régénération osseuse ad
integrum. En considérant cette pathologie de la sorte, on comprend
parfaitement que la seule énucléation d’une lésion d’origine
endodontique par la voie chirurgicale n’a absolument aucun sens.
Bien que l’endodontie ait intégré de nombreux progrès
technologiques, les traitements endodontiques sont encore trop
iatrogènes. Quelque soit la technique mise en œuvre, elle doit
toujours servir la désinfection canalaire. « le plus important n’est
pas ce que l’on met dans le canal, mais ce que l’on enlève ». Lors
du traitement endodontique, la préoccupation majeure du praticien
doit être d’assurer la qualité de l’assainissement canalaire et de la
« suture » endodontique permettant ainsi de pérenniser les
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