BURKINA FASO

Unité – Progrès – Justice

LICENCE 2
MEDECINE

UNITE D’ENSEIGNEMENT : SEMIOLOGIE MEDICALE

ENSEIGNANT(S)
SOUS-SECTION TITRE DE LA LEÇON
Dr Aimé Arsène YAMEOGO
Sémiologie Sémiologie : Examen clinique
Maitre-Assistant Cardiologie
Cardiovasculaire en cardiologie
INSSA

OBJECTIFS

Décrire les spécificités de l’examen clinique en cardiologie (Inspection, Palpation,

Percussion, Auscultation)
a. Décrire les méthodes de prise de la pression artérielle
b. Décrie les signes d’inspection et leurs significations
c. Décrire les signes de la palpation et leurs significations
d. Décrire les bruits du cœur
e. Décrire les souffles et leurs caractéristiques

L’EXAMEN CLINIQUE EN CARDIOLOGIE

L’examen se fera dans la mesure du possible dans une pièce calme à la température
confortable et, préférablement, à la lumière du jour. Le patient doit être examiné seul,
en respectant au maximum son intimité. Chez l’enfant, il faudra probablement
accepter des compromis, comme de l’examiner dans les bras de la mère.
L’examen du système cardio-vasculaire devra toujours être complété par un examen
général.

I - EXAMEN GENERAL
A - Poids et taille
Le poids est à apprécier en fonction de la taille par le calcul de l’indice de masse
corporelle (IMC) (voir facteurs de risque). Les variations rapides du poids peuvent
correspondre à des situations diverses telle que:
- la rétention hydrique, mécanisme de l’œdème d’origine cardiaque, se manifeste
par une prise pondérale inexpliquée au début. Il s’agit d’œdèmes déclives, blanc,
mou, prenant le godet. Dans les formes minimes, il se limite aux chevilles ou, lorsque
le sujet est alité, au niveau des flancs. Dans les formes plus sévères, l’œdème

1
intéresse aussi les différentes séreuses et peuvent être généralisés ; c’est l’état
d’anasarque.
- A l’inverse une surcharge pondérale avec une surcharge graisseuse
essentiellement abdominale, de type androïde, apparaît comme un facteur de risque
cardiovasculaire, d’où l’importance de la mesure du périmètre abdominal (voir
facteurs de risque). Il faut alors mesurer le tour de taille à mi-distance entre
l’horizontale passant par l’ombilic et celle passant par les épine iliaques antéro-
supérieures. (Homme >=102cm, Femme >= 88cm)

B - Morphotype
Les cardiopathies surtout congénitales sont associées à des dysmorphies pouvant
intéresser la tête et le visage (trisomie 21, maladie de MARFAN) ; il peut s’agir d’une
dystrophie musculaire, un retard de croissance ou intéressé les extrémités des doigts
réalisant une déformation de la dernière phalange en baguette de tambour c’est
l’hippocratisme digital.

C - OEil
L’examen de l’œil peut objectiver un trouble neurologique en rapport avec une
dystrophie musculaire (ophtalmoplégie, ptosis), une exophtalmie (hyperthyroïdie).il
devra être complété par l’examen du fond d’œil peut montrer des signes de
rétinopathie hypertensive dont la gravité est appréciée par la classification de KEITH
ET WAGNER.
L’examen du fond d’œil peut aussi retrouver des lésions rétiniennes telles que les
taches de Roth dans l’endocardite infectieuse.

D - Peau et muqueuses
Doivent faire l’objet d’une évaluation :
- leur coloration :
• pâleur (anémie, bas débit),
• cyanose ou érythrocyanose,
• mélanodermie (hémochromatose par exemple),
• ictère ou sub-ictère (insuffisance cardiaque droite ou globale).
- La chaleur local ou le refroidissement la peau sont à rechercher, au
niveau des membres (en général les membres inférieurs),
- On recherchera des troubles trophiques, à type de gangrène (orteils)
d’ulcère artériel (arrondi, térébrant, très douloureux).
- L’examen recherche des troubles neurologiques (hypoesthésie,
impotence).
- La présence de xanthomes tendineux peut témoigner d’une
hypercholestérolémie.

E - Cou
Le malade étant en position allongée à 45 degrés par rapport au plan du lit,
l’inspection des jugulaires donne des informations sur la pression veineuse. Elle
objective un pouls systolique jugulaire, en cas d’insuffisance de la valve tricuspide.
L’augmentation de la pression veineuse provoque une turgescence spontanée des
veines jugulaires externes (signe d’insuffisance ventriculaire droite, péricardite
constrictive, tamponnade). Cette turgescence peut également être provoquée en cas
reflux hépato-jugulaire.

2
F - Thorax
L’examen pleuro-pulmonaire : recherche un syndrome d’épanchement pleural et des
râles crépitants, surtout au niveau des bases pulmonaires. Les râles crépitants,
peuvent manquer dans d’authentiques cas d’insuffisance cardiaque. L’épanchement
pleural, dans le contexte d’une insuffisance cardiaque, est en règle bilatéral.

G - Abdomen
1 - Le foie
L’inspection peut révéler une voussure abdominale surtout de l’hypochondre droit ou
du creux épigastrique selon que le lobe hépatique concerné.
La palpation du foie peut révéler :
Une hépatomégalie pouvant concerner le lobe gauche ou droit du foie à surface
lisse, au bord inférieur mousse; dont le caractère douloureux est évocateur d’une
origine cardiaque. La flèche hépatique est augmentée au-delà de 12cm. La pression
ferme et suffisamment prolongée (30 secondes au moins) exercé par la main sur
l’hypochondre droit peut entraîner une turgescence de la veine jugulaire externe.
C’est le reflux hépato-jugulaire. Il est observé en cas d’insuffisance cardiaque droite.
. Une expansion systolique du foie est retrouvée dans les insuffisances tricuspides
sévères, la péricardite constrictive.

2 - La rate
Une splénomégalie peut accompagner une hépatomégalie congestive. On l’observe
plus volontiers dans le cadre d’une infection (endocardite) ou d’un infarctus splénique
secondaire à une embolie (fibrillation auriculaire par exemple).

3 - Les reins
La palpation des reins recherche un gros rein (tumeur ou hydronéphrose).
L’Auscultation de l’épigastre sur la ligne entre xiphoïde et ombilic recherche un
souffle systolique irradiant vers un hypochondre, évocateur d’une sténose artérielle
rénale (cause d’HTA secondaire).

II - EXAMEN VASCULAIRE
A - Examen veineux
En dehors de l’analyse des veines jugulaires, l’examen peut noter :
- A l’inspection une circulation collatérale abdominale ou thoracique.
L’examen veineux des membres inférieurs doit toujours être bilatéral et comparatif. Il
recherche
 La présence de varices, dilatation du réseau veineux superficiel des
membres inférieurs, responsables de lourdeur et d’oedème vespéral des membres
inférieurs.
- La palpation recherche des signes évocateurs d’une thrombo-phlébite profonde. Ils
sont en règle unilatéraux : douleur du mollet, signes inflammatoires (rougeur, et
augmentation de la chaleur locale), diminution du ballotement du mollet, et signe de
HOMANS (douleur du mollet provoquée par la dorsiflexion du pied).

B - Examen artériel
1 - Clinique
L’interrogatoire, l’inspection de la peau, la palpation et l’auscultation des trajets
artériels constituent des étapes essentielles. En rappel ; le pouls artériel résulte de la
transmission de l’onde de pression ventriculaire gauche vers les artères. La prise du

3
pouls se fait classiquement au niveau du poignet du patient en utilisant l’index, le
médius et l’annulaire. La fréquence du pouls est exprimée en nombre de battements
par minute. Elle correspondant, en principe, à la fréquence cardiaque sauf dans les
cas d’arythmies surtout FA).
L’aorte abdominale peut se palper au niveau épigastrique, un peu à gauche de la
ligne médiane, où elle est en règle accessible, sauf chez le sujet obèse. Une forte
expansion latérale, battante, suggère un anévrysme aortique, sous-rénal en général.
L’auscultation à ce niveau peut révéler un souffle. En cas de coarctation aortique
(sténose isthmique de l’aorte), les pulsations aortiques abdominales sont absentes et
les pouls des membres inférieurs absents ou de faible amplitude.
La palpation des artères périphériques sera toujours bilatérale et comparative afin de
rechercher les différences d’amplitude. On précisera toute fois
 La présence ou non d’un pouls (oblitération, sténose)
 La régularité du pouls (trouble du rythme)
 L’amplitude du pouls (petite ou importante).
 La régularité des trajets artériels accessibles

L’auscultation intéresse surtout les carotides, les artères fémorales, les artères
axillaires, les sous-clavières, les artères poplitées et l’aorte abdominale ainsi que les
artères rénales. L’auscultation peut retrouver un souffle systolique lié à la présence
d’un obstacle à l’écoulement ou un souffle continu d’une fistule artério-veineuse.

4
III - MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE
Rappel :
La pression artérielle (PA) est égale au produit du débit cardiaque par les
résistances artérielles systémique.
PA = Q x RAS

A - La méthode auscultatoire, méthode de référence

La plus ancienne, repose sur l’auscultation des bruits artériels selon la méthode de
Korotkov,
En pratique, le brassard est gonflé jusqu’à un niveau de pression supérieur aux
environs de 250mmHg puis il est lentement dégonflé. Le stéthoscope est placé
immédiatement en aval du brassard, au niveau de l’artère humérale.
La pression artérielle systolique (PAS) correspond à l’apparition des bruits. Puis les
bruits deviennent intenses et secs (phase 2), puis plus longs (phases 3), puis
s’assourdissent (phase 4), et disparaissent (phase 5).
La disparition des bruits (début de la phase 5) correspond à la pression artérielle
diastolique (PAD).
Il existe une méthode palpatoire qui n’est que approximative et ne fournit que la
pression artérielle systolique (apparition du pouls).
Les appareils à colonne de mercure sont encore les plus fiables. De nos jours des
appareils électroniques homologués peuvent être utilisés en lieu et place de la
méthode auscultatoire.

B - Autres méthodes
Ce sont des méthodes d’évaluation de la pression artérielle en dehors de la
présence médicale. C’est l’automesure et la mesure ambulatoire de la pression
artérielle (MAPA). Leur usage large est recommandé pour le diagnostic de
l’hypertension artérielle pour éliminer « l’effet blouse blanche »
1 - Automesure
Elle évite l’effet « blouse blanche ») et obéit à certaines règles dont la principale est
la prise de la PA à des moments prédéfinis. L’automesure doit être pratiquée en
liaison avec le médecin et le sujet ne doit pas modifier lui-même son traitement.
L’interprétation des résultats nécessite donc un apprentissage de la part du patient.
2 - Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA)
Elle évalue par des mesures répétées sur 24 heures le niveau et la variabilité
tensionnels. Le brassard se gonfle automatiquement selon une périodicité prédéfinie
dans la journée et la nuit. Pendant la journée le sujet vaque à ses occupations
ordinaires. Comme pour l’automesure, son avantage est le grand nombre de mesure
(80 en 24 heures), l’absence d’effet blouse blanche, avec en outre l’évaluation de la
pression nocturne.

C - Précautions pour une mesure fiable de la pression artérielle

Pour la mesure de la PA, les recommandations suivantes sont à respecter pour une
mesure de qualité :
- Adapter la taille du brassard à la circonférence du bras (enfant, obèse).
- Bien positionner le brassard, sans vêtement avec effet de garrot.
- Mesure au repos dans le calme, après 10 minutes en position couchée/ assise
- Mesure initiale de la pression artérielle aux deux bras. En cas d’asymétrie,
toujours considérer les chiffres les plus élevés
- Dégonflage lent si méthode auscultatoire, environ 2 mmHg/battement /seconde

5
 - Deux mesures à au moins deux semaines d’intervalle avant de poser le
diagnostic d’hypertension artérielle.
- Chez l’enfant, les bruits sont entendus jusqu’à 0 et il faut considérer la phase 4
(bruit plus faible et plus sourd) pour la PAD.
- Diagnostiquer l’hypotension artérielle orthostatique en comparant la PA debout
à la PA en position assise ou couchée après deux minutes d’orthostatisme.

D - Pression artérielle normale

Depuis 1999 l’HTA se définit par une élévation permanente de la PAS  140mmHg et
ou de la PAD  90 mmHg. La pression artérielle optimale étant < 120/80 mm Hg. Cf.
classification de l’OMS

Classification HTA (OMS 1999)

Catégories PAS PAD

PA Optimale <120 et < 80

PA Normale 120 à 129 et 80 à 84
PA Normale Haute 130 à 139 et/ou 85 à 89
HTA limite 140 à 149 et/ou 90 à 94
HTA Grade1 : HTA légère 140 à 159 et/ou 90 à 99
HTA Grade 2 : modérée 160 à 179 et/ou 100 à 109
HTA Grade 3 : sévère ≥ 180 et/ou ≥ 110
HTA Systolique Isolée ≥ 140 et < 90
HTA systolique limite 140 à 149 et < 90

IV - EXAMEN DU COEUR
A – L’Inspection
L’inspection du thorax peut occasionnellement fournir des informations utiles :
Forme : Rechercher l’existence d’une voussure dont il faut préciser le siège,
d’un thorax en tonneau (insuffisants respiratoires), d’un thorax en entonnoir (pectus
excavatum), d’une cyphoscoliose.
Fréquence respiratoire : Apprécier la qualité de la respiration (pénibilité, régularité),
l’existence d’une dyspnée de repos, d’une orthopnée, ou d’une respiration «
particulière » (par exemple dyspnée de Cheynes-Stokes ou de Kussmaul).
Recherche du choc de pointe :
Ce sont des pulsations visibles au niveau du 5ème EICG sur la ligne médio-
claviculaire. Sa déviation à gauche vers l’aisselle ou son abaissement suggère une
dilatation du cœur gauche. Le long du bord gauche du sternum, plaident pour une
dilatation du coeur droit.
Parfois on peut noter un soulèvement de la paroi thoracique, synchrone du pouls,
dans la région sus-mammaire gauche, pouvant témoigner d’un anévrysme pariétal
du ventricule gauche.

6
B – La Palpation
Elle confirme et localise le choc de pointe, apprécie son caractère ponctiforme
ou étendu. Il est au mieux perçu sur un sujet en décubitus latéral gauche et est en
principe synchrone du pouls. Il donne une idée de la taille du coeur : En cas de
cardiomégalie, le choc de pointe est dévié en bas et en dehors.
La perception du ventricule droit dilaté qui vient buter sur le pouce applique dans le
creux xiphoïde correspond au signe de Harzer.
La palpation recherche également l’existence de frémissements en rapport avec le
degré de gravité de la valvulopathie sous-jacente. Un souffle frémissant est toujours
organique et a une intensité d’au moins 4/6. La palpation doit préciser leurs temps
(Systolique ou Diastolique) et leurs sièges (Apexien, xyphoïdien)

C – L’Auscultation
L’auscultation du cœur est le temps essentiel de l’examen cardiaque. Elle permet
souvent d’établir un diagnostic sans le secours d’examens complémentaires.
1 - Technique d’auscultation
a) Conditions de l'examen
En principe l’auscultation se fait dans une pièce silencieuse, le patient torse nu. Le
stéthoscope biauriculaire doit être de bonne qualité et comporter au moins un
pavillon avec une membrane et un cône.
Le diaphragme sert surtout à entendre les sons aigus (hautes fréquences), comme le
B2, les claquements, les souffles (surtout les souffles d’insuffisance aortique). Ses
propriétés sont bien utilisées si l’on appuie fermement la membrane contre la peau.
Le cône sert à l’inverse à entendre les sons sourds, graves (basses fréquences),
comme le B3, le B4, les galops, le roulement diastolique du rétrécissement mitral
(RM). Ses propriétés sont bien utilisées si l’on appuie le cône contre la peau avec la
pression minimale.
Le patient doit être ausculté en décubitus dorsal, latéral gauche, en position assise
ou debout, thorax penché en avant, ou après un effort.
Le patient doit bloquer de temps en temps sa respiration.
Durant toutes ces manœuvres, le stéthoscope est déplacé progressivement sur les
différents foyers auscultatoires, en faisant varier la pression du pavillon.

b) Les foyers d'auscultation : Ils sont classiquement au nombre de 4 :

Position 1 : 2ième espace intercostal droit (foyer aortique)
Position 2 : 2ième espace intercostal gauche (foyer pulmonaire)
Position 3 : creux xiphoïdien (foyer Tricuspide)
Position 4 : apex, pointe du cœur (foyer mitral).
Cependant, toutes les zones intermédiaires doivent être explorée : la région para-
sternale droite et gauche(foyer d’ERB), le cou (propagation des souffles aortiques), la
région axillaire (propagation des souffles mitraux), le creux sus sternal ou le creux
épigastrique, la région inter-scapulo-vertébrale gauche (coarctation de l’aorte).
Un 5ème foyer auscultatoire est obligatoire chez les nourrissons et les sujets jeunes. Il
s’agit de la région sous-claviculaire gauche (souffle continu de persistance du canal
artériel).

7
2 - Auscultation normale
Les variations de pression dans les différentes cavités, déterminent les ouvertures et
fermetures valvulaires. Ce sont les fermetures qui engendrent les 2 bruits normaux
du coeur.
Le premier bruit, ou B1, correspond à la à la fermeture des valves auriculo-
ventriculaires mitrale et tricuspide au début de la systole ventriculaire. Il est; de
tonalité plutôt sourde (onomatopée « Toum »), il est maximum à la pointe.
Le deuxième bruit, ou B2, correspond à la fermeture des valves sigmoïdes aortique
(B2A) et pulmonaire (B2P). Il est de tonalité plus haute que le B1, plus sec
(onomatopée « Ta »), il est maximum à la base.
Certains facteurs modifient l’intensité de B1 et de B2. Elle est diminuée si la paroi est
épaisse et augmentée en cas d’éréthisme cardiaque (volontiers chez le sujet jeune
avec hypercinésie circulatoire).
Le premier bruit -B1- marque le début de la systole ventriculaire et le second bruit -
B2- le début de la diastole ventriculaire. Ils délimitent ainsi une chronologie dans
laquelle s’insère les souffles cardiaque, l’intervalle B1-B2 (systole ventriculaire ou le
« petit silence ») et l’intervalle B2-B1 (« grand silence » diastole ventriculaire).
On reconnaît aussi bien à la systole qu’à la diastole trois phases :
protosystolique (en début de systole), mésosystolique (en milieu de systole),
télésystolique (en fin de systole) ;
et de la même façon, protodiastolique, mésodiastolique ou télédiastolique.
Les bruits du cœur peuvent présenter des modifications :
- Dédoublement physiologique du deuxième bruit (En inspiration chez le sujet
normal) audible, au foyer pulmonaire, chez l’adolescent ou l’adulte jeune.
- Le B3 physiologique (1/3 des sujets normaux âgés de moins de 16 ans et
exceptionnellement après 30 ans) Ce rythme à trois temps disparaît en
orthostatisme.

3 - Auscultation pathologique
L’auscultation permet d'entendre cinq types d’anomalies :
- des modifications d’intensité des bruits normaux
- des dédoublements des bruits normaux,
- des bruits supplémentaires,
- des souffles et des roulements,
- enfin des frottements péricardiques.

8
a) LES MODIFICATIONS D’INTENSITE DES BRUITS (B1, B2)
Les deux bruits peuvent être :
- assourdis par interposition d’air (emphysème) ou de liquide (épanchement
péricardique) ou par diminution de la contractilité cardiaque. Le B1 est assourdi dans
l’insuffisance mitrale (IM), le B2 dans le rétrécissement aortique (RAo) ou le
rétrécissement pulmonaire (RP).
- Augmentés à type d’éclat : celui de B1 s’observe dans le rétrécissement mitral
(RM) et l’éclat de B2 dans l’hypertension artérielle systémique (HTA) ou pulmonaire
(HTAP).

b) LE DEDOUBLEMENT DES BRUITS (B1, B2)

Il y a dédoublement lorsque l’intervalle entre les composantes droite et gauche de
deux bruits est supérieur à 0,04 seconde (l’oreille humaine est capable de distinguer
deux bruits distants de 0,04 seconde). En dehors du dédoublement physiologique de
B2, le dédoublement des bruits s’observe dans toutes les circonstances où il y a un
asynchronisme de fonctionnement entre les ventricules droit et gauche.

c) LES BRUITS ANORMAUX SURAJOUTES

Ils peuvent être diastoliques ou systoliques :
- Bruits diastoliques : claquement d’ouverture, galop : B3, B4, S (sommation)
- Bruits systoliques : click d’éjection, (pistol shot, click mitral).

 Bruits Diastoliques

 Le B3 est un bruit sourd proto-diastolique, correspondant à la phase initiale rapide

de remplissage ventriculaire. Il est mieux perçu avec la partie conique du
stéthoscope. Généralement gauche, il est recherché à la pointe du cœur, il peut être
physiologique mais très souvent le B3 est pathologique, il traduit soit une
augmentation de la pression auriculaire gauche soit une dysfonction systolique du
VG. Sa valeur sémiologique est donc considérable.

 Le B4 est également sourd, télé-diastolique, correspondant à la phase de

remplissage actif du ventricule par la contraction de l’oreillette. Il disparaît en cas
fibrillation atriale. A la différence du B3, il est toujours pathologique et traduit une
perte de compliance ventriculaire (ventricule peu distensible). Le B4 gauche,
beaucoup plus fréquent que le droit, s’observe donc souvent dans l’hypertrophie
ventriculaire et dans les cardiopathies coronaires.
Le galop n’est pas un bruit mais un rythme. Il résulte de la présence d’un B3 ou d’un
B4 donnant naissance à un rythme à 3 temps qui, avec la tachycardie, mime le
rythme d’un cheval au galop. Lors de la tachycardie et du raccourcissement de la
diastole, B3 et B4 s’associent pour produire le galop de sommation. Le galop
témoigne d’une insuffisance ventriculaire et s’accompagne ainsi des autres signes
d’insuffisance cardiaque.

 Le claquement d'ouverture mitral (CO) est un bruit sec proto-diastolique; il traduit la

sclérose mitrale dans le rétrécissement mitral.
 Les vibrances péricardiques, c’est un claquement proto-diastolique qui peut
s’entendre dans la péricardite constrictive, pathologie devenue rare.

9
  Bruits Systoliques
Le click éjectionnel est un claquement proto-systolique d’origine soit valvulaire (RA,
RP) soit pariétale (dilatation de la voie d’éjection aortique ou pulmonaire).
 Le click mitral est un claquement méso-télé-systolique, en rapport avec des
anomalies des cordages et/ou de la valve mitrale.
 Le « pistol shot », bruit méso-systolique éclatant secondaire à la mise en tension
brutale de la paroi aortique dans les insuffisances aortiques importante (IA).

d) LES SOUFFLES
Ils résultent de la turbulence du sang dans le cœur ou dans les principales artères
qui en sortent.
Il est essentiel de préciser les caractéristiques du souffle et en particulier :
Le temps : c’est le moment où il est entendu dans le cycle cardiaque et dépend de
la perturbation hémodynamique (Systolique ou Diastolique).
Le siège : c’est la localisation du souffle sur le thorax, permet de localiser l’origine
du souffle. (Foyers auscultatoires)
Les irradiations de ce souffle qui indiquent la direction du flux turbulent.
Son intensité qui peut refléter la gravité de l’anomalie.
Le timbre du souffle dépendant du gradient de pression qui le génère.

La combinaison de ces caractéristiques permet en général un diagnostic.

1- Le moment du cycle où le souffle est entendu.

C’est un élément essentiel de la relation entre l’anomalie et le souffle. Il est d’abord
crucial de distinguer les souffles systoliques des souffles diastoliques.

 les souffles systoliques

Ils doivent être différentiés en :

- Les souffles holo systoliques dits de régurgitation, c’est-à-dire qui apparaissent
dès le premier bruit et qui vont jusqu’au deuxième bruit, incluant la phase de
contraction iso-volumétrique des ventricules. C’est le cas dans les communications
inter-ventriculaires et les souffles d’insuffisances auriculo-ventriculaires mitrale ou
tricuspide. Elément diagnostic important, l’inspiration forcée augmente l’intensité du
souffle d’insuffisance tricuspide (manoeuvre de Rivero-Carvalho).

- Les souffles systoliques d’éjection, ne commencent pas au premier bruit mais

après la phase de contraction iso volumétrique et sont donc méso systoliques
(souvent précédés d’un clic lorsque la sténose est valvulaire). Ils correspondent à
toutes les formes anatomiques de sténoses aortique ou pulmonaire.

- Les souffles télé-systoliques sont entendus en cas de prolapsus valvulaire et

sont souvent précédés d’un clic méso ou télé systolique.

 les souffle diastoliques

On distingue également trois types de souffles diastoliques.

- Les souffles proto- diastoliques entendus aussitôt après le deuxième bruit, qui
occupent la phase de relaxation iso volumétrique et s’étendent éventuellement à la

10
phase de remplissage ; ce sont des souffles dits de régurgitation témoignant d’une
insuffisance aortique ou pulmonaire.

- Les souffles méso- diastoliques ; sont le plus souvent des roulements, qui sont
dus à la turbulence du sang à travers les valves auriculo-ventriculaires en diastole. Ils
commencent après la phase de relaxation iso volumétrique (décalés du deuxième
bruit) ; ils sont dus soit à des sténoses des valves auriculo-ventriculaires, soit plus
fréquemment à des augmentations de flux à travers ces valves, accompagnant une
fuite auriculo-ventriculaire (le flux diastolique est la somme du flux normal et du flux
régurgitant), ou liées à des augmentations du débit pulmonaire à travers la valve
mitrale (shunt ventriculaire ou artériel) ou à travers la valve tricuspide (CIA).

- Les souffles télé- diastoliques proviennent d’un gradient trans-valvulaire au

moment de la systole auriculaire et correspondent en général à un rétrécissement de
la valve auriculo ventriculaire. Ils ne sont entendus que lorsqu’il y a une systole
auriculaire (absents dans la fibrillation auriculaire).

Les souffles méso ou télé diastoliques sont des souffles à basse pression, de tonalité
grave et sont appelés roulement.

 les souffles continus.

Ce sont des souffles qui existent à la fois en systole et en diastole, sans séparation
(attention ils sont à distinguer des souffles systolo-diastolique des sténoses
associées à des fuites réalisant alors la maladie de la dite valve).
On en distingue deux types :

- Ceux qui sont plus intenses en systole et qui correspondent à une

communication entre l’aorte et l’artère pulmonaire ou le système veineux (canal
artériel, circulation collatérale ou fistule artério-veineuse).

- Les souffles qui sont plus intenses en diastole sont en général des souffles
veineux, qui sont plus intenses au moment ou le maximum de sang vient des veines
vers l’oreillette. Ils comprennent dans les souffles veineux bénins ou ceux survenant
dans les sténoses des retours veineux systémiques.

2- Le siège du souffle

Il donne une indication sur l’origine anatomique du souffle. C’est en règle là où le

souffle est maximum que la turbulence du sang l’est également. C’est ce qui a fait
définir les principaux sites d’auscultation :
À l’apex pour la mitrale,
À la xyphoïde pour la tricuspide,
Au deuxième espace inter-costal gauche pour l’artère pulmonaire,
Au deuxième espace inter-costal droit et le long du bord sternum pour la
région aortique (sous valvulaire, valvulaire et supra valvulaire).

3- Les irradiations du souffle

Elles orientent sur la direction du flux turbulent. Il est particulièrement important de
retenir que :

11
 - les flux d’éjection sur la voie pulmonaire irradient dans le dos et dans
les aisselles,
- alors que les flux de communication interventriculaire s’irradient en
rayons de roue à partir de la localisation de la communication
interventriculaire, et s’estompent au fur et à mesure que l’on s’éloigne
de ce site maximum.
- Les souffles d’insuffisance mitrale sont dirigés vers l’apex,
- les souffles d’insuffisance tricuspide irradient peu et augmentent lors
de l’inspiration.
- Le souffle d’insuffisance aortique est plus bas situé que le souffle
d’insuffisance pulmonaire, le long du bord gauche du sternum.

4- L’intensité,
Elle se chiffre en 6èmes. A partir de 4/6 le souffle est intense et s’accompagne
d’un frémissement et à 6/6 il s’entend avant que le stéthoscope ne soit appliqué sur
la paroi.

1 : faible intensité, audible par un pavillon de stéthoscope bien appuyé sur la cage
avec une bonne concentration
2 et 3 : moyenne intensité, encore audible à faible distance du foyer maximum
4 et 5 : forte intensité, audible à distance du foyer maximum sont frémissants
6 : très intense, audible à distance de la paroi thoracique (pavillon du stéthoscope
légèrement décollé de la paroi).
Si en règle l’intensité du souffle correspond à l’importance de la lésion, cela n’est pas
toujours vrai. Ainsi lorsque l’obstacle est très sévère au point de diminuer le débit
cardiaque (sténose aortique très sévère), le souffle peut ne pas être intense alors
que l’obstacle est serré. De même dans l’insuffisance pulmonaire, lorsque celle-ci est
massive et que les pressions s’égalisent en proto-diastole entre l’artère pulmonaire et
le ventricule droit, le souffle diastolique de régurgitation pulmonaire disparaît. Enfin
dans les communications inter-ventriculaires, les souffles sont d’autant plus intenses
que le gradient de pression est important, ce qui est le cas dans les petites
communications inter-ventriculaires et non dans les larges qui sont plus graves.

5- La tonalité.
Les souffles aigus sont des souffles qui sont générés par des fortes différences de
pressions, alors que les souffles graves ou roulements sont générés par des
différences de pressions basses et des augmentations importantes de flux.

NB : Les souffles aigus sont mieux entendus avec le diaphragme, et les souffles
graves avec la cloche du stéthoscope.

 les souffles fonctionnels

Ils sont extrêmement fréquents et sont le motif de consultation spécialisée de loin le
plus fréquent. Ils sont souvent transitoires, ou variables apparaissant lorsque qu’il y a
de la fièvre ou de l’anémie. Ces souffles sont souvent appelés fonctionnels ou
innocents, il vaut mieux les appeler « souffles normaux » pour bien souligner le fait
que le coeur est normal.
Le diagnostic clinique de ces souffles normaux passe par deux stades.
- Le premier consiste à vérifier que toutes les caractéristiques d’un
souffle normal sont présentes ;

12
 - Le deuxième à vérifier qu’il ne s’agit pas d’anomalies mineures qui
pourraient réunir également les caractéristiques des souffles normaux.

Les 6 caractéristiques d’un souffle normal sont :

1/ il n’y aucun symptôme cardiovasculaire.
2/ le souffle a une intensité inférieure à 3/6 et ne doit donc jamais être frémissant.
3/ les bruits du coeur sont normaux et en particulier les deuxièmes bruits qui doivent
comporter un dédoublement variable.
4/ le souffle est habituellement court méso systolique, et varie avec la position.
5/ la taille du coeur est normale ce que l’on peut vérifier par la palpation d’une pointe
non déviée.
6/ les pouls sont tous perçus et la pression artérielle est normale.

e) Le Frottement péricardique
Il est secondaire à l’inflammation du péricarde, le frottement péricardique, souvent
facilement reconnaissable, est caractérisé par sa fugacité.
Il s’agit d’un bruit superficiel, de siège méso cardiaque, très localisé, sans irradiation
(naît et meurt sur place), systolo-diastolique, réalisant un bruit de va et vient, il est
d’intensité variable. Son timbre est souvent caractéristique : superficiel, râpeux, il a
été comparé au « crissement d’une botte de cuir neuf » ou au papier froissé, ou
encore à la « neige écrasée par le pas ». Il est :
- Rythmé par les bruits du coeur, il persiste en apnée, à la différence d’un frottement
pleural.
- Surtout très variable selon la position du malade, la pression du stéthoscope, ou
d’un examen à l’autre.
- Fugace, pouvant durer quelques heures à quelques jours
Peut s’accompagner d’un assourdissement des bruits du coeur.

Le frottement péricardique traduit l’inflammation des deux feuillets du péricarde, que

la péricardite soit sèche ou s’accompagnant d’un épanchement. Le frottement traduit
en général un épanchement peu abondant mais en cas d’épanchement de moyenne
abondance il peut être généré à la limite de l’épanchement.

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES

I - L’ELECTROCARDIOGRAMME DE REPOS
A - Principes de base (cf cours biophysique)
L’ECG est l’enregistrement en fonction du temps de l’activité électrique du cœur. Cet
enregistrement est réalisé grâce à des électrodes cutanées placées en des points
déterminés permettant de définir des dérivations conventionnelles.
L’activité électrique cardiaque se propage à travers le myocarde et le tissu de
conduction, selon un cheminement déterminé : noeud sinusal, myocarde auriculaire,
noeud auriculo-ventriculaire d’Aschoff-Tawara, faisceau de His et ses branches
gauche et droite, réseau sous-endocarditique de Purkinje, myocarde ventriculaire.
Ainsi se succèdent sur le tracé ECG, la dépolarisation auriculaire (onde P), la
dépolarisation ventriculaire (complexe QRS), puis la repolarisation ventriculaire (onde
T, onde U).

13
Le complexe P QRS T

B - Dérivations

L’ECG standard comporte au minimum 12 dérivations, 6 dans le plan frontal (les

dérivations des membres) : D1, D2, D3, aVR, aVL, aVF, et 6 dans le plan horizontal
(les dérivations précordiales) : V1 à V6.

14
Les dérivations des membres explorent le champ électrique cardiaque dans un plan
frontal. Les électrodes du plan frontal forment des dérivations :

Soit bipolaires des membres ou « standard » :

- D1 : bras droit (-), bras gauche (+)
- D2 : bras droit (-), jambe gauche (+)
- D3 : bras gauche (-), jambe gauche (+)

Ces trois dérivations forment le triangle équilatéral d’Einthoven, le montage des

polarités étant tel que D2 = D1 + D3

Soit unipolaires :
L’électrode exploratrice positive est l’un des membres, les autres étant reliées à une
borne centrale de potentiel nul ou voisin de zéro. Pour obtenir un tracé d’amplitude
similaire aux trois dérivations bipolaires, il faut les amplifier, d’où leurs dénominations
avec :
- A pour (augmenté), V pour (voltage) et R pour (right arm) : aVR de même
- A (augmenté, V (voltage), L (left arm) : aVL
- A (augmenté), V (voltage), F (foot) : aVF.

Ces six dérivations étant dans le même plan frontal, la translation de leurs axes au
centre du triangle d’Einthoven permet de construire un système de coordonnées
(double triaxe de Bailey), utile au calcul de l’axe du vecteur d’activation dans le plan
frontal.

Les dérivations précordiales sont unipolaires et explorent l’activité électrique

cardiaque dans le plan horizontal. La position de chaque électrode sur le thorax doit
être précise pour permettre la comparaison d’ECG successifs :
- V1 : 4ème espace intercostal droit, au ras du sternum (attention à ne pas compter
l’espace entre la clavicule et la première côte comme un espace intercostal)
- V2 : symétrique par rapport au sternum (4ème espace intercostal gauche)
- V3 : à mi-distance entre V2 et V4
- V4 : 5ème espace intercostal gauche, sur la ligne médio-claviculaire
- V5 : sur la ligne axillaire antérieure à « l’horizontale » de V4
- V6 : sur la ligne axillaire moyenne à « l’horizontale » de V4.

Dans certaines circonstances, Il peut être utile d’ajouter :

V7, voire V8 etV9 : sur la même « horizontale » que V4, respectivement sur la ligne
axillaire postérieure, sous la pointe de l’omoplate, au bord gauche du rachis
V3R, V4R : symétriques, à droite de V3-V4
VE (épigastrique) : pointe de la xiphoïde.

15
 Les dérivations des membres : double tri axe. BD : bras droit ; BG : bras gauche ; JG : jambe gauche

C - Enregistrement de l’électrocardiogramme

Il se fait sur papier millimétré.

Chaque carré a 1 mm de côté ; des carrés de 5 mm de côté sont marqués par des
lignes plus épaisses.
La vitesse de déroulement du papier est habituellement de 25 mm/s ; 1 mm
représente 0,04 s.
Les amplitudes sont mesurées en millivolts. L’étalonnage habituellement utilisé est
de 10 mm pour 1 mV ; dans ce cas, les amplitudes sont couramment exprimées en
mm

16
Avant d’interpréter un ECG, il faut s’assurer de la qualité de l’enregistrement et en
particulier (critères de validités d’un ECG):
 L’absence de défaut d’étalonnage (signal amorti ou d’amplitude incorrecte)
 La stabilité de la ligne de base et de l’absence d’interférence
 La cohérence du tracé, notamment de l’absence d’inversion des fils, par exemple,
bras droit – bras gauche, erreur facilement détectable en raison de la négativité de
l’onde P en D1 ou sa positivité en AVR.

D - Analyse de l’électrocardiogramme
Elle doit être méthodique et systématique. L’analyse chronologique des accidents
rencontrés est sans doute la méthode la plus simple (Fig. 3). Elle comporte au
minimum l’étude de : •
- la fréquence et du rythme
- la dépolarisation auriculaire : onde P (durée et amplitude)
- la conduction auriculo – ventriculaire : durée de l’intervalle PR (ou plus exactement
PQ)
- la dépolarisation ventriculaire (complexe QRS) : axe dans le plan frontal,
morphologie et amplitude des déflexions Q, R, S, selon les dérivations, durée du
complexe,
- la repolarisation ventriculaire : position du segment ST par rapport à la ligne
isoélectrique, morphologie et amplitude de l’onde T, durée de l’espace QT, onde U
La synthèse de ces différentes informations permet de proposer un diagnostic
électrocardiographique qui doit toujours être confronté aux données cliniques,
radiologiques et éventuellement aux autres examens complémentaires. Un
électrocardiogramme normal n’est pas synonyme de cœur normal et, inversement,
certaines anomalies électrocardiographiques ne correspondent à aucune
cardiopathie.

II - LA RADIOGRAPHIE DU THORAX
La radiologie de thorax est un examen de base dans l’exploration non invasive du
cœur. Elle donne des informations sur la silhouette du cœur et des gros vaisseaux
ainsi que sur l’hémodynamique pulmonaire.
Un cliché normal n’exclut pas une cardiopathie mais une silhouette cardiaque
anormale indique une anomalie qui mérite de pousser plus loin les explorations.
Le cliché du thorax (Télécoeur) permet l’étude de:
- La taille et de la morphologie des cavités cardiaques et des gros
vaisseaux (aorte et artère pulmonaire).
- La vascularisation pulmonaire.
La répétition des clichés apprécie l’évolution d’une cardiopathie.

Aspect radiologique normal du coeur

Quatre (4) incidences standardisées sont définies par la position du thorax par
rapport au plan de l’écran ou de la cassette contenant le film.
- Face : sujet strictement de face au contact de l’écran
- Profil gauche : sujet de profil côté gauche contre l’écran (bras verticaux)
- Oblique antérieure droite (OAD) : sujet au contact de l’écran par le côté droit, l’axe
du corps faisant un angle de 45° avec le rayonnement
- Oblique antérieure gauche (OAG) : symétrique par rapport à l’OAD

17
Dans chaque incidence, le pourtour du cœur est formé d’arcs qui correspondent aux
différentes parties du cœur et des gros vaisseaux.

18