UE 5.2 Évaluation D'une Situation Clinique

UE 5.
Evaluation
d’une situation clinique
BERCE ANAÏS, BOURGEOIS
AMANDINE, BOUJDAY YASMIN,
BLIN MARINE, CHARPENTIER-
CHOLLET JADE
Sommaire
I - Présentation du patient
II - Motif d’hospitalisation
III - Etat du jour
IV- Devenir
V- Trifocale
VI - Projet de soin
VII - Plannification
UE 5.2
Présentation du patient
M. T, 33 ans, AVP
amputation transfémorale gauche
pas d’antécédents ou allergies connues
UE 5.2
Motif d’hospitalisation
amputation transfémorale
gauche suite à un AVP
Morphine en PSE
1 injection de Lovenox
1 antibiothérapie
isolement contact
UE 5.2
Etat du jour
agité douleurs
mécontent neuropathiques
en perpétuelle toilettes et réfection de
opposition pansement difficile
agressivité envers perte d’appétit, refus de
l’équipe manger
dort très mal
absence de selles
UE 5.2
Devenir
A court terme:
soulager la douleur
relation soignant-soigné
A moyen terme :
rendre l’isolement contact moins pénible
prothèse transfémorale avec med
A long terme:
rééducation
acceptation de son membre manquant
UE 5.2
Trifocale :
Diag méd Diag potentiels Diag inf
Amputation Risque thrombo-embolique lié à son

Douleur liée à son état général se manifestant par des pleurs et des cris
transfémorale gauche immobilisation
Risque hémorragique lié à ses Alimentation déficiente liée à son état général se manifestant par une perte
Bactérie multirésistante
traitements d’appétit et un refus de manger
Risque de syndrome post-traumatique lié Mobilité physique réduite au lit lié à son opération chirurgicale se
à son accident manifestant par un refus d’être déplacé en fauteuil roulant
Risque d’image corporelle perturbée liée Habitudes de sommeil perturbées liées à la douleur se manifestant par ses
à son amputation transfémorale hurlements et ses pleurs
Risque de constipation lié à son Bien-être altéré lié à son état général se manifestant par un comportement
immobilisation agressif envers le personnel
Déficit en soins personnels lié à son état général se manifestant par un refus
Risque d’escarre liée à son immobilisation
d’aide dans les soins quotidiens
UE 5.2
Projet de soins
Pb du jour But / objectif Actions Evaluation
Rôle propre : Surveillance et

évaluation de la douleur à l’aide
d’une EN
Rôle prescrit : administration de
la morphine 25 mg 1x/j en PSE +
surveillance des effets
Ce soir, M. T est
indésirables (nausées,
Douleur liée à But : soulager la toujours très
vomissement, constipation,
son état général douleur du patient douloureux, il décrit
détresse respiratoire et possible
se manifestant pour qu’il soit une douleur à 11/10
dépendance )
par des pleurs et moins algique ce et réclame ses
Administration de la
des cris soir traitements
Prégabaline 50 mg 2x/j +
surveillance des effets
indésirables (étourdissements,
somnolence, maux de tête)
Rôle en collab : adaptation de
son traitement antalgique avec
le médecin
UE 5.2
Projet de soins
Pb du jour But / objectif Actions Evaluation
Rôle propre : l’avertir

sur les
Alimentation Objectif : M. T aura complications
déficiente liée à son mangé au moins ¼ Rôle en collab : fiche À 18h M. T n’a
état général se de son plateau ingesta avec le toujours pas mangé
manifestant par une médecin et AS + de la journée
perte d’appétit et un stimuler
refus de manger
UE 5.2
Projet de soins
But /
Pb du jour Actions Evaluation
objectif
Rôle propre: surveillance des selles

Rôle prescrit: administration de
macrogol (laxatif) 1 sachet x2/j +
surveillance effets indésirables (
Risque de But: M. T À 18h M. T n’a
nausées, vomissement, douleur au
constipation lié à aura eu des toujours pas eu
ventre et diarrhée)
son immobilisation selles ce soir de selles
Rôle en collab: surveillance des
selles avec l’AS et stimuler
l'hydratation
UE 5.2
Projet de soins
But /
Pb du jour Actions Evaluation
objectif
Rôle propre: surveillance effets

liés au manque de sommeil
Rôle prescrit: administration du
zopiclone (somnifère) 7,5 mg
Habitudes de
x1/j au coucher + surveillance
sommeil perturbées But: M. T aura
effets indésirables (irritabilité,
liées à la douleur se une nuit
agitation, cauchemars, baisse
manifestant par ses complète et
de la vigilance et perturbation
hurlements et ses reposante
de goût)
pleurs
Rôle en collab: lui proposer une
séance d’hypnose, de
méditation ou de relaxation
avec un psychothérapeute
UE 5.2
Plannification
PM : Pipéracilline® (antibiotique) 4g
x 4/24h en intraveineux
Dernière admin : antibiothérapie à

10h
10h 16h 22h 4h 10h
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Amputation Risque thrombo-embolique lié à son

Rôle propre : Surveillance et

Rôle propre : l’avertir

Rôle propre: surveillance des selles

Rôle propre: surveillance effets

Dernière admin : antibiothérapie à

10h 16h 22h 4h 10h

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