Lefevre
Lefevre
Lefevre
Promotion : 2014-2016
Date du Jury : Décembre 2015
Véronique LEFEVRE
Remerciements
Je remercie également Nicolas STUDER, mon maître de stage, pour son aide précieuse
lors de mon stage ainsi que pour sa relecture attentive du présent mémoire.
Je remercie surtout Sylvie JOINNEAU qui a accepté d’être mon référent mémoire. J’ai
bénéficié de ses précieux conseils tant sur le fond que la forme. Elle m’a permis de
réaliser ce travail avec les équipes en me laissant une autonomie qui a été très
formatrice.
Et enfin, je tiens à remercier les cadres de santé du GHPSO ainsi que toutes les
personnes qui se sont investies dans ce projet d’amélioration de l’organisation de la sortie
du patient. Ils ont rendu possible mon souhait de rédiger un mémoire sur un sujet concret.
J’espère pouvoir continuer à les accompagner sur les travaux initiés dans le cadre de ce
projet jusqu’à la fin de mon stage et peut être au-delà.
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
Sommaire
Introduction ....................................................................................................................... 1
1 L’organisation de la sortie du patient, un moyen d’optimisation de la qualité et de la
performance des établissements de santé ........................................................................ 5
1.1 La sortie : de la fin d’une prise en charge hospitalière à une étape du parcours
de soins du patient......................................................................................................... 5
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
2.1.2.4 Après la sortie......................................................................................21
3.1.1.3 S’appuyer sur les cadres pour développer une réelle pluridisciplinarité
de la décision de sortie..........................................................................................34
3.1.2.1 Une évolution des outils permettant une meilleure communication ......36
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
3.2.1 La fonction d’ « organisateur de sortie » .................................................... 38
Conclusion ...................................................................................................................... 43
Bibliographie ................................................................................................................... 45
Liste des annexes .............................................................................................................. I
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
Liste des sigles utilisés
CH : Centre hospitalier
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
MCO: Médecine Chirurgie Obstétrique
TO : Taux d’occupation
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
Introduction
Le « comité des sages », présidé par Alain CORDIER, a émis dix-neuf recommandations
dans le cadre d’un rapport relatif à un projet global pour la stratégie nationale de santé.
Ce rapport a été remis au gouvernement le 21 juin 2013. Son objectif est de « construire
la bonne synergie entre les différentes actions, et de créer une dynamique d’ensemble, en
rendant lisible un changement de système bâti autour des patients et non autour des
structures »1. Lancée le 23 septembre 2013 par la Ministre des affaires sociales et de la
santé et du droit des femmes, Marisol TOURRAINE, la Stratégie nationale de santé (SNS)
s’appuie sur ces recommandations pour élaborer une feuille de route visant à améliorer le
parcours de santé des patients et à favoriser la coordination entre les différents acteurs.
Le but recherché est d’éviter les ruptures notamment entre la ville et l’hôpital ou entre
l’hôpital et les structures d’aval.
Le rôle du médecin traitant a été renforcé ces dernières années. La loi sur le parcours de
soins2, le place comme pivot de la prise en charge. Une des motivations de cette réforme
est financière, avec notamment, la minoration du remboursement des consultations chez
un spécialiste sans orientation préalable du médecin traitant. Mais on peut aussi y voir la
volonté du législateur de structurer le parcours de soins.
Néanmoins, l’hôpital reste encore un des piliers de la prise en charge sanitaire en France.
L’hôpital reste un lieu de référence pour la prise en charge des pathologies lourdes mais
aussi un lieu de premier recours par le biais du service des urgences notamment. Le
service des urgences est un point d’entrée pour les hospitalisations d’urgences mais aussi
pour les patients précaires. Le manque de coordination du parcours de soins oblige
certaines catégories de la population à « passer » par les urgences pour être
hospitalisées. C’est par exemple, souvent le cas pour les personnes âgées hébergées en
Etablissement d’Hébergement pour Personnes Âgées Dépendantes (EHPAD).
1
Source Rapport Cordier, Un projet global pour la stratégie nationale de santé 19 recommandation
du comité des « sages », 21 juin 2013
2
Loi n° 2004-810 du 13 août 2004 relative à l’assur ance maladie
3
BLOCH M-A., HENAUT L., HAVIS D. 2014, Coordination et parcours. La dynamique du monde
sanitaire, social et médico-social, Paris : Dunod, 315 p.
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 -1-
informations est bien souvent difficile. La prise en charge reste cloisonnée alors que la
typologie de la population nécessite une prise en charge plus globale. Le vieillissement de
la population et le développement des pathologies chroniques rendent indispensable la
coordination entre les professionnels.
Dès lors, on peut s’interroger sur l’optimisation de la transition entre le séjour hospitalier et
la suite de la prise en charge quelles qu’en soient les modalités (retour à domicile,
transfert en soins de suite, hospitalisation ou soins à domicile). L’étape de la sortie dans
les établissements de santé est un enjeu qualitatif notamment pour le patient. Ainsi,
l’enquête de satisfaction e-satis ou les questionnaires de sortie abordent la perception de
la sortie par le patient et la qualité de celle-ci. Du point de vue de la sécurité des soins et
de la qualité de la prise en charge, de nombreux indicateurs se calculent à la sortie du
patient ou à sa périphérie. L’indicateur IPAQSS (Indicateurs pour l’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins) relatif au délai d’envoi du compte rendu
d’hospitalisation (CRH) et à sa complétude constitue un critère d’évaluation objectif de la
qualité et de la performance de l’organisation de la sortie dans un établissement. L’envoi
rapide du compte rendu d’hospitalisation au médecin traitant du patient permet une
continuité dans la prise en charge du patient et assure la qualité des soins.
Alors que des exemples étrangers4 existent et que les premières propositions françaises
ont été faites par l’Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé5 au début des
années 2000, l’organisation de la sortie du patient n’est toujours pas satisfaisante ni pour
les patients ni pour les professionnels. Mais, comment faire de la sortie un moyen
4
Dans un article paru dans la revue « Soins cadres » en mai 2002, les auteurs, Geneviève
PELLETIER et Geneviève PERENNOU, détaillent le « discharge care plan » ou plan de sortie mis
en œuvre en Ecosse. Ce plan concerne les patients âgés de plus de 65 ans et permet de mobiliser
tout au long du séjour hospitalier les différents acteurs qui interviendront dans la suite de la prise
en charge.
5
Anaes, Evaluation des pratiques professionnelles dans les établissements de santé, préparation
de la sortie du patient hospitalisé, novembre 2011,
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2009-
08/preparation_de_la_sortie_du_patient_hospitalise_guide_2001.pdf
-2- Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
d’amélioration de l’organisation de la prise en charge à la fois pour l’établissement
(performance, recettes, optimisation des organisations internes) et pour la qualité de la
prise en charge individuelle (parcours patient, lien ville-hôpital, communication avec le
patient, sécurité des soins) ? A quel moment doit-elle être envisagée ? Qui doit
intervenir ?
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 -3-
1 L’organisation de la sortie du patient, un moyen
d’optimisation de la qualité et de la performance des
établissements de santé
La fin du séjour hospitalier est un moment important pour le patient. Souvent perçu par les
hospitaliers comme le point final de la prise en charge, la sortie traduit rarement, dans les
faits, la fin de la prise en charge du patient. En effet, ce n’est pas parce que le patient sort
de l’hôpital que celui-ci est « guéri ». Des soins complémentaires, des consultations de
suivi ou un transfert vers une autre structure complètent le séjour hospitalier dans la
plupart des cas. La sortie n’est donc qu’une étape dans le parcours de soins du patient.
Par contre, la sortie du patient est pour le service de soins la fin, parfois provisoire, de son
rôle dans ce parcours. Cette étape décisive pour l’établissement ne doit pas être négligée.
6
Source : INSEE, Évolution de l'espérance de vie à divers âges
7
Source : Lettre d’information de la HAS n°33 octob re-novembre 2012
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 -5-
La particularité de ces pathologies est qu’elles ne peuvent pas être guéries ; le patient doit
apprendre à vivre avec. Elles ne peuvent pas être traitées par une hospitalisation ou une
intervention chirurgicale. L’hôpital n’est alors qu’un élément de la prise en charge.
L’hospitalisation, ponctuelle ou récurrente, n’est qu’une étape dans le parcours de soins
du patient et le recours à l’hospitalisation devient l’exception, voire parfois l’échec de la
prise en charge.
Avec ce changement de paradigme, il est donc logique que la sortie du patient soit
devenue une étape décisive dans la coordination de la prise en charge.
Face à l’évolution du profil sanitaire des patients, l’offre de soins a dû s’adapter. L’hôpital
étant un des pivots du système sanitaire français, il est en premières lignes de la
réorganisation de la prise en charge. Outre, l’évolution des techniques médicales qui tend
depuis plusieurs années à réduire la durée des hospitalisations, les patients souhaitent
pour la plupart d’entre eux, rester le moins longtemps possible à l’hôpital. Cette volonté
est relayée par les pouvoirs publics qui encouragent les établissements à développer les
alternatives à l’hospitalisation et la prise en charge ambulatoire. Depuis 2010, la Direction
générale de l’offre de soins (DGOS) met en œuvre un programme pluriannuel pour
développer l’offre ambulatoire dans les établissements publics de santé8. La ministre a
d’ailleurs réaffirmé sa volonté d’atteindre le but de réaliser une opération sur deux en
ambulatoire d’ici 2016. La revalorisation financière des séjours ambulatoires doit
permettre d’engager les hôpitaux dans la dynamique.
Le levier financier est un outil important dans les politiques de santé actuelles. Ainsi, on
peut citer l’exemple de l’expérimentation du financement au parcours9 qui encourage le
développement d’une prise en charge coordonnée entre les différents acteurs. Le but de
cette expérimentation est aussi de développer la qualité de la prise en charge.
8
Instruction DGOS/R3 no 2010-457 du 27 décembre 2010 relative à la chirurgie ambulatoire :
perspectives de développement et démarche de gestion du risque
9
Article 48 de la loi n°2012-1404 du 17 décembre 20 12 de financement de la Sécurité sociale pour
2013
-6- Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
1.1.3 La recherche de l’amélioration de la qualité de la prise en charge du patient
1.1.3.1 La certification des établissements de santé par la Haute autorité de santé (HAS)
L’ordonnance 96-346 du 24 avril 1996 instaure une démarche d’accréditation (devenue
depuis certification) des établissements de santé. Tous les établissements de santé visés
à l’article L6111-1 du code de la santé public (CSP) sont soumis à une obligation de
certification. Confiée à la HAS, cette certification a pour but de favoriser l’amélioration
continue des conditions de prise en charge du patient. Elle permet d’évaluer la capacité
de l’établissement à identifier et à maîtriser les risques liés à la prise en charge ainsi que
sa capacité à mettre en œuvre les bonnes pratiques.
La v2014 innove dans son approche. En effet, même si le manuel reste celui de la v2010,
la procédure de certification évolue. La particularité de cette nouvelle version repose sur
une approche thématique. Cette démarche se retrouve dans l’élaboration du compte
qualité que l’établissement doit compléter avant la visite de certification, mais aussi dans
les audits de processus. Chaque établissement prépare la visite de certification au moyen
d’un compte qualité. Ce document a vocation à recenser par thématique, les risques et à
évaluer leur niveau de maîtrise au sein de l’établissement.
Cette évolution est significative de la volonté des pouvoirs publics de faire de la sortie du
patient un enjeu essentiel de la qualité de la prise en charge. En effet, le moment de la
sortie est important. C’est le moment où les messages donnés par l’équipe soignante au
patient et éventuellement à son entourage, doivent être entendus mais surtout compris.
10
Source : p 71 du manuel de certification de la HAS, janvier 2014
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 -7-
L’importance donnée au courrier de fin d’hospitalisation ou au compte rendu
d’hospitalisation illustre la nécessité de diffuser l’information au patient ainsi qu’à son
médecin traitant, ou à la structure d’aval, afin de permettre la continuité des soins et de la
prise en charge dans des conditions optimales. La traçabilité de l’information donnée est
également essentielle et doit donc être intégrée au dossier du patient.
Le thème général retenu pour l’édition 2015 est la coordination des soins et plus
particulièrement la sécurité des patients aux points de transition de leur parcours de
soins11. La sortie du patient étant une étape dans le parcours de soins du patient, une
sous-thématique concerne plus spécifiquement la lettre de liaison.
Dans les thèmes transversaux, on retrouve aussi des indicateurs en lien avec la sortie du
patient. Cette année un nouvel indicateur est expérimenté : « la qualité du document de
sortie ». Expérimenté auprès d’une cinquantaine établissements MCO volontaires, ce
nouvel indicateur doit être obligatoirement renseigné. Il fera l’objet d’une diffusion
publique pour la période 2016.
11
INSTRUCTION N° DGOS/PF2/2015/259 du 31 juillet 2015 relative à l’organisation de la
semaine de la sécurité des patients 2015
-8- Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
La sortie du patient est aujourd’hui considérée comme une étape du parcours des
patients à la fois par les patients eux-mêmes mais également par les pouvoirs publics qui
encouragent les établissements de santé à se saisir du sujet. Dans le contexte
concurrentiel qu’est devenue la santé, les EPS ne peuvent plus ignorer ce levier
d’optimisation qu’est la sortie du patient et son organisation.
Le Groupe Hospitalier Public du Sud de l’Oise (GHPSO) est le fruit de la fusion en 2012
du Centre hospitalier (CH) Laennec de Creil et du CH de Senlis. Ce regroupement avait
pour but une meilleure lisibilité de l’offre de soins sur le territoire mais également une
optimisation des moyens notamment financiers. Depuis la fusion, la direction du GHPSO
a mis en œuvre différentes actions stratégiques et qualitatives pour améliorer les
organisations et la prise en charge.
Pour faire face à cet enjeu, le GHPSO est accompagné par deux cabinets d’audit. La
mission d’audit, initiée fin 2014, s’est déroulée sur trois mois. De nombreux entretiens
avec les différents acteurs ont été menés et deux séminaires ouverts à l’ensemble du
personnel ont réuni plus d’une centaine de participants. Le diagnostic a permis d’identifier
trois grandes orientations.
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 -9-
La première orientation consiste pour le GHPSO à mieux répondre aux besoins des
patients du territoire du sud de l’Oise. Pour remplir sa mission d’hôpital pivot et pour
garantir les ressources liées à son activité, trois leviers ont été identifiés : garantir l’accès
aux filières des deux sites et favoriser un meilleur adressage entre les spécialités au sein
de l’établissement, renforcer l’adressage par les professionnels de santé libéraux et les
partenaires et maitriser sa démographie médicale. On le voit ici clairement, la prise en
charge des patients doit être structurée et faire le lien avec l’extérieur. Le deuxième enjeu
est de rendre lisible et pérenne son offre de soins bi-site. Et enfin, le dernier axe vise à
améliorer l’efficience des fonctions supports.
Ces orientations ont été déclinées en pistes d’actions thématiques dans le cadre du projet
performance du GHPSO. Plusieurs d’entre elles sont communes à la recherche de la
performance des organisations et au renforcement des activités.
Néanmoins, la majeure partie des séjours dont la durée est supérieure à la DMS
nationale, ne la dépasse que de quelques jours. Ces séjours sont bien souvent la
conséquence d’une difficulté liée à l’organisation plus qu’à la pathologie du patient. C’est
donc sur ces séjours les efforts doivent être portés afin de réduire significativement la
DMS. Dans le cadre des actions du projet performance du GHPSO, un travail est dans
cours dans le service de pneumologie dont la DMS dépasse de 2,5 jours la moyenne
nationale. Une analyse sur un groupe homogène de malade (GHM) doit permettre
d’identifier les raisons de l’allongement du séjour. Si des causes organisationnelles sont
identifiées des propositions seront faites pour améliorer les organisations et réduire ainsi
significativement la DMS du service et optimiser les capacités. Et contrairement aux vrais
séjours atypiques, les solutions proposées seront transposables car concernant
l’organisation du service et non pas un cas particulier propre à un patient.
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 11 -
1.2.1.3 Le projet d’établissement du GHPSO
Dans le cadre de la rédaction du projet d’établissement du GHPSO, un groupe de travail a
été constitué pour travailler sur les relations de l’établissement avec la médecine de ville.
Initié en janvier 2015, le groupe réunit des professionnels de santé du GHPSO mais
également un médecin libéral siégeant au Conseil de surveillance.
- 12 - Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
1.2.2 Les enjeux qualitatifs et organisationnels de la sortie du patient
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 13 -
La certification a donc permis de mettre en exergue les difficultés liées à la sortie du
patient. Même si les conclusions des experts visiteurs ne sont pas encore connues
actuellement, des actions correctrices ont d’ores et déjà été proposées dans le plan
d’action du compte qualité.
La mise en œuvre de ce plan d’action de mars 2014 à avril 2015 a permis d’améliorer le
flux des patients en provenance des Urgences en réduisant notamment le délai d’attente
au sein du SAU (service d’accueil des urgences). Grâce à une implication des acteurs et
à une meilleure collaboration, des lits dans les services d’hospitalisation doivent être
disponibles en fin de matinée.
- 14 - Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
Au regard de l’évolution des besoins de la population, il est évident que les
établissements de santé doivent s’adapter. Le GHPSO a amorcé plusieurs actions pour
développer son activité, sa performance et la satisfaction des patients et de ses
partenaires. Il s’avère que l’étape de la sortie est un dénominateur commun à bon nombre
de ces actions. Proposer l’amélioration de l’organisation de la sortie doit donc participer
au développement de la performance du GHPSO sur son territoire.
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 15 -
2 Propositions pour améliorer l’organisation de la sortie du
patient au GHPSO
Le GHPSO est dans une démarche d’amélioration de son organisation pour optimiser ses
ressources mais également améliorer la qualité de la prise en charge des patients. De
nombreuses actions sont mises en œuvre. Pour la plupart, on retrouve une attention
particulière pour la sortie du patient qui effectivement est un moment clé de la prise en
charge.
La mise en œuvre du PNSP au GHPSO a été l’occasion de faire un état des lieux de
l’organisation de la sortie sur l’établissement et de vérifier l’effectivité des actions
développées plus haut. A l’issue de cet état des lieux, un groupe de travail s’est constitué
afin de proposer des actions concrètes pour améliorer et optimiser l’organisation de la
sortie du patient.
Il n’était pas concevable de travailler sur l’organisation de la sortie dans les services de
soins sans y associer les équipes et les acteurs de terrain. Néanmoins, comme nous
l’avons vu, le GHPSO connait depuis la fusion des chantiers importants : construction
d’un nouveau bâtiment, déménagements de services, réorganisation de l’offre de soins
entre les deux sites, programme ANAP, certification HAS, projet performance… Ces
projets ont fortement mobilisé les équipes et continuent à le faire. Il s’agissait donc de ne
pas proposer une méthodologie trop lourde pour les participants.
La première étape de la démarche a été de rencontrer les cadres des services afin de
réaliser un état des lieux de l’organisation actuelle des sorties des patients. Les services
d’hospitalisation complète MCO ont été ciblés à l’exception de la réanimation, l’unité de
soins continus et l’unité de soins intensifs de cardiologie. En effet, l’activité de ces
services génèrent peu de sorties à domicile ou de transferts vers des structures d’aval.
Les patients sont le plus souvent transférés vers un autre service de l’établissement ou
vers une autre structure MCO. Cette spécificité ne semblait donc pas pertinente pour
l’étude. De même, l’Unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD) du service des
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 17 -
Urgences a été écartée volontairement du champ de l’étude du fait de la très courte durée
des séjours (inférieure à 48 heures).
Un questionnaire avec des questions ouvertes a été élaboré pour faciliter les entretiens
semi dirigés avec les cadres. Ce questionnaire s’articule autour de quatre grands axes : la
préparation de la sortie, la décision de sortie, le jour de la sortie et après la sortie. Le but
était de voir si la procédure de sortie était anticipée mais aussi de vérifier les modalités
d’association du patient ou de ses proches à la décision. Enfin, et surtout, ces
questionnaires ont permis d’identifier les différents acteurs intervenant dans la procédure
de sortie. En effet, même si la décision de sortie est une décision médicale d’autres
professionnels y sont associés de manière plus ou moins efficace et surtout de manière
différente en fonction des services.
- 18 - Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
bien souvent envisagés qu’au moment où la sortie du patient est imminente. Il en est de
même pour les besoins en hospitalisation à domicile (HAD) ou les soins paramédicaux à
domicile. Le médecin n’anticipe pas toujours ces besoins ou quand il le fait, l’information
tarde à remonter aux bonnes personnes.
Or, tout retard dans l’anticipation de la sortie entraîne un allongement du séjour. Cela est
encore plus vrai quand le patient doit être transféré dans une structure d’aval. La tâche de
trouver une structure revient au service social. Chaque service a une assistante sociale
référente. Elle doit prendre en compte les souhaits des patients dans ces recherches.
Mais, moins le transfert est anticipé, plus il est difficile de les satisfaire. Ce
dysfonctionnement a donc des conséquences sur la continuité des soins et la qualité de la
prise en charge globale du patient.
D’autres médecins préfèrent retarder une sortie afin d’afficher un bon taux d’occupation
du service. Ce fonctionnement peut avoir deux explications. La première est d’afficher un
taux d’occupation important afin de justifier du personnel attribué. La seconde est d’éviter
d’avoir à accueillir des patients venants des urgences et de limiter la charge de travail
importante générée par les entrées, surtout celles provenant des Urgences. Les effets
pervers de ces pratiques sont l’allongement de la DMS et la minoration des recettes mais
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 19 -
également des difficultés dans la prise en charge lorsqu’un patient venant des urgences
se retrouve hébergé dans une autre spécialité. En effet, afin de remplir la mission
d’accueil propre à l’hôpital public et de limiter les transferts vers d’autres établissements,
notamment pour les patients relevant de spécialité du GHPSO, la Direction encourage
l’hébergement temporaire des patients dans d’autres services.
Le jour de la sortie, différents documents sont remis au patient. De manière générale, les
ordonnances de sortie et les dates des éventuels rendez-vous sont remis au patient par la
personne coordonnant la sortie. Ces éléments sont néanmoins rarement préparés la
veille, alors que cela pourrait fluidifier la sortie. Le compte rendu d’hospitalisation est
parfois remis au moment de la sortie mais il est plutôt envoyé par courrier ultérieurement.
Quelques services ont mis en place un courrier de sortie synthétique remis à la sortie
dans l’attente du compte rendu d’hospitalisation définitif. Pour les patients de chirurgie, le
compte rendu opératoire est presque toujours disponible à la sortie. Cette absence de
compte rendu d’hospitalisation ou de courrier au moment de la sortie constitue un risque
de rupture dans la prise en charge. En effet, le médecin traitant ou le médecin adresseur
n’est prévenu que plusieurs jours après la sortie. Et en cas de besoin, les éléments
relatifs à l’hospitalisation ne sont pas disponibles. Par contre, lors d’un transfert, les
services essaient de transmettre les éléments avec le patient ou rapidement après.
Le GHPSO a mis en place une fiche de liaison pour accompagner les patients transférés
dans un autre établissement. Cette fiche permet la continuité de la prise en charge. Elle
reprend les renseignements administratifs du patient ainsi que des précisions sur les
soins et les cibles. Une évaluation globale du patient est également faite. Cette fiche
reprend l’essentiel de la situation du patient. Une copie doit être conservée au dossier du
patient, l’originale part avec lui.
La traçabilité des documents remis à la sortie du patient est un élément essentiel et fait
d’ailleurs l’objet d’une attention particulière lors de la visite de certification.
- 20 - Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
2.1.2.4 Après la sortie
Les services d’hospitalisation complète n’encouragent pas les patients à les recontacter
en cas de problèmes ou de questions. Le numéro mentionné sur les ordonnances semble
suffire. Dans certains cas, les médecins laissent leur numéro de portable. Des services
ont élaboré des documents spécifiques pour le suivi de certaines pathologies ou bien en
cas de réhospitalisation prévue. Par contre, aucun contact n’est pris avec le médecin
traitant à l’exception de l’envoi du compte rendu d’hospitalisation.
Les assistantes sociales sont quant à elles sollicitées pour un transfert vers une structure
d’aval ou quand la situation sociale du patient le nécessite.
Les secrétaires médicales sont bien évidemment un maillon important dans la sortie car
ce sont elles qui frappent le compte rendu d’hospitalisation. Elles sont aussi parfois
chargées de prendre les rendez-vous pour les consultations futures ou bien appeler une
ambulance. Mais ces tâches ne leur sont pas réservées car en fonction des services,
elles peuvent être effectuées par un soignant.
Le cadre de santé a aussi un rôle important. Il fait le lien entre l’équipe soignante et les
médecins. Les soignants étant au contact quotidien avec les patients et leurs proches, ils
peuvent avoir des informations importantes qui sont à prendre en compte dans
l’organisation de la sortie. Bien souvent, ce sont les soignants qui identifient et signalent
les DMS atypiques ou les retards dans la décision de sortie. Ces situations sont
rapportées au cadre et celui-ci interpelle les médecins.
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 21 -
2.1.2.6 Les outils
L’absence d’organisation commune de la sortie du patient entraîne une diversité des
outils utilisés au GHPSO. En effet, à l’exception de la fiche de liaison qui est
institutionnelle, tous les autres documents présentés sont spécifiques à un service.
Le service social s’est doté de différentes fiches. Ces documents reprennent la situation
du patient au niveau médical, soignant et social. Ces éléments sont indispensables pour
une demande d’admission en soins de suite. Ces fiches doivent être remplies par les
personnes concernées c’est-à-dire le médecin et l’équipe soignante. La rapidité de leur
retour ainsi que leur exhaustivité sont importantes pour ne pas prendre de retard dans la
demande d’admission et donc dans la prise en charge. Plus ces éléments sont anticipés,
plus le transfert peut se faire rapidement et garantir la continuité de la prise en charge. La
transparence vis-à-vis des structures partenaires est essentielle. Une situation de
confiance doit être établie. En effet, le risque en minimisant certains aspects est de voir
ensuite cette structure refuser les futures demandes d’admission.
A l’issue de cet état des lieux, même si les organisations sont différentes, des initiatives
au sein des services existent. Pour proposer une amélioration générale de l’organisation
de la sortie du patient, il convient de s’appuyer sur ces démarches.
- 22 - Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
2.2 « Mieux communiquer avec le patient au moment de sa sortie »
Les différentes catégories de professionnels intervenant dans la sortie du patient ont été
intégrées à ce groupe. Les membres sont volontaires. Le périmètre a été restreint aux
pôles de médecine et de chirurgie pour faciliter le travail commun. Sa constitution est la
suivante : quatre cadres de santé (deux de médecine, deux de chirurgie), un cadre
paramédical de pôle, deux secrétaires médicales et deux assistantes sociales. Des
médecins ont également été sollicités mais de manière infructueuse bien que la démarche
ait été présentée aux deux chefs de pôle.
Le premier concerne l’absence d’anticipation. Ce constat est partagé sur les deux champs
d’investigation : médecine et chirurgie. Même si l’organisation diffère entre les types
d’hospitalisation (programmée ou non programmée), un manque d’anticipation dans la
préparation de la sortie est observé dans la plupart des services. Pour les hospitalisations
programmées, il n’y a pas systématiquement d’évaluation des besoins du patient en
12
Tableau récapitulatif des actions du PNSP, élaboré par la DGOS, la DGS et la HAS, février
2013 :
http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_national_pour_la_securite_des_patients_-_2013_-_2017_-
_tableau_recapitulatif_action-2.pdf
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 23 -
termes d’aval au moment de la consultation. Les outils mis à disposition par le service
social ne sont pas correctement utilisés. Un rappel aux équipes soignantes est à faire par
les cadres. Concernant la sensibilisation des médecins, il convient de s’appuyer sur les
chefs de pôle pour un rappel des bonnes pratiques.
D’autre part, le choix du mode de sortie n’est pas toujours conforme à la réalité de la prise
en charge. L’Association de coordination sanitaire et sociale de l’Oise (ACSSO) qui
organise l’HAD sur le territoire, rencontre des difficultés dans la prescription de l’HAD. La
qualification du besoin en HAD n’est pas toujours le reflet de la réalité sanitaire du patient.
La prescription papier peut aussi être mal rédigée ce qui ne permet par la qualification de
la prise en charge en HAD. Ces difficultés associées au manque d’anticipation de la sortie
entrainent des retards dans la prise en charge des patients du GHPSO par l’ACSSO. Ces
situations sont le plus souvent rectifiées au moment de l’évaluation du patient par une
infirmière de l’ACSSO dans le service d’hospitalisation, mais la qualité de la prise en
charge en pâtit et ce dysfonctionnement peut entrainer un maintien en hospitalisation
complète non nécessaire. A l’inverse, il est arrivé qu’un patient retourne à domicile alors
qu’il aurait nécessité la mise en place d’aides à domicile mais celles-ci n’ont pas été
demandées lors de l’hospitalisation. Les assistantes sociales du GHPSO sont sollicitées
alors que le patient est sorti.
Enfin, les informations et documents donnés au moment de la sortie ne font pas toujours
l’objet d’une traçabilité dans le dossier du patient. Cette carence génère un risque pour la
qualité de la prise en charge et la continuité des soins.
- 24 - Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
2.2.2 La mise en œuvre de l’action 10 du PNSP
Cet outil s’est étendu au domaine de la santé aux Etats – Unis au début des années 2000
dans les procédures à risque. Le premier champ d’utilisation fut celui des cathéters
veineux centraux dans les services de réanimation dans le but de réduire les
surinfections. Repris par l’Organisation mondiale de la santé (OMS) en 2008, la check-list
a pour but de réduire le nombre de complications et de décès postopératoires.
En France, l’utilisation d’une check-list pour améliorer la sécurité des patients au bloc
opératoire a été rendue obligatoire par la HAS en 2010. Cette check-list s’inscrit dans la
procédure de certification v2010 et répond à l’exigence d’accréditation des médecins de
spécialités à risque. La constitution de la check-list française s’est inspirée du modèle
développé par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS). Mais c’est avant tout le fruit
d’un travail interdisciplinaire. Le groupe de travail réunissait des chirurgiens, des
anesthésistes, des infirmiers mais également des représentants des usagers. L’objectif de
ce groupe était de produire un outil « utile, utilisable, utilisé »15. Le nombre d’item retenus
est volontairement limité à dix afin de garantir son acceptabilité par les équipes. En effet, il
est important que les équipes s’approprient l’outil et l’utilisent. Pour cela, il convient qu’il
13
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_2035081/fr/check-list-de-sortie-d-hospitalisation-
superieure-a-24h
14
CASASSUS P., AMALBERTI R., BALLY B., et al., Octobre 2011, « De l’avion au bloc opératoire :
première introduction de la check-list en France. Analyse de son application par les médecins
engagés dans l’accréditation des disciplines à risque », Risques et qualité en milieu de soins, vol.8,
n°3, pp. 179-188
15
CABARROT P., LE MOIGN R., décembre 2009, « Check-list. Sécurité du patient au bloc
opératoire », Risques et qualité en milieu de soins, vol.6, n°4, pp. 211-216
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 25 -
soit simple d’utilisation et surtout que cela ne génère pas une charge de travail
supplémentaire pour les professionnels.
Cette check-list est exigible depuis le 1er janvier 2010 dans les blocs opératoires.
L’extension de l’utilisation d’une check-list pour la sortie du patient se fait aussi dans un
contexte d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Mais à ce jour, l’utilisation
d’une telle check-list, recommandée par la HAS, ne revêt pas de caractère obligatoire.
Néanmoins, la check-list de sortie proposée dans le cadre du PNSP est moins normée
car elle n’est pas liée à une pratique à risque ni à des actes techniques spécifiques. Pour
qu’elle soit acceptable par les équipes et surtout utilisée, elle doit être adaptée et
travaillée au niveau local en faisant participer les professionnels à son élaboration.
- 26 - Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
documents potentiels doit amener les acteurs à s’interroger sur les besoins particuliers du
patient.
La formalisation d’un document unique et utilisé par tous doit également favoriser le
partage de l’information et la continuité de la prise en charge au moment de la sortie. Les
intervenants potentiels au moment de la sortie étant multiples, l’harmonisation des
pratiques et l’utilisation d’un seul support sont un gage de fiabilité dans la transmission de
l’information. Ainsi, l’information relative aux besoins du patient pour finaliser sa sortie est
formalisée et consultable par tous. Ce qui s’avère être un atout au moment du
changement d’équipe.
Le choix a été fait d’une double validation des documents en scindant le processus en
deux étapes : l’identification du besoin et l’effectivité du document. Le but recherché est ici
de vérifier l’information. En effet, une des difficultés rencontrées était le suivi entre le
besoin et la remise du document au patient, notamment en cas d’intervenants multiples
dans le processus de sortie.
On est ici pleinement dans le rôle de la check-list qui consiste à éviter la survenue du
dysfonctionnement ou de l’erreur.
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 27 -
Les pouvoirs publics, au moyen du PNSP entre autre, cherchent à impulser une logique
d’ « empowerment » de la part du patient, c'est-à-dire l’investissement par le patient lui-
même, des conditions de sa prise en charge et de sa santé. La recherche d’une plus
grande fluidité du parcours patient au travers l’amélioration de l’organisation du séjour et
de la sortie participe à cette démarche d’association du patient à sa prise en charge.
16
http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_1777678/fr/document-de-sortie-d-hospitalisation-
superieure-a-24h
- 28 - Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
Cette partie peut même être anticipée en partie la vielle de la sortie. Cette organisation
doit permettre une meilleure fluidité dans la frappe des comptes rendus d’hospitalisation
et rendre possible la remise du document définitif au moment de la sortie.
La saisie du compte rendu d’hospitalisation peut aussi être améliorée grâce à l’outil
informatique. En effet, les logiciels de dossier patient informatisé proposent des aides à
l’élaboration du compte rendu, voire la possibilité d’éditer directement un document
d’après les éléments saisis au dossier. Mais cette solution a un coût important pour un
établissement de santé. Une solution intermédiaire évoquée par le Chef de pôle de
Chirurgie est de travailler à l’élaboration de « compte rendu d’hospitalisation type » pour
certaines interventions chirurgicales. Cette solution a l’avantage de faire gagner du temps
à la frappe puisque seules les parties spécifiques au patient et à sa situation particulière
sont à renseigner.
- motif de l’hospitalisation
- antécédents
- histoire de la maladie
- évolution au cours du séjour
- conclusion
Ces étapes doivent être renseignées par le médecin et guider la secrétaire médicale dans
la frappe de son compte rendu.
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 29 -
- motif d’hospitalisation
- synthèse médicale du séjour
- actes techniques, examens complémentaires et biologiques
- traitement médicamenteux
- suite à donner
On voit donc que les éléments compris dans le compte rendu d’hospitalisation du GHPSO
correspondent dans les grandes lignes aux exigences de la HAS même si les appellations
diffèrent un peu. Cette concordance est d’autant plus souhaitable que l’indicateur qualité
(IPAQSS) relatif au compte rendu d’hospitalisation va évoluer pour prendre en compte les
rubriques obligatoires. Ainsi, l’indicateur du délai d’envoi du courrier de fin
d’hospitalisation va être progressivement remplacé. Dans un premier temps, seul le délai
de mise à disposition le jour de la sortie sera pris en compte puis l’évolution du contenu
exigé sera évaluée.
L’outil utilisé au GHPSO prend donc en compte ces exigences. Néanmoins, la difficulté
est que ces items obligatoires soient correctement renseignés et surtout le soient dans un
délai raisonnable. L’obstacle principal évoqué est le retard des médecins pour dicter les
éléments nécessaires à la réalisation du compte rendu d’hospitalisation. De plus, même si
les rubriques obligatoires sont renseignées, rien ne garantit leur exhaustivité. Cela est
d’autant plus dommageable que le codage des séjours est fait au vue du compte rendu
d’hospitalisation. Le retard dans son élaboration entraîne un retard dans le codage et
donc dans la facturation avec des répercussions sur la trésorerie de l’établissement.
Impliquer les médecins dans des démarches d’amélioration des organisations n’est pas
toujours chose aisée. La constitution du groupe de travail sur l’amélioration de la sortie du
patient évoqué plus haut en est un exemple. Bien que certains aient été sollicités et
invités à participer, aucun médecin n’a pu se libérer. Il semblait donc stérile de travailler
sur l’organisation de production du compte rendu d’hospitalisation en l’absence des
principaux acteurs. De même, les secrétaires médicales ont également un rôle à jouer
dans l’amélioration de la production du ce document de fin d’hospitalisation. Mais cet
aspect a été volontairement écarté du champ d’action du groupe de travail. Une action
spécifique à la réorganisation des secrétariats médicaux est en cours en lien avec le
projet performance de l’établissement. Il doit aborder le sujet du compte rendu
d’hospitalisation.
- 30 - Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
être soulignée. D’autres actions peuvent encore être menées afin d’optimiser les
organisations.
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 31 -
3 Le nécessaire questionnement des organisations actuelles
Pour les patients programmés, nous avons convenu que les besoins du patient devaient
être évalués au moment de la consultation précédant l’hospitalisation. C’est à ce moment
que le médecin doit questionner le patient sur ses besoins et transmettre les informations
aux personnes compétentes, notamment le service social pour les prévisions de soins de
suite. On pourrait envisager une évaluation sociale systématique du patient avant son
hospitalisation pour les patients programmés ou le jour de l’admission pour les patients
non programmés. Cette évaluation permettrait, comme pour l’évaluation paramédicale,
d’anticiper les besoins du patient et ainsi préparer au mieux et le plus en amont possible
la sortie du patient. Ainsi, au moment de l’admission du patient dans le service de soins,
la personne qui accueille le patient doit s’assurer de l’effectivité de l’évaluation préalable
ainsi que de la transmission des informations récoltées. La préparation de la check-list de
sortie du patient doit se faire au moment de l’entrée. Les informations relatives aux
modalités de sortie déjà connues par le service (soins à domicile) ou demandées par le
patient (bon de transport, arrêt de travail) peuvent, d’ores et déjà, être mentionnées sur la
fiche et anticipées.
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 33 -
3.1.1.2 Impliquer les médecins dans le processus de sortie
Comme nous l’avons vu, la sortie du patient est une décision médicale. Le médecin a
donc un rôle primordial dans cette étape du parcours du patient. Néanmoins, leur
implication et les échanges avec les autres professionnels sont variables.
Un des principaux enjeux, notamment pour les médecins spécialistes est de les faire sortir
de la logique de « prise en charge d’organe » pour une prise en charge plus globale du
patient. Un patient peut être considéré comme pouvant sortir sans aides complémentaires
pour la pathologie pour laquelle il est hospitalisé, mais nécessiter de l’aide pour d’autres
raisons. Cette prise de conscience par le médecin permet d’anticiper les besoins du
patient en amont de sa sortie. Il arrive que le médecin déclare le patient sortant mais que
l’équipe paramédicale ou sociale s’oppose à la sortie car le contexte social ou
psychologique du patient n’est pas compatible avec un retour à domicile. Le patient est
alors maintenu en hospitalisation. Or, il ne relève plus de ce type de prise en charge et
cela peut avoir des conséquences non négligeables pour le patient, le service et
l’établissement. La sensibilisation des médecins est primordiale pour anticiper au mieux la
suite du parcours de soins du patient.
L’outil informatique Via Trajectoire est de nature à favoriser cette implication médicale
pour les services utilisateurs. Déployé sur vingt et une régions, ce logiciel de demande
d’admission, via internet sécurisé, s’adresse aux différents professionnels intervenant
dans la prise en charge mais également aux usagers. Il concerne la recherche de
structures d’aval sanitaire (HAD, soins de suite) ou médico-social (EHPAD, FAM, MAS…).
Cet outil interactif permet de mettre en relation prescripteur et receveur et ainsi de
proposer la meilleure prise en charge pour le patient. L’utilisation de ce logiciel par les
médecins hospitaliers leur permet de prendre en compte la globalité du patient, ses
besoins et ses souhaits. Il est actuellement en cours de déploiement au GHPSO. Il a été
noté une meilleure implication dans le devenir des patients, par les médecins utilisant Via
Trajectoire.
3.1.1.3 S’appuyer sur les cadres pour développer une réelle pluridisciplinarité de la
décision de sortie
Un des acteurs importants dans l’amélioration de l’organisation de la sortie du patient est
le cadre de santé. Le cadre est le garant de la bonne organisation du service de soins. Il
fait le lien entre l’équipe soignante, les médecins et la Direction. C’est bien souvent au
cadre que remonte le signalement d’une difficulté rencontrée et ayant des conséquences
pour la continuité de la prise en charge d’un patient après la sortie. Le cadre a aussi un
- 34 - Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
rôle important dans le suivi de la disponibilité des lits de son service. Ainsi, il est tout à fait
légitime pour suivre les DMS et alerter sur les atypies. Un travail conjoint avec le chef de
service sur ce sujet est indispensable.
L’organisation de staffs pluridisciplinaires dans les services de soins permet à tous les
acteurs de la prise en charge hospitalière de se réunir et d’échanger sur la situation des
patients. Le cadre est légitime à proposer ce type de réunion qui permet de faire prendre
conscience l’ensemble des acteurs des différentes problématiques d’un patient. Cette
prise de conscience et cet échange pluridisciplinaire est profitable aux patients mais
également aux équipes. Une situation difficile peut parfois être rapportée par un aide-
soignant car ses relations avec le patient ne sont pas les mêmes que le médecin. Ces
staffs pluridisciplinaires sont aussi un moyen managérial de valoriser les personnels dans
leurs fonctions et dans leurs responsabilités. En effet, chaque professionnel est légitime et
participe à la bonne prise en charge du patient.
3.1.1.4 Le pôle, une structure à valoriser dans les démarches d’amélioration des
organisations
Des actions au niveau des pôles peuvent être envisagées en s’appuyant sur le cadre
paramédical de pôle et le chef de pôle. Les bureaux de pôles sont des moments où sont
abordées les difficultés liées à l’organisation d’un service ou plus globalement celles liées
à la prise en charge. Ces réunions sont des lieux à privilégier pour faire passer des
messages aux médecins chefs de structures sur les dysfonctionnements observés ou les
évolutions d’organisation proposées. Ces réunions sont encore peu développées au
GHPSO mais doivent s’intensifier notamment dans le cadre du projet performance. La
négociation des contrats de pôles est aussi un moyen de mettre en place des actions
correctives sur certains sujets. L’amélioration de l’organisation de la sortie du patient peut
être un des éléments présent au contrat de pôle et ainsi impulser une dynamique plus
globale.
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 35 -
3.1.2 La coordination du parcours avec les autres acteurs
Le parcours de soins du patient n’étant pas limité à la prise en charge hospitalière, une
coordination avec les acteurs extérieurs doit être développée.
Hormis le retard que peut prendre un médecin et/ou la secrétaire dans l’élaboration du
compte rendu d’hospitalisation, la transmission des informations pose également des
difficultés. Le développement des messageries sécurisées et leur généralisation devraient
faciliter les échanges entre les différents professionnels intervenant dans la prise en
charge et plus particulièrement entre le médecin hospitalier et le médecin traitant. Cette
modalité de partage est également encouragée par la HAS dans la fiche d’utilisation du
document de sortie d’hospitalisation. L’envoi des comptes rendus d’hospitalisation par
messagerie plutôt que courrier raccourcit les délais. Mais parallèlement, un effort
important doit être réalisé par les établissements de santé pour améliorer la production du
compte rendu d’hospitalisation conformément aux exigences de qualité de la HAS.
Tous ces outils techniques sont bien évidemment une amélioration pour la prise en
charge et la continuité des soins. Cependant, leur déploiement dans les établissements
17
Source : http://www.dmp.gouv.fr/
- 36 - Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
de santé a un coût important mais aussi des conséquences organisationnelles non
négligeables. Dans le contexte financier actuel de nombreux établissements limitent leurs
investissements. L’émargement au programme « hôpital numérique » visant à
accompagner les établissements de santé dans la modernisation de leur système
d’information apporte des solutions mais cela reste un investissement important que tous
les établissements de santé ne peuvent pas initier aujourd’hui.
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 37 -
3.2 Propositions et innovations pour améliorer le processus de sortie
du patient
Comme nous l’avons vu, l’organisation de la sortie mobilise différent professionnels. Afin
d’améliorer son efficacité, l’idée d’un coordonnateur interne à l’établissement ou d’un
organisateur de sortie pourrait être envisagé.
Dans leur ouvrage traitant de la coordination dans le parcours de soins18, Marie-Aline
BLOCH et Léonie HENAUT dressent un portrait des différents profils de coordonnateurs.
Le gestionnaire de cas est apparu au début des années 1980 dans les pays anglo-saxons
et au Japon. Ces professionnels permettent de fluidifier le parcours des personnes âgées.
Ce modèle a été repris en France à partir de 2009 dans le cadre de la coordination des
patients Alzheimer, conformément au plan Alzheimer. Ces professionnels ont un rôle
d’évaluation de la personne et de son environnement. Elles accompagnent les personnes
en perte d’autonomie et facilitent leur orientation au sein de leur parcours de prise en
charge. Réservée au cas complexes, cette fonction pourrait être transposée, à un niveau
moindre, en milieu hospitalier.
A mi-chemin entre le « gestionnaire de cas » des Maisons de l’autonomie et pour
l’intégration des malades d’Alzheimer (MAIA) et du « bed manager » à l’hôpital, une
fonction d’ « organisateur de sortie » au niveau d’un établissement pourrait être
envisagée. La principale difficulté observée dans l’organisation de la sortie concerne la
coordination entre les acteurs internes (médecins, service social, soignants) mais
également avec les partenaires externes à l’établissement (HAD, structures d’aval,
SSIAD…). La désignation d’une personne référente au niveau de l’établissement ou du
pôle d’activité peut alors être pertinente surtout pour les situations les plus complexes. En
effet, certains cas peuvent mobiliser différents acteurs sur des temps plus ou moins longs.
Cette fonction pourrait être remplie par un soignant ou bien un administratif et
éventuellement être proposée à un agent nécessitant un reclassement.
18
BLOCH M-A., HENAUT L., HAVIS D. 2014, Coordination et parcours. La dynamique du monde
sanitaire, social et médico-social, Paris : Dunod, 315 p.
- 38 - Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
La désignation d’un gestionnaire de sortie permettrait aux professionnels de se recentrer
sur leurs missions au sein des services et de rendre plus efficaces, car centralisées, les
démarches visant à régler ces situations complexes. De plus, la désignation d’un référent
faciliterait les échanges avec les partenaires de l’établissement. En effet, les structures
d’aval rencontrent souvent des difficultés pour communiquer avec les services ayant pris
en charge les patients dont ils s’occupent. Le gestionnaire de sortie serait alors le contact
de ces structures facilitant ainsi la communication et garantissant l’efficacité de la prise en
charge, en améliorant simultanément la satisfaction des partenaires, la qualité et la
continuité de la prise en charge des patients.
Enfin, cette fluidification du parcours du patient hospitalisé, permet une possibilité de
développement de l’activité en optimisant les capacités des services et ainsi les recettes
pour l’établissement.
Cette solution nécessite d’affecter du personnel à cette tâche ou alors de revoir
l’organisation des services pour dégager suffisamment de temps agents pour cette
mission. En contrepartie, les services doivent s’engager à faciliter la tâche du gestionnaire
de sortie mais surtout à développer leur activité à capacité égale ou bien à réduire leur
nombre de lits et ainsi réduire les effectifs et les dépenses.
Les modifications des organisations internes sont donc un levier d’amélioration de
l’organisation de la sortie.
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 39 -
Cette cellule autonome prend en charge les patients des différents services. Elle leur
propose un accompagnement personnalisé en fonction de leur profil, pathologique ou
social. La prise en charge est volontairement tournée vers l’extérieur. Les professionnels
sont chargés d’activer tous les relais voire de créer des prises en charge innovantes dans
un but de continuité de la prise en charge du patient au-delà de l’hôpital et permettre ainsi
une sortie effective. Pour cela, des liens sont créés avec les structures d’aval partenaires.
Ces relations ne sont pas formalisées ni matérialisées par des conventions, mais un réel
travail de coordination et de communication est fait par l’équipe. Les échanges entre
professionnels sont basés sur la confiance. Cette cellule a pour but de décloisonner le
CHANGE et de développer le lien ville hôpital indispensable à une prise en charge de
qualité.
Cette ouverture se traduit par des visites des membres de la plateforme dans les
structures d’aval. Les professionnels vont jusqu’à accompagner l’installation de matériel
au domicile du patient pour garantir la qualité du retour à domicile de ces patients
complexes. Les médecins de la plateforme parcours patient participent également à des
actions en lien avec les collectivités.
Cette proposition innovante touche les organisations. D’autres améliorations sont aussi
possibles d’un point de vu matériel.
Il est rare qu’un patient effectue sa sortie seule. Du fait de son état de santé ou pour de
raisons logistiques, le patient sortant a souvent besoin d’une tierce personne pour quitter
effectivement l’établissement. Ces patients bloquent les lits d’hospitalisation alors qu’ils
- 40 - Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
sont sortis administrativement et médicalement pour le service. Il n’est pas possible de
préparer le lit pour le patient suivant et cela empêche une prise en charge rapide des
patients venant des Urgences. Pour permettre de préparer la chambre, ces patients
« sortis mais encore présents » ne doivent pas être maintenus dans leur lit
d’hospitalisation. Pour cela, des salons de sortie pourraient être proposés dans les
établissements.
Une pièce dédiée aux patients sortis mais attendant l’ambulance ou un proche pour
retourner à domicile pourrait être aménagée sur le modèle de la salle d’attente. Ces
salons de sortie existent souvent dans les structures d’hospitalisation ambulatoire, ils
pourraient être étendus aux hospitalisations complètes.
Un salon de sortie a été ouvert dans le service de Médecine de l’hôpital Ambroise Paré à
Boulogne-Billancourt. Une ancienne salle d’attente a été aménagée avec des fauteuils et
des tables pour accueillir les patients sortis et ainsi fluidifier le renouvellement des
patients dans le service. A la suite d’une étude menée dans les services, les raisons
principales de la sortie dans l’après-midi étaient des raisons de confort (repas) ou
d’attente de la personne devant ramener le patient chez lui. Ce salon a donc été aménagé
pour permettre aux patients d’attendre en tout confort et même d’y prendre leur repas.
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 41 -
Même si l’aménagement de salons de sortie nécessite un minimum d’investissement, le
gain attendu en termes de satisfaction du patient (sortant et entrant) et du taux
d’occupation des services devrait l’emporter et ainsi permettre de financer le coût
supplémentaire occasionné. Une étude plus approfondie est à mener notamment pour
définir le nombre de salons et/ou leur dimensionnement.
- 42 - Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
Conclusion
La sortie du patient a toujours été un moment important du séjour hospitalier. Cette étape
est d’autant plus décisive aujourd’hui qu’elle ne marque plus seulement la fin de la prise
en charge hospitalière mais également le point de départ du reste du parcours de soin du
patient. Cette évolution rend nécessaire l’adaptation et l’optimisation de son organisation.
Cette optimisation a pour but de fluidifier le parcours mais également de répondre aux
exigences qualitatives et financières imposées aux établissements publics de santé.
L’exigence de qualité au sein des établissements de santé s’est accentuée ces dernières
années. La recherche de la sécurité des soins et la fiabilisation des parcours est une
démarche continue. Les établissements de santé doivent aujourd’hui intégrer la démarche
qualité dans leur fonctionnement. Des méthodes et des outils, comme le PNSP, sont
proposés voire imposés par les pouvoirs publics et ils doivent être intégrés dans le
fonctionnement régulier des établissements. Cependant, ces outils ne sont pas toujours
adaptés aux organisations. C’est pourquoi il semble préférable pour leur acceptabilité,
que ceux-ci soient travaillés avec les équipes. Cela permet également de remettre en
question les organisations et les pratiques et de faire des équipes des acteurs du
changement.
Enfin, l’ouverture vers la ville reste un enjeu primordial pour l’avenir des établissements
de santé. La fin du séjour hospitalier est donc une articulation à ne pas rater pour
conforter la place de l’hôpital public dans le paysage sanitaire et ainsi conforter sa place
dans les nouvelles modalités de prise en charge. L’hôpital doit faire preuve d’adaptabilité
et de capacité à se réformer de lui-même. L’anticipation doit plus que jamais être un
élément central dans la prise de décisions.
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 43 -
Bibliographie
Textes réglementaires:
Ouvrage:
Rapports:
CORDIER A., CHENE G., DUHAMEL G., et al., Un projet global pour la stratégie
nationale de santé 19 recommandation du comité des « sages », Juin 2013
Articles :
CABARROT P., LE MOIGN R., Décembre 2009, « Check-list. Sécurité du patient au bloc
opératoire », Risques et qualité en milieu de soins, vol.6, n°4, pp. 211-216
CASASSUS P., AMALBERTI R., BALLY B., et al., Octobre 2011, « De l’avion au bloc
opératoire : première introduction de la check-list en France. Analyse de son application
par les médecins engagés dans l’accréditation des disciplines à risque », Risques et
qualité en milieu de soins, vol.8, n°3, pp. 179-188
LEBAS T., Mai 2006, « Audit clinique ciblé sur la préparation de la sortie du patient
hospitalisé », Soins cadres, n°58, pp 41-48
MASCHEREK A., KOBLER I., BEZZOLA P., Juin 2014, « La sécurité passe par une
bonne communication ! », Krankenpflege. Soins Infirmiers. Cure infermieristiche, n°6, pp
68-70
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - 45 -
Sites consultés
Programme national de gestion des lits de l’ANAP [visité le 8 septembre 2015], disponible
sur internet : http://www.anap.fr/l-anap/programme-de-travail/detail/actualites/programme-
national-de-gestion-des-lits/
Programme national pour la sécurité des patients [visité le 16 mars 2015], disponible sur
internet :http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/programme_national_pour_la_securite_des_patien
ts_2013-2017-2.pdf
Plan national pour la sécurité des patients [visité le 16 mars 2015], disponible sur
internet : http://www.sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_national_pour_la_securite_des_patients_-
_2013_-_2017_-_tableau_recapitulatif_action-2.pdf
Guides
- 46 - Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
Liste des annexes
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 -I-
ANNEXE 1
Personnels du GHPSO :
GLEVAREC Myriam, Cadre du service d’Oncologie et des Soins Palliatifs (site de Senlis)
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - III -
Partenaires Extérieurs :
CARPENTIER Rolande, Directrice Adjointe aux Droits des patients, Hôpital Ambroise
Paré, Boulogne Billancourt
IV Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
ANNEXE 2
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 -V-
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - VII -
Annexe 4 :
Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015 - IX -
X Véronique LEFEVRE - Mémoire de l'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique - 2015
LEFEVRE Véronique Décembre 2015
DIRECTEUR D’HÔPITAL
Promotion 2014-2016
Résumé :
Les modalités de prise en charge évoluent. L’hôpital doit aujourd’hui s’intégrer dans un
paysage sanitaire plus complexe et trouver sa place dans le parcours de soins du
patient. Les liens entre la ville et l’hôpital se développent. Pour cela, l’organisation de la
sortie du patient doit être optimisée. Les enjeux de l’amélioration de l’organisation de la
sortie du patient sont en partie financiers, en lien avec la durée moyenne de séjour et
la juste adéquation des moyens, mais surtout qualitatifs. Dans le cadre du Programme
national pour la sécurité des patients, la Haute autorité de santé met à la disposition
des établissements de santé des outils qui doivent être adaptés pour être efficaces et
acceptés par les équipes. Enfin, pour améliorer de manière durable l’organisation de la
sortie du patient et en faire une étape du parcours de soins, les organisations doivent
être questionnées.
Mots clés :
Sortie du patient – parcours de soins – ville hôpital – organisations – hôpital – qualité –
prise en charge
L'Ecole des Hautes Etudes en Santé Publique n'entend donner aucune approbation ni improbation aux opinions
émises dans les mémoires : ces opinions doivent être considérées comme propres à leurs auteurs.