EMC-Stomatologie 1 (2005) 30–41

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Mycoses buccales
Oral mycosis
S. Agbo-Godeau *, A. Guedj
Département de pathologie de la muqueuse buccale, service de stomatologie et chirurgie maxillofaciale,
Professeur J.-Ch. Bertrand, Hôpital Pitié-Salpêtrière, 83, boulevard de l’Hôpital, 75013 Paris, France

MOTS CLÉS Résumé Les mycoses buccales sont extrêmement fréquentes, habituellement dues à la
Mycoses buccales ; prolifération de Candida albicans, germe saprophyte devenant opportuniste lorsque les
Candidoses buccales ; conditions locales deviennent favorables à sa croissance. Les candidoses buccales ont le
Candida albicans ;
plus souvent une évolution bénigne et répondent bien aux traitements antifongiques
Mycoses exotiques ;
Antifongiques locaux. Cependant, dans certaines situations d’immunodépression locale ou générale,
l’infection peut évoluer sous une forme extensive, chronique et parfois systémique.
Certaines mycoses exotiques peuvent se développer sur les muqueuses buccales dans
certaines situations d’immunodépression, d’autres sont des mycoses importées qu’il est
important de ne pas méconnaître. Dans tous les cas, le diagnostic de certitude repose sur
la mise en évidence et l’identification du germe. Le traitement, le plus souvent médical,
est ensuite adapté à chaque type de mycose buccale. Si le pronostic des candidoses
buccales est le plus souvent favorable, il n’en est pas de même pour certaines mycoses
profondes ou exotiques ayant des potentiels évolutifs agressifs.
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KEYWORDS
Abstract Oral mycosis is a very frequent affection, due generally to the proliferation of
Oral mycoses; Candida albicans, a saprophyte germ that becomes opportunistic when local conditions
Oral candidoses; promote its growth. Oral candidoses have, most of the time, a benign course and are well
Candida albicans; controlled by local antimycotic treatments. However, in local or general immunosuppres-
Exotic mycoses; sive contexts, the infection may evolve and become extensive, chronic, and some of the
Antimycotic agents times systemic. Some exotic mycoses may develop on oral mucous membranes in some
situations of immunosuppression; some others are imported mycoses that have to be
recognized. In any case, ascertained diagnosis is based on evidence of the germ and its
identification. The treatment is most of the time pharmacological; it is then specifically
adapted to the type of oral mycosis. Most of the time, oral candidoses have a favourable
prognosis but this is not the case for some deep or exotic mycoses which may be evolving
and aggressive.
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* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (S. Agbo-Godeau).

1769-6844/$ - see front matter © 2005 Elsevier SAS. Tous droits réservés.
doi: 10.1016/j.emcsto.2005.01.006
Mycoses buccales 31

Introduction L’apparition d’une mycose dans des conditions

particulières de terrain fait discuter la notion d’op-
Les mycoses buccales sont des infections opportu- portunisme des champignons.
nistes causées par des germes saprophytes et sont
toujours le témoin d’un déséquilibre de la flore
buccale dont il faut s’attacher à retrouver l’étiolo- Facteurs de pathogénicité
gie.1,2 Elles ont considérablement augmenté ces des champignons
dernières années, en raison de trois principaux
facteurs : Facteurs d’adhérence
• prolongation de la survie des patients à risque
(cancéreux, transplantés d’organes, syndrome Le champignon adhère aux surfaces cutanéomu-
de l’immunodéficience acquise [sida]...) ; queuses par le biais d’interactions entre les consti-
• diminution de la mortalité due aux infections tuants de la paroi fongique et les récepteurs de
microbiennes ; l’hôte. L’adhésion de Candida aux surfaces acryli-
• voyages intercontinentaux à l’origine d’impor- ques et plastiques permet d’expliquer la colonisa-
tation de mycoses cosmopolites (histoplas- tion des prothèses dentaires, des cathéters ...
mose...).
Sécrétion d’enzymes
Définitions Certaines souches de Candida sécrètent des enzy-
mes protéolytiques détruisant les matières organi-
Les champignons sont des organismes microscopi- ques et favorisant l’invasion tissulaire.
ques classés parmi les végétaux. Ce sont des euca-
ryotes (organismes possédant un noyau entouré Sécrétion de toxines
d’une membrane nucléaire) dépourvus de pigments
assimilateurs. Ils ne se nourrissent que par absorp- Aspergillus fumigatus sécrète des toxines immuno-
tion de substances organiques diverses et doivent suppressives, hémolytiques ou participant à la mort
selon les circonstances vivre en parasites ou en cellulaire de l’hôte.
saprophytes. Ils se développent par un système de
filaments ramifiés et se reproduisent par l’intermé-
Structure des spores
diaire de spores sexuées ou asexuées.
Le corps d’un champignon ou thalle est formé,
La constitution de la paroi des spores de certains
soit de cellules isolées (levures), soit de filaments
champignons (Aspergillus fumigatus, Cryptococcus
mycéliens.
neoformans) les protège de la phagocytose.
Parmi les 5 100 espèces de champignons recen-
sées, seules 150 espèces sont habituellement incri-
minées en pathologie humaine. Parmi elles, environ
50 % sont responsables de lésions superficielles de Facteurs favorisant les mycoses
la peau et des phanères, 25 % de lésions sous- buccales
cutanées et 25 % de lésions profondes viscérales ou
généralisées. Facteurs intrinsèques
Plusieurs classifications ont été proposées ba-
sées sur des caractéristiques morphologiques, ul- • Physiologiques : âge (prématuré, nouveau-né,
trastructurales, biochimiques et génétiques (classi- nourrisson avant 1 an, vieillard) ; grossesse (par
fication de Ainsworth, Kwon Chung).3 modification de l’état hormonal).
Il existe des espèces endogènes et exogènes. • Locaux : hyposialie ou xérostomie, macération
Les espèces endogènes vivent habituellement à sous plaque, traumatisme, brûlure, manque
l’état saprophyte d’un organisme hôte, homme ou d’hygiène, tic de léchage.
animal, et peuvent devenir pathogènes sous l’in- • Terrain endocrinien : diabète (hyperglycémie et
fluence de divers facteurs favorisants qui affectent perturbation de l’activité phagocytaire des po-
l’équilibre du milieu. lynucléaires), hypoparathyroïdie, insuffisance
Les espèces exogènes cosmopolites vivent dans surrénalienne, insuffisance thyroïdienne.
le sol, les végétaux ou les animaux et peuvent être • Carences nutritionnelles : déficit martial.
contaminantes. L’homme s’infeste de différentes • Immunodépression : sida.
façons : contact cutané, pénétration transcutanée, • Affection intercurrente infectieuse ou maligne :
inhalation, ingestion, voie intraveineuse. cancer, hémopathies, aplasies médullaires...
32 S. Agbo-Godeau, A. Guedj

Facteurs extrinsèques Champignons filamenteux

Ils sont essentiellement iatrogènes : Mucorales

• Médicaments : antibiotiques, corticoïdes, im- Ils font partie de la classe des zygomycètes et sont
munosuppresseurs, hormones contraceptives, cosmopolites (sol, compost, graines céréalières,
radiothérapie cervicofaciale, chimiothérapie fruits...). Parmi les genres répertoriés, trois sont
anticancéreuse. plus fréquemment en cause (Absidia, Rhizopus mi-
• Chirurgie : digestive, cardiaque, greffes d’orga- crosporus, Mucor), deux sont plus rares (Cunnin-
nes, cathéters intraveineux, prothèses. ghamella, Syncephalastrum). La contamination se
fait par inhalation de spores ; la mucormycose se
développe exclusivement chez des patients immu-
Mycoses buccales nodéprimés (diabète, sida, neutropénies sévères,
insuffisance rénale chronique...)
Une classification des principales espèces responsa-
bles de mycoses buccales peut être proposée, dis-
Geotrichum
tinguant des levures, des champignons filamen-
teux, et des champignons exotiques. Parmi les espèces de Geotrichum, trois sont isolées
chez l’homme. Geotrichum candidum d’origine ali-
Levures mentaire (industrie laitière et fromagère), existe à
l’état saprophyte dans le tube digestif. Geotrichum
Candida capitatum et Geotrichum clavatum seraient plutôt
Les candidoses sont les mycoses les plus fréquentes endogènes.
de la cavité buccale.4
Candida albicans est l’agent étiologique le plus Aspergillus extrapulmonaire
fréquent. C’est une levure qui vit à l’état sapro- Champignons cosmopolites fréquents dans l’envi-
phyte dans le tube digestif humain où il est présent ronnement (sol, végétaux, graines, ...), ils vivent
dès les premiers mois de la vie, transmis par aux dépens de matières organiques en décomposi-
contact maternel. tion. La contamination humaine se fait par inhala-
Il peut exister sous trois formes biologiques et tion des spores. Parmi les espèces connues, quatre
morphologiques : végétative (blastospore), cellule d’entre elles sont responsables d’atteintes nasosi-
allongée (pseudomycélium) et cellule à capsule nusiennes : fumigatus, flavus, nidulans et niger.
fine rétractile (chlamydospores). Sa dissémination Chez le sujet sain, elles sont le plus souvent favori-
est d’origine endogène et se fait à partir du tube sées par la présence d’obturation des canaux den-
digestif : taires avec des pâtes à l’oxyde de zinc.5 Chez le
• par contiguïté vers les voies génitales, respira- sujet immunodéprimé, elles sont rapidement inva-
toires et la peau ; sives.
• par voie hématogène, les levures et les fila-
ments peuvent traverser la paroi intestinale et Mycoses exotiques
pénétrer les capillaires de la sous-muqueuse
vers tous les organes, avec un tropisme particu- Ce sont des maladies dont les agents responsables
lier pour les reins et l’œil ; n’existent pas en Europe ; les cas observés en
• par voie sexuelle pour les organes urogénitaux. France sont importés de régions chaudes et humi-
D’autres espèces de Candida sont occasionnelle- des. Les champignons vivant à l’état saprophyte
ment pathogènes pour la cavité buccale : Candida dans les sols, la contamination est le plus souvent
tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida gla- pulmonaire par inhalation, ou cutanée par inocula-
brata, Candida guillermondii, Candida krusei, Can- tion traumatique. Ils sont responsables dans la plu-
dida parapsilosis. part des cas de mycoses profondes.

Cryptococcus Histoplasmoses
Ce genre comprend 19 espèces différentes ; seul Les deux organismes responsables d’infection hu-
Cryptococcus neoformans, en raison de sa tempé- maine sont Histoplasma capsulatum variété capsu-
rature de croissance à 37 °C, est pathogène. Il latum et variété duboisii.
existe deux variétés : neoformans (fientes de pi- • Variété capsulatum est rencontrée aux États-
geons et autres oiseaux), gattii (bois d’essences Unis, en Amérique Centrale et du Sud, aux An-
tropicales). La contamination se fait par voie respi- tilles, en Afrique du Sud, Asie et Océanie. C’est
ratoire et la dissémination sanguine ou lymphatique un champignon dimorphique ; la forme sapro-
peut atteindre les muqueuses. phyte est filamenteuse alors que la forme para-
Mycoses buccales 33

sitaire intratissulaire est sous forme de petites

levures intracellulaires. La contamination se
produit en deux phases, primo-infection pulmo-
naire, puis généralisation avec ulcérations de la
muqueuse buccale dans 30 à 50 % des cas.
• Variété duboisii est rencontrée dans les zones
subsahariennes d’Afrique et à Madagascar. L’in-
cubation dure plusieurs années ; les lésions sont
essentiellement cutanées ; l’atteinte muqueuse
est exceptionnelle.

Paracoccidioïdomycose (blastomycose
sud-américaine)
Les atteintes buccales sont dues à Paracoccidioides Figure 1 Muguet de la joue gauche.
brasiliensis, micro-organisme se développant sous
Cette forme est très sensible au traitement et
la forme d’une levure multibourgeonnante. Elles
guérit sans séquelles. Non traitée, elle guérit sou-
sont localisées en Amérique du Sud, et le mode de
vent, mais il existe un risque de passage à la chro-
contamination n’est pas parfaitement connu (pro- nicité et/ou d’extension.
bablement aérien, observé chez des travailleurs C’est la forme la plus fréquemment rencontrée,
agricoles malnutris). surtout chez les jeunes enfants et les personnes
âgées. Elle affecte également les patients traités
Coccidioïdomycoses par radio- et/ou chimiothérapie pour leucémies et
Elles sont dues à Coccidioides immitis, champignon tumeurs solides. Elle est présente aussi chez les
dimorphique vivant à la surface des sols des régions patients atteints de sida ou d’autres immunodéfi-
désertiques du sud-ouest des États-Unis. La conta- ciences.
mination se fait par inhalation d’arthrospores vola- Cette forme est à différencier des autres lésions
tiles et virulentes (agriculteurs, ouvriers du bâti- blanches de la muqueuse buccale. Il peut s’agir
ment, archéologues). d’une lésion blanche héréditaire (white sponge
naevus), d’un lichen plan, d’une leucoplasie sou-
vent tabagique, voire d’un carcinome épidermoïde.
Formes cliniques des candidoses
buccales Forme aiguë atrophique
Il s’agit d’une glossite dépapillante diffuse (Fig. 2)
Elles sont variées, superficielles (cutanéomuqueu- qui débute au niveau du sillon médian puis s’étend
ses) ou profondes, aiguës ou chroniques et plus ou à toute la langue. Cette forme est souvent due à la
moins sévères.6,7 prise d’antibiotiques à large spectre ou à l’associa-
tion de plusieurs antibiotiques.
Les signes cliniques sont plus marqués, car il
Candidoses aiguës
existe de nombreuses érosions sur une intense in-
flammation.
Forme pseudomembraneuse ou « muguet »
Le muguet s’annonce par une sensation de brûlure, Candidoses chroniques
de goût métallique ou de sécheresse buccale suivis
de l’apparition de macules rouges réalisant une Formes chroniques atrophiques
stomatite érythémateuse diffuse. La gencive est le Cette forme apparaît chez les personnes âgées
plus souvent respectée. Puis apparaissent, vers le porteuses de prothèses mobiles. Elle dépend de
2e ou 3e jour, des efflorescences blanchâtres plus l’état de la muqueuse couverte par la prothèse.
ou moins épaisses, qui vont confluer (Fig. 1). L’aspect clinique est une plage rouge vif dont la
Le raclage léger à l’abaisse-langue les détache surface est veloutée ou cartonnée avec une légère
facilement sans faire saigner la muqueuse. Cette kératinisation en surface. Dans les cas sévères, on
forme peut être discrète ou diffuse avec, à des peut voir des petites vésicules confluentes et des
stades avancés, un feutrage pseudomembraneux de érosions. Il faut distinguer ces formes érythémateu-
la cavité buccale. ses de candidose buccale des érythèmes sous pla-
Dans la plupart des cas, les symptômes associés ques prothétiques par simple hyperpression
sont minimes. Dans les cas sévères, il existe des (Fig. 3), souvent attribués, à tort, à une surinfec-
douleurs, des brûlures et une dysphagie. tion mycosique.
34 S. Agbo-Godeau, A. Guedj

Figure 2 Glossite dépapillante diffuse. Figure 4 Glossite losangique médiane.

longe sur le versant rétrocommissural et la face

interne de la joue. Elle peut être isolée ou associée
aux autres formes de candidoses chroniques. En
général, elle est bilatérale, tenace et récidivante.
Parfois très importante, elle peut prendre un as-
pect verruqueux jusqu’à réaliser une véritable pa-
pillomatose simulant un épithélioma. Le diagnostic

Figure 3 Érythème sous-prothétique non candidosique.

Glossite losangique médiane

C’est une plage érythémateuse grossièrement lo-
sangique du dos de la langue (Fig. 4), en avant du V
lingual, tranchant par sa coloration rouge sur le
reste de la langue. Elle est lisse, plane ou mame-
lonnée. En regard de cette plage losangique mé-
diane, on trouve une lésion palatine, en « miroir »
(Fig. 5), faite de petites macules érythémateuses.
Cette forme est généralement asymptomatique et
de découverte fortuite lors d’un examen clinique
de routine.

Perlèche, ou chéilite angulaire

Elle est observée au niveau de la commissure la-
biale. Sur le versant cutané, la peau est rouge,
parfois fissurée (Fig. 6) et encroûtée. Elle se pro- Figure 5 Image palatine en « miroir ».
Mycoses buccales 35

Figure 6 Perlèche candidosique.

repose alors sur la biopsie. Parfois unilatérale, il

peut s’agir d’une infection à streptocoques, à sta-
phylocoques. Il faut également la différencier
d’une dermite de contact, de syphilides commissu-
rales.

Formes hyperplasiques (ou hypertrophiques)

Elles peuvent réaliser un aspect pseudotumoral :
c’est le granulome moniliasique (Fig. 7). Elles se Figure 8 Langue noire villeuse.
rencontrent n’importe où dans la cavité buccale,
en particulier en pleine joue ou sur la langue. La
Formes cutanéomuqueuses chroniques
biopsie permet de trancher en cas de doute (carci- (CMC)
nome épidermoïde).
Elles sont rarissimes.
Langue noire villeuse (Fig. 8) Ce sont des maladies liées à un déficit immuni-
C’est une forme particulière de glossite, due à une taire spécifique vis-à-vis de Candida.
hypertrophie des papilles filiformes de la face dor- • CMC familiale : elle semble de transmission
sale de la langue, prenant par oxydation de la autosomale récessive avec des lésions extrabuc-
kératine une teinte brune, voire noire. Elle est cales associées ainsi qu’une carence martiale.
classée le plus souvent, à tort, dans les mycoses ; • CMC diffuse : cette forme est localisée à la
en effet, la recherche de Candida est le plus sou- partie supérieure du thorax jusqu’au cuir che-
vent négative et elle résiste aux traitements anti- velu. C’est une candidose persistante de la mu-
fongiques classiques. La culture mycologique re- queuse buccale qui résiste souvent aux traite-
trouve parfois Candida geotrichum, sans que son ments standards. Les rémissions sont
rôle pathogène dans la survenue des langues noires temporaires.
puisse être affirmé. • Syndrome candidose-endocrinopathie associée :
hypoparathyroïdie, maladie d’Addison parfois
hypothyroïdie, diabète insipide avec une candi-
dose orale discrète.
• CMC à révélation tardive : c’est une candidose
persistante et sévère de la muqueuse buccale,
des ongles, de la peau et de la muqueuse vagi-
nale.

Mycoses profondes de la cavité buccale

Cryptococcose

Cette mycose est fréquente chez les patients infec-

Figure 7 Granulome moniliasique de la joue. tés par le virus de l’immunodéficience humaine
36 S. Agbo-Godeau, A. Guedj

(VIH). Elle est responsable d’infections pulmonaires cation buccosinusienne et surtout dépassement
et de méningoencéphalite mettant en jeu le pro- apical de pâte. L’oxyde de zinc utilisé dans les
nostic vital. Les lésions buccales sont rares, à type pâtes d’obturation favoriserait la croissance du
de papules ou nodules végétants, violacés, doulou- champignon : Aspergillus fumigatus.
reux, pouvant se nécroser. Elles siègent sur les La sinusite peut être aiguë ou chronique, se
lèvres, les joues et les amygdales. Le diagnostic manifestant par une fièvre associée ou non à des
repose sur la mise en évidence du champignon. signes de sinusite ou de rhinite chronique. Les
Chez le patient VIH positif, la mise en évidence de symptômes unilatéraux et des douleurs chroniques
l’antigène sérique (dans le liquide céphalorachi- font évoquer le diagnostic. Des lésions cutanées
dien ou dans les urines) est un signe précoce. nasales ou en regard du sinus maxillaire sont possi-
Le traitement est urgent chez le patient VIH bles. L’atteinte infectieuse peut s’étendre vers les
positif : amphotéricine B associée à la 5-fluoro- structures de voisinage (œil, cerveau) et devient
cytosine. alors de très mauvais pronostic. Dans certains cas,
la découverte radiologique est fortuite. La radio-
Mucormycose graphie des sinus permet une première approche
diagnostique visualisant, soit une opacité unilaté-
C’est une infection fongique touchant essentielle- rale d’un sinus, soit un corps étranger intrasinusien
ment des patients immunodéprimés ou diabétiques d’allure métallique (Fig. 10), soit des microcalcifi-
mal équilibrés. La porte d’entrée est respiratoire, cations. Sur un orthopantomogramme dentaire, un
par inhalation de spores. Les hyphes prolifèrent dépassement apical peut être objectivé au niveau
dans la paroi des artères et des veines entraînant d’une dent « sinusienne ». La tomodensitométrie va
des thromboses vasculaires, provoquant des infarc- apporter des précisions : présence d’un corps
tus, des lésions d’artérite et des phénomènes de étranger ou de microcalcifications, aspect hétéro-
nécrose. La maladie débute habituellement au ni- gène des opacités intrasinusiennes, comblement
veau de la cavité nasale puis s’étend aux cavités partiel ou total d’un sinus. Pour certains auteurs, la
sinusiennes puis orbitaires. L’extension cérébrale présence d’un corps étranger d’origine dentaire est
est de mauvais pronostic (méningoencéphalite, ab- évocatrice d’une sinusite caséeuse souvent fongi-
cès, thromboses, hypertension intracrânienne). que.
À partir de l’atteinte nasale, l’extension peut L’examen anatomopathologique est systémati-
également se faire en bas vers le palais osseux. que, effectué sur la masse caséeuse ou sur la mu-
C’est d’abord un œdème de la muqueuse secondai- queuse infectée. Les colorations spéciales (acide
rement érosif suivi d’une ulcération nécrotique périodique Schiff [PAS], Gomori-Grocott) visuali-
d’origine ischémique (Fig. 9). Cette atteinte fongi- sent les filaments mycéliens et permettent parfois
que peut s’étendre aux structures voisines par d’identifier le champignon sur la présence de têtes
contiguïté : gencives, langue, lèvres, mandibule. aspergillaires.
L’examen mycologique visualise les filaments
Aspergillose nasosinusienne mycéliens sur l’examen direct ; la culture, incons-
tamment positive, permet l’identification formelle
Localisée le plus souvent dans le sinus maxillaire, du champignon.
elle est en majorité d’étiologie dentaire : granu-
lome apical, suite d’extraction dentaire, communi- Histoplasmose

Il s’agit d’une mycose systémique granulomateuse

et suppurative due à Histoplasma capsulatum,
champignon tellurique répandu dans l’est et le
centre des États-Unis (Mississippi, Grands Lacs) et
dans les régions tropicales du globe. La primo-
infection pulmonaire est souvent asymptomatique
(à différencier de la tuberculose). L’infection géné-
ralisée, fréquente chez les immunodéprimés, se
traduit cliniquement au niveau de la muqueuse
buccale par des ulcérations persistantes non spéci-
fiques (un tiers des cas) accompagnées d’adénopa-
thies satellites, avec ou sans atteinte pulmonaire.
Les lésions peuvent s’étendre dans le larynx. Le
Figure 9 Mucormycose palatine. diagnostic est mycologique à la recherche de levu-
Mycoses buccales 37

Figure 10 Aspergillose sinusienne (collection professeur Ragot).

res ovoïdes intracellulaires de très petite taille à adénopathies sont fréquentes, des atteintes osseu-
l’examen direct ; la culture peut être lente (2 à ses sont possibles. Le diagnostic est mycologique
4 semaines) et ne doit pas retarder la mise en route avec la mise en évidence de levures multibourgeon-
d’un traitement. Les examens immunologiques nantes à l’examen direct ; la culture est longue (2 à
peuvent permettre le diagnostic : immunodiffu- 3 semaines). L’examen anatomopathologique met
sion, test cutané et sérologie (apparition des anti- en évidence le champignon.
corps sériques après 4 à 8 semaines).
Coccidioïdomycose
Candidoses systémiques
Elle évolue en deux phases. La phase primaire est
Candida albicans est la principale espèce responsa-
pulmonaire d’allure pseudogrippale et guérit spon-
ble d’infection fongique profonde. La dissémina-
tanément sans séquelles en 2 à 3 semaines. Elle
tion hématogène est favorisée par l’immuno-
passe souvent inaperçue (60 % des cas). L’évolution
dépression, mais peut survenir sans déficit
vers une phase secondaire correspond soit à une
immunitaire dans le cadre d’infections nosocomia-
forme pulmonaire résiduelle, soit à une dissémina-
les souvent à partir d’un cathéter intravasculaire
tion systémique favorisée par un état d’immuno-
(grands brûlés, aplasie médullaire prolongée, chi-
suppression sous-jacent ou une prédisposition gé-
rurgie digestive...). Le tableau est celui d’un syn-
nétique. Les manifestations cutanées sont
drome septique, cliniquement non spécifique, dont
quasiment constantes et souvent faciales dans la
le taux de mortalité, par défaillance multiviscé-
région nasolabiale. Elles sont polymorphes, à type
rale, est élevé.
de papules verruqueuses, pustules, ulcérations, et
parfois d’érythème polymorphe. Le diagnostic est
Paracoccidioïdomycose (blastomycose
souvent rétrospectif : calcifications pulmonaires,
sud-américaine)
intradermoréaction à la coccidioïdine.
L’infection peut se présenter sous trois formes cli-
niques : forme pulmonaire asymptomatique, forme
aiguë ou subaiguë (altération de l’état général, Diagnostic positif des mycoses buccales
adénopathies, foyer pulmonaire), forme chronique
(oro-cutanéo-pulmonaire). Les lésions buccales siè- Le diagnostic repose sur un examen mycologique
gent sur les gencives, les lèvres, le palais et la spécifique avec la mise en évidence du champignon
langue. Ce sont des ulcérations douloureuses et des et la reconnaissance de l’espèce. Il nécessite un
lésions papulaires, nodulaires ou verruqueuses. Les prélèvement mycologique.
38 S. Agbo-Godeau, A. Guedj

Méthodes de prélèvement de Sabouraud enrichi en actidione qui inhibe ou

retarde le développement de levures saprophytes
Au niveau de la cavité buccale, un écouvillonnage de la peau. L’isolement de la levure se fait en 24 à
des lésions est le plus souvent suffisant. Deux écou- 48 heures.
villons sont nécessaires : l’un permet un frottis pour
l’examen direct, l’autre est mis en culture sur Identification
milieu de Sabouraud. Une suspicion de mycose pro- Elle se fait par le test de blastèse ou test de
fonde doit faire réaliser une biopsie des lésions ; la filamentation des levures.
moitié du prélèvement n’est pas fixée pour analyse La culture en milieu pomme de terre-carotte-
mycologique et l’autre moitié est fixée pour étude bile (PCB) est spécifique de Candida albicans par la
anatomopathologique. La demande d’examen doit formation de chlamydospores caractéristiques, ter-
préciser les éléments cliniques et épidémiologi- minales ou latérales, rondes ou ovales, à parois
ques, notamment en cas de suspicion de mycose épaisses de 6 à 12 lm de diamètre.
exotique. Le procédé de Taschdjian est basé sur la forma-
tion de filaments dans le sérum (quelques gouttes
Diagnostic de laboratoire d’une suspension de levures dans 0,5 ml de sérum
humain sont incubées de 2 à 4 heures à 37 °C ; seul
Il repose sur la recherche d’éléments fongiques Candida albicans filamente dans le sérum).
dans les lésions, par l’examen direct du prélève- Les autres levures sont étudiées par test d’assi-
ment, et par l’isolement de Candida en culture milation des sucres ou fermentation des sucres, qui
suivi de l’identification de l’espèce. permet d’identifier des espèces occasionnellement
pathogènes : Candida tropicalis, Candida pseudo-
Examen direct tropicalis, Candida guillermondii, Candida krusei,
Les prélèvements sont examinés au microscope à Candida glabrata, Candida parapsilosis...
l’état frais entre lame et lamelle sur frottis colorés
au Gram ou Gridley (May-Grünwald Giemsa) dans la Examen anatomopathologique des coupes
potasse à 10 %. Candida apparaît sous forme de histologiques
levures, petites cellules isolées de 2 à 4 lm, ovales, Il ne permet pas d’identifier le genre en cause, sauf
bourgeonnantes, à parois minces, plus ou moins dans quelques cas (Aspergillus sans en préciser
accompagnées de filaments mycéliens (Fig. 11). l’espèce, mucormycose).
Cryptococcus apparaît comme une levure ronde Les coupes sont colorées par l’hématéine-
encapsulée non filamenteuse et Aspergillus comme éosine-safran (HES), le PAS, ou selon Gomori-
un filament pouvant être accompagné de spores Grocott (imprégnation argentique). Les formes
mais ne bourgeonnant pas. aiguës sont caractérisées par un épithélium hyper-
plasique avec parakératose, un infiltrat de polynu-
Culture cléaires avec présence de filaments mycéliens, un
Les produits sont ensemencés sur deux milieux de infiltrat inflammatoire du chorion (Fig. 12). Dans
culture en tube : milieu gélose-glucose de Sabou- les formes chroniques, la parakératose est impor-
raud enrichi en chloramphénicol éliminant les tante avec microabcès ; les filaments sont plus
contaminants bactériens, et milieu gélose-glucose rares. Dans les formes granulomateuses, l’infiltrat

Figure 11 Filaments et spores de Candida albicans à l’examen Figure 12 Filaments et spores dans la couche cornée d’un
direct d’un frottis après coloration à l’acide périodique Schiff. épithélium sur une coupe histologique.
Mycoses buccales 39

inflammatoire est de type chronique avec cellules ratory Standards (NCCLS), en centre spécialisé.11,12
géantes et histiocytes. Elle peut être envisagée dans certaines situations :
L’étude histologique permet de distinguer selon septicémie à Candida, mycose profonde et durable,
leur morphologie des levures (cryptocoques), des mycoses récidivantes au cours du sida, échec des
levures et pseudofilaments (Candida), et des fila- traitements. Pour les candidoses buccales, la dé-
ments mycéliens (champignons filamenteux). Dans termination de l’espèce oriente déjà le choix de
la mucormycose, le diagnostic repose sur l’examen l’antifongique en se basant sur l’expérience clini-
histologique, d’une part parce que les lésions sont que. Le traitement doit également tenir compte
spécifiques, d’autre part parce que la culture de ce des éventuels traitements antérieurs, de l’espèce
champignon est difficile. On retrouve des filaments de Candida, de l’état général du patient et des
courts, très larges, non cloisonnés et ramifiés à autres traitements en cours.
angles droits. Les hyphes envahissent la paroi des La plupart des mycoses buccales cosmopolites
vaisseaux, avec thromboses vasculaires et infarctus traitées ont un pronostic favorable. Le traitement
tissulaire. est curatif, mais il doit également être préventif
quand le terrain fait craindre des récidives.
Interprétation des résultats
Antifongiques
Le diagnostic de mycose buccale repose sur la
confrontation des données cliniques et paraclini- Deux familles sont principalement utilisées pour
ques. Il faut rester critique sur les résultats des traiter les mycoses buccales : les polyènes (agissant
cultures en raison de la présence saprophyte de sur la perméabilité membranaire) et les dérivés
Candida sur les muqueuses buccales.8 azolés.
La quantification des colonies sur la culture peut
aider à la décision thérapeutique. En dessous de Polyènes
30 colonies, on peut considérer la présence de Ce sont des molécules issues des actinomycètes.
Candida comme « normale » à l’état saprophyte de • Amphotéricine B (Fungizone®) : administrée per
la cavité buccale. Au-dessus de 30, on s’accorde à os, elle ne traverse pas la muqueuse digestive et
reconnaître une mycose buccale qu’il faut traiter. a une action topique. Son spectre antifongique
Certains résultats mentionnent « nombreuses co- est large, comprenant les levures, les champi-
lonies », ce qui correspond à un comptage de plus gnons filamenteux et les champignons dimorphi-
de 100 colonies. ques (gallis). Elle est utilisée par voie intravei-
Le diagnostic des mycoses profondes nécessite neuse pour traiter les mycoses systémiques ou
des techniques d’identification plus poussées (im- profondes, sa toxicité est alors rénale.
munofluorescence, intradermoréaction, etc.). • Nystatine (Mycostatine®) : cet antifongique a
une absorption digestive quasi nulle, ce qui en
fait un traitement de choix pour les mycoses
Traitement des mycoses buccales buccales pouvant être étendues au restant du
tube digestif.
Le traitement des candidoses buccales est envisagé • Ampholiposomes (Ambisome®) : utilisés par voie
en présence d’une symptomatologie évocatrice intraveineuse, ils sont devenus les traitements
confirmée par la présence de plus de 30 colonies à de première intention dans les mycoses profon-
l’examen mycologique qui précisera également des (aspergillose, cryptococcose, mucormycose)
l’espèce en cause. L’étude de la sensibilité des en raison de sa moindre toxicité rénale.
souches isolées grâce à un antifongigramme9 n’est
pas de pratique courante et n’a pas actuellement Dérivés azolés
d’indication pour les candidoses cutanéomuqueu- Ce sont des molécules synthétiques, utilisées en
ses ; de plus, la sensibilité in vitro n’est pas tou- applications locales ou par voie systémique ; elles
jours corrélée à la sensibilité in vivo et ne préjuge trouvent leurs indications aussi bien dans les myco-
pas du résultat thérapeutique.10 Une méthode, ses superficielles que profondes.
commercialisée et réalisable par les laboratoires (E
test), consiste à déterminer, grâce à la diffusion sur Imidazolés
une bandelette imprégnée d’un gradient de l’anti- • Le miconazole (Daktarin®) en applications topi-
fongique, une concentration minimale inhibitrice ques buccales est une alternative aux polyènes.
(CMI) sur la souche isolée. Pour certains champi- • Le kétoconazole (Nizoral®) a été le premier
gnons, l’antifongigramme doit être effectué par la dérivé azolé actif par voie systémique, réservé
technique de National Committee for Clinical Labo- aux mycoses buccales sévères ou résistant aux
40 S. Agbo-Godeau, A. Guedj

autres thérapeutiques. Il est hépatotoxique et prélèvement de contrôle peut être effectué 1 mois
contre-indiqué pendant la grossesse et l’allaite- après le début du traitement. Il faut éviter les
ment. Depuis la découverte de molécules moins traitements au long cours parfois prescrits à titre
toxiques, son indication dans les mycoses bucca- préventif, car ils pourraient induire des résistan-
les n’existe plus. ces.

Triazolés Mycoses profondes

• Le fluconazole (Triflucan®) utilisé par voie orale Le traitement des mycoses profondes doit être
ou systémique est très actif sur la plupart des adapté à chaque champignon.
levures, notamment Candida albicans, sauf Can-
dida krusei naturellement résistant et Candida Histoplasmose
glabrata moins sensible. Il est contre-indiqué au Le traitement repose sur l’amphotéricine B par voie
cours de la grossesse et de l’allaitement. Il intraveineuse, le kétoconazole et plus récemment
interfère avec les médicaments : anticoagu- sur l’itraconazole.
lants, diurétiques, ciclosporine, digoxine, ri-
fampicine, théophylline... Paracoccidioïdomycose
• L’itraconazole (Sporanox®) est utilisé en France Le traitement est médical : soit sulfamides-
per os, essentiellement en relais après l’ampho- triméthoprime (Bactrim®), soit amphotéricine B ou
téricine B intraveineuse dans certaines mycoses itraconazole pendant 1 an. Les formes frustes sont
exotiques (histoplasmose...). Il est contre- traitées par kétoconazole.
indiqué au cours de la grossesse et de l’allaite-
ment, et présente de nombreuses interférences Coccidioïdomycose
médicamenteuses (antihistaminiques, ciclospo- Le traitement est médical : amphotéricine B par
rine, digoxine, rifampicine....). Il n’a actuelle- voie intraveineuse pendant 2 semaines puis itraco-
ment pas d’indication pour traiter les candido- nazole per os pendant 6 semaines.
ses buccales.
Aspergillose nasosinusienne
Fluoropyrimidines Le traitement est exclusivement chirurgical et ne
Le 5-fluorocytosine (Ancotil®), peu actif sur Can- nécessite pas d’association d’antifongiques locaux
dida, n’a pas d’indication au cours des mycoses ou généraux. La chirurgie (voie endobuccale ou
buccales. endoscopique) doit permettre un nettoyage com-
plet des secrétions fongiques avec conservation de
la muqueuse sinusienne.
Traitement curatif
Mucormycose
Mycoses oropharyngées
Le traitement doit être le plus précoce possible. Il
Le traitement des mycoses oropharyngées du pa-
est à la fois médical : rééquilibration d’un diabète,
tient immunocompétent est d’abord local. Il peut
amphotéricine B liposomal (Ambisome®) par voie
être débuté sous forme de bains de bouche compo-
intraveineuse, et chirurgical : exérèse large des
sés (Éludril® 90 ml, Fungizone® 60 ml, eau bicarbo-
tissus nécrotiques.
natée à 14 ‰ 500 ml), quand l’examen clinique
n’est pas conclusif ou en attendant les résultats du Traitement préventif
prélèvement mycologique. Cette préparation ma-
gistrale est très bien tolérée et améliore le confort Il doit être envisagé à chaque fois que les conditions
buccal, mais elle présente l’inconvénient d’être locales ou générales favorables à la survenue d’une
instable et doit être conservée au frais (réfrigéra- mycose buccale ne peuvent être modifiées. Il vise à
teur). Si la mycose est cliniquement évidente, le corriger les facteurs de risque, et repose essentiel-
traitement antifongique peut être débuté d’em- lement sur des conseils hygiénodiététiques :
blée sans attendre les résultats des prélèvements. conseiller par exemple de retirer les prothèses
Il repose sur l’utilisation topique d’amphotéricine dentaires mobiles et de les laisser en contact avec
B,13 de nystatine ou de miconazole. une solution antifongique, améliorer une séche-
Dans les formes sévères par l’importance des resse buccale, rincer la bouche avec des solutions
lésions, chez les patients immunodéprimés ou après alcalines (bicarbonatées)... La prévention des réci-
échecs répétés des traitements locaux, le traite- dives de mycoses buccales chez le patient immuno-
ment est systémique. déprimé, notamment par la prescription de fluco-
Les résultats du traitement se jugent sur la dimi- nazole au long cours, pose la question de la
nution ou la disparition des signes cliniques. Un sélection de souches résistantes.14
Mycoses buccales 41

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