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Diagnostic orthodontique
E. Lejoyeux

La plupart des patients consultent pour des raisons esthétiques. Tous les praticiens sont devenus
conscients de l’environnement parodontal, musculaire et articulaire de la denture. Ils disposent des
ressources quasi illimitées offertes par la conjonction de techniques orthodontiques, orthopédiques et
chirurgicales diverses et performantes. Si, comme nous le croyons actuellement, 75 % du succès d’un
traitement orthodontique repose sur la qualité du diagnostic, une large part de leur temps doit être
consacrée à l’étude des cas. L’idée d’une telle primauté n’est pas nouvelle puisqu’on peut en retrouver la
trace dès les années 1950 dans les publications orthodontiques françaises. Qu’est donc devenu le
diagnostic orthodontique ? Il a connu une évolution profonde, tout en conservant une base traditionnelle
incontournable. Après avoir réfléchi à sa nature, il est intéressant d’en parcourir les principales étapes,
d’évoquer les domaines où il s’applique, les moyens dont il dispose pour reconnaître et identifier les
anomalies, et les buts qu’on peut lui assigner. Quels sont les référentiels utilisables ? Existe-t-il un langage
particulier pour formaliser les conclusions ? Qu’appelle-t-on aujourd’hui un « bon diagnostic » ?
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Mots clés : Diagnostic ; Orthodontique ; Examen clinique ; Denture ; Dysharmonie ; Sourire ;

Analyse céphalométrique

Plan processus d’intégration logique d’informations, qui sont

interprétées à travers les connaissances et l’expérience, pour
¶ Nature du diagnostic orthodontique 1 constituer une « hypothèse de travail » permettant de prendre
certaines décisions. Cette démarche requiert des qualités
¶ Étapes du diagnostic 2
d’analyse, d’imagination et de perspicacité.
Ce que nous apprend le patient 2
Le praticien se fait détective : à l’aide de son jugement, des
Ce que révèle le dossier 2
facultés qui lui sont propres, il accumule des indices qui
¶ Expression du diagnostic 7 permettront d’arriver à la « connaissance » du problème réelle-
Référentiels 7 ment posé par son patient. Un fait important n’est jamais
Terminologie 8 signifié par un indice isolé. Le diagnostic orthodontique
Classifications 9 s’appuie donc sur une véritable enquête où se mêlent des
¶ Domaines du diagnostic 11 éléments qualitatifs, issus de la clinique, et des éléments
¶ Buts du diagnostic orthodontique 11 quantitatifs, obtenus à partir du dossier, lui-même constitué sur
¶ Conclusion 11 les bases de l’examen initial.
Deux points sont fondamentaux :
• la collecte des faits observés doit s’effectuer selon une
méthode précise, car, selon Ricketts [2], « l’observation qui
n’est pas guidée par des idées est aveugle », ce qu’il explicite
■ Nature du diagnostic en disant « le praticien a tendance à ne voir que ce qu’il a été
formé à voir et s’il n’a pas été formé, les vues sont très
orthodontique limitées » [4] ;
Le mot « diagnostic » est d’origine grecque. Il signifie connaî- • la nature de l’expérience acquise par le praticien sert de filtre
tre (gnôsko) à travers (dia). à la signification qu’il leur donne, car « l’individu interprète
Pour Château [1], c’est « une opération mentale qui consiste à ou élabore des hypothèses à propos d’observations inhabi-
grouper les symptômes témoignant d’une déformation particu- tuelles en les confrontant à l’expérience stockée dans sa
lière fréquente, pouvant relever de plusieurs causes ». mémoire. C’est ainsi que la connaissance antérieure de
Pour Ricketts [2] , s’interroger sur les bases du diagnostic chacun exerce une influence déterminante sur ce qui va être
revient à poser les rapports qui lient en général « faits d’obser- appris ultérieurement. Les nouvelles données activent le
vation et idées abstraites » et conduit à rapprocher diagnostic savoir acquis, même s’il est erroné. »(Gugino [5]).
orthodontique et méthode scientifique. Ainsi se trouve confirmée l’intuition d’Izard [6], qui écrivait :
Comme l’expliquent Horowitz et Hixon [3], dans un ouvrage « À l’époque, déjà lointaine, où l’on se contentait de traiter, et
intitulé La nature du diagnostic orthodontique, il existe de par des moyens de fortune, les malpositions des incisives, il
nombreux aspects communs au travail du praticien et du n’était pas nécessaire d’étudier longuement le cas à traiter. À
chercheur. Dans les deux cas, il s’agit de mettre en place un mesure que progressa l’orthodontie, le diagnostic dut se préciser

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davantage. Son importance est capitale ; il est bien évident que incisives et préparation par une éducation fonctionnelle pour
sans un diagnostic complet et précis, il ne saurait exister de neutraliser l’enveloppe musculaire, en particulier labiale.
bonne thérapeutique. » Traditionnellement, l’examen du visage de face a été plutôt
sous-estimé. Seul Ricketts [7] avait développé une mise en
relation de la largeur de la bouche avec celle du nez (Fig. 3).
La codification s’étend des bouches étroites, dont la largeur
■ Étapes du diagnostic est presque identique à la distance internarinaire, aux bouches
Le bilan orthodontique, puisque tel est le nom que donnent larges indiquant un traitement sans extractions pour éviter des
la plupart des auteurs à cet « état des lieux », résulte d’une angles vides au niveau des commissures. Nanda [8], dans son
enquête sémiologique qui comporte deux grandes parties : dernier ouvrage, complète l’étude en faisant intervenir la largeur
l’examen du patient et l’étude du dossier. des yeux. La dimension transversale du visage est divisée en six
parties par le tracé de plans verticaux passant par les angles
externes des yeux, les commissures de la bouche et les ailes du
Ce que nous apprend le patient nez (Fig. 4).
L’équilibre du sourire dépend de la position de la denture par
Examen général rapport aux lèvres. Même non exposée, la denture contribue à
Il débute dès la première consultation, par le choix des l’aspect (statique), à l’expression (dynamique) du visage par son
questions qui doit permettre d’appréhender le contexte général volume et sa position (3D).
dans lequel évolue le patient et de commencer à se familiariser Elle « remplit » un sourire, mais peut l’appauvrir lorsqu’elle
avec sa personnalité : est mal placée ou n’a pas un volume en adéquation avec celui
de la face. Les repères pour le positionnement de la denture
• le motif de la visite doit être clairement précisé par le patient
sont tridimensionnels. Cette fonction primordiale de la denture
lui-même s’il s’agit d’un adolescent ou d’un adulte, par les
ne peut pas être idéalisée en fin de traitement si elle n’a pas été
parents dans le cas d’un enfant ;
prise en compte dès le départ. Il faut noter la valeur du corridor
• les antécédents familiaux : pathologies héréditaires, anomalies
buccal, la visibilité des incisives maxillaires et mandibulaires,
dentaires, maladies parodontales ;
l’orientation du plan occlusal et l’exposition de la gencive
• l’état de santé passé et présent doit être précisé par la (Fig. 5).
communication du carnet de santé, s’il s’agit d’un enfant ;
• le niveau scolaire ou la vie professionnelle doivent être
évoqués.
Examen endobuccal
Avant même que le patient ne s’installe sur le fauteuil, Là encore, l’œil enregistre des observations allant du général
posture et démarche révèlent certains traits de personnalité et au spécifique, tandis que la palpation précise certaines particu-
complètent l’appréciation du contexte de la consultation : larités (voussures gingivales ou palatines, épaisseur et tonicité
imposée par l’entourage, acceptée de bonne grâce ou mal vécue, linguale et jugale) :
attendue avec crainte ou optimisme... Tous ces éléments • chemin d’ouverture : forme et amplitude ;
définissent la capacité de coopération du patient et donc le • état buccodentaire (hygiène, état gingival, présence de caries
niveau possible des objectifs de traitement. soignées ou non, etc.) ;
L’examen clinique proprement dit débute alors. Tous les • stade de dentition ;
auteurs accordent une importance primordiale à cette étape et • formule dentaire ;
insistent sur la nécessité de recourir à une méthode. Château [1] • forme générale des arcades et signes d’encombrement ;
évoque l’examen neurologique comme modèle idéal, « car il est • insertion des freins : lèvres, langue, muscles des joues ;
systématique et toujours mené dans le même ordre ». • rapports d’occlusion
Ces éléments sont ainsi successivement évalués et les appré-
Examen exobuccal ciations sont notées sur la fiche d’examen.
C’est l’examen de la fonction occlusale dans sa dimension
Regard posé sur le visage, tantôt de face, tantôt de profil, qui cinétique qui domine cette phase. Les rapports interdentaires
analyse les formes et au-delà, le praticien tente d’attribuer aux sont évalués dans leur double rôle de « centrage » et de « gui-
structures faciales qu’il examine une valeur fonctionnelle et dage ». On commence par les deux positions mandibulaires de
plastique en considérant : référence : intercuspidation maximale et relation « centrée ». Où
• leurs rapports généraux : symétrie des structures bilatérales, se situent les contacts ? Comment passe-t-on d’une position à
proportions verticales et sagittales, forme générale du profil ; l’autre ? Le décalage est-il uniquement sagittal ou incorpore-t-il
• leurs caractères propres : longueur et épaisseur des lèvres, une composante transversale ? Quelle est son amplitude ? Quels
forme du nez et des narines, développement des muscles sont les versants cuspidiens impliqués ?
élévateurs, etc. ; Dans un second temps, on étudie les déplacements mandibu-
• leur tonus, en s’aidant d’une palpation complémentaire ; laires antérieur et latéraux. Qui prend en charge le guidage ? Le
• leur posture habituelle au repos, avec une attention particu- groupe incisivocanin ou les dents cuspidées ? La fonction
lière portée à l’inocclusion labiale. Les lèvres sont-elles repose-t-elle sur une ou plusieurs unités ? Les trajectoires sont-
courtes ? La denture est-elle sujette aux risques de traumatis- elles régulières, symétriques ? Les questions s’enchaînent. Les
mes ? Le mode ventilatoire est-il nasal, buccal ou mixte ? réponses déterminent certaines priorités dans les objectifs du
(Fig. 1) ; traitement et font varier le degré de difficulté réel de la
• leur mode fonctionnel, en particulier les mimiques, en malocclusion anatomique.
essayant de discerner ce qui se maintiendra parce que d’ori-
gine structurelle, donc génétique, et ce qui pourra évoluer car
secondaire aux dysharmonies squelettiques et occlusales qui Ce que révèle le dossier
seront corrigées, aux obstacles ventilatoires ou aux forces Le dossier orthodontique est constitué de documents systé-
déformantes qui seront supprimés (Fig. 2). matiquement enregistrés auxquels doivent s’ajouter des docu-
On doit s’attacher principalement à l’évaluation esthétique ments complémentaires choisis selon l’âge du patient et les
qui est l’élément clé dans le choix des objectifs de traitement. besoins particuliers mis en évidence par l’examen clinique.
La bouche est-elle protrusive ? Les lèvres se ferment-elles avec
effort ? La nécessité de faire reculer la denture s’impose à l’esprit
Documents incontournables
et avec elle surgissent ses éventuels moyens, dont la décision
d’extractions qui oriente tout le plan de traitement. Est-elle Ce sont les modèles d’étude, les photographies du visage face
rétrusive ? On pense alors repositionnement vestibulaire des et profil auxquelles s’ajoute maintenant une vue souriante de

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Figure 1. Inocclusion labiale chez deux patients

présentant une malocclusion de classe II division
1 comparable.
A, B. La longueur des lèvres et la ventilation sont
normales. La malocclusion est à l’origine de la
posture de repos.
C, D. Une lèvre supérieure courte et la ventilation
orale compliquent le tableau clinique.

A B

C D

Figure 2. Occlusion labiale avec participation

périorale totale comme le montrent la tension des
sillons nasogéniens et la contracture de la houppe
du menton (A, B).

A B

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Figure 3.
A. Étude de la largeur de la bouche selon Ricketts.
B. Les commissures sont plus proches de la largeur des ailes du nez,
ce qui indique une bouche étroite.

A B

de la cuspide mésiopalatine à la fosse centrale mandibulaire.

Très souvent, celle-ci est normale, et l’anomalie se limite à une
rotation distovestibulaire des molaires maxillaires beaucoup plus
facile à corriger.
Photographies
Elles complètent l’examen clinique pour apprécier les facteurs
de l’harmonie faciale [9] :
• les proportions : symétrie frontale, hauteur des étages et
rapport maxillomandibulaire ;
• le modelé du profil avec l’équilibre des saillies et des dépres-
sions, la valeur relative de ces éléments, les zones de jonction
nasolabiale et labiomentonnière ;
• la souplesse des contours labiaux qui témoigne de l’équilibre
fonctionnel des lèvres, dans leur capacité à permettre la
fermeture de la bouche sans effort ;
• la position de la denture par rapport aux lèvres qui détermine
l’équilibre du sourire (Fig. 7).
Radiographie panoramique
Elle est un document essentiel. Prise en occlusion ou en bout
à bout incisif, elle donne rapidement une idée générale des
Figure 4. Étude de la symétrie du visage et de la largeur de la bouche pathologies dentaires et squelettiques, et permet de prescrire des
selon Nanda. documents complémentaires spécifiques. Même sommaire, il
s’agit d’une image tomographique et la comparaison des deux
clichés (occlusion et propulsion) peut se révéler utile pour
apprécier la symétrie des structures condyliennes, de leurs
trois-quarts, la radiographie panoramique des mâchoires, ainsi positions et de leurs déplacements (Fig. 8).
que les téléradiographies de profil et de face prises en occlusion.
Un cas sert d’exemple. Téléradiographies de profil et de face en occlusion
Modèles d’étude Elles confirment et précisent les informations fournies par les
examens exo- et endobuccaux réalisés précédemment. Ces
Ils sont exécutés au laboratoire à partir d’empreintes suffi-
clichés recèlent une telle mine de renseignements, et ils peuvent
samment complètes pour permettre la reproduction de toutes
être exploités de tant de manières, de l’inspection directe à
les dents présentes sur les arcades, mais aussi des procès
l’analyse informatisée, qu’il est impossible de toutes les énumé-
alvéolaires et des principaux freins et insertions musculaires. Les
rer. On se contentera donc d’en évoquer certaines, qui nous
socles sont taillés parallèlement au plan d’occlusion mandibu-
laire et fixent les rapports d’occlusion habituelle en intercuspi- semblent irremplaçables. Ce jugement, que notre expérience n’a
dation maximale. Ils complètent l’examen endobuccal – forme cessé de confirmer, repose sur une proposition de Ricketts et
des arcades et leur symétrie – et permettent d’effectuer certaines al. [10] , qui attribuent à la céphalométrie quatre fonctions
mensurations indispensables mais irréalisables directement en principales.
bouche – distances intercanine et intermolaire, périmètre de La première fonction est de nature qualitative. Elle fait appel
l’arcade et volume de la denture – pour quantifier l’encombre- au sens de l’observation du praticien. Il s’agit d’inspecter pour
ment dentaire et mettre en évidence une éventuelle dysharmo- comprendre, c’est-à-dire d’apprécier la morphologie, de recher-
nie dentodentaire (Fig. 6). cher d’éventuelles pathologies et d’interpréter les conditions
Les rapports d’occlusion en vue palatine deviennent accessi- physiologiques. Ainsi, de profil, l’inspection des structures
bles. Une classe II molaire n’existe que confirmée par la relation squelettiques et en particulier celles de mandibule, telle que la

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A B C D

E F

G H I J
Figure 5. Différents cas illustrant les principaux défauts de sourire et leur correction orthodontique.
A à D. Exposition de gencive.
E, F. Retrait des incisives maxillaires.
G, H. Malpositions des incisives latérales maxillaires.
I, J. Corridors buccaux larges.

A B
Figure 6. Évaluation de la forme de l’arcade et de sa symétrie (A), de la profondeur de la courbe de Spee (B).

propose l’analyse de Bjork [11] permet d’évaluer la typologie relative du maxillaire et de la mandibule, la forme de la cloison
faciale, indiquant simultanément mode de développement mais nasale et le développement des cornets (Fig. 9).
aussi équilibre musculaire et résistance osseuse. De face, on L’étude des tissus mous muqueux du couloir aérien postérieur
apprécie la symétrie des structures craniofaciales, la largeur permet d’apprécier le volume des végétations adénoïdes, des

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A B C D
Figure 7. Analyse esthétique et fonctionnelle du visage (A à D).

amygdales palatines, la position du voile du palais ainsi que

celle de la langue, établissant le mode probable d’exécution de
deux fonctions dont les contraintes se cumulent : l’une primor-
diale, la ventilation, imposant ses conditions à l’autre, haute-
ment adaptative, la déglutition (Fig. 10).
Les trois autres fonctions sont de nature quantitative. Il s’agit
de mesurer pour décrire une condition initiale, des change-
ments intervenus et un projet thérapeutique. Analyse
céphalométrique [12], superpositions [13] et visualisation des
objectifs de traitement [14] se complètent et sont exécutées à
partir du tracé initial sur papier acétate. Cependant, l’influence
des techniques céphalométriques au moment des choix théra-
peutiques doit être relativisée. Une étude récente [15] montre que
Figure 8. Symétrie de la mandibule, stade de denture adolescente, les plans de traitement établis par dix cliniciens pour un groupe
position atypique des germes des dents de sagesse indiquant un fort de 48 patients présentant une malocclusion de la classe II
encombrement postérieur avec risque d’inclusion des 37-47. division 1 ne diffèrent pas significativement lorsque seuls des

A B
Figure 9.
A. Téléradiographie de profil montrant une typologie brachyfaciale modérée de la mandibule, un carrefour aérien postérieur largement ouvert et une
inocclusion labiale avec interposition de la lèvre inférieure et projection de la lèvre supérieure. Les lèvres apparaissent longues et hypotoniques.
B. Téléradiographie de face du même patient montrant des fosses nasales encombrées avec déviation de la cloison et hypertrophie des cornets du côté gauche
favorisant la ventilation orale.

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A B

C D
Figure 10.
A, B. Diagnostic téléradiographique et clinique d’amygdales volumineuses entraînant une obstruction basse pharyngée.
C, D. Projection antérieure de la langue dans un cas de biproalvéolie avec infraclusion antérieure.

moulages sont fournis, et/ou qu’on ajoute téléradiographies et

analyses céphalométriques. Deux groupes de patients ayant été
■ Expression du diagnostic
constitués, on procède à quatre évaluations à 1 mois d’intervalle Poser un diagnostic d’anomalie implique une comparaison
avec inversion des documents. On teste la différence entre les avec une situation de référence, un langage approprié et un
combinaisons des trois modalités de traitement proposées : système de classifications adapté.
fonctionnel, disjonction maxillaire et extractions. « Les déci-
sions pour l’établissement du plan de traitement sont entière-
ment basées sur les préférences du clinicien, elles-mêmes Référentiels
fondées sur leur formation et des impressions cliniques subjec-
tives. L’apport de la céphalométrie en tant que document L’orthodontie du début du siècle s’appuie avec Angle [16], son
diagnostique ne semble pas influencer le choix du plan de maître, sur l’idéal que représente The Old Glory, le crâne proposé
traitement d’adolescents présentant une malocclusion de classe comme modèle de toutes les perfections. Margolis [17], avec les
II division 1 ». possibilités nouvelles qu’ouvre la céphalométrie, le remet en
D’autres documents complètent utilement le bilan déjà établi, question : son occlusion apparaît certes toujours excellente,
confirmant ou infirmant les hypothèses préliminaires. Il s’agit mais sa denture est « prognathique comparée à celle des enfants
• de radiographies : de la population blanche contemporaine ».
C bilan rétroalvéolaire ; Il va jusqu’à ébranler la notion même de perfection comme
C examen Cone Beam, qui remplace avantageusement clichés référence possible. « Il est temps pour l’orthodontiste d’éviter
occlusaux, tomographies et scanner ; l’emploi de l’expression face idéale car elle ne présente aucun
C main et poignet pour la maturation squelettique ; intérêt tant sur le plan scientifique que clinique. Un tel concept
• de l’analyse occlusale approfondie avec mise en articulateur ne peut être défini, car il n’existe pas. Sa signification varie
des modèles d’étude et enregistrement axiographique ; complètement selon les populations. Ce qui existe, par contre,
• des observations effectuées par un oto-rhino-laryngologiste, dans la face bien développée de l’être humain primitif ou
un pédiatre, un orthophoniste ou un psychologue. moderne, c’est l’équilibre. »

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68,26 %

0,3413 0,3413
0,0215 0,0215
0,1359 0,1359
α = 2,5 % α = 2,5 % –3 –2 –1 0 +1 +2 +3
Norme clinique
m
1δ 1δ Norme biologique
A
–2δ ± 66 % 2δ Anomalie clinique
y
95 %
Figure 11. Distribution des probabilités selon la loi normale (courbe de
Gauss).

C’est cette valeur nouvelle, née du sentiment de la diversité

biologique, qui va être recherchée à travers le développement de
la biométrie. Ce qui apparaîtra, en fait, sera la normalité. Des
échantillons de populations non traitées, présentant naturelle-
ment une bonne occlusion dentaire et un équilibre esthétique A B C D E F G x
satisfaisant, provenant d’ethnies différentes, regroupées par âge X = Norme clinique
ou en fonction du sexe, vont être « réduits » à l’état de chiffres B
par la grâce des analyses céphalométriques et seront passés au Figure 12. Utilisation clinique de la courbe de Gauss selon Ricketts [19].
moule de la courbe de Gauss ou « courbe en cloche » (Fig. 11). A. Définition des normes.
Le normal s’exprime en termes de moyenne, centre de B. Application à l’évaluation esthétique.
distribution, entourée d’une marge de variation représentée par
le double écart-type, à l’intérieur duquel se situent 95 % des
sujets d’une population. Il se substitue à l’idéal comme système
de référence. L’intervention de l’ordinateur permet d’exploiter nécessité de traiter les patients en vue d’un optimum esthétique
des milliers de fichiers et d’intégrer de multiples facteurs, et fonctionnel individuel. L’orthodontie a cessé d’être « norma-
enrichissant la connaissance descriptive mais essayant surtout tive ». Comme l’écrit Philippe [20] « l’orthodontie ne peut se
d’ouvrir la voie à l’explicatif par la recherche des liaisons entre réduire à corriger ce qui est anormal, c’est-à-dire les situations les
facteurs, telles qu’on peut les faire apparaître à travers les plus extrêmes et les moins nombreuses. Cela ne correspond pas
corrélations et régressions multiples. à la réalité d’aujourd’hui, car, à côté des cas sévères, nous
traitons aussi des cas modérés, ce sont même, par définition, les
La méthode scientifique a remplacé le pragmatisme de
plus nombreux. »
Schange [18] qui se contentait de noter à propos des anomalies
En effet, la définition biométrique de la normalité inclut la
de la dentition : « l’opinion qu’on s’est formée à ce sujet est
plupart des variations morphologiques que traite l’orthodontie
basée sur un trop grand nombre de faits pour qu’on puisse la
et qui pourtant font partie du normal.
contester, aussi est-elle généralement admise. »
Comment résoudre cette équation ? Peut-être en renonçant à
Mais la simple détermination d’une moyenne et d’un écart- l’idée d’une « normalité morphologique » comme le conseille
type ne suffisent pas à l’interprétation clinique. Horowitz et Philippe. Conduisant son raisonnement au bout, il écrit
Hixon [3] font observer qu’« une norme ne peut servir, ni « l’orthodontie concerne donc les variations morphologiques
d’objectif de traitement, ni d’outil pour distinguer le normal de normales et anormales, non en fonction de leur importance, mais
l’anormal, l’idéal de l’acceptable, l’acceptable du non-acceptable. en fonction des conséquences que peuvent provoquer des
Dans toutes ces décisions doit intervenir le jugement variations même minimes, sur la santé, l’esthétique ou le
individuel. » déroulement des fonctions. » [20].
Chez Ricketts [2], la conception du normal est plus complexe.
Elle se forge à travers une quadruple approche : le pragmatisme
relevant de l’expérience clinique, complété par l’étude des Terminologie
pathologies, l’analyse statistique de populations définies et la « Le début de la sagesse est de nommer les choses en termes
connaissance des lois naturelles qui régissent les phénomènes appropriés » dit un proverbe chinois.
biologiques. Émergent de cette réflexion une norme clinique qui La description des anomalies observées s’effectue à l’aide d’un
représente un idéal conçu comme une moyenne et surtout une langage spécifique, qui sert de moyen de communication à tous
déviation clinique qui indique la variation individuelle accep- les praticiens. Il est ainsi possible d’indiquer simultanément le
table par rapport à cet idéal. Elle est, dit Ricketts : « une siège de l’anomalie, et la direction de l’espace dans laquelle elle
représentation artificielle de l’objectivité clinique et une est observée, de préciser son niveau, son intensité et son sens.
description du degré de difficulté ». En réduisant la « normalité Par convention, l’espace est divisé selon trois plans orthogonaux
biologique » à la « normalité clinique » comprise entre un écart- de référence : le plan sagittal médian, le plan frontal et le plan
type de part d’autre de la norme, il précise le domaine de horizontal (Fig. 13).
l’intervention thérapeutique (Fig. 12). La terminologie s’applique à l’ensemble des anomalies des
Cette argumentation subtile ne change pas fondamentale- tissus mous, des mâchoires, des procès alvéolaires et des dents.
ment le recours à un référentiel biométrique qui ne peut plus Elle distingue les dysmorphoses des anomalies cinétiques qui
nous satisfaire à une époque où le champ de l’orthodontie a été concernent le chemin de fermeture de la mandibule. Pour le
élargi considérablement par la demande de patients de plus en système dentaire, on différencie les anomalies de forme, de
plus nombreux en quête de beauté, et de bien-être psychologi- nombre, de position (rapports intra-arcades) des malocclusions
que et social. Toutes ces notions tendent à être balayées par la (rapports interarcades). Comme l’écrit Bassigny [21] : « elle

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Ils sont définis dans un dictionnaire publié par la Société

2 française d’orthopédie dentofaciale [22] qui résume les travaux de
sa commission créée en 1996 et dans lequel on trouve « la
définition des termes qu’elle a sélectionnés, des plus usuels aux
1 plus complexes, qui présentent un intérêt à la fois pour le
spécialiste qualifié et pour le praticien généraliste ».

Classifications
« Sans classification, seul le chaos » écrivent Horowitz et
Hixon [3]. Une fois encore, l’idée n’est pas nouvelle. Schange [23]
3 a déjà observé qu’il existe « de fort nombreuses anomalies et
variétés du système dentaire » et que « pour les saisir plus
aisément, et les rendre plus applicables » au traitement ortho-
dontique, il est nécessaire de les regrouper par genres. Les
classifications modernes sont construites autour des variations
situées en deçà et au-delà d’une situation d’équilibre considérée
comme idéale. Elles comportent donc en général trois classes
principales qui sont subdivisées en fonction de l’intensité de la
déviation par rapport à la classe centrale.
La plus ancienne et la plus universelle est, sans contestation
possible, celle d’Angle [16] qui codifie « les relations mésiodista-
les des dents, des arcades et des mâchoires » qui s’expriment par
Figure 13. Les trois plans d’orientation. le rapport entre les premières molaires maxillaires et mandibu-
laires (Fig. 14). La classe I représente la normalité. « La cuspide
mésiovestibulaire de la première molaire maxillaire est reçue
dans le sillon vestibulaire de la première molaire mandibu-
n’évoque en principe, aucune idée d’étiologie, de pathogénie ou laire. ». Les dents antérieures et postérieures aux premières
de traitement ». Les termes les plus couramment utilisés sont molaires présentent les mêmes relations. La classe II caractérise
constitués : l’inversion progressive de cette relation de la forme « modérée »
• de préfixes : pro-rétro, endo-exo, infra-supra, auxquels on ou « pointe à pointe » à la forme « sévère » ou « totale » et se
peut ajouter micro-macro, dolicho-brachy pour la description trouve divisée selon que les incisives maxillaires sont vestibulo-
des anomalies de volume ; versées (division 1) ou linguoversées (division 2). La classe III est
• de radicaux d’origine grecque ou latine : chéilie, génie, glossie celle de l’exagération des rapports avec perte progressive du
pour les tissus mous, gnathie et alvéolie pour les mâchoires, surplomb incisif maxillaire qui passe du « bout à bout » dans la
position et clusion pour les dents. forme « modérée » à l’inversion dans la forme « sévère ». Le
• de qualificatifs : maxillaire-mandibulaire, supérieur-inférieur caractère asymétrique d’une malocclusion s’exprime en ajoutant
pour le siège, modéré et sévère pour l’intensité. la mention « subdivision ».

l ll A

ll B lll

Figure 14. Classification d’Angle.

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Figure 15. Typologie faciale et mandibulaire selon Bjork [27].

A B C D E
Figure 16. Classification simplifiée des anomalies fonctionnelles du comportement labial selon Ricketts [28].

A. Inocclusion labiale.
B. Tension labiale.
C. Contraction mentonnière.
D. Succion de la lèvre inférieure.
E. Contraction sous-labiale.

Le profil squelettique est décrit, selon un modèle équivalent, concentré sur les dysfonctions labiomentonnières (Fig. 16). Les
par Ballard [24]. Le décalage des bases maxillomandibulaires est sujets sont regroupés en trois grandes catégories selon :
évalué en fonction des variations de l’angle ANB établies par les • que la dysfonction est limitée aux lèvres (classe 1) :
travaux de la Northwestern University de Chicago. La classe I C (A) lèvres courtes ;
est celle du profil normal, légèrement convexe, avec une valeur C (B) prochéilie supérieure ;
moyenne de l’angle de 2°77 chez les enfants et 2°04 chez les C (C) éversion de la lèvre inférieure ;
adultes, la classe II correspond à l’exagération de la convexité et • qu’elle s’accompagne d’une hyperactivité de la musculature
la classe III à l’inversion de la tendance en direction de la mentonnière (classe 2), en rapport :
concavité. C (A) avec une protrusion dentaire ;
De nombreuses classifications très utilisées actuellement C (B) avec une augmentation de la HEI ;
concernent la typologie squelettique, élément de pronostic et
C (C) avec une protrusion dentaire et une augmentation de
d’évaluation du degré de difficulté. La face est jugée « courte »
la HEI ;
ou « longue », selon l’évaluation du rapport variable des
• ou qu’elle met en jeu des contractions péribuccales (classe 3) :
composantes verticale et horizontale de sa croissance. Le
vocabulaire varie selon les auteurs qui parlent d’hypo- ou C (A) hyperactivité des fibres du dépresseur du menton (carré
hyperdivergence [19], de type brachy- ou dolichofacial [25], de inférieur) d’origine génétique ;
deep-bite ou d’open-bite [26], mais toutes dérivent des travaux de C (B) aspiration de la lèvre inférieure sous les incisives
Bjork [27] qui décrit, autour d’un type équilibré, des « rotations » maxillaires ;
antérieure et postérieure de la face et de la mandibule par C (C) contraction périorale associée à une déglutition
rapport au crâne (Fig. 15). atypique.
L’équilibre fonctionnel a fait lui aussi l’objet de recherches, Si les classifications demeurent un outil utile de description et
parmi lesquelles on peut citer celles de Ricketts [28, 29] qui s’est de communication en orthodontie, elles ont des limites que

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 Diagnostic orthodontique ¶ 23-465-A-10

souligne Moyers [30] sans indulgence. Il les décrit « toujours

incomplètes, toutes statiques par nature, étriquées dans leur point
■ Buts du diagnostic
de vue la plupart du temps, et mal appliquées, en général ». orthodontique
Selon Horowitz et Hixon [3], le but primordial du diagnostic
est de conduire à la prise de décision thérapeutique. Face à un
■ Domaines du diagnostic patient donné, quel que soit son âge ou son sexe, trois ques-
tions se posent :
Dysharmonies esthétiques, dentosquelettiques, fonctionnelles, • Doit-on le traiter ?
anomalies dentaires et occlusales, pathologies dentoparodonta-
• Doit-on le traiter immédiatement ?
les, dysfonctions de l’appareil manducateur, ont été identifiées,
évaluées dans leur sévérité au cours du bilan orthodontique. Si • Faut-il attendre pour prendre la décision ?
les bases du diagnostic positif sont maintenant disponibles, le Dans le cas où on a répondu positivement à la première
travail d’évaluation du cas est loin d’être terminé et de nom- question, il existe :
breux éléments manquent pour que puissent être fixés les • une finalité secondaire : l’élaboration du plan de traitement ;
objectifs du traitement et ses moyens. • une finalité tertiaire : l’estimation du pronostic.
Tout d’abord, il faut examiner, parmi les symptômes observés, Mais, comme l’explique Fontenelle [34], à la différence du
ceux pouvant relever de plusieurs tableaux cliniques, afin diagnostic médical, la description de la situation clinique
d’établir un diagnostic différentiel. initiale n’induit pas automatiquement celle de fin de traite-
Toujours évident dans le cas d’anomalies dentaires, où le ment, ni les moyens thérapeutiques nécessaires pour y parvenir.
document radiologique lève toute ambiguïté, il n’en ira pas de Entre la décision d’intervenir et le projet thérapeutique, il existe
même en ce qui concerne les dysharmonies occlusales, squelet- une étape intermédiaire incontournable : le choix des objectifs
tiques et dentosquelettiques. du traitement qui dépend de nombreux paramètres. Certains
Face à un profil convexe, comment conclure entre la progna- sont liés au praticien, telles ses possibilités techniques, d’autres
thie maxillaire et la rétrognathie mandibulaire ? sont liés au patient, tels les limites de sa coopération et le risque
de récidive. C’est ainsi, que par « provocation utile », il déclare :
Face à une biproalvéolie, comment choisir avec la dysharmo-
« Il n’y a pas de diagnostic en orthodontie, mais seulement des
nie dentomaxillaire ?
plans de traitement. »
Face à une déviation des médianes incisives, comment choisir
entre dysmorphoses asymétriques maxillaires et/ou mandibulai-
res, anomalie cinétique ou combinaison complexe des deux ?
Toutes ces questions s’éclaircissent parfois, grâce au diagnostic ■ Conclusion
étiologique et pathogénique : recherche des causes des maladies
(étiologie) et de leurs mécanismes d’action (pathogénie). Le diagnostic orthodontique apparaît donc comme une
démarche intellectuelle qui dépasse largement l’idée de classifi-
Il s’agit de comprendre par quel mécanisme ou quelle succes-
cation. L’esprit d’observation permet la collecte d’informations
sion de mécanismes un état donné a pris naissance et est
si nombreuses qu’elles forment une matière brute d’apparence
éventuellement entretenu. Le diagnostic étiologique et pathogé-
disloquée. L’esprit de synthèse les organise en un ensemble de
nique confère aux symptômes une signification particulière qui
faisceaux cohérents qui forme le corps du diagnostic positif.
les inclut dans un tout au lieu de les considérer isolément. Il
Au-delà des formes, on cherche toujours à appréhender la
apparaît comme le prolongement naturel du diagnostic
fonction, car l’une est le reflet de l’autre. Si dysharmonieuse
morphologique.
qu’apparaisse la denture d’un sujet, elle entretient avec son
Il se fonde sur un principe général : toute morphologie est environnement squelettique et musculaire une relation d’équi-
l’expression d’un type particulier de développement dont le libre qui lui confère sa relative stabilité. Les changements
contrôle est assuré par l’existence d’un programme génétique envisagés doivent s’inscrire à l’intérieur d’une enveloppe
dans l’exécution duquel interviennent des facteurs acquis pour fonctionnelle neutralisée, s’ils veulent être conservés au-delà du
permettre des compensations ou pour créer des anomalies. temps relativement court du traitement.
« La face est le résultat du transmis et du vécu. » [31]. C’est au cours de ce processus accumulatif de données qui
Les mécanismes sont généralement complexes. Pour une sont globalisées que naît l’appréciation du degré de difficulté et
même déformation, il est rare que l’on ait à incriminer une du pronostic, sans lesquels aucun projet de traitement raison-
seule cause, et déceler la lésion initiale est souvent difficile. Pour nable ne peut être établi.
Moyers [32], « les anomalies orthodontiques correspondent à la Finalement, seule l’imagination permet d’extraire des objectifs
combinaison de variations mineures de la croissance et des de traitement adaptés à la demande du patient, mais tenant
formes normales qui considérées séparément ne seraient pas compte de son âge, des limites de sa coopération et des possi-
retenues comme anomalies. » Elles n’ont donc pas de causes bilités techniques du praticien. Il reste donc toujours une part
spécifiques comme certaines maladies. C’est en partant des sites intuitive dans les choix, qu’on essaie de limiter, en objectivant
qui semblent impliqués de manière primaire que la réflexion le plus possible les effets escomptés de la thérapeutique. Le
s’organise. On doit garder présent à l’esprit que ces sites praticien ne fonctionne pas uniquement comme un scientifi-
étiologiques disposent d’une capacité d’adaptation éminemment que. Une part artistique, car créatrice dans une mesure, existe
variable et que le même facteur étiologique a donc des effets dans son travail. À partir d’un sujet donné, il participe à la
différents en fonction des sujets. Enfin, on doit considérer qu’il naissance d’un sujet nouveau, pas seulement grandi mais
existe une hiérarchisation de la valeur des causes. Elles exercent transformé.
une influence différente sur le développement de la face suivant .

leur époque d’apparition (héréditaire, congénitale, ou acquise

précocement ou tardivement), leur mode d’action (prédisposant,
adjuvant ou déterminant) et l’étendue de leur rayon d’action
■ Références
(générale, régionale ou locale). Dans tous les cas sans exception, [1] Chateau M. Méthode d’établissement du diagnostic morphologique.
la recherche des causes est indispensable, afin de provoquer ou In: Orthopédie dento-faciale(2) Clinique. Paris: CDP; 1993. p. 63-74.
de vérifier leur disparition, car toute étiologie persistante [2] Ricketts RM. The scientific method and the concept of normality. In:
provoque, sauf compensation rarissime, l’échec thérapeutique Provocations and perceptions in cranio-facial orthopedics.1(1). RMO;
ou la récidive [33]. 1989. p. 73-93.

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libraires; 1841 (p. 88). 1994;28:25-41.

E. Lejoyeux, Professeur à la faculté chirurgie dentaire, Paris VII ([email protected]).

32, boulevard de Courcelles, 75017 Paris, France.

Toute référence à cet article doit porter la mention : Lejoyeux E. Diagnostic orthodontique. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Médecine buccale,
28-610-G-10, 2011, Odontologie/Orthopédie dentofaciale, 23-465-A-10, 2011.

Disponibles sur www.em-consulte.com

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