2023 Lyon 132

Mesure de l’activité du système nerveux autonome pour
l’évaluation de la compensation hémodynamique lors de

choc hémorragique : étude expérimentale sur le modèle
porcin
Amandine Chapelle
To cite this version:

Amandine Chapelle. Mesure de l’activité du système nerveux autonome pour l’évaluation de la com-
pensation hémodynamique lors de choc hémorragique : étude expérimentale sur le modèle porcin.
Sciences du Vivant [q-bio]. 2023. �dumas-04410428�
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CAMPUS VÉTÉRINAIRE DE LYON
Année 2023 - Thèse n° 132
MESURE DE L’ACTIVITÉ DU SYSTÈME NERVEUX

AUTONOME POUR L’ÉVALUATION DE LA
COMPENSATION HÉMODYNAMIQUE LORS DE
CHOC HÉMORRAGIQUE : ÉTUDE
EXPÉRIMENTALE SUR LE MODÈLE PORCIN
THÈSE
Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1

(Médecine – Pharmacie)
Et soutenue publiquement le 8 décembre 2023

Pour obtenir le titre de Docteur Vétérinaire
Par
CHAPELLE Amandine
CAMPUS VÉTÉRINAIRE DE LYON
Année 2023 - Thèse n° 132
MESURE DE L’ACTIVITÉ DU SYSTÈME NERVEUX

AUTONOME POUR L’ÉVALUATION DE LA
COMPENSATION HÉMODYNAMIQUE LORS DE
CHOC HÉMORRAGIQUE : ÉTUDE
EXPÉRIMENTALE SUR LE MODÈLE PORCIN
THÈSE
Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1

(Médecine – Pharmacie)
Et soutenue publiquement le 8 décembre 2023

Pour obtenir le titre de Docteur Vétérinaire
Par
CHAPELLE Amandine
Liste des enseignants (au 20/03/2023)
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Pr ZENNER Lionel Professeur
3
4
Remerciements au jury
A Madame la Professeure Claire HAEGELEN,
De l’Université Claude Bernard Lyon 1, Faculté de médecine de Lyon,
Pour nous avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de ce jury de thèse.
Pour son intérêt porté à notre travail,
Hommages respectueux.
A Monsieur le Docteur Mathieu MAGNIN,
De VetAgro Sup, Campus Vétérinaire de Lyon,
Pour m’avoir proposé cette étude et m’avoir accompagnée et guidée tout au long de ce travail
des plus intéressant,
Pour sa disponibilité, sa réactivité, ses conseils sans oublier sa bienveillance,
Merci infiniment pour tout.
A Madame la Professeure Céline POUZOT-NEVORET,
De VetAgroSup, Campus Vétérinaire de Lyon,

Pour avoir accepté de faire partie de ce jury de thèse en tant que second assesseur,
Pour son accompagnement dans ce projet, sa pédagogie et sa gentillesse,
Mes plus sincères remerciements.
5
6
Table des matières
Liste des figures ........................................................................................................................ 11
Liste des abréviations ............................................................................................................... 15
Introduction.............................................................................................................................. 17
Première partie : bibliographie ................................................................................................ 19
I. Le choc hémorragique, un choc circulatoire ................................................................ 19
A. Définition et classification des chocs circulatoires .................................................... 19
1. Définition du choc ................................................................................................... 19
2. Signes cliniques du choc ......................................................................................... 19
3. Les différents types de chocs .................................................................................. 21
a. Classification et définitions des différents types de choc ................................... 21
i. Le choc hypovolémique .................................................................................. 21
ii. Le choc distributif ........................................................................................... 21
iii. Le choc cardiogénique .................................................................................... 22
iv. Le choc obstructif ........................................................................................... 22
b. Quelques données épidémiologiques ................................................................. 22
B. Le choc hémorragique................................................................................................ 23
1. Étiologie et épidémiologie du choc hémorragique ................................................ 23
2. Manifestations cliniques du choc hémorragique ................................................... 24
3. Classification du choc hémorragique...................................................................... 24
C. Physiopathologie du choc hémorragique .................................................................. 26
1. Les mécanismes de compensation ......................................................................... 26
a. Le baroréflexe...................................................................................................... 26
b. Les volorécepteurs .............................................................................................. 27
c. La régulation de la pression artérielle moyenne par le système ............................
nerveux autonome .............................................................................................. 27
d. Les autres régulations neuro-hormonales .......................................................... 30
e. La réabsorption de liquide interstitiel ................................................................. 32
2. Les complications du choc hémorragique .............................................................. 32
II. Mesure de l’activité du système nerveux autonome ................................................... 33
A. L’analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque ................................................ 34
7
1. L’Analgesia Nociception Index (ANI) ....................................................................... 34
a. La technologie de l’ANI........................................................................................ 34
b. Les utilisations de l’ANI ....................................................................................... 34
2. Le Parasympathetic Tone Activity index (PTA) ....................................................... 36
a. La technologie du PTA ......................................................................................... 36
b. Les utilisations du PTA ......................................................................................... 37
B. La pupillométrie ......................................................................................................... 39
1. La régulation du diamètre pupillaire ...................................................................... 39
2. La technologie de la pupillométrie ......................................................................... 42
3. Les utilisations de la pupillométrie ......................................................................... 43
Conclusion partielle .............................................................................................................. 45
Deuxième partie : expérimentations ....................................................................................... 47
I. Le projet de recherche ................................................................................................. 47
II. Matériel et méthodes ................................................................................................... 47
A. Animaux ..................................................................................................................... 47
B. Anesthésie .................................................................................................................. 47
C. Mesure de l’activité du système nerveux autonome ................................................ 48
D. Protocole expérimental ............................................................................................. 49
1. Période d’installation et de stabilisation ................................................................ 49
2. Induction du choc hémorragique ........................................................................... 50
3. Maintien en hypotension........................................................................................ 51
4. Paramètres d’intérêt............................................................................................... 52
a. Mesures relevées au cours de l’expérience ........................................................ 52
b. Analyse statistique .............................................................................................. 54
III. Résultats ....................................................................................................................... 55
A. Évolutions des paramètres au cours du temps .......................................................... 55
1. Évolution du volume sanguin prélevé au cours du temps ..................................... 55
2. Évolution des paramètres hémodynamiques au cours du temps .......................... 56
a. Évolution de la pression artérielle moyenne au cours du temps ....................... 56
b. Évolution de la fréquence cardiaque au cours du temps ................................... 58
3. Évolution du PTA au cours du temps ...................................................................... 59
8
4. Évolution des paramètres pupillaires au cours du temps ...................................... 61
a. Évolution du diamètre pupillaire au cours du temps .......................................... 61
b. Évolution du réflexe pupillaire au cours du temps ............................................. 62
B. Évaluation de la compensation .................................................................................. 64
1. Corrélations entre les paramètres hémodynamiques et le volume ..........................
sanguin prélevé ....................................................................................................... 64
a. La pression artérielle moyenne ........................................................................... 64
b. La fréquence cardiaque ....................................................................................... 65
2. Corrélations entre le PTA et le volume sanguin prélevé ........................................ 67
3. Corrélation entre le diamètre pupillaire et le volume sanguin prélevé ................. 69
C. Associations entre hypotension, PTA et paramètres pupillométriques .................... 71
1. Le PTA instantané ................................................................................................... 71
2. La pupillométrie ...................................................................................................... 73
IV. Discussion ..................................................................................................................... 74
A. Choix du modèle ........................................................................................................ 74
1. Le modèle porcin .................................................................................................... 74
2. Le modèle de choc hémorragique .......................................................................... 75
B. Mesure de l’activité du système nerveux autonome ................................................ 75
1. Évolutions des paramètres mesurés au cours du temps ........................................ 75
2. Évaluation de la compensation nerveuse ............................................................... 76
3. La prédiction d’un choc hémorragique est-elle possible ? ..................................... 76
C. Limites de l’étude ....................................................................................................... 77
D. Perspectives ............................................................................................................... 79
Conclusion ................................................................................................................................ 81
Bibliographie ............................................................................................................................ 83
9
10
Liste des figures
Figure 1 – Répartition des individus inclus dans l’étude de De Backer en fonction du type de
choc qu’ils présentaient (D’après (Vincent, De Backer 2013)) ................................................ 23
Figure 2 – Effets d'une hémorragie sur le débit cardiaque et la pression artérielle (D’après (Hall,
Hall 2021)) ................................................................................................................................ 25
Figure 3 – Paramètres influençant la pression artérielle et piliers d’action du système nerveux
autonome (Source : Chapelle Amandine) ................................................................................ 28
Figure 4 – Conséquences d'une hémorragie et mécanismes nerveux de compensation (D’après
(Stephenson 2019a)) ................................................................................................................ 29
Figure 5 – Réponses neuro-hormonales et sensation de soif dans un contexte d’hémorragie
(D’après (Stephenson 2019a)).................................................................................................. 31
Figure 6 – Réabsorption du liquide interstitiel lors d’une hémorragie (D’après (Stephenson
2019a)) ..................................................................................................................................... 32
Figure 7 – Vue frontale des muscles de régulation du diamètre pupillaire (D’après (Etsuro E.
Uemura 2015)) ......................................................................................................................... 40
Figure 8 – Évolution du diamètre pupillaire au cours du temps pendant le réflexe pupillaire et
représentation de quelques paramètres du réflexe pupillaire (D’après (Wang et al. 2016)) . 41
Figure 9 – (a) Pupillomètre NeuroLight (IDMed, Marseille, France) (Source : (IDMED 2019) ; (b)
Affichage sur le pupillomètre NeuroLight (IDMed, Marseille, France) du pupillogramme et de
l’ensemble des données pupillaires obtenus sur l’œil droit d’un patient humain en bonne santé
(Source : Amandine Chapelle) .................................................................................................. 43
Figure 10 – (a) Position des électrodes du moniteur PTA (MDoloris Medical Systems, Lille,
France) lors des expériences (Source : Amandine Chapelle) ; (b) Affichage sur le moniteur PTA
(MDoloris Medical Systems, Lille, France) de l’électrocardiogramme et de l’ensemble des
données obtenues sur un cochon au cours d’un choc hémorragique (Source : Amandine
Chapelle)................................................................................................................................... 49
Figure 11 – Position du pupillomètre NeuroLight (IDMed, Marseille, France) lors des
expériences (Source : Amandine Chapelle) ............................................................................. 50
Figure 12 – Pompe permettant le prélèvement sanguin induisant le choc hémorragique
(Source : Amandine Chapelle) .................................................................................................. 51
Figure 13 – Chronologie du protocole expérimental (Source : Chapelle Amandine) .............. 53
Figure 14 – Évolution globale de la quantité de sang prélevée au cours du temps (Source :
Chapelle Amandine) ................................................................................................................. 55
11
Figure 15 – Évolution individuelle de la quantité de sang prélevée au cours du temps (Source
: Chapelle Amandine) ............................................................................................................... 56
Figure 16 – Évolution globale de la pression artérielle moyenne au cours du temps (Source :
Figure 17 – Évolution individuelle de la pression artérielle moyenne au cours du temps (Source
Figure 18 – Évolution globale de la fréquence cardiaque au cours du temps (Source : Chapelle
Amandine) ................................................................................................................................ 58
Figure 19 – Évolution individuelle de la fréquence cardiaque au cours du temps (Source :
Figure 20 – Évolution globale du PTA instantané au cours du temps (Source : Chapelle
Amandine) ................................................................................................................................ 60
Figure 21 – Évolution individuelle du PTA instantané au cours du temps (Source : Chapelle
Amandine) ................................................................................................................................ 60
Figure 22 – Évolution globale du diamètre pupillaire au cours du temps (Source : Chapelle
Amandine) ................................................................................................................................ 61
Figure 23 – Évolution individuelle du diamètre pupillaire au cours du temps (Source : Chapelle
Amandine) ................................................................................................................................ 62
Figure 24 – Évolution globale de l’amplitude de constriction relative au cours du temps (Source
Figure 25 – Évolution individuelle de l’amplitude de constriction relative au cours du temps
(Source : Chapelle Amandine) .................................................................................................. 63
Figure 26 – Évolution individuelle de la pression artérielle moyenne en fonction de la quantité
de sang prélevée (Source : Chapelle Amandine) ..................................................................... 64
Figure 27 – Évolution individuelle de la variation de la pression artérielle moyenne en fonction
de la quantité de sang prélevée (Source : Chapelle Amandine) .............................................. 65
Figure 28 – Évolution individuelle de la fréquence cardiaque en fonction de la quantité de sang
prélevée (Source : Chapelle Amandine) ................................................................................... 66
Figure 29 – Évolution individuelle de la variation de la fréquence cardiaque en fonction de la
quantité de sang prélevée (Source : Chapelle Amandine) ....................................................... 67
Figure 30 – Évolution individuelle du PTA instantané en fonction de la quantité de sang
Figure 31 – Évolution individuelle de la variation du PTA instantané en fonction de la quantité
de sang prélevée (Source : Chapelle Amandine) ..................................................................... 69
12
Figure 32 – Évolution individuelle du diamètre pupillaire en fonction de la quantité de sang
Figure 33 – Évolution individuelle de la variation du diamètre pupillaire en fonction de la
quantité de sang prélevée (Source : Chapelle Amandine) ....................................................... 71
Figure 34 – Évolution de la pression artérielle moyenne en fonction du PTA instantané (Source
Figure 35 – Évolution de la variation de la pression artérielle moyenne en fonction de la
variation du PTA instantané (Source : Chapelle Amandine) .................................................... 72
Figure 36 – Évolution de la pression artérielle moyenne en fonction du diamètre pupillaire
(Source : Chapelle Amandine) .................................................................................................. 73
variation du diamètre pupillaire (Source : Chapelle Amandine) ............................................. 74
13
14
Liste des abréviations
ACA : Amplitude de Constriction Absolue
ANI : Analgesia Nociception Index
ANIT : ANI à un moment donné
ANI1min : ANI une minute après ANIT
ΔANI : variable représentant les variations de l’ANI définie par la formule ΔANI = (ANI1min –
ANIT) / ([ANIT + ANI1min] / 2)
EIQ : Écart Interquartile
IC95% : Intervalle de Confiance à 95 %
NIPE : Newborn Infant Parasympathetic Evaluation
NIPEdynamique : variable représentant les variations du NIPE définie par la formule NIPEdynamique
= (NIPEpost-stimulus – NIPEpré-stimulus)/([NIPEpost-stimulus + NIPEpré-stimulus] / 2) x 100
NIPEpost-stimulus : NIPE après un stimulus nociceptif
NIPEpré-stimulus : NIPE avant un stimulus nociceptif
PTA : Parasympathetic Tone Activity
PTAinit : PTA instantané à un moment donné
PTA1min : PTA instantané une minute après PTAinit
ΔPTA : variable représentant les variations du PTA définie par la formule ΔPTA = [(PTA1min -
PTAinit) / (PTA1min + PTAinit) / 2] x 100
Tbase : temps au cours duquel les valeurs de référence sont relevées
TchocX : temps pendant le maintien en hypotension avec X le temps écoulé depuis la fin du
prélèvement en heures et en minutes
Tfinprelev : temps à la fin du prélèvement sanguin
TprelevXmin : temps X minutes après le début du prélèvement sanguin
VCM : Vitesse de Constriction Maximale
15
16
Introduction
La première apparition du terme « choc » dans la littérature médicale remonte au milieu
du XVIIIème siècle bien que des cas de chocs plus anciens aient été rétrospectivement
retrouvés sous d’autres appellations grâce aux symptômes décrits. Initialement utilisée pour
décrire le statut mental d’un patient blessé par balle, la notion est ensuite élargie pour décrire
également l’impact physique de la blessure puis pour caractériser une réponse physiologique
et nerveuse à une blessure grave. Ce n’est qu’à partir du milieu du XIXème siècle que le mot
« choc » devient couramment utilisé pour décrire un syndrome clinique qui n’est alors plus
nécessairement associé à un traumatisme. Dès lors, la compréhension des mécanismes sous-
jacents, leurs descriptions et la classification des différents types de choc n’ont cessé de
progresser (Manji, Wood, Kumar 2009; Millham 2010; Vincent, Ince, Bakker 2012).
En médecine humaine, le choc circulatoire est une affection fréquente et associée à une
mortalité élevée. Il est la première cause de décès chez les enfants de plus de cinq ans et les
adultes (Vincent, Ince, Bakker 2012; Megevand, Celi, Niquille 2014; Cannon 2018). Le délai
médian entre l’apparition du choc et le décès de l’individu est de deux heures. Son diagnostic
doit donc être optimisé afin de permettre une prise en charge précoce et ainsi diminuer la
mortalité liée au choc hémorragique (Cannon 2018).
Ce dernier se manifeste principalement par une diminution importante de la pression
artérielle (Vincent, Ince, Bakker 2012; Vincent, De Backer 2013). Cependant, des mécanismes
de compensation relevant du système nerveux autonome peuvent initialement corriger
l’hypotension et masquer le choc compliquant ainsi son diagnostic (Stephenson 2019a). C’est
donc pour répondre à ce problème que nous nous sommes intéressés à mesurer l’activité du
système nerveux autonome lors d’un choc hémorragique afin d’évaluer la compensation
hémodynamique.
Dans la première partie, nous avons abordé les généralités concernant les états de choc
avant de nous concentrer sur le choc hémorragique et notamment sa physiopathologie en
insistant particulièrement sur le fonctionnement des mécanismes de compensation. Ensuite,
nous avons présenté deux méthodes de mesure de l’activité du système nerveux autonome :
le Parasympathetic Tone Activity (PTA) et la pupillométrie.
Dans la seconde partie, nous avons décrit l’étude expérimentale que nous avons réalisée.
Il s’agit d’une étude préclinique de choc hémorragique sur un modèle porcin. Son objectif était
d’évaluer l’intérêt de méthodes permettant de mesurer l’activité du système nerveux
autonome dans l’identification de la phase de compensation du choc hémorragique.
17
18
Première partie : bibliographie
I. Le choc hémorragique, un choc circulatoire
A. Définition et classification des chocs circulatoires
1. Définition du choc
Le choc, état de choc ou choc circulatoire est défini par Guyton et Hall ainsi que Weil et al.
comme une insuffisance circulatoire généralisée résultant en l’endommagement des tissus
par un manque d’oxygène et de nutriments. L’hypoperfusion tissulaire est généralement
secondaire à une baisse du débit cardiaque (Hall, Hall 2021; Weil, Shubin 1971). Pour Vincent
et De Backer, il s’agit de l’expression clinique d’une défaillance circulatoire entrainant une
utilisation inadéquate de l’oxygène par les cellules (Vincent, De Backer 2013). La même
définition est donnée par l’European Society of Intensive Care Medicine qui précise que la
défaillance circulatoire doit être aigüe et sévère. Elle énonce que la circulation est alors
incapable de délivrer suffisamment de dioxygène pour combler les besoins des tissus
conduisant alors à un dysfonctionnement cellulaire (Cecconi et al. 2014) et par conséquent
tissulaire et organique (Brown 2015).
Ainsi, on peut parler, plus généralement, d’un déséquilibre entre les apports de dioxygène
reçus par une cellule et ses besoins (Standl et al. 2018), un déséquilibre entre l’offre et la
demande (Adams et al. 2001). Ce terme de déséquilibre inclut à la fois une diminution du
transport et donc des apports en dioxygène jusqu’aux cellules mais aussi une augmentation
de la consommation en dioxygène par ces dernières. On appelle cela la dysoxie cellulaire. Le
métabolisme cellulaire bascule alors vers l’anaérobiose : la concentration plasmatique de
lactates augmente (Cecconi et al. 2014).
Ainsi, pour résumer, on peut proposer la définition suivante : défaillance généralisée aigüe
et sévère de la perfusion sanguine dans l’organisme impliquant un déséquilibre entre les
apports et les besoins en dioxygène des cellules ayant pour conséquence un
dysfonctionnement cellulaire, tissulaire et organique.
2. Signes cliniques du choc

Le diagnostic du choc circulatoire repose sur la combinaison de signes cliniques et
biochimiques (Vincent, Ince, Bakker 2012; Vincent, De Backer 2013; Pannu 2023) :
- L’hypotension artérielle systémique : pour certains auteurs, une pression artérielle
systolique inférieure à 90 mmHg de manière durable est à l’origine d’un état de choc
(Vincent, Ince, Bakker 2012; Copotoiu et al. 2016). D’autres auteurs fixent plutôt le
seuil à une pression artérielle moyenne inférieure à 65 mmHg (Cecconi et al. 2014) ou
à 70 mmHg (Vincent, De Backer 2013). Enfin, il est aussi possible d’utiliser une valeur
19
relative de pression artérielle systolique ; elle ne doit pas être inférieure à 30 % des
valeurs usuelles chez ce même patient (Copotoiu et al. 2016) ou ne doit pas chuter de
plus de 40 mmHg (Cecconi et al. 2014). Cependant, la pression artérielle moyenne
varie avec l’âge, elle est corrélée positivement avec les années. De plus, l’hypotension
n’est pas nécessairement présente (Vincent, De Backer 2013). Guyton et al expliquent
que ce paramètre peut parfois induire en erreur : la pression peut chuter de moitié
sans conséquence sur la perfusion tissulaire (Hall, Hall 2021). La mise en place d’un
cathéter artériel semble être la seule méthode fiable pour suivre la pression artérielle
moyenne (Megevand, Celi, Niquille 2014). L’hypotension est généralement associée à
une tachycardie compensatoire (Vincent, De Backer 2013). Megevand et al. définissent
l’index de choc qui correspond au rapport de la fréquence cardiaque sur la pression
artérielle systolique. Il indiquerait la sévérité du choc : un indice supérieur à 0,9 serait
synonyme d’un risque augmenté de mortalité. L’indice de choc serait plus fiable que
l’interprétation des deux paramètres avec lesquels il est calculé (Megevand, Celi,
Niquille 2014).
- L’hyperlactatémie : elle est secondaire à la mise en jeu du métabolisme anaérobie
(fermentation lactique). Le dosage des lactates sanguins est l’un des tests les plus
utilisés lors de suspicion de choc (Vincent, Ince, Bakker 2012). Alors que la
concentration normale est située autour de 1 mmol/l (ou mEq/l) ; on considère qu’une
valeur supérieure à 2 mmol/l peut être secondaire à l’hypoperfusion tissulaire qui
accompagne le choc (Vincent, Ince, Bakker 2012; Cecconi et al. 2014). Malgré son
utilité et son utilisation répandue, il est nécessaire de préciser qu’une hyperlactatémie
n’est pas spécifique d’une hypoxie tissulaire. En effet, elle peut également être
observée dans d’autres conditions, comme par exemple dans certains cancers, sans
que cela ne soit associé à un état de choc (Weinberger, Klompas, Rhee 2021).
- L’hypoperfusion tissulaire : c’est le signe le plus important. Vincent et al. introduisent
la notion de « fenêtre » (Vincent, Ince, Bakker 2012). Par analogie avec l’évaluation des
dégâts d’un tremblement de terre ou d’un incendie à l’intérieur d’un bâtiment qui se
fait par les fenêtres ; ils expliquent qu’il est possible de voir les dommages de
l’hypoperfusion sur l’organisme par trois « fenêtres » :
o La peau : l’hypoperfusion cutanée se manifeste par un temps de recoloration
capillaire augmenté, une peau froide, marbrée et parfois cyanosée.
o Les reins : l’hypoperfusion rénale se manifeste par une oligurie avec une
diurèse inférieure à 0,5 ml/kg/h.
o Le cerveau : l’hypoperfusion cérébrale se manifeste par un statut mental
altéré, une obtusion, de la désorientation ou de la confusion.
20
3. Les différents types de chocs
a. Classification et définitions des différents types de choc
À ce jour, la classification admise par la communauté scientifique contient quatre grandes
catégories dont certaines peuvent être subdivisées en sous-catégories (Adams et al. 2001;
Vincent, Ince, Bakker 2012; Vincent, De Backer 2013; Standl et al. 2018). Cette taxinomie
repose sur des différences de physiopathologie. Le diagnostic précis du type de choc est
essentiel pour ensuite mettre en place le traitement approprié (Standl et al. 2018).
i. Le choc hypovolémique
Le choc hypovolémique est caractérisé par une diminution importante et généralement
aigüe du volume liquidien intravasculaire. L’hypovolémie est associée à une chute importante
de la précharge ainsi que d’autres paramètres macrocirculatoires et conduit, in fine, à des
troubles de la perfusion tissulaire (Vincent, Ince, Bakker 2012). Il peut être divisé en quatre
sous-types (Adams et al. 2001; Standl et al. 2018):
- Le choc hémorragique : choc hypovolémique caractérisé par la présence d’une
hémorragie aigüe sans lésion majeure des tissus mous environnants associée.
- Le choc hémorragique traumatique : contrairement au précédent, une lésion
importante des tissus mous est constatée. L’exemple le plus courant est celui du
polytraumatisme causé par un accident de la route.
- Le choc hypovolémique au sens strict : caractérisé par une réduction drastique du
volume plasmatique sans hémorragie. Il s’agit d’un déséquilibre entre une perte
liquidienne externe ou interne et un apport liquidien insuffisant. C’est par exemple le
cas lors de pertes importantes liées à des troubles digestifs graves, des pertes rénales
non compensées (diabète insipide, insuffisance rénale, diurèse induite par des
médicaments…), la formation d’un troisième secteur (ascite par exemple)...
- Le choc hypovolémique traumatique : diffère du précédent par la présence de lésions
des tissus mous. Les principaux exemples sont les brulures et autres lésions cutanées
profondes.
ii. Le choc distributif

Le choc distributif est caractérisé par une vasodilatation généralisée (Vincent, Ince, Bakker
2012). C’est un état d’hypovolémie relative puisqu’il s’agit d’une redistribution anormale du
liquide intravasculaire et non pas d’une perte. Il est généralement le résultat d’un syndrome
inflammatoire (Vincent, Ince, Bakker 2012). Il est qualifié de « choc chaud » par Kislitsina et
al. puisque la vasodilatation artériolaire entraine une diminution de la résistance vasculaire
systémique conduisant à une perfusion périphérique parfois augmentée qui se manifeste par
21
des extrémités chaudes (Kislitsina et al. 2019). Il peut être lié à une infection (sepsis, choc
septique) ou à une réaction allergique (choc anaphylactique). C’est la forme la plus fréquente
de choc (Vincent, De Backer 2013; Standl et al. 2018).
iii. Le choc cardiogénique

Le choc cardiogénique se caractérise par un amoindrissement de la capacité de
contraction ou de relaxation cardiaque entrainant un affaiblissement de la pompe cardiaque
et ainsi une diminution du volume d’éjection systolique ou du volume télédiastolique. Par
conséquent, une réduction du débit cardiaque survient, entrainant l’état de choc (Hall, Hall
2021).
iv. Le choc obstructif

Le choc obstructif est causé par une obstruction dans le système cardio-vasculaire à
l’origine d’une augmentation de la résistance périphérique. Il en résulte une augmentation de
la postcharge (Vincent, Ince, Bakker 2012).
b. Quelques données épidémiologiques

Chez l’ensemble des patients présentés au service d’urgence, le choc représente 0,4 % des
motifs de consultation (Holler et al. 2016). Chez les patients admis en soins intensifs, un tier
présente un état de choc (Vincent, De Backer 2013).
Une étude incluant 1600 individus en état de choc a évalué la répartition des individus en
fonction du type de choc qu’ils présentaient. Dans la figure 1 ci-contre, on remarque que le
choc distributif était le plus important puisqu’il a été observé chez 66 % des patients. Le choc
hypovolémique et le choc cardiogénique arrivaient ex aequo à la seconde place avec chacun
16 % des cas. Enfin, le choc obstructif était assez rare puisque son incidence était seulement
de 2 % (De Backer et al. 2010).
22
Choc Choc obstructif
cardiogénique 2%
16%
Choc
hypovolémique
16%
Choc distributif
66%
Figure 1 – Répartition des individus inclus dans l’étude de De Backer en fonction du type de
choc qu’ils présentaient (D’après (Vincent, De Backer 2013))
Reproduit avec la permission du New England Journal of Medicine, à partir de Circulatory
shock, Vincent JL. & De Backer D., 2013, Copyright Massachusetts Medical Society
L’étude que nous avons réalisée lors de notre travail de thèse était une étude
expérimentale préclinique de choc hémorragique réalisée sur un modèle porcin. C’est la raison
pour laquelle nous avons détaillé particulièrement ce sujet dans les paragraphes suivants.
B. Le choc hémorragique
1. Étiologie et épidémiologie du choc hémorragique
Comme énoncé précédemment, le choc hémorragique est un choc hypovolémique
caractérisé par la présence d’une hémorragie aigüe. Les causes du saignement sont très
variables (Cannon 2018) ; il peut s’agir d’une blessure isolée d’un gros vaisseau sanguin, d’une
rupture non traumatique telle que l’anévrisme aortique, d’une hémorragie gastro-intestinale,
obstétrique, dans les régions de la gorge, du nez ou de l’oreille (Standl et al. 2018) ou encore
d’une hémorragie per-opératoire (Cannon 2018). Les étiologies les plus fréquentes sont les
traumatismes, les interventions chirurgicales et les hémorragies digestives (Copotoiu et al.
2016). En excluant les traumatismes extérieurs, Megevand et al. définissent cinq localisations
d’hémorragies occultes potentielles : le thorax, l’abdomen intra et extra-péritonéal, le bassin
et les os longs notamment le fémur. Ils précisent qu’une hémorragie intracrânienne ne peut
pas expliquer un choc hémorragique car les pertes sanguines sont faibles (Megevand, Celi,
Niquille 2014).
Copotoiu et al. définissent le choc hémorragique comme un choc hypovolémique
secondaire à une chute brutale du volume sanguin responsable d’une modification des
23
paramètres hémodynamiques entrainant un état de choc. L’hypoxie tissulaire alors induite
conduit à une défaillance multiviscérale qui peut mener au décès (Copotoiu et al. 2016).
D’après les chiffres de Cannon, l’hémorragie est responsable de plus de 60 000 morts par
an aux Etats-Unis et environ 1,9 millions de morts par an pour l’ensemble de la population
mondiale ; parmi eux, 1,5 millions sont morts d’une hémorragie causée par un traumatisme
(Cannon 2018). Bien qu’il ne soit pas le type de choc le plus présent, le choc hémorragique
représente la première cause de mortalité chez les individus âgés de 5 à 44 ans. Lors d’un
traumatisme, il est responsable de 40 à 50 % des décès (Megevand, Celi, Niquille 2014).
2. Manifestations cliniques du choc hémorragique

En plus des signes cliniques communs à l’ensemble des chocs précédemment évoqués, des
signes cliniques propres au choc hémorragique sont observés. Assez naturellement, il doit y
avoir une perte rapide et importante de sang par une effraction vasculaire (Copotoiu et al.
2016). Cependant, elle peut être difficile à mettre en évidence, notamment dans le cas
d’hémorragie gastro-intestinale où elle se manifeste par de l’hématochézie ou du méléna
(Standl et al. 2018).
En fonction de la gravité et de la rapidité des pertes sanguines, des antécédents des
patients ou encore du contexte clinique (patients admis à la suite d’un traumatisme ou
hémorragie per-opératoire), les dysfonctions organiques liées à l’hypoperfusion peuvent
varier (Copotoiu et al. 2016).
Pour une perte sanguine inférieure à 25 %, la pression artérielle moyenne est souvent
maintenue dans les normes grâce aux mécanismes de compensation. Cependant, au-delà de
ce seuil, les mécanismes de compensation sont généralement dépassés et des signes
d’hypoperfusion tissulaire plus sévères apparaissent (Megevand, Celi, Niquille 2014).
3. Classification du choc hémorragique

En fonction de la quantité de sang perdue, des classes du choc hémorragique ont été
définies par certains auteurs (Gutierrez, Reines, Wulf-Gutierrez 2004; Moore 2014):
- Classe 1 : pour une perte de sang représentant entre 0 et 15 % du volume sanguin
total. À ce niveau, les mécanismes de compensation permettent de maintenir la
pression artérielle moyenne, le débit cardiaque, le pouls… Les lactates sont
généralement dans les valeurs usuelles.
- Classe 2 : la perte de sang est comprise entre 15 et 30 % du volume sanguin total. Les
paramètres précédemment cités restent dans les normes ou ne s’en éloignent que très
peu.
24
Durant ces deux premières phases, qualifiées de « stade d'anticipation » ou « stade du
pré-choc », l’organisme met en place un certain nombre de mécanismes de compensation
pour maintenir la pression artérielle dans les valeurs usuelles.
- Classe 3 : lorsque la perte de sang se situe entre 30 et 40 % du volume sanguin total,
l’organisme peine à maintenir la pression artérielle et le débit cardiaque. Les
mécanismes de compensation finissent par être dépassés. Rapidement, des
dysfonctionnements cellulaires puis organiques apparaissent. Le choc peut être
réversible si des traitements sont mis en place.
- Classe 4 : la perte sanguine est supérieure à 40 % du volume sanguin total. C’est
souvent l’évolution d’une classe 3 qui n’a pas été traitée. Le choc est souvent
irréversible et mortel.
La figure 2 ci-dessous illustre les effets de la quantité de sang retirée après 30 minutes sur
le débit cardiaque et la pression artérielle. On remarque que ces deux paramètres restent
inchangés jusqu’à une perte d’environ 10 % du volume sanguin total. Pour des pertes plus
importantes, on remarque que le débit semble prioritairement affecté, suivi rapidement de la
pression artérielle qui chute à son tour (Hall, Hall 2021).
Figure 2 – Effets d'une hémorragie sur le débit cardiaque et la pression artérielle (D’après
(Hall, Hall 2021))
Utilisé avec la permission de Elsevier Science & Technology Journals, à partir de Guyton and
Hall Textbook of Medical Physiology, Hall J.E. & Hall M.E., 14ème édition, 2020 ; autorisation
transmise via Copyright Clearance Center, Inc.
25
C. Physiopathologie du choc hémorragique
Au cours du choc hémorragique, de nombreux systèmes (nerveux, hormonal et
immunitaire) interviennent ; que ce soit au cours de la phase initiale d’adaptation de
l’organisme ou pour faire face à l’hypoperfusion de certains territoires et assurer la perfusion
des organes vitaux grâce à une redistribution sanguine.
Trois phases peuvent être définies en fonction de la gravité et de la réaction de
l’organisme au choc (Copotoiu et al. 2016; Hall, Hall 2021) :
- La phase du choc compensé ou stade non progressif : l’organisme parvient à pallier
l’hypoperfusion tissulaire grâce à des mécanismes adaptatifs à court et moyen terme
qui permettent un rétablissement complet sans mise en place thérapeutique.
- La phase du choc décompensé ou stade progressif : lorsque des complications
apparaissent malgré la présence des mécanismes de compensation. En l’absence de
traitement, le choc s’aggrave progressivement et s’auto-entretient jusqu’à la mort.
- La phase du choc irréversible : la progression est trop importante et aucune thérapie
ne peut sauver l’individu.
1. Les mécanismes de compensation

À l’initiation du choc hémorragique, une réponse neuro-hormonale sympatho-excitatrice
est majoritairement et immédiatement mise en place pour pallier l’hémorragie. L’activation
de cette réponse est très rapide, de l’ordre de la seconde (Copotoiu et al. 2016). Elle permet
de limiter les pertes et de maintenir la pression artérielle moyenne dans les valeurs usuelles
(Hall, Hall 2021). Cette réponse précoce met en jeu les barorécepteurs artériels, les
volorécepteurs auriculaires et intravasculaires ainsi que le système nerveux autonome
(Copotoiu et al. 2016).
a. Le baroréflexe
En situation physiologique, la pression artérielle est contrôlée grâce à des terminaisons
nerveuses que l’on appelle barorécepteurs. Ils sont situés dans les parois des artères carotides,
plus précisément au niveau du sinus carotidien, de la crosse aortique et des territoires
splanchniques (Stephenson 2019b; Copotoiu et al. 2016). Contrairement à ce que l’on pourrait
penser du fait de leur nom, ils ne sont pas sensibles à la pression artérielle mais à l’étirement
des parois des vaisseaux qui en découle. Lors d’une distension ou d’une relaxation, ils envoient
des informations au système nerveux central sous forme de potentiels d’action dont la
fréquence est proportionnelle à la distension de la paroi des vaisseaux et donc à la pression
artérielle. En fonction de l’information reçue par le système nerveux central, la balance entre
le système nerveux sympathique et le système nerveux parasympathique est ajustée afin de
26
réguler la pression artérielle moyenne. Si l’activité des barorécepteurs diminue, le système
nerveux sympathique est activé alors que le système nerveux parasympathique est inhibé.
Réciproquement, lors d’une augmentation de leur activité, c’est le système nerveux
parasympathique qui sera stimulé, et le sympathique inhibé (Stephenson 2019b). C’est ce que
l’on appelle le baroréflexe.
Le baroréflexe est activé très rapidement lors d’un choc hémorragique (Moore 2014) : la
perte sanguine induit une baisse de l’activité des barorécepteurs. La réponse consiste donc en
une stimulation du système nerveux sympathique et une inhibition du système nerveux
parasympathique (Stephenson 2019a).
b. Les volorécepteurs
Le réflexe des récepteurs volumétriques, aussi appelés barorécepteurs à basse pression
ou volorécepteurs, est initié par des terminaisons nerveuses situées principalement dans les
parois des oreillettes gauche et droite du cœur et, dans une moindre mesure, dans les parois
des veines pulmonaires. Comme les barorécepteurs, les volorécepteurs sont sensibles à
l’étirement de la paroi lié au volume de sang présent dans ces cavités. Cette information est
ensuite transmise au système nerveux central qui répond à une diminution de l’activité des
récepteurs par une stimulation sympathique du système cardiovasculaire et une inhibition du
système nerveux parasympathique (Stephenson 2019b).
Lors d’une hémorragie, le volume de sang diminue et avec lui la pression veineuse
centrale. L’activité des volorécepteurs atriaux est amoindrie ce qui active alors le système
nerveux sympathique et inhibe le parasympathique. Ainsi, les volorécepteurs fonctionnent en
synergie avec les barorécepteurs (Stephenson 2019a).
c. La régulation de la pression artérielle moyenne par le système nerveux

autonome
La pression artérielle dépend des résistances vasculaires périphériques et du débit
cardiaque puisqu’elle s’obtient en faisant le produit de ces deux valeurs. Les résistances
vasculaires périphériques sont liées au diamètre des vaisseaux. Le débit cardiaque dépend de
la fréquence cardiaque et du volume d’éjection systolique. Le volume d’éjection systolique
dépend de la précharge, de la postcharge et de la contractilité cardiaque. C’est sur l’ensemble
de ces paramètres, représentés dans la figure 3, que le système nerveux autonome intervient
afin de maintenir la pression artérielle dans les valeurs usuelles lors d’une hémorragie
(Stephenson 2019b; 2019c; Pannu 2023).
27
Figure 3 – Paramètres influençant la pression artérielle et piliers d’action du système
nerveux autonome (Source : Chapelle Amandine)
Chaque paramètre représenté sur l’extrémité gauche d’une ligne dépend du paramètre
représenté sur l’extrémité droite de cette même ligne. Les éclairs violets représentent les piliers
d’action sur lesquels le système nerveux autonome agit.
Très rapidement, pour pallier la chute de la pression artérielle, trois mécanismes

principaux sont initialement mis en place (Stephenson 2019b; 2019a):
- Le système nerveux autonome augmente la contractilité cardiaque via l’activation du
système nerveux sympathique et son action sur les récepteurs β1-adrénergiques
présents sur l’ensemble des cardiomyocytes (Megevand, Celi, Niquille 2014). Les
contractions cardiaques étant plus fortes, le volume d’éjection systolique se voit alors
augmenté malgré une précharge réduite. Le débit cardiaque et, avec lui, la pression
artérielle moyenne sont également augmentés. En parallèle, le système nerveux
parasympathique est inhibé. Par conséquent, l’inhibition de la contractilité cardiaque
médiée par ce système est freinée.
- La fréquence cardiaque se voit également augmentée sous le contrôle sympathique
via les récepteurs β1-adrénergiques : lors de l’activation de ces récepteurs, le rythme
du pacemaker et la vitesse de propagation de l’activité électrique cardiaque
augmentent tandis que la période réfractaire diminue. Chez l’homme, elle peut passer
de 70 battements par minute à plus de 170-180 (Copotoiu et al. 2016). La tachycardie
induit une augmentation du débit et donc de la pression artérielle. De la même façon
que précédemment, le système parasympathique est inhibé et par conséquent son
effet réciproque à celui du système nerveux sympathique s’efface.
- La vasoconstriction, via les récepteurs α1-adrénergiques et α2-adrénergiques situés
sur les parois des artérioles, induit une augmentation des résistances vasculaires
périphériques (Copotoiu et al. 2016) et donc une augmentation de la pression
artérielle.
28
Ainsi, comme décrit dans la figure 4, tous ces mécanismes permettent de maintenir la
pression artérielle dans les valeurs usuelles avec un délai d’intervention très court. Si les
mécanismes de compensations sont correctement fonctionnels, un animal normal peut
supporter une hémorragie de 30 à 40 % du volume sanguin total et ne subir qu'une baisse de
10 % de la pression artérielle moyenne (Copotoiu et al. 2016). En revanche, en l’absence de
ces réflexes, un individu ne pourrait supporter qu’une perte de 15 à 20 % du volume sanguin
total.
Figure 4 – Conséquences d'une hémorragie et mécanismes nerveux de compensation

(D’après (Stephenson 2019a))
Les symboles ↗ et ↘ indiquent respectivement une augmentation ou une diminution du
paramètre qu’ils précèdent. Les conséquences de l’hémorragie sont indiquées par les flèches
rouges. Les flèches vertes pleines indiquent les compensations rapides mises en place par le
baroréflexe et le réflexe des volorécepteurs, tandis que celles en pointillés indiquent un
rétrocontrôle négatif.
Utilisé avec la permission de Elsevier Science & Technology Journals, à partir de Cunningham's
Textbook of Veterinary Physiology, Klein T. & Bradley G., 6ème édition, 2019 ; autorisation
29
Tous ces mécanismes sont des réflexes involontaires et inconsciemment activés mettant
en jeu des centres du tronc cérébral et des voies nerveuses périphériques du système nerveux
autonome. Ainsi, ils sont présents même chez des individus non vigilants notamment lors
d’anesthésies. En revanche, l’amplitude des réactions est souvent amoindrie dans ce contexte
compte tenu de l’inhibition du baroréflexe induite par certains médicaments (Klein 2019a).
Lors de l’hypovolémie induite par l’hémorragie, certains territoires sont moins irrigués et
donc en état d’ischémie. Bien que plus tardivement par rapport aux autres organes, le système
nerveux central peut également être touché par ce phénomène. Cette ischémie du système
nerveux central provoque une stimulation sympathique renforcée (Hall, Hall 2021).
d. Les autres régulations neuro-hormonales

En complément des mécanismes nerveux de première ligne, un ensemble de mécanismes
neuro-hormonaux est mis en place dans un second temps pour corriger l’hypotension et
compenser les pertes sanguines afin de maintenir la perfusion des tissus. Leur délai d’action
est de l’ordre de la minute ou de l’heure (Stephenson 2019a).
L’activation du système nerveux sympathique s’accompagne de la libération d’adrénaline
et de noradrénaline dans le sang par la médullosurrénale. Ces hormones agissent en
complément de la noradrénaline libérée directement par les terminaisons nerveuses du
système nerveux sympathique (Stephenson 2019b).
Le système sympathique agit également sur les reins afin de stimuler la libération de
rénine. Cette hormone favorise la production d’angiotensine II qui, à son tour, stimule la
production d’aldostérone. In fine, le système rénine-angiotensine-aldostérone limite
l’excrétion rénale de sodium et par conséquent d’eau (Stephenson 2019b; 2019a).
La diminution de l’activité des barorécepteurs et des volorécepteurs induit également une
production accrue de l’hormone antidiurétique. Aussi appelée vasopressine, elle est
synthétisée par les neurones hypothalamiques et transportée jusqu’à l’hypophyse postérieure
avant d’être libérée dans la circulation sanguine. Elle circule alors jusqu’aux reins et limite la
production d’urine (Stephenson 2019a; 2019b).
Les mécanismes énoncés précédemment permettent de conserver le volume de fluide
dans l’organisme mais ne permettent pas son rétablissement. Ce dernier nécessite un apport
de fluide via l’extérieur. Ainsi, en complément, les barorécepteurs, les volorécepteurs et
l’angiotensine agissent sur l’hypothalamus afin d’augmenter la sensation de soif (Stephenson
2019a).
Tous ces mécanismes sont présentés dans la figure 5.
30
Figure 5 – Réponses neuro-hormonales et sensation de soif dans un contexte d’hémorragie
(D’après (Stephenson 2019a))
rouges. Les flèches vertes pleines représentent un lien d’implication, tandis que celles en
pointillés indiquent un rétrocontrôle négatif.
En outre, la libération de ces hormones est à l’origine d’une vasoconstriction qui intervient
en complément de celle induite par le système nerveux sympathique et permet le maintien
de la pression artérielle dans les valeurs usuelles (Hall, Hall 2021; Copotoiu et al. 2016;
Stephenson 2019b).
31
e. La réabsorption de liquide interstitiel
Lors de la perte de sang, la pression hydrostatique des capillaires chute. La balance entre
la pression hydrostatique et oncotique est perturbée favorisant ainsi la réabsorption du
liquide interstitiel vers les capillaires (figure 6) (Stephenson 2019a).
Figure 6 – Réabsorption du liquide interstitiel lors d’une hémorragie (D’après (Stephenson

2019a))
rouges. Les flèches vertes pleines représentent un lien d’implication, tandis que celles en
pointillés indiquent un rétrocontrôle négatif.
2. Les complications du choc hémorragique

Lorsque le choc n’est pas pris en charge ou qu’il devient trop important, les mécanismes
de compensation sont dépassés et ne sont alors plus suffisants pour maintenir la pression
32
artérielle dans les valeurs usuelles. Un cercle vicieux apparait : le choc devient progressif ou
décompensé. On observe une détérioration cardiovasculaire affectant le débit cardiaque et
donc le flux sanguin à destination des tissus et des organes (Copotoiu et al. 2016; Hall, Hall
2021).
Lorsque la pression artérielle est trop basse, le débit coronarien devient insuffisant et le
myocarde ne reçoit pas assez de nutriments. Il est ainsi affaibli ce qui diminue davantage son
débit cardiaque et donc la pression artérielle.
De plus, à partir d’un certain stade (pression artérielle moyenne inférieure à 30 mmHg), le
cerveau est fortement affecté par la réduction de son débit sanguin (Hall, Hall 2021).
L’activation du système sympathique peut alors être fortement compromise.
Tout cela aggrave la diminution de la perfusion sanguine des tissus de l’ensemble de
l’organisme. Les cellules ne perçoivent pas suffisamment d’oxygène pour couvrir leurs
besoins, le choc n’est plus compensé. L’hypoxie et les autres complications sont à l’origine de
dysfonctions de nombreux organes. C’est souvent cette défaillance multi-organique qui
conduit au décès des patients.
Parmi les complications classiquement rencontrées lors de choc hémorragique on trouve
également des coagulopathies et un syndrome inflammatoire généralisé. La physiopathologie
de ces complications est complexe et ne sera pas détaillée ici (Moore 2014).
Il est important de garder à l’esprit que ce cercle vicieux ne s’alimente qu’en cas de choc
de forte intensité. Lors d’un choc plus léger, les mécanismes de compensation parviennent à
faire face à l’hémorragie (Hall, Hall 2021). De plus, cette phase du choc reste réversible si un
traitement approprié est administré rapidement (Moore 2014). Détecter précocement la mise
en place de mécanismes de compensation (notamment l’activation du système nerveux
sympathique) pourrait permettre de mettre en évidence des hémorragies difficilement
diagnosticables et ainsi les traiter plus rapidement pour éviter que des complications ne se
développent.
II. Mesure de l’activité du système nerveux autonome

Comme nous l’avons vu précédemment, le choc hémorragique est accompagné d’une
chute de la pression artérielle moyenne. Cependant, cette dernière peut rapidement être
masquée par l’intervention des mécanismes de compensation reposant sur une stimulation
du système nerveux sympathique. Ainsi, afin d’évaluer précocement la compensation
hémodynamique lors d’un choc hypovolémique et de prédire une hypotension à venir dans le
cas d’un choc décompensé, il semble intéressant de tenter de mesurer l’activité du système
nerveux autonome et, plus particulièrement, l’activation de la branche sympathique.
33
A. L’analyse de la variabilité de la fréquence cardiaque
Une des possibilités pour accéder à l’activité du système nerveux autonome est d’étudier
la variabilité de la fréquence cardiaque. Il est notamment possible d’analyser l’intervalle de
temps séparant deux ondes R successives sur l’électrocardiogramme. En effet, les variations
de cet intervalle rendent compte de l’activité du nœud sinusal cardiaque, elle-même sous le
contrôle du système nerveux autonome (Taralov, Terziyski, Kostianev 2015; Yoshida, Obara,
Inoue 2023; De Jonckheere et al. 2015).
1. L’Analgesia Nociception Index (ANI)

a. La technologie de l’ANI
En médecine humaine, des appareils basés sur cette technique ont été développés. Plus
précisément, ils mesurent l’Analgesia Nociception Index, dit ANI, ou l’indice d’analgésie et de
nociception en français. Grâce à deux électrodes, le moniteur reçoit les données de
l’électrocardiogramme et analyse la variabilité de la fréquence cardiaque, c’est-à-dire les
changements dans l’intervalle séparant deux ondes R successives. Ces derniers sont influencés
par l’activité des systèmes nerveux sympathique et parasympathique. Grâce à des algorithmes
de calcul, l’appareil donne une valeur comprise entre 0 et 100. Lorsqu’elle est supérieure à 50,
le tonus parasympathique est majoritaire ; en revanche, lorsqu’elle est inférieure à 50 c’est le
tonus sympathique qui prédomine (Hum et al. 2023). La valeur affichée par le moniteur
appelée « ANI instantané » correspond en réalité à la moyenne des valeurs mesurées au cours
des 64 secondes précédentes. Un « ANI moyen » est aussi calculé, il s’agit des valeurs de l’ANI
moyennées sur quatre minutes (Biocentre Fleming 2021).
b. Les utilisations de l’ANI

L’ANI a initialement été développé avec l’objectif d’évaluer la nociception de patients non
communicants (notamment les patients anesthésiés) (Logier et al. 2010).
Étant donné que cette technologie s’appuie sur une mesure indirecte de la balance
sympathique/parasympathique, des études se sont intéressées à évaluer les performances de
l’ANI en termes de prédiction des variations hémodynamiques.
Certaines études ont montré un lien entre l’évolution des paramètres hémodynamiques
et celle de l’ANI. En effet, l’augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle
étaient associées à des valeurs d’ANI faibles ; et réciproquement. Ces résultats semblaient
cohérents puisque c’est bien l’augmentation de l’activité du système nerveux sympathique et
l’inhibition du parasympathique qui sont responsables de ces modifications hémodynamiques
(Jeanne et al. 2014; 2012).
34
Une de ces études portait sur des patients subissant une appendicectomie ou
cholécystectomie par laparoscopie. Elle suggérait que l’analyse de l’ANI pouvait fournir un
moyen d’anticiper la réactivité hémodynamique pendant une chirurgie, c’est-à-dire une
augmentation supérieure ou égale à 20 % de la fréquence cardiaque ou de la pression
artérielle systolique sur cinq minutes. Cependant, le petit échantillon d’individus inclus dans
l’étude n’a pas permis de déterminer la valeur prédictive de l’ANI et les auteurs ont souligné
la nécessité de mener d’autres études (Jeanne et al. 2012). Une seconde étude portant sur
des patients subissant une chirurgie orthopédique sous anesthésie au propofol fut alors
menée pour tester cette hypothèse. Les auteurs ont mis en évidence une diminution de l’ANI
moyen dans les cinq minutes précédant les variations hémodynamiques. Plus précisément,
une valeur d’ANI moyen inférieure à 63 permettait de prédire une variation hémodynamique
avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de 88 %. Une valeur d’ANI moyen inférieure à
49 présentait une spécificité (100 %) plus élevée mais une faible sensibilité (60 %) (Jeanne et
al. 2014).
Une étude menée sur des patients subissant différentes chirurgies sous anesthésie à base
de sévoflurane et fentanyl comptait parmi ses objectifs l’évaluation des performances de
prédiction de l’ANI concernant les changements de la fréquence cardiaque ou de la pression
artérielle systolique. Dans cette étude, les performances de l’ANI pour la prédiction de
changements hémodynamiques de plus de 10 % étaient faibles à très limitées (Ledowski et al.
2014).
Enfin, dans une étude portant sur des patients subissant une chirurgie oto-rhino-laryngée
ou orthopédique sous anesthésie générale à base de desflurane et rémifentanil, les auteurs
ont défini la variable ΔANI = (ANI1min – ANIT) / ([ANIT + ANI1min] / 2) où ANIT est la valeur de
l’ANI à un moment précis et ANI1min est la valeur de l’ANI une minute après ANIT. Ils ont prouvé
que les variations de ΔANI étaient plus performantes que les valeurs ponctuelles de l’ANI ou
celles de l’ANI1min pour prédire des modifications hémodynamiques. Plus précisément, une
diminution de 19 % de ΔANI en une minute prédit une augmentation de plus de 20 % de la
fréquence cardiaque et/ou de la pression artérielle systolique dans les cinq minutes suivantes
avec une sensibilité de 85 % et une spécificité de 85 % (Boselli et al. 2016).
Cependant, il est important de noter que ces études possédaient certaines limites. En
effet, d’autres facteurs peuvent avoir un impact sur les variations de l’ANI. Certains auteurs
relevaient les disparités des protocoles anesthésiques entre ces différentes études. Or, il a été
rapporté que les opioïdes ou les halogénés pouvaient avoir un impact sur la variabilité de la
fréquence cardiaque et donc la valeur de l’ANI. De plus, pour le moment, seule la kétamine
est considérée comme n’ayant pas d’effet sur les valeurs de l’ANI (Boselli et al. 2016). Il faut
également garder à l’esprit que les études n’ont pas toutes porté sur le même type de
chirurgie. L’ANI, initialement développé pour rendre compte de la douleur, varie en fonction
de la nociception pendant une chirurgie. Cette dernière diffère entre une chirurgie par
35
laparoscopie et une chirurgie orthopédique. Comparer les résultats de ces études semble donc
parfois hasardeux. Enfin, le choix des valeurs seuils (10 % ou 20 %) pour définir une variation
des valeurs de l’ANI, de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle systolique était
arbitraire et différait entre les études ce qui a également pu influencer les analyses
statistiques.
Une étude a été menée sur le modèle porcin à l’aide du moniteur ANI. Son objectif
principal était l’évaluation des effets de l’esmolol sur l’hémodynamique et la variabilité de la
fréquence cardiaque au cours d’un choc septique. Dans la phase précoce du choc, une
augmentation significative de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle pulmonaire et
des valeurs de l’ANI ont été observées quel que soit le groupe (avec ou sans esmolol). Une
diminution significative du débit cardiaque et de la fréquence cardiaque, ainsi qu'une
augmentation significative de la résistance vasculaire systémique ont été observées au fil du
temps dans le groupe esmolol par rapport au groupe témoin mais aucune différence n’a été
observée entre les deux groupes concernant la valeur de l’ANI. Les auteurs soulèvent
cependant certaines limites comme la durée d’expérience trop courte, le nombre d’individus
limité, l’influence des molécules de réanimation ou d’anesthésie sur les valeurs de l’ANI,
l’utilisation d’un appareil destiné à l’homme et non aux porcs… (Boselli et al. 2018)
Une technologie similaire a été développée chez les nouveau-nés et les nourrissons.
Intitulée Newborn Infant Parasympathetic Evaluation (NIPE) ou évaluation du système
parasympathique chez le nouveau-né et le nourrisson en français, elle permet d’évaluer
l’activation du système nerveux autonome. Initialement, elle était développée pour évaluer la
douleur ou la nociception et adapter l’analgésie (Buyuktiryaki et al. 2018; Weber et al. 2019).
Une seule étude s’est intéressée aux performances de cet appareil pour la prédiction des
modifications hémodynamiques. Elle portait sur des patients âgés d’un mois à deux ans et
subissant tous types de chirurgie sous anesthésie générale. Elle a conclu que le NIPE et sa
variation (définie par NIPEdynamique = (NIPEpost-stimulus – NIPEpré-stimulus)/([NIPEpost-stimulus + NIPEpré-
stimulus] / 2) x 100 avec NIPEpré-stimulus et NIPEpost-stimulus les valeurs respectives du NIPE avant et
après un stimulus nociceptif) ne pouvaient pas servir de prédicteur sensible et spécifique des
changements hémodynamiques (Zhang et al. 2019).
2. Le Parasympathetic Tone Activity index (PTA)

a. La technologie du PTA
En médecine vétérinaire, le moniteur PTA de MDoloris Medical Systems est un appareil
récemment développé pour la surveillance du tonus parasympathique chez les animaux. Il est
pour l’instant uniquement développé pour trois espèces : les chevaux, les chiens et les chats.
Via une mesure de l’indice d’activité du tonus parasympathique, ou parasympathetic tone
36
activity ou PTA index en anglais ; il permet une évaluation indirecte de la balance
sympathique/parasympathique.
Sur le même principe que le moniteur ANI, le moniteur PTA reçoit l’électrocardiogramme
du patient et analyse les variations de l’intervalle entre deux ondes R successives. Grâce à des
calculs algorithmiques, l’appareil fournit une valeur de PTA comprise entre 0 et 100. Il exprime
la quantité relative de tonus parasympathique présent par rapport au tonus sympathique.
Comme pour l’ANI, des valeurs basses indiquent plutôt une activation dominante du système
sympathique alors que des valeurs hautes sont le reflet d’une dominance de la branche
parasympathique. L’appareil donne deux mesures mises à jour toutes les minutes : le PTA
instantané et le PTA moyen Le PTA instantané correspond à la valeur moyenne au cours des
54 dernières secondes et le PTA moyen correspond à la moyenne des valeurs sur les 176
dernières secondes. Certains auteurs ont défini la variation du PTA notée ΔPTA. Ce paramètre
se calcule suivant la formule ΔPTA = [(PTA1min - PTAinit) / (PTA1min + PTAinit) / 2] x 100 où PTAinit
est la valeur du PTA instantané à un moment précis et PTA1min est la valeur du PTA instantané
une minute après PTAinit (Mansour et al. 2017; 2020; 2021; Ruíz-López et al. 2023).
Dans certaines situations, les valeurs du PTA ne peuvent être interprétées puisqu’elles ne
sont plus uniquement le témoin du tonus parasympathique. Par exemple la présence
d’arythmie ou d’un pacemaker fausse l’électrocardiogramme et par conséquent le calcul de la
valeur du PTA. L’utilisation de certaines molécules (atropine, catécholamines, médétomidine
et sa forme dextrogyre…) modifie la fréquence cardiaque et la variabilité de la fréquence
cardiaque. Ainsi, la valeur du PTA témoigne aussi de leur présence. L’apnée, une fréquence
respiratoire inférieure à huit mouvements par minute, un volume courant variable sur la durée
de mesure, une respiration irrégulière due à de la toux ou des éternuements constituent
également des freins à l’utilisation du moniteur PTA puisqu’ils influencent la valeur du PTA qui
ne rend alors plus seulement compte de l’activité du système nerveux autonome (Hernández-
Avalos et al. 2021).
b. Les utilisations du PTA

Comme l’ANI, le PTA a été développé dans le but d’évaluer la nociception et d’améliorer
la prise en charge de la douleur chez les animaux. Des études chez les chiens ont permis de
conclure que la valeur du PTA et du ΔPTA présentaient une bonne performance dans
l’évaluation de l’équilibre analgésie/nociception et ce quelles que soient les molécules de
prémédication qui ont été utilisées (parmi les protocoles : morphine seule, morphine et
médétomidine ou morphine et acépromazine) (Mansour et al. 2017; 2020). Leitão et al. ont
montré que l’utilisation du PTA chez le porc permettait de détecter des réponses aux stimuli
douloureux avec une bonne sensibilité (Leitão et al. 2019). Une étude de 2021 portant sur des
chiennes subissant une ovario-hystérectomie suggérait également que l’indice du PTA
présentait une mesure objective du confort et de l'analgésie post-opératoires (Hernández-
37
Avalos et al. 2021). En 2023, une étude réalisée sur des chiennes subissant une ovariectomie
par laparoscopie avait pour objectif de comparer la valeur du PTA moyen et sa variation
dynamique ΔPTA avec la fréquence cardiaque et la pression artérielle moyenne dans
l’évaluation de la nociception per-opératoire. Ils ont montré que le PTA moyen et ΔPTA n’ont
diminué que pour le stimulus nociceptif de l’insufflation au cours de l’expérience. Cela était
accompagné d’une diminution de plus de 20 % de la pression artérielle moyenne mais aucune
modification significative de la fréquence cardiaque n’a été relevée pour ce temps. En
revanche, pour le reste de l’expérience, les auteurs ont observé des augmentations de la
fréquence cardiaque et/ou de la pression artérielle moyenne supérieures à 20 % sans
augmentation du PTA ou de variation dynamique ΔPTA. De plus, les chiens présentant une
réponse hémodynamique pour certains stimuli ne présentaient pas de valeur de PTA ou de
ΔPTA différentes par rapport aux chiens ne présentant pas de réponse hémodynamique. Ainsi,
les variables liées au tonus parasympathique semblaient manquer de précision dans
l’évaluation de la nociception (Ruíz-López et al. 2023).
Comme son homologue en médecine humaine, le PTA semble théoriquement intéressant
dans la prédiction des variations hémodynamiques. Mansour et al. ont montré qu’une
diminution de ΔPTA de 18 % ou plus était capable de prédire une augmentation de plus de 20
% de la fréquence cardiaque ou de la pression artérielle systolique dans les 5 minutes avec
une sensibilité de 77 % et une spécificité de 72 % chez les chiens. Ce n’était en revanche pas
le cas de la valeur brute du PTA. Une étude complémentaire a même permis de montrer que
la prédiction des variations hémodynamiques était possible quelles que soient les molécules
de prémédication utilisées (Mansour et al. 2017; 2020). L’étude de 2023 sur les chiennes
subissant une ovariectomie par laparoscopie avait pour hypothèse que les modifications du
PTA moyen ou du ΔPTA pourraient coïncider avec, voire anticiper, des modifications de la
fréquence cardiaque ou de la pression artérielle moyenne après des stimuli chirurgicaux. Tout
au long de la procédure, des diminutions du PTA moyen étaient liées à des augmentations de
la pression artérielle moyenne mais la fréquence cardiaque n’était pas modifiée. Dans un
second temps, les auteurs ont montré que le ΔPTA au moment de l’insufflation était
significativement différent entre les chiens ayant présenté une modification des paramètres
hémodynamiques et ceux n’en n’ayant pas présenté. Ils ont également montré qu’une valeur
de PTA moyen inférieure à 51 avant un stimulus permettait de prédire une augmentation
supérieure ou égale à 20 % de la fréquence cardiaque et/ou de la pression artérielle moyenne
avec une faible sensibilité (69 %) et une spécificité médiocre (52 %). Ainsi, ils ont conclu que
la variable ΔPTA présentait des performances limitées pour la prédiction de changement
hémodynamique et que la variable brute PTA moyen présentait de meilleures performances
bien que limitées. Ces résultats sont en opposition avec les conclusions de Mansour qui
préférait des valeurs relatives plutôt que les valeurs brutes du PTA (Ruíz-López et al. 2023;
Mansour et al. 2017; 2020).
38
En médecine équine, une étude a montré que les variations de la pression artérielle et
celles du PTA étaient corrélées au cours de différentes chirurgies. Dans cette étude, le ΔPTA
permettait de prédire la diminution de la pression artérielle moyenne avec une sensibilité
moyenne et une bonne spécificité. En effet, une augmentation du PTA supérieure à 25 % en
une minute permettait de prédire une diminution de la pression artérielle moyenne de plus
de 10 % dans les cinq minutes (sensibilité de 62,5 % et une spécificité de 94,6 %) (Mansour et
al. 2021).
Ainsi, comme l’ANI, l’utilisation de l’indice du PTA dans la prédiction des variations
hémodynamiques reste controversée. D’autant plus que peu d’études ayant pour objectif de
prédire une baisse de la pression artérielle ont été réalisées (les études réalisées chez les
chiens avaient pour objet la prédiction d’une augmentation de la pression artérielle liée à un
stimulus douloureux). De ce fait, d’autres études semblent nécessaires pour évaluer les
performances de cette technologie dans la prédiction de la décompensation d’un choc.
B. La pupillométrie
Une autre méthode permettant d’accéder à l’activité du système nerveux autonome est
l’étude du réflexe pupillaire et du diamètre pupillaire via la pupillométrie infrarouge. En effet,
c’est le système nerveux autonome qui est responsable du réflexe photomoteur et des
variations de diamètre de la pupille (Piha, Halonen 1994).
1. La régulation du diamètre pupillaire

La pupille est la surface du cristallin au centre de l’iris n’étant pas recouverte par cette
dernière. Le diamètre de la pupille varie principalement en fonction de la luminosité reçue par
la rétine. Ce diamètre est régi par deux muscles innervés par des branches différentes du
système nerveux autonome dont les actions sont antagonistes. Le muscle sphincter de l’iris
est innervé par le système nerveux parasympathique. Grâce à ses fibres disposées en cercle
autour de la pupille, il est à l’origine de la constriction de la pupille. Le muscle radial de l’iris
est innervé par le système nerveux sympathique. Ses fibres sont disposées radialement à
partir de la pupille et sont responsables de la dilatation de la pupille (Larson, Behrends 2015;
Klein 2019b; Etsuro E. Uemura 2015). Généralement, lorsque les fibres constrictrices sont
stimulées, les fibres dilatatrices se relâchent et inversement (Klein 2019c). Ainsi, le diamètre
pupillaire reflète l’équilibre entre le système nerveux sympathique et le système nerveux
parasympathique (figure 7).
39
Figure 7 – Vue frontale des muscles de régulation du diamètre pupillaire (D’après (Etsuro E.
Uemura 2015))
Utilisé avec la permission de John Wiley & Sons - Books, à partir de Dukes' Physiology of
Domestic Animals, Reece W.O., Erickson H.H., Goff J.P. & Uemura E.E., 13ème édition,
2015 ; autorisation transmise via Copyright Clearance Center, Inc.
Lorsqu’un flash lumineux de forte intensité et de courte durée est dirigé à la surface de
l’œil, le diamètre pupillaire varie rapidement après une latence d’environ 200 ms. C’est le
réflexe pupillaire ou réflexe photomoteur. C’est une réponse involontaire et qualitativement
invariable. Ce réflexe constitue une réponse comportementale simple qui comprends trois
phases : réception de données sensorielles, intégration et réponse motrice. Pour que ce
dernier ait lieu, l’intégrité des voies sensorielles et motrices du réflexe est nécessaire (Klein
2019b; Etsuro E. Uemura 2015; Wang et al. 2016).
Le réflexe lumineux standard peut être divisé en trois phases (figure 8) (Wang et al. 2016) :
- La constriction : au cours de laquelle la pupille se contracte d’abord rapidement,
jusqu’à atteindre sa vitesse de constriction maximale (VCM), puis plus lentement
jusqu’à atteindre le diamètre minimum de la pupille. Le système parasympathique
joue un rôle prépondérant dans cette phase.
- La redilatation rapide : durant cette phase, le système nerveux sympathique et le
système nerveux parasympathique interviennent tous les deux.
- La redilatation lente : jusqu’au retour de la pupille à sa taille initiale. Durant cette
phase, c’est le système nerveux sympathique qui intervient principalement.
40
Figure 8 – Évolution du diamètre pupillaire au cours du temps pendant le réflexe pupillaire
et représentation de quelques paramètres du réflexe pupillaire (D’après (Wang et al. 2016))
La phase 1 correspond à la constriction de la pupille en réponse au flash lumineux, la phase 2
correspond à la redilatation rapide de la pupille après le flash lumineux et la phase 3
correspond à sa redilation lente en fin de réflexe pupillaire. VCM signifie vitesse de constriction
maximale, elle correspond à la pente de la courbe. ACA signifie amplitude de constriction
absolue et correspond à la différence entre le diamètre pupillaire initial et le plus petit diamètre
pupillaire atteint lors du réflexe pupillaire, elle est symbolisée par la double flèche verticale.
Enfin, la double flèche horizontale symbolise la latence.
Tout au long du réflexe, un ensemble de paramètres pupillaires peut être mesuré. Pour
caractériser le réflexe photomoteur, on peut utiliser : la latence (temps entre le début du
stimulus et le début de la constriction), la vitesse de constriction maximale (VCM),
l’accélération de constriction maximale, l’amplitude de constriction absolue (ACA) définie
comme la différence entre le diamètre pupillaire initial et le plus petit diamètre pupillaire
atteint, l’amplitude de constriction relative correspondant au rapport de l’amplitude de
constriction absolue par le diamètre pupillaire initial et exprimé en pourcentage et le temps
de constriction qui est le temps écoulé entre la fin de la période de latence et le moment de
constriction maximale (Larson, Behrends 2015; Kaltsatou et al. 2011; Wang et al. 2016).
L’amplitude du réflexe dépend des caractéristiques du stimulus comme son intensité et sa
durée. La vitesse de constriction est liée à l’amplitude du réflexe. Ainsi, pour pouvoir comparer
les caractéristiques de différents réflexes, il est nécessaire de standardiser la procédure
(Larson, Behrends 2015).
41
2. La technologie de la pupillométrie
En médecine, l’évaluation de la morphologie, de la taille et de la réactivité de la pupille
font partie de l’examen neurologique. Cependant, elle a longtemps été faite de manière
subjective à l’aide d’une lampe-stylo et d’une jauge pupillaire. Les observations étaient alors
décrites par des qualificatifs subjectifs tels que : unilatéral, bilatéral, fixe, dilaté, vif, lent et
non réactif… À cela s’ajoutait la difficulté de quantification précise des réactions pupillaires
trop rapides. Le biais d’interprétation était amplifié par la pluralité des examinateurs
intervenant sur un même patient. De plus, les caractéristiques du stimulus (intensité, durée…)
et la luminosité de l’environnement pouvaient également être à l’origine de variations du
réflexe. Par la suite, plusieurs dispositifs de pupillométrie ont été développés mais leur taille
encombrante et leur manque d’adaptabilité à l’environnement clinique font qu’ils étaient
surtout utilisés en recherche. Ce n’est que depuis le développement récent des appareils
portables, autonomes, précis et objectifs que la pupillométrie s’est exportée dans le milieu
hospitalier (Couret et al. 2016; Larson, Behrends 2015; Muñoz Negrete, Rebolleda 2013).
Parmi les appareils portables disponibles, nous allons nous concentrer sur le NeuroLight
(IDMed, Marseille, France) et sa technologie car c’est lui que nous avons utilisé au cours de
nos expériences (figure 9 (a)). C’est un pupillomètre monoculaire autonome permettant une
évaluation quantitative, précise et reproductible du réflexe pupillaire. L’appareil contient une
source lumineuse et une caméra infrarouge permettant d’enregistrer les variations à la
surface de l’œil à la fréquence de 50 images par seconde (Battaglini et al. 2020; Couret et al.
2016). Afin de se soustraire à l’influence de la lumière ambiante, l’appareil est doté d’un
gobelet en caoutchouc pour isoler l’œil analysé dans le noir. L’autre œil doit être couvert par
la main de l’opérateur pour éviter la présence d’un réflexe consensuel (la lumière reçue par
un œil peut influencer le diamètre pupillaire et le réflexe photomoteur de l’œil controlatéral).
Après une pause de quelques secondes dans cette position, la gâchette de l’appareil peut être
enfoncée (Larson, Behrends 2015). Le pupillomètre mesure alors le diamètre initial de la
pupille. Ensuite, il émet un flash lumineux de 320 lux pendant une seconde et enregistre
l’image qu’il reçoit pendant quatre secondes. L’appareil affiche alors le diamètre initial de la
pupille (en mm), l’amplitude de variation de taille de ce dernier (de manière relative (en %) et
absolue (en mm)), la vitesse de constriction maximale (obtenue avec la pente maximale sur le
pupillogramme, en mm/s), la latence et la réactivité de la pupille (figure 9 (b)). Cette dernière
rend compte d’une réponse pupillaire normale ou plus faible que la normale (Battaglini et al.
2020; Couret et al. 2016).
42
Figure 9 – (a) Pupillomètre NeuroLight (IDMed, Marseille, France) (Source : (IDMED 2019) ;
(b) Affichage sur le pupillomètre NeuroLight (IDMed, Marseille, France) du pupillogramme
et de l’ensemble des données pupillaires obtenus sur l’œil droit d’un patient humain en
bonne santé (Source : Amandine Chapelle)
3. Les utilisations de la pupillométrie

De nombreuses études utilisant le réflexe pupillaire pour mesurer l’activité du système
nerveux sympathique ont été menées, aussi bien chez des individus en bonne santé que chez
des individus atteints de maladies altérant le système nerveux autonome comme le diabète,
la maladie d’Alzheimer, la schizophrénie…
Le réflexe pupillaire a été comparé ou corrélé avec d’autres méthodes de mesure de
l’activité du système nerveux autonome comme la variabilité de la fréquence cardiaque.
Certains auteurs ont montré des résultats cohérents entre les deux méthodes et d’autres ont
même mis en évidence l’existence de corrélations significatives (Wang et al. 2016).
Parmi les études montrant des cohérences entre les deux méthodes, une étude a été
menée chez des individus schizophrènes et des témoins afin d’étudier si l’impact de la
dérégulation autonome affectant le cœur des individus malades se reflétait aussi dans le
réflexe pupillaire. Chez les individus schizophrènes, les auteurs ont mis en évidence un
diamètre pupillaire au repos plus important et une amplitude de constriction relative réduite
par rapport aux individus sains, ce qui témoignait d’une diminution du tonus parasympathique
et d’une modulation sympathique augmentée. Ces observations étaient cohérentes avec les
résultats obtenus grâce aux paramètres cardiovasculaires. Ainsi, ils ont conclu que le
dysfonctionnement autonome touchant les schizophrènes ne se limitait pas à la branche
43
cardiovasculaire mais touchait aussi d’autres branches innervées par ce dernier (Bär et al.
2008).
Une autre étude s’est intéressée à l’évaluation de personnes sportives. Elle comparait
l’activité du système nerveux autonome grâce à la variabilité de la fréquence cardiaque et la
pupillométrie entre trois groupes : des sportifs entrainés en puissance, des sportifs entrainés
en endurance et des personnes sédentaires. Les mesures étaient réalisées au repos, pendant
un effort physique et pendant un temps de récupération. Au repos et lors de la récupération,
les sportifs entrainés en endurance montraient des valeurs de vitesse de constriction
maximale et d’amplitude de constriction absolue et relative plus élevées par rapport aux deux
autres groupes. L’amplitude relative des deux groupes de sportifs était significativement plus
élevée que chez les personnes sédentaires au repos et pendant la récupération. En outre, pour
ces mêmes périodes, la fréquence cardiaque des sportifs entrainés en endurance était
inférieure à celle des sportifs entrainés en puissance, elle-même inférieure à celle des
personnes sédentaires. De plus, la variabilité de la fréquence cardiaque montrait une
prédominance parasympathique significativement plus importante chez le groupe entrainé en
endurance que chez les autres groupes. Ainsi, on note bien une corrélation significative entre
les variables pupillométriques et la variabilité de la fréquence cardiaque (Kaltsatou et al.
2011). Une autre étude impliquant des sujets en bonne santé a également mis en évidence
une corrélation entre les fonctions autonomes pupillaires évaluées par pupillométrie et celles
du cœur évaluées par l’étude de la variabilité de la fréquence cardiaque (Okutucu et al. 2016).
À partir de données obtenues sur l’œil humain, des chercheurs ont créé un modèle
mathématique mimant la réaction dynamique de la pupille. Ses paramètres ont été
déterminés en ajustant la sortie du modèle aux données expérimentales de réflexe pupillaire.
Ils l’ont ensuite confronté à différentes situations affectant le système nerveux autonome et
l’ont amélioré afin qu’il corresponde le plus fidèlement possible à l’œil humain. Après avoir
validé ce modèle, ils ont créé et perfectionné le modèle inverse. Il permettait une exploration
non invasive du système nerveux autonome (branche sympathique et parasympathique
indépendamment) grâce à l’étude des paramètres du réflexe pupillaire. Contrairement à la
méthode conventionnelle d’étude des paramètres du réflexe photomoteur, ce modèle était
plus fidèle à la réalité et permettait également une évaluation du système nerveux dans le cas
où le système nerveux sympathique et le système nerveux parasympathique changeaient
simultanément. Il permettait ainsi de monitorer l’activité du système nerveux autonome via
la pupillométrie (Usui, Hirata 1995; Yamaji, Hirata, Usui 2000; 2001).
La bibliographie disponible traitant de la pupillométrie est très vaste puisque cette
dernière trouve son application dans de nombreux domaines. En neurologie elle permet de
tester l’intégrité des nerfs optique (II) et oculomoteur (III) (Klein 2019b) ou bien de prédire la
détérioration neurologique d’un patient comateux (Suys et al. 2014; Heimburger et al. 2016).
Elle est aussi utilisée lors d’anesthésie pour la gestion de l’analgésie (De Jonckheere et al.
44
2015; Larson et al. 1993; Tosi et al. 2021; Wildemeersch et al. 2018). En soins intensifs, elle
permet une détection précoce de certaines lésions cérébrales ou bien la prédiction
d’hypertension intracrânienne (Sandroni, Citerio, Taccone 2022; Bower et al. 2021; Blandino
Ortiz, Higuera Lucas 2022). Enfin, en psychologie, la pupillométrie est utilisée pour l’étude de
processus émotionnels, cognitifs ou psychopathologiques (Granholm, Steinhauer 2004).
Cependant, à notre connaissance, aucun article n’a cherché à étudier les performances
prédictives des paramètres pupillométriques concernant les variations de la pression artérielle
systémique. Pour ces raisons, nous avons souhaité évaluer, dans un modèle de choc
hémorragique, les capacités de la pupillométrie infrarouge dans la prédiction des variations
hémodynamiques (plus précisément, de la baisse de la pression artérielle).
Conclusion partielle
Le choc hémorragique est une affection grave qui se manifeste par des signes
hémodynamiques comme une baisse de la pression artérielle. Initialement, cette hypotension
peut être masquée par la mise en place de mécanismes de compensation liés à l’activation du
système nerveux sympathique. Ainsi, la mesure de l’activation du système nerveux
sympathique pourrait potentiellement permettre de prédire la survenue d’un choc, avant que
l’hypotension n’apparaisse.
Comme nous l’avons vu, plusieurs technologies pourraient permettre de mesurer
indirectement la balance sympathique/parasympathique. Parmi ces méthodes, deux ont été
évoquées : le PTA et la pupillométrie. Nous avons réalisé une étude expérimentale de choc
hémorragique sur un modèle porcin afin d’évaluer si ces technologies pouvaient permettre de
prédire la survenu du choc.
45
46
Deuxième partie : expérimentations
I. Le projet de recherche
Le protocole suivant a été soumis et validé par le comité d’éthique de VetAgro Sup
(n°1819-V2). Il s’inscrit dans un projet de recherche intitulé « Utah de choc » reposant sur la
collaboration entre l’unité de recherche « Agressions Pulmonaires et Circulatoires dans le
Sepsis » de VetAgro Sup et l’université de l’Utah (University of Utah). Le projet « Utah de
choc » a pour objectif principal d’évaluer l’impact de différentes stratégies thérapeutiques sur
la perfusion tissulaire dans un modèle de choc hémorragique porcin.
C’est dans ce projet que s’est inscrit mon travail de thèse. Son objectif était d’évaluer
l’intérêt de différents paramètres, associés à l’activation du système nerveux sympathique,
dans l’évaluation de la compensation hémodynamique. Pour cela, l’activité du système
nerveux autonome a été mesurée par les deux méthodes évoquées dans la partie précédente :
le PTA et la pupillométrie.
II. Matériel et méthodes

A. Animaux
Seize truies de race Youna (Sus scrofa domesticus), provenant du lycée agricole de Roanne-
Chervé, âgées de six mois et pesant entre 50 et 66 kg ont été utilisées. Une période
d’acclimatation de sept jours était réalisée afin de limiter le stress au moment de
l’expérimentation. Les animaux étaient nourris avec une alimentation adaptée et avaient un
accès à l’eau illimité. Un enrichissement de l’environnement était aussi mis en place. Chaque
individu était mis à jeun au moins 12 heures avant le début de l’expérience tout en conservant
l’accès à l’eau.
B. Anesthésie
Le protocole anesthésique comportait dans un premier temps une phase de
prémédication avec un mélange racémique de tilétamine et zolazépam (Zoletil 100, 100
mg/ml, Virbac, Carros, France). La prémédication était administrée par voie intramusculaire à
la dose de 6 mg/kg.
Après la pose d’un cathéter veineux périphérique auriculaire de 20 Gauge, les molécules
d’induction étaient administrées. Ainsi, chaque porc recevait par voie intraveineuse un bolus
de kétamine (Ketamidor 100 mg/ml, Axience, Pantin, France) à la dose de 10 mg/kg et un bolus
de diazépam (Diazedor, 5 mg/ml, Axience, Pantin, France) à la dose de 0,5 mg/kg. Après
induction, les animaux étaient intubés par voie orotrachéale. Lorsque la narcose était
47
insuffisante pour réaliser l’intubation, un ou plusieurs bolus de propofol (Propovet, 10 mg/ml,
Zoetis, Malakoff, France) à la dose de 1 mg/kg étaient administrés par voie intraveineuse.
Après intubation, un cathéter veineux central était mis en place afin de permettre
l’administration de molécules assurant l’entretien de l’anesthésie. Il était assuré par une
perfusion intraveineuse de kétamine à la dose de 20 mg/kg/h et de diazépam à 0,4 mg/kg/h.
Deux cathéters artériels fémoraux étaient insérés sous contrôle échographique (un de chaque
côté).
L’analgésie était assurée par l’administration de morphine (Morphine Aguettant, 10
mg/ml, Laboratoire Aguettant, Lyon, France) (un bolus à la dose de 0,2 mg/kg puis une
perfusion intraveineuse à la dose de 0,2 mg/kg/h).
Avant l’intubation, une pré-oxygénation était réalisée à l’aide d’un masque. Après
intubation, la ventilation était poursuivie de manière assistée contrôlée. Les paramètres de
ventilation étaient les suivants : la fraction inspirée en dioxygène était de 30 à 40 %, le volume
courant était d’environ 8 ml/kg, la fréquence respiratoire initiale était de 15 mouvements par
minute et la pression expiratoire positive était de 5 mmHg. L’objectif était de maintenir un
dioxyde de carbone en fin d’expiration compris entre 35 et 45 mmHg et une saturation en
oxygène supérieure à 95 %.
Le suivi de l’anesthésie était assuré par le moniteur Carescape B650 (GE Healthcare, Buc,
France). Ce dernier permettait, notamment, la mesure de la pression artérielle invasive.
En parallèle, une perfusion de Ringer lactate était administrée au rythme de 5 ml/kg/h
tout au long de l’expérience.
C. Mesure de l’activité du système nerveux autonome

Afin d’évaluer l’activité du système nerveux central, deux méthodes différentes étaient
utilisées. Elles reposent sur les appareils présentés dans la partie bibliographique (paragraphe
II).
Le PTA était mesuré grâce au moniteur PTA (MDoloris Medical Systems, Lille, France). Il
permettait d’obtenir la valeur du PTA instantané et la fréquence cardiaque. Ce dernier était
calibré sur le modèle « grand chien » puisque le moniteur ne possédait pas de mode spécifique
adapté aux cochons.
La mesure des paramètres du réflexe pupillaire était effectuée avec le pupillomètre
NeuroLight (IDMed, Marseille, France). Il permettait d’obtenir le diamètre initial de la pupille
ainsi que sa variation relative.
48
D. Protocole expérimental
1. Période d’installation et de stabilisation
Comme expliqué précédemment, cette thèse s’inscrit dans un projet de recherche
beaucoup plus large. Dans cette partie, ne sont détaillés que les mesures et les appareils qui
concernent directement mon travail sans développer le reste de l’expérimentation.
Après induction, plusieurs cathéters étaient mis en place :
- Un cathéter veineux central permettant l’administration des différentes molécules
utilisées
- Un cathéter artériel fémoral inséré à droite et permettant la mesure en continue de la
pression artérielle
- Un cathéter artériel fémoral inséré à gauche et permettant le prélèvement du sang
Pendant la phase d’installation, les différents moniteurs de mesure du système nerveux
autonome étaient mis en place comme illustré par les figures 10 et 11.
Figure 10 – (a) Position des électrodes du moniteur PTA (MDoloris Medical Systems, Lille,
France) lors des expériences (Source : Amandine Chapelle) ; (b) Affichage sur le moniteur PTA
(MDoloris Medical Systems, Lille, France) de l’électrocardiogramme et de l’ensemble des
données obtenues sur un cochon au cours d’un choc hémorragique (Source : Amandine
Chapelle)
49
Figure 11 – Position du pupillomètre NeuroLight (IDMed, Marseille, France) lors des
expériences (Source : Amandine Chapelle)
À la suite de cela, une période de stabilisation de l’individu et de ses paramètres

hémodynamiques était instaurée. Elle a été arbitrairement choisie comme étant caractérisée
par une pression artérielle moyenne stable pendant au moins vingt minutes (les variations de
la pression artérielle devaient être inférieures à 10 %). Lorsque cette période était atteinte,
un relevé de l’ensemble des valeurs étudiées était effectué afin d’avoir une référence pour
chaque individu avant l’induction du choc ; elle est matérialisée par les valeurs relevées au
temps appelé « Tbase ».
2. Induction du choc hémorragique

Le but de l’expérience était de mimer un choc hémorragique sévère caractérisé par une
perte d’environ 60 % du volume sanguin total (35 ml/kg). Pour cela, le sang était prélevé sur
le cathéter placé dans l’artère fémorale gauche grâce à une pompe (figure 12). Le sang était
prélevé sur une heure au total. Au cours des vingt premières minutes, 20 ml/kg de sang étaient
prélevés, le débit était alors de 1 ml/kg/min. Ensuite, 15 ml/kg étaient prélevés sur 40 minutes,
le débit était de 0,375 ml/kg/min. Le temps expérimental à la fin du prélèvement est appelé
« Tfinprelev ».
50
Figure 12 – Pompe permettant le prélèvement sanguin induisant le choc hémorragique
(Source : Amandine Chapelle)
Une valeur seuil était définie afin de limiter le risque de décès pendant l’induction du choc.
Le prélèvement sanguin devait être arrêté si la pression artérielle moyenne était inférieure à
35 mmHg pendant plus de deux minutes. Il ne reprenait que si la pression repassait au-delà
de cette valeur pendant plus de deux minutes. Dans tous les cas, le prélèvement était arrêté
après une heure, même si la quantité de sang prélevée était insuffisante.
3. Maintien en hypotension
Après la fin du prélèvement sanguin, chaque individu était maintenu en hypotension
pendant une durée d’une heure et demie. Le temps expérimental à la fin de ce temps est
appelé « Tchoc1h30min ». Durant cette dernière phase, si la pression artérielle moyenne était
inférieure à 35 mmHg pendant plus de cinq minutes, le maintien en hypotension était
interrompu pour laisser place à l’initiation d’un traitement.
51
4. Paramètres d’intérêt
a. Mesures relevées au cours de l’expérience
De l’initiation du choc jusqu’à la fin du maintien en hypotension, différents paramètres
étaient relevés pour chacun des cochons : le temps en minute par rapport au début du
prélèvement, la quantité de sang totale prélevée en ml, la pression artérielle moyenne en
mmHg, la fréquence cardiaque en bpm, la valeur du PTA instantané, le diamètre pupillaire
initial en mm et sa variation relative en %.
Chaque paramètre était enregistré aux temps suivants :
- Tbase : Le temps de base qui correspond aux valeurs de référence pour chaque
individu avant la mise en place du choc.
- Toutes les dix minutes au cours du prélèvement sanguin (pendant une heure au total) :
chaque temps était appelé TprelevXmin, avec X correspondant au nombre de minutes
écoulées depuis l’initiation du prélèvement. Le dernier temps était appelé Tfinprelev.
- Toutes les dix minutes pendant le maintien en hypotension, soit pendant une heure et
demie après la fin du prélèvement : chaque temps était appelé TchocX, avec X le temps
écoulé depuis la fin du prélèvement en heures et en minutes.
L’ensemble des paramètres précédemment évoqués étaient donc enregistrés 16 fois pour
chacun des cochons comme résumé dans la figure 13.
52
Figure 13 – Chronologie du protocole expérimental (Source : Chapelle Amandine)
Les encadrés rectangulaires correspondent à des temps expérimentaux pour lesquels les
paramètres étaient relevés. Tbase correspond au temps au cours duquel les valeurs de
référence sont relevées. TprelevXmin correspond aux temps X minutes après le début du
prélèvement sanguin. Tfinprelev correspond au temps à la fin du prélèvement sanguin. TchocX
correspond aux temps pendant le maintien en hypotension avec X le temps écoulé depuis la fin
du prélèvement en heures et en minutes
53
b. Analyse statistique
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel R (version 4.3.1) et RStudio (Build
524). Les packages ggplot2 (version 3.4.3), lme4 (version 1.1.34) et lmertest (version 3.1.3) ont
été utilisés pour la création des graphiques, des modèles et des tests associés.
En plus des paramètres relevés au cours des expériences, de nouvelles variables ont été
définies. Il s’agit de variables représentant les variations absolues de la pression artérielle
moyenne (« Var_PAM »), de la fréquence cardiaque (« Var_FC »), du PTA instantané
(« Var_PTA ») et du diamètre pupillaire (« Var_Base »). Elles sont définies par la différence de
la valeur à l’instant t et la valeur initiale du paramètre au temps Tbase (valeur témoin). Par
exemple, la variation de pression artérielle moyenne au temps Tfinprelev est définie par :
Var_PAMTfinprelev = PAMTfinprelev - PAMTbase, avec PAMTfinprelev la pression artérielle moyenne au
temps Tfinprelev et PAMTbase la pression artérielle moyenne au temps Tbase.
Les variables quantitatives ont été présentées sous la forme médiane (écart interquartile
(EIQ) = [premier quartile ; troisième quartile]). Elles ont été comparées avec un test de
Wilcoxon. Lorsque les graphiques tracés mettaient en évidence des variations monotones du
paramètre en fonction du temps, des modèles linéaires mixtes ont été utilisés pour la phase
de prélèvement et/ou la phase de maintien en hypotension. La variable « Temps » a été
considérée comme un effet fixe et la variable « Cochon » comme un effet aléatoire. Pour
chaque modèle, les conditions d’utilisation ont été vérifiées. La valeur de la pente était
indiquée associée à son intervalle de confiance à 95 % (IC95%) et sa p-value sous la forme :
pente (IC95% = [borne inférieure ; borne supérieure] ; p-value).
La pression artérielle moyenne, la fréquence cardiaque, le PTA instantané et le diamètre
pupillaire ainsi que leurs variations absolues par rapport au temps initial ont été corrélés avec
le volume sanguin prélevé à l'aide d'analyses de corrélation de Spearman ou Pearson. Les
coefficients de corrélation, leurs intervalles de confiance à 95 % (IC95%) et la p-value étaient
donnés sous la forme : (coefficient linéaire de corrélation ; IC95% = [borne inférieure ; borne
supérieure] ; p-value). Puis, des modèles linéaires mixtes ont été utilisés pour décrire le lien
entre les variables étudiées et le volume sanguin prélevé. Le volume sanguin prélevé a été
considéré comme un effet fixe et la variable « Cochon » comme un effet aléatoire. La valeur
de la pente était indiquée associée à son intervalle de confiance à 95 % (IC95%) et sa p-value
sous la forme : pente (IC95% = [borne inférieure ; borne supérieure] ; p-value).
Enfin, des modèles linéaires simples ont été utilisés pour prédire l’évolution de la pression
artérielle moyenne et de sa variation absolue en fonction du PTA instantané, du diamètre et
leurs variations. Les résultats des modèles étaient donnés sous la forme : pente (IC95% =
[borne inférieure ; borne supérieure] ; p-value).
Le seuil de significativité a été fixé pour une p-value inférieur à 0,05 par convention.
54
III. Résultats
Au total 15 cochons ont été inclus dans l’analyse statistique. Le cochon 2 a été exclu en
raison de son état de santé dégradé qui ne lui a pas permis de terminer la phase de maintien
en hypotension.
A. Évolutions des paramètres au cours du temps

1. Évolution du volume sanguin prélevé au cours du temps
La quantité de sang prélevée au cours du temps est représentée de manière globale et
individuelle par les figures 14 et 15. La médiane en fin de prélèvement était de 34,92 ml/kg
(EIQ = [33,28 ; 35,27]).
Lors des 20 premières minutes, la vitesse de prélèvement était de 0,89 ml/kg/min (IC95%
= [0,84 ; 0,95] ; p-value < 0,00001) en moyenne. Pour les 40 minutes suivantes, elle était de
0,41 ml/kg/min (IC95% = [0,38 ; 0,43] ; p-value < 0,00001) en moyenne.
Figure 14 – Évolution globale de la quantité de sang prélevée au cours du temps (Source :

Chapelle Amandine)
Exploitation des résultats sous forme de box-plot (permettant la visualisation de la médiane,
et des quartiles).
55
Figure 15 – Évolution individuelle de la quantité de sang prélevée au cours du temps (Source
: Chapelle Amandine)
Exploitation des résultats bruts. Chaque cochon est identifié par la lettre C suivi de son numéro
et est associé à une couleur.
2. Évolution des paramètres hémodynamiques au cours du temps

a. Évolution de la pression artérielle moyenne au cours du temps
Les variations globales et individuelles de la pression artérielle moyenne au cours du temps
sont représentées dans les figures 16 et 17.
Pendant la phase d’induction du choc, nous avons globalement observé une chute de la
pression artérielle moyenne. La médiane était de 89 mmHg (EIQ = [82 ; 96]) initialement et de
47 mmHg (EIC = [40 ; 53]) à la fin du choc. Ces valeurs étaient significativement différentes (p-
value = 0,0007). La valeur seuil pour décrire l’hypotension, souvent définie par les auteurs à
65 ou 70 mmHg, était franchie à partir de 20 minutes après l’initiation du prélèvement où la
médiane de la pression artérielle moyenne était de 58 mmHg (EIQ = [51 ; 64]). Au cours de
cette phase, la pression artérielle moyenne diminuait en moyenne 0,6 mmHg/min (IC95% = [-
0,7 ; -0,6] ; p-value < 0,00001).
Peu de variations de la pression artérielle moyenne globale étaient observées au cours de
la phase de maintien en hypotension. La médiane à la fin de cette phase était de 47 mmHg
(EIC = [40 ; 51]). Elle n’était pas significativement différente de la médiane au début de cette
phase (p-value = 0,5507). Au cours de cette phase, la pression artérielle moyenne diminuait
significativement mais plus légèrement que dans la phase précédente : en moyenne, elle
diminuait de 0,05 mmHg/min (IC95% = [- 0,08 ; - 0,02] ; p-value = 0,001).
56
Figure 16 – Évolution globale de la pression artérielle moyenne au cours du temps (Source :
Chapelle Amandine)
Exploitation des résultats sous forme de box-plot (permettant la visualisation de la médiane et
des quartiles).
Figure 17 – Évolution individuelle de la pression artérielle moyenne au cours du temps

(Source : Chapelle Amandine)
57
b. Évolution de la fréquence cardiaque au cours du temps
Les variations globales et individuelles de la fréquence cardiaque au cours du temps sont
représentées dans les figures 18 et 19.
Au cours de la phase d’induction du choc, on note une augmentation de la fréquence
cardiaque. La médiane a presque doublé, elle est passée de 74 bpm (EIC = [68 ; 99]) à 133 bpm
(EIC = [122 ; 163]). Les valeurs étaient significativement différentes (p-value = 0,0007). La
fréquence cardiaque augmentait significativement de 1 bpm/min (IC95% = [0,9 ; 1,2] ; p-value
< 0,00001).
Au cours de la phase de maintien en hypotension, des variations individuelles ont été
observées (figure 19). Cependant, les valeurs initiale et finale pour cette phase n’étaient pas
significativement différentes (p-value = 0,4141). Globalement, la fréquence cardiaque
médiane n’a pas varié de manière significative au cours de cette phase (pente = 0,02 ; IC95%
= [- 0,04 ; 0,09] ; p-value = 0,5044104). À la fin de la phase de maintien en hypotension, la
fréquence cardiaque médiane était de 143 battements par minute (EIC = [134 ; 172]).
Figure 18 – Évolution globale de la fréquence cardiaque au cours du temps (Source : Chapelle

Amandine)
des quartiles).
58
Figure 19 – Évolution individuelle de la fréquence cardiaque au cours du temps (Source :
Chapelle Amandine)
3. Évolution du PTA au cours du temps

Les variations globales et individuelles du PTA instantané au cours du temps sont
présentées dans les figures 20 et 21.
Avant le prélèvement sanguin, le PTA instantané médian était de 64 (EIC = [40 ; 77]). À la
fin du prélèvement, on observait une chute de la valeur du PTA médian pour atteindre une
valeur de 37 (EIC = [26 ; 46]). La différence avec la valeur initiale était significative (p-value =
0,03).
À la fin de la phase de maintien en hypotension, le PTA instantané médian était de 48 (EIC
= [38 ; 59]). Entre le début et la fin de cette phase, les valeurs du PTA instantané étaient
significativement différentes (p-value = 0,047).
Sur l’ensemble de l’expérimentation, le PTA instantané présentait de très fortes variations
au cours du temps (figure 20). Compte tenu de ces variations, aucun modèle linéaire n’a pu
être réalisé.
59
Figure 20 – Évolution globale du PTA instantané au cours du temps (Source : Chapelle
Amandine)
des quartiles).
Figure 21 – Évolution individuelle du PTA instantané au cours du temps (Source : Chapelle

Amandine)
60
4. Évolution des paramètres pupillaires au cours du temps
a. Évolution du diamètre pupillaire au cours du temps
Sur les figures 22 et 23 sont représentées les variations globales et individuelles du
diamètre pupillaire.
Lors de la phase d’induction du choc, une forte variation du diamètre pupillaire était
observée pendant les 20 premières minutes, à l’échelle globale comme individuelle. Le
diamètre médian est passé de 3,0 mm (EIQ = [2,5 ; 3,9]) à 4,0 mm (EIQ = [3,0 ; 4,6]) puis à 4,3
mm (EIC = [3,9 ; 4,7]) à la fin de cette phase. Cette valeur était significativement différente de
la valeur initiale (p-value = 0,001). Sur l’ensemble de cette phase, le diamètre pupillaire
augmentait significativement de 0,02 mm/min (IC95% = [0,01 ; 0,02], p-value < 0,00001).
Lors du maintien en hypotension, le diamètre médian a légèrement augmenté. Il est passé
de 4,3 mm (EIC = [3,9 ; 4,7]) à 5,0 mm (EIC = [4,5 ; 5,3]), la différence était significative (p-value
= 0,009). En moyenne, le diamètre pupillaire augmentait de 0,004 mm/min (IC95% = [0,002 ;
0,005], p-value < 0,00001) de manière significative.
Figure 22 – Évolution globale du diamètre pupillaire au cours du temps (Source : Chapelle

Amandine)
des quartiles).
61
Figure 23 – Évolution individuelle du diamètre pupillaire au cours du temps (Source : Chapelle
Amandine)
b. Évolution du réflexe pupillaire au cours du temps

Lors de nos expériences, très peu de réponses pupillaires ont été observées à la suite du
flash lumineux comme nous pouvons le voir dans les figures 24 et 25. L’amplitude de
constriction relative ayant été très faible pour la très grande majorité des mesures (de l’ordre
de 0 à 2 %), les paramètres du réflexe pupillaire relevés (vitesse de constriction maximale et
latence) n’ont pu être exploités.
62
Figure 24 – Évolution globale de l’amplitude de constriction relative au cours du temps
des quartiles).
Figure 25 – Évolution individuelle de l’amplitude de constriction relative au cours du temps

63
B. Évaluation de la compensation
1. Corrélations entre les paramètres hémodynamiques et le volume sanguin
prélevé
a. La pression artérielle moyenne
Les variations de la pression artérielle moyenne en fonction du volume sanguin prélevé
sont représentées sur la figure 26. Une corrélation négative modérément forte (coefficient
linéaire de corrélation de Pearson = - 0,67 ; IC95% = [- 0,77 ; - 0,55] ; p-value < 0,00001) était
mise en évidence entre la pression artérielle moyenne et le volume sanguin prélevé. La
pression artérielle diminuait lorsque la quantité de sang prélevée augmentait. En moyenne,
la pression artérielle moyenne diminuait de 1,2 mmHg/ml/kg de sang prélevé (IC95% = [- 1,4 ;
-1,1], p- value < 0,00001).
Figure 26 – Évolution individuelle de la pression artérielle moyenne en fonction de la

quantité de sang prélevée (Source : Chapelle Amandine)
Afin de nous affranchir des variabilités individuelles, nous avons également étudié la
variation absolue de la pression artérielle moyenne par rapport à la valeur témoin de chaque
individu. Les variations de cette variable en fonction de la quantité de sang prélevée sont
64
représentées dans la figure 27. Une corrélation négative modérément forte (coefficient
linéaire de corrélation de Pearson = - 0,73 (IC95% = [- 0,81 ; - 0,62], p-value < 0,00001) était
mise en évidence entre la variation absolue de la pression artérielle moyenne et le volume
sanguin prélevé. En moyenne, la variation absolue de la pression artérielle moyenne diminuait
de 1,2 mmHg/ml/kg de sang prélevé (IC95% = [- 1,4 ; - 1,1], p-value < 0,00001).
Figure 27 – Évolution individuelle de la variation de la pression artérielle moyenne en

fonction de la quantité de sang prélevée (Source : Chapelle Amandine)
b. La fréquence cardiaque
Les variations de la fréquence cardiaque en fonction du volume sanguin prélevé sont
représentées sur la figure 28. Une corrélation positive modérément forte (coefficient linéaire
de corrélation de Pearson = 0,66 ; IC95% = [0,53 ; 0,75] ; p-value < 0,00001) était mise en
évidence entre la fréquence cardiaque et le volume sanguin prélevé. En moyenne, la
fréquence cardiaque augmentait de 2 bpm/ml/kg de sang prélevé (IC95% = [1 ; 2], p-value <
0,00001).
65
Figure 28 – Évolution individuelle de la fréquence cardiaque en fonction de la quantité de
sang prélevée (Source : Chapelle Amandine)
De la même manière que pour la pression artérielle moyenne, une variable a été créée
afin de s’affranchir de la variabilité individuelle. Ses variations en fonction du volume sanguin
prélevé sont représentées dans la figure 29. La variation de la fréquence cardiaque était
significativement corrélée au volume sanguin prélevé de manière modérément forte
(coefficient de corrélation linéaire de Pearson = 0,72 ; IC95% = [0,61 ; 0,80] ; p- value <
0,00001). En moyenne, la variation absolue de la fréquence cardiaque augmentait de 2
bpm/ml/kg de sang prélevé (IC95% = [1 ; 2] ; p-value < 0,00001).
66
Figure 29 – Évolution individuelle de la variation de la fréquence cardiaque en fonction de la
2. Corrélations entre le PTA et le volume sanguin prélevé

Les variations du PTA instantané en fonction du volume sanguin prélevé sont représentées
sur la figure 30. Une faible corrélation négative (coefficient linéaire de corrélation de
Spearman = - 0,21 ; p-value = 0,03395) était mise en évidence entre le PTA instantané et le
volume sanguin prélevé. En moyenne, le PTA instantané diminuait de 0,33 /ml/kg de sang
prélevé (IC95% = [- 0,64 ; - 0,02] ; p-value = 0,04).
67
Figure 30 – Évolution individuelle du PTA instantané en fonction de la quantité de sang
prélevée (Source : Chapelle Amandine)
Les variations absolues du PTA instantané en fonction du volume sanguin prélevé sont
représentées dans la figure 31. Aucune corrélation n’a été mise en évidence entre les
variations absolues du PTA instantané et le volume sanguin prélevé (coefficient linéaire de
corrélation de Spearman = - 0,17 ; p-value = 0,07927).
68
Figure 31 – Évolution individuelle de la variation du PTA instantané en fonction de la
3. Corrélation entre le diamètre pupillaire et le volume sanguin prélevé

Les variations du diamètre pupillaire en fonction du volume sanguin prélevé sont
représentées dans la figure 32. Une corrélation moyenne positive (coefficient linéaire de
corrélation de Pearson = 0,32 ; IC95% = [0,14 ; 0,48] ; p-value = 0,0008898) était mise en
évidence entre le diamètre pupillaire et le volume sanguin prélevé. En moyenne, le diamètre
pupillaire augmentait de 0,03 mm/ml/kg de sang prélevé (IC95% = [0,02 ; 0,04] ; p-value <
0,00001).
69
Figure 32 – Évolution individuelle du diamètre pupillaire en fonction de la quantité de sang
prélevée (Source : Chapelle Amandine)
De nouveau, nous avons défini une variable représentant la variation absolue du diamètre
pupillaire pour chaque individu. Ces variations en fonction du volume sanguin prélevé sont
représentées dans la figure 33. La variation du diamètre pupillaire était moyennement
corrélée au volume sanguin prélevé (coefficient de corrélation linéaire de Pearson = 0,46 ;
IC95% = [0,29 ; 0,60] ; p- value < 0,00001). En moyenne, la variation absolue du diamètre
pupillaire augmentait de 0,03 mm/ml/kg de sang prélevé (IC95% = [0,02 ; 0,04], p-value <
0,00001).
70
Figure 33 – Évolution individuelle de la variation du diamètre pupillaire en fonction de la
C. Associations entre hypotension, PTA et paramètres

pupillométriques
1. Le PTA instantané
L’évolution de la pression artérielle moyenne en fonction du PTA instantané est
représentée dans la figure 34. Aucune association significative entre la pression artérielle
moyenne et le PTA instantané n’a été mise en évidence (pente = - 0,06 ; IC95% = [- 0,17 ; 0,05] ;
p-value = 0,26).
71
Figure 34 – Évolution de la pression artérielle moyenne en fonction du PTA instantané
Représentation du binôme pression artérielle moyenne – PTA instantané et de la droite du
modèle de prédiction associé.
L’évolution de la variation de la pression artérielle moyenne en fonction de la variation du

PTA instantané est représentée dans la figure 35. La pression artérielle moyenne augmentait
significativement mais faiblement lors de l’augmentation de la variation du PTA instantané ;
en moyenne elle augmentait de 0,1 mmHg/unité de PTA (IC95% = [0,02 ; 0,2] ; p-value = 0,02).

variation du PTA instantané (Source : Chapelle Amandine)
Représentation du binôme variation de pression artérielle moyenne – variation du PTA
instantané et de la droite du modèle de prédiction associé.
72
2. La pupillométrie
L’évolution de la pression artérielle moyenne en fonction du diamètre pupillaire et le
modèle qui lui est associé sont représentés ci-dessous dans la figure 36. La pression artérielle
moyenne diminuait significativement lors de l’augmentation du diamètre pupillaire ; en
moyenne elle diminuait de 7,9 mmHg/mm (IC95% = [-10,1 ; -5,8], p-value < 0,00001).
Figure 36 – Évolution de la pression artérielle moyenne en fonction du diamètre pupillaire

Représentation du binôme pression artérielle moyenne – diamètre pupillaire et de la droite du
modèle de prédiction associé.
L’évolution de la variation de la pression artérielle moyenne en fonction de la variation du

diamètre pupillaire et le modèle qui lui est associé sont représentés dans la figure 37. La
pression artérielle moyenne diminuait significativement lors de l’augmentation de la variation
du diamètre pupillaire ; en moyenne elle diminuait de 10,2 mmHg/mm (IC95% = [-12,2 ; -8,2] ;
p-value < 0,00001).
73
variation du diamètre pupillaire (Source : Chapelle Amandine)
Représentation du binôme variation de pression artérielle moyenne – variation du diamètre
pupillaire et de la droite du modèle de prédiction associé.
IV. Discussion
L’objectif de notre étude était de mesurer l’activité du système nerveux autonome lors
d’un choc hémorragique et notamment de souligner une activation sympathique. Cette
dernière a été mise en lumière via l’augmentation de la fréquence cardiaque, la diminution
du PTA instantané et l’augmentation du diamètre pupillaire. Les variations du PTA instantané
ou du diamètre pupillaire ont ensuite été corrélées au volume sanguin prélevé. Enfin, le
diamètre pupillaire était corrélé à la pression artérielle moyenne.
A. Choix du modèle
1. Le modèle porcin
Dans ce projet, nous avons choisi d’utiliser le modèle porcin car il présente plusieurs
avantages.
Premièrement, on note de grandes similarités anatomiques et physiologiques entre
l’appareil cardiovasculaire du porc et de l’homme (Douglas 1972; Lelovas, Kostomitsopoulos,
Xanthos 2014). Cette compatibilité des caractéristiques cardiovasculaires permet, à partir des
résultats obtenus sur le modèle porcin, d’envisager l’extrapolation des résultats à l’homme.
74
Les porcs sont également des modèles de grande taille. Cela permet une facilité de mise
en œuvre des expériences : obtention de la plupart des mesures physiologiques, possibilité
d’instrumentation… De plus, cela permet d’utiliser du matériel destiné à la médecine
humaine. Cela garantit des procédures plus représentatives de ce qui est fait en médecine
humaine (Moochhala, Wu, Lu 2009).
Enfin, le coût relativement abordable des porcs favorise une étude à plus grande échelle
permettant ainsi d’augmenter sa puissance.
2. Le modèle de choc hémorragique

Le modèle de choc hémorragique choisi est un modèle d’hémorragie à volume fixe. Il
permet de quantifier précisément la quantité de sang perdue contrairement à d’autres
modèles comme les modèles de choc hémorragique par traumatisme par exemple. Il est facile
à mettre en place et présente une reproductibilité et une standardisation élevées : l’intensité
et la durée du choc peuvent être contrôlées afin de réguler l’intensité du choc. Enfin, il permet
l’expression des mécanismes de compensation (Moochhala, Wu, Lu 2009).
B. Mesure de l’activité du système nerveux autonome

À notre connaissance, cette étude est la première étude mesurant l’activité du système
nerveux à l’aide du moniteur PTA et de la pupillométrie lors d’un choc hémorragique sur le
modèle porcin.
1. Évolutions des paramètres mesurés au cours du temps

Au cours du temps, on notait une diminution de la pression artérielle moyenne associée à
une augmentation de la fréquence cardiaque. Le moniteur PTA ainsi que le suivi du diamètre
pupillaire nous ont fourni des données exploitables. D’une part, le PTA instantané ne
présentait pas une variation monotone sur l’ensemble de l’expérience mais on notait malgré
tout une chute de la médiane de ce paramètre à la fin du prélèvement et une diminution de
sa valeur au cours de la première phase. Le PTA étant le reflet du tonus parasympathique, une
diminution de sa valeur rend compte de l’augmentation de l’activité du système nerveux
sympathique (Ruíz-López et al. 2023). D’autre part, une augmentation du diamètre pupillaire
avant l’émission d’un flash lumineux était observée sur l’ensemble de la durée de l’expérience.
Elle était surtout marquée au cours des 20 premières minutes de prélèvement. Comme nous
l’avons présenté dans la première partie du manuscrit, c’est la balance entre les systèmes
nerveux sympathique et parasympathique qui régule le diamètre pupillaire (Piha, Halonen
1994; Larson, Behrends 2015; Etsuro E. Uemura 2015; Klein 2019b). Dans nos conditions
d’expérience, la luminosité était stable, ainsi les variations de diamètre étaient uniquement le
75
reflet de cette balance. La dilatation pupillaire étant contrôlée par le système nerveux
sympathique, on observait ainsi une augmentation de l’activité de ce système au cours du
temps. En revanche, le réflexe pupillaire, représenté par l’amplitude de constriction relative,
s’est révélé absent sur l’ensemble de l’expérience pour tous les individus. Ainsi, l’étude des
paramètres du réflexe pupillaire était malheureusement impossible pour rendre compte de
l’activité du système nerveux autonome (Wang et al. 2016).
2. Évaluation de la compensation nerveuse

Comme nous l’avons vu dans la première partie de notre travail, lors d’un choc
hémorragique, la perte sanguine initiale de grande amplitude induit une diminution de la
pression artérielle moyenne (Stephenson 2019a; Hall, Hall 2021). Des corrélations entre le
volume sanguin prélevé et la pression artérielle moyenne ainsi que leurs variations absolues
ont été mises en évidence. Cette diminution de la pression artérielle est responsable de la
diminution de la stimulation des barorécepteurs et des volorécepteurs. Cela induit une
augmentation de l’activité du système nerveux sympathique qui induit, dans un premier
temps, une augmentation de la fréquence cardiaque (Stephenson 2019a; 2019b; Copotoiu et
al. 2016). De nouveau, des corrélations modérément élevées et positives entre la quantité de
sang prélevée et la fréquence cardiaque ainsi que leurs variations absolues ont été mises en
évidence. En parallèle, le système nerveux parasympathique est inhibé. Nous avons donc
étudié la présence de corrélations entre le volume sanguin prélevé et les deux méthodes de
mesure de l’activité du système nerveux autonome, le PTA instantané et le diamètre
pupillaire, ainsi que leurs variations absolues. Nous avons mis en évidence une diminution de
la valeur du PTA instantané lorsque la quantité de sang prélevée augmentait. En revanche,
aucune corrélation n’a été mise en évidence entre leurs variations absolues. Nous avons
également mis en évidence une faible corrélation positive entre le diamètre pupillaire et la
quantité de sang prélevée ainsi que pour sa variation absolue. Ainsi, plus la quantité de sang
prélevée augmentait, plus la mydriase était importante. À travers toutes ces corrélations, il
semblait donc y avoir une activation du système nerveux sympathique (Ruíz-López et al. 2023;
Piha, Halonen 1994; Larson, Behrends 2015; Etsuro E. Uemura 2015; Klein 2019b).
3. La prédiction d’un choc hémorragique est-elle possible ?

Afin, de pouvoir anticiper une hypotension nous avons étudié les variations de la pression
artérielle moyenne en fonction du PTA instantané et du diamètre pupillaire ainsi que leurs
variations absolues.
Le PTA instantané n’a montré aucun intérêt dans la prédiction d’une chute de pression
artérielle moyenne. En revanche, une association significative entre l’augmentation du
76
diamètre pupillaire et la diminution de la pression artérielle moyenne a été mise en évidence.
Cependant, aucune performance prédictive n’a été calculée.
Les variations absolues du PTA instantané et du diamètre pupillaire étaient
significativement associées aux variations de la pression artérielle moyenne, mais les résultats
des modèles réalisés ne semblaient pas indiquer que ces variables puissent être utilisées pour
la prédiction des variations de la pression artérielle moyenne. En effet, d’après les modèles,
des variations de pression artérielle moyenne égales à zéro étaient associées à des variations
importantes du PTA et du diamètre pupillaire.
Ainsi, à travers l’augmentation de la fréquence cardiaque, la diminution des valeurs de
PTA instantané et l’augmentation du diamètre pupillaire, nous avons mis en évidence une
augmentation de l’activité du système nerveux sympathique lors d’un choc hémorragique
alors que le système nerveux parasympathique semble inhibé. Des corrélations entre le
volume prélevé et le PTA instantané ou le diamètre pupillaire et ses variations absolues ont
été mises en évidence. Enfin, le diamètre pupillaire semble le paramètre le plus intéressant à
étudier pour prédire la diminution de la pression artérielle moyenne.
C. Limites de l’étude
Premièrement, les cochons initialement sélectionnés étaient des individus jeunes et en
bonne santé. Cette population n’était pas représentative de la population globale chez
laquelle nous aimerions extrapoler les résultats. En effet, les victimes souffrant d’un choc
hémorragique peuvent être de tout âge et également présenter d’autres affections dont
certaines peuvent aggraver le tableau clinique lors du choc hémorragique.
Ensuite, nous pouvons citer la reproductibilité partagée de notre protocole. En effet, bien
que le prélèvement sanguin et les conditions de l’expérience aient été standardisées, nous
n’avons pu nous soustraire à la variabilité individuelle du vivant. Premièrement, le volume
sanguin total calculé par rapport au poids de chaque individu diffère d’une espèce à l’autre et
d’un individu à l’autre au sein d’une même espèce (Moochhala, Wu, Lu 2009). De plus, chaque
individu a réagi de manière individuelle au choc et l’intensité de mobilisation du système
nerveux sympathique était propre à chacun. Cela a entrainé des disparités dans les résultats
compliquant ainsi notre analyse.
Les intervalles de mesures ont été arbitrairement choisis à 10 minutes afin d’avoir le temps
de réaliser le relevé de l’ensemble des paramètres. Ce dernier aurait pu être réduit à cinq
minutes tout en restant accessible. Cependant, un enregistrement continu des mesures aurait
probablement permis de suivre plus attentivement chaque paramètre pour ne manquer
aucun évènement. C’est notamment vrai pour le PTA instantané qui présentait de forte
variation de sa valeur sur un intervalle de 10 minutes. Cela nous donnerait également la
77
possibilité d’étudier la variable ΔPTA comme Mansour et al. ou Ruíz-López et al. (Mansour et
al. 2017; 2020; 2021; Ruíz-López et al. 2023).
Lors du prélèvement le débit n’était pas constant. Durant les 20 premières minutes, il était
de 1 ml/kg/min et il a été presque divisé par trois pour les 40 minutes suivantes. Il semble
alors cohérent de penser que cela aurait pu entrainer une activation du système nerveux non
linéaire voire non monotone et ainsi compliquer nos analyses statistiques et nos
interprétations.
Une autre limite intrinsèquement liée à notre protocole repose sur le fait qu’il ne soit pas
représentatif de la réalité. En effet, sur le terrain, il est très rare que l’hémorragie soit
contrôlée et que le volume sanguin perdu soit connu. Les individus présentés en état de choc
n’ont pas tous perdu la même quantité de sang et donc leurs systèmes nerveux autonomes
respectifs ne sont pas mobilisés à la même intensité. De plus, dans la réalité, le choc
hémorragique s’accompagne souvent de traumatismes induisant une libération de cytokines
et d’autres médiateurs par les tissus lésés. Ces derniers influencent le fonctionnement des
organes lésés pouvant ainsi modifier la réponse au choc hémorragique. Cette composante
n’est pas prise en compte dans notre modèle (Moochhala, Wu, Lu 2009).
Nous déplorons également l’absence de réflexe pupillaire lors de l’anesthésie des cochons.
En effet, nous avons vu dans la première partie de ce travail que les paramètres du réflexe
pupillaire pouvaient être de très bons indicateurs de l’activité du système nerveux
parasympathique (Wang et al. 2016). L’absence de réflexe pupillaire réduit grandement le
nombre d’indices de l’activité du système nerveux autonome… Dans un premier temps, cette
absence de réflexe pupillaire peut être imputée aux molécules d’anesthésie choisies. En effet,
bien que le diazépam ne semblait pas avoir d’effet sur le réflexe pupillaire de l’homme (Hou
et al. 2006; 2007), une étude chez le chat a montré une diminution des réflexes pupillaires
après l’administration de diazépam (Sigg, Sigg 1973). De la même façon, les effets des opioïdes
semblaient dépendre des espèces étudiées. Alors qu’ils semblaient diminuer le réflexe
pupillaire chez l’homme, le chien et le chat, celui-là était augmenté chez le lapin (Pickworth,
Sharpe 1985; Eilers, Larson 2010; Taylor et al. 2003). Enfin, chez l’homme, la kétamine a
également été rapportée pour diminuer les réflexes pupillaires (Eilers, Larson 2010). À notre
connaissance, aucune étude n’a été menée sur l’influence de ces molécules sur le réflexe
pupillaire des porcs mais il semble cohérent de penser que ces dernières aient pu diminuer la
réactivité pupillaire compte tenu de ces résultats. Une des possibilités serait de modifier le
protocole anesthésique ou d’envisager l’étude du choc sur des individus non anesthésiés,
situation plus fidèle à la réalité (Moochhala, Wu, Lu 2009). Dans un second temps, bien que la
pupillométrie quantitative automatisée soit une méthode très fiable et présentant de
meilleures reproductibilité et répétabilité que l’évaluation manuelle standard pour la
détection de réflexes pupillaires même infimes (Nyholm et al. 2022), un rapport de cas a
montré qu’une stimulation longue et manuelle de la pupille avait permis de mettre en
78
évidence un réflexe photomoteur chez un patient humain qui n’avait pas été détecté par
pupillométrie infrarouge (Kramer et al. 2014).
Enfin, nous avons choisi de mesurer l’activité du système nerveux autonome grâce au suivi
des paramètres hémodynamiques (fréquence cardiaque et pression artérielle), au moniteur
PTA, dont la technologie est basée sur la variabilité de la fréquence cardiaque, et à la
pupillométrie. Néanmoins, d’autres méthodes sont disponibles. L’activation du système
nerveux sympathique s’accompagne de la libération d’hormones comme nous l’avons
expliqué dans la partie bibliographique de ce travail. Ainsi, un dosage sérique de l’adrénaline
ou de la noradrénaline aurait pu être envisagé. En parallèle, la composition salivaire est
également changée et des dosages de l’alpha-amylase qu’elle contient semblerait pouvoir
refléter une activation sympathique (Nater, Rohleder 2009). La conductance cutanée aurait
également pu être envisagée pour évaluer l’activité du système nerveux sympathique
(Ledowski 2019).
D. Perspectives
À notre connaissance, l’étude que nous avons réalisée est la première à évaluer l’intérêt
du PTA et de la pupillométrie dans la mesure de l’activité du système nerveux autonome
pendant un choc hémorragique. De futures études devraient être envisagées afin d’affiner et
de confirmer les résultats.
Sur le plus long terme, on pourrait envisager le développement de moniteurs mesurant
l’activité du système nerveux autonome en continu. Ils pourraient permettre de détecter
précocement les pertes sanguines et les hémorragies en per- ou post-opératoire. Cela
permettrait une prise en charge plus rapide, réduisant ainsi les besoins transfusionnels. Plus
largement, en détectant un choc plus tôt, il serait possible de réduire la mortalité liée au choc.
79
80
Conclusion
Le choc hémorragique est une affection aigüe et sévère impliquant un
dysfonctionnement cellulaire, tissulaire et organique. Il est causé par une hémorragie
responsable de la diminution importante du volume liquidien intravasculaire. Il se manifeste
notamment par une baisse importante de la pression artérielle. Initialement, l’hypotension
peut être masquée par des mécanismes de compensation mis en place par le système nerveux
sympathique. Ainsi, la mesure de l’activation sympathique pourrait permettre la mise en
évidence d’un choc hémorragique, avant que l’hypotension n’apparaisse. Plusieurs
technologies pourraient permettre de mesurer indirectement la balance
sympathique/parasympathique. Parmi ces dernières, nous nous sommes intéressés à l’indice
du tonus parasympathique aussi appelé PTA et à la mesure du diamètre pupillaire par
pupillométrie.
Nous avons réalisé une étude expérimentale préclinique de choc hémorragique sur un
modèle porcin. Son but était de mesurer l’activité du système nerveux autonome afin
d’évaluer la compensation hémodynamique au cours du choc. L’activation sympathique a été
mise en évidence par l’intermédiaire d’une augmentation de la fréquence cardiaque en
réponse à la chute de la pression artérielle moyenne. La diminution de la valeur du PTA
instantané et l’augmentation du diamètre pupillaire ont également permis de mettre en
évidence une augmentation de l’activité sympathique et une inhibition du tonus
parasympathique. Des corrélations entre le volume sanguin prélevé et le PTA instantané ou le
diamètre pupillaire et ses variations absolues ont été mises en évidence. Le diamètre
pupillaire était également corrélé à la pression artérielle moyenne et pourrait ainsi,
contrairement au PTA instantané, être utilisé pour la prédiction d’une hypotension.
Ces résultats semblent encourageants et apportent de nouveaux éléments concernant
la mesure de l’activité du système nerveux sympathique lors de choc. En effet, à notre
connaissance, l’utilisation de la pupillométrie dans ce contexte n’a jamais été décrite.
Cependant, des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer la performance des
méthodes étudiées et potentiellement leur complémentarité.
À l’avenir, notre travail pourrait encourager le développement de moniteurs
multimodaux de mesure de l’activité du système nerveux autonome. Ce type de moniteurs
pourrait, par exemple, être utilisé lors de chirurgies à risque hémorragique important. Il
permettrait peut-être un diagnostic plus précoce des pertes sanguines et ainsi une prise en
charge plus rapide, ce qui pourrait réduire les besoins transfusionnels.
81
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90
91
Mesure de l’activité du système nerveux autonome pour l’évaluation
de la compensation hémodynamique lors de choc hémorragique :
étude expérimentale sur le modèle porcin
Auteur
CHAPELLE Amandine
Résumé
En médecine humaine, le choc hémorragique est une affection fréquente et associée à
une mortalité élevée. Afin de réduire son impact, il est important d’optimiser son diagnostic
pour permettre une prise en charge plus précoce. Après une hémorragie importante, le
système nerveux autonome met en place des mécanismes de compensation pour lutter
contre l’hypotension induite. La mesure de cette activation autonome permettrait de mettre
en évidence le choc et ainsi initier le traitement plus rapidement. La première partie de
notre travail se concentre sur l’étude bibliographique du choc hémorragique et sa
physiopathologie avant de présenter deux méthodes de mesure de l’activité du système
nerveux autonome : le Parasympathetic Tone Activity (PTA) et la pupillométrie. Nous
avons ensuite mené une étude expérimentale préclinique de choc hémorragique sur le
modèle porcin chez 15 individus. Elle avait pour but de mesurer l’activité du système
nerveux autonome chez des porcs en état de choc grâce au PTA et à la pupillométrie. À
la suite de la chute de la pression artérielle, une augmentation de la fréquence cardiaque,
une diminution de la valeur du PTA et une augmentation du diamètre pupillaire
témoignaient d’une activation sympathique et d’une inhibition parasympathique. De plus,
le diamètre pupillaire, corrélé à la pression artérielle, est apparu comme un prédicteur
potentiel d’hypotension. Bien que des études supplémentaires soient nécessaires pour
confirmer nos résultats, notre travail apporte de nouveaux éléments concernant la mesure
de l’activité du système nerveux autonome lors d’un choc hémorragique. À plus long
terme, il pourrait permettre le développement de moniteurs capables de détecter plus
précocement l’activation sympathique lors d’une hémorragie et donc d’anticiper la prise en
charge des patients en état de choc. In fine, les besoins transfusionnels et la mortalité liée
au choc hémorragique pourraient être réduits.
Mots-clés
Choc hémorragique, Etude expérimentale, Mécanismes de compensation,
Parasympathetic Tone Activity (PTA), Porcs, Prédiction, Pupillométrie, Système
nerveux autonome
Jury
Président du jury : Pr HAEGELEN Claire
Directeur de thèse : Dr MAGNIN Mathieu
2ème assesseur : Pr POUZOT-NEVORET Céline

2023 Lyon 132

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MESURE DE L’ACTIVITÉ DU SYSTÈME NERVEUX

Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1

Et soutenue publiquement le 8 décembre 2023

MESURE DE L’ACTIVITÉ DU SYSTÈME NERVEUX

Présentée à l’Université Claude Bernard Lyon 1

Et soutenue publiquement le 8 décembre 2023

A Madame la Professeure Claire HAEGELEN,

De l’Université Claude Bernard Lyon 1, Faculté de médecine de Lyon,

Pour nous avoir fait l’honneur d’accepter la présidence de ce jury de thèse.

Pour son intérêt porté à notre travail,

A Monsieur le Docteur Mathieu MAGNIN,

De VetAgro Sup, Campus Vétérinaire de Lyon,

Pour sa disponibilité, sa réactivité, ses conseils sans oublier sa bienveillance,

Merci infiniment pour tout.

A Madame la Professeure Céline POUZOT-NEVORET,

De VetAgroSup, Campus Vétérinaire de Lyon,

2. Signes cliniques du choc

ii. Le choc distributif

iii. Le choc cardiogénique

iv. Le choc obstructif

b. Quelques données épidémiologiques

2. Manifestations cliniques du choc hémorragique

3. Classification du choc hémorragique

1. Les mécanismes de compensation

c. La régulation de la pression artérielle moyenne par le système nerveux

Très rapidement, pour pallier la chute de la pression artérielle, trois mécanismes

Figure 4 – Conséquences d'une hémorragie et mécanismes nerveux de compensation

d. Les autres régulations neuro-hormonales

Figure 6 – Réabsorption du liquide interstitiel lors d’une hémorragie (D’après (Stephenson

2. Les complications du choc hémorragique

II. Mesure de l’activité du système nerveux autonome

1. L’Analgesia Nociception Index (ANI)

b. Les utilisations de l’ANI

2. Le Parasympathetic Tone Activity index (PTA)

b. Les utilisations du PTA

1. La régulation du diamètre pupillaire

3. Les utilisations de la pupillométrie

II. Matériel et méthodes

C. Mesure de l’activité du système nerveux autonome

À la suite de cela, une période de stabilisation de l’individu et de ses paramètres

2. Induction du choc hémorragique

A. Évolutions des paramètres au cours du temps

Figure 14 – Évolution globale de la quantité de sang prélevée au cours du temps (Source :

2. Évolution des paramètres hémodynamiques au cours du temps

Figure 17 – Évolution individuelle de la pression artérielle moyenne au cours du temps

Figure 18 – Évolution globale de la fréquence cardiaque au cours du temps (Source : Chapelle

3. Évolution du PTA au cours du temps

Figure 21 – Évolution individuelle du PTA instantané au cours du temps (Source : Chapelle

Figure 22 – Évolution globale du diamètre pupillaire au cours du temps (Source : Chapelle

b. Évolution du réflexe pupillaire au cours du temps

Figure 25 – Évolution individuelle de l’amplitude de constriction relative au cours du temps

Figure 26 – Évolution individuelle de la pression artérielle moyenne en fonction de la

Figure 27 – Évolution individuelle de la variation de la pression artérielle moyenne en