Les troubles de l’équilibre statique chez la personne

âgée. Validation d’un dispositif permettant de quantifier

le trouble de l’équilibre et de prédire le risque de chute à
6 mois chez la personne âgée de 70 ans et plus
consultant aux urgences
Damien Pierre, Francis Thomas

To cite this version:

Damien Pierre, Francis Thomas. Les troubles de l’équilibre statique chez la personne âgée. Validation
d’un dispositif permettant de quantifier le trouble de l’équilibre et de prédire le risque de chute à 6
mois chez la personne âgée de 70 ans et plus consultant aux urgences. Médecine humaine et pathologie.
2015. �dumas-01307268�

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Cette thèse d’exercice est le fruit d’un travail approuvé par le jury de soutenance et réalisé
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 UNIVERSITÉ PARIS DESCARTES
Faculté de Médecine PARIS DESCARTES

Année 2015 N° 202

THÈSE
POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT
DE
DOCTEUR EN MÉDECINE

Les troubles de l’équilibre statique chez la personne âgée.

Validation d’un dispositif permettant de quantifier le trouble
de l’équilibre et de prédire le risque de chute à 6 mois chez
la personne âgée de 70 ans et plus consultant aux urgences

Présentée et soutenue publiquement

le 29 octobre 2015

Par

Damien THOMAS
Né le 16 octobre 1986 à Epinal (88)

Dirigée par M. Le Professeur Damien Ricard, Professeur agrégé du Val de Grâce

Jury :
M. Le Professeur Alain Yelnik, PU-PH …………………………………………………………………… Président
M. Le Professeur Frédéric Canini, Professeur agrégé du Val de Grâce
Mme Le Docteur Catherine de Waele, Docteur en Médecine
M. Le Docteur Éric Viant, Docteur en Médecine
 ECOLE DU VAL-DE-GRÂCE

A Monsieur le Médecin Général Inspecteur François PONS

Directeur de l‘École du Val-de-Grâce

Professeur Agrégé du Val-de-Grâce

Officier de la Légion d'Honneur

Commandeur de l'Ordre National de Mérite

A Monsieur le Médecin Général Jean-Bertrand NOTTET

Directeur adjoint de l'Ecole du Val de Grâce

Professeur agrégé du Val de Grâce

Chevalier de la Légion d'Honneur

Officier de l'Ordre National du Mérite

Chevalier des Palmes académiques

2
 A notre président de thèse,

Monsieur le Professeur Alain YELNIK

Vous nous faites l'honneur de présider notre jury

Veuillez trouver dans ce travail notre reconnaissance pour vos suggestions
avisées, ainsi que l'expression et de notre plus profond respect.

3
 Aux membres du jury,

Monsieur le Professeur Frédéric CANINI

Vous nous avez fait l'honneur d'accepter de juger notre travail

Veuillez trouver ici notre gratitude pour votre intérêt ainsi que l'expression de
notre profond respect.

Madame le Docteur Catherine DE WAELE

Nous sommes très sensible à l‘honneur que vous nous faites d‘accepter de juger
notre travail et à l'intérêt que vous y avez porté.
Veuillez trouver ici l‘expression de nos remerciements et de notre plus profonde
considération.

Monsieur le Docteur Éric VIANT

Vous nous faites l'honneur d'accepter de juger notre travail

Vous avez permis la réalisation de ce travail au sein de votre service
Veuillez trouver ici l'expression de nos remerciements et de notre profond
respect.

4
 A notre directeur de thèse,

Monsieur le Professeur Damien RICARD

Vous nous avez fait l'honneur de nous confier ce travail et malgré les difficultés,
vous avez su nous guider avec patience tout au long de ce travail.
Nous vous exprimons nos plus sincères remerciements pour votre aide, votre
disponibilité, et votre gentillesse, ainsi que pour vos enseignements prodigués au
cours de notre stage au sein du service de neurologie de l'HIA Val de Grâce.
Veuillez trouver ici l'expression notre plus profond respect

5
Au MC MADEC, au MC SABOUREAU, au MP BREIL, au MED POYAT et au MED
GESTERMANN, pour la bienveillance, la confiance et l'esprit de camaraderie dont vous avez
fait preuve lors de mon SASPAS à la BA 107. Merci de m'avoir libéré suffisamment de temps
pour (enfin) terminer ce travail.

Au MP LE CARUYER et au MED ROBERT, pour vos enseignements et votre camaraderie

lors de mon stage à la BSPP.

Aux chirurgiens de l'HIA Val de Grâce : le MCS CHAPUIS, le MC BATON, le MC

BOULANGER, le MC DE KERANGAL, le MC PIERRET, le MC ROUQUIE, et le MP
MLYNSKI, pour vos enseignements et pour avoir confirmé mes ambitions, merci.

Aux neurologues de l'HIA Val de Grâce : le MGI RENARD, le MC TAILLIA, le MC DE

GRESLAN, le MC RICARD, le MP SALLANSONNET, le MP LEBOUTEUX, et le MED
BOMPAIRE, pour vos enseignements et votre gentillesse. Ces 3 mois passés avec vous ont
été formidables.

Au MC BERGEZ, pour m'avoir soutenu pendant 3 mois de souffrances

Aux urgentistes de l'HIA Bégin : le MC VIANT, le MC LEYRAL, le MC WOLOCH, le MC

MARTIN, le MP CATREVEAU, ainsi qu'à tous les médecins que j'ai pu croiser pendant mes
gardes. Merci pour vos enseignements, toujours dans la bonne humeur.

Aux gynécologues et aux pédiatres du service de gynécologie-maternité-pédiatrie de l'HIA

Bégin : le MCS PONTIES, le MCS IMBERT, le MC GHOTI, le MC SCHERRIER, le MC
SOUVIAT, le MP LAURENT, le MP MORNAND, MP WERKOFF, le MED GRONDIN.
Merci pour vos enseignements, tant au bloc qu'aux urgences ou auprès des tout petits.

À mes modèles et maîtres rencontrés lors de mon externat à Lyon : le MC DELIGNY, le Dr

VOIGLIO, le Pr NEIDHARDT, pour vos enseignements au laboratoire d'anatomie et/ou sur
les bancs de la faculté, et pour m'avoir donné l'envie de faire votre profession, merci. Au Dr
DEBETTE, pour m'avoir transmis sa passion pour l'orthopédie.
6
À Julien AUDIFFREN, pour son cours accéléré de statistiques et son aide précieuse dans la
réalisation de ce travail.

À Julia, pour ton amour et tes tentatives de relectures. L'avenir à tes côtés s'annonce radieux.

À ma mère, qui a toujours été là pour moi, et qui a toujours cru en moi. Merci de m'avoir
encouragé dans cette voie (et accessoirement de m'avoir mis au monde...)

À mon père. J'aurais aimé qu'on se comprenne mieux, plus tôt, avant que tu t'en ailles.

À Mamy et Papy, je sais que vous êtes fiers de moi de là-haut. Vous me manquez
terriblement.

À mes petits frères : Stéphane, Yohann et Sylvain, tous si différents dans leurs caractères et
dans leurs manières de vivre. À mon neveu Isaiah (quelle joie de te voir grandir!) et ma belle-
sœur Nirina. À Alain qui a su rendre ma mère heureuse. Et à toute notre petite famille qui ne
cesse de s'agrandir.

À mes amis de toujours : Thomas et Charles. Vous êtes comme des frères pour moi. Que
notre amitié résiste encore et toujours. 3T power !

À celles et ceux qui ont croisé ma route et qui on fait de moi qui je suis aujourd'hui : Mélanie,
Gaëlle, Ann, Arnaud, Guillaume, Lucas, Manu, Océane, Isabelle, Mélodie, Antoine,
Charlotte, Emilie, Ergys, Paul, Aurélie, Caroline

À mes co-internes que j'ai appris ou réappris à connaitre pendant mon internat : Ludo,
Guillaume, Mathieu, Hermine, Marjorie, Camille, Divya, Vanessa, Mathilde, Audrey, Victor,
Clothilde

À Rémy, pour la relecture de dernière minute de mon abstract, all in english ! Thank you !

À Anne-Sophie, pour le coup de main sur la méthodo. Merci.

7
Aux infirmières de choc que j'ai pu rencontrer : Tiphaine, Clémence, Annabelle, Aurélie,
Magali, et bien sûr ma petite Julia !

À ma mytho famille de la Boâte : Guillaume mon parrain inégalable, Coline ma cobizuthe et

confidente, Juliette (la meilleure des bizuthes !), Jon et Laëticia (je n'aurais pas pu espérer
meilleure tutrice !), Diane, Xavier, Benoit, Mathieu, David, Anne-Laure (THE bizuthe
d'honneur !), Fiona, Clara, Quentin, Georges, Pauline, Lilian, Emilie, Maxime, Antoine,
Anne-Cécile, Julie-Anne, Agathe, Arnaud, Manuela, Lauranne, Christelle, Marie-Aurélia,
Acanthe, Yanis, Alexandre, Pierre-Louis, et à tout les guillaumes et guillemettes que je ne
connais pas encore !

À la Boâte. Aux mythos Vaillard Lyon Nord : Bouly (inégalable compagnon de dégustation
de vin, whiskies et autres breuvages de qualité), Bleu (peut-être le moins bête d'entre nous),
Framboisier et Gonade (mes coths qui ont su résister à mes tapages nocturnes), Axelle, Mag,
Gégé, Jean-Bapt, Boudin, Mariette, Cauberus, Adeline, Capillou, Claire et les collat : Jean Pat
et Groland. À Joëlle, Tarik, Papa, Rajo, Elé, Marine, Will, Luch', Lore, Vilaine, Coco, Raph
et ceux que j'oublie... Au club théâtre et ses soirées. Au club de volley et ses soirées aussi. À
la Fête des Elèves (et sa soirée!). Aux soirées foy's.

Au Dieu des Santards.

8
 SERMENT D‘HIPPOCRATE

Au moment d’être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d’être fidèle aux lois de
l’honneur et de la probité.
Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses
éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux.
Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune
discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles
sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la
contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l’humanité.
J’informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs
conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n’exploiterai pas le pouvoir hérité
des circonstances pour forcer les consciences.
Je donnerai mes soins à l’indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas
influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire.
Admis dans l’intimité des personnes, je tairai les secrets qui me seront confiés. Reçu à
l’intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à
corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas
abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément.
Je préserverai l’indépendance nécessaire à l’accomplissement de ma mission. Je
n’entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai
pour assurer au mieux les services qui me seront demandés.
J’apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu’à leurs familles dans l’adversité.
Que les hommes et mes confrères m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ;
que je sois déshonoré et méprisé si j’y manque.

9
10
 "Choisis un travail que tu aimes,
et tu n'auras pas à travailler un seul jour de ta vie."
Confucius

11
Table des matières

LISTE DES ILLUSTRATIONS ........................................................................................... 14

LISTE DES ABREVIATIONS ............................................................................................. 16

INTRODUCTION .................................................................................................................. 17

PREMIERE PARTIE : ETAT DE L'ART .......................................................................... 18

CHAPITRE 1 : EQUILIBRE STATIQUE, PERSONNES AGEES ET CONSULTATIONS AUX

URGENCES ......................................................................................................................................... 18
1. Posture, équilibre, équilibration : rappels anatomiques, physiologiques et définitions..................... 18
1.1 Rappels anatomiques....................................................................................................................... 18
1.2 Rappels physiologiques ................................................................................................................... 23
1.2.1 Généralités ................................................................................................................................... 23
1.2.2 Modèles fonctionnels d'équilibration ........................................................................................... 24
1.2.3 Modèles cognitivistes ................................................................................................................... 26
2. Evolution naturelle de l'équilibre, physiopathologie de l'atteinte de l'équilibre statique chez la
personne âgée ........................................................................................................................................ 28
3. Chutes chez les personnes âgées: données épidémiologiques et enjeux de santé publique .............. 31
4. La personne âgée consultant aux urgences pour chute : portrait, évaluation de l'équilibre aux
urgences et prise en charge .................................................................................................................... 33

CHAPITRE 2 : EVALUATION DES TROUBLES DE L'EQUILIBRE STATIQUE ........................... 35

1. Instruments génériques d'évaluation des troubles posturaux statiques et du risque de chute ............ 35
1.1. Facteurs de risques de chute .......................................................................................................... 35
1.2. Peur de la chute.............................................................................................................................. 36
1.3. Echelles posturales ......................................................................................................................... 36
1.4. Evaluations chronométriques ......................................................................................................... 37
1.5. Functional Reach Test .................................................................................................................... 38
1.6. Poussée sternale et Postural Stress Test de Wolfson .................................................................... 39
1.7. Evaluation du sens de la verticalité................................................................................................ 40
2. Posturographie statique ..................................................................................................................... 41

12
CHAPITRE 3 : EVALUATION DE L'EQUILIBRE STATIQUE AUX URGENCES .......................... 43
1. Posturographie statique : intérêts et limites ....................................................................................... 43
2. La Nintendo Wii Balance Board® : fiabilité technique, utilisations actuelles et possibilités
d'utilisation dans l'évaluation de l'équilibre statique ............................................................................. 45
2.1. Caractéristiques de la Nintendo® Wii Balance Board® ............................................................... 45
2.2. Fiabilité et précision de la Nintendo® Wii Balance Board® ........................................................ 46
2.3. Sécurité d'utilisation ....................................................................................................................... 46
2.4. Utilisation comme outil de rééducation ......................................................................................... 47
2.5. Utilisation comme outil d'évaluation des troubles de l'équilibre statique et du risque de chute ... 47

DEUXIEME PARTIE : ETUDE ........................................................................................... 49

CHAPITRE 1 : MATERIEL ET METHODE......................................................................................... 49

CHAPITRE 2 : RESULTATS ................................................................................................................. 54

1. Population générale ........................................................................................................................... 54
2. Patients non inclus ............................................................................................................................. 58
3. Patients inclus .................................................................................................................................... 61

CHAPITRE 3 : DISCUSSION ................................................................................................................ 64

1. Représentativité de l'étude par rapport aux données de la littérature ................................................ 64
2. La mesure de statokinésigramme est-elle pertinente dans un service d‘urgences médico-
chirurgicales ? ....................................................................................................................................... 64
3. Evaluation de l'équilibre statique chez les personnes âgée : intérêt d'une consultation dédiée ......... 69

CONCLUSION ....................................................................................................................... 70

REFERENCES ......................................................................................................................... 72

ANNEXES ............................................................................................................................... 87

13
 Liste des illustrations

Figure 1 : Orientation du Labyrinthe osseux et membraneux in Netter FH, Atlas d'anatomie

humaine, 3ème édition, Ed. Masson, 2004, planche 92............................................................19
Figure 2 : Rachis osseux in Netter FH, Atlas d'anatomie humaine, 3ème édition, Ed. Masson,
2004, planche 146.....................................................................................................................20
Figure 3 : Bassin osseux, face latérale et antérieure in Netter FH, Atlas d'anatomie humaine,
3ème édition, Ed. Masson, 2004, planche 340-341..................................................................21
Figure 4 : Pied osseux face médiale ; Dissection superficielle face plantaire du pied in Netter
FH, Atlas d'anatomie humaine, 3ème édition, Ed. Masson, 2004, planche 506,514................22
Figure 5 : Physiologie de l'équilibre in Lacour M. Physiologie de l'équilibre : des modèles
génétiques aux conceptions cognitivistes. EMC - Podologie. 2013; 9(1) : 1-7 [Article 27-025-
A-30].........................................................................................................................................24
Figure 6 : Stratégie de cheville et stratégie de hanche in Lacour M. Physiologie de l'équilibre
: des modèles génétiques aux conceptions cognitivistes. EMC - Podologie. 2013; 9(1) : 1-7
[Article 27-025-A-30]...............................................................................................................26
Figure 7 : JP BOUCHON : 1+2+3 ou comment tenter d'être efficace en gériatrie ? Rev Prat
1984 ; 34: 888-92......................................................................................................................30
Figure 8 :Sensory Organization Test in Pérennou D et al. Evaluation de l'équilibre en
pathologie neurologique et gériatrique. Ann Phys Rehabil Med 2005 ; 48 : 317-335..............37
Figure 9 : Functional Reach Test in Pérennou D et al. Evaluation de l'équilibre en pathologie
neurologique et gériatrique. Ann Phys Rehabil Med 2005 ; 48 : 317-335................................38
Figure 10 : Postural Stress Test de Wolfson in Pérennou D et al. Evaluation de l'équilibre en
pathologie neurologique et gériatrique. Ann Phys Rehabil Med 2005 ; 48 : 317-335..............39
Figure 11 : Evaluation du sens de la verticalité in Pérennou D et al. Evaluation de l'équilibre
en pathologie neurologique et gériatrique. Ann Phys Rehabil Med 2005 ; 48 : 317-335.........40
Figure 12 : Cabine de posturographie, telle que répondant aux NORMES 85 in NORMES 85.
Editées par l'Association Française de Posturologie, 20, rue du rendez-vous, 75012 Paris,
France, 1985..............................................................................................................................44
Figure 13 : Nintendo® Wii Balance Board®, vue de dessus in www.nintendonews.fr..........45
Figure 14 : Dispositif mis au point par l'UMRMD Cognac-G et flux de données...................48
Figure 15 : Exemple de statokinésigramme.............................................................................52

14
Figure 16 : L'algorithme Smartcheck permet-il d'identifier un patient chuteur lors de son
passage aux urgences? Courbe ROC........................................................................................61
Figure 17 : L'algorithme Smartcheck permet-il d'identifier un risque de chute à 6 mois pour
un patient consultant aux urgences? Courbe ROC....................................................................62
Figure 18 : Seuil à 0,5..............................................................................................................62
Figure 19 : Seuil à 0,75............................................................................................................63

15
 Liste des abréviations

ABC : Activities-specific Balance Confidence scale

AFP : Association Française de Posturologie
AUROC : Aire sous la courbe ROC
AVC : Accident vasculaire cérébral
BBS : Berg Balance Scale
CMLA : Centre de Mathématiques et de leurs Applications
COP : Centre de pression
CTI : CAREFALL Triage Instrument
ENS : Ecole Normale Supérieure
FES : Falls Efficacy Scale
FRT : Functional Reach Test
HAS : Haute Autorité de Santé
IAO : Infirmier d'Accueil et d'Orientation
IEC : inhibiteur de l'enzyme de conversion
IGF-1 : insulin like growth factor 1
OMS : Organisation Mondiale de la Santé
ORL : Oto-Rhino- Laryngologie
PASS : Postural Assessment Scale for Stroke
SDPM : syndrome de désadaptation posturomotrice
SOT : Sensory Organization Test
TGF β : transforming growth factor beta
UPDRS : Unified Parkinson's Disease Rating Scale
WBB : Nintendo® Wii Balance Board®

16
 Introduction

La chute, définie dans notre travail comme étant la survenue d'un contact involontaire d'une
partie du corps avec le sol, est, depuis ces dernières années, un réel enjeu de santé publique et
devient un des principaux motifs de consultation des personnes âgées aux urgences.

L'évaluation des troubles de l'équilibre, et la recherche de facteurs prédictifs de risque de

chute chez les personnes âgées deviennent donc une priorité dans la prévention primaire et
secondaire des chutes dans cette population.

Malheureusement, ces évaluations sont souvent difficiles à mettre en œuvre, car

consommatrice de temps pour le personnel, coûteuses, ou trop compliquées à interpréter pour
des praticiens non spécialisés dans les troubles de l'équilibre.

Le développement d'un dispositif simple d'utilisation et d'interprétation, robuste et bon

marché, pour l'évaluation des troubles de l'équilibre et du risque de chute trouve ici tout son
intérêt.

Notre étude propose une évaluation d'un dispositif répondant à ces critères, mis au point au
sein de l'UMRMD Cognac G, dans un service d'urgence, lieu de prédilection de consultation
des patients âgés chuteurs.

17
 Première partie : ETAT DE L'ART

Chapitre 1 : EQUILIBRE STATIQUE, PERSONNES AGEES ET

CONSULTATIONS AUX URGENCES

1. Posture, équilibre, équilibration : rappels anatomiques, physiologiques et définitions

La posture correspond à l'attitude définie en fonction de la disposition des différents segments

corporaux les uns par rapport aux autres, en corrélation avec la morphologie générale de
l'individu et la nécessité de la résistance antigravitaire. Chez l'Homme, la posture
fondamentale est la station debout ou érigée [1].

1.1 Rappels anatomiques

Le système musculo-squelettique humain possède des caractéristiques propres au maintien de

cette fonction érigée, notamment dans sa configuration axiale [2] :
- Au niveau du squelette crânien, la direction du canal semi-circulaire interne du labyrinthe,
dont la position et l'évolution de points anthropométriques du crâne par rapport à cet axe
vestibulaire permettent la position érigée [3], la position du foramen magnum, placé plus en
avant que chez les autres espèces, accompagné d'une augmentation de la surface de l'écaille
occipitale et de l'inion secondaire au développement de la musculature nucale [4,5,6],
permettent un redressement du crâne et une horizontalisation du regard.

18
Figure 1 : orientation du labyrinthe osseux et membraneux

19
- Au niveau du rachis, la présence de processus osseux, épineux et transverses, sur les
vertèbres thoraciques et lombaires complète le système de haubanage démarré au niveau du
cou par la musculature nucale [2,7]. Ces insertions étagées vont permettre la stabilisation
érigée. Par ailleurs, la présence de quatre courbures (lordose cervicale, cyphose thoracique,
lordose lombaire et concavité sacrée antérieure) projette le centre de gravité du corps sur un
axe vertical passant en avant du sacrum et crée un système d'amortissement. Ces courbures
participent indirectement à la position érigée. En effet, la lordose lombaire, en modifiant la
position et le coiffage de la tête fémorale autorise la position debout par l'extension complète
de la hanche et du genou [7].

Figure 2 : Rachis osseux

20
- Concernant le bassin et les hanches, la position érigée impose une verticalisation du bassin,
ainsi qu'un élargissement et une robustesse supérieure aux autres espèces, rendus nécessaires
par la charge gravitationnelle imposée par les viscères. Cette modification en taille
s'accompagne également de modifications d'orientation des éléments sacrés et iliaques [7,8,9],
l'ensemble permettant une économie de l'effort musculaire à fournir pour maintenir l'équilibre
en position érigé (cf infra). La modification d'orientation du bassin s'accompagne de
différences musculaires par rapport aux quadrupèdes telle la réduction des
pelvitrochantériens, ou à l'inverse le développement du grand fessier, traduit par l'évolution de
son compartiment d'insertion [2].

Figure 3 : Bassin osseux, face latérale et antérieure

- Les membres inférieurs, enfin, présentent des modifications morphologiques relatives à la

bipédie et à la station érigée. L'augmentation du rayon de courbure des condyles fémoraux,
ainsi que l'évolution dans sa fonction du quadriceps dans un rôle de stabilisateur du genou
(d'où le développement de la tubérosité tibiale antérieure) permettent une extension totale du
genou [10]. Le pied par ailleurs présente également des caractéristiques propres à la bipédie
avec une voute plantaire, arche musculotendineuse antéropostérieure ayant un rôle
d'amortisseur et de propulsion, démarrant avec un calcanéum globalement oblique en avant et
en haut sous la divergence calcanéotalienne [2].

21
Figure 4 : Pied osseux face médiale ; Dissection superficielle, face plantaire du pied.

22
1.2 Rappels physiologiques

1.2.1 Généralités

D'un point de vue physiologique, l'équilibre, défini comme l'attitude ou position stable du
corps humain érigé assuré par la fonction d'équilibration [1], est maintenu avec un travail
musculaire minimal, que ce soit au niveau de la musculature pararachidienne, abdominale,
pelvienne ou des membres inférieurs [11,12]. Cet équilibre est obtenu autour d'une ligne
verticale, médiane dans le plan coronal, et qui descend du tragus vers l'articulation de Chopart
dans le plan sagittal, croisant ainsi la courbure rachidienne à la charnière dorsolombaire, puis
passant par le centre de gravité global du corps juste en avant des deux premières pièces
sacrées, en arrière de l'axe de rotation coxofémoral, en avant de l'axe de flexion extension du
genou, en enfin en avant de l'articulation tibiotarsienne[2].

L'équilibration résulte d'un contrôle multisensoriel et de processus nerveux centraux

d'intégration et d'anticipation renseignant continuellement sur l'orientation du corps dans
l'espace au travers de trois cadres de références spatiaux [13]:
- le référentiel égocentrique, en rapport avec l'axe céphalocaudal et le pied, support des
segments articulés, renseignés par les mécanorecepteurs de la sole plantaire et les
propriocepteurs musculoarticulaires
- le référentiel gravitaire, renseigné par le système vestibulaire et les gravicepteurs
abdominaux
- le référentiel allocentrique, renseigné par le système visuel.

L'intégration dans le cortex de ces trois référentiels spatiaux est le fruit d'une construction
ontogénétique, fondée sur des processus d'apprentissage conduisant à un modèle interne du
corps dans l'espace [14,15]. Ce modèle interne est susceptible de modifier les activités
posturocinétiques requises pour le maintien de l'équilibre, en fonction de l'environnement.

Enfin, quatre grandes notions sont à garder à l'esprit pour comprendre la physiologie de
l'équilibre [16]:
- la posture est une activité référencée (référentiels spatiaux)
- la posture est source de références (modèle interne)
- la posture est médiée par des mécanismes de rétroaction et de proaction
- activité posturale et mouvement sont intimement liés
23
 Figure 5 : physiologie de l'équilibre

1.2.2 Modèles fonctionnels d'équilibration

La posture debout érigée bi-podale est une tâche reposant sur un contrôle quasiment
automatique impliquant des structures nerveuses spinales et/ou sous corticales intégrant toutes
les informations sensorielles décrites précédemment : visuelles, vestibulaires, proprioceptives
et tactiles. En revanche, des tâches plus complexes comme par exemple la station debout
monopodale nécessite une plus grande contribution des structures corticales mises en jeu dans
l'attention motrice de la représentation interne du corps dans l'espace [16].

L'organisation du modèle fonctionnel d'équilibration repose sur l'existence d'un réseau

nerveux responsable de corrections et ajustements posturaux réalisés par voie réflexe,
notamment via une contribution majeure du système extra-pyramidal. Ce système est
composé des faisceaux vestibulospinaux et réticulospinaux issus respectivement des noyaux
vestibulaires et de la formation réticulée médiane du tronc cérébral, se distribuant à tous les

24
étages médullaires. Ces voies participent à l'entretien du tonus postural en exerçant une
modulation phasique sur les motoneurones α et γ des muscles antigravitaires (action
excitatrice) et des muscles antagonistes (action inhibitrice) [16,17].
Les réflexes d'origines labyrinthiques ou musculaires, à courte latence, permettent des
ajustements automatiques rapides de la posture via une boucle reflexe au niveau spinal, sans
intervention corticale. Le rôle de la proprioception musculaire intervient notamment en
réponse aux contractions et allongements musculaires, en adaptant la réponse des muscles
antagonistes pour permettre un contrôle permanent de la posture [18,19,20]. Par ailleurs, la
proprioception a également un rôle dans la perception de la verticalité [21], bien que le
système visuel soit utilisé préférentiellement dans cette perception [22]. La contribution des
mécanorécepteurs et barorécepteurs de la sole plantaire dans l'adaptation posturale intervient
dans la répartition des forces de pression sous les pieds, ainsi que sur la détection des
vibrations et mouvements du sol [23,24,25].

De nombreuses structures mésencéphaliques et télencéphaliques, sous corticales et corticales,

participent à la régulation de la posture et de l'équilibre. En dehors des noyaux vestibulaires et
de la formation réticulée, le cortex moteur et ses liaisons avec l'aire prémotrice, l'aire motrice
supplémentaire, l'aire kinesthésique 5 et l'aire visuelle 7 constituent des acteurs importants de
la régulation posturale [16]. Par ailleurs, le rôle du cervelet et celui des noyaux de la base du
crâne doivent être soulignés, en particulier dans l'intégration des informations et l'exécution
automatique de schémas moteurs appris [16,17].

L'organisation multisensorielle du contrôle postural présente l'avantage d'offrir une certaine

redondance informationnelle des référentiels spatiaux du contrôle postural, permettant un
maintien de la posture même en cas de défaillance d'une référence spatiale, par la suppléance
des informations renseignées par les autres références spatiales. Par exemple, en milieu
microgravitaire, malgré l'absence de stimulation des gravicepteurs labyrinthique, un contact
de la sole plantaire avec une surface plane et stable permet de rétablir une posture érigée [18].
De même, une synergie musculaire de rattrapage de l'équilibre (stratégie de cheville chez un
sujet jeune) peut être remplacée par une synergie spatiotemporelle différente d'activation
d'autres groupes musculaires (stratégie de hanche chez la personne âgée).

25
 Figure 6 : A. Stratégie de cheville B. Stratégie de hanche

Une forte variabilité inter individuelle concernant le poids des informations apportées par les
différents référentiels spatiaux pour contrôler l'orientation du corps dans l'espace est à noter.
Certains s'appuient d'avantage sur des indices visuels de verticalité, d'autres sur des afférences
somesthésiques émanant de l'axe longitudinal du corps [26,27,28].

Le style cognitif des sujets indique que la performance posturale peut être réalisée par des
séquences d'opérations différentes en fonction de la variabilité interindividuelle. Toutes ces
opérations font partie du répertoire opérationnel des sujets, mais le contexte, la préférence
sensorielle et la représentation centrale de la tâche vont orienter différemment la stratégie
utilisée par chaque sujet.

1.2.3 Modèles cognitivistes

Les modèles cognitivistes sont représentés dans la littérature moderne par les conceptions de
Gurfinkel en Russie, Massion en France, et Mergner en Allemagne. Le modèle de Gurfinkel
est fondé sur l'existence d'un schéma corporel, construction ontogénétique reposant sur des
processus d'apprentissage [30]. Pour Massion, sa conception est celle d'un modèle interne
incorporant la géométrie des segments corporels, le contrôle du centre de masse, et
fonctionnant en modes rétro et proactif dans le cadre d'un couplage posture-mouvement
[14].Un répertoire de stratégies vicariantes idiosyncrasiques sous-tendrait cette représentation
interne de la posture. Cette conception aujourd'hui universellement admise autoriserait une
grande flexibilité comportementale nécessaire pour répondre de façon optimale aux exigences

26
des diverses situations écologiques rencontrées [16]. Et elle place l'activité posturale au cœur
de la cognition spatiale.

Cependant, les modèles fonctionnels d'équilibration, toujours valides, restent insuffisants pour
rendre compte du choix des différentes stratégies d'équilibration en fonction du contexte
environnemental, et encore plus insuffisant pour rendre compte des effets anticipateurs
rencontrés dans la planification de nos actions quotidiennes, dans lesquelles un couplage
étroit entre posture et mouvement est requis. Anticipations et stratégies vicariantes
dépendantes du contexte supposent une représentation centrale de la performance posturale à
réaliser, ainsi que la prise en compte des conséquences posturales attendues de la réalisation
d'une action [16].

Ainsi, la réaction d'équilibration d'un sujet est différente d'un contexte environnemental à
l'autre. Par exemple, la peur de tomber, suscitée lors d'une position en hauteur, modifie la
représentation interne de la tâche d'équilibration et induit un changement de stratégie
d'équilibration [29].

27
2. Evolution naturelle de l'équilibre, physiopathologie de l'atteinte de l'équilibre statique
chez la personne âgée

Le vieillissement s'accompagne de phénomènes naturels pouvant être à l'origine de troubles

de l'équilibre statique :
- Au niveau du système nerveux, les fonctions motrices et sensitives sont peu modifiées par le
vieillissement. En revanche, une diminution du nombre de fibres fonctionnelles et une
augmentation du temps de conduction des nerfs périphériques sont à l'origine d'une
diminution de la sensibilité proprioceptive musculo-articulaire et tactile épicritique plantaire,
favorisant ainsi l'instabilité posturale [31, 32].
- Au niveau du système visuel, le vieillissement oculaire s'accompagne d'une opacification
progressive du cristallin aboutissant à la cataracte sénile, ainsi que d'une réduction de la
capacité d'accommodation de près (la presbytie), le tout aboutissant à une diminution de
l'acuité visuelle, du champs visuel, et de la sensibilité au contraste [32].
- La fonction vestibulaire, quant à elle, peut être victime d'omissions vestibulaires, c'est à dire
la non utilisation de la fonction vestibulaire chez des sujets qui ont une fonction vestibulaire
normale mais qui ne l'utilisent pas. Il s'agit d'un abandon progressif de cette fonction par le
sujet du fait de la diminution progressive de la mobilité de l'ensemble du corps et notamment
de la tête (comme la rigidification cervicale par ostéoarthrose par exemple). Ces omissions
vestibulaires deviennent alors la cause de déséquilibres dans un environnement mouvant [33].
- Au niveau de l'appareil locomoteur, le vieillissement du muscle squelettique se traduit par
une sarcopénie, une diminution de la densité en fibres musculaires (principalement de type
II), et donc une diminution de force musculaire, à l'origine d'une difficulté croissante à
maintenir la posture [31,34]. Par ailleurs, le vieillissement articulaire se traduit par des
anomalies du cartilage articulaire caractérisées par des fissurations macroscopiques, des
anomalies de la configuration des molécules d'acide hyaluronique leur faisant perdre leur
fonction, une capacité de synthèse de protéoglycanes globalement diminuée et un réseau de
collagène lentement dénaturé avec un début de fibrose qui s'accentue progressivement.
L'ensemble de ses phénomènes prépare le développement de l'arthrose par un défaut de
capacité de réparation spontanée du cartilage, une sensibilité accrue aux cytokines pro-
inflammatoires faisant le lit de pathologies rhumatismales, un défaut de réponse aux facteurs
de croissance naturels (TGFβ, IGF-1), et une accélération des phénomènes apoptotiques,
l'ensemble ayant un retentissement sur l'équilibre statique, d'abord par la réduction des
amplitudes articulaires, ensuite par une modification des informations apportées au
mécanorecepteurs articulaires [34].
28
Par ailleurs, il existe des facteurs pathologiques fréquents chez la personne âgée pouvant
affecter les systèmes antigravitaires et d'adaptation posturale, notamment la dénutrition
protéino-énergétique, les pathologies oculaires (dégénérescence maculaire liée à l'âge,
glaucome chronique...), les neuropathies périphériques, en particulier carentielles et
diabétiques, ou centrales (maladie de Parkinson), les douleurs chroniques (arthropathies,
artériopathies...) [17,31,35].

La iatrogénie, enfin, est mise en cause dans la survenue ou dans l'aggravation des troubles de
l'équilibre chez les sujets âgés [36], avec notamment :
- les psychotropes (antidépresseurs, hypnotiques, anxiolytiques, neuroleptiques), à l'origine
d'une sédation, de troubles de la coordination et de l'équilibre [37]. A noter que les
benzodiazépines, par leur action myorelaxante, augmentent également le risque de fracture
lors de chute, notamment de l'extrémité supérieure du fémur [38]
- les hypotenseurs (notamment béta-bloquants, diurétiques, anticalciques, IEC) à l'origine
d'hypotension orthostatique et donc de chutes [39,40]
- on peut enfin citer d'autres traitements comme les anticholinergiques ou les
dopaminergiques, qui peuvent avoir des conséquences sur la tension orthostatique, la
survenue d'hallucinations ou de troubles de la vision, le tout favorisant les chutes [36]

Enfin, les personnes âgées dépensent plus d'énergie pour garder un équilibre en raison d'une
augmentation de la charge attentionnelle, de la gêne dans les conflits sensoriels comme des
changements brusque de contexte environnemental, et sont déstabilisées par des informations
sensorielles erronées [41]. Ces données soulignent la baisse de leurs capacités d'intégration
sensorielles et le fléchissement de leurs capacités cognitives.

L'ensemble de ces phénomènes liés au vieillissement fait le lit de l'apparition d'un syndrome
de désadaptation psychomotrice (SDPM), autrefois connu sous le nom de syndrome de
régression psychomotrice [42]. Le SDPM représente une décompensation de la fonction
posturale, mais aussi de la marche et des automatismes psychomoteurs, secondaire à une
détérioration des structures sous-cortico-frontales à l'origine d'une altération de la
programmation posturomotrice [43]. Cette détérioration serait principalement liée à la
leucoaraïose (ou leucoencéphalopathie vasculaire, secondaire aux microangiopathies) et à
l'élargissement des ventricules [44]. Cette hypothèse est confortée par le fait que des
anomalies de l'équilibre et de la marche ont été constatées chez les patients présentant des
29
altérations modérées à sévères de la substance blanche [45], la prévalence de la leucoaraïose
augmentant avec l'âge [46], et pouvant atteindre 90% de la population de plus de 80 ans [47].
Ces lésions sont liés à l'ischémie et à l'hypoxie chronique favorisée par la fragilité circulatoire
de ces zones vasculaire très périphériques, sous dépendance d'une circulation termino-
terminale, et donc sensible à l'hypoperfusion cérébrale [48,49].

Le SDPM répond à la théorie des grands syndromes décrit par Bouchon en 1984, impliquant
trois éléments cumulatifs (1+2+3) représentés par le vieillissement, les pathologies chroniques
(facteurs prédisposants) et les facteurs aigus (facteurs précipitants), pour aboutir à la
décompensation [50].

Figure 7

Parmi les affections chroniques, deux groupes sont particulièrement liés au SDPM : les
pathologies neurodégénératives avec essentiellement l'ensemble des syndromes
parkinsoniens, et les atteintes vasculaires secondaires à l'hypertension artérielle, au diabète et
à la fibrillation auriculaire [42]. Par ailleurs, toute pathologie chronique ayant un
retentissement direct ou indirect sur la substance blanche cérébrale peut être un facteur de
risque de SPDM, qui toutefois n'apparaîtra pas en l'absence de facteur précipitant [42]. Les
facteurs précipitants peuvent être de d'ordre fonctionnel, comme une chute ou un alitement
prolongé, ou d'ordre organique avec en premier plan les troubles métaboliques, les atteintes
cardiovasculaires et la iatrogénie [51].

30
3. Chutes chez les personnes âgées: données épidémiologiques et enjeux de santé
publique

La chute est définie par l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) comme étant le fait de se
retrouver involontairement au sol ou à un niveau inférieur par rapport à la position de départ
[52]. Dans notre travail, nous préférerons appeler chute tout contact involontaire d'une partie
du corps avec le sol.

L'OMS considère la chute comme étant un problème majeur de santé publique, notamment
chez les personnes âgées [52]. 28 à 35% des personnes âgées de plus de 65 ans chutent
chaque année [52,53]. Ce chiffre monte entre 32 et 42% après 70 ans [52,54], et entre 30 et
50% chez les patients vivant en institution [52]. De même, 24 à 30% des plus de 65 ans font
des chutes à répétition (deux ou plus en 6 mois) [55,56], et entre 5 et 10% d'entre eux ont une
fracture ou une lésion grave secondaire à une chute, principalement au niveau du poignet ou
de l'extrémité supérieure du fémur [55,56,57], ces lésions touchant plus fréquemment les
chuteurs à répétition (11,9% vs 3,4%) [55].

Par ailleurs, avec le vieillissement de la population, le nombre de traumatismes secondaires à

une chute a augmenté de 131% au cours des 30 dernières années, et en l'absence de mise en
place de mesures préventives, ce chiffre risque de doubler d'ici 2030 [58].

Ce constat est préoccupant, lorsque l'on sait que la chute représente actuellement 84% des
accidents de la vie courante [53], causant environ 5000 décès par an en France chez les
personnes âgées de plus de 65 ans [59], 9000 en comptant les causes indirectes [60,61],
faisant d'elle la première cause de décès par accident. La mortalité associée à ces chutes
augmente rapidement avec l'avancée en âge, et ce dans les deux sexes, notamment en cas de
lésion traumatique [61]. Lors d'une fracture du col fémoral, ce chiffre s'élève à 20 % de décès
dans l'année qui suit [62].

L'entrée des personnes âgées dans la catégorie des patients chuteurs a également de lourdes
conséquences sur la morbidité :
- 58% de nouvelles chutes à 6 mois avec 22% de lésions graves (fracture, luxation,
traumatisme crânien avec perte de connaissance, plaie articulaire, nécessité d'hospitalisation)
[63], 44% à 18 mois avec 40% de fracture [64]
- 40% d'hospitalisations et 15% de décès à 6 mois [65]
31
- 25% de changements de lieu de vie à 6 mois, 40% à 2 ans [63,65]

Ces données sont probablement sous estimées. En effet, une étude belge de 2008 a montré
que plus de 50% des personnes âgées de plus de 65 ans consultaient dans l'année leur médecin
généraliste pour une chute, et que 97% des personnes âgées de plus de 75 ans consultaient
leur médecin traitant au moins une fois dans l'année pour ce motif [66].

L'impact financier des chutes chez les personnes âgées n'est pas non plus à négliger. En effet,
si peu de chiffres ont été retrouvés dans la littérature française, le coût d'une hospitalisation
suite à une chute a été évalué entre 11 000 et 12 000 $ en moyenne aux Etats-Unis et au
Canada, notamment suite aux complications cardiaques, chirurgicales et neurologiques
[67,68].

32
4. La personne âgée consultant aux urgences pour chute : portrait, évaluation de
l'équilibre aux urgences et prise en charge

Depuis ces vingt dernières années, le recours aux urgences ne fait qu'augmenter [69], avec de
plus en plus de personnes âgées en demande de soins non programmés [70] représentant 12 à
18% des passages aux urgences [70,71,72,73], avec une nette prédominance féminine
s'accentuant après 80 ans (odd ratio 0,6 à 0,7) [71,74,75]. Le flux de cette population pour
accéder à l'hôpital est source de problèmes de temps de passage aux urgences, avec un risque
potentiel de dysfonctionnement dans l'offre de soins et de perte de chance pour le patient
[76,77], d'autant plus que ce passage via les urgences est le plus souvent injustifié [78].

Les principaux motifs de consultations des personnes âgées aux urgences sont variables selon
la littérature, mais comportent principalement la chute (22 à 39 %), la dyspnée (12 à 16 %),
les anomalies cardiovasculaires (15%), les troubles digestifs (9 à 13%), les troubles
neurologiques (9 à 11 %), la traumatologie hors chute (8% - 25% avec les chutes), et les
altérations de l'état général (7 à 22%) [71,74,79,80]. Parmi les patients admis pour chute, 20%
des traumatismes sont des fractures de l'extrémité supérieure du fémur [64].

Parmi les antécédents les plus notables on retrouve une polymédicamentation (37 %) [36],
l'hypertension artérielle (34 à 56 %), une pathologie cardiovasculaire (33 %), un diabète
(16%), une démence ou trouble psychiatrique identifié (13 à 19 %), un cancer (12 %), un
accident vasculaire cérébral (10 %), une pathologie respiratoire chronique (9 %) [71,79].

Un passage aux urgences d'une personne âgée se conclue le plus souvent par une
hospitalisation (69 à 80 %) [71,79], avec parmi ces personnes près de 50 % des chuteurs [75].
Devant un patient âgé admis aux urgences, il est donc licite d'évaluer son risque de chute.

Lors de nos recherches bibliographiques (utilisation de PubMed, mots clefs "elderly" +

"balance" + "emergency", "elderly" + "gait" + "emergency", "balance" + "emergency", "gait"
+ "emergency", "balance" + "primary care", "gait" + "primary care"), aucune publication
traitant de l'intérêt clinique de l'évaluation de l'équilibre statique aux urgences n'a pu être
retrouvée, alors que des articles traitant de la recherche de facteurs de risque de chute chez le
patient chuteur (aux urgences ou non), ou encore de l'application par les médecins urgentistes

33
des recommandations sur l'évaluation de l'équilibre ou de l'autonomie et/ou la prévention des
chutes chez les personnes âgées abondent.

En terme d'évaluation du risque de chutes de la personne âgée, la Haute Autorité de Santé

(HAS) recommande une recherche systématique des facteurs de risque de chute, ainsi que de
réaliser quelques tests simples comme la poussée sternale, le timed up and go test [annexe 1],
le test unipodal (cf infra), le walking and talking test (si le patient s'arrête de marcher pour
parler, cela signe un risque de chute accru) ou le test de Tinetti [annexe 2]. En cas de résultats
positifs, un programme personnalisé de rééducation-réadaptation est préconisé [61]

Cependant, l'évaluation de l'équilibre, des facteurs de risques de chutes et de l'autonomie aux

urgences reste insuffisante au vu des recommandations françaises, mais aussi britanniques et
américaines [61,75], et ne concerne que 6 à 40 % des consultants selon les études, un chiffre
autour de 20% étant le plus fréquemment retrouvé [64,71,75,80,81,82,83,84,85]. Ainsi, seuls
24% des patients admis pour chutes sont orientés vers un kinésithérapeute, et 32% vers leurs
médecins généralistes pour la suite de la prise en charge [64]. Les principales raisons
invoquées de ce manque de prise en charge est l'absence de sensibilisation des médecins
urgentistes aux aspects spécifiques de la gériatrie, mais aussi le manque de temps et de
disponibilité des équipes [71].

34
Chapitre 2 : EVALUATION DES TROUBLES DE L'EQUILIBRE
STATIQUE

1. Instruments génériques d'évaluation des troubles posturaux statiques et du risque de

chute

De nombreux instruments d'évaluations des troubles posturaux statiques et du risque de chute

ont été développés. Ne seront détaillés ici que les plus courants.

1.1. Facteurs de risques de chute

Les facteurs de risques de chute les plus fréquemment retrouvés chez la personnes âgée sont
répartis en facteurs intrinsèques et extrinsèques [61] :

Facteurs intrinsèques Facteurs extrinsèques

- Âge : plus de 80 ans - Prise de médicaments : polymédication (au-delà

- Santé et état fonctionnel : activités de la vie de 4), psychotropes
quotidienne et mobilité réduites, antécédents - Comportementaux : consommation d‘alcool,
de chutes (2 ou plus) sédentarité, malnutrition, peur de tomber
- Pathologies spécifiques : maladie de Parkinson, - Environnementaux : nécessité d‘un instrument
démences, dépression, incontinence, notamment d‘aide (ex. : canne), prise de risque, habitat mal
urinaire par impériosité adapté
- Troubles locomoteurs et neuro-musculaires :
force diminuée au niveau des genoux, hanches,
chevilles, préhension manuelle réduite, troubles
de la marche (anomalies et vitesse), équilibre
postural et/ou dynamique altéré
- Réduction de l’acuité visuelle

Une revue de la littérature réalisée par Perennou et al en 2005 [86] concluait en l'absence
d'outil universel permettant d'évaluer le risque de chute chez les personnes âgées, les études
prospectives étudiées ayant essayé de prédire le risque de chute n'accordant qu'une modeste
valeur prédictive aux indices ou échelles posturales, et les quelques travaux publiés depuis
2005 que nous avons retrouvés [55,87,88] allaient dans le même sens. C'était surtout
35
l'existence d'un antécédent de chute qui ressortait comme un facteur indépendant de prédiction
de chute [86,87,88].

1.2. Peur de la chute

La peur de la chute peut avoir des conséquences dramatiques, comme l'entrée dans un SPDM
[42], et induire la survenue de nouvelles chutes. Il existe des échelles spécifiques évaluant la
peur de chuter, tels la Falls Efficacy Scale (FES) [89] [annexe 3], ou l'Activities-specific
Balance Confidence Scale (ABC) [90] [annexe 4]. Bien que paraissant bien adaptées à la
gérontologie, ces échelles gagneraient a être retravaillées devant parfois un manque de
sensibilité au changement de chaque item et un défaut de faisabilité [91].

1.3. Echelles posturales

Le Berg Balance Scale (BBS) [annexe 5] est un score comprenant 14 items évaluant
l'équilibre au cours de 14 situations posturales ou dynamiques, chaque item étant côté selon 5
niveaux de 0 (incapable) à 4 (en sécurité), livré à l'appréciation subjective de l'opérateur, avec
un score maximum de 56 [92,93]. La validité de cette échelle, notamment dans l'évaluation de
l'équilibre chez les personnes âgées, a été attestée par de nombreuses études, et le BBS est
souvent utilisé comme critère de jugement dans les essais cliniques visant à améliorer les
capacité posturales [86]. Néanmoins, son utilité pour le dépistage des personnes âgées à
risque de chutes est discutée. Une étude prospective a trouvé qu'une valeur seuil de BBS < 45
avait une spécificité excellente (96%) pour la prédiction des chutes, la portée de ce résultats
étant limité par une médiocre sensibilité (53%) [94]. De même, la pertinence du BBS est
faible chez les populations dont l'incapacité posturale est importante, comme les
hémiplégiques après une accident vasculaire cérébral (AVC) ou les parkinsoniens chez qui le
BBS présente un effet seuil important [95]. En effet, 13 des 14 items s'intéressent à la station
debout, ce qui limite grandement la faisabilité du test chez une partie de cette population qui
justement, ne tient pas debout.
Concernant ces populations spécifiques, la Postural Assessment Scale for Stroke patients
(PASS) [annexe 6] pour l'évaluation de l'équilibre au cours des 3 premiers mois suivant un
AVC [96], ou l'échelle de Hoen et Yahr[97] [annexe 7] ou encore l'Unified Parkinson's
Disease Rating Scale (UDPRS, composé de 6 sections traitant de l'état mental (4 items), des
activités de la vie quotidienne (13 items), d'un examen moteur (14 items), des complications
du traitement dans la semaine précédant l‘examen (11 items), des stades de Hoehn et Yahr et
de l'échelle d‘activité de la vie quotidienne de Schwab et England en pourcentage d‘activité

36
allant de 100% (patient totalement indépendant) à 0% (patient alité), selon un barème
préétabli) [98] pour les patients parkinsoniens se sont montrés plus adaptés pour l'évaluation
du risque de chute.

1.4. Evaluations chronométriques

Le test de station unipodale est un test simple d'application. Il consiste à chronométrer le

temps que le patient peut tenir en équilibre sur une seule jambe. Un temps inférieur à 5
secondes exprime un haut risque de chute (Se : 37%, Sp : 76%), tandis qu'un temps supérieur
à 30 secondes révèle un faible risque de chute [61,99,100,101].
Le Sensory Organization Test (SOT) quant à lui, compare les temps de maintien postural
obtenus par un sujet dans différentes conditions de support (dur et mousse) et de vision (yeux
ouverts, yeux fermés, vision stabilisée) [102]. Il s'agit d'un test intéressant pour comprendre et
quantifier de quelle façon un patient peut sélectionner ou non une afférence sensorielle
perturbée ou trompée [86].

Figure 8 : Sensory Organization Test

37
1.5. Functional Reach Test

Le Functional Reach Test (FRT) évalue la limite de stabilité vers l'avant d'un sujet qui étend
volontairement le membre supérieur le plus loin possible en avant [103]. L'observateur note la
distance parcourue par l'extrémité du troisième doigt le long d'un baguette horizontale graduée
placée à hauteur de l'acromion. Le score est une moyenne de trois essais.
Les principaux inconvénients de ce test est qu'il est incompris de près d'un tiers de la
population de plus de 80 ans [104], qu'il a une faible corrélation avec les autres tests
d'évaluation posturale [86], et une faible sensibilité pour dépister les sujets à risque de chute
[105].

Figure 9 : Functional Reach Test

38
1.6. Poussée sternale et Postural Stress Test de Wolfson

La poussée sternale est un test simple visant à évaluer la capacité d'un sujet à maintenir son
équilibre lors d'une poussée sternale. Un déséquilibre à la poussée est prédictif de chute, mais
avec une sensibilité inférieure à 40%, et devant une difficile reproductibilité, ce test est
nécessairement à rapprocher des autres tests d'anticipation posturale pour être intéressant dans
le dépistage du risque de chute [61].

Le Postural Stress Test de Wolfson [106] a pour principe d'analyser le déséquilibre postérieur
provoqué par l'application de charges calibrées (1,5%, puis 3% et 4% du poids du corps) sur
un sujet debout. Le sujet est relié par l'intermédiaire d'une sangle de bassin à un filin
inextensible, coulissant sur deux poulies, destiné à transmettre la force d'un poids soumis à la
seule force de la gravité. Le poids est maintenu puis soudainement lâché sur 60cm de chute
libre. Les réactions posturales sont filmées en vue d'une analyse par plusieurs observateurs
indépendants. Le score est fonction d'une part de la résistance au déséquilibre et d'autre part
des stratégies posturales mises en œuvre afin d'éviter la chute.
Ce test est limité par la lourdeur technique qu'il demande, une insuffisance de quantification
et une inadaptation aux sujets âgés fragiles [86].

Figure 10 : Postural Stress Test de Wolfson

39
1.7. Evaluation du sens de la verticalité

L'évaluation du sens de la verticalité se mesure au travers de trois tests donnant chacun un

indice d'orientation et un indice d'incertitude [86]:
- la verticale visuelle, évaluée en demandant au sujet d'orienter verticalement une ligne
lumineuse dans l'obscurité absolue,
- la verticale tactile ou haptique, évaluée en demandant au sujet d'orienter verticalement une
baguette uniquement par l'exploration tactile,
- la verticale posturale, évaluée en demandant au sujet d'orienter verticalement son corps dans
l'obscurité absolue selon la position qu'il perçoit comme verticale en position assise.
L'intérêt de l'évaluation du sens de la verticalité est principalement clinique, en pathologie
ORL et neurologique [107,108,109,110], et paraît intéressante pour rechercher des troubles de
l'intégration sensorielle et adapter un programme de rééducation adapté [22].

Figure 11 : Evaluation du sens de la verticalité

40
2. Posturographie statique

La posturographie, ou stabilométrie, est une technique d'investigation posturale fondée sur

l'idée que les oscillations du centre de gravité reflètent l'instabilité posturale. Devant
l'impossibilité de mesurer les variations de position d'un point virtuel, le centre de gravité, on
mesure soit les oscillations du centre de pression au sol (COP) à l'aide d'une plateforme de
forces, soit les oscillations d'un capteur ou marqueur placé sur un repère anatomique du tronc
à l'aide d'un système vidéographique ou optoélectronique d'analyse du mouvement [86].

Le plus souvent, une plateforme de forces est utilisée. Les plateformes de forces sont
composées d'un plateau rigide de taille variable reposant sur plusieurs transducteurs
transformant la force appliquée en signal électrique. Elles peuvent être simples (deux pieds
sur la même plateforme), ou doubles (un pied par plateforme).

La mesure des forces et moments exercés au niveau de la plateforme permet d'en déduire les
cordonnées du COP et de suivre ses variations dans le temps. Par ailleurs, d'autres mesures
peuvent être réalisées à partir de méthodes plus sophistiquées d'analyse du mouvement et de
modélisations mathématiques [111].

Les mesures se font en général yeux ouverts et yeux fermés, permettant ainsi d'analyser
l'influence des informations visuelles, avec une durée d'acquisition variable.

Deux variables peuvent être principalement analysées :

- l'orientation, définie de façon descriptive par la position moyenne du COP suivant les axes
sagittal (Y) et latéral (X), renseigne sur la répartition des appuis entre pied droit et pied
gauche d'une part, et entre avant et arrière pied d'autre part. L'analyse de l'orientation
nécessite l'utilisation d'une normalisation des paramètres (tenant compte de la position et de la
pointure des pieds), assurant ainsi la reproductibilité de l'examen.
- la stabilisation, définie par d'autres paramètres tels la longueur du déplacement du COP
pendant l'acquisition (statokinésigramme), la vitesse de ce déplacement, les vitesses de
déplacements suivant les axes X et Y, ou la surface de la courbe correspondant à l'ellipse
incluant 85% des points. L'analyse de la stabilisation présente pour avantage de pas nécessiter
de normalisation des paramètres, autorisant au sujet une position libre des pieds à la recherche
du meilleur équilibre spontané.

41
D'autres variables, comme l'analyse fréquentielle des oscillations dans les deux axes X et Y
par transformée de Fourrier, l'analyse des courbes de diffusion [112], l'analyse par ondelettes
ou l'analyse discriminante du COP[113] permettrait de mieux cerner les mécanismes
physiopathologiques des troubles de l'équilibre.

Des méthodes de posturographie dynamique ont été et sont en cours de développement [114].
Nous ne les aborderons pas dans ce travail.

42
Chapitre 3 : EVALUATION DE L'EQUILIBRE STATIQUE AUX
URGENCES

Actuellement, l'étude de l'équilibre chez la personne âgée est rarement réalisée aux urgences,
le plus souvent par manque de temps ou de sensibilisation des équipes soignantes, alors que la
chute est un des principaux motifs de consultation dans cette population (cf supra). Et quand
cette évaluation est réalisée, elle est le plus souvent fait par des tests sommaires et non
quantitatifs, comme le test de Romberg, tests dont les résultats sont soumis à l'appréciation du
médecin urgentiste, qui n'est souvent que peu sensibilisé à ce type de problématique.

D'où l'idée d'introduire un dispositif permettant d'obtenir des résultats objectifs standardisés,
le gold standard dans ce domaine restant la posturographie.

1. Posturographie statique : intérêts et limites

Si la posturographie constitue un des moyens les plus proposés dans l‘évaluation de l'équilibre
en station érigée, et si l'utilisation d'une plateforme de forces statiques est relativement simple,
l'obtention de résultats reproductibles ainsi que leur interprétation demande une certaine
pratique. Par ailleurs, plusieurs raisons constituent un frein à son utilisation, à commencer par
le coût d'acquisition, de réalisation, ainsi que certaines limites que présente la posturographie :
- limites liées à la sensibilité et à la spécificité, la posturographie péchant souvent par excès de
sensibilité, les oscillations posturales pouvant êtres majorées par la fatigue, un trouble de
concentration, ou toute pathologie intercurrente [111]
- limites liées à la pertinence des paramètres, qui reflètent parfois mal l'instabilité du sujet
étudié en fonction des pathologies présentées, et des variabilités inter individuelles de
prédominance sensorielle (visuelle, vestibulaire, proprioceptive) pour l'équilibration [115].
- limites matériels, les dispositifs de posturographie demandant une logistique lourde à mettre
en œuvre. En effet, dans un but de reproductibilité, l'Association Française de Posturologie
(AFP) en a normalisé en 1985 les modalités de réalisation [116,117] : selon les «Normes 85»,
les sujets sont placés, dans une cabine aux dimensions normalisées, la position des pieds, nus,
est imposée afin de permettre la reproductibilité des paramètres avec des talons espacés de 2
cm pour un angle d'ouverture de 30°, et une cible visuelle doit être disposée à 90 cm des yeux

43
du patient, le tout dans un environnement lumineux normalisé (cible visuelle éclairée à 2000
lux) et sonore stable. La durée d'acquisition, quant à elle, doit être de 51,2 secondes à une
fréquence d'échantillonnage de 5 Hz.

Figure 12 : cabine de posturographie, telle

que répondant aux NORMES 85

Ainsi, la posturographie telle que pratiquée actuellement ne peut être appliquée en pratique
clinique courante et reste un examen réservé à des spécialistes de la rééducation.

Des dispositifs plus fiables et plus facilement déployables dans les conditions de prise en
charge aux urgences sont donc attendus. Or, les dispositifs mis au point par l'industrie du jeu
vidéo pourrait trouver une application en médecine

44
2. La Nintendo Wii Balance Board® : fiabilité technique, utilisations actuelles et
possibilités d'utilisation dans l'évaluation de l'équilibre statique

2.1. Caractéristiques de la Nintendo® Wii Balance Board®

La Nintendo® Wii Balance Board® (WBB) a été dévoilée pour la première fois le 11 juillet
2007.

Il s'agit une plate-forme rigide de 23 cm sur 43 cm composée d'un plateau reposant sur quatre
pieds et alimentée par des piles (pour une autonomie de 60 heures environ). Elle enregistre, à
une fréquence de 100 Hz (toutes les 10 ms) les positions successives du COP à l'aide de
quatre capteurs de pression. Ces capteurs sont placés aux quatre coins de la plate-forme et
transforment la force appliquée par la personne en un signal électrique qui est ensuite
numérisé et transmis sans fil à la console de jeux [118]. Chacun des capteurs est doté d'un
système de mesure de force basé sur la déformation d'une pièce métallique (jauge de pression)
et délivre un signal électrique variable en fonction de la déformation, donc de l'effort exercé
sur le pied. La déformation de la pièce est directement liée à la force qui lui est appliquée.

Le poids maximum que peut supporter la plate-forme est de 136 kg (150 kg pour les versions
américaines et européennes).

Au total, la WBB permet de mesurer la répartition du poids du corps du patient sur chacun des
quatre capteurs, et d'en déduire les coordonnées normalisées du centre de gravité du patient à
chaque mesure.

Figure 13: Nintendo® Wii Balance Board®, vue de dessus

45
2.2. Fiabilité et précision de la Nintendo ® Wii Balance Board®

La fiabilité de la WBB dans le domaine de la stabilométrie a été étudiée dès 2010 par Clark et
al [119], qui met en évidence la possibilité d'utiliser ce dispositif dans l'étude de la longueur
de déplacement du centre de pression. Depuis, d'autres équipes ont confirmé les premiers
résultats de Clark et al [120,121,122,123].

Cependant, certains auteurs retrouvaient une mauvaise reproductibilité de la mesure du COP

par la WBB, que ce soit entre différentes plateformes ou même entre différentes mesures sur
une même plateforme [124]. A noter que dans cette étude, des protocoles et des calibrations
différentes de l'étude initiale de Clark et al [119] avaient été utilisées. Depuis, d'autres auteurs
ont, au contraire, validé la WBB dans l'étude de l'équilibre postural, et ont renforcé ses
champs d'applications stabilométriques :
- En 2012, Holmes et al [125] montraient une équivalence entre l'utilisation de la WBB et
l'UDPRS pour l'évaluation de l'équilibre postural chez les patients parkinsoniens.
- En 2014, Bartlett et al [118] ne montraient aucune conséquence du poids imposé à la WBB
sur la précision des résultats.
- En 2014, Scaglioni-Solano et al [126] retrouvaient une bonne reproductibilité des mesures
de déplacement du COP sur une même WBB chez la personne âgée.

Concernant la précision de la WBB et de la reproductibilité des mesures, son utilisation est

satisfaisante dans le cadre où elle ne nécessite pas une précision importante, la WBB n'égalant
pas la précision des plateformes de force habituellement utilisées en laboratoire [118,127], à
l'exception peut être chez des sujets jeunes [128], ou pour la mesure de répartition de poids
après élimination des biais par équations de régression [129]. L'utilisation d'un programme
spécialisé pour l'utilisation de la WBB dans l'étude de l'équilibre postural est, quant à elle,
indispensable, afin d'assurer sa fiabilité et de disposer de données brutes pouvant conclure à la
construction d'indicateurs[123,127,130]

2.3. Sécurité d'utilisation

Son utilisation chez des patients dits "fragiles" apparait sans danger particulier, dans la
mesure où les patients sont capables de tenir debout le temps de la mesure
[131,132,133,134,135,136] comme pour tout examen de posturographie plus traditionnel.

46
2.4. Utilisation comme outil de rééducation

La WBB a principalement été testé dans le domaine de la rééducation, avec l'utilisation de

programmes de rééducation utilisant le dispositif, les résultats étant prometteurs tant chez la
personne âgée [131,137,138], que chez les patients atteints de troubles vestibulaires [139], de
séquelle de traumatisme crânien [134] ou d'accident vasculaire cérébral [133,140]. Les
mesures de l'équilibre effectuées sur la WBB pourraient également donner des informations
conduisant au choix d'une aide appropriée à la marche chez les patients en ayant besoin [141].

2.5. Utilisation comme outil d'évaluation des troubles de l'équilibre statique et du risque de
chute

En 2013, Pua et al [142] mettaient en évidence un lien entre la peur de la chute et la mesure
du statokinésigramme (longueur et vitesse) obtenu par la WBB, et récemment, Kwok et al
[143] retrouvaient dans une étude prospective réalisée chez 73 patients âgés de 60 à 85 ans
une corrélation entre la mesure de la vitesse du COP par la WBB et un risque de chute à un
an. Ils concluaient que l'utilisation de la WBB pourraient être un outil complémentaire de
l'évaluation du risque de chute, par exemple associé au Time Up and Go test.

Ainsi, la WBB est un outil qui se révèle être prometteur dans l'évaluation des troubles de
l'équilibre statique, bien que des évaluations complémentaires soit à réaliser, et que le cadre
de son utilisation reste à être formalisée. Son faible coût, sa facilité d'utilisation et sa
robustesse font de la WBB un outil de choix pour une utilisation ambulatoire en clinique
courante. C'est pourquoi il a été choisi pour notre étude.

L'UMRMD Cognac-G a mis au point une chaîne de mesure comprenant une WBB, une
tablette numérique et une base de données hébergée dans un serveur communiquant tous les
trois en temps réel. Ce dispositif, qui permet d'établir un statokinésigramme sur un temps
choisi, les yeux ouvert et les yeux fermés, à une fréquence d'échantillonage de plus de 70 Hz,
est facilement déployable, simple d'utilisation, et repose sur une sécurité des transmissions et
la constitution d'une base de statokinésigrammes s'enrichissant à chaque mesure. Cette base
permet la mise en évidence d'indicateurs dont la pertinence est validée par le centre de

47
mathématique et de leurs applications (CMLA) de l'ENS Cachan avant d'être renvoyés à
l'utilisateur.

Figure 14: Dispositif mis au point par l'UMRMD Cognac-G et flux de données

Notre étude présente un double objectif :

1. Valider la faisabilité de l'évaluation de l'équilibre statique par obtention du
statokinésigramme chez la personne âgée consultant aux urgences
2. Evaluer le système Smartcheck, dispositif permettant de quantifier le trouble de l'équilibre
statique et de prédire un risque de chute à 6 mois, chez la personne âgée consultant aux
urgences

48
 Deuxième partie : ETUDE

Chapitre 1 : MATERIEL ET METHODE

Il s'agit d'une étude prospective, monocentrique, sur le site du service d'accueil des urgences
de l'Hôpital d'Instruction des armées Bégin à Saint Mandé (94), étudiant l'ensemble de la
population de plus de 70 ans consultant sur la période du 30 juin 2014 au 31 octobre 2014
pendant notre temps de présence dans le service, avec des horaires variables (8h-20h, 15h-23h
en service courant, 20h-8h, 8h-8h en garde)

Critères d'inclusion :
- Adultes des deux sexes, âgés de 70 ans et plus
- Affilié(e) ou bénéficiant d'un régime de sécurité sociale
- Consultant(e) aux urgences
- Patient(e) pouvant monter sans risque sur la plate-forme de force, selon l'estimation du
praticien investigateur
- Patient(e) ayant donné oralement son consentement éclairé

Critères d'exclusion :
-Patient(e) non mobile, c'est à dire tout(e) patient(e) présentant un trouble musculo-
squelettique ou neuro-sensoriel ne lui permettant pas de maintenir la position debout plus de
30 secondes sur la plate-forme de force.
- Contre-indication médicale à l'orthostatisme
- Patient(e) présentant des troubles cognitifs aiguës ou chroniques ne permettant pas au
patient de donner son consentement éclairé
- Présence d'un antécédent d‘amputation de membre
- Patient(e) ne parlant pas le français
- Refus du (de la) patient(e) à participer à l'étude

Concernant les patients inclus :

Lors du premier contact avec le médecin investigateur, étaient réalisées des mesures de la
trajectoire du COP lorsque le patient était debout sur une plateforme de force Nintendo Wii
Balance Board ®, 20 secondes les yeux ouverts puis 20 secondes les yeux fermés. Au moins

49
70 mesures de position du COP étaient effectuées toutes les secondes (fréquence
d‘échantillonnage de 70 Hz). Les pieds étaient positionnés dans la position la plus confortable
pour le patient, l‘écartement des pieds ne devant pas être supérieur à la largeur des épaules.

Le médecin investigateur disposait d‘une tablette Android® personnalisée capable de

communiquer par Bluetooth® avec la plate-forme et le serveur, et sur laquelle était également
notée un questionnaire concernant :
- Le sexe, l'âge, le poids et la taille du patient
- Le symptôme principal présenté par le patient enregistré selon les critères suivants (choix multiples
possibles) :
- Déficit
- Sensoriel (Proprioceptif, Vestibulaire)
- Moteur (Hémiparétique, Paraparétique, Syndrome Parkinsonien, Syndrome cérébelleux,
Spasticité gênante, Apraxie)
- Douleur (Hanche, Genou, Cheville)
- Latéralisation (Droit, Gauche)
- Niveau anatomique de l‘atteinte
- Vestibule
- Nerf périphérique
- Moelle
- Tronc
- Hémisphérique (Sous cortical Noyaux Gris Centraux, Sous cortical Substance Blanche,
Cortical)
- Articulaire membres inférieurs
- Etiologie de l‘atteinte
- Vasculaire
- Inflammatoire
- Traumatique
- Infectieux
- Tumoral
- Dégénératif
- Toxique
- Commentaires
- Le nombre de chutes, c'est-à-dire tout contact involontaire avec le sol, au cours des 6 mois précédent
la consultation
- Si existence de chute dans les 6 mois précédents la consultation : circonstances, présence d'un
malaise, rééducation entreprise au décours, peur d'une nouvelle chute
50
- Prise d'un traitement : hypotenseur, anti-épileptique, antidépresseur, anxiolytique, neuroleptique,
hypnotique

Le patient était ensuite recontacté 6 mois après par téléphone par l'investigateur qui
remplissait un questionnaire destiné à répertorier les chutes survenues durant ce laps de
temps.

L‘ensemble des données et le nombre de chutes dans les 6 mois précédents l‘enregistrement
ainsi que le questionnaire rempli 6 mois après la mesure étaient anonymisés et envoyés par
télétransmission sécurisée au CMLA de l'ENS Cachan où elles étaient traitées. Des
indicateurs concernant la capacité à maintenir leur équilibre statique étaient renvoyés en
quelques secondes au médecin examinateur.

Par ailleurs, étaient également comptabilisés tous les patients de plus de 70 ans présents aux
urgences lors du temps de présence de l'investigateur sur le site, mais ne remplissant pas les
critères d'inclusion. Les motifs de non inclusions étaient recensés selon diverses variables :
- Position debout sans aide impossible en phase aiguë ou contre indication médicale au lever
- Position debout sans aide impossible de manière chronique
- Trouble cognitif aigu ne permettant pas au patient de donner son consentement
- Trouble cognitif chronique ne permettant pas au patient de donner son consentement
- Refus
- Barrière de langue
- Autre : manque de temps de la part de l'investigateur, défaut technique, patient déjà inclus
lors d'une consultation précédente

Le motif de consultation était également étudié pour tout les patients présents aux urgences
lors du temps de présence de l'investigateur, et notamment l'existence ou non d'une chute dans
le motif de consultation.

L'analyses statistique des données était faite avec Microsoft Excel® et Epi Info 7® pour les
descriptions épidémiologiques.

51
 Analyses statistiques des statokinésigrammes des patients inclus :

Il est important de noter que le test de Romberg est représenté par une liste de 1200 points
(x,y) relevés à intervalles aléatoires. C‘est à dire que la fréquence d‘échantillonnage n‘est pas
constante ce qui est une caractéristique propre à la WBB.

La première étape a consisté à extraire des indicateurs significatifs du test de Romberg dans le
but d‘étudier son lien avec le degré de risque de chute des patients. Plusieurs indicateurs du
domaine médical ainsi que de nouveaux indicateurs composés sans a priori physiologique ou
médical ont été utilisés. Puis, une méthode inspirée d‘algorithmes très récents [144,145],
l'algorithme Smartcheck, développé par le CMLA de l'ENS Cachan, a été utilisée afin
d‘effectuer une sélection d‘indicateurs pertinents. Pour des raisons de propriété intellectuelle,
cette méthode ne sera pas explicitée dans ce travail.

Cet algorithme a été entrainé sur plus de 1000 patients ambulatoires consultant hors contexte
d'urgence, permettant d'établir un score de risque compris entre 0 (risque important) et 1
(risque nul), avec des résultats prometteurs, l'aire sous la courbe ROC (AUROC) étant de
0,75, permettant ainsi d'identifier les patients chuteurs.

Les résultats étaient corrélés aux antécédents de chute (identification d'un patient chuteur), et
au questionnaire de chute à 6 mois (identification d'un risque de chute).

Enfin, nous avons cherché à déterminer si les statokinésigrammes des populations de chuteurs
et de non chuteurs étaient statistiquement différents selon le test de Student.

Figure 15 : exemple de statokinésigramme

52
Cette étude, « Les troubles de l‘équilibre en médecine générale chez la personne âgée.
Validation d‘un dispositif permettant de suivre les performances de stabilisation statique et de
prédire le risque de chute à 6 mois chez la personne de plus de 70 ans. Etude SMARTSTAT-
AG », promue par la Direction Centrale Service de Santé des Armées et ayant pour principal
investigateur le Pr Damien RICARD est référencée sous :
- le N° IDRCB 2014-A00222-45
- Réf ANSM : 150304B-31
- Réf Promoteur : 2013pprc07 (SMARTSTAT-AG)
- Réf CPP : CPP/97-14

53
Chapitre 2 : RESULTATS

1. Population générale

Au total, 534 patients âgés de plus de 70 ans ont consulté pendant notre temps de présence au
Service d'Accueil des Urgences de l'Hôpital d'Instruction des Armées Bégin de Saint Mandé
(94), dont une majorité de femme (odd ratio 0,7). L'âge moyen global était de 83,7 ans. Leurs
motifs de consultations sont détaillés dans le tableau 1.

Femme (nombre,%) Homme (nombre,%) Total

Effectif 384 (70,72%) 159 (29,28%) 534

Age moyen (années) 84,29 82,19 83,67

Chute 126 (32,81%) 40 (25,16%) 166 (30,57%)

Malaise 8 (2,08%) 8 (5,04%) 16 (2,95%)

Des patients >70 ans consultant aux urgences

Traumatologie 122 (31,77%) 34 (21,38%) 156 (28,73%)

MOTIF DE CONSULTATION

Cardiologie 35 (9,11%) 18 (11,32%) 53 (9,76%)

Pneumologie 25 (6,51%) 9 (5,66%) 34 (6,26%)

Troubles digestifs 34 (8,85%) 18 (11,32%) 52 (9,58%)

Neurologie 36 (9,38%) 9 (5,66%) 45 (8,29%)

Altération de l'état général 31 (8,07%) 10 (6,29%) 41 (7,55%)

Psychiatrie 13 (3,39%) 5 (3,14%) 18 (3,31%)

Urologie 9 (2,34%) 6 (3,77%) 15 (2,76%)

Autre 70 (18,23%) 42 (26,42%) 112 (20,63%)

Tableau 1 : Population de plus de 70 ans consultant aux urgences et motif de consultation

54
Plus de 30% des patients présentaient dans leur motif de consultation une chute, motif le plus
fréquent énoncé à l'accueil. Suivaient ensuite les traumatismes de tout genre (28%), puis les
troubles cardiologiques et digestifs (9 à 10%), et neurologique (8%).

Parmi eux, seuls 58 patients, soit 10,86% des consultants, ont pu être inclus dans notre étude.
Ils se répartissaient en 38 femmes (9,90% des consultantes) et 20 hommes (12,58% des
consultants), pour un sex ratio de 0,66. L'âge moyen des patients inclus était de 82,59 ans, ce
qui était significativement plus jeune que la population générale (p<0,01). Dans cette
population, les motifs de consultation étaient globalement similaires à ceux de la population
générale, notamment en ce qui concerne les chutes. Les pathologies cardiologiques ont
toujours une bonne place dans les motifs énoncés par les patients (12%), les troubles
neurologiques (12%), puis pneumologiques (10%) terminant le tableau de tête. L'ensemble
des motifs de consultations de la population incluse est développé dans le tableau 2.

55
 Femme (nombre,%) Homme (nombre,%) Total

Effectif 38 (65,52%) 20 (34,48%) 58 (100%)

Age moyen (années) 83,53 80,8 82,59

Chute 10 (26,32%) 7 (35,00%) 17 (29,31%)

Malaise 1 (2,63%) 2 (10,00%) 3 (5,17%)

Des patients >70 ans consultant aux urgences

Traumatologie 11 (28,95%) 4 (20,00%) 15 (25,86%)

MOTIF DE CONSULTATION

Cardiologie 4 (10,53%) 3 (15,00%) 7 (12,07%)

Pneumologie 6 (15,79%) 0 (0%) 6 (10,34%)

Troubles digestifs 1 (2,63%) 3 (15,00%) 4 (6,90%)

Neurologie 4 (10,53%) 3 (15,00%) 7 (12,07%)

Altération de l'état général 2 (5,26%) 0 (0%) 2 (3,45%)

Psychiatrie 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Urologie 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Autre 9 (23,68%) 5 (25,00%) 14 (24,14%)

Tableau 2 : Population incluse dans l'étude et motif de consultation

56
Le taux d'inclusion en fonction du motif de consultation énoncé par les patients est décrit dans
le tableau 3. Il met en évidence des différences significatives de possibilité d'inclusion en
fonction du motif d'inclusion.

Femme (nombre,%) Homme (nombre,%) Total

Effectif 38 (9,90%) 20 (12,58%) 58 (10,86%)

Age moyen (années) 83,53 80,8 82,59

Chute 10 (7,94%) 7 (17,5%) 17 (10,24%)

Malaise 1 (12,5%) 2 (25%) 3 (18,25%)

Des patients >70 ans consultant aux urgences

Traumatologie 11 (9,02%) 4 (11,76%) 15 (9,62%)

MOTIF DE CONSULTATION

Cardiologie 4 (11,43%) 3 (16,67%) 7 (13,21%)

Pneumologie 6 (24%) 0 (0%) 6 (17,65%)

Troubles digestifs 1 (2,94%) 3 (16,67%) 4 (7,69%)

Neurologie 4 (11,11%) 3 (33,33%) 7 (15,56%)

Altération de l'état général 2 (6,45%) 0 (0%) 2 (4,88%)

Psychiatrie 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Urologie 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%)

Autre 9 (12,86%) 5 (11,90%) 14 (12,50%)

Tableau 3 : Population incluse dans l'étude (nombre et taux d'inclusion par motif de consultation en %)

57
2. Patients non inclus

Au total, 476 patients sur 534 n'ont pu être inclus dans notre étude. Les motifs de non
inclusions sont détaillés dans le tableau 4.

Au premier rang des motifs de non inclusion, les situations où le patient ne peut, de manière
inhabituelle et aiguë, être mise en position debout (41% patients exclus), que ce soit
physiquement (19,59% des patients exclus) ou pour contre-indication médicale (21,86% des
patients exclus).

Parmi les raisons médicales contre-indiquant l'orthostatisme lors de la consultation aux

urgences, on peut distinguer entre autres :
- 42 fractures des membres inférieurs et du bassin soit 20,90% des motifs de non inclusion
pour cause d'orthostatisme impossible de manière aiguë, parmi lesquelles 23 fractures du col
fémoral natif ou sur prothèse de hanche (11,44% des motifs de non inclusion pour cause
d'orthostatisme impossible de manière aiguë)
- 13 thromboses veineuses profondes avérées ou suspectées (phlébite du membre inférieur ou
embolie pulmonaire) soit 6,47% des motifs de non inclusion pour cause d'orthostatisme
impossible de manière aiguë
- 10 accidents vasculaires cérébraux soit 4,98% des motifs de non inclusion pour cause
d'orthostatisme impossible de manière aiguë
- les causes cardiaques, réparties entre 10 troubles du rythme mal tolérés, 6 syndromes
coronariens aigus et 6 décompensations d'insuffisance cardiaque soit respectivement 4,98%,
2,99% et 2,99% des motifs de non inclusion pour cause d'orthostatisme impossible de manière
aiguë
- 14 détresses respiratoires ou insuffisances respiratoires sévères (quelque soit l'étiologie)
avec désaturation soit 6,97% des motifs de non inclusion pour cause d'orthostatisme
impossible de manière aiguë

Avec 7,84% des patients non inclus pour cause de trouble cognitif ou de conscience aiguë,
cela fait près de la moitié des patients non inclus pour cause d'incapacité aiguë à participer à
notre étude. Les incapacités chroniques à tenir une position érigée et les troubles cognitifs et
de la conscience chroniques concernent quant à eux respectivement 12,99% et 16,29% des
motifs de non inclusion. Par ailleurs, nous avons rencontré 64 refus (13,20% des motifs de

58
non inclusion), et un peu plus de 15% des patients non inclus le sont pour des raisons
humaines et techniques (manque de temps, investigateur non prévenu de la présence d'un
patient incluable, WBB non fonctionnelle), ou parce que le patient avait déjà été inclus
précédemment (1 cas). 23 patients (4,74% des motifs de non inclusion) n'ont pas été inclus
dans l'étude pour cause de barrière de langue.

Parmi les patients ne pouvant être inclus car non mobiles de manière aiguë, on retrouvait au
premier plan les patients consultant pour des pathologies cardiologiques, pulmonaires et
traumatologiques, avec respectivement près de 70%, 47% et 44% d'entre eux exclus pour ce
motif.

Les patients ne pouvant être inclus car non mobiles de manière chronique étaient
principalement ceux consultant pour altération de l'état général, avec plus de la moitié d'entre
eux non inclus pour ce motif.

Les patients non inclus pour cause de troubles cognitifs ou de conscience aiguë présentaient
principalement des motifs de consultation neurologiques (35% des consultants pour problème
neurologique non inclus), tandis que ceux qui étaient exclus pour troubles cognitifs ou de
conscience chronique consultaient le plus souvent pour altération de l'état général.

Enfin, plus de la moitié des patients consultant pour motif psychiatrique ont refusé de
participer à l'étude, tandis que les autres n'ont pas été inclus principalement en raison de leur
troubles cognitifs, aigus ou chroniques.

59
 MOTIFS DE NON INCLUSION (nombre, % non inclus)

Position debout
impossible sans aide de Position debout Manque de temps / Investigateur
Trouble cognitif ou de Trouble cognitif ou de Refus (de soin ou de participation à
manière aiguë ou contre- impossible sans aide de non prévenu / WBB non Barrière de langue
conscience aiguë conscience chronique l'étude)
indication médicale au manière chronique fonctionnelle / Patient déjà inclus
lever

Total 201 41,44 63 12,99 38 7,84 79 16,29 64 13,20 73 15,05 23 4,74

Femmes 153 44,22 45 13,01 26 7,51 59 17,05 41 11,85 53 15,32 7 2,02
Hommes 48 34,53 18 12,95 12 8,63 20 14,39 23 16,55 20 14,39 16 11,51

Digestif 14 26,92 5 9,62 4 7,69 10 19,23 10 19,23 8 15,38

Pulmonaire 16 47,06 2 5,88 1 2,94 2 5,88 5 14,71 2 5,88
Neurologique 17 37,78 1 2,22 16 35,56 5 11,11 2 4,44 4 8,89
Malaise 2 12,50 0 0,00 1 6,25 1 6,25 4 25,00 4 25,00
Traumato 69 44,23 13 8,33 6 3,85 19 12,18 8 5,13 30 19,23
AEG 10 24,39 22 53,66 3 7,32 18 43,90 3 7,32 0 0,00
Autre 30 26,79 15 13,39 0 0,00 14 12,50 19 16,96 20 17,86

MOTIF DE
Cardio 37 69,81 2 3,77 1 1,89 2 3,77 2 3,77 2 3,77

CONSULTATION
Uro 4 26,67 3 20,00 0 0,00 4 26,67 1 6,67 3 20,00
Psy 2 11,11 0 0,00 5 27,78 4 22,22 10 55,56 0 0,00

Tableau 4 : Motifs de non inclusion en fonction du motif de consultation (nombre de patient non inclus selon motif
de non inclusion et taux de patient non inclus par motif de consultation)

60
3. Patients inclus

Parmi les 58 patients inclus dans notre étude :

- 22 patients ont déclaré au moins une chute, toutes causes confondues, entre le moment du
test de Romberg sur la WBB et le rappel téléphonique à 6 mois. Parmi eux, 12 déclaraient
déjà au moins une chute dans les 6 mois précédents leur consultation aux urgences.
- 31 patients n'ont déclaré aucune chute entre le moment du test de Romberg sur la WBB et le
rappel téléphonique à 6 mois. Parmi eux, 14 avaient déclaré au moins une chute dans les 6
mois précédents leur consultation aux urgences
- 5 patients ont été perdus de vue

Les statokinésigrammes des patients chuteurs et non chuteurs étaient statistiquement

différents (p < 0,001).

A la question : « l'algorithme Smartcheck permet-il d'identifier un patient chuteur lors de son

passage aux urgences ? », l'AUROC a été mesuré à 0,58 (figure 16).

Figure 16

61
À la question : « l'algorithme Smartcheck permet-il d'identifier un risque de chute à 6 mois
pour un patient consultant aux urgences ? », l'AUROC a été mesuré à 0,68 (figure 17).

Figure 17

À cette dernière question, une évaluation correcte était impossible pour prédire un risque de
chute comme pour prédire une absence de risque de chute à une valeur seuil du score de 0,5
(figure 18).

Figure 18

Non Chuteur Chuteur

62
Et pour une valeur seuil du score à 0,75, seule l'évaluation permettant de conclure en l'absence
de risque de chute est potentiellement acceptable (75% d'évaluation correcte), tandis que
l'évaluation du risque de chute reste inexploitable (<50% d'évaluation correcte) (figure 19).

Figure 19

Non Chuteur Chuteur

63
Chapitre 3 : DISCUSSION

1. Représentativité de l'étude par rapport aux données de la littérature

Le passage de 534 patients de plus de 70 ans a été recensé lors de notre temps de présence aux
urgences. Parmi eux on comptait 70% de femmes, ce qui correspond aux chiffres retrouvés
dans la littérature [71,74,75].
Les motifs de consultations de ces patients étaient globalement comparable à ceux relevés
dans la littérature [71,74,79,80], avec cependant légèrement plus de traumatismes (28,7% vs 8
à 25%) au dépend des troubles cardiologiques et pneumologiques. Nous expliquons cette
différence principalement par le fait que nous étions aux urgences essentiellement en journée
(8h-20h), heures où il nous apparait logique que la survenue de traumatismes, nécessitant -
sauf cas exceptionnel - un état éveillé du patient, est plus fréquente, alors que les données de
la littérature prennent en compte les motifs de consultation sur 24 heures. Malheureusement,
nous n'avons pas retrouvé dans la littérature de statistiques concernant le motif de consultation
des personnes âgées aux urgences en fonction de l'heure de passage aux urgences.
Ce fait induit un biais que nous devons prendre en compte en abordant nos résultats.

2. La mesure de statokinésigramme est-elle pertinente dans un service d’urgences

médico-chirurgicales ?

A peine plus de 10% des patients ont pu être inclus dans notre étude. Lorsque que l'on
compare les motifs de consultation aux urgences des patients inclus par rapport aux patients
non inclus, on constate que nous avons affaire à deux populations différentes. En effet, si les
patients inclus présentent des motifs de consultation similaires à ceux de la population
générale, on s'aperçoit que la possibilité d'inclusion varie d'un motif de consultation à l'autre,
ce qui met en avant une inégalité dans l'évaluation des troubles de l'équilibre en fonction de la
pathologie présentée.

64
Les patients âgés consultent aux urgences généralement pour une pathologie aiguë
[71,74,79,80,146], le plus souvent sur un fond de pathologies chroniques [17,31,35], qui sont
autant de facteurs de risque de décompensation et d'entrée dans la dépendance [42,43,50,51].

En analysant le profil des patients non inclus dans notre étude, près de 55% d'entre eux n'ont
pu être évalué par notre dispositif du fait de l'impossibilité physique ou d'une contre-
indication médicale à l'orthostatisme pendant au moins 20 secondes. Les 3/4 d'entre eux
présentaient cette impossibilité à la position debout de manière inhabituelle, directement en
rapport avec le motif de consultation aux urgences, que ce soit une contre-indication médicale
à l'orthostatisme (21,86% des patients exclus, 19,85% de la population générale) ou une
incapacité physique/psychologique au lever (19,56% des patients exclus, 17,80% de la
population générale). Des chiffres équivalents ont été retrouvés dans la littérature [146], dans
les mêmes proportions [64,71,74,146].

Parmi ces derniers, beaucoup présentaient une contre-indication médicale au lever, avec au
premier plan les fractures du membre inférieur et notamment du col fémoral, mais aussi des
thromboses veineuses profondes, des AVC, des pathologies cardiaques ischémiques et/ou
rythmiques, ou encore des détresses respiratoires, et ce, dans des proportions équivalentes à
celle de la littérature [146]. En effet, on ne peut prendre le risque de lever un patient
présentant un traumatisme du membre inférieur ou du bassin avant d'avoir éliminer une
fracture au risque d'aggraver les lésions, ni prendre le risque de lever un patient présentant ou
ayant présenté des troubles neurologiques suspects d'AVC sans avoir réalisé un doppler des
troncs supra-aortiques [147], ou encore prendre le risque de lever sans anticoagulation
efficace un patient dyspnéique ou présentant une douleur de jambe sans avoir éliminé une
embolie pulmonaire ou une phlébite [148]...
Les autres se trouvaient dans l'impossibilité de se lever pour cause d'asthénie, de douleur, ou
de peur de la chute.

Par ailleurs, il nous semble important de prendre en compte l'existence chez ces patients,
qu'ils aient ou non une contre-indication médicale à l'orthostatisme, les risques d'hypotension
orthostatique au lever après un alitement inhabituellement prolongé, notamment en cas
d'hypertension artérielle associée [149,150], cas fréquemment rencontré chez les patients en
cas de douleur ou de tout autre stress aigu notamment dans un service d'urgences [151], ou

65
l'effet sur l'équilibration des traitements médicamenteux reçus aux urgences [152], ou du
jeûne lié au temps passé dans le service d'urgence [76,77,153].

Par ailleurs, les troubles cognitifs aigus, qu'ils soient d'étiologie neurologique ou
psychiatriques, forment une part non négligeable des motifs de non inclusion, à hauteur de
près de 8% des patients non inclus soit 7% de la population générale, chiffre équivalent à ce
que l'on peut retrouver dans la littérature [71,154,155].

Un autre résultat intéressant est le fait que 15% des patients n'ont pas été inclus pour des
causes humaines ou matérielles. Bien que ce chiffre pourrait être amélioré en généralisant le
dispositif d'évaluation de l'équilibre statique à l'ensemble du personnel des urgences, cela met
en avant la difficulté pour le médecin urgentiste de prendre le temps pour faire cette
évaluation. Ainsi, avant même de considérer l'intérêt clinique de l'évaluation de l'équilibre
statique par statokinésigramme aux urgences, se pose le problème de la faisabilité d'une telle
évaluation dans un service d'urgence.

Ce problème de faisabilité a déjà été évoqué par d'autres auteurs [64,71,75,82,84,85]. Les
causes invoquées étaient propre à l'organisation même d'un service d'urgence :
- Impossibilité à maîtriser le flux de patient, avec des pics d'affluence empêchant de consacrer
un temps suffisant pour une évaluation considérée comme "non urgente", notamment en
présence d'autres patients considérés comme prioritaires. Cabilic et al, dans une étude
rétrospective multicentrique de 2013, constatait que 18% des patients âgés chuteurs
consultaient après 20h, lors du pic d'affluence aux urgences [75].
- Prise en charge focalisée sur les conséquences traumatiques des troubles de l'équilibre plutôt
que sur leur étiologie [75,82], encore une fois dans l'optique de gérer l'urgence plutôt que les
problèmes de fond, et manque d'intérêt ou de compétence des équipes pour ce type
d'évaluation [71]
- Insuffisance ou inexistence de chaîne gériatrique et notamment d'équipe mobile d'évaluation
gériatrique dans les hôpitaux [71,75]
- L'ensemble aboutissant à une insuffisance de l'évaluation des troubles de l'équilibre au
regard des recommandations de bonnes pratiques [64,71,75,84,85,156]

66
On pourrait penser que ce manque de temps et/ou de rigueur dans l'évaluation systématique de
l'équilibre chez les personnes âgées pourrait être rectifié en élargissant le rôle du personnel
paramédical, comme il est fait aux Etats-Unis où les infirmiers ont parmi leurs missions
l'évaluation de la capacité fonctionnelle des sujets âgés [157]. Dans le système
organisationnel des urgences en France, l'infirmier d'accueil et d'orientation (IAO) des
urgences serait le mieux placé pour ce type d'évaluation : c'est lui qui crée le premier contact,
fait une première évaluation, et oriente le début de la prise en charge pour tout les patients
consultant aux urgences. Ainsi, comme pour l'électrocardiogramme réalisé systématiquement
par l'IAO en cas de douleur thoracique, un examen protocolisé et a priori rapide d'utilisation,
comme le dispositif employé dans notre étude, pourrait être réalisé systématiquement par
l'IAO pour tout patient de 70 ans et plus venant consulter aux urgences. Cependant, deux
éléments s'opposent à cette option :
- Premièrement : le temps. En effet, si en théorie l'examen peut durer moins de 5 minutes chez
un sujet sain, questionnaire compris, nous avons pu constater que le même examen chez un
patient âgé, fragile, et de surcroît malade pouvait prendre parfois jusqu'à 20 voir 30 minutes,
le temps d'expliquer au patient les modalités de l'examen, de le rassurer, de le lever... Ce qui
rend rapidement impossible la faisabilité de cet examen par l'IAO, dont la mission est souvent
de recevoir un maximum de patients en un minimum de temps, afin de ne pas allonger le
temps d'attente des patients suivants dont la prise en charge est potentiellement urgente
[158,159]
- Deuxièmement, nous avons vu plus haut que de nombreux patients présentaient une contre-
indication médicale à l'orthostatisme, ou du moins qu'un lever sans évaluation médicale
préalable comportait, dans certains cas, un risque d'aggraver l'état clinique du patient. Ainsi, si
un questionnaire reste réalisable par l'IAO, la mise en orthostatisme d'un patient âgé,
potentiellement fragile, pour réalisation d'un statokinésigramme avec notre dispositif,
comporte un risque à prendre non justifiable dans un service d'urgence.

Concernant l'analyse des statokinésigrammes par le système Smartcheck, notre étude, dans le
contexte d'un déploiement du dispositif dans un service d'urgences, n'a pas mis en évidence un
potentiel d'identification des patients à risque de chute ou non de manière satisfaisante. Ces
résultats sont à rapprocher de ceux obtenus avec les statokinésigrammes de la base de données
Smartcheck globale, majoritairement composée d'évaluations de patients suivis pour des
pathologies chroniques au cours de consultations médicales réglées, qui retrouvaient un score
très significativement lié au risque de chute (AUROC 0,75).

67
Cela nous renvoie vers une autre question : l'équilibre des autres patients, consultants
également pour une pathologie aiguë, mais capable de se maintenir debout pour réaliser un
test de Romberg, présentent-ils un équilibre représentatif de leur état d'équilibration de base ?

L'existence d'une pathologie aiguë induit bien souvent une fatigue inhabituelle, une douleur,
ou un handicap partiel, l'ensemble ayant des répercussion sur l'équilibre statique, que ce soit
pour des raisons physiques [17,31,35,152], ou iatrogénique [36,37,39,40,152]. De même,
nous avons constaté dans notre étude que le type même de pathologie aiguë présenté par le
patient âgé consultant aux urgences avait une répercussion dans la possibilité à évaluer
l'équilibre statique. Enfin, les patients âgés passent souvent beaucoup de temps aux urgences
[76,77,146], avec pour conséquence une fatigue, un stress lié au passage aux urgences en lui-
même. Dans ces conditions, l'évaluation de l'équilibre statique pourrait être biaisée par
l'existence même d'une pathologie intercurrente, motif de consultation aux urgences, le patient
n'étant pas dans ses conditions habituelles de santé et donc d'équilibre.

Par ailleurs, cette constatation rejoint les limites de la posturographie et de l'analyse du

statokinésigramme constaté par un excès de sensibilité auquel notre dispositif ne fait pas
exception, les oscillations posturales étant par ailleurs majorées par la fatigue, les troubles de la
concentration et l'existence de pathologies intercurrente [111], situation habituelle dans un service
d'urgences.

De plus, un biais de mémoire concernant le rappel des chutes dans les 6 mois précédent la
consultation (initiale ou téléphonique), est à prendre en compte. En effet, il a été montré que
questionner a postériori un patient âgé sur la survenue ou non de chute était peu fiable [160].

Par ailleurs, dans le contexte de travail aux urgences, on pourrait également mettre en avant le
manque de temps que nous avions pour réaliser ces mesures. Ces mesures étaient donc
potentiellement réalisées avec moins de rigueur qu'en milieu classique ambulatoire, induisant
ainsi un biais de méthode, propre à l'investigateur et au temps consacré à l'évaluation du test
de Romberg sur le dispositif. En effet, lorsque le patient passe de la position assise voire
couchée à la position debout, s'opère un changement de référentiels spatiaux modifiant le
modèle interne postural du patient qui, notamment chez la personne âgée, nécessite un temps
d'adaptation avant stabilisation posturale [16]. En étant dans la nécessité de réaliser
68
rapidement l'examen pour poursuivre notre travail dans le service d'urgences, il est possible
que nous n'ayons pas toujours attendu suffisamment pour réaliser l'examen dans un état
d'équilibration optimale pour le patient.

Cela met en avant la différence du profil posturographique des patients consultants aux
urgences avec ceux rencontrés en ambulatoire, et la difficulté accrue de déterminer chez ces
patients un risque de chute à partir des données du statokinésigramme.

Ainsi, notre étude laisse supposer qu'une évaluation de l'équilibre statique aux urgences par
obtention d'un statokinésigramme est inadaptée.

3. Evaluation de l'équilibre statique chez les personnes âgée : intérêt d'une consultation
dédiée

L'évaluation et le dépistage des troubles de l'équilibre à distance du passage aux urgences

dans une consultation dédiée pourrait constituer une intéressante alternative pour les patients
âgés.

Bien nous n'avons retrouvé dans la littérature aucune étude de supériorité de ce type de
consultation par rapport à l'évaluation de l'équilibration chez la personne âgée au cours d'une
consultation pour tout autre motif, certains auteurs ont montré des résultats intéressants dans
la qualité de la prise en charge des trouble de l'équilibration au cours de consultation dédiée à
ces trouble, notamment dans un cadre de prise en charge multidisciplinaire [161,162,163].
Par ailleurs, une étude semble montrer que les patients chuteurs évalués sur leurs troubles de
l'équilibre aux urgences ou à distance de la chute par leur médecin généraliste ne présentaient
pas le même profil de risque de chute selon le Careful Triage Instrument (CTI) [annexe 8]
[164]. Cette notion nous conforte dans l'idée qu'une consultation dédiée, à distance du passage
aux urgences, est probablement plus intéressante dans l'évaluation du risque de chute
présenté par le patient qu'une évaluation lors d'un évènement pathologique aigu.

69
 Conclusion

Notre étude présentait deux objectifs :

1. Valider la faisabilité de l'évaluation de l'équilibre statique par obtention du
statokinésigramme chez la personne âgée consultant aux urgences
2. Evaluer le système Smartcheck, dispositif permettant de quantifier le trouble de l'équilibre
statique et de prédire un risque de chute à 6 mois chez la personne âgée consultant aux
urgences

Concernant la faisabilité de l'évaluation de l'équilibre statique chez la personne âgée

consultant aux urgences, nous pensons avoir montré les difficultés d'une telle évaluation. Le
manque de temps des équipes des urgences, mais aussi le contexte particulier d'une
consultation aux urgences (fréquence des pathologies aiguës interdisant l'orthostatisme ou
altérant les fonctions cognitives), compliquent grandement la faisabilité d'une évaluation de
l'équilibration. Et en ce qui concerne son intérêt, nous concluons que celui-ci est
particulièrement limité dans des conditions où le patient consultant aux urgences n'est pas
dans son état de santé habituel, ce qui modifie transitoirement son équilibre statique et que
donc une évaluation de cet équilibre ne serait pas représentative du risque de chute présenté
par le patient.

70
Concernant le dispositif Smartcheck, nous n'avons pas pu montré qu'il pouvait être utilisé
pour prédire un risque de chute de façon fiable dans un service d'urgences.

A l'issu de notre travail, nous proposons qu'une évaluation à distance de tout évènement
pathologique aigu, lors d'une consultation dédiée, est certainement plus adaptée à l'évaluation
des troubles de l'équilibre statique et des risques de chute de la personne âgée.

Le directeur de thèse, Le président du jury,

Pr Damien RICARD Pr Alain YELNIK

71
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86
 Annexes

Annexe1 : Time up and go test

87
Annexe2 : Test de Tinetti

1. Equilibre en position S'incline ou glisse sur la chaise 0

assise Stable, sûr 1

2. Lever du fauteuil Incapable sans aide 0

Capable mais utilise les bras pour s'aider 1
Capable sans utiliser les bras 2

3. Essaie de se relever Incapable sans aide 0

du sol Capable mais nécessite plus d'une tentative 1
Capable de se lever après une seule tentative 2

4. Equilibre en position Instable (titube, bouge les pieds, balancement du tronc) 0

debout Stable mais doit utiliser un déambulateur ou une canne ou saisir d'autres 1
(5 premières secondes) objets en guise de support
Stable en l'absence d'un déambulateur, d'une canne ou autre support 2

5. Equilibre en position Instable 0

debout Stable avec un polygone de sustentation large (distance entre la partie 1
interne des talons > 10 cm) ou utilise une canne, un déambulateur ou
autre support
Polygone de sustentation étroit sans support 2

6. Au cours d'une Commence à tomber 0

poussée Chancelle, s'agrippe, mais maintient son équilibre 1
(sujet debout avec les pieds Stable 2
rapprochés autant que
possible, l'examinateur
pour trois fois légèrement
le sternum du patient avec
la paume)

7. Les yeux fermés Instable 0

(même position qu'en 6) Stable 1

8. Rotation 360° Pas discontinus 0

Pas continus 1

Instable (s'agrippe, chancelle) 0

Stable 1

9. S'asseoir Hésitant (se trompe sur la distance, tombe dans la chaise) 0

Utilise les bras ou le mouvement est brusque 1
Stable, mouvement régulier 2

Score de l'équilibre /16

10. Initiation de la marche Hésitations ou tentatives multiples 0

(immédiatement après l'ordre Sans hésitation 1

88
de marcher)

11. Longueur et hauteur Le pas ne dépasse pas le pied d‘appui gauche 0

du pas Le pas dépasse le pied d‘appui gauche 1
- Balancement du pied Le pied droit ne quitte pas complètement le plancher 0
droit Le pied droit quitte complètement le plancher 1

Le pas ne dépasse pas le pied d‘appui droit 0

- Balancement du pied
Le pas dépasse le pied d‘appui droit 1
gauche
Le pied gauche ne quitte pas complètement le plancher 0
Le pied gauche quitte complètement le plancher 1

12. Symétrie des pas Inégalité entre la longueur des pas droits et gauches 0
Egalité des pas droits et gauches 1

13. Continuité des pas Arrêt ou discontinuité des pas 0

Continuité des pas 1

14. Trajectoire (estimée par Déviation marquée 0

rapport à un carreau de 30 Déviation légère ou modérée ou utilise un déambulateur 1
cm ; observer le mouvement Marche droit sans aide 2
des pieds sur environ 3m de
trajet)

15. Tronc Balancement marqué ou utilisation d'un déambulateur 0

Sans balancement mais avec flexion des genoux ou du dos ou élargit 1
les bras pendant la marche
Sans balancement, sans flexion, sans utilisation des bras ou d'un 2
déambulateur

16. Attitude pendant la Talons séparés 0

marche Talons se touchant presque pendant la marche 1

Score de la marche /12

SCORE TOTAL /28

89
Annexe 3 : FallsEfficacyScale-International

90
Annexe 4 :

91
Annexe 5: Berg Balance Scale
1. Passer de la position assise à 4 : capable de se lever sans l'aide de ses mains et garder son
debout équilibre
3: capable de se lever seul avec l'aide des mains
2 : capable de se lever avec ses mains , après plusieurs essais
1 : a besoin d'un peu d'aide pour se lever ou garder l'équilibre
0 : a besoin d'une aide modérée ou maximale pour se lever
2. Se tenir debout sans appui 4 : capable de rester debout en sécurité 2 minutes
pendant 2 minutes 3 : capable de rester debout pendant 2 minutes sous surveillance
2 : capable de rester debout pendant 30 secondes sans appui
1 : a besoin de plusieurs essais pour tenir debout 30 secondes sans
prendre appui
0 : incapable de rester debout 30 secondes sans aide
3. Se tenir assis, sans appui, 4 : capable de rester assis(e) 2 minutes sans danger
pied au sol pendant 2 minutes 3 : capable derester assis(e) 2 min sous surveillance
2 : capable de rester assis(e) 30 secondes
1 : capable de rester assis(e) 10 secondes
0 : incapable de rester assis(e) sans appui 10 secondes
4. Passer de la position debout 4 : s'assoit en sécurité avec un aide minimale des mains
à assise 3 : contrôle la descente avec les mains
2 : utilise l‘arrière des jambes contre le fauteuil pour contrôler la
descente
1: s'assoit sans aide , sans contrôler la descente
0 : a besoin d'aide pour s'asseoir
5. Transfert d‘un siège à un 4 : exécute sans difficulté avec une aide minimale des mains
autre 3 : exécute sans difficulté, en s'aidant absolument des mains
2 : exécute avec des instructions verbales et/ou une supervision
1 : a besoin d‘une personne pour aider
0 : a besoin de l'aide ou de la surveillance de deux personnes
6. Se tenir debout les yeux 4 : capable de tenir debout 10 secondes en sécurité
fermés pendant 10 secondes 3 : capable de tenir debout 10 secondes sous surveillance
2: capable de tenir debout 3 secondes
1 : incapable de fermer les yeux plus de 3 secondes mais garde
l'équilibre
0 : a besoin d'aide pour ne pas tomber
7. Se tenir debout les pieds 4 : capable de joindre les pieds sans aide et rester debout 1 minute
joints pendant 1 minute en sécurité

92
 3 : capable de joindre les pieds sans aide et rester debout 1 minute
sous surveillance
2 : capable de joindre les pieds sans aide et rester debout 30
secondes
1 : a besoin d'aide pour atteindre la position mais est capable de
rester debout 15 secondes
0 : a besoin d'aide pour atteindre la position et est incapable de
rester debout 15 secondes
8. Déplacer les bras étendus 4 : peut aller vers l‘avant en toute confiance > 25cm
vers l'avant, station debout 3 : peut aller vers l‘avant >12,5 cm en sécurité
2 : peut aller vers l‘avant > 5cm en sécurité
1 : peut aller vers l‘avant mais avec une supervision
0 : a besoin d'aide pour ne pas tomber
9. Ramasser un objet par terre 4 : capable de ramasser sa chaussure facilement et en sécurité
3 : capable de ramasser sa chaussure avec une supervision
2 : incapable de ramasser sa chaussure, mais l‘approche à 2-5cm
et garde l‘équilibre
1 : incapable de ramasser sa chaussure, a besoin de supervision
0 : incapable d‘essayer ou a besoin d‘assistance pour ne pas
tomber
10. Se retourner pour regarder 4 : regarde derrière des deux côtés
par-dessus l'épaule gauche et 3 : regarde bien d‘un côté et déplace moins bien son poids de
l'épaule droite l‘autre côté
2 : se tourne de profil seulement en gardant l‘équilibre
1 : a besoin de supervision lors de la rotation
0 : a besoin d'aide pour ne pas tomber
11. Pivoter sur place (360° 4 : capable de tourner 360° en sécurité en 4 secondes ou moins
dans les deux directions) 3 : capable tourner 360° d'un seul côté, en 4 secondes ou moins
2 : capable de tourner 360° en sécurité mais lentement
1 : a besoin d‘une supervision rapprochée ou de directives
verbales
0 : a besoin d'aide lors de la rotation pour ne pas tomber
12. Debout et sans support, 4 : capable de tenir sans appui, en sécurité et toucher 8 marches en
placer alternativement un pied 20 secondes
puis l'autre sur un tabouret ou 3 : capable de tenir debout sans appui et toucher 8 marches en >
une marche 20 secondes
2 : capable de toucher 4 marches sans aide et avec une supervision
1 : capable de toucher > 2 marches avec une assistance minimale
93
 0 : incapable de réaliser l'exercice ou a besoin d'aide pour ne pas
tomber
13. Se tenir debout sans appui, 4 : capable de placer un pied directement devant l'autre sans aide
un pied devant l'autre pendant et tenir 30 secondes
30 secondes 3 : capable de faire un grand pas sans aide et tenir la position 30
secondes
2 : capable de faire un petit pas sans aide et tenir la position 30
secondes
1 : a besoin d‘aide pour avancer le pied, mais peut le maintenir 15
secondes
0 : perd l‘équilibre lors de l‘avancée du pas ou de la position
debout
14. Se tenir debout sur une 4 : capable de lever un pied sans aide et tenir > 10 secondes
jambe pendant 10 secondes 3 : capable de lever un pied sans aide et tenir entre 5 et 10
secondes
2 : capable de lever un pied sans aide et tenir au moins 3 secondes
1 : essaye de lever un pied mais ne peut tenir plus de 3 secondes
0 : ne peut réaliser l'exercice ou a besoin d'aide pour ne pas
tomber

94
Annexe6 :Postural Assessment Scale for Stroke
Maintien d’une posture

Assis sans support (assis sur une table d‘examen d‘une hauteur de 50 cm (par exemple plan de
Bobath)
avec les pieds posés sur le sol)
0 = ne peut rester assis
1 = reste assis avec un léger support, par exemple 1 main
2 = peut rester assis plus de 10 secondes sans support
3 = peut rester assis pendant 5 minutes

Debout avec support (pieds en position libre, pas d‘autres contraintes)

0 = ne peut pas être debout, même avec des appuis
1 = peut rester debout avec des appuis importants sur 2 personnes
2 = peut rester debout avec un appui modéré sur une personne
3 = peut rester debout avec un appui sur une seule main

Debout sans support (pieds en position libre, pas d‘autres contraintes)

0 = ne peut pas être debout sans appui
1 = peut rester debout sans appui pendant 10 secondes ou s‘incline fortement sur une jambe
2 = peut rester debout sans appui pendant 1 minute ou se tient debout de manière légèrement
asymétrique
3 = peut rester debout sans appui pendant plus d‘une minute et peut en même temps réaliser des
mouvements des bras au-dessus de la hauteur des épaules

Debout sur le membre non paralysé (pas d‘autres contraintes)

0 = ne peut pas être debout sur le membre non paralysé
1 = peut rester debout sur le membre non paralysé pendant quelques secondes
2 = peut rester debout sur le membre non paralysé plus de 5 secondes
3 = peut rester debout sur le membre non paralysé plus de 10 secondes

Debout sur le membre paralysé (pas d‘autres contraintes)

0 = ne peut pas être debout sur le membre paralysé
1 = peut rester debout sur le membre paralysé pendant quelques secondes
2 = peut rester debout sur le membre paralysé plus de 5 secondes
3 = peut rester debout sur le membre paralysé plus de 10 secondes

Changement de position

Les scores des items 6 à 12 sont les suivants (les items 6 à 11 sont à réaliser sur une table d‘examen de
50 cm de haut, comme un plan de Bobath ; les items 10 à 12 sont à réaliser sans aucun support ; pas
d‘autres contraintes) :
0 = ne peut pas réaliser l‘activité
1 = peut réaliser l‘activité avec beaucoup d‘aide
2 = peut réaliser l‘activité avec un peu d‘aide
3 = peut réaliser l‘activité sans aide
6. Couché se tourne vers le côté atteint
7. Couché se tourne vers le côté sain
8. Se transfert de la position couchée à la position assise sur le bord de la table
9. Se transfert de la position assise au bord de la table à la position couchée
10. Se transfert de la position assise à la position debout
11. Se transfert de la position debout à la position assise
12. Debout, ramasse un crayon posé sur le sol

Total/36 points
95
Annexe 7 : Stades de Hoen et Yahr

96
Annexe 8 :CAREFALL Triage Instrument

97
98
99
100
101
 Les troubles de l’équilibre statique chez la personne âgée. Validation d’un dispositif
permettant de quantifier le trouble de l’équilibre et de prédire le risque de chute à 6
mois chez la personne âgée de 70 ans et plus consultant aux urgences

Résumé:La chute devient un des principaux motifs de consultation des personnes âgées aux
urgences. Les facteurs de risque de chute ne sont cependant que peu explorés par les médecins
urgentistes. Un dispositif, développé par l'UMRMD Cognac-G, constitué d'une Nintendo Wii Balance
Board® et d'une tablette Android® dans le cadre de l'étude SMARTSTAT-AG pourrait être un
moyen simple et rapide d'évaluation du risque de chute de la personne âgée. Notre objectif est double:
évaluer la faisabilité de l'utilisation de ce dispositif dans un service d'urgence, et valider la capacité du
dispositif à prédire un risque de chute à 6 mois chez la personne âgée consultant aux urgences.
Résultats : 534 patients de plus de 70 ans ont été recensé comme consultant aux urgences. 30%
d'entre eux consultaient pour chute. Seuls 58 patients, soit 10,86% des patients ont pu être inclus. Les
motifs de non inclusions étaient principalement lié à un état inhabituel du patient : impossibilité à
l'orthostatisme (41% des exclus), troubles cognitifs (8%). Plus de 15% des patients n'ont pas pu être
inclus pour des causes extra-médicales, notamment par manque de temps. Le dispositif testé, qui
semble pourtant performant pour identifier les patients chuteurs de plus de 70 ans en consultation
réglée, n'a pas fait preuve d'un bon taux de prédiction des chutes à 6 mois à partir de la mesure de
l'équilibre statique réalisée aux urgences. Discussion : il nous semble inadapté d'évaluer les troubles
de l'équilibre statique par un système nécessitant l'orthostatisme des personnes âgées dans un service
d'urgences. L'orientation vers une consultation dédiée à distance de tout évènement aigu semble à
recommander.
Mots clés : Chute, personne âgée, urgences, équilibre statique, posturographie, Wii Balance Board.

Static balance disorders in the elderly. Validation of a device which quantifies balance
disorders and predicts the risk of falling within 6 months in the 70 years and older emergency
patients.
Abstract: Fall is one of main reason for consultation of the elderly in the emergency room services.
Fall risk factors, are, however, little explored by ER. A device, developed by the UMRMD Cognac-
G, consisting of a Nintendo Wii Balance Board® and a Android® tablet as part of the SMARTSTAT-
AG study could be a quick and easy way to evaluate the fall risk in the elderly. The two aims of our
study are: to evaluate the feasibility and value of using this device in a emergency department, and
confirm the device's capability to predict fall risk in the elderly emergency patients. Results: 534 over
70 years-old patients, have consulted in the ER during our study. 30% of them were coming for fall.
Only 58 (10.86% of patients) were included in our study. The reasons for non inclusion were mainly
related to a patient's unusual state of health: impossibility to stand up (41% of the excluded),
cognitive disorders (8%). Over 15% of non included patients were for extra-medical reasons,
including organizational dysfunction in the ER service. The device, which seems to be pertinent for
the evaluation of outpatients, does not allow an assessment of the risk of falling within 6 months in
the elderly presenting to the emergency. Discussion: Studying the elderly balance disorders in an ER
service seems inadequate. Referral to a dedicated consultation away from any acute events seems to
be recommended.
Keywords: fall, elderly, emergency, static balance, posturography, Wii Balance Board

Université Paris Descartes

Faculté de Médecine Paris Descartes
15, rue de l’Ecole de Médecine
75270 Paris cedex 06
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