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Les thérapies comportementales et cognitives

pratique soignante

La pratique des thérapies

comportementales et cognitives
] Si les thérapies comportementales et cognitives (TCC) font l’objet d’une médiatisation,
il subsiste néanmoins des questions qui ne peuvent rester sans réponse, en particulier
CHRISTINE dans leurs domaines d’application et leurs pratiques spécifiques ] Le point sur les TCC
MIRABEL-SARRON à l’aide d’un éclairage scientifique et professionnel.

es thérapies comportementales et cognitives ] Les différentes interventions thérapeutiques

MOTS CLÉS L (TCC) sont de plus en plus populaires. Elles ont été déduites des résultats de la psychologie
font l’objet de nombreux livres destinés au expérimentale, qui postulait que les comporte-
• Analyse “grand public”, d’émissions de télévision et de ments humains peuvent être acquis et maintenus
fonctionnelle radio, et peuvent apparaître aux non initiés bien par certaines lois psychologiques, dont les lois du
• Cognition simples, stéréotypées, superficielles et naïves. conditionnement classique, opérant et social. Ces
• Contrat Mais que sont-elles ? Dans quels domaines sont- mécanismes d’apprentissage sont forts utiles et
thérapeutique elles appliquées ? Comment se déroulent-elles ? permettent à tous les individus d’apprendre, dès
• Comportement Quelles sont les indications ? Quel est le rôle de leur enfance, un ensemble de comportements
l’équipe soignante ? Il est nécessaire de répondre utiles et fonctionnels (leur comportement ali-
• Émotion
à ces différentes questions avant de présenter des mentaire avec sa diversité, l’apprentissage aux
• Entretien applications cliniques concrètes. sports...). Des comportements dysfonctionnels
• Psycho-éducation sont malheureusement appris avec les mêmes lois
• Réhabilitation L’ORIGINE DES THÉRAPIES COMPORTEMENTALES psychologiques, comme les inhibitions compor-
ET COGNITIVES tementales à l’action, à la communication, les
• Thérapie
attitudes phobiques ou encore les conduites bou-
comportementale
] Les TCC représentent une démarche psycho- limiques.
et cognitive (TCC)
thérapique, proposée depuis les années 1920, qui ] L’objectif des TCC n’est pas, comme il est sou-
découle directement du savoir scientifique issu vent dit, de “supprimer” ou “enlever” un compor-
de la psychologie expérimentale, dans les tement invalidant pour le patient mais de l’aider
domaines des émotions et de l’apprentissage des à développer certaines capacités psychologiques
comportements de l’être humain. Les différents afin qu’il puisse mieux faire face à ses problèmes.
acquis de la psychologie scientifique ont ainsi De ce fait, l’approche comportementale et cogni-
modelé, au fur et à mesure, la démarche com- tive est une démarche d’apprentissage pendant
portementale et cognitive qui continue d’ailleurs laquelle de nouvelles habiletés sont acquises pour
d’évoluer avec les résultats récents des sciences mieux faire face aux émotions.
cognitives. ] Les thérapies comportementales et cognitives
] C’est ainsi que ces thérapies se sont tout représentent des démarches d’aides psycholo-
d’abord appelées “comportementales”. Puis, dès giques structurées, facilement utilisables par le
les années 1970, grâce aux données sur les cogni- patient, et dont les résultats thérapeutiques sont
tions, entendues comme modes de pensée très favorables. Des études d’évaluation du chan-
conscients, automatiques accompagnant l’expé- gement avec la “thérapie TCC” ont été publiées
rience émotionnelle, ces thérapies ont pris dans divers domaines médicaux. Elles font l’ob-
l’appellation de “thérapies comportementales et jet de nombreux articles1. Des congrès nationaux
cognitives” (TCC). Elles abordent ainsi le champ et internationaux regroupent des chercheurs et
émotionnel tant sous l’angle du comportement des cliniciens. Ils réalisent une mise en commun
que de la pensée. du savoir et des expériences pratiques cliniques

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qui font évoluer la compréhension théo-

rique et les approches thérapeutiques NOTES
proposées.
1. Mirabel-Sarron C.
Les psychothérapies
LES SUJETS CONCERNÉS de la dépression entre
effet curatif et effet
]Historiquement, la psychiatrie de l’en- préventif : y a-t-il
fant et les troubles phobiques invalidants une place à privilégier ?
ont été les premiers domaines à bénéfi- Annales médico-
cier de cette approche scientifique. Elle psychologiques 2007 ;
165 : 593-7.
s’est appliquée par la suite à d’autres
Rosner M, Mirabel-
souffrances psychologiques de l’enfant et Sarron C, Guelfi JD,
de l’adulte. Rouillon F. Comment
] Il y a une vingtaine d’années, la majo- les thérapies cognitivo-
© C. Moreau/Elsevier Masson SAS

rité des publications sur les interven- comportementales

tions thérapeutiques TCC avaient trait préviennent les rechutes
aux troubles anxieux phobiques. Mais chez le patient bipolaire.
Journal de thérapie
l’adjonction des données cognitives a
comportementale
permis d’élargir le champ d’action des et cognitive 2007 ; 3(17) :
TCC à d’autres troubles émotionnels. 109-14.
Les états dépressifs ont fait la primauté Mirabel-Sarron C.
des thérapies cognitives. Le traitement Prendre en charge
des états dépressifs caractérisés, d’intensité modé- devenue un moyen complémentaire de traite- la boulimie : thérapies
rée ou intense, s’envisage en combinant l’asso- ment qui optimise les résultats thérapeutiques. comportementales et
cognitives de groupe.
ciation d’un traitement antidépresseur et des Depuis une dizaine d’années, c’est son action
Nutritions et facteurs
TCC2, 3, 4. préventive des rechutes qui mobilise les intérêts, de risque 2003 ; 2 : 30-4.
] À partir de 1985, les addictions ont concerné le aussi bien dans les troubles émotionnels que dans
2. Vera L,
domaine des TCC, mais toujours au sein d’un tra- les addictions5, 6. Mirabel-Sarron C.
vail d’équipe. La démarche TCC se conçoit alors ] En résumé, la démarche comportementale et Psychopathologie des
comme une prise en charge multidisciplinaire cognitive est appliquée dans de très larges phobies. Dunod, 2002.
dont elle constitue l’un des ingrédients. Dans ces domaines, soit comme une discipline psycho-édu- 3. Mirabel-Sarron C.
programmes multifocaux, c’est l’évaluation indi- cative, soit comme une psychothérapie verbale, Les techniques
viduelle du patient qui définit la part de l’ap- en fonction d’une visée préventive des troubles en thérapie
proche TCC. Ainsi, certains patients fumeurs, ou ou curative d’un désordre émotionnel invalidant. comportementale
boulimiques, ou dépendants à l’alcool, auront et cognitive. In Guelfi J,
Rouillon F. Manuel
une thérapie comprenant beaucoup d’éléments LES CARACTÉRISTIQUES DE LA DÉMARCHE de psychiatrie. Masson,
comportementaux et cognitifs alors que d’autres, COMPORTEMENTALE ET COGNITIVE 2007 : 572-5.
moins. Ont été proposés dans ce même état d’es-
4. Mirabel-Sarron C,
prit des programmes de réhabilitation pour des L’approche comportementale et cognitive est Vera L. Techniques
patients psychotiques chroniques. Ils se construi- une démarche psychologique qui a pour spécifi- de thérapies
sent en modules successifs et thématiques qui faci- cités : comportementales.
litent la réinsertion des patients. Toutes les der- • l’attention portée sur les aspects actuels de la In Encyclopédie
nières indications comprenant les addictions, la souffrance de l’individu et les conditions envi- médicochirurgicale :
réhabilitation des patients psychotiques, les ronnementales ; psychiatrie. 37-820-A-45,
2008.
troubles de la personnalité (en particulier border- • la relation thérapeute/patient interactive, au
line) et les troubles bipolaires conçoivent la théra- sein de laquelle chacun échange son point de vue 5. Samuel-Lajeunesse B,
Mirabel-Sarron C, Vera L,
pie TCC aux côtés de traitements médicamenteux, afin de résoudre au mieux les difficultés du sujet.
Mehran F. Manuel de
en incluant une grande part psycho-éducative sur Le thérapeute est empathique, ouvert, son com- thérapie comportementale
la maladie et ses conséquences psychosociales. portement est participatif, il construit avec le et cognitive. Dunod, 2004.
] L’histoire a donc déplacé les indications des TCC patient une alliance thérapeutique forte facilitant 6. Mirabel-Sarron C.
sur un gradient où, de l’intention première des l’acquisition d’outils psychologiques utiles à la Soigner les dépressions
phobies, elles peuvent être utilisées seules avec gestion émotionnelle ; avec les thérapies
une grande efficacité. Par la suite, avec l’abord de • l’évaluation clinique et psychologique effectuée cognitives. Dunod, 2005.
troubles plus complexes et plus intenses, elle est avant le démarrage de la thérapie, puis
V

.../...

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Les thérapies comportementales et cognitives

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renouvelée en fin de contrat thérapeutique, pour prendre des notes libres pendant les séances,
NOTES permet de mesurer les améliorations obtenues ; s’il le souhaite, puis effectuer, entre les entretiens,
.../...
• les modalités de traitement sont clairement le travail personnel demandé. Ce carnet est stric-
définies dans un contrat thérapeutique. La tement privé : il est la propriété du patient (il peut
7. Vera L, Mirabel-
Sarron C. L’Entretien en
thérapie ne s’arrête pas aux séances avec le thé- être écrit en langue étrangère, en sténo...).
thérapie comportementale rapeute. Un travail quotidien est demandé au
et cognitive. Dunod, 2e patient : ce sont les “tâches à domicile”. Elles sont LA PHYSIONOMIE D’UNE THÉRAPIE
édition, 2004. définies pendant l’entretien avec le thérapeute
et ont un rapport direct avec la thématique ] Avant toute thérapie, les entretiens d’évaluation
débattue et avec l’outil psychologique que le constituent des moments importants qui per-
patient a besoin d’apprendre ; mettent de poser l’indication de thérapie com-
portementale et cognitive ou non. Cette évalua-
tion initiale obéit à des règles techniques
spécifiques. Elle inclut non seulement une éva-
luation clinique, mais aussi une “analyse fonc-
tionnelle” ainsi qu’une évaluation quantitative
des troubles à l’aide de questionnaires et
d’échelles appropriées. Cette objectivation des
troubles permet au patient d’accéder à une
meilleure connaissance de ses symptômes avant
la thérapie7.
] En pratique clinique, la difficulté du thérapeute
réside dans l’indication des techniques avant de
proposer un contrat thérapeutique au patient. Ce
choix s’établit au décours de l’analyse fonction-
nelle. L’évaluation initiale du patient permet de
connaître les comportements à problèmes du
sujet qui vient consulter, dans leur diachronie et
leur synchronie. Le thérapeute comportementa-
liste prend alors soin de relever minutieusement
les situations redoutées par le patient pour tracer
le plan thérapeutique visant à les aborder de
manière à lui apprendre des comportements
incompatibles avec l’anxiété ou avec l’adoption
de comportements pathologiques (rituels obses-
sionnels, comportements boulimiques). Il en
résulte des hypothèses sur la constitution du
trouble.
] À partir de ces hypothèses, l’analyse fonction-
© C. Moreau/Elsevier Masson SAS

nelle est un entretien semi-structuré spécifique.

Il permet une conceptualisation de la souffrance
du patient. Cette hypothèse psychologique est
discutée avec lui afin d’en préciser éventuelle-
ment certains aspects. Elle inclut les aspects his-
toriques (antécédents, souffrances antérieures),
les facteurs environnementaux, les comporte-
ments source de souffrances avec leurs consé-
• le travail personnel est simple. Il prend quences personnelles, familiales et sociales, ainsi
quelques minutes par jour et peut être réalisé que l’identification des facteurs de maintien des
avec l’aide du personnel soignant dans les unités troubles (facteurs externes ou internes au sujet).
de soins. Ce travail est rassemblé dans un “carnet Cette analyse permet également de choisir les
de thérapie” ; orientations thérapeutiques. Ainsi, à partir de ces
• la notion de “carnet de thérapie” est un sup- hypothèses, le thérapeute peut proposer ou non
port, papier ou électronique, utilisé par le sujet une démarche de thérapie TCC. Dans l’affirma-

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La pratique des thérapies comportementales et cognitives

tive, il choisit parmi l’ensemble des méthodes démarche comportementale et cognitive indi-
thérapeutiques possibles celles qui semblent le quée se déroule avec la participation des acteurs
mieux convenir au patient. de soins. Un thérapeute diplômé, qui a suivi une
] Cette démarche d’analyse fonctionnelle ne peut formation de plusieurs années en TCC, un psy-
être pratiquée qu’après une formation solide en chiatre, un psychologue et une infirmière éva-
thérapie comportementale et cognitive dans des luent le patient, posent l’indication et construi-
instituts d’enseignement en TCC, ou par le biais sent avec lui un programme thérapeutique. La
de diplômes universitaires (DU) de deux ou trois thérapie est réalisée en coordination avec toute
ans au minimum. l’équipe.
]Les entretiens et les techniques spécifiques
LA MOTIVATION DU PATIENT sont réalisés en présence de l’infirmière réfé-
FACE À LA THÉRAPIE COMPORTEMENTALE rente ou d’un autre membre de l’équipe qui
ET COGNITIVE connaît bien le patient, ce qui permet un suivi de
ce dernier. Tout acte thérapeutique est noté dans
] Le patient, une fois informé, est généralement le dossier du patient ainsi que la nature du travail
tenté par une thérapie structurée, avec des objec- personnel qui lui est demandé. Le contrat théra-
tifs, et de courte durée. En moyenne, une quin- peutique écrit, signé par le thérapeute et le
zaine de séances sont nécessaires après les entre- patient, est également conservé.
tiens d’évaluation, réparties sur moins d’une ]Après chaque intervention thérapeutique, des
année. Cependant, la TCC n’est pas indiquée notes concises sont rapportées dans le dossier
pour tous, même si aujourd’hui elle répond à des de soins. Elles sont échangées au cours de la
indications cliniques assez larges. Une indication réunion de concertation et pendant la synthèse
ne peut être discutée qu’après la réalisation de hebdomadaire. Tout le personnel joue un rôle
l’analyse fonctionnelle. Un dernier ingrédient fai- actif dans le programme, à la hauteur de l’inves-
sant partie de cette dernière est également déter- tissement souhaité et possible par les soignants. Q
minant : la motivation du patient.
] Comme toute thérapie psychologique, la TCC
est une initiative personnelle qui nécessite de
prendre du temps pour soi et pour son évolution.
C’est dans une relation coopérative que le patient
Points à retenir
a construit son contrat thérapeutique, compre-
nant des objectifs. Il tient généralement un car- • Les TCC sont des thérapies de courte
net de thérapie et un travail personnel, en rela- durée (15 à 20 séances).
tion avec les propos échangés en entretien, lui est • Une évaluation précise permet de poser
demandé entre les séances. l’indication en fonction de l’attente du
] En théorie psychologique, il est classique de dis- patient et de son fonctionnement
tinguer des patients ayant une forte motivation psychologique.
intrinsèque de ceux dont la motivation est extrin- • Les TCC font partie des rares psychothérapies
sèque. Rappelons que la motivation intrinsèque, qui se pratiquent en phase d’état.
ou autodétermination sans pression externe, est • Un contrat thérapeutique oral, voire écrit,
celle où la personne demande une thérapie pour précise les modalités de la thérapie (nombre
elle-même. Elle en ressent le besoin afin d’amé- approximatif de séances, modalités
liorer ses relations sociales et elle a le désir de se thérapeutiques).
connaître elle-même. Dans le cas de la motivation • Les TCC se pratiquent après une formation
extrinsèque, la demande est motivée par une en TCC spécifique.
pression externe, souvent familiale. L’évaluation • L’association au traitement
de la motivation du patient au changement est pharmacologique est fréquente ; elle
incontournable et très approfondie6. accélère la rémission clinique et réduit le taux L’AUTEUR
de rechutes et de récidives.
Christine Mirabel-Sarron,
LE RÔLE DE L’ÉQUIPE DE SOINS • Les TCC peuvent être pratiquées
psychiatre, praticien
parallèlement à d’autres démarches
hospitalier,
] Lorsque le patient est pris en charge en milieu psychologiques.
Centre hospitalier
institutionnel (hôpital de jour, hôpital de • Leurs domaines d’application sont variés.
Sainte-Anne, Paris (75)
semaine ou hospitalisation à temps plein), la [email protected]

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