RR124

RéfleXions
124
Tome 13
décembre
2009
Pathologie osseuse Dossier

Les ostéopathies fragilisantes
chez les patients infectés
par le VIH
Imagerie
Pratique et juridique dans l’arthrose
Traitement innovant ou expérimental ?
Doit-on avoir peur de prescrire
ou réaliser des injections
intra-articulaires d’acide hyaluronique
en dehors de la gonarthrose ?
Professionnel
Le point de vue du médecin
chargé de l’Information Médicale
Congrès FRIF
Fédération de Rhumatologie
d’Ile de France
Président : Dr P.H. Benamou Coordination scientifique :
5 et 6 février 2010
ISSN : 1279-5690
Christian Roux
Automobile Club de France
4
Crédits
FMC
par an
JBH De l’information à la formation du spécialiste de l’appareil locomoteur

santé
Editorial Christian Roux
Service de Rhumatologie, CHU l’Archet, 06202 Nice
L
’arthrose est un processus pathologique commun à tous les vertébrés. C'est la plus fréquente des affections
rhumatologiques, elle est universellement répandue, particulièrement présente dans les populations âgées.
Elle représente la seconde cause d’invalidité, après les maladies cardio-vasculaires. On la retrouve à des
degrés divers chez environ 10% de la population âgée de plus de 60 ans. Des progrès considérables ont été
réalisés ces dernières années dans l’imagerie de l’arthrose, permettant notamment une évaluation structurale radio-
graphique précise des patients souffrant de coxarthrose et de gonarthrose.
L’ex amen radi o grap h i q u e f a i t pa rt i e

Imagerie dans l’arthrose intégrante des critères diagnostiques
d’arthrose et reste la technique d’imagerie
de référence dans le suivi structural de
cette affection. Bernard Mazières, membre de différents groupes d’experts nationaux et internationaux, est parti-
culièrement à même de nous préciser l’importance de l’examen radiologique, sa pratique et ses modalités.
La place de l’échographie dans le diagnostic et la prise en charge de la pathologie arthrosique reste à déterminer.
Utilisée initialement pour l'exploration des rhumatismes inflammatoires, l'échographie commence maintenant à
être évaluée dans l'arthrose. De plus en plus d'études apparaissent dans la littérature et en montrent tout l'intérêt.
L'article de Maria Antonietta d’Agostino, pionnière en France de l'échographie en Rhumatologie, en précise les
indications, les principaux avantages et les inconvénients.
L'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) apporte régulièrement de nouvelles données. Un exemple est
l’arthrose digitale avec mise en évidence d’anomalies ligamentaires qui précéderaient les lésions cartilagineuses.
C'est l’examen le plus performant dans les formes débutantes d’arthrose, permettant en particulier la détection
de lésions non radiologiquement visibles susceptibles d'avoir un caractère prédictif de l’évolution. Damien
Loeuille, expert nationalement et internationalement reconnu en précise les possibilités.
Ces trois aspects de l’imagerie de l’arthrose nous ont semblé les plus intéressants compte tenu de leur importance,
notamment pour le diagnostic, pour la thérapeutique avec le développement des injections écho-guidées, et
pour la recherche de facteurs prédictifs par IRM. Sans oublier l’apport parfois majeur de ces différentes techniques
d’imagerie dans la compréhension de la pathogénie complexe de cette maladie.
N° 124 - Tome 13 - décembre 2009 - RéfleXions Rhumatologiques 439

Auto-évaluation
I M A G E R I E D A N S L’A R T H R O S E
Les éléments de réponse aux questions posées se trouvent bien entendu au sein des différents articles …
mais aussi à la fin du dossier, avec réponses et commentaires, aujourd’hui en page 461
1 Parmi les propositions suivantes concernant les radio- d. La pratique de l’échographie connaît plusieurs écueils dont
graphies standard de la hanche et du genou, laquelle l’impossibilité d’évaluer plusieurs articulations au cours du même
(ou lesquelles) vous paraît (ou paraissent) exacte(s) ? examen et un coût notable.
a. Les lésions de chondrose constituent les 1 ers signes de la e. La pratique de l’échographie dans le domaine de l’arthrose
détérioration cartilagineuse et les radiographies standard montrent pèche actuellement par l’absence de définitions consensuelles.
leur constante évolution vers une arthrose avérée.
b. L’évaluation des mesures morphométriques de la coxo-
fémorale nécessite la réalisation d’une radiographie de hanche de
face. 3 Parmi les propositions suivantes concernant les lésions
c. Sur le faux profil de hanche de Lequesne, un interligne articulaires IRM responsables de manifestations doulou-
concentrique et homogène traduit un pincement débutant. reuses au cours de la gonarthrose, laquelle (ou lesquelles)
d. Le cliché de face des genoux en extension doit être impérati- vous paraît (ou paraissent) exacte(s) ?
vement effectué en position debout.
a. Mise à nu de l’os sous-chondral.
e. La condensation sous-chondrale du plateau tibial interne
b. Lésion de l’os trabéculaire (œdème osseux).
constitue un excellent signe d’arthrose tibio-fémorale débutante.
f. Un pincement isolé du compartiment fémoro-tibial interne c. Lésions méniscales (toutes lésions confondues).
traduit toujours l’existence d’une arthrose. d. Bursites rotuliennes.
e. Tendinopathies de la patte d’oie ou de la bandelette ilio-tibiale.
2 Parmi les propositions suivantes concernant l’utilisation 4 Parmi les propositions suivantes concernant les facteurs
de l’échographie dans la pathologie arthrosique, laquelle
prédictifs d’une perte cartilagineuse en IRM, laquelle
(ou lesquelles) vous paraît (ou paraissent) exacte(s) ?
a. L’échographie permet de visualiser directement le cartilage
(ou lesquelles) vous paraît (ou paraissent) exacte(s) ?
articulaire. a. Mise à nu de l’os sous-chondral.
b. La prévalence de survenue d’un épisode inflammatoire au b. Lésion de l’os trabéculaire (œdème osseux).
cours de l’évolution d’une gonarthrose douloureuse est chiffrée à c. Synovite.
environ 10% dans une étude récente. d. Lésions méniscales (toutes lésions confondues).
c. L’échographie peut objectiver les lésions précoces de
e. Bursites rotuliennes.
l’atteinte cartilagineuse arthrosique.
f. Tendinopathies de la patte d’oie ou de la bandelette ilio-tibiale.
440 N° 124 - Tome 13 - décembre 2009 - RéfleXions Rhumatologiques

COMITÉ SCIENTIFIQUE SOMMAIRE
M. AUDRAN, Angers P. LE GOFF, Brest
B. BANNWARTH, Bordeaux J. M. LE PARC, Boulogne
439 Edito : Imagerie dans l’arthrose ——————————————— Christian Roux
A. CANTAGREL, Toulouse J. Y. MAIGNE, Paris
G. CHALES, Rennes J. F. MAILLEFERT, Dijon
M. DOUGADOS, Paris C. MARCELLI, Caen
DOSSIER
L. EULLER-ZIEGLER, Nice P. NETTER, Nancy
I m ag e r i e da n s l ’ a rt h ro s e
F. EULRY, Paris X. PHELIP, Grenoble
R. GHOZLAN, Paris J. POUREL,
Vandœuvre les Nancy
442 La radiographie standard
A. KAHAN, Paris dans la coxarthrose et la gonarthrose —————————— Bernard Mazières
M. REVEL, Paris
J. L. KUNTZ, Strasbourg
A. SARAUX, Brest 449 Place de l’échographie articulaire dans la prise en charge
JD. LAREDO, Paris
D. WENDLING, Besançon de l’arthrose ———————— Maria Antonietta D’Agostino, Annamaria Iagnocco
X. LE LOËT, Rouen
455 Arthrose : que peut-on attendre de l’IRM ? ———————— Damien Loeuille
C O M I T É D E R É DA C T I O N
ET DE LECTURE
Pa t h o l o g i e o s s e u s e
Dominique BARON, Lannion
Jean-Marie BERTHELOT, Nantes
Othmane MEJJAD, Rouen
Edouard PERTUISET,
462 Les ostéopathies fragilisantes chez les patients infectés
Cergy-Pontoise par le VIH ———— J. Paccou, N. Viget, I. Legrout-Gérot, Y. Yazdanpanah, B. Cortet
Patrick CHERIN, Paris
Christian ROUX, Nice
Roland CHAPURLAT, Lyon
Jérémie SELLAM, Paris
Bernard CORTET, Lille
Philippe DUPONT, Paris
Patrick SICHÈRE, Paris P r at i q u e e t j u r i d i q u e
Elizabeth SOLAU-GERVAIS,
Pascal HILLIQUIN,
Corbeil Essonnes
Poitiers 468 Traitement innovant ou expérimental ? Doit-on avoir peur de prescrire
Christophe THÉPOT, ou réaliser des injections intra-articulaires d’acide hyaluronique en dehors
Pierre KHALIFA, Paris Corbeil Essonnes
de la gonarthrose ? — Maître Camille-Charlotte Lasoudris, Juliette Lasoudris-Laloux
Hervé de LABAREYRE, Eric THOMAS, Montpellier
Les Lilas
Eric TOUSSIROT, Besançon
Françoise LAROCHE, Paris
Bernard VERLHAC, Paris
Véra LEMAIRE, Paris
Jean VIDAL,
Tr i b u n e l i b r e
Thierry LEQUERRÉ, Rouen
Marc MARTY, Créteil
Issy les Moulineaux
470 Et, si nous prenions la parole pour témoigner de notre perception
des changements que nous vivons
en tant que rhumatologues au quotidien ? —————————— Milka Maravic
Rédacteurs en chef : Didier CLERC, Le Kremlin Bicêtre
Bernard CORTET, Lille
Pascal HILLIQUIN, Corbeil Essonnes
Professionnel
471 Le point de vue du médecin chargé de l’Information Médicale — Milka Maravic
UNE ÉDITION J.B.H. SANTÉ
53, rue de Turbigo - 75003 Paris
Tél. : 01 44 54 33 54 - Fax : 01 44 54 33 59
E-mail : [email protected]
Site : http://www.jbhsante.fr 460 C o n g r è s F R I F 5 et 6 Février 2010 - Paris
Directeur de la publication : Dr Jacques HALIMI
Secrétariat Général de rédaction : Yaëlle ELBAZ
Maquette : Clémence KINDERF 453 Abonnement
Service commercial : Nathalie BOREL, Véronique GUILLOT
Abonnements : Louise ASCOLI
Assistante : Tabatha TROGNON
461,469 Rencontres
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ISSN : 1279-5690
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Dépôt légal : 4ème trim. 2009
éléments joints : N° Spécial ACR
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et n’engagent en aucune façon la responsabilité de la Société éditrice.
Aucun article publié dans ce numéro ne peut être reproduit quels que
soient la forme et les procédés sans l’autorisation expresse de l’éditeur.
Adhérent au CESSIM
Dossier I M A G E R I E D A N S L’A R T H R O S E
La radiographie standard dans la

coxarthrose et la gonarthrose
Bernard Mazières
C e n t r e d e R h u m a t o l o g i e , H ô p i t a l P u r p a n , C H U d e To u l o u s e
L
es signes radiologiques standard de la gonarthrose et de la coxarthrose
sont bien connus : pincement localisé de l’interligne, ostéophytose, conden-
sation et géodes sous-chondrales. Les 2 premiers signes radiologiques
suffisent pour le diagnostic. En cas d’ostéophyte sans pincement ou le contraire,
résumé le diagnostic est plus difficile et le recours à des examens de 2 ème intention s’avère
utile (arthro-scanner pour la hanche, IRM pour le genou). Ils détectent les lésions
Les clichés de base sont le bassin de associées mais aussi les 1ers signes de la détérioration du cartilage ou « chondrose ».
face et le profil médical de hanche pour Cette dernière évolue-elle inévitablement vers une arthrose ? La question reste
explorer une coxarthrose, les genoux ouverte en l’état de nos connaissances et de notre définition de cette maladie.
de face en extension et en charge et les
profils pour explorer une gonarthrose. La définition de l’arthrose de l’OMS reste encore, en 2009, purement anatomique (1).
Le faux profil de Lequesne pour la La radiographie standard, qui montre les signes directs ou indirects de ces lésions
hanche, un cliché « en schuss » pour le anatomiques, est donc l’outil adapté pour en faire le diagnostic. Elle permet aussi
genou permettent de sensibiliser la d’en suivre l’évolution structurale et constitue donc l’un des éléments du pronostic
méthode. Les radiographies standard
de la maladie.
permettent le suivi structural. Elles
connaissent cependant des limites qui
reflètent notre insuffisante
connaissance de la pathogénie de
l’arthrose, notamment en terme de
•••••
potentiel évolutif des lésions de «
Les deux principes de la radiographie standard
chondrose ».
ostéo-articulaire
Premier principe
Il faut toujours radiographier les 2 articulations paires et symétriques pour comparer
le côté cliniquement pathologique avec le côté asymptomatique, présumé sain.
Une image anormale, si elle est bilatérale, peut traduire une anomalie sans signi-
fication clinique ou bien révéler une atteinte pathologique bilatérale, asymtomatique
d’un côté. C’est le cas de la coxarthrose bilatérale découverte devant une douleur
de l’aine unilatérale.
Deuxième principe
mots-clés Il faut toujours radiographier dans 2 plans de l’espace pour mieux appréhender
Coxarthrose sur les clichés en 2 dimensions une réalité qui existe en 3 dimensions. Les 2
Gonarthrose incidences doivent être le plus éloignées possible l’une de l’autre et simples à
Radiographie standard réaliser et à reproduire. Les clichés de face et de profil remplissent ces conditions.
Diagnostic Articulation par articulation, il faut ensuite adapter ces principes aux réalités
anatomiques.

La radiographie standar d dans la coxar thr ose et la gonar thr ose
••••• Selon la zone d’intérêt choisie (col fémoral, trou obturateur,

colonnes postérieure ou antérieure du cotyle, tête fémorale,
La coxarthrose
grand trochanter…), les radiologues ont toute une batterie de
profils à disposition : faux profil de Lequesne, profil urétral,
Les clichés de base profil de Ducroquet, profil de Dunn, profil chirurgical d’Arcelin,
Le bassin de face donne, sur un seul film, les 2 articulations. profil médical dit « de Cochin » …
Inutile donc de radiographier les 2 hanches de face : moins En 1 ère intention, comme cliché de débrouillage, on choisit le
d’irradiation, comparaison précise possible notamment de la profil médical qui est celui qui offre le meilleur compromis pour
trame osseuse. Malade couché, le rayon principal est centré voir le col, la tête fémorale et le cotyle.
au-desssus de la symphyse pubienne, les pieds sont en légère L’ordonnance de base devant une coxopathie « mécanique »
rotation interne pour effacer l’antéversion du col fémoral et est donc : « radiographie du bassin de face + 2 hanches en
bien le « dérouler ». Un cliché sur un malade bien positionné profil médical ».
doit aligner coccyx et symphyse pubienne et les 2 trous
obturateurs sont symétriques. Les petits trochanters sont très
peu visibles, presque masqués par la corticale interne. Devant une coxarthrose débutante
Faut-il faire le cliché malade debout ou couché ? La Le faux profil de Lequesne est un complément indispensable (3) .
comparaison, notamment en matière d’interligne articulaire, a Malade debout, le côté à étudier est contre la plaque, le corps
été faite. Si, debout, l’interligne se pince un peu plus, la faisant un angle de 65°. Cette incidence réalise un faux profil
différence est minime et négligeable. Il faut rappeler que les du cotyle et un vrai profil de la tête fémorale (Figure 1).
mesures de coxométrie de la hanche (2) sont toutes faites sur
le bassin de face et les normes établies le sont sur ce cliché
et non sur une radiographie de la hanche de face (Tableau 1).
Le vrai profil de hanche n’existe pas : la superposition du
trochanter, du col, de la tête fémorale, du cotyle d’un côté et
de l’autre ne permettent pas de distinguer les zones d’intérêt.
Il faut recourir à des artifices de positionnement du malade
sur la table de radiologie et des inclinaisons variables du tube.
Figure 1 : Schémas montrant la position du sujet pour réaliser un faux profil de hanche
de Lequesne.
Les signes radiologiques de la coxarthrose

Dans sa phase évoluée, la coxarthrose est facile à diagnos-
tiquer : tous les signes radiologiques de l’arthrose sont
présents :
• pincement (le plus souvent supéro-externe, parfois supéro-
Tableau 1 : Valeurs des principaux angles et distances de la hanche radiographique interne, au final global, rarement inférieur ou postérieur),
normale et dysplasique (2).
V : verticale passant par le centre de la tête fémorale ; • ostéophytes du cotyle (du toit, de l’arrière fond : « ostéophyte
C : centre de la tête ; en rideau »), ostéophytes du col (supérieur, inférieur ou faisant
E : bord externe du cotyle ; le tour du col, « en collerette »),
H : horizontale passant par le point T ;
T : point interne de la zone d’appui du toit du cotyle ;
• condensations de la tête et/ou du cotyle en proportions
A : bord antérieur du cotyle sur le faux profil ; variables,
C’ : milieu du col ; • géodes sous-chondrales, parfois volumineuses, toujours de
D : ligne figurant l’axe de la diaphyse fémorale ; la tête et/ou du cotyle.
D/W : profondeur/largeur de l’acétabulum.
A un stade moins avancé, le diagnostic reste facile si pincement
a : la zone entre les valeurs normales et celles de la dysplasie est la zone des hanches
limites dont le rôle arthrogène est douteux. (même minime, à mesurer par rapport au côté opposé) et
b : les distances exprimées en mm, s’entendent sur un cliché d’agrandissement 100 %. ostéophyte(s) sont présents. La condensation sous-chondrale

coxa profunda (la hanche profonde se définit par un arrière-fond

du cotyle qui dépasse en dedans la ligne ilio-ischiatique de
plus de 3 mm chez l’homme, de plus de 5 mm chez la femme :
Figure 3) ou signes radiologiques d’un conflit antérieur fémoro-
acétabulaire.
C’est particulièrement dans ce cas que le faux profil est
intéressant, qui peut montrer un pincement invisible sur le
cliché du bassin de face. Normalement, l’interligne sur le faux
profil va en augmentant d’épaisseur de bas en haut. Un
interligne en tout point concentrique traduit déjà un pincement
(Figure 4).
Figure 2 : Hanche droite de face. Dysplasie majeure du toit du

cotyle avec coxa valga et déjà un ostéophyte de l’avant-toit, sans
pincement évident.
Figure 4 : Schémas de faux profils montrant les différents pincements

possibles, alors que la radiographie de face peut ne montrer aucun
pincement.
Figure 3 : Hanche droite de face. Protrusion acétabulaire. Le fond du

cotyle dépasse la ligne ilio-ischiatique de plus de 3 mm chez cet
homme de 45 ans. Ostéophytose polaire inférieure en miroir,
pincement supéro-externe associé.
•••••
La gonarthrose
Ici, il est simple d’appliquer les principes de base de la
est variable, peu spécifique et tardive, les géodes sous- radiologie ostéo-articulaire et l’ordonnance de 1 ère intention
chondrales inconstantes. devant une gonalgie comporte : un cliché des 2 genoux de
Plus précoce, le diagnostic devient plus délicat. Notamment face en extension et en charge + un cliché de chaque genou
lorsqu’existent un pincement discret sans ostéophyte (rare à de profil couché en légère flexion. Ici par contre, le cliché de
la hanche) ou, à l’inverse, quelques petits ostéophytes sans face en extension doit être fait impérativement debout car
pincement. Dans ce cas, la constatation d’un facteur structural l’éventuel pincement de l’interligne peut s’effacer complè-
d’arthrose est précieux : dysplasie du cotyle (Tableau 1, Figure 2), tement en décharge.

Mais le genou est fait de 2 articulations. Ces clichés explorent

l’articulation fémoro-tibiale, plus mal l’articulation fémoro-
patellaire. Pour cette dernière, il faut ajouter un cliché en défilé
à 30° de flexion. Il est connu depuis longtemps (4) que les
dysplasies et les pincements fémoro-patellaires sont surtout
vus à 30° de flexion. Les clichés à 60° et 90° sont superflus
en pratique courante.
Au stade évolué, le diagnostic radiologique de la gonarthrose
est, lui aussi, facile :
• le pincement intéresse le plus souvent le compartiment
fémoro-tibial interne, plus rarement l’externe ; l’arthrose fémoro-
patellaire associée est présente dans 26% des cas ;
• l’ostéophytose est importante, voire exubérante, en miroir,
tibiale et fémorale ;
• la condensation sous-chondrale est ici très peu spécifique :
elle peut exister, notamment sur le plateau tibial interne, en
l’absence de tout autre signe d’arthrose ;
• Les géodes sous-chondrales sont plus rares, plus discrètes
quand elles existent.
Lorsque pincement et ostéophytose cohabitent, le diagnostic
reste aisé, même en cas d’ostéophytes discrets.
Les choses se compliquent lorsque pincement ou ostéophytes
sont isolés, l’un sans l’autre. Un seul petit ostéophyte sans
pincement, un pincement discret d’un compartiment sans le
moindre ostéophyte traduisent-ils une arthrose débutante ?
Un pincement isolé peut traduire une lésion dégénérative du
ménisque (interne le plus souvent) sans qu’il y ait arthrose.
Il est possible de sensibiliser la méthode en faisant un cliché
en semi-flexion du genou, debout, de face, en charge (Figure
5). Il existe plusieurs modèles de ce cliché dit « en schuss »,
selon que le cliché est pris d’avant en arrière ou le contraire,
que le rayon principal est contrôlé par scopie ou non (5). Cette
incidence permet de voir des interlignes pincés s’aggraver,
des interlignes normaux se pincer. Ce dernier cas de figure
est évidemment le plus intéressant : s’il existe un petit
ostéophyte et un pincement démasqué sur le cliché en schuss,
le diagnostic d’arthrose peut être affirmé. Reste que le cliché
en semi-flexion ne résout pas tout : les ostéophytes visibles
sur le cliché de face sont moins visibles, voire disparaissent
en schuss. Le schuss ne saurait donc remplacer le cliché de
face : il est son utile complément en cas de doute.
•••••
La radiographie standard pour le
suivi structural de l’arthrose
Figure 5 : (a) cliché du genou de face, en extension et en charge :
l’interligne paraît correct, l’ostéophyte du plateau tibial externe Maladie chronique, l’arthrose nécessite un suivi. Le suivi
est minime ; structural se fait par la radiographie standard répétée tous les
(b) cliché en « schuss » : le pincement fémoro-tibial externe est 18 à 24 mois en dehors d’une poussée symptomatique qui
complet. A y bien regarder, le cliché en extension permettait de
suspecter ce pincement : l’aspect éculé du plateau tibial externe,
nécessite un contrôle radiographique pour diagnostiquer les
donnant un « trop bel interligne » en était le signe indirect. chondrolyses rapides, que ce soit à la hanche ou au genou.

Ces chondrolyses imposent un renforcement du traitement Ils montrent aussi les cartilages de chaque extrémité osseuse
médical, sans le plus souvent enrayer la destruction articulaire en présence et permettent de juger de leur état (fissures,
qui finit par la mise en place d’une prothèse totale. érosions). Au début, l’arthrose est une maladie focale du
En dehors de ce cas peu fréquent, le suivi du pincement cartilage. Son amincissement sur la radiographie standard
articulaire peut s’apprécier à l’œil nu, mais gagne en précision traduit déjà une usure étendue. Les ulcérations locales sont
si on mesure la hauteur de l’interligne articulaire. Cette mesure invisibles.
reste le critère principal des études de « chondroprotection ». En montrant ces abrasions partielles, que l’on peut appeler
La perte de hauteur de l’interligne est en moyenne de 0.10 mm « chondrose » à ce stade, l’imagerie moderne pose la question
par an, mais avec des variations importantes d’un individu à de l’évolution de la chondrose vers l’arthrose telle que nous la
l’autre et, chez un même sujet, d’une année sur l’autre. définissons classiquement. Cette évolution est-elle constante,
inéluctable ? Rapide ou lente ? Peut-elle se stabiliser, au moins
dans certains cas ? Si oui, quels facteurs président à la stabi-
lisation de la chondrose, lesquels font évoluer les lésions vers
••••• une arthrose ? La réponse à cette question est difficile en
Limites de la radiographie standard… l’absence d’une définition « moderne » de l’arthrose qui tienne
et de nos connaissances de l’arthrose ! compte de ces nouvelles observations d’imagerie. Elle serait
pourtant importante car d’elle pourraient naître des perspec-
Quand le patient se plaint de son articulation du genou ou de tives thérapeutiques fondées sur une prise en charge précoce,
la hanche, que la radiographie est normale ou subnormale, avant le stade de l’arthrose classique. Peut-être que les
que la clinique a éliminé une pathologie abarticulaire (tendinite, modalités thérapeutiques utilisées aujourd’hui et dont l’efficacité
bursite), comment aller plus loin ? Existe-t-il une arthrose pré- (effect size) est jugée modeste, seraient-elles plus efficaces à
radiologique ? L’arthro-scanner pour la hanche, l’IRM pour le ce stade de « chondrose » ?
genou constituent des examens d’imagerie de 2ème intention qui
permettent de voir les autres composantes de l’articulation.
Ils objectivent l’état des ligaments, des ménisques, de l’os
sous-chondral (pour l’IRM), de la capsule et de la synoviale. Conflits d’intérêts : aucun
RÉFÉRENCES
1- American Academy of Orthopaedic Surgeons Symposium. In Osteoarthritic Disorders. KE Kuettner and VM Goldberg, AAOS publishers. Rosemont, 1994.
2- Lequesne M. Le fémorocoxomètre, nouvel instrument pour les mesures internationales des dysplasies et dysmorphies de hanche sur clichés standard et réduits. In
« Imagerie de la hanche », Lequesne M, Nordin JY, Chevrot A, Bard H, Laredo JD. Un volume, GETROA, Sauramps médical édit. Montpellier, 1999 : 15-25.
3- Lequesne M. Le faux profil de hanche : place, intérêt, incidences économiques. Rev Rhum 2002 ; 69 : 192-6.
4- Ficat P. Pathologie fémoro-patellaire. Masson édit. Paris, 1970.
5- Le Graverand MP, Vignon EP, Brandt KD, et al. Head-to-head comparison of the Lyon Schuss and fixed flexion radiographic techniques. Long-term reproducibility in
normal knees and sensitivity to change in osteoarthritic knees. Ann Rheum Dis 2008 ; 67 : 1562-6.

Place de l’échographie articulaire dans

la prise en charge de l’arthrose
M a r i a A n t o n i e t ta D ’ A g o s t i n o (1),
A n n a m a r i a I a g n o c c o (2)
1 : Service de Rhumatologie, Hôpital Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt

e t U n i ve r s i t é d e Ve r s a i l l e s S a i n t Q u e n t i n e n Yve l i n e s , Fra n c e
2 : Service de Rhumatologie, Département de Thérapie Médicale, Université
“La Sapienza”, Rome, Italie
résumé
B
L’échographie articulaire, technique ien qu’elle soit encore à déterminer précisément, la place de la technique
d’imagerie non invasive et non irradiante, échographique dans la prise en charge du patient arthrosique vient de la
est actuellement considérée comme une possibilité qu'elle offre de visualiser directement le cartilage articulaire
prolongation de l’examen clinique (1-5). Ses dans les régions accessibles à la sonde, ainsi que le processus inflammatoire
qualités de visualisation anatomique et articulaire ou périarticulaire qui accompagne ou parfois précède les poussées
fonctionnelle des atteintes articulaires lui douloureuses et qui probablement joue un rôle dans la détermination du pronostic
permettent de pouvoir être utilisée non de sévérité arthrosique (1-22).
seulement dans le suivi clinique des
patients, mais aussi comme outil de
recherche (6-8).
L’arthrose est l’affection rhumatologique la
plus répandue (9,10). La destruction du
•••••
Quelles sont les indications de l’échographie
cartilage est au centre du processus
physiopathologique, mais les structures
articulaire ?
articulaires et abarticulaires adjacentes
Les principales indications de l’échographie articulaire pour la prise en charge
semblent jouer un rôle primordial dans
des patients arthrosiques sont présentées dans le tableau 1.
cette affection.
Au plan de l’imagerie, des progrès
Plusieurs études ont montré que l’échographie permet de visualiser la plupart
considérables ont été réalisés. des lésions intra- ou extra-articulaires avec une grande précision aussi bien dans
Le développement des nouvelles les phases évoluées que précoces (8,11-22) . En effet, les récentes améliorations
méthodes d’imagerie, telles que l’imagerie techniques en terme de résolution de contraste, mais aussi de logiciels d’analyse,
par résonance magnétique (IRM) et permettent non seulement de visualiser avec précision les lésions dites « tardives »,
l’échographie, a permis une mise en radiologiquement visibles, de l’os et des autres structures articulaires, mais aussi
évidence précise des lésions élémentaires les lésions précoces, telles que l’altération du cartilage ou des structures abarti-
présentes lors des différentes étapes du culaires, jusqu’à là visibles seulement en IRM (11, 12, 21, 23, 24).
processus arthrosique, mais aussi lors de De plus, sa facilité d’utilisation, son innocuité et son coût très raisonnables, ainsi
poussées de destruction rapide (synovite, que sa capacité de visualisation tomographique, ont permis à cette technique de
oedème osseux, épanchement, lésions devenir un outil de plus en plus utilisé pour la prise en charge diagnostique mais
ligamentaires, perte cartilagineuse...). Dans aussi thérapeutique des patients arthrosiques. Dans ce cadre, les ponctions et les
ce domaine, la place de l’IRM semble infiltrations sous guidage échographique des articulations périphériques, surtout
indéniable (11). Néanmoins, plusieurs études profondes, telle que la hanche, ont presque supplanté celles sous guidage radio-
soulignent l’apport possible de scopique (25, 26).
l’échographie (8, 12-22).

Place de l’échographie ar ticulair e dans la prise en char ge de l’ar thr ose
•••••
Quelle technique ?
Une connaissance adéquate de la technique d’examen des

différentes articulations est primordiale pour une évaluation
correcte (28). Les articulations doivent être étudiées de façon
standardisée et dynamique, avec un balayage de la sonde sur
toute la surface articulaire, et l’articulation controlatérale doit
toujours être étudiée pour une comparaison anatomique (8). La
lésion doit être visualisée dans au moins 2 plans perpendicu-
laires pour être prise en compte. Une approche standardisée
consiste à étudier de façon systématique les anomalies du
cartilage, de la corticale osseuse, de la cavité synoviale et des
structures péri-ligamentaires (13).
Le positionnement correct de la sonde (perpendiculaire à la
surface à examiner), l’utilisation d’une grande quantité de gel,
ainsi que la position adéquate de la structure à examiner sont
Tableau 1 : des pré-requis essentiels. Par exemple, afin de visualiser au
Principales indications de l’échographie dans la pathologie arthrosique. mieux le cartilage du condyle fémoral, le genou doit être
positionné en flexion extrême, ce qui est parfois difficile chez
les sujets âgés et avec une pathologie évoluée (28).
••••• •••••
Quel équipement échographique ? Anatomie échographique
Pour obtenir la meilleure visualisation possible des structures L’aspect échographique d’une articulation normale est
atteintes, le choix de la sonde est fondamental. Afin de visualiser caractérisé par les bords réguliers et hyperéchogènes des
avec précision les lésions minimes du cartilage, de la corticale corticales des os qui forment la cavité articulaire, surmontés
osseuse mais aussi des structures ligamentaires péri-articu- par une fine bande échogène qui correspond au profil de la
laires (aussi bien des articulations profondes que des capsule articulaire et des ligaments et insertions tendineuses,
articulations superficielles), il est nécessaire d’utiliser un à échostructure fibrillaire (alternance des bandes hypo et
appareil haut de gamme avec des sondes multifréquences. hyperéchogènes) qui entourent la capsule.
Dans la cavité articulaire, il est possible de reconnaître une
La plupart des appareils d’échographie présents sur le marché minime quantité de fluide anéchogène, et le cartilage comme
possèdent des sondes adaptées pour une étude satisfaisante une structure anéchogène régulière, limitée postérieurement
des différentes articulations en pratique quotidienne. De façon par le profil de la corticale osseuse et antérieurement par le
générale, il est recommandé d’utiliser des sondes haute liquide articulaire, dont il est séparé par une fine interface
fréquence (> 12 MHz) pour l’étude des structures petites et hyperéchogène.
superficielles, telles que les articulations interphalangiennes Dans les articulations profondes, il est impossible de visualiser
distales, et des sondes linéaires, multi-bandes, avec des toute la surface cartilagineuse, car il n’y a pas de fenêtre
fréquences inférieures (8-12 MHz), pour l’étude des grosses acoustique. L’épaisseur du cartilage varie d’une articulation à
articulations, comme par exemple le genou ou l’épaule, ou de l’autre : de 0.1-0.5 mm dans les petites articulations à 3 dans
celles profondes comme la hanche (1-3). le genou (29).
La membrane synoviale n’est pas visible dans les petites articu-
Pour une évaluation précise de la pathologie arthrosique, il lations et, à l’exception de quelques rares cas, on ne peut pas
faut utiliser le mode B qui permet une analyse morphologique détecter de vascularisation dans la cavité articulaire (1, 3, 13, 29).
des différentes structures et le mode colour/power Doppler Dans le genou, il est possible de visualiser l’insertion méniscale
pour une analyse fonctionnelle (présence d’une hyperhémie sur la capsule comme un triangle échogène entre les 2 profils
vasculaire qui est synonyme d’inflammation) (3, 13, 27). osseux (13, 29).

Dans les phases tardives, la diminution de l’épaisseur, la

régularité des marges et la modification de l’échostructure
sont beaucoup plus accentuées jusqu’à une perte complète de
l’interligne articulaire et une mise à « nu » du profil osseux
(Figure 1) (34-41). En cas d’épanchement articulaire, le liquide
peut se positionner au dessous de la surface du cartilage en
donnant l’impression d’une fausse épaisseur, ce qui peut
donner lieu à des faux diagnostics de normalité. Une position
correcte de la sonde permet d’éviter ce type d’erreurs (1, 3, 29).
Les anomalies initiales de l’os sous-chondral se manifestent

par une perte du profil régulier, suivie d’une augmentation de
l’épaisseur corticale et ensuite par la présence de ponts osseux
en marge des limites articulaires, visibles dans 2 coupes perpen-
diculaires, qui correspondent à des ostéophytes (Figure 2) (3, 18).
En cas d’arthrose érosive, comme c'est le cas de certaines
formes d’arthrose digitale, on peut observer une perte du profil
Figure 1 : Aspect échographique de la dégradation du cartilage. cortical (1, 15) . Parfois la détection d’une érosion est difficile
Articulation métacarpo-phalangienne en coupe longitudinale dorsale. voire impossible en raison de la présence concomitante des
ostéophytes et de leur cône d’ombre (1, 15).
L'évolution naturelle de l'arthrose comporte parfois des

poussées douloureuses qui, dans certains cas, pourraient être
en rapport avec des phénomènes inflammatoires de type
synovite confirmée à l'arthroscopie. Néanmoins, dans la
pratique courante, le diagnostic de poussée congestive n'est
pas aisé. Pour essayer d’évaluer de façon objective et non
invasive la place d’une poussée inflammatoire dans une
gonarthrose douloureuse, nous avons mis en place, sous l’égide
de l’EULAR, la 1 ère étude multicentrique européenne d'écho-
graphie articulaire. L’objectif de cette étude était de proposer
un arbre décisionnel clinique pour le diagnostic d'un épisode
inflammatoire d'arthrose douloureuse, défini par la présence
à l’échographie d’une synovite et/ou d’un épanchement, qui
était utilisée comme référence. Dans cette étude mon rôle a été
celui d’investigateur principal.
Figure 2 : Aspect échographique des ostéophytes. Grâce à l’utilisation de l’échographie, nous avons pu montrer
Articulation métacarpo-phalangienne en coupe longitudinale dorsale.
la haute prévalence d’un épisode inflammatoire au cours d’une
gonarthrose douloureuse (53%). Néanmoins, nous n’avons
pas pu produire d'arbre décisionnel, car les rapports de vraisem-
blance étaient inférieurs au seuil jugé significatif. Le manque
••••• de corrélation entre la présence d’une synovite échographique
L’articulation arthrosique et les variables cliniques suggère que l’échographie pourrait
être utilisée dans la pratique courante pour détecter de façon
L’aspect échographique des lésions précoces de l’atteinte o b j e c t i v e u n e p o u s s é e i n f l a m m a t o i re a u c o u r s d ’ u n e
cartilagineuse est caractérisé par une perte de la régularité gonarthrose douloureuse (42, 43). Ceci d’autant plus que le suivi
des marges (Figure 1) (1, 13, 17). La marge antérieure, ou superfi- longitudinal de cette cohorte a montré que la présence d’un
cielle, du cartilage est atteinte en premier (30). Avec la progression épanchement échographique à l’inclusion était un facteur
du processus, on peut observer une perte de la « transpa- prédictif de la pose d’une prothèse à 2 et 3 ans (44).
rence » et de l’homogénéité de l’échostructure du cartilage L’aspect échographique de la synovite arthrosique n’est pas
ainsi qu’une diminution asymétrique de son épaisseur (21, 30-37). différent de celui observé au cours des rhumatismes inflam-

matoires (Figure 3) (45-48). En cas d’inflammation active, le Doppler effectuées sur la pathologie inflammatoire (polyarthrite
permet de visualiser une vascularisation intra-synoviale rhumatoïde) et que seules quelques études concernent la
(Figure 3) (45-48). La définition échographique de la synovite et pathologie arthrosique.
de l’épanchement est la même qu’en cas de polyarthrite Keen et coll. ont montré que la plupart des articles sur l’arthrose
rhumatoïde (13, 49, 50) . En cas de gonarthrose, la visualisation manquent de définitions précises et de systèmes de cotation
d’une protrusion du ménisque médial avec une irrégularité du fiables et unanimement acceptés. Seules un petit nombre de
ligament collatéral est fréquente (21). publications ont analysé de façon précise la place du Doppler
ou l’apport des produits de contraste échographique (59). Jusqu’à
De la même façon, il est possible de visualiser une augmen- ce jour, les publications ont montré une extrême variabilité
tation de l’épaisseur et une augmentation de l’échogènicité des définitions des pathologies avec un manque important de
de la capsule articulaire (8). l’évaluation de la reproductibilité et de la sensibilité au
En cas d’arthrose digitale, l’échographie permet de visualiser changement de la technique (14).
des kystes mucoïdes en regard de la marge supéro-externe
des articulations interphalangiennes distales (1, 8, 51).
La visualisation des lésions ligamentaires et la détection de
bursites (comme par exemple le kyste poplité ou les bursites
intermétatarsiennes) est très aisée en échographie (1, 13, 29).
•••••
Avantages et inconvenients
Les avantages et les inconvénients de l’échographie au cours
de la pathologie arthrosique sont présentés dans le tableau 2.
L’avantage majeur est la possibilité d’examiner plusieurs articu-
lations au même moment, de confirmer ou d' infirmer
rapidement la possibilité d'une poussée congestive ou de
visualiser d’autres causes de douleur articulaire (3). Elle permet
de façon rapide de guider un geste diagnostique ou théra-
peutique en évitant les ponctions « blanches » ou l’injection
extra-articulaire de produit (comme par exemple pour les infil- Figure 3 : Aspect échographique de l’épanchement et de la synovite
(mode B et mode Doppler puissance).
trations d’acide hyaluronique dans les articulations dites Articulation métacarpo-phalangienne en coupe longitudinale dorsale.
« sèches ») (3, 5, 52-54).
Le manque de définitions standardisées des lésions élémen-
taires, l’impossibilité de visualiser toute la surface articulaire
et le manque de reproductibilité représentent les plus importants
désavantages de la technique (13) . Néanmoins, des progrès
encourageants ont été effectués dans l’amélioration de la
standardisation de la technique, comme par exemple pour la
mesure du cartilage ou la détection et la cotation des différentes
lésions élémentaires (55-56).
•••••
Analyse de la littérature
Des analyses récentes de la littérature ont clarifié l’état actuel
de l’utilisation de l’échographie pour la prise en charge de
l’arthrose en utilisant le filtre de l’OMERACT (14, 57-58). Les auteurs
ont mis en évidence que la plupart des publications ont été Tableau 2 : Avantages et inconvénients de l’échographie au cours de l’arthrose.

••••• •••••
Recherche Conclusions
A l’issue du dernier meeting de l’OMERACT, le groupe échogra- L’échographie est une méthode d’imagerie capable de visualiser
phique a décidé de s’intéresser à la validation de l’échographie les anomalies précoces et tardives du processus arthrosique
dans la prise en charge diagnostique et thérapeutique des ainsi que de mettre en évidence avec précision les poussées
articulations arthrosiques. Pour ce faire, une collaboration inflammatoires et les anomalies structurales. Elle permet une
entre l’OMERACT Ultrasound Task Force et l’OARSI (organi- évaluation précise de la pathologie et permet de guider et de
sation scientifique internationale pour la recherche sur suivre le traitement. La place précise de cette technique pour
l’arthrose) vient de naître afin de développer la standardisation la prise en charge clinique et pour la recherche est en cours
de l’échographie dans ce domaine. d’évaluation.
Le premier objectif de ce groupe sera de valider l’apport de
l’échographie à l'évaluation de l’arthrose digitale. En utilisant
une approche méthodologique basée sur les définitions consen-
suelles et sur l’étude de la reproductibilité, nous sommes en Conflits d’intérêts : aucun
cours de finalisation de la définition échographique des lésions
élémentaires et nous avons débuté les sessions de repro- Références en page 473
ductibilité intra- et inter-observateurs.
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Arthrose :
que peut-on attendre de l’IRM ?
Damien Loeuille
S e r v i c e d e R h u m a t o l o g i e , C e n t r e H o s p i t a l i e r U n i v e r s i t a i r e d e N a n c y,
H ô p i t a u x d e B r a b o i s , 5 4 5 1 1 Va n d o e u v r e - l e s - N a n c y C e d e x
résumé
La radiographie standard demeure
l’examen de référence pour le diagnostic
C
et le suivi clinique et thérapeutique des omparativement à la radiographie, l’IRM objective directement la perte
patients atteints d’arthrose. Toutefois, en cartilagineuse et confirme l’existence d’anomalies osseuses telles que la
cas de doute clinique ou en cas présence d’ostéophytes, de sclérose osseuse et de géodes sous-chondrales.
d’absence d’anomalie radiographique, De plus, cette technique met en évidence des anomalies radiographiquement non
l’IRM s’affirme comme un examen de visibles : atteintes focales du cartilage, œdème osseux, épanchement articulaire,
seconde intention de premier choix. synovite, déchirure méniscale et rupture ligamentaire (1). La radiographie montre
Il permet une approche « arthroscopique » certaines limites pour diagnostiquer les formes débutantes d’arthrose et suivre ces
de l’articulation en objectivant avec populations sur une courte période. A visée diagnostique, l’IRM montre dans 35 %
précision l’atteinte cartilagineuse,
des cas l’existence de lésions focales du cartilage alors que la radiographie est
l’épanchement articulaire, l’inflammation
normale (2) . En terme de suivi, l’IRM permet de dépister 3 fois plus de patients
synoviale et les atteintes méniscales.
progresseurs que l’examen radiographique (3) . De plus, au genou, la perte de
Cette technique d’imagerie souligne les
hauteur de l’interligne articulaire sur la radiographie est souvent la résultante
insuffisances de la radiographie standard
d’une destruction cartilagineuse et de lésions méniscales qui interviennent de
pour diagnostiquer les formes débutantes
façon équivalente (4).
d’arthrose (lésions focales), suivre des
populations sur une courte période ou
interpréter l’origine d’un pincement de
l’interligne articulaire au genou.
Des progrès considérables ont été •••••
réalisés ces dernières années grâce à IRM : évaluation du cartilage normal
l’apport de l’IRM en permettant :
• le démembrement de lésions Cartilage normal
élémentaires susceptibles d’expliquer les Dans des conditions optimales d’acquisition et sur les séquences utilisées en
manifestations douloureuses (œdème pratique clinique, (séquences pondérées T2 ou protoniques), le cartilage présente
osseux, synovite, épanchement, un aspect laminaire (aspect multi-couches) : une couche superficielle fine en
pathologie abarticulaire, attrition osseuse, hyposignal, une couche intermédiaire épaisse en isosignal, et une couche profonde
ostéophytes) et/ou la progression en hyposignal correspondant au cartilage calcifié et à l’os sous-chondral (Figure 1) (5).
structurale (œdème osseux, lésions Sur les séquences pondérées T1 (spin écho ou écho de gradient), le cartilage est
méniscales traumatiques ou en hypersignal par rapport au liquide synovial et à l’os sous-chondral. Cette
dégénératives ), séquence est classiquement utilisée pour étudier le volume du cartilage (6,7).
• le classement des différentes formes
cliniques de la maladie (osseuse,
synoviale, méniscale) et
• l’orientation thérapeutique la plus mots-clés
adéquate (décharge, infiltration,
abstention thérapeutique…). Arthrose - Imagerie - IRM - Lésions IRM élémentaires - Œdème osseux
Lésions méniscales - Synovite

Ar thr ose : que peut-on attendr e de l’IRM ?
Volume du cartilage sain

Cette approche fait partie du domaine de la recherche clinique.
Elle requiert une acquisition 3-D en écho de gradient pondérée
T1 qui est la meilleure séquence en termes de résolution spatiale
et de contraste tissulaire. Le calcul du volume cartilagineux
est fastidieux et nécessite une intervention humaine de 2 heures
pour en obtenir le résultat. Rapporté à des paramètres anthro-
pométriques de normalisation (poids, taille, produit du poids
et de la taille ou encore surface du plateau tibial en regard de
sa jonction os-cartilage), le volume du cartilage de la femme
est identique à celui de l’homme et n’est pas influencé par
l’âge de l’individu (8). L’influence génétique semble importante
et interviendrait pour près de 76% dans l’estimation du volume
cartilagineux total (9). Au genou, ce volume se répartit diffé-
remment selon les surfaces articulaires étudiées : le volume
Figure 1 : Coupe frontale T2 avec suppression du signal de la graisse.
Aspect normal du cartilage fémoro-tibial en isosignal et des
cartilagineux fémoral (condyle interne, condyle externe et
ménisques en hyposignal de forme triangulaire sans luxation latérale. trochlée) est le plus important, suivi du volume cartilagineux
patellaire et du volume cartilagineux tibial.
•••••
IRM :
évaluation du cartilage pathologique
Approche semi-quantitative
L’IRM permet une étude tridimensionnelle des lésions
chondrales qui peut être réalisée par le clinicien en quelques
minutes. Les lésions fémoro-patellaires sont particulièrement
bien visibles sur les coupes axiales, alors que l’examen des
lésions chondrales fémoro-tibiales nécessite des coupes
frontales et sagittales. Les lésions cartilagineuses en IRM se
classent en lésions structurales (grade 1) et en lésions morpho-
Figure 2 : Coupe frontale T2 avec suppression du signal de la graisse.
Lésion focale du cartilage condylien interne de grade 3 (flèche jaune). logiques (grades 2 à 4) (10). Le grade 1 est défini par la présence
d’une fibrose (hyposignal) ou d’un œdème (hypersignal) sans
lésion de la couche superficielle du cartilage sur les séquences
pondérées T2. Le grade 2 est déterminé par l’existence d’un
aspect irrégulier de la couche superficielle ou par une perte
inférieure à 50% de l’épaisseur du cartilage. Le grade 3 se
définit par l’existence d’anomalies de signal atteignant toute
l’épaisseur du cartilage et/ou par une perte supérieure à 50%
de l’épaisseur du cartilage (Figures 2 et 3). Le grade 4 correspond
à l’absence étendue de cartilage, l’os sous-chondral étant mis
à nu, avec parfois un œdème associé de l’os trabéculaire. Les
résultats des confrontations IRM/arthroscopie dans la littérature,
ainsi que dans notre expérience personnelle, montrent une
bonne corrélation entre ces 2 méthodes d’analyse, avec
toutefois une tendance à la surestimation des lésions chondrales
de bas grade par l’IRM (grade 1 et 2), alors que les lésions plus
sévères sont généralement correctement évaluées (grade 3 et
Figure 3 : Coupe axiale T2 avec suppression du signal de la graisse.
Lésions du cartilage rotulien de grade 3 sur la totalité de la facette
4) (11). Le WORMS (Whole-Organ Magnetic Resonance Imaging
latérale (flèche jaune) avec œdème et géode sous-chondrale. Score of the knee in osteoarthritis) permet d’évaluer semi-
quantitativement les lésions cartilagineuses sur les 4 surfaces

articulaires du genou. Les lésions chondrales sont gradées à la lecture) est 1.3 ml pour le fémur et 0.4 ml pour le plateau
sur 14 régions d’intérêt (12). Le WORMS présente une excellente tibial (13). Malgré un coefficient de variation très faible de l’ordre
reproductibilité inter-lecteur (ICC = 0.99) ainsi qu’une bonne du pourcent, la sensibilité au changement est faible. Ainsi, des
sensibilité au changement (13). variations de volume cartilagineux peuvent être considérées
comme significatives à partir de 4% pour le cartilage patellaire,
de 5% pour le cartilage fémoral, de 8% pour le cartilage tibial
Approche quantitative : interne et de 10% pour le cartilage tibial externe (14). La perte
approche volumique volumique semble linéaire (15) et se traduit dans le compar-
L’IRM permet d’obtenir une mesure du volume de cartilage, timent fémoro-tibial par une perte annuelle de 5.3% ± 5.2%.
aussi bien en étude transversale, que lors d’un suivi longitu- Cette variation est étroitement corrélée pour les comparti-
dinal de cohorte. Exprimée en ml, la SDD (ou plus petite ments fémoro-tibiaux interne et externe (14, 15). En revanche, la
différence détectable non liée à la technique d’acquisition ou perte de volume du cartilage patellaire qui est de même ordre
de grandeur (4.5%/an) n’est pas corrélée à celle du compar-
timent fémoro-tibial (16).
•••••
Histoire naturelle des lésions focales
L’histoire naturelle des lésions focales du cartilage est peu
connue. Les lésions focales du cartilage sont fréquentes, 33%
des patients ayant des radiographies de genou jugées normales
en possèdent une, essentiellement localisée dans le compar-
timent fémoro-tibial interne (Figure 2) (17). L’évolution spontanée
de ces lésions s’effectue vers une aggravation (33%), une
stabilisation (33%) ou une diminution de leur taille en cas de
réduction pondérale (33%). L’impact de ces lésions focales
sur le cartilage avoisinant se traduit par une baisse volumique
Figure 4 : Coupe sagittale T1 avec injection de gadolinium et par rapport à une population normale sans lésion, appariée
suppression de la graisse. Synovite rehaussée (flèche jaune) et liquide sur le IMC et d’autres paramètres anthropométriques (18).
synovial en hyposignal.
•••••
Lésions extra-cartilagineuses
au cours de l’arthrose
Inflammation synoviale
et maladie arthrosique
L’inflammation synoviale peut être présente à tous les stades
de la maladie, même dans les formes où la radiographie est
considérée comme normale, et s’étend généralement à
l’ensemble de l’articulation. Seules les séquences T1 avec
injection de produit de contraste (gadolinium) permettent
d’apprécier le degré d’épaississement de la synoviale (Figure 4)
et, de façon plus précise, sa vascularisation, sur les acquisi-
tions permettant une analyse cinétique de rehaussement (19).
L’inflammation est bien évaluée et présente une excellente
Figure 5 : Coupe frontale T2 avec suppression du signal de la graisse. reproductibilité intra et interlecteur (ICC > 0.89) avec une bonne
Epanchement articulaire abondant en hypersignal avec plicae corrélation aux paramètres macroscopiques et histologiques
interne et externe (flèches jaunes). A noter les difficultés pour
d’inflammation, en particulier pour l’infiltration (r = 0.47 ; p=
différencier la synovite de l’épanchement articulaire sur cette
séquence pondérée T2. 0.05) (20). Peterfy et coll. ont également présenté une évaluation

quantitative de l’inflammation synoviale dans le WORMS, mais

uniquement à partir des séquences protoniques. Ce score
présente une moins bonne reproductibilité interlecteur (ICC =
0.74) mais ne différencie pas la synovite de l’épanchement
(Figure 5) (12).
Lésions osseuses
> L’œdème osseux se définit en IRM par une zone mal limitée,
en hyposignal sur les séquences pondérées T1 et en hypersignal
sur les séquences pondérées T2 et T1 après injection de
gadolinium (Figure 3). Fréquemment observé en IRM (50% à
80% des patients), il est situé préférentiellement dans le
compartiment le plus sollicité, fémoro-tibial interne sur un
genu-varum, fémoro-tibial externe en cas de genu-valgum (21).
La fréquence de cet œdème est directement corrélée à la
sévérité de la gonarthrose (22). La traduction anatomo-patho-
logique de cette lésion IRM correspond rarement à un œdème
osseux histologique (4%). Il s’agit le plus souvent d’un tissu
osseux normal (53%), plus rarement nécrotique (11%), fibrotique
(4%) ou épaissi (8%) (23). Des travaux récents ont montré une
augmentation du processus de remodelage osseux, notamment
de l’ostéoformation, avec une augmentation du risque de Figure 6 : Coupe frontale T2 avec suppression du signal de la
développement d’ostéophytes (OR = 3.6) lorsque l’œdème graisse. Luxations latérales des ménisques interne et externe
osseux est préalablement présent (24) . En revanche, aucune associées à des lésions sévères de grade 4 sur le condyle interne
avec discret œdème sous-chondral (fléche jaune) de grade 3 sur
corrélation n’a jusqu’ici été mise en évidence entre cette lésion le plateau tibial externe.
de l’os trabéculaire et un déficit en vitamine D qui serait à
l’origine d’une fragilité osseuse (25). La présence de cet œdème
trabéculaire, ainsi que son étendue, sont corrélées à la sévérité > Les ostéophytes se présentent comme des formations
des lésions chondrales (26). Cette lésion joue un rôle délétère osseuses, parfois recouvertes de cartilage, localisées en
pour le cartilage adjacent et favorise sa dégradation (27) . périphérie des surfaces articulaires aux zones d’ancrage
L’évolution naturelle de cette lésion osseuse est la suivante : capsulo-ligamentaires. La présence de volumineux ostéophytes
elle régresse dans 1% des cas, se stabilise dans 73% et n’est pas corrélée à un risque de progression radiographique,
s’aggrave dans 27% sur 2 examens séparés de 30 mois. mais davantage à celui d’un défaut d’alignement du genou.
Récemment, Carrino et coll. ont montré que les géodes L’évaluation de ces lésion est excellente (ICC = 0.97) avec
osseuses sont toujours précédées d’un œdème osseux (21) . cependant une faible sensibilité au changement (12, 13).
Evalué dans le WORMS (12), l’œdème montre une bonne repro-
ductibilité interlecteur (ICC = 0.74) avec une faible SRM (13).
Evaluation des structures ligamentaires
> Les géodes osseuses apparaissent sous forme de lésions Les structures ligamentaires apparaissent en hyposignal en
arrondies, aux limites nettes, en hyposignal en pondération pondération T1 et T2. L’importance de ces structures a été
T1 et en hypersignal en pondération T2, avec un rehaussement récemment confirmée par Gillquist J et coll. qui ont démontré
périphérique sur les séquences T1 injectées (Figure 3). Ces les conséquences d’une rupture du LCA sur la progression
formations sont presque toujours précédées d’un œdème des lésions cartilagineuses par l’IRM (28). Les ligaments croisés
osseux et sont associées dans près de 90% des cas à la antérieur et postérieur sont évalués indépendamment en
présence de lésions cartilagineuses adjacentes. La cotation de structures intactes ou rompues à partir des séquences
ces géodes est excellente (ICC = 0.94) (13). pondérées T2 avec une excellente sensibilité et reproducti-
bilité (> 95%) (12). Les ligaments collatéraux médial et latéral
> La mise à nu de l’os sous-chondral est la phase ultime sont également gradés de façon binaire à partir des coupes
de l’évolution de la maladie. Le degré d’abrasion de la plaque coronales pondérées T2 (12). La fréquence des ruptures ligamen-
sous-chondrale peut être gradé (Figure 6) avec cependant une taires semble relativement élevée. Dans une cohorte de
reproductibilité interlecteur moyenne (ICC = 0.65) (12, 13). g o n a r t h ro s e s s y m p t o m a t i q u e s , 3 0 % d e s p a t i e n t s e n
souffraient (29).

Evaluation des structures méniscales un œdème osseux important) (Figure 3) (37). L’existence d’une
Le ménisque est une structure fibro-cartilagineuse en mise à nu de l’os sous-chondral et d’ostéophytes a été
hyposignal quelle que soit la séquence étudiée. En pathologie, récemment associée à une augmentation de la douleur
on distingue les lésions traumatiques, verticales ou longitu- (Figure 6) (32, 34). Il semble à ce titre que la mise à nu de la plaque
dinales (Figure 6), et les lésions dégénératives (anomalies de osseuse sous-chondrale soit plus algogène que l’œdème
signal intra-murales n’atteignant pas le bord libre des osseux pris isolément (32).
ménisques, en hypersignal sur les séquences pondérées T2),
horizontales, radiaires ou à type de luxation antérieure ou
latérale.
L’IRM fait preuve d’une sensibilité et d’une spécificité •••••
excellentes pour le diagnostic de lésions méniscales (89% et IRM prédictive de la perte
72% pour le ménisque interne, 84% et 93% pour le ménisque du cartilage ?
externe). Il en est de même pour la reproductibilité inter-lecteur
(ICC = 0.86 à 0.93) (12, 30). Le genou
Le volume cartilagineux initial est le principal facteur prédictif
d’une perte de cartilage du plateau tibial médial (38). En dehors
de la perte cartilagineuse liée, par exemple, à la présence de
••••• lésions focales du cartilage déjà mentionnée, d’autres facteurs
Apport de l’IRM tels que l’œdème osseux, les lésions méniscales, la perte
dans la compréhension des douleurs musculaire, l’aggravation des symptômes cliniques (augmen-
tation de l’enraidissement matinal), le faible niveau d’activité
Le cartilage est une structure tissulaire non innervée qui ne physique, un IMC élevé peuvent être considérés comme des
peut être responsable des manifestations douloureuses articu- facteurs prédictifs de perte cartilagineuse en IRM (39,40). Cette
laires. L’IRM permet d’explorer, comme nul autre examen, technique permet de définir un groupe de progresseurs rapides,
l’origine multifactorielle des douleurs et de déterminer la part caractérisé par une perte volumique fémoro-tibiale interne de
respective des lésions de la synoviale, de l’os et des structures l’ordre de 13.2% en 2 ans. Ce groupe à risque présente 3 fois
abarticulaires (tendinites, bursites, kyste poplité et lésions plus de luxation ou de déchirures méniscales internes sévères
dégénératives méniscales) dans la genèse de ces douleurs. que le groupe des progresseurs lents. L’existence d’un œdème
Ainsi, l’existence de lésions focales du cartilage sur les condyles osseux fémoro-tibial est également noté dans cette population
fémoraux (Figure 2) et la rotule est associée à une sympto- à risque (41).
matologie douloureuse au genou qui s’accentue avec la sévérité
des lésions (31). La présence de cristaux de pyrophosphate de calcium,
favorisant l’expression de métalloprotéases et de cytokines
L’épaississement synovial et les épanchements articulaires pro-inflammatoires, ne serait pas impliquée comme facteur
de volumes modérés à sévères sont plus fréquemment aggravant de la destruction cartilagineuse (42).
rencontrés au cours d’une gonarthrose symptomatique (32,33)
avec un odd ratio de 9.9 pour les formes sévères (Figures 4 et Une méniscectomie partielle, qu’elle soit médiale ou latérale,
5) (34). Nous avons récemment montré que le volume de synovite induit une diminution du volume cartilagineux fémoro-tibial à
à faible vitesse de rehaussement (inférieure à 0.3% par seconde) 28 mois (en moyenne : - 6.9% par an) significativement
est positivement corrélé à la douleur mesurée sur EVA supérieure à celle observée dans une population témoin
(r = 0.63 ; p < 0.03) et tend à l’être avec l’indice fonctionnel de appariée pour l’âge et l’IMC (en moyenne : - 2.3% par an) (43).
Lequesne (19). Parmi les structures abarticulaires responsables La présence de lésions méniscales affectant la couverture de
de manifestations douloureuses, sont plus fréquemment la surface articulaire par le ménisque, telle une subluxation ou
retrouvés la bursite du demi-membraneux, le syndrome de la un affaissement (Figure 6), jusqu’alors considérée comme
bandelette ilio-tibiale et le kyste de l’articulation fémoro- banale et non pathogène dans la gonarthrose, apparaît
tibiale (35). En revanche, la présence de lésions péri-patellaires dorénavant comme un facteur de risque de progression (risque
à type de bursites, de tendinites et d’un kyste poplité ne semble relatif de l’ordre de 2 à 6 selon le type de lésions) (44,45,46). La
pas être liée à la survenue de douleurs ou de gêne fonction- présence ou la progression de ces lésions méniscales
nelle. La relation entre l’existence d’une lésion méniscale et la expliquent, pour près de 50% des cas, la diminution de la
symptomatologie douloureuse n’est pas prouvée (32,36). hauteur de l’interligne fémoro-tibial interne (4).
Parmi les anomalies osseuses rencontrées en IRM, l’œdème
semble le mieux corrélé à la présence de douleurs (odd ratio = L’œdème osseux est également prédictif d’une aggravation des
3.31 pour un œdème osseux de petite surface et de 5.78 pour lésions cartilagineuses ipsilatérales tant sur le compartiment

fémoro-tibial médial en cas de genu-valgum (OR = 6.5) que sur à type d’œdème (96%), d’aplatissement de la tête fémorale
le compartiment fémoro-tibial latéral en cas de genu-varum (OR (92%), de géodes et de défects osseux sous-chondraux
= 6.1) (47) (Figure 3). Très récemment, Roemer et coll. (48) ont (83%) (50).
montré, sur 347 genoux explorés à J0 et à 30 mois, que la
présence d’un épanchement et d’une synovite à l’inclusion Le développement d’antennes IRM dédiées a permis d’obtenir
sur des séquences injectées (Figure 4) est le seul paramètre IRM des acquisitions avec une résolution spatiale de l’ordre de
associé à une chondrolyse rapide en analyse multivariée (OR 100µm, rendant l’examen accessible à des articulations aussi
= 5.79 ; CI95% = 2.49-13.45). petites que les articulations interphalangiennes proximales
ou distales des doigts. L’arthrose des doigts se caractérise
en IRM par des lésions classiques : amincissement du cartilage,
Hanche et mains ostéophytes, synovite modérée, et d’autres plus inhabituelles :
Les progrès technologiques permettent d’étudier plus épaississement ou rupture ligamentaires, œdème de l’os trabé-
précisément les articulations profondes comme la hanche ainsi culaire, ténosynovites des extenseurs faisant évoquer une
que les petites articulations des mains. maladie de type « enthésitique » (50). Il est cependant possible
Les travaux sur la hanche demeurent encore peu nombreux : de différencier un doigt arthrosique, qui présente des lésions
une seule étude volumique a montré une corrélation entre inflammatoires focales, d’un doigt porteur d’un rhumatisme
l’épaisseur moyenne du cartilage en IRM et le score de psoriasique, qui présente une inflammation intra-ligamentaire
pincement de l’interligne articulaire sur la radiographie de et enthésitique, un œdème osseux et une atteinte de la racine
hanche (49) . La description IRM des formes d’arthrose à de l’ongle plus sévères et diffus (51,52).
destruction rapide est, en revanche, bien mieux établie à la
hanche qu’au genou. L’épanchement articulaire est, dans ce Conflits d’intérêts : aucun
cas, constamment observé, s’associe à des anomalies osseuses Références en page 474
F.R.I.F.
8ème Congrès de la Fédération
de Rhumatologie d’Ile de France
Avec la participation de la Région Aquitaine
Président : Paul H. Benamou
Ve n d re d i 5 e t S a m e d i 6 F é v r i e r 2 0 1 0
A l’Automobile Club de France, 6 Place de la Concorde - 75008 Paris
Sous le Parrainage de la SFR
Sous le haut patronage de Mme Roselyne Bachelot-Narquin,
Ministre de la Santé et des Sports
Agrément du Conseil National de Formation Médicale Continue N° 100003 (délégation ARHS)

Auto-évaluation - Réponses au test de lectur e :
1: Réponses c et d. La question de l’évolution des abrasions partielles ou « chondrose », non objectivées par les radiographies standard, reste
difficile en l’absence de définition moderne de l’arthrose prenant en compte les récentes observations fournies par les nouvelles techniques
d’imagerie. Les normes de coxométrie sont définies sur le cliché de bassin de face. Le profil de Lequesne peut montrer un pincement invisible
sur le cliché de face ; sur ce « faux profil », l’épaisseur de l’interligne augmente normalement de bas en haut. Un éventuel pincement d’un
interligne du genou peut s’effacer complétement en décharge, ce qui impose la réalisation de clichés de face en charge. Très peu spécifique, la
condensation sous-chondrale, en particulier du plateau tibial interne, peut exister en l’absence de tout autre signe d’arthrose. De même, un
pincement isolé d’un compartiment fémoro-tibial peut traduire une atteinte dégérative du ménisque (notamment interne) sans arthrose.
2: Réponses a, c et e. L’échographie permet de visualiser le cartilage articulaire dans les régions accessibles à la sonde mais, du fait de l’absence
de fenêtre acoustique, il est impossible de rendre visible toute la surface cartilagineuse des articulations profondes.
La 1 ère étude multicentrique européenne d'échographie articulaire menée sous l’égide de l’EULAR chiffre à 53% la prévalence d’un épisode
inflammatoire au cours d’une gonarthrose douloureuse. Le manque de corrélation entre la présence d’une synovite échographique et les
variables cliniques suggère que l’échographie pourrait être utilisée dans la pratique courante pour détecter de façon objective une poussée
inflammatoire dans cette circonstance. De plus, la mise en évidence d’un épanchement échographique à l’inclusion constitue dans cette
cohorte un facteur prédictif de la pose d’une prothèse à 2 et 3 ans. L’aspect échographique des lésions précoces de l’atteinte cartilagineuse est
caractérisé par une perte de la régularité des marges. Outre l’avantage majeur de pouvoir examiner plusieurs articulations au même moment,
l’échographie présente encore l’intérêt de confirmer ou d'infirmer rapidement la possibilité d'une poussée congestive, de visualiser d’autres
causes de douleur articulaire et de guider un geste diagnostique ou thérapeutique. L’impossibilité de visualiser toute la surface articulaire et,
malgré les progrès encourageants effectués dans l’amélioration de la standardisation de la technique, le manque de définitions consensuelles
des lésions élémentaires et de reproductibilité représentent les plus importants désavantages de la technique.
3: Réponses a, b et e. Au sein des anomalies osseuses visibles en IRM, l’œdème osseux paraît le mieux corrélé à la présence de douleurs. La mise
à nu de l’os sous-chondral, récemment associée à la majoration de la symptomatologie algique, semble même plus algogène que l’œdème
osseux pris isolément. La relation entre lésion méniscale et manifestations douloureuses n’est pas établie. A l’inverse des lésions péri-
patellaires, les tendinopathies de la patte d’oie ou de la bandelette ilio-tibiale figurent parmi les causes potentielles de douleurs.
4: Réponses b, c et d. La mise à nu de l’os sous-chondral n’affecte pas le pronostic de perte cartilagineuse. A l’inverse, tel est le cas de l’œdème
osseux, prédictif d’une aggravation des lésions cartilagineuses ipsilatérales. Une analyse récente longitudinale multivariée confère à la
présence d’une synovite une valeur prédictive unique en terme de chondrolyse rapide. Jusqu’alors considérées comme banales et non
pathogènes, les lésions méniscales apparaissent dorénavant comme des facteurs de risque de progression. Les atteintes péri-articulaires,
tendinopathies et bursites, ne présentent aucun intérêt dans ce cadre.
R E N C O N T R E S . . .
Lancement en France de RoACTEMRA® dans la PR :

ère
1 biothérapie inhibant spécifiquement les récepteurs de l’IL6.
Roche et Chugaï Pharma France annoncent la mise à disposition en France de RoACTEMRA® (Tocilizumab) pour les patients souffrant de PR active modérée à
sévère chez les patients adultes :
• en association au méthotrexate (MTX)
- en cas de réponse inadéquate ou intolérance à au moins un traitement de fond
- en cas de réponse inadéquate ou intolérance à au moins un anti-TNF
• en monothérapie en cas d’intolérance au MTX est inadaptée chez ces patients.
Son efficacité et sa tolérance ont été évaluées au cours de 5 études de phase III randomisées, multicentriques, menées sur près de 4200 patients dans 41 pays
et évaluant l’efficacité du tocilizumab sur le soulagement des signes et symptômes de la maladie.
• Au cours des études OPTION, LITHE (patients MTX-IR) et RADIATE (patients anti-TNF-IR), RoACTEMRA® en association au MTX a démontré sa supériorité clinique
par rapport au bras contrôle (MTX + placebo) sur le critère principal (ACR20) à 24 semaines.
• Grâce à l’association RoACTEMRA® + MTX, les patients ont eu plus de chances d’atteindre la rémission DAS 28 < 2,6 vs MTX + placebo quelle que soit la
population de patients étudiée.
Les effets indésirables rapportés les plus fréquemment (≥ 5 %) ont été les suivants : infection des voies aériennes supérieures, rhinopharyngite, céphalées, hyper-
tension et augmentation des ALAT.
Posologie de RoACTEMRA® + méthotrexate : 8 mg/kg, perfusion IV d’une heure, toutes les 4 semaines, possibilité d’adaptation posologique en cas d’anomalie
des paramètres biologiques
D’après une conférences de presse de Roche et Chugaï Pharma France

osseuse
Les ostéopathies fragilisantes

chez les patients infectés par le VIH
Pathologie
J u l i e n Pa c c o u (a, b), N a t h a l i e V i g e t (c),

I s a b e l l e L e g r o u t - G é r o t ( a ) , Ya z d a n Ya z d a n p a n a h (c)
,
B e r n a r d C o r t e t (a, b)
E
n 2 0 0 5 , l ’ I n s t i t u t d e Ve i l l e
Sanitaire (InVS) a estimé à (a) Département universitaire de rhumatologie, CHU de Lille, 59037 Lille cedex
126 615 le nombre de personnes (b) IMPRT I FR 114, équipe d’accueil n° 4032, physiopathologie et thérapeutique
atteintes par le VIH (Virus de des tissus calcifiés, faculté de chirurgie dentaire, 59000 Lille cedex
l’Immunodéficience Humaine) en ( c ) D é p a r t e m e n t u n i v e r s i t a i r e d ’ i n f e c t i o l o g i e , C H U d e L i l l e , 5 9 2 0 0 To u r c o i n g
France. L’évolution de l’infection par le

VIH a été modifiée par l’apparition au
milieu des années 90 des thérapeu-
tiques anti-rétrovirales (ART) dont ••••• importante que celle de l’ostéoporose
l’efficacité s’est traduite par une restau- Les troubles du et la grande majorité conclut à une
ration de l’immunité et une inhibition de metabolisme osseux baisse de la DMO à la fois au rachis et
la réplication virale et, ipso facto, à une chez les sujets VIH+ à la hanche. L’estimation exacte de la
amélioration de la qualité de vie et de prévalence des ostéopathies fragili-
la survie des patients. Densitométrie osseuse santes au cours du VIH a toujours été
De nombreuses équipes se sont difficile à évaluer, allant de 22% à 50%
Cette prolongation de la survie rend intéressées à l’évaluation de la pour l’ostéopénie et de 3% à 21% pour
sans doute compte des troubles du DMO chez les patients infectés par le l’ostéoporose (1-5) . Par ailleurs, cette
métabolisme osseux récemment décrits, VIH et ont confirmé la présence prévalence est certainement variable
principalement des modifications de la d’une diminution de la DMO en fonction de l’ancienneté de
densité minérale osseuse (DMO) et des (ostéopénie/ostéoporose). l’infection par le VIH (Tableau 1). Une
m a rq u e u r s d u re m o d e l a g e o s s e u x Ainsi, une étude transversale réalisée méta-analyse récente des études trans-
(MRO), dont la pathogénie fait l’objet chez 239 hommes, 148 VIH+ et 81 versales publiées de 1966 à 2005
d’hypothèses nombreuses et discor- contrôles, âgés en moyenne de 40 ans, menée par Brown et coll. (6) chiffre à
dantes. L’intérêt de cette mise au point a retrouvé une diminution significative
réside dans l’éclaircissement apporté de la DMO chez les premiers au rachis
par les études longitudinales sur l’impli- (T-score = -1.14 DS vs - 0.12 DS, p =
c a t i o n d e s t h é r a p e u t i q u e s A R T, 0.001) et au col fémoral (T-score = -1.03
essentiellement les inhibiteurs de la vs -0.36 DS, p = 0.001). La différence
protéase (IP), et dans la présentation entre les 2 groupes restait significative
des traitements efficaces en cas (p = 0.001) après ajustement pour
d’ostéopathie fragilisante authentifiée. l’indice de masse corporelle (IMC), le
tabagisme et les apports calciques. Il
Les thérapeutiques ART incluent les n’existait pas de différence densito-
trithérapies proprement dites associant métrique entre les sujets HIV+ ayant
généralement 2 inhibiteurs nucléosi- reçu une trithérapie depuis plus de
diques de la transcriptase inverse (INTI) 18 mois (n = 100) et les malades jamais
et un IP ou 2 INTI et un inhibiteur non traités (n = 48). La prévalence de
nucléosidique (INNTI), mais aussi des l’ostéoporose était de 16% dans le
schémas moins habituels comprenant groupe VIH+ contre 4% dans le groupe
seulement 2 IP ou des combinaisons de VIH- (1).
plus de 3 molécules. Dans ces études épidémiologiques, la Tableau 1 : Etudes transversales comparant la DMO chez des
fréquence de l’ostéopénie est plus patients VIH+ et VIH-.

Les ostéopathies fragilisantes chez les patients infecteé par le VIH
15% la prévalence de l’ostéoporose et façon formelle un lien de cause à effet Pourtant une réserve est à apporter
à 52% celle de l’ostéopénie chez les entre ART et diminution de la DMO. De lorsqu’il s’agit de l’initiation des ART, et
patients VIH+. Dans une analyse de plus, elles pâtissent de nombreux biais, en particulier du tenofovir. Dans une
11 études regroupant 884 patients VIH+ car elles ont inclus des populations étude (11) menée pendant approximati-
et 654 contrôles, l’Odds Ratio pour hétérogènes, comportant à la fois des vement 3 ans, la DMO au rachis a
l’ostéoporose atteint 3.68 (2.31-5.9). hommes et des femmes, des patients d i m i n u é e d e 2 . 2 % d a n s l e g ro u p e
traités ou non et des malades atteints tenofovir (INTI) contre 1% dans le
Parmi les nombreuses études trans- par le VIH à des stades très différents groupe stavudine (INTI) et de 2.8% à la
versales effectuées depuis l’avènement de la maladie avec parfois une absence hanche contre 2.4% à 1 an de
des thérapeutiques ART, certaines ont de groupe contrôle (1-5). traitement. Cette perte osseuse
initialement observé une corrélation modeste après l’initiation du tenofovir
entre ART (surtout les IP) et ostéopa- Plusieurs études longitudinales ont par tend à se stabiliser au cours du temps,
thies fragilisantes, ce qui suggère un la suite évalué les variations densito- mais sa signification exacte et son
rôle néfaste de ces thérapeutiques sur métriques après l’introduction des implication dans la prise en charge
le métabolisme osseux. thérapeutiques ART et n’ont pas thérapeutique reste à déterminer.
L’ é t u d e t r a n s v e r s a l e c o m p re n a n t objectivé de perte osseuse significative.
172 sujets VIH+ (dont 65% d’hommes) A l’inverse, quoique limitées par la
et 64 sujets témoins publiée par re l a t i v e b r i e v e t é d u s u i v i ( 1 a n e n Marqueurs
Maddedu (4) comporte une analyse de moyenne) et la faiblesse des effectifs, du remodelage osseux
corrélation basée sur la comparaison elles ont montré sous IP soit une A u k r u s t (12) a m i s e n é v i d e n c e u n
des groupes de patients VIH+ soumis à absence de décroissance, soit une découplage des MRO, marqué par une
différents traitements ou naïfs de toute augmentation modérée de la DMO (7, 8). augmentation de la résorption (C-
thérapeutique. Le T-score était signifi- M o n d y (7) a i s o l é c o m m e f a c t e u r s télopeptides sériques) et une diminution
cativement plus bas dans le groupe corrélés à une faible DMO initiale un de l’ostéoformation (ostéocalcine et
traité par les IP que dans les autres. La poids faible et un IMC (indice de masse phosphatases alcalines osseuses).
prévalence de l’ostéopénie était de corporelle) bas, une durée longue de Cette étude transversale de 73 sujets
35%-40% chez les sujets traités, de l’infection par le VIH, supérieure à 7 ans HIV+ a encore conclu à une corrélation
30% chez les sujets VIH+ non traités depuis le diagnostic, et un tabagisme. entre les modifications des MRO d’une
et de 8% chez les contrôles. La Il a même observé au cours de son part, et les activités de la maladie et
prévalence de l’ostéoporose atteignait étude menée chez 93 personnes TNFα (p55-TNF et p75-TNF) d’autre
15%-20% dans le groupe traité par IP pendant 72 semaines une amélioration part, que ce soit pour l’ostéocalcine (r =
mais ne dépassait pas 5%-10% dans modérée mais significative de la DMO 0.4 ; p < 0.01) ou le C-télopeptide (r =
le groupe sans IP, et seuls les patients au rachis et à la hanche chez les - 0.78 pour p75-TNF et r = - 0.53 pour
sous ART présentaient une patients sous ART sans IP. p55-TNF ; p < 0.001).
ostéoporose. Au cours d’une étude longitudinale,
La méta-analyse conduite par Brown Nolan a étudié les facteurs favorisant la Le même auteur a poursuivi par une
et coll (6) a inclus 7 études regroupant perte de DMO chez des patients VIH+ étude longitudinale de 16 patients après
824 patients VIH+ sous ART et 202 sous ART. Il n’a pas retrouvé chez 54 introduction d’une thérapeutique ART
patients VIH+ naïfs d’ART et retrouvé patients étudiés pendant 54 semaines comportant un IP. Il a alors observé une
un Odd Ratio de 2.38 (1.2-4.75) pour de modifications de la DMO sous ART restauration des paramètres du
l’ostéoporose. Par ailleurs, un Odd mais une corrélation entre DMO remodelage osseux avec une augmen-
Ratio de 1.57 (1.05-2.3) pour l’ostéo- lombaire basse et IMC faible (8). tation de l’ostéocalcine et une
porose a été retrouvé en analysant normalisation du CTX sérique. Il a
12 études regroupant 791 patients VIH+ La tendance actuelle est de considérer également retrouvé une diminution de
sous ART avec IP comparés à 367 que les ART ne sont pas en cause dans l’activité TNFα et une augmentation du
patients VIH+ sous ART sans IP. la survenue et l’aggravation à moyen nombre de T-CD4. Il est apparu (cf
terme des ostéopathies fragilisantes supra) au cours de cette étude une
Toutes ces études épidémiologiques des patients VIH. L’ attestent les études absence de corrélation avant traitement
démontrent donc bien la réalité d’une longitudinales et de rotation thérapeu- entre les MRO de l’ostéoformation et
fragilité osseuse au cours de l’infection tique. En effet, le remplacement des IP de l’ostéorésorption (r = 0.19). La mise
par le VIH, que les patients soient ou par des INTI n’a pas permis d’obtenir de en place d’une thérapeutique adaptée
non sous ART, mais leur caractère modifications de la DMO au cours du a permis de retrouver une synchroni-
transversal n’a pas permis d’établir de suivi (9, 10). sation entre les MRO (r = 0.72 ; p < 0.01),

ce qui suggère un rôle bénéfique de la remodelage osseux attestées par la c o r t i c o s t é ro ï d e s e t u n I M C f a i b l e .

thérapeutique sur le remodelage osseux. fréquence d’activation (0.002 +/- 0.03 Certaines retrouvent également une
an -1 vs 0 ; 25 +/- 0.13 an -1, p = 0.004) corrélation entre la durée de l’infection
et du nombre d’ostéoclastes (nombre par le VIH et une ostéopénie (7, 8).
Bilan phosphocalcique d’ostéoclastes par mm de 0.02 +/- 0.08
Le bilan phospho-calcique n’est vs 0.03 +/- 0.04, p = 0.005) chez les Concernant les IP, les études longitu-
pas perturbé dans de nombreuses patients VIH+ comparés aux sujets dinales semblent invalider l’hypothèse
études (1, 7, 8, 12), même si des troubles du contrôles. d’une baisse densitométrique majorée
métabolisme de la vitamine D ont parfois chez les patients HIV+ recevant ce
été rapportés (4, 6), comme un déficit en traitement. La lipodystrophie n’influe
25(OH)-vitamine D avec une hyperpa- pas sur la baisse de la DMO (7-9).
rathyroïdie réactionnelle. •••••
VIH et risque Enfin d’autres facteurs favorisants
Chez 47 des 54 patients VIH+ étudiés fracturaire semblent être en cause, comme les
de manière prospective au sein d’une troubles nutritionnels (patients cachec-
étude de cohorte, Haug et coll. (13) ont Gauraldi et al. (14) rapportent 2 cas de tiques), l’hypogonadisme et les troubles
mis en évidence un déficit en 1-25(OH)2- fractures ostéoporotiques survenues du métabolisme phosphocalcique. A
v i t a m i n e D d o n t l e t a u x re s t a i t e n chez des hommes de 49 et 51 ans. Le noter qu’un hypogonadisme est présent
dessous de la normale dans 29 cas et premier a présenté une fracture costale chez 20% à 30% des hommes HIV+,
indétectable dans les 18 autres, et ce et le second une fracture de L1. Tous tous stades confondus.
en l’absence de modification des les 2, atteints d’une infection d’évolution
concentrations de 25(OH)-vitamine D, prolongée, bénéficiaient d’une théra-
de calcium et de PTH chez l’ensemble peutique anti-rétrovirale.
des sujets. S’en rapprochent les Dans une étude transversale menée •••••
r é s u l t a t s d e M a d e d d u e t c o l l . (4) : Prior J. et coll. (15) , la prévalence des Pathogénie
diminution significative des taux de 1- fractures par fragilité osseuse atteint
25(OH)2-vitamine D, sans différence 26.1% chez 138 femmes VIH+ contre Les mécanismes pathogéniques
significative concernant les taux de 17.3% chez 402 contrôles, ce qui impliqués dans les perturbations du
calcium et de PTH, chez 172 patients correspond à un Odd Ratio de 1.7 (IC : métabolisme osseux au cours de
HIV+ (dont 152 sous ART) comparés à 1.1-2.6). Les auteurs expliquent la l’infection par le VIH restent encore
64 contrôles. Cette diminution des taux surprenante absence de différence largement méconnus. Interviennent
de la 1-25(OH)2-vitamine D est observée statistique en terme densitométrique probablement différents mécanismes
au cours d’autres maladies inflamma- entre les 2 populations par le plus intriqués, que ce soit un rôle direct du
toires chroniques. C’est le cas important pourcentage de patients virus sur les cellules osseuses, une
notamment au cours de la spondylar- originaires des Caraïbes dans le groupe dysrégulation du métabolisme de la
thrite ankylosante. Lange a retrouvé une VIH+. Les sites fracturaires privilégiés vitamine D, un excès d’acidose lactique
corrélation négative entre les taux de étaient les chevilles, les pieds et les ou encore une résistance à l’hormone
1-25(OH)2-vitamine D, l’activité de la avant-bras. de croissance ou une diminution des
maladie et les taux de TNFα circulant. taux sanguins de l’Insuline like Growth
Factor.
L’hypothèse la plus séduisante, et qui
Histomorphométrie
osseuse
••••• est par ailleurs étayée par une littérature
Facteurs de risque conséquente, concerne l’activation
Il n’existe que peu d’analyses histo- d’ostéoporose chez les chronique des cytokines pro-inflam-
morphométriques et leurs résultats patients infectes par le VIH matoires.
s’avèrent parfois discordants. Après
comparaison de 22 patients A coté des facteurs de risque classique
(13 hommes, 9 femmes ; âge médian = bien connus au cours de l’ostéoporose
27.9 ans) et de sujets contrôles, Serrano post-ménopausique, la plupart des
a constaté des modifications sévères études (Tableau 2) s’accordent pour
des paramètres de la formation osseuse reconnaître une corrélation entre une
(BFR/BS de 0.01 +/- 0.01 vs 0.04 +/- DMO basse, un âge avancé, une perte
Tableau 2 : Facteurs de risque d’ostéoporose chez les patients
0.02 µm3/µm2/jour, p = 0.05) et du de poids, un tabagisme, l’utilisation de
infectés par le VIH.

Tout d’abord le déficit en 1-25(OH)2- 3 études randomisées de l’impact de •••••

vitamine D est d’autant plus marqué que l’alendronate sur la DMO de patients Conclusion
l’immunodéficience est importante et infectés par le HIV. Quoique assez
semble corrélé à une activité accrue du différentes en termes de populations Les perturbations densitométriques, les
TNFα. Ce dernier pourrait notamment étudiées et de thérapeutiques modifications des marqueurs du
sécrétion de PTH et sur la 1α-

exercer une action inhibitrice sur la associées, elles permettent d’objec- remodelage osseux et de l’histomor-
tiver une augmentation de la DMO sous phométrie osseuse attestent la réalité
hydroxylase impliquée dans l’activation alendronate après 1 an de traitement, des troubles du métabolisme osseux
de la vitamine D. Par ailleurs, le TNFα notamment en association avec une chez les patients VIH+, troubles qui
inhiberait l’activation ostéoblastique supplémentation vitamino-calcique. exposent selon toute vraisemblance à
médiée par la vitamine D (16, 17). Ces résultats corroborent les données un risque fracturaire accru.
enregistrées dans la population Il convient de concentrer les efforts sur
Ensuite, indépendamment de cette masculine ostéoporotique VIH-. Par les sujets ayant déjà présenté une
action, les cytokines pro-inflammatoires, ailleurs, l’alendronate possède depuis fracture par fragilité osseuse et/ou
dont le TNFα représente le chef de fil, 2001 une AMM dans l’ostéoporose soumis à d’autres facteurs de risque
sécrétées de façon excessive par les masculine. d’ostéoporose. Pourtant, la réalisation
lymphocytes T au cours de l’infection systématique d’un bilan d’ostéopathie
par le VIH, interfèrent avec le M o n d y (20) a c o n d u i t u n e é t u d e fragilisante chez les patients infectés
métabolisme osseux par une action comparant sur 48 semaines et chez par le VIH reste discutée.
inhibitrice sur les ostéoblastes et 31 patients recevant une thérapeutique En cas d’ostéoporose avérée chez un
activatrice sur les ostéoclastes. Un des anti-rétrovirale et dont le T-score était patient VIH, l’instauration d’un
médiateurs de cette action est le RANK- inférieur à –1 DS, l’association traitement par bisphosphonate se
L (Receptor Activator of Nuclear factor alendronate (70mg/semaine)-supplé- discute, sachant que nous disposons
Kappa Ligand), comme le suggère la mentation vitamino-calcique et la seule désormais de la preuve de l’efficacité
comparaison (17) de femmes HIV+ et de supplémentation vitamino-calcique. densitométrique de l’alendronate dans
contrôles qui conclut à une élévation L’augmentation de la DMO lombaire cette indication.
du taux de RANK-L chez les premières. était de 5.2% (IC : 1.3%-6.4%) dans le
groupe alendronate et de 1.3%
(IC : -2.4 à 4%) dans le groupe supplé- A retenir
mentation seule. La prolongation de la survie des patients
••••• Une autre étude randomisée contre infectés par le VIH liée à l’apparition
Traitement des placebo a évalué sur 1 an l’intérêt de la des thérapeutiques anti-rétrovirales
ostéopathies testostérone (200 mg/semaine par voie rend probablement compte des troubles
fragilisantes chez les IM) chez 43 hommes infectés par le VIH du métabolisme osseux récemment
patients infectes par le VIH et atteints de cachexie. Elle a conclu à décrits. Ce sont des ostéopathies fragi-
une augmentation significative (+ 3.7% ; lisantes caractérisées par la présence
Bien que la possible survenue de IC: 0.48%-6.92%) de la DMO lombaire. d’une diminution de la densité minérale
fractures chez des patients HIV+ avec osseuse et/ou la survenue de fractures
une DMO basse constitue un fait Toutes ces études comportant de faibles par fragilité osseuse. Une récente méta-
désormais établi, la prise en charge et effectifs et de courte durée n’ont pas analyse chiffre la prévalence à 15% pour
le dépistage de ces malades restent permis d’observer une efficacité anti- l’ostéoporose et à 52% pour l’ostéo-
insuffisantes. Ainsi, le pourcentage de fracturaire ou une modification du pénie. A côté des facteurs de risque
prise en charge ne dépasse pas 35% nombre de patients ostéoporotiques. reconnus au cours de l’ostéoporose, il
chez les 55 patients ayant présenté un Une étude menée par l’ANRS (Agence existe une corrélation entre durée de
épisode fracturaire et recensés par Nationale de Recherche sur le Sida) est l’infection par le VIH et ostéopénie. En
McComsey et coll. (18) ; et encore, il actuellement en cours. Il s’agit de cas d’ostéoporose avérée chez un
s’agissait le plus souvent d’une simple l’étude FOSIVIR, multicentrique, patient VIH, l’instauration d’un
supplémentation vitamino-calcique, une randomisée et contrôlée contre placebo traitement par bisphosphonate se
thérapeutique anti-résorptive n’étant dont l’objectif principal est d’évaluer discute, sachant que preuve est faite
prescrite que dans 10 % des cas… l’efficacité de l’alendronate dans le de l’efficacité densitométrique de
La revue exhaustive de la littérature sur traitement de l’ostéoporose associée l’alendronate en association à une
ce sujet effectuée en 2007 par la au VIH. supplémentation vitamino-calcique.
Cochrane collaboration (19) sélectionne
Conflits d’intérêts : aucun

RÉFÉRENCES
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juridique
Traitement innovant ou expérimental ?

Doit-on avoir peur de prescrire ou réaliser des
injections intra-articulaires d’acide hyaluronique
en dehors de la gonarthrose ?
et
Pratique
M a î t re C a m i ll e - C h a r lot t e L a s o u d r i s
Avocat au barreau de Paris
L
es injections intra-articulaires
d’acide hyaluronique (AH) sont
de pratique courante, validées en J u l i et t e L a s o u d r i s - L a lo u x
tant que traitement de la gonarthrose. Rhumatologue, Savigny sur Orge
Leur utilisation dans d’autres localisa-
tions arthrosiques (hanche, épaule,
cheville et doigts) est bien moins
répandue et la littérature reste à ce sujet
limitée.
La prescription ou la réalisation de ce
••••• • 1. une faute dans l’exercice de la
type d’injections en dehors de la
Extrait de l’arrêt de la profession (erreur de diagnostic, défaut
gonarthrose risquent-elles d’engager
Cour de cassation, 1ère de surveillance etc…),
Chambre civile
la responsabilité civile du rhumatologue
du 11 Décembre 2008 • 2. un préjudice causé au patient,
libéral si le patient présente des compli- • 3. un lien de causalité entre la faute
cations ? commise par le praticien et le préjudice
« Attendu qu'ayant retenu que MM. Y... subi par le patient.
Un début de réponse nous a été donné et Z... ne s'étaient pas livrés à une
récemment par la Cour de cassation recherche hasardeuse ou à une expéri- En l’espèce, le patient présente un
dans une décision du 11 décembre mentation isolée, mais qu'ils avaient préjudice certain puisque la recrudes-
2008. Elle concerne l'hexacétonide de appliqué un traitement innovant, cence de ses douleurs est imputable
triamcinolone, utilisé en injection intra- pratiqué dans les milieux hospitaliers, aux calcifications épidurales. Ces
discale dans le traitement de la sciatique et dont les effets indésirables n'étaient séquelles sont consécutives à l’injection
par hernie discale dès l’année 1986, pas encore connus, qu'en outre, le d'hexacétonide de triamcinolone. Il
puis abandonné en 1992 au vu des recours à la nucléorthèse avait été existe donc un lien de causalité entre
résultats médiocres et du risque de décidé comme traitement alternatif, le préjudice subi par le patient et l’acte
calcifications discales et épidurales. compte tenu de l'absence de traitement médical.
Dans cette espèce, un malade souffrant chirurgical indiqué et de l'échec du
d’une lombosciatique d’origine discale traitement médical classique déjà suivi, Reste à savoir si, comme le soutient le
s’est vu prescrire par un rhumatologue la cour d'appel a pu en déduire que ce patient, le choix de procéder à cette
une nucléorthèse à l'hexacétonide de choix de prescription, eu égard au injection et le fait d’y procéder sont
triamcinolone, qui a été réalisée par un contexte des connaissances acquises constitutifs d’une faute.
radiologue en 1987. La symptomato- de l'époque, ne constituait pas une
logie s’est aggravée progressivement faute ; que le moyen n'est pas fondé. » Le patient soutient que le choix théra-
et le scanner lombaire effectué quelques peutique, comme l’acte médical
années plus tard a mis en évidence des d’injection, sont fautifs car il s’agissait
calcifications épidurales imputables à la ••••• d’une expérimentation thérapeutique
nucléorthèse. Commentaires isolée, hors protocole, d'un traitement
non éprouvé, quasi-expérimental et dont
Le malade a assigné en justice le rhuma- La responsabilité civile des praticiens l'indication ne figure pas sur
tologue et le radiologue afin de voir ne peut être engagée que si 3 éléments l'Autorisation de Mise sur le Marché et
engager leur responsabilité civile. sont réunis : dont « les spécialistes ne disposaient

Traitement innovant ou expérimental ?…injections intra-articulaires d’acide hyaluronique en dehors de la gonarthrose ?
que de résultats peu engageants, • 3. l’intérêt du patient : dans notre L’acide hyaluronique est utilisé en
d’études clairsemées, déjà anciennes, cas, l'hexacétonide de triamcinolone dehors de la gonarthrose par les
portant sur un petit nombre de était un traitement alternatif dans la médecins hospitaliers (sociétés
patients ». mesure où le traitement médical savantes), aucune des études publiées
classique avait échoué et qu’il n’existait ne rapporte d’effets indésirables graves.
Cependant les juges ne retiennent pas pas d’indication au traitement Il est parfois dans l’intérêt du malade «
la responsabilité des médecins, chirurgical. d’échapper » à une chirurgie. Au regard
considérant qu’il ne s'agit pas d'un de ces considérations, le traitement par
traitement expérimental mais d'un l’AH hors gonarthrose semble donc
traitement innovant. constituer un traitement innovant non
••••• expérimental.
Pour distinguer un traitement expéri- Utilisation Cependant, même si son utilisation hors
men tal illégal hors protocole d’un intra-articulaire d’AH gonarthrose est conforme aux données
traitement innovant réalisé dans l’intérêt hors gonarthrose acquises de la science, sa prescription
du patient, les juges prennent en consi- est peu justifiée par des référentiels
dération : En ce qui concerne l’utilisation intra- médicaux et l’exemple de cette jurispru-
• 1. la pratique générale du milieu articulaire d’AH hors gonarthrose, la dence doit nous rappeler combien il est
hospitalier : dans notre cas, les juges majorité des études sont ouvertes non nécessaire d’être prudent et d’informer
soulignent que le traitement était contrôlées. Le traitement par l’AH y est son patient.
pratiqué dans les milieux hospitaliers ; rapporté comme étant efficace sur la
• 2. les connaissances acquises sur douleur. Des études contrôlées très
ce traitement à l’époque des faits : récentes, randomisées versus placebo,
en l’espèce, les juges précisent que les ne permettent pas de conclure à l’effi-
effets indésirables de ce produit cacité de l’AH dans la coxarthrose. Conflits d’intérêts : aucun
n'étaient pas encore connus ;
RÉFÉRENCES
1. Richette P, Ravaud P, Conrozier T, and coll. Effect of hyaluronic acid in symptomatic hip osteoarthritis. Arthritis Rheum 2009 ; 60 : 824-30.
2. Roux C, Fontas E, Breuil V, Brocq O, Albert C, Euller-Ziegler L. Infiltrations intra-articulaires d’acide hyaluronique dans l’articulation trapézo-métacarpienne du
pouce. Evaluation prospective de l’efficacité dans la rhizarthrose. Rev Rhum 2007 ; 74 : 660-5.
3. Pham T. Les injections intra-articulaires de hanche dans la coxarthrose : corticoïdes, hyaluronan. Rev Rhum 2009 ; 76 : 356-60.
4. Cour de cassation civile. 1ère chambre : 11 Décembre 2008, n° 08-10.255.
LU POUR VOUS... R E N C O N T R E S . . .
Ostéoporose HUMIRA remboursé dans

l’arthrite juvénile idiopathique
Gavin Clunie, Richard Keen (Royaume-Uni)
Traduit par Jean-Michel Lerais (Besançon)
polyarticulaire évolutive
HUMIRA® 40 mg (adalimumab) solution injectable
L’ouvrage livre les informations les plus récentes sur
en seringue préremplie et HUMIRA® 40 mg solution
l’épidémiologie, le diagnostic, la prévention et le
injectable en stylo prérempli sont désormais sur la
traitement des diverses sortes d’ostéoporoses (commune,
liste des médicaments remboursables aux assurés
masculine, cortisonique, liée à un traitement contre le
sociaux et agréés aux Collectivités dans le traitement
cancer, etc.).
de l’arthrite juvénile idiopathique polyarticulaire
Les points essentiels ouvrant chaque chapitre, les figure
évolutive chez l’adolescent de 13 à 17 ans en cas de
et tableaux riches en informations ainsi que la pertinence
réponse insuffisante à un ou plusieurs traitements
des radiographies, scintigraphies et IRM font
de fond.
d’Ostéoporose un ouvrage précis, clair et didactique.
D’après un communiqué de presse de Abbott
Collection Médecine en poche – Elsevier Masson
208 pages – 40 €

libre
Et, si nous prenions la parole pour témoigner

de notre perception des changements que nous
Tribune
vivons en tant que rhumatologues au quotidien ?
Milka Maravic
Hôpital Bellan, Département d’Information Médicale, Hôpital Lariboisière,

Rhumatologie, Paris
S
’il est vrai que nous vivons de
nombreux bouleversements dans
le monde actuel, la santé
n’échappe pas à ces derniers. Nous
pouvons citer la mise en œuvre de la
classification commune des actes
médicaux avec celle du parcours de
soins en 2005 et le changement du de la commission médicale d’établis- dans un système hospitalier cohérent
financement des hôpitaux avec la tarifi- sement en passant par le chef de service peut faciliter énormément la tâche. Il
cation à l’activité à 100% dès 2005 pour et le chef de pôle les attentes et le est totalement illusoire de penser que
le secteur privé, progressivement depuis challenge à mener sur le terrain ne sont l’informatique règle tout. Si l’organi-
2004 jusqu’au passage à 100% en 2008 pas et ne seront de toute façon pas sation n’est pas définie à la base,
pour le secteur public. On pourrait identiques. Il faut également parler d’un l’informatisation de n’importe quel
également parler de la certification des corps de métier qui m’est cher et qui circuit, tel le circuit du médicament avec
établissements de santé et de la s’exprimera par ma voix, celui du ses différentes phases de prescription
démarche de formation médicale m é d e c i n c h a rg é d e l ’ i n f o r m a t i o n nominative, de dispensation et d’admi-
continue et d’évaluation des pratiques médicale. nistration, ne fera que pointer les
professionnelles remplacée proba- On ne peut ignorer qu’en plus de notre dysfonctionnements non réglés en
blement demain par le concept de rôle principal de soignant au contact du amont.
développement personnel continu. patient sont venus se surajouter au fil Le vécu au quotidien de ces
Avec tous les changements récents et de l’eau de nombreuses tâches adminis- changements va dépendre de la
annoncés, il nous a semblé important tratives diverses et variées. Certaines perception que nous en avons et de la
de donner la parole à nos collègues sont identiques et d’autres différent nouvelle définition du rôle que nous
rhumatologues, afin de voir comment obligatoirement car liées au mode souhaitons exercer au quotidien face à
ils vivent ces changements au quotidien. d’exercice. De plus, nous sommes de ces changements. Il est temps de laisser
Il est clair que leur vécu sera différent en plus en plus confrontés au concept de la parole aux rhumatologues que je
fonction de leur mode d’exercice (exclu- traçabilité. Tout le challenge est le bon remercie de leur témoignage.
sivement libéral ou hospitalier) et de compromis entre tout tracer et ne rien
leur rôle dans une structure hospitalière renseigner dans le dossier patient. Il est
publique ou privée. Il est clair qu’entre clair que l’informatisation du dossier
le praticien hospitalier et le président patient au cabinet ou son intégration Conflits d’intérêts : aucun

Professionnel
Le point de vue du médecin chargé

de l’Information Médicale
Milka Maravic
O
ui, il m’a semblé important que
nous prenions la parole pour
Hôpital Bellan, Département d’Information Médicale, Hôpital Lariboisière,
témoigner de notre perception
Rhumatologie, Paris
du changement quelque soit notre mode
d’exercice ou fonction. Je vous propose
d’inaugurer cette série d’articles en vous et le contenu varie d’un établissement personnels plus ou moins directement
relatant mon expérience de médecin à l’autre. Il est en lien fonctionnel bien impliqués dans l’utilisation de tel ou tel
chargé de l’Information Médicale. évidemment avec le corps médical qu’il outil.
accompagne pour le codage des
Tout d’abord, il me semble évident de séjours hospitaliers par exemple mais C’est aussi le médecin qui doit
présenter tout d’abord la fonction de également avec le corps administratif. impérativement accompagner
m é d e c i n c h a rg é d e l ’ i n f o r m a t i o n Il est responsable par exemple de la l’établissement dans les moments
médicale ou du moins de vous en liaison entre la facture de l’hospitali- délicats qu’il vit parfois lors des
donner ma vision. De façon très sation et le codage PMSI qui en découle. contrôlés réalisés par l’assurance
simpliste, c’est le médecin qui devrait Un séjour codé par le clinicien et non maladie. Dans la mesure du possible et
tout savoir sur ce qui se passe dans un facturé par le service concerné sera amont de ce type de contrôle, il lui
établissement en termes d’activité visible à son niveau et il sera amené à faudra essayer d’éviter un contrôle en
( q u e l q u e s o i t c e t t e d e r n i è re q u ’ i l en faire part à l’intéressé. Il est en lien minimisant les atypies de codage des
s’agisse de l’activité hospitalière ou avec la direction financière en raison de séjours hospitaliers en rappelant
celle réalisée pour des patients adminis- la mise en œuvre incontournable de la régulièrement les règles de codage et
trativement en externe), de recettes comptabilité analytique dans les établis- leur évolution, en mettant en place des
voire de dépenses. Pour aller plus loin, sements de santé. Cette nécessité est contrôles de qualité (contrôle systé-
son rôle est d’accompagner l’établis- obligatoire car les établissements matique des séjours codés à partir d’une
sement dans l’optimisation de ses doivent connaître leurs dépenses pour série de règles automatisées et/ou
recettes dans le respect des règles et les contrôler dans le contexte actuel contrôle régulier sur dossiers) et en
de l’aider sur ses choix stratégiques de d’évolution de l’hôpital vers le concept sollicitant ses collègues dans le maintien
son projet médical par la connaissance « hôpital entreprise ». ou non du codage de certains séjours
à la fois de l’activité (de la structure comme pouvant être considérés comme
voire celle réalisée par les établisse- Le Médecin chargé de l’Information étant atypiques. L’atypie n’est pas
ments du même territoire de santé) et Médicale est également responsable synonyme automatiquement d’une
surtout de la réglementation qui évolue des archives médicales et peut être erreur. Lors d’un contrôle annoncé par
à un rythme assez régulier ces derniers impliqué dans des activités aussi l’Assurance Maladie, son rôle est
temps. diverses et variées que la démarche de d’accompagner notamment les
certification des établissements cliniciens concernés par les séjours
En effet, le Médecin de l’Information notamment sur les thématiques contrôlés afin de minimiser dans la
Médicale est au carrefour de touchant au dossier patient, évaluation mesure du possible les éventuelles
nombreuses informations soit parce d e s p r a t i q u e s p ro f e s s i o n n e l l e s e t pénalités financières. Il n’est pas inutile
qu’il en est le destinataire unique et pilotage médico-économique. Il est de rappeler l’importance de la bonne
obligatoire (par exemple, les données également en lien fonctionnel avec le tenue du dossier patient et notamment
d’hospitalisations renseignées dans le service informatique de l’hôpital et il de l’organisation de la traçabilité de
cadre du programme de médicalisation est plus que préférable que toute l’information pertinente dans le dossier.
du système d’information, PMSI), soit décision concernant le système d’infor-
parce qu’il élabore dans le cadre de sa mation soit faite en concertation avec lui Vous comprenez bien qu’après ce tour
fonction le rapport d’activité de l’éta- après avoir eu sa position compte-tenu d’horizon que le rôle du médecin de
blissement sous la forme par exemple de sa vision d’ensemble de la structure l’information médicale est stratégique
de tableaux de bord dont la rythmicité hospitalière en plus de celle des dans un établissement de santé. Son

Le point de vue du médecin chargé de l’Information Médicale
rôle peut parfois être perçu comme du tout soit valorisé et que la perte d’un mission des données à mettre en œuvre
flicage, mais il s’agit d’une perception centime d’euros est un luxe que ne peut lors de la transmission de l’activité de
erronée car son rôle est d’accompagner se permettre un établissement de santé. mars 2009 mais à appliquer de façon
et de pointer les points faibles de la En fonction de l’évolution de la règle- rétroactive à l’activité depuis le 1er
structure. La non-mise en place ment at io n, son nive au d’exig ence janvier, les changements de règles de
d’actions correctrices pénalisera d’une vis-à-vis des producteurs de l’infor- codage s’ils sont minimes ne sont rien
façon ou d’une autre l’établissement en mation dont il est destinataire va donc en comparaison à la nouvelle classifi-
termes de qualité, d’efficience et de augmenter. Pour donner un exemple, cation des séjours hospitaliers, la
recettes, voire de non contrôle des pour les établissements ayant une fameuse version 11 qui fait beaucoup
dépenses. Il ne faut pas oublier un point activité du type court séjour, la trans- parler d’elle. Je ne vais pas m’étendre
important, c’est qu’il appartient au mission des données était semestrielle sur le suivi de ces évolutions et de la
corps médical. Il est vrai qu’il aura une puis trimestrielle pour devenir mensuel résolution des » bugs » auprès des
crédibilité d’autant plus importante s’il depuis 2007. En effet, aujourd’hui, différents prestataires de logiciel.
a gardé une dimension clinique ou s’il chaque établissement du secteur public Concernant la classification, le seul
conserve une activité médicale clinique. a dû transmettre aux tutelles les point positif, c’est qu’elle semble a priori
Il est l’interface entre le corps médical données de l’activité de janvier 2009 stabilisée. Le point négatif est la non-
et administratif et nuancera l’analyse avant la fin du mois de février pour connaissance à deux jours de son
des données d’activité et de recettes pouvoir recevoir ses recettes puisqu’à application des tarifs des séjours hospi-
qui pourrait être faite par des directions ce jour le secteur public ne facture pas taliers (au 1er mars 2009) alors qu’il est
par la dimension médicale qu’il au fil de l’eau les séjours hospitaliers à demandé aux établissements de faire
apportera. Il est aussi là pour faire un l’assurance maladie. La conséquence un état prévisionnel des dépenses et
état des lieux sur ce qui va bien mais pratique, c’est que le codage PMSI doit des recettes pour le 15 mars 2009 (et
aussi sur qui est à améliorer même si impérativement être réalisé en temps d’avoir des comptes équilibrés) alors
cela doit déranger. Finalement, ne réel et non à la dernière minute en raison qu’il n’est pas en mesure d’évaluer
sommes-nous pas tous dans la même du risque majeur de non qualité. La l’impact sur l’activité existante de cette
galère ! Les choses seront d’autant plus transmission régulière des données nouvelle version !!! Cette classification
« faciles » si d’un point de vue général PSMI permet au médecin chargé de devrait mieux prendre en compte du
l’établissement joue la carte de la l’inf orm ati o n médi cale de faire un point de vue financier le patient lourd
transparence. Le développement de la contrôle de qualité régulier et de par rapport à la précédente classifi-
culture d’entreprise qui s’impose d’elle- solliciter ses collègues si des cation. Il est important que d’ores et
même aux établissements de santé, corrections s’avèrent éventuellement déjà que le corps médical, directement
notamment du secteur public, est nécessaires. impliqué dans l’activité de sa structure,
capitale dans la mesure où le rôle de prenne conscience qu’il est responsable
chacun est défini (et donc opposable) et Il doit être également à la pointe pour plus que jamais de la définition du statut
respecté (très important pour la bonne tout ce qui concerne l’évolution de la administratif de son patient (prise en
marche de l’entreprise) et que le cap règlementation. On pourrait citer charge externe versus prise en charge
général est clairement fixé avec des l’importance d’expliquer par exemple en hospitalisation) et donc de la
paliers à atteindre selon un programme la circulaire de l’hospitalisation de jour pertinence de l’hospitalisation.
bien défini et accepté de tous. qui est apparu courant 2006 voire de la
réexpliquer lors de la définition du Ainsi se termine le tour d’horizon du
Après avoir vu l’étendue de ce que nombre de places en hospitalisation de point de vue du médecin chargé de
pourrait être le rôle du médecin chargé jour lors de l’élaboration du projet l’information médicale. Chacun, à son
de l’information médicale, il n’est pas médical. Compte-tenu de sa fonction, niveau, a des obligations et connaître
inintéressant d’avoir son point de vue il est en mesure de comprendre le point le rôle de l’autre de chaque maillon
sur l’évolution de la réglementation de vue de chacun (médical et adminis- d’une chaîne est important pour avancer
de ces dernières années et des toutes tratif) et d’accompagner la décision vers ensemble. Finalement, on pourrait
dernières. Etant le destinataire final de un consensus éclairé et partagé. clôturer cet article par une phrase précé-
toutes les données transmises par l’éta- demment écrite : « Finalement, ne
blissement pour être simple aux tutelles, Nous sommes régulièrement gâtés par sommes-nous pas tous dans la même
il va nécessairement avoir un droit de les changements que nous imposent galère ! », alors, marchons ensemble du
regard sur l’organisation du recueil, le les tutelles ; généralement nous avons même pas !
délai de transmission et le contrôle droit tout particulièrement à notre
qualité de l’information qui lui est cadeau empoisonné de Noël, l’annonce
transmise. L’objectif à atteindre est que du changement de formats de trans- Conflits d’intérêts : aucun

RÉFÉRENCES DE L’ARTICLE
Place de l’échographie ar ticulair e dans la prise en char ge de l’ar thr ose - page 449
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Bulletin d’abonnement RéfleXions Rhumatologiques

........................................................................................................................................................................................ Le critère retenu pour marquer

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Volume du cartilage sain

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quantitative de l’inflammation synoviale dans le WORMS, mais

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ce qui suggère un rôle bénéfique de la remodelage osseux attestées par la c o r t i c o s t é ro ï d e s e t u n I M C f a i b l e .

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Tout d’abord le déficit en 1-25(OH)2- 3 études randomisées de l’impact de •••••

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vivons en tant que rhumatologues au quotidien ?