PRESCRIPTION MEDICAMENTEUSE CHEZ LE

SUJET AGE
Pr Ass Khalid AGRAD
Anesthésie Réanimation

7 ème année 2020/2021

 INTRODUCTION
 La médicalisation a permis la baisse de la mortalité au
troisième âge et l’accroissement de l’espérance de vie.
 Les médicaments ont un impact sur la qualité de vie et sur
l’espérance de vie;
 La polymédication représente une chance pour le sujet âgé mais
aussi un risque.
 Les prescripteurs doivent être vigilants , éduquer les patients
et s’aider d’outils d’aide afin de minimiser les risques liés aux
médicaments.
 CAS CLINIQUE
 F 89 ans
 ATCD : HTA, diabète de type 2
 Traitement : Amlodipine 5 mg po 1 cp le matin
Gliclazide 40 mg 1cp le matin
Metformine 500 mg 1cp a midi et 1cp le soir
 Vue en consultation pour des symptômes urinaires de
novo (pollakiurie, brûlure mictionnelle).
 Le diagnostic de cystite posé.
 On lui prescrit un traitement à base de bactrim° (TMP/SMX)
 La patiente est hospitalisée pour troubles de conscience quelques jours plus
tard
 Que s’est-il produit?
 CAS CLINIQUE
 Gliclazide
Substrat du CYP2C9
 TMP-SMX (Septra / Bactrim)
Inhibiteur du CYP2C9

- Interaction pharmacocinétique = inhibition du métabolisme

Augmentation des concentrations sériques de Gliclazide,

causant par le fait même hypoglycémies répétées
 OBJECTIFS
 Argumenter les facteurs qui interviennent lors d’une décision
thérapeutique chez un malade donné
 Argumenter l'introduction ou l'arrêt d'un médicament chez le
sujet agé
 Identifier les sujets à risque et en déduire les principes
d'adaptations thérapeutiques nécessaires
 Identifier les principales associations médicamenteuses
responsables d'accidents et leurs modalités de prévention
 PLAN
 Introduction

 Cas clinique

 Effets du vieillissement sur le métabolisme des médicaments

 Polypathologie

 Polymédication

 Médicament potentiellement inapproprié

 Effets indésirables

 Cascades médicamenteuses

 Modèle de prise de décision

 Quelques règles pour améliorer la prescription chez le sujet âgé

 Cas cliniques

 Conclusion
composantes à prendre en compte lors de la prescription d’un médicament chez
le sujet âgé
EFFET DU VIEILLISSSEMENT SUR LE MÉTABOLISME DES MÉDICAMENTS

VIEILLISSEMENT PHYSIOLOGIQUE

des capacités fonctionnelles des

organes
– Tous les organes et toutes les
fonctions sont concernées
EFFET DU VIEILLISSSEMENT SUR LE MÉTABOLISME DES MÉDICAMENTS

 La pharmacocinétique est définie comme le devenir de la molécule

dans l'organisme; elle comprend les phases suivantes:

 Absorption
 Distribution dans les compartiments du corps
 Métabolisme
 Excrétion des médicaments
EFFET DU VIEILLISSSEMENT SUR LE MÉTABOLISME DES MÉDICAMENTS

 L’ABSORPTION
↓ de la surface de l'intestin grêle
↑ du pH gastrique
↓ de la vidange gastrique

Les modifications relativement dénuées de

conséquences.
EFFET DU VIEILLISSSEMENT SUR LE MÉTABOLISME DES MÉDICAMENTS

 LA DISTRIBUTION :

–Vd modifié en fonction de l’âge:

• ↑ masse graisseuse
• ↓ eau corporelle totale
• ↓ perfusion sanguine des tissus

•Modification de la liaison aux protéines

plasmatiques:
–↓albuminémie
–(↑ α1-glycoprotéine acide)

 +++ pour les médicaments très liés aux protéines

plasmatiques et ayant un index thérapeutique étroit
EFFET DU VIEILLISSSEMENT SUR LE MÉTABOLISME DES MÉDICAMENTS

 MÉTABOLISME :

•↓masse hépatique
•↓flux sanguin hépatique
•↓pouvoir métabolique hépatique :
•Voies métaboliques phase I: ↓ réaction
d’oxydation (↓activité cytochrome P450)
•Peu ou pas de modifications des réactions
de phase II
 métabolisme hépatique ↓30% après 70 ans

•Conséquences +++ pour les médicaments ayant un

1er passage hépatique important
EFFET DU VIEILLISSSEMENT SUR LE MÉTABOLISME DES MÉDICAMENTS

 EXCRETION

• ↓du nombre de néphrons fonctionnels (↓ FG)

• ↓ sécrétion tubulaire
• ↓ réabsorption tubulaire
• ↓ du flux sanguin rénal

 clairance à la créatinine : guider la

prescription / se référer au vidal

Adaptation posologique: Digoxine, sulfamides

hypoglycémiants, IEC, Aminosides…
EFFET DU VIEILLISSSEMENT SUR LE MÉTABOLISME DES MÉDICAMENTS
 CONSEQUENCES PHARMACODYNAMIQUES
Modification de la sensibilité à de nombreux médicaments

• Diminution de la performance des mécanismes de compensation et

d’adaptation du SNC
 Sensibilité accrue aux psychotropes

• Diminution du tonus postural (vieillissement musculaire)

 Risque de chute majoré (neuroleptiques, sédatifs, somnifères)

• La sensibilité de certains récepteurs se modifie avec l’âge

 ↓ de sensibilité des R catécholamines

tttl’asthme : β2 mimétiques moins efficaces
EFFET DU VIEILLISSSEMENT SUR LE MÉTABOLISME DES MÉDICAMENTS

 CONSEQUENCES PHARMACODYNAMIQUES

Réduction des mécanismes compensatoires physiologiques responsables de

l’équilibre homéostatique

• Altération des récepteurs à la pression artérielle

 Risque d’hypotension orthostatique accru (anti HTA)

• Troubles de la thermorégulation
 Risque d’hypothermie (anesthésiques, BZD, neuroleptiques)
 POLYPATHOLOGIE

POLYPATHOLOGIE = au moins deux maladies chroniques

La polypathologie chez la personne âgée :

o Vulnérabilité sociale et physique accrue

o Perte d’autonomie et altération de la qualité de vie
o Augmente les risques de sous-traitement, de iatrogénie
médicamenteuse mais aussi de faible observance
o Constitue un facteur de risque d’hospitalisation et de mortalité
 POLYPATHOLOGIE

Dans la population française, chez les + de 75 ans

o 57 % ont au moins une affection de longue durée (ALD)
o 40% ont au moins 2 ALD
o 3,6% en ont au moins 3
o 0,8 % au moins 4

POLYPATHOLOGIE  POLYMEDICATION
 POLYMÉDICATION
 Selon l'OMS, la polymédication est définie
comme « l'administration de nombreux médicaments de façon
simultanée ou l'administration d'un nombre excessif de
médicaments »

 Polymédication/polypharmacie: prise >5 médicaments/jour

 Polymédication excessive: prise>10 médicaments /jour
 Concerne un grand nombre de personnes âgées.

POLYMÉDICATION ≠ INAPROPRIÉ
 POLYMÉDICATION
 Divers facteurs sont en cause:
o L’accroissement de la prévalence des maladies chroniques
o L’allongement de l’espérance de vie,
o La reconnaissance de l’efficacité de la prévention secondaire, y
compris au-delà de 75 ans,
o L’accroissement de la palette thérapeutique.
o Le nomadisme médical : possibilité de prescripteurs multiples qui
s’ignorent
o La superposition de traitements symptomatiques
o Une demande insistante de médications par la personne âgée
 POLYMÉDICATION
 Polymédication  risque accru d’effets secondaires
 Effets directs des médicaments
 Interactions médicamenteuses
 Effets inattendus sur les comorbidités

 Le risque d’interaction médicamenteuse est:

o 13% lors de la prise de deux médicaments
o 38% avec quatre
o 82% avec sept ou plus.

 Chaque médicament additionnel  ↑ Le risque d’effets indésirables

de 8,6%
 POLYMÉDICATION
 Des effets indésirables surviendraient chez 14,6 à 35% des
personnes âgées de plus de 65 ans
 Un tiers de ces EI seraient évitables

 La polymédication  ↑ prévalence de chutes et de

fractures fémorales chez les personnes âgées

 Difficultés et non-adhésion thérapeutique // nombre de

médicaments et de doses prescrits
MÉDICAMENT POTENTIELLEMENT INAPPROPRIÉ

Un MPI
o Un médicament ayant un rapport bénéfice/risque défavorable
o Une efficacité discutable par rapport à d’autres alternatives
thérapeutiques plus sûres
o Ne correspond pas aux standards de pratique

= Prescription non adaptée à un sujet particulier ou à une situation

particulière, prescription incorrecte, fausse, impropre, incompatible.

≠ contre-indication absolue = à éviter car ils exposent les sujets à

d’importants risques.
MÉDICAMENT POTENTIELLEMENT INAPPROPRIÉ
Les prescriptions médicamenteuses peuvent être sous-optimales et relève
dans ce cas, de trois modalités :

OVERUSE (sur-utilisation) :
Usage abusif
Prescription d’un médicament qui n’a pas d’indication /pas d’efficacité
démontrée

MISUSE (mésusage):
Utilisation de médicaments indiqués mais pas correctement prescrits
(mauvaise fréquence, dose, durée, mauvais suivi…)
ou balance bénéfice/risque défavorable.

UNDERUSE (sous-utilisation) :
insuffisance de traitement.
Absence d’instauration d’un traitement ayant démontré son efficacité
 MÉDICAMENT POTENTIELLEMENT INAPPROPRIÉ

 Outils de dépistages pour détecter les incohérences dans la prescription de

médicaments (les MPI):
o 1991 Critères de BEERS: liste de MPI concernant les personnes agés
o 2003 Fick et al. : 48 médicaments ou classes thérapeutiques à éviter
chez la personne âgée et 20 pathologies ne devant pas associer certains
médicaments.
o 2007Mme Laroche : liste de MPI adaptée à la pratique française, pour
>75ans
MÉDICAMENT POTENTIELLEMENT INAPPROPRIÉ
o 2009 l’Irlande a développé deux outils
complémentaires, appelé STOPP-START :

START (Screening Tool to Alertdoctors to the

Right Treatment): détecter les omissions de
prescriptions

STOPP (Screening Tool of Older Persons’

potentially inappropriate Prescriptions) : les
médicaments inappropriés, les interactions
entre les médicaments et avec les comorbidités.

Existe adaptation en langue française :

outil fiable pour la pratique clinique
hospitalière ou ambulatoire.
Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 15 mai 2013
 EFFETS INDESIRABLES
« Je suis tombé par terre, c’est la faute aux effets secondaires, me suis
trouvé en surdosage, c’est la faute à mon grand âge »
GérontocheJ. Ankri, La Revue Prescrire, 1984

Un effet indésirable médicamenteux est défini comme toute réponse

néfaste et non recherchée à un médicament survenant à des doses utilisées
chez l’homme à des fins de prophylaxie, de diagnostic et de traitement
(OMS, 1969)

 Les EIM sont en moyenne deux fois plus fréquents après 65 ans
 Plus graves : 20 % des effets indésirables conduisent à l’hospitalisation
 Dix à 20 % des hospitalisations de personnes âgées seraient dues à un EIM
 EFFETS INDESIRABLES
 Quatre groupes thérapeutiques sont principalement incriminés:
o médicaments à visée cardiovasculaire (diurétiques,digoxine,
anticoagulants),
o les psychotropes (neuroleptiques, hypnotiques,antidépresseurs)
o les analgésiques et anti-inflamatoires (aspirine, anti-inflammatoires non
stéroidien-AINS)
o les antiinfectieux.

 Le cas des EIM induits par les anti-inflammatoires non stéroïdiens

(AINS):
o Accidents digestifs graves X3
o Insuffisance rénale aiguë X 3 à 4
o Décompensation cardiaque X2
 CASCADE MEDICAMENTEUSE
La cascade médicamenteuse fait référence à une séquence d’événements au
cours de laquelle l’effet secondaire d’un médicament est interprété à tort
comme un nouveau problème de santé, conduisant à l’ajout d’un autre
médicament potentiellement évitable
 CASCADE MEDICAMENTEUSE
o Ibuprofène → hypertension → antihypertenseur
o Métoclopramide → parkinsonisme → antiparkinsoniens
o Amlodipine → œdème → furosémide
o Gabapentine → œdème → furosémide
o Ciprofloxacine → délirium → rispéridone
o Lithium → tremblement → propranolol
o Bêta bloquant → dépression → antidépresseur
o Narcotique → constipation → laxatifs
o Laxatifs → diarrhée → lopéramide
o Énalapril → toux → dextromethorphan
 CASCADE MEDICAMENTEUSE
CAS CLINIQUE:

un patient a présenté de la toux après avoir commencé à prendre un

inhibiteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine
On lui a prescrit un sirop antitussif renfermant de la guaïfénésine et de la
codéine (Pulmofluide)
 léthargie
 On a ensuite débuté de la lévofloxacine pour une pneumonie
présumée
 il s’en est suivi de la diarrhée
 puis du délire
 qui ont abouti à une hospitalisation.
MODELE DE PRISE DE DECISION

36
QUELQUES RÈGLES POUR AMÉLIORER LA PRESCRIPTION
CHEZ LE SUJET ÂGÉ

 Ne pas prescrire sans analyse diagnostique

 Optimiser le rapport bénéfice/risque
 Établir des priorités
 Apprécier l’aptitude du patient
 Choisir une classe médicamenteuse et une galénique adaptées
 Penser la posologie
 Éduquer le sujet
 Proposer un suivi adapté et vigilant
QUELQUES RÈGLES POUR AMÉLIORER LA PRESCRIPTION
CHEZ LE SUJET ÂGÉ
Avoir une vigilance accrue
lorsque l’on prescrit :

• un médicament à marge théra-

peutique étroite
• un médicament psychotrope
• un médicament cardiovasculaire
• un médicament récemment mis
sur le marché
• une association de produits
actifs
• plusieurs médicaments ayant
une même propriété
pharmacologique
QUELQUES RÈGLES POUR AMÉLIORER LA PRESCRIPTION
CHEZ LE SUJET ÂGÉ
Avoir une vigilance accrue Avoir une vigilance accrue chez
lorsque l’on prescrit : les sujets :

• un médicament à marge théra- • polypathologiques

peutique étroite • insuffisants rénaux
• un médicament psychotrope • dénutris
• un médicament cardiovasculaire • ayant un équilibre
• un médicament récemment mis cardiovasculaire précaire
sur le marché • déments ;
• une association de produits • ayant des troubles locomoteurs
actifs
• plusieurs médicaments ayant • ayant un déficit sensoriel
une même propriété
pharmacologique
QUELQUES RÈGLES POUR AMÉLIORER LA PRESCRIPTION
CHEZ LE SUJET ÂGÉ
FACTEURS DE RISQUE DE MAUVAISE OBSERVANCE CHEZ LE SUJET ÂGÉ

En rapport avec le patient

– dépression
– démence
– incapacité fonctionnelle (vision,
troubles moteurs, douleurs)
– perte d’autonomie
– isolement social et familial

40
QUELQUES RÈGLES POUR AMÉLIORER LA PRESCRIPTION
CHEZ LE SUJET ÂGÉ
FACTEURS DE RISQUE DE MAUVAISE OBSERVANCE CHEZ LE SUJET ÂGÉ

En rapport avec le patient

– dépression
– démence
– incapacité fonctionnelle (vision,
troubles moteurs, douleurs)
– perte d’autonomie
– isolement social et familial

En rapport avec le traitement

– polymédication (>4 médicaments)
– fréquence journalière des prises
– présence ou crainte d’effets indésirables
41
QUELQUES RÈGLES POUR AMÉLIORER LA PRESCRIPTION
CHEZ LE SUJET ÂGÉ
FACTEURS DE RISQUE DE MAUVAISE OBSERVANCE CHEZ LE SUJET ÂGÉ

En rapport avec le patient En rapport avec la relation

– dépression patient-soignant
– démence – mauvaise qualité de la relation avec
– incapacité fonctionnelle (vision, le médecin et le pharmacien
troubles moteurs, douleurs) – prescripteurs multiples
– perte d’autonomie – faible implication du médecin dans
– isolement social et familial le problème de l’observance

En rapport avec le traitement

– polymédication (>4 médicaments)
– fréquence journalière des prises
– présence ou crainte d’effets indésirables
42
QUELQUES RÈGLES POUR AMÉLIORER LA PRESCRIPTION
CHEZ LE SUJET ÂGÉ

43
QUELQUES RÈGLES POUR AMÉLIORER LA PRESCRIPTION
CHEZ LE SUJET ÂGÉ

44
 CAS CLINIQUE (1)
o F 74 ans
o Consulte pour une chute avec contusion thoracique non soulagée
par Paracétamol
o ATCD : ostéoporose fracturaire, dyslipidémie, trouble
neurocognitif majeur avec propos paranoïdes
o Traitement habituel: Calcium, Vitamine D, Atorvastatine 20,
Rispéridone 1 mg
o Vous débutez du Tramadol comme analgésique
o Développe agitation, hallucinations, tachycardie, HTA

Que s’est-il passé ?

45
 CAS CLINIQUE (1)

Tramadol et antipsychotiques atypiques

Risque de SYNDROME SÉROTONINERGIQUE

lorsque les 2 molécules sont prescrites
simultanément

46
 CAS CLINIQUE (2)

o F 73 ans
o Admise pour pneumonie communautaire, mise sous Clarithromycine
o ATCD : BPCO, insuffisance cardiaque
o Traitement habituel : Amlodipine, Rosuvastatine, furosemide,
Digoxine
o Vous aimeriez lui ajouter un ISRS pour des Signes dépressifs ;
vous avez l’excellent réflexe de demander un ECG au préalable
pour vérifier le QTc
o Vous obtenez l’ECG suivant

47
CAS CLINIQUE (2)

48
 CAS CLINIQUE (2)

RISQUE D’INTOXICATION À LA DIGOXINE

Macrolides inhibent l’effet de la P-glycoprotéine

 concentration sérique de Digoxine

49
 CAS CLINIQUE (3)

o H, 78 ans
o ATCDS: Hypertrophie bénigne de la prostate sans
traitement, hypercholesterolemie , HTA
o Traitement habituel: Simvastatine (Zocor 20mg), Amlodipine
(Amlor 5mg)
o Devant l’intensification des signes urinaires il a été mis sous
Alfuzosine (Xatral° LP 10mg).

Quel est le risque?

Quelles recommandations pour le patient?

50
 CAS CLINIQUE (3)
RISQUE D’HYPOTENSION
Interaction
Alfuzosine (Xatral° LP 10mg). / Amlodipine (Amlor 5mg)

CONSEILS AU PATIENT

o Informer le patient du risque d’hypotension orthostatique

o Si ca arrive s’allonger jusqu’à leur disparition
o Limiter ce risque en passant lentement et progressivement de la position
couchee a la position debout
o Séparer les prise amlor le matin et xatral le soir 51
 CONCLUSION

Quand vous voyez un sujet de > 75 ans

• 1 cas sur 8-10 d’effets indésirable

• 1 cas sur 3 d’avoir un Médic inappropriée
• 1 cas sur 2 de non compliance
52
 CONCLUSION
Quelques adages qui posent les bonnes questions ???

o Médicament actif mais diagnostic faux

o Le diagnostic est bon mais le médicament inutile.
o Le diagnostic était bon, le médicament a été utile mais
l'indication a disparu. Tout Traitement est une urgence
o Tout ce qui est trouvé est à corriger….
o Prescrire des associations de malfaiteur……

G.Gavazzi SRLF 2011 53

« EN AFRIQUE, QUAND
UN VIEILLARD MEURT
C’EST UNE
BIBLIOTHÈQUE QUI
BRÛLE »
Amadou Hampaté-Bâ

54