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    Dossiers 0015 2 2

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    Allal Salim
    Le document décrit le cas d'une patiente présentant une diplopie apparue il y a 4 mois de façon intermittente au début mais désormais quotidienne en fin de journée. À l'examen, un déficit d'adduction de l'œil droit et une chute partielle de la paupière droite sont retrouvés. Plusieurs questions portant sur le diagnostic, les muscles atteints, les signes associés et les examens complémentaires sont posées.

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    Le document décrit le cas d'une patiente présentant une diplopie apparue il y a 4 mois de façon intermittente au début mais désormais quotidienne en fin de journée. À l'examen, un déficit d'adduction de l'œil droit et une chute partielle de la paupière droite sont retrouvés. Plusieurs questions portant sur le diagnostic, les muscles atteints, les signes associés et les examens complémentaires sont posées.

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    Le document décrit le cas d'une patiente présentant une diplopie apparue il y a 4 mois de façon intermittente au début mais désormais quotidienne en fin de journée. À l'examen, un déficit d'adduction de l'œil droit et une chute partielle de la paupière droite sont retrouvés. Plusieurs questions portant sur le diagnostic, les muscles atteints, les signes associés et les examens complémentaires sont posées.

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    Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

    DOSSIER N°16 : Une diplopie en fin de journée

    Mademoiselle M., 25 ans, consulte pour une diplopie apparue il y a 4 mois. Au début, il s'agissait d'épisodes
    rares et ne durant que quelques minutes mais actuellement, la symptomatologie est quotidienne. Le matin,
    la patiente est asymptomatique mais elle signale une vision double en fin de journée. Vous la voyez en fin
    d'après midi ; elle se cache un ceil en vous parlant.

    À l'examen, on retrouve un déficit d'adduction de l 'oeil droit et une chute partielle de la paupière droite ; son
    entourage a remarqué que c'est parfois la gauche qui est plus basse. Le reste de l'examen est parfaitement
    normal ; il n'existe pas d'autres symptômes intermittents.

    1. Quel diagnostic évoquez-vous sur ces éléments de l'observation ? Justifiez.

    2. Quels sont les deux muscles en cause dans l'atteinte décrite ?

    3. Que recherchez-vous comme autre atteinte au niveau de la paupière, et comment ?

    4. Comment sont les pupilles ? Pourquoi ?

    5. Quel test clinique et pharmacologique pouvez-vous réaliser ? Quelles en sont les modalités et la réponse
    attendue ici ?

    6. Quels signes avez-vous recherché à l'examen (et l'interrogatoire) ? Comment avez-vous sensibilisé votre
    examen ?
    Dossiers de neuro-psychiatrie

    DOSSIER N°16

    1. Quel diagnostic évoquez-vous sur ces éléments de l'observation ? Justifiez (25)


    • Myasthénie ....................................................................................................................................10
    • Oculaire ...........................................................................................................................................5
    • Diplopie binoculaire ..........................................................................................................................2
    • Ptosis . .............................................................................................................................................2
    • À bascule .........................................................................................................................................1
    • Variabilité dans la journée ..................................................................................................................2
    • Et d'un jour à l'autre ...........................................................................................................................1
    • Augmentation à la fatigue ..................................................................................................................2
    • Pas de signes extra-oculaires retrouvés ...........................................................................................NC

    2 Quels sont les deux muscles en cause dans l'atteinte décrite ? (10)
    • Droit interne droit (déficit d'adduction) ................................................................................................5
    • Releveur de la paupière droite ...........................................................................................................5

    3. Que recherchez-vous comme autre atteinte au niveau de la paupière, et comment ? (10)


    • Atteinte de l'orbiculaire des paupières ................................................................................................5
    • Déficit de l'occlusion des yeux ...........................................................................................................2
    • Total ................................................................................................................................................1
    • Ou partiel .........................................................................................................................................1
    • À rechercher contre résistance ..........................................................................................................1

    4. Comment sont les pupilles ? Pourquoi ? (20)


    • Les pupilles sont normales ................................................................................................................5
    • La musculature intrinsèque de l ' ceil n'est pas touchée .......................................................................10
    • C'est une maladie de la jonction neuromusculaire . . . . . . . . . . . . . ..................................................................5

    5. Quel test clinique et pharmacologique pouvez-vous réaliser ? Quelles en sont les modalités et la
    réponse attendue ici ? (20)
    • Test au tensilon ..............................................................................................................................10
    • Injection lente, IV ..............................................................................................................................1
    •De2mg ...........................................................................................................................................1
    • Jusqu'à 8 mg si absence d'amélioration ..............................................................................................1
    • La réponse attendue est une régression ............................................................................................1
    • Rapide .............................................................................................................................................1
    • Transitoire ........................................................................................................................................1
    • Du ptosis . . . . . .....................................................................................................................................1
    • De la diplopie ....................................................................................................................................1
    • Surveillance clinique attentive ...........................................................................................................1
    • Injection d'1/4 d'ampoule d'atropine SC (contre les effets muscariniques) . . . . ........................................1

    6. Quels signes avez-vous recherché à l'examen (et l'interrogatoire) ? Comment avez-vous


    sensibilisé votre examen ? (15)
    • Trouble de la phonation ....................................................................................................................1
    • Trouble de la mastication ...................................................................................................................1
    • Dysphagie, fausses routes ................................................................................................................1
    • Déficit musculaire ..............................................................................................................................1
    • Des muscles du cou ..........................................................................................................................1

    56
    Dossiers de neuro-psychiatrie, Tome II

    • Surtout les extenseurs ......................................................................................................................1


    Et des membres ...............................................................................................................................1
    Surtout au niveau des racines ............................................................................................................1
    -Atteinte de la musculature faciale .......................................................................................................1
    Atteinte de la langue (formes tardives) ................................................................................................1
    • On sensibilise l'examen par la fatigue .................................................................................................2
    Bras en antéropulsion prolongée, épreuve de mingazzini, flexion de nuque contre résistance ..............1
    On recherche des signes évocateurs d'une pathologie auto-immune ................................................... 1
    - On recherche aussi des signes évocateurs d'une pathologie thyroïdienne ..........................................1

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