Cas clinique

Madame X âgée de 36 ans G2P2 avec 2 enfants vivants consulte pour des métrorragies

G2P2 : 2 grossesse quel que soit l’aboutissement / 2 grossesses menées à terme pouvant être
vivants ou non

Métrorragies : saignement utérin anormal en dehors des menstruations

Que faut-il chercher chez cette patiente à l’interrogatoire ?

- Demander la DDR car ici on est devant deux grands tiroirs :

Présence de grossesse : Pas de grossesse

DDR = l’aménorrhée se chiffre en semaines 🡺 on dit métrorragie sur aménorrhée de X Le chef de fil c’est le cancer
semaines, 3 pathologies peuvent mettre en jeu au cours du premier trimestre le pc vital et du col utérin
fonctionnel (fertilité) de la patiente :
- GEU
- Maladie trophoblastique gestationnelle
- Les avortements

2ème et 3ème trimestre :

- Placenta prævia
- Hématome rétro-péritonéale (complication propre de la pré-éclampsie)
- La rupture utérine

- Chercher les caractéristiques de ces métrorragies : l’abondance, la couleur, spontanée ou

provoquée, les signes accompagnateurs : fièvre, douleurs pelviennes….

Hémorragies du premier trimestre

La grossesse extra-utérine (GEU)
Définition : la GEU est définit par toute grossesse en dehors de la cavité utérine

- Toute nidation qui se fait en dehors de la cavité utérine = nidation ectopique est une GEU
- Met en jeu le pc vital par un état de choc hémorragique 🡺 intérêt d’un diagnostic précoce
- Met en jeu le pc fonctionnel (pc de fertilité) 🡺 risque de salpingectomie en cas de rupture de
la trompe incapable de se distendre contrairement au tissu utérin

Objectifs de ce cours :

- Etre capable de poser le diagnostic précoce de la GEU

- Instaurer un TRT adéquat
- Préserver la fertilité

Physiopathologie :

- Normalement la nidation se fait au 6ème jour

- Tout retard de migration ou tout obstacle qui empêche cette migration dans la cavité utérine
🡺 GEU
 Etiologies : (anomalies de migration de l’œuf / ovule fécondé)

Trompe bouchée :

- Infection génitale haute (salpingite aigue 🡺 hydrosalpinx : dilatation pathologique de la

trompe) il s’agit le plus souvent d’IST mal traitée
- L’endométriose (endomètre ectopique) parmi ses sites prédictifs on a la trompe utérine 🡺
elle évolue vers la fibrose = obstruction des trompes

Anomalies des corps ciliaires (épithélium glandulaire) qui participent à la migration de l’œuf :

- Tabagisme diminue les mouvements ciliaires

- La pilule micro-progestative qui n’agit pas sur l’ovulation mais sur l’endomètre de manière
directe : elles ne suppriment pas l’ovulation, elles vont faire épaissir la glaire cervicale (à
l'entrée du col de l'utérus) pour limiter le passage des spermatozoïdes.

DIU est un FDR mineur de la GEU = pas de DIU chez une patiente qui a déjà eu une GEU

Les adhérences : chez les patients avec ATCD chirurgicaux, ces adhérences vont rendre rigide la
trompe et l’ovaire 🡺 plus de péristaltisme

Cause inconnue

Localisations de la GEU :

1- trompe :

- 75% ampullaire : ici la trompe est plus large 🡺 retard diagnostic

- 20% isthmique
- 1% exceptionnellement ovarienne

2- cervicale : chez la patiente césarisée sur cicatrice

3- interstitielle : 3% c’est la catastrophe au niveau de l’union entre le myomètre et la trompe c’est

très hémorragique le diagnostic est précoce

4- autres : abdominale (rare) l’œuf fait marche arrière vers la cavité abdominale

Evolution :

Rupture ++++ la Résorption rare Rejet + avortement : pour les Hématome enkysté : à travers une fissure
principale forme GEU précoces la patiente ne va de la trompe on aura un hématocèle
d’évolution
 jamais savoir est ce que la FC enkysté caractérisé par un retard
est une GEU ou G normale diagnostic
Avortement tubo-abdominal :
marche arrière de l’œuf vers
l’abdomen, elle peut passer
inaperçue car il se résorbe au
niveau de la cavité abdominale
par le système immunitaire

Clinique :

QE : pour la GEU tubaire non compliquée de choc hémorragique :

Interrogatoire : Examen clinique :

Age de la patiente Examen général : évaluer l’état HD (pâleur, malaise, lipothymie
ATCD : FC, GEU, chirurgie, …. Et le reste des FDR orientant vers l’EC hémorragique)
(infection génitale basse), la contraception…. Examen abdominal : chercher une sensibilité abdomino-
Les signes fonctionnels : pelvienne en insistant sur la région hypogastrique
- Douleur pelvienne est le maitre symptôme : Examen gynécologique : mettre en place un spéculum pour voir
douleur aigue brutale unilatérale en coup de le col et chercher l’origine du saignement + si le col est violacé : il
poignard s’agit d’une grossesse
- Métrorragie : de faible abondance de couleur Toucher vaginal associé au palper abdominal :
sépia (brunâtre) car ancienne à la différence de - On tombe directement sur le col
métrorragie abondante de sans rouge penser - Le palper abdominal pour palper l’utérus et évaluer sa
surtout à l’avortement taille par rapport à l’âge gestationnel si GEU : utérus plus
- Aménorrhée petit que l’âge gestationnel
- Palper les CDS latéraux = normalement il n’existe rien de
Devant cette triade il s’agit d’une GEU jusqu’à preuve part et de d’autre de l’utérus en cas de GEU :
du contraire ++++ empâtement, douleur / sensibilité surtout bilatérale =
Chercher les signes sympathiques de grossesse qui si sensibilité latéro utérine bilatérale
absents n’éliminent pas la grossesse car dépendent des
valeurs de la béta HCG #si présents orientent vers la NB : pas de masse dans la GEU seulement en cas d’hématocèle
GEU enkysté mais souvent c’est la sensibilité et l’empâtement
La principale complication de la GEU : choc hémorragique

Conclusion clinique :

- Patiente en activité génitale qui peut avoir comme FDR (ceux déjà cités) qui consulte pour (la
triade) chez qui l’examen clinique trouve un utérus de taille diminuée par rapport à l’âge
gestationnel + sensibilité latéro-utérine bilatérale
- Devant ce tableau complet on dit que la patiente a probablement une GEU 🡺 à compléter
obligatoirement par la paraclinique

QE : le diagnostic de la GEU est clinique et paraclinique non pas exclusivement clinique +++

Paraclinique : obligatoire :

- Le test de grossesse : NON : bcp de FN et FP

- bétaHCG si + 🡺 écho si pas de GIU 🡺 GEU

Toujours on demande le couple bétaHCG – Echographie

 Si on dose la bétaHCG et on trouve qu’elle est positive à un chiffre de 400-500 🡺 je peux avoir une
GEU ou GIU 🡺 échographie normale et l’examen clinique n’est pas évocateur d’une GEU 🡺 contrôler la
cinétique de la béta HCG en la dosant après 48h en gardant la patiente au service :

- si la béta HCG se dédouble et dépasse les 1000 qui est le seuil de visibilité de la grossesse à
l’échographie on refait l’échographie si on ne trouve pas de GIU 🡺 GEU ++
- si par contre la béta HCG reste aux alentours de 400-500 🡺cœlioscopies d’intérêt à la fois
diagnostic et thérapeutique

NB : à l’échographie seule on ne parle de GEU que si on trouve une image latéro utérine hétérogène
avec un embryon sans la visibilité d’embryon on ne peut pas parler de GEU

⇨ le diagnostic de GEU ne peut pas être établi sur écho seule ou sur bétaHCG seule il faut les
deux

À l’échographie pelvienne on trouve le plus souvent :

- un utérus vide
- pseudo sac gestationnel IU : piège pathologique en cas de GEU qui est différent du sac
gestationnel par les éléments suivants : tonicité, la forme, la position

Pseudo sac gestationnel Sac gestationnel

Ce n’est pas un vrai sac gestationnel : il est dû à la transformation Sac anéchogène (noir) entouré par du blanc : trophoblaste
de l’endomètre sécrétoire à un endomètre qui reçoit la grossesse qui est le futur placenta +/- embryon 🡺 si on le trouve à
= action décudiale de l’endomètre l’échographie pas la peine de demander la biologie
- couronne irrégulière - excentré
- non excentré - couronne régulière
- aplati, allongé - tonique, arrondi

- épanchement
- complication
- faire le choix de traitement médical ou chirurgical

Signes de gravité.

- Choix traitement
- La présence et la taille d’un hématosalpinx, Hémopéritoine et abondance
- La présence et la taille d’un sac gestationnel extra-utérin

Si je trouve une image à l’échographie hétérogène échogène seule je ne peux pas dire GEU sur le
biais d’échographie seule 🡺 béta HCG

- >1000 sans GIU 🡺 GEU

- 400-500 🡺 attendre 48h

Par contre si sac gestationnel en EU 🡺 GEU

- Si je trouve échographie normal avec béta HCG + il y’a un diagnostic différentiel très
important 🡺 avortement déjà fait ou en cours

4) Autres examens

- Ponction douglas
- Coelioscopie
 - Diagnostic : siége
- Traitement

-NFS, groupage, bilan de crase

Diagnostic différentiel :

- Fausse couche spontanée

- Grossesse molaire
- Salpingite aigue ou chronique
- Appendicite aigue
- Rupture d’un kyste ovarien, torsion d’annexe
- Cystite, colique néphrétique
- menace de fausse couche.
- Lésions cervico vaginales
- Formes pseudo infectieuses : infection génitale haute

GEU rompue compliquée : la forme la plus simple à diagnostiquer 🡺 URGENCE

DEVANT TOUTE PATIENTE VENUE EN URGENCE EN PLEINE ACTIVITE GENITALE EN ETAT DE CHOC
HEMORRAGIQUE 🡺 PENSER A LA GEU EN 1ER

Tableau clinique celui d’une hémorragie interne

Les signes généraux : assez importants

Signes de choc hémorragique : tension artérielle basse et pincée, un pouls rapide et filant, des
extrémités froides avec une patiente agitée et angoissée. Un abdomen ballonné voir défense sus-
pubienne sans contracture.

Les touchers pelviens sont très douloureux, induisant le cri du Douglas => volumineux hémopéritoine
🡺 bombement au TV

Ponction douglas +++ 🡺 sang noir non coagulable (surnageant)

Formes symptomatiques trompeuses:

Pseudo abortives Fébriles Pauci-symptomatiques

- métrorragies sang rouge, col ouvert, élimination - 38°, 39° accélération Association GIU-GEU
d’une caduque de la VS,
- diagnostic redressé par cinétique BêtaHCG. hyperleucocytose
- Voir coelioscopie devant persistance douleurs. - BêtaHCG +++.

TRAITEMENT

Objectifs

- Traiter la GEU avant l’hémopéritoine = éviter l’état de choc

- Préserver la fertilité
- Limiter le risque de récidive
- Limiter la morbidité thérapeutique
1) MOYENS

a) abstention thérapeutique :

Réservée en cas de patiente asymptomatique ou pauci symptomatique avec un EHD stable surtout
avec une béta HCG pas très élevée : (500-1000)

+absence échographique d’hémopéritoine et de sac ovulaire.

+surveillance médicale très rapprochée, rigoureuse

+Dosages itératifs de ß-HCG, hématocrite

+répétition d’examens échographiques.

⇨ Les patientes traitées doivent être informée des risques d’échec

b) TRT médical : méthotrexate

CI en cas d’hémopéritoine à donner en cas de tableau non alarmant

MTX : 1mg /kg en IM 1 seule dose c’est un antimitotique 🡺 destruction trophoblastique donc baisse
de la béta HCG

🡺 Puis surveiller par la clinique et la biologie non pas par écho

Indications :

- Pas toutes les patientes répondent au MTX sauf si tableau non bruyant : diamètre de
l’hématosalpinx < 3 cm 🡺 + le diamètre augmente plus il y’a risque de non réponse au TRT
🡺 Jusqu’à 3000 de béta HCG : bon résultat
🡺 3000- 5000 🡺 moitié moitié
🡺 >5000 🡺 mauvais résultat
- Pas d’épanchement ou épanchement de petite taille

Au bout de 4 jours, si présence d’une tachycardie et un EHD instable 🡺 TRT chirurgical

Entre J4 et J5 🡺 faire la béta HCG pour juger l’efficacité :

- TRT dit efficace si baisse de >15% de la valeur de béta HCG

- si pas de baisse de >15% avec EHD stable 🡺 2ème injection si toujours pas de baisse 🡺 TRT
chirurgical

Les dosages de ß-HCG devront être surveillés jusqu’à négativation.

Augmentation fréquente douleurs pelviennes entre le 1er et le 4ème jour suivant l’injection

Élévation transitoire des ß-HCG pouvant survenir à J2 de l’utilisation de Méthotrexate.

Parfois nécessité deuxième injection

c) TRT chirurgical : coeliochirurgie ou laparotomie

+ Chirurgie radicale: salpingectomie + Chirurgie conservatrice

- En cas d’hématosalpinx de grande taille >5 – 6 cm salpingotomie avec aspiration du produit conception.
- trompe de mauvaise qualité vaut mieux l’enlever que Expression sur la trompe permettant l'expulsion en dehors à
de rester un FDR pour une autre GEU condition :
- récidive de la grossesse tubaire du même côté - hématosalpinx < 3cm
- importante hémorragie interne - trompe de bonne qualité
- contrôle de l'hémostase est imparfait - hémostase restaurée
- après une tentative d'un traitement chirurgical
ici la patiente peut retomber enceinte normalement à
conservateur condition que la trompe ne soit pas obstruée
PRONOSTIC

La fertilité après traitement de la GEU :

Après traitement chirurgical radical : Après traitement conservateur,

le taux de G.I.U obtenu = 50 % le taux de G.I.U atteint 60 %.
15 % G.E.U controlatérale.
Le risque de récidive dépend également des antécédents de la patiente ==> nécessité de consulter
dès le début d’une nouvelle grossesse

A RETENIR

GEU cause de mort maternelle T1.

Diagnostic doit être évoqué de principe douleurs associées à des métrorragies femme âge
procréation

Le diagnostic repose sur le trépied : Clinique, échographie et dosage des ß-HCG. Parfois coelioscopie

Le traitement souvent chirurgical par coelioscopie = conservateur

Formes précoces: traitement par Méthotrexate ?

Il ne faut pas oublier :

-Les formes cataclysmiques de GEU => urgence.

-prévention l’allo-immunisation rhésus