licence ufolep

et adhésion ligue de l’enseignement

N° d’adhésion :
2022/2023
(Non utilisable par Mayotte, Nouvelle Calédonie, Polynésie et Wallis et Futuna)
La saison commence le 1er septembre 2022 et se termine le 31 août 2023. Votre adhésion sera validé à compter de sa date de réception par la fédération départementale. En
devenant licencié.e Ufolep, vous devenez adhérent.e de la Ligue de l’enseignement.

Votre association

Nom de l’association AZNWORLDSUD N° affiliation 034172577

Vos informations personnelles
Nom d’usage Sexe : Homme
MERFELD Femme
Nom de naissance
MERFELD Date de naissance 12/05/95
Prénom 1
JEREMY Prénom 2 Prénom 3

Adresse/CP/Ville

Téléphone Mail (1)

Votre licence
Je demande une licence : Adulte Ufolep : né en 2005 et avant Jeune Ufolep : né de 2006 à 2011 Enfant Ufolep : né en 2012 et après
Pratiquant.e : Animateur.trice (Remplir le verso sur le contrôle d’honorabilité) (2) Officiel.le (2) Sportif.ve Sans pratique compétitive(3)
avec activité principale et autres activités

j’atteste avoir répondu par la négative à l’ensemble des questions du questionnaire de santé (Cerfa N°15699*01)
ou je présente un certificat médical de moins d’un an (4) (5) (6) délivré par mon médecin le 07/10/22
Etes-vous licencié.e à autre fédération sportive Non Oui, précisez
Pour les activités Moto, renseignée la date du CASM Moto (7) et N°

Non pratiquant.e :
Dirigeant.e (pas d’activité à renseigner) (Remplir le verso sur le contrôle d’honorabilité)
Officiel.le (non pratiquant.e) (2) - Activité principale Autres activités

Information assurance des licenciés.es Ufolep

Pour les licenciés.es Ufolep non pratiquants.es et pratiquants.es de risques R1, R2, R3, R5 ou R6 :
Votre association a souscrit auprès de l’APAC une assurance collective Multirisque Adhérents Association qui comprend la garantie « Responsabilité
Civile » obligatoire. Conformément à l’article L.321-4 du Code du sport, elle vous propose en outre une garantie « Individuelle Accident ».

J’accepte les conditions de cette garantie « Individuelle Accident » de base (8) dont la notice d’information de garanties et de prix m’a
été remise au préalable, et je souhaite souscrire l’option suivante (voir ci-dessous le tableau des garanties) :
Complémentaire Individuelle de Personnes - option 1
Complémentaire Individuelle de Personnes - option 2 Date et signature obligatoire du
Complémentaire Individuelle de Personnes - option 3 (pour les mineurs) licencié.e R1-R2-R3-R5-R6
(ou si mineur.e, du.de la représentant.e légal.e)
Pour les licenciés.es Ufolep de risques R5 ou R6 : Je prends note que le bénéfice des garanties
d’assurances APAC est conditionné au respect des consignes et contraintes de sécurité édictées dans
l’acte d’engagement joint à la notice d’information.
Attention: Les licenciés.es résidant.es à l’étranger ne disposent d’aucune garantie dans le pays de leur domicile.
Nature des garanties Garanties de base CIP option 1 CIP Option 2 CIP Option 3 (8)
Frais de soins accident 7.623 € 7.623 € 7.623 € 7.623 €
Prothèse dentaire 336 € / dent 336 € / dent 336 € / dent 336 € / dent
Lunettes de vue et lentilles 610 € 610 € 610 € 610 €
305 €
Prestations complémentaires 1.525 € 1.525 € 1.525 €
458 € pour les licenciés UFOLEP
Invalidité permanente :
30.490 € x taux 76.225 € x taux 76.225 € x taux 76.225 € x taux
- de 1 à 50%
91.470 € x taux > 50% 228.674 € x taux > 50% 228.674 € x taux > 50% 228.674 € x taux > 50%
- de 51 à 100%
Maximum 60.980 € Maximum 152.450 € Maximum 152.450 € Maximum 152.450 €
30.490 € + 7.623 € au conjoint.e
6.098 € 6.098 €
Décès par accident 15.245 € + 3.812 € par enfant à charge
7.623 € pour les licenciés.es UFOLEP 7.623 € pour les licenciés.es UFOLEP
(capital total maximum de 60.980 €)
Tarifs 2022/2023 1,31 € 27,05 € 39,05 € 25,05 €

(1) Dans le respect du RGPD, le titulaire de l’adresse mail recevra un mail de demande d’autorisation pour l’’enregistrement et
l’utilisation de son mail. (2) Consulter le règlement technique Ufolep précisant les notions d’animateur.trice et d’officiels.les sportifs. Date
ves. (3) La licence Ufolep portera la mention «Pas de pratique compétitive». (4) La copie du certificat médical sera remis au respon- d’homologation
sable légal.e ou au.à la Président.e de l’association. (5) Si le licencié a répondu OUI à une question du questionnaire de santé, il doit Ufolep
consulter son médecin qui lui remettra un certificat médical à présenter avec sa demande de licence. (6) Si le.la licencié.e pratique une
activité particulière (Parachutisme, Vol à voile, Vol libre, ULM en compétition, Alpinisme, Plongée, Rubgy, Spéléologie, Tir sportif, ou une
pratique compétitive en Auto, Karting, Moto), la présention d’un certificat médical de moins d’un an est obligatoire chaque saison (7) Si
toutes les données sont remplies, la licence portera la mention «Licence Sport motocycliste». (8) En cas de non acceptation, veuillez
barrer le texte et écrire la mention « sans Individuelle Accident » et contacter votre responsable associatif. La date et la signature sont
obligatoires. (8) L’option 3 est réservée aux mineurs.es n’exerçant pas une activité salariée et aux étudiants.es fiscalement à charge de leurs
parents.

Demande de licence Ufolep - 2022/2023 - Page 2/2

D16 - Demande de licence Ufolep - 2022/2023 - Page 1/2
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et adhésion ligue de l’enseignement

2022/2023
(Non utilisable par Mayotte, Nouvelle Calédonie, Polynésie et Wallis et Futuna)

Pour les licenciés.es Ufolep de risque R4 Date et signature obligatoire du licencié.e R4

(Activités : 24021-Parachutisme - 24022-ULM - 24023-Vol à voile - 24024-Vol libre - 21031-VNM-Jet-ski) (ou si mineur.e, du.de la représentant.e légal.e)
Je prends note que ma licence ne procure aucune assurance, qu’il s’agisse de garanties en Responsabilité Civile comme de
l’Individuelle Accident (8). Je confirme avoir été informé.e (conformément à l’article L. 321-4 du Code du Sport) de l’intérêt à
bénéficier de garanties Individuelle Accident couvrant les dommages corporels auxquels la pratique sportive peut m’exposer.

Participation aux dispositifs fédéraux

A quel.s dispositif.s souhaitez vous participer ? *
Détaillez précisément la liste des activités pratiquées dans le cadre des dispositifs fédéraux Ufolep.
(Pour plus de renseignements, contactez votre délégation départementale).
p A Mon Rythme Cités Educatives Engagé.e
Parcours Coordonné Primo Sport Séjours Socio Sportifs
Société en Mouvement Toutes Sportives Ufo3S
Ufolep Playa tour Ufostreet Autres

* Votre licence Ufolep n’apporte pas de garanties d’assurance pour la participation aux dispositifs fédéraux. Prenez contact avec votre
association pour connaître les garanties complémentaires souscrites

Contrôle d’honorabilités des encadrants sportifs (Dispositif Ministère des sports)

Si je sollicite une licence Ufolep dirigeant.e et/ou animateur.trice, cette licence me permet d’accéder aux fonctions d’éducateur sportif
et/ou d’exploitant d’établissement d’activités physiques et sportives au sens des articles L. 212-1 et L. 322-1 du code du sport. A ce titre, les éléments
constitutifs de mon identité seront susceptibles d’être transmis par l’Ufolep nationale aux services de l’Etat afin qu’un contrôle automatisé de mon
honorabilité́ au sens de l’article L. 212-9 du code du sport soit effectué.

J’ai compris et j’accepte ce contrôle. (Pour permettre le contrôle d’honorabilité, vos informations personnelles doivent être identiques à celles
mentionnées sur votre pièce d’identité)

Etes-vous né.e en France ? Oui, complétez : N° du département Ville

Non, complétez : Nom du pays Ville

Votre Père : Nom Prénom

Votre Mère : Nom Prénom

Traitement de vos données personnelles

Les données à caractère personnel pouvant être recueillies par La LIGUE DE L’ENSEIGNEMENT font l’objet de traitements ayant pour finalités la
réalisation des opérations précontractuelles, la passation, la gestion et l’exécution de vos contrats. Ces données à caractère personnel, celles relatives
aux opérations d’affiliations, à la gestion des contrats peuvent faire l’objet de traitements pour le suivi et l’amélioration de la relation commerciale,
ainsi que dans le cadre des dispositifs de lutte contre la fraude et en application de la législation dans le cadre de la lutte contre le blanchiment d’argent,
et le financement du terrorisme. Ces données pourront être utilisées pour la personnalisation des offres et l’envoi d’informations sur les produits et
services proposés ou distribués par LA LIGUE DE L’ENSEIGNEMENT. Les personnes concernées disposent d’un droit d’accès, de rectification,
d’opposition et de suppression de leurs données à caractère personnel, ainsi que de la possibilité de définir les directives particulières relatives à la
conservation, à l’effacement et à la communication de ces données après décès. Elles peuvent exercer ces droits à tout moment en adressant leur
demande à l’adresse [email protected]. Les données sont conservées conformément à la durée nécessaire aux finalités mentionnées et pour
les durées de prescriptions éventuellement applicables.

L’enregistrement d’une adresse email par le responsable associatif ou le département dans une fiche d’adhésion déclenchera une demande
d’autorisation par mail auprès du propriètaire de l’adresse lui demandant d’autoriser cet enregistrement et de choisir les modes d’utilisation de son
email.

Acceptez-vous que l’Ufolep communique vos coordonnées à des tiers partenaires* ? Oui Non
(*Par tiers partenaires, sont concernées les sociétés conventionnées pour un routage catalogue par année sportive avec clause de
confidentialité pour les données fichiers. Consultez la liste des partenaires sur www.ufolep.org)

Accès à vos informations personnelles

En respect du RGPD, vous pouvez accéder à vos informations personnelles communiquées lors de la demande de licence à votre
association. Votre responsable associatif doit vous remettre une licence sur laquelle figure votre numéro d’adhérent qui va vous
permettre d’accéder à votre espace personnel Adhérent et à vos données personnelles enregistrées. Connectez-vous à
https://www.affiligue.org et cliquer sur « Première connexion ». Vous recevrez vos identifiants sur le mail communiqué lors de votre demande de
licence.

Pour plus plus d’informations, prenez contact avec votre responsable associatif.

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