SANTÉ

Demande d’Adhésion

[ sans questionnaire médical ]

Réf : DA PLURIELLE
Demande d’Adhésion ANC ARRAS NATIONAL COURTAGE
Cachet et code courtier

30 ROUTE DE BAPAUME
62156 DURY
[email protected]
SAS ANC ARRAS NATIONAL COURTAGE
SIREN 823802558 N° Orias 16006943
N° proposition Internet 7535188 CODE COURTIER 69188

Pour la garantie Santé Plurielle

TDC au choix pour la garantie de base, ci-dessous
COMPLÉTER CETTE DEMANDE D’ADHÉSION EN MAJUSCULES
ESC LIN* Si rien n’est coché, l’option retenue par défaut est ESC
Nouvelle adhésion Modification N° adhérent ESC maj. LIN maj.* *Sous condition d’une 1ère adhésion en santé

ADHÉRENT M Mme Nom COURALY Prénom Nicole

Adresse 1 RUE DE LA LIBERATION,
Code postal 50000 Ville ST LO Téléphone Portable 0683586657
Email [email protected] Situation de famille : Marié(e) Pacsé(e) Concubin(e) Séparé(e) Divorcé(e) Veuf(ve) Célibataire
Profession précise de l’adhérent
Profession précise du conjoint
Code CSP de l’adhérent* 700 Code CSP du conjoint* 700 Êtes-vous travailleur frontalier ? Oui Non
*Agriculteurs exploitants (500) - Artisans (410) - Commerçants et assimilés (430) - Chefs d’entreprise de plus de 10 salariés (420) - Professions libérales et assimilées (450) - Cadres et employés de la fonction
publiques (280) - Cadres d’entreprises du secteur privé (220) - Employés et agents de maîtrise (242) - Ouvriers (243) - Retraités (700) - Personnes sans activité professionnelle (290).
demande à adhérer à l’association et au(x) contrat(s) groupe souscrit(s) par elle pour les garanties ci-après.

Les adhésions prennent effet à la date indiquée dans le certificat d’adhésion et au plus tôt le lendemain de la réception au siège d’Alptis Assurances de la
présente Demande d’Adhésion, complétée, datée et signée, sous réserve d’acceptation de l’organisme assureur expressément notifiée par la délivrance d’un
certificat d’adhésion et sous réserve du paiement de la 1ère cotisation.

CHOIX DES GARANTIES ET PERSONNES À GARANTIR

Santé Plurielle
DATE D’EFFET SOUHAITÉE 01/01/2019 au plus tôt le lendemain de la réception de la Demande d’Adhésion au siège d’Alptis Assurances.
Votre garantie de base : Niveau Eco(1) Niveau 1(1) Niveau 2(1) Niveau 3(1) Niveau 4(1) Niveau 5(1)
Vos renforts optionnels : Renfort Bien-Être(1) Renfort Dentaire/Optique/Audioprothèse(1) Renfort Hospitalisation(1)
Modalité particulière : Tiers Payant à l’usage(1)
Votre garantie additionnelle : Pack Hospi(2)
ADHÉRENT CONJOINT 1er ENFANT* 2e ENFANT* 3e ENFANT*
Nom COURALY COURALY
Prénom Nicole Roger
Né(e) le 23/04/1945 19/06/1933
Régime de base(3) Sécurité Sociale Sécurité Sociale
N° assuré social 245041903105247
Indépendant Salarié Adhérent Conjoint Adhérent Conjoint Adhérent Conjoint
4e ENFANT* 5e ENFANT* 6e ENFANT* 7e ENFANT* 8e ENFANT*
Nom
Prénom
Né(e) le
Régime de base(3)
N° assuré social
Adhérent Conjoint Adhérent Conjoint Adhérent Conjoint Adhérent Conjoint Adhérent Conjoint
*Pour chaque enfant, indiquer s’il relève du régime de base de l’adhérent ou de son conjoint. En cas de naissances multiples, indiquer le rang de naissance de chaque enfant.
(1)
Tous les membres d’une même famille doivent souscrire le même niveau de garantie, le ou les même(s) renfort(s) optionnel(s), et/ou “Tiers Payant à l’usage”. Les renforts optionnels ne peuvent pas être souscrits avec
le niveau Eco - (2) En cas de souscription de cette garantie additonnelle, veuillez compléter l’encadré relatif au “Pack Hospi” ci-contre - (3) Régime des TNS, régime général de la Sécurité sociale, régime des exploitants
agricoles, régime des étudiants, régime d’Alsace-Moselle, régime des fonctionnaires.

JOINDRE OBLIGATOIREMENT LES COPIES DES ATTESTATIONS D’ASSURANCE MALADIE DES PERSONNES À COUVRIR (document annexé à votre carte Vitale).

LOI MADELIN POUR LES TRAVAILLEURS NON SALARIÉS, NON AGRICOLES EN ACTIVITÉ
J’opte pour le bénéfice de la loi Madelin OUI NON. Afin de bénéficier des dispositions de cette loi, je joins les justificatifs de ma Caisse d’Assurance Maladie et
d’Assurance Vieillesse, attestant que je suis à jour de mes cotisations (décret n° 94/775 du 05/09/1994), et éventuellement ceux de mon conjoint et de mes enfants.

VIREMENT DES PRESTATIONS SANTÉ (joindre un Relevé d’Identité Bancaire (RIB)

Je souhaite que mes remboursements soient virés :
sur le même compte bancaire que celui que j’indique pour le prélèvement de mes cotisations,
sur un compte bancaire différent du compte utilisé pour le prélèvement des cotisations :
IBAN F R 7 6 1548 9047 1200 0351 3230 175 BIC C M C I F R 2 A X X X
Demande d’Adhésion Santé Plurielle N° proposition Internet 7535188

A COMPLÉTER UNIQUEMENT EN CAS DE SOUSCRIPTION DE LA GARANTIE OPTIONNELLE PACK HOSPI

En option - Pack Hospi® Contrat groupe n° MPI 16-PACK HOSPI souscrit par l’association auprès de Miltis

DATE D’EFFET SOUHAITÉE au plus tôt le lendemain de la réception de la Demande d’Adhésion au siège d’Alptis Assurances.

GARANTIE CHOISIE : Niveau 1 (15 € par jour) Niveau 2 (30 € par jour) Niveau 3 (50 € par jour)
PERSONNES À GARANTIR : Tous les bénéficiaires de la garantie santé Adhérent + conjoint Adhérent seul

LOI MADELIN POUR LES TRAVAILLEURS NON SALARIÉS NON AGRICOLES EN ACTIVITÉ
J’opte pour le bénéfice de la loi Madelin : OUI NON
Afin de bénéficier des dispositions de cette loi, je joins les justificatifs de ma Caisse d’Assurance Maladie et d’Assurance Vieillesse, attestant que je suis à jour de mes cotisations, et
éventuellement ceux de mon conjoint et de mes enfants.

FRÉQUENCE DE RÈGLEMENT DES COTISATIONS

Mois Trimestre Semestre Année Par prélèvement, sans frais supplémentaire

COTISATIONS POUR L’ENSEMBLE DES PERSONNES À GARANTIR

Tarif en vigueur jusqu’au 31 décembre de l’année en cours au moment de la signature de la présente demande.
Cotisation mensuelle de la garantie de base .................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 199,67 €
Cotisation mensuelle des renforts optionnels “Bien-Être”, et/ou ”Dentaire/Optique/Audioprothèse” et/ou “Hospitalisation” .................................................................................................. 0
Cotisation mensuelle de la garantie additionnelle “Pack Hospi” ........................................................................................................................................................................................................................................................................................
Cotisation mensuelle à l’association .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 2,30 €
Droit d’entrée à l’association*............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 11 €
*Le droit d’entrée est perçu une fois pour toute lors de l’adhésion. Il n’est pas dû si l’adhérent est déjà membre de l’association.

Je déclare sincères et exacts l’ensemble des renseignements portés sur cette FAIT LE
Demande d’Adhésion qui serviront de base à l’acceptation de l’organisme
assureur et je reconnais avoir été informé(e) des conséquences qui pourraient
résulter d’une omission ou d’une fausse déclaration prévues aux articles
SIGNATURE PRÉCÉDÉE DE LA MENTION
L. 221-14 et L. 221-15 du Code de la mutualité. Je devrai déclarer dans un MANUSCRITE “LU ET APPROUVÉ”
délai d’un mois, toute modification sous peine de déchéance. J’autorise
Alptis Assurances à établir une liaison directe (télétransmission) avec
mon régime de base, afin que les remboursements complémentaires de
mes frais de santé soient effectués de manière automatique. J’atteste
sur l’honneur que les personnes à garantir sont à jour du paiement des
cotisations relatives aux régimes d’assurances obligatoires. Je m’engage
à ce qu’il en soit de même pendant toute la durée de mon adhésion. En
cas de souscription du “Tiers Payant à l’usage”, je reconnais être informé
que des frais de fonctionnement du tiers payant à hauteur de 2 euros
par facture, seront appliqués en cas d’usage du tiers payant et pour les
spécialités ouvertes au tiers payant (hormis pour l’hospitalisation). Je
reconnais avoir reçu et pris connaissance à la date indiquée ci-contre, des
notices d’informations contractuelles (Notices SANTÉ PLURIELLE et APJS)
correspondant aux garanties que j’ai souscrites. J’ai la faculté de renoncer à
mon adhésion, dans un délai de 14 jours, selon les modalités prévues dans
les notices d’informations contractuelles. N'OUBLIEZ PAS DE COMPLÉTER LE MANDAT SEPA AU DOS

LOI INFORMATIQUE ET LIBERTÉS

Les informations recueillies par Alptis Assurances sont nécessaires à l’appréciation de la demande d’adhésion et font l’objet d’un traitement informatique pour les besoins de la
gestion de votre adhésion au contrat. Ces informations peuvent également être utilisées aux fins d’études statistiques, de prévention de la fraude ou d’obligations légales et à des
fins commerciales. Certaines de ces données seront transmises à l’association souscriptrice, à l’organisme assureur et à nos partenaires appelés à connaitre de l’adhésion en raison
de sa gestion. Alptis Assurances prend toutes les précautions propres à assurer la sécurité et la confidentialité de vos données personnelles. Conformément à la loi “Informatique et
libertés” du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent; vous pouvez également, pour des motifs légitimes,
vous opposer au traitement des données vous concernant. Vous pouvez exercer ces droits en vous adressant à : Alptis Assurances- 25 cours Albert Thomas - 69445 LYON CEDEX 03
ou [email protected]. Alptis Assurances se chargera de diffuser ces éventuelles modifications aux autres destinataires.
Mandat de prélèvement SEPA N° proposition Internet 7535188

À COMPLÉTER INTÉGRALEMENT ET OBLIGATOIREMENT N° IDENTIFIANT

Joindre 1 Relevé d’Identité Bancaire (RIB) CRÉANCIER SEPA (ICS)
Votre avis d’échéance, indiquant les montants et dates de prélèvement, vous sera adressé à minima 5 jours avant le premier prélèvement.
Vos cotisations seront prélevées sans frais. FR75ZZZ234176
COMPTE A DÉBITER DÉSIGNATION DU CRÉANCIER
F R 7 6 1548 9 0 4 7 1 2 0 0 0 3 5 1 3 2 3 0 1 7 5
IBAN (International Bank Account Number)
Alptis Assurances
C M C I F R 2 A X X X 25, cours Albert Thomas
BIC (Bank Identifier Code) 69003 Lyon

DÉSIGNATION DU TITULAIRE DU COMPTE À DÉBITER ✔ Paiement récurrent

COURALY NICOLE
Nom
DATE
Prénom
1 RUE DE LA LIBERATION SIGNATURE
Adresse
50000 ST LO
Code postal Ville
En signant ce formulaire de mandat, j’autorise Alptis Assurances à envoyer des instructions à ma banque pour débiter mon compte et
ma banque à débiter mon compte conformément aux instructions d’Alptis Assurances. Je bénéficie du droit d’être remboursé par ma
banque selon les conditions décrites dans la convention que j’ai passée avec elle. Une demande de remboursement doit être présentée :
- dans les 8 semaines suivant la date de débit de mon compte pour un prélèvement autorisé,
- sans tarder et au plus tard dans les 13 mois en cas de prélèvement non autorisé.

Pour ne rien oublier

Pour gagner un temps précieux et être couvert le plus rapidement possible, n’oubliez pas de vérifier si votre dossier est complet.
Avez-vous complété, daté, signé ?
La Demande d’Adhésion.
Le mandat de prélèvement SEPA.

Avez-vous joint à votre demande ?

Les photocopies des attestations d’assurance maladie de toutes les personnes à garantir (il s’agit de l’attestation qui accompagne votre carte Vitale et que vous
pouvez vous procurer sur simple demande auprès de votre caisse d’assurance maladie). A défaut, merci de nous communiquer les éléments d’identification figurant
sur ces attestations (régime, caisse, centre et clé).
Les justificatifs “Madelin” (assurance maladie et assurance vieillesse) pour les travailleurs non salariés, non agricoles souhaitant déduire leurs cotisations de leurs
bénéfices imposables.
1 relevé d’identité bancaire si les prélèvements de cotisations et les virements de prestations se font sur le même compte ou 2 relevés d’identité bancaires s’ils se
font sur deux comptes différents.
La photocopie d’une pièce d’identité.

Où renvoyer votre demande d’adhésion ?

Vous devez renvoyer votre demande d’adhésion à :

Alptis Assurances - Service Souscription - 25, cours Albert Thomas - 69445 LYON CEDEX 03

Alptis Assurances
Intermédiaire d’assurance, gestionnaire du contrat
25, cours Albert Thomas - 69445 LYON CEDEX 03 • Tél. : 04 72 36 16 20 • Fax : 04 72 36 16 73 • Email : [email protected] • Internet : www.alptis.org
Société par Actions Simplifiée au capital de 10 000 000 € - RCS Lyon 335 244 489 - N° ORIAS : 07 005 850 - www.orias.fr - N° TVA : FR37335244489
DA Santé Plurielle - 09/2016 - 8FDCDA138

Assurance de responsabilité civile professionnelle et garantie financière conformes au Code des assurances

Miltis
25, cours Albert Thomas - 69003 LYON
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité (SIREN n° 417 934 817)

Micils
38, rue François Peissel - 69300 CALUIRE ET CUIRE
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité (SIREN n° 302 927 553)

Groupe Smiso Mutuelle des Cadres

8, boulevard Vauban - 59024 LILLE CEDEX
Mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité enregistrée sous le n° SIREN 324 310 614