Module: Pharmacologie et Anesthésiologie

Matière 2

L’anesthésie locale et loco-régionale

chez l’enfant

A.Chlyah, Avril 2021

 Anesthésie
en odontologie

Etape indispensable Source d’anxiété +++

Véritable challenge pour le praticien

« Anesthésie efficace et indolore »
Objectifs pédagogiques

Savoir choisir la molécule et la technique anesthésique adaptée à la

situation clinique
Savoir préparer l’enfant à l’anesthésie
Savoir administrer une anesthésie indolore
Connaître les éventuelles complications susceptibles de survenir
Et donc réussir une anesthésie de qualité
Plan
1- Pharmacologie des AL chez l’enfant
2- Matériel nécessaire à l’administration de l’AL chez l’enfant
3- Préparation de l’enfant à l’AL
4-Techniques d’anesthésie locale et loco-régionale chez
l’enfant et leurs indications
5- Complications de l’AL chez l’enfant
1-Pharmacologie des anesthésiques locaux
Rappels…

Comme toute structure vivante, la fibre

nerveuse est polarisée:
+ Ions sodium Na +
Zone extraC
Inégale répartition des ions de part Mb Cellulaire

et d’autre de la membrane
L’intérieur est négatif / sa surface
Potentiel au reposVoie
-70demVpassage
La différence de potentiel est de -70mV Zone intraC
des ions
Ions K+

C’est le potentiel de membrane ou potentiel

de repos. -
-
Rappels: Electrophysiologie de la conduction nerveuse
-
Ions Na + Ions Na +
Zone extraC
+ Zone extraC

Zone extraC
Zone intraC
Zone intraC

Ions K+ Ions K+
Zone intraC Mb
Cel

Membrane
- soumise à une + Concentration du Na+ en
stimulation électrique ou à l’action intracellulaire augmente
d’un neuro- transmetteur chimique

Dépolarisation: apparition d’un potentiel d’action

Rappels: Electrophysiologie de la conduction nerveuse

-
Ions Na + Ions Na +
+
Zone extraC Zone extraC

Zone extraC

Zone intraC Zone intraC

Zone intraC Ions K+ Mb Ions K+

Cel

- Dépolarisation
+

La naissance de l’influx nerveux est donc la conséquence de

phénomènes physico-chimiques qui ont lieu au niveau des
récepteurs.
Mode d’action des anesthésiques locaux

+
Ions sodium Na +
Zone extraC

AL
Zone intraC
Voie de passage
Mb Cel Dépolarisation
des ions
Ions Potassium K+

- Potentiel au repos -70 mV

L’AL bloque de manière réversible l’influx nerveux et donc la

conduction nerveuse
Mode d’action des anesthésiques locaux

En solution, les AL existent sous 2 formes

Ionisée Non ionisée

(acide chargé +) (base libre non chargée)

Zone intraC

-
 Mode d’action des AL

Chez l’enfant, les fibres nerveuses sont plus fines, la couche de myéline
est moins épaisse et la distance entre les nœuds de Ranvier est plus
courte
La concentration minimale efficace (CME) est plus faible :
plus l’enfant est jeune, plus les AL sont actifs.
 Structure chimique

Chaîne
Pole lipophile Intermédiaire Pole hydrophile
cycle aromatique groupement aminé

Liaison Ester: Amino-ester Liaison Amide: Amino-amide

 Métabolisme
Amino- esters Amino- amides

Dans le sérum et le foie Essentiellement par le foie

Hydrolysés / les estérases Hydrolysés /

dont le taux à 1 an ═ celui de E.microsomiales dont le taux
l’adulte avant 2 ans est

Métabolite: < 2 ans: clairance réduite et

Acide para-amino-benzoique demi-vie élevée : toxicité
responsable des phénomènes la clairance augmente avec
de sensibilisation. l’âge et finit par dépasser
les valeurs adultes.
Caractéristiques physico-chimiques

 Liposolubilité : puissance d’action

 Fixation aux protéines plasmatiques: durée d’action

 Pka (proportion de mol ionisées et non ionisées): délai d’action

 Molécules retenues en pédodontie
Lidocaine Xylocaine® Puissance moyenne
Demi-vie 90 à Amino-amide Xylorolland® (4)
120 mn Pressicaine® Faible toxicité (2)

Mépivacaine Puissance moyenne

Demi-vie 114 à Amino-amide Scandicaine® (4)
192 mn Faible toxicité (2)

Articaine Alphacaine® Puissance forte (5)

Amino-amide
Demi-vie 20 mn Septanest® Faible toxicité (1.5)
Primacaine® Action longue
Adjonction du vasoconstricteur

 Augmente l’efficacité anesthésique

Réduit les risques de surdosage et de saignement
 Augmente aussi la durée de l’anesthésie
 Adrénaline, Noradrénaline….
 Peut être utilisé quelque soit la technique anesthésique
 Pas de CI au-delà de 6 mois (SFMBCB, 2003)
 Dosage sous forme de dilution en ratio: 1/80000 – 1/100000 – 1/200000
Dosage
Le niveau d’anesthésique dans l’organisme est proportionnel au
volume sanguin, lui-même proportionnel au poids de l’enfant
La dose maximale est calculée selon le poids

La concentration de l’anesthésique dans la solution varie selon la

molécule choisie
La quantité d’anesthésique /cartouche de 1.8ml est de:
36mg pour la lidocaine (à 2%)
54mg pour la mépivacaine (à 3%)
72mg pour l’articaine (à 4%)
 Doses recommandées
Anesthésique Doses Doses Doses
local courantes maximales maximales
Sans adrénaline Avec adrénaline
Lidocaine 5mg/kg 7,5mg/kg 10mg/kg

Mépivacaine 5-7mg/kg 8mg/kg 10mg/kg

Articaine 7mg/kg 3mg/kg 7mg/kg

Naulin Ifi C, 2007

 Doses recommandées
(exemple pour un enfant de 20 kg)

Solution Mépivacaine à 3% Articaine à 4%

anesthésique 30mg/ml 40mg/ml

10mg/Kg 7mg/Kg
Dose maximale
20*10=200mg 20*7=140mg

Une carpule de 1,8*30=54mg 1,8*40=72mg

1,8ml contient

Nb carpules à
200/54= 3,7 140/72= 1,9
ne pas dépasser
Critères de choix de la solution anesthésique

 Durée et complexité du soin dentaire

 Nécessité d’obtenir une hémostase

 Nécessité de maîtriser la douleur postopératoire

 Etat général du patient
 2-Matériel nécessaire à
l’administration de l’AL chez l’enfant
Aiguilles

Leur rigidité et longueur sont choisies

en fonction du site d’injection

Para- apicale 16- 21 ou 25mm - 30/100 ou 40/100

Intraligamentaire 8- 12 ou 16mm - 30/100

Locorégionale ou 35 ou 38mm - 50/100

bloc
Extremité des aiguilles

Biseau type Back cut Biseau type Lancette

Biseau avec arête coupante Repère sur l’embase

Seringues

 Les seringues réutilisables à cartouches

 Les seringues avec fourreau protecteur

 Les systèmes d’injection contrôlés électroniquement

Seringues réutilisables à cartouches

avec ou sans aspiration auto aspirante en acier inoxydable:

en acier inoxydable Anthoject ®(Anthogyr) –Aspiject® (Denstply)
Seringues réutilisables à cartouches

Intra ligamentaire: Miniject® ( Anthogyr)

moins effrayante, la présentation en

stylo est intéressante chez l’enfant
Seringues avec fourreau protecteur

 Safety® (Septodont) – Zizine® (Biodica)

 limitent les piqûres accidentelles
 Stériles jusqu’à l’ouverture
(à usage unique)

 Aspect rassurant
 Coût important
Seringues électroniques

 Contrôlent le débit et la pression de l’injection ainsi que la

localisation de la solution anesthésique
 Anesthésie atraumatique
 Aspiration automatique
 Coût important
Wand®
Seringues électroniques

(Milistone scientific)
Anaeject®
(Septodont) Quick Sleeper2®
(Dental hi Tec)
3-Préparation de l’enfant
à l’anesthésie
Avant l’injection

 Préparer le matériel hors portée visuelle de l’enfant.

 expliquer ce que l’on va faire:

vocabulaire adapté: endormir la dent / potion magique
en évitant de prononcer le mot « piqûre »
voix grave, rassurante
langage positif : éviter les négations!
 Prévenir des sensations réelles qu’il va éprouver:
picotements, fourmillements…
Avant l’injection

 Passage de la seringue derrière la tête

de l’enfant. Le praticien entoure de sa main
le visage de l’enfant . Ce qui le rassure et
l’empêche de tourner la tête vers la
seringue.

 Vouloir cacher l’instrument peut

entrainer méfiance et refus de l’acte (si
l’enfant est anxieux). On peut donc
montrer la seringue tout en laissant le
capuchon de l’aiguille!
Avant l’injection

Pour la 1ère anesthésie, il est préférable de choisir un quadrant

postéro-supérieur qui serait le site d’injectionle – inconfortable
pour l’enfant.

Poursuivre par la mandibule vers le segment antéro-supérieur

qui doit être le dernier site considéré par l’injection.

Naser A et al
Journal of Oral Science 2009,51 (2),239-243
Pendant l’injection
 Détourner l’attention de l’enfant:
Saturation du conscient +++

 Faciliter la pénétration de l’aiguille:

Traction de la joue ou de la lèvre
Orientation du biseau parallèlement à la muqueuse +++

 injecter lentement
Environ 2 min pour une cartouche de 1.8 ml

 Parler à l’enfant de façon continue:

Le complimenter sur sa coopération
tout en ignorant ce qui est négatif.
Pendant l’injection

Si anxiété non maîtrisée par

l’approche psychologique:
Recourir à la sédation consciente
Après l’injection

 S’assurer de l’efficacité de l’anesthésie

 Rassurer l’enfant que son visage n’est pas déformé

Un miroir permet à l’enfant de

constater qu’il n’est pas « gonflé »
ou paralysé.
 4-Techniques d’anesthésie locale
et loco régionale chez l’enfant et leurs
indications
Plusieurs techniques….

 Anesthésie topique (de surface)

 Anesthésie par infiltration
 Anesthésie tronculaire (par blocage nerveux)

 Anesthésie intraligamentaire

 Anesthésie intra pulpaire

 Anesthésie transcorticale ( intra diploique
intra osseuse)
Innervation de la région maxillo-mand
Pour réussir son anesthésie, il faudra…

 maîtriser son anatomie

 Prendre en considération la croissance cranio-faciale qui modifie
les repères anatomiques
Ex: Situation de l’épine de spix
Plus l’enfant est jeune, plus celle-ci est basse et en arrière.

de 4 à 6 ans : en dessous du PO
de 6 à 10 ans :au niveau du PO
de 10 à 12ans : légèrement au dessus du PO
vers 12 ans : stabilité (idêm à l’adulte)
Pour réussir son anesthésie, il faudra…
 Prendre en considération l’épaississement des corticales
osseuses au cours de la dentition
Ex: Epaississement de la corticale vestibulaire à la mandibule
au moment de l’éruption de la dent de six ans

5,5ans 7,5ans
Pour réussir son anesthésie, il faudra…

 Prendre en considération la pathologie de la dent et l’état de la

muqueuse
Ex: complication infectieuse: abcès, cellulite…..
Pour réussir son anesthésie, il faudra…

Prendre en considération la pathologie de la dent et l’état de la muqueuse

L’injection de l’AL dans un tissu infecté (= milieu acide) va augmenter la fraction

ionisée (au dépens de la forme non ionisée) et par conséquent réduire le
niveau anesthésique obtenu.

Pour agir, l’AL doit d’abord pénétrer dans la cellule sous forme non
ionisée (base) pour bloquer le canal sodique de l’intérieur de la cellule
sous forme ionisée (acide).
Anesthésie topique

Intérêt
Anesthésier la surface de la muqueuse
Infiltrer la muqueuse sans douleur

Moyens
Physique Cryoanesthésie
Chimique anesthésie de contact
Anesthésie topique

« Cryoanesthésie »

 Evaporation rapide du tétrafluoréthane qui réduit

brutalement la T° de la surface du tissu.
 Moyen anesthésique très bref

 Drainage d’un abcès, extraction d’une dent

temporaire très mobile
Anesthésie topique

« anesthésie de contact»
 Molécules utilisées: lidocaine ou benzocaine
 Différentes formes:
pulvérisateurs, solutions, crèmes, gels, patchs
 Contrôle nécessaire de la quantité déposée
concentration importante des agents actifs
absorption rapide et massive par les muqueuses
 Différentes saveurs que l’enfant peut
choisir participer au traitement.
Anesthésie topique

3 points essentiels
Muqueuse sèche
Produit déposé zone
délimitée: point d’injection

Produit laissé au - 2 mn
Anesthésie par infiltration
Anesthésie para apicale

Principe
Consiste à déposer la solution anesthésique au voisinage de
l’apex des dents

Intérêt
Permet l’insensibilité de la gencive, du ligament, de l’alvéole
et de la pulpe
Anesthésie para apicale au maxillaire sup

« injection vestibulaire»
 Aiguille avancée (biseau dirigé vers la muqueuse) 1 à 2mm
apicalement / LMG en distal de la dent
 Dépose de quelques gouttes puis orientation de la seringue à 45°
par rapport à l’axe de la dent
 Pénétration de 1à 2 mm sans chercher le contact du périoste
 Suffisante pour l’ensemble des soins des dents Temp et Perm
LMG
 LMG
45°
Anesthésie para apicale au maxillaire sup

« injection palatine »

 Injection à mi-distance de la GM et de l’apex

 Anesthésie topique préalable

 Injection lente, sans pression

 Indiquée si extraction ou chirurgie
Anesthésie para apicale au maxillaire inf

 La technique est identique à celle du maxillaire sup

 Grande divergence des racines des molaires temp:

2 injections V, l’une en M et l’une en D
 Le plus souvent suffisante pour le traitement des dents temporaires

 Après 6 ans, anesthésie inefficace pour les molaires perm et les

2èmes molaires temp (épaisseur et densité importante de la corticale)
Anesthésie papillaire

 Mise en place du champ opératoire lorsque la dent est en éruption

 Consiste à injecter la solution anesthésique dans les papilles M et
D de la dent du côté V et L
Anesthésie loco-régionale

 Bloque la transmission nerveuse en amont de la zone à traiter

 Nécessite une bonne connaissance anatomique
 Indiquée:
soins conservateurs des molaires Perm inf
soins par quadrant
soins chirurgicaux
CI de l’AL (infection du site d’injection)
Au maxillaire sup
Avant l’âge de 12 ans:
Faible développement du processus zygomatique
Faible épaississement de la corticale V de la 1ère MP

Anesthésie locale le plus souvent suffisante

Au maxillaire sup

Après l’âge de 12 ans:

Apposition périostée tubérositaire
Croissance postérieure
Evolution des molaires permanentes

Anesthésie locale des MP peut s’avérer

inefficace

Anesthésie loco-régionale = Bloc tubérositaire

Anesthésie loco-régionale au max sup
« Bloc tubérositaire »

Nécessaire si:
contact des apex des racines V
de la MP1 avec le processus
zygomatique du maxillaire
Bloc tubérositaire

Principe
Consiste à déposer la solution anesth au voisinage du point de
pénétration des nerfs supéro-post
Bloc tubérositaire

 Permet l’analgésie profonde des molaires sup permanentes

et temporaires
 Précaution car risque de blessure de l’artère max
 Aiguille dirigée en regard muqueuse libre distale en haut et en
arrière et // table osseuse
A la mandibule: Bloc mandibulaire
« Anesthésie à l’épine de Spix»
A la mandibule: Bloc mandibulaire
« Anesthésie à l’épine de Spix»
 3 repères anatomiques:
Bord ant de la branche montante mand
Raphé ptérygo-mandibulaire
Plan d’occlusion maxillaire

Triangle à sommet inf dont

la position varie avec l’âge

 Site d’injection: Sommet inf du triangle à mi-distance BM et PM

 Corps de la seringue dirigé en bas et en arrière au dessus des MT du côté opposé
Bloc mandibulaire: jeune adolescent
Bloc mandibulaire: jeune adolescent
Bloc mandibulaire

Age Situation Inclinaison

de l’épine de Spix de la seringue
De 4 à 6 ans Lég en dessous PO 20°
8mm en arr trigone plan horizontal

De 6 à 10 ans niveau occlusal MP1 15°

10mm en arr trigone

De 10 à 12 ans 5mm au dessus PO 5°-10°

12mm en arr trigone
Anesthésie intra ligamentaire
Anesthésie intra ligamentaire

 Réalisée en 1ère intention mais aussi en 2ème intention

 Très utile pour les molaires temp mand (st I et II) et perm mand

 Assure un silence clinique quasi-immédiat de la dent pendant une

courte durée(15 – 20min)

 Contre indiquée: molaires temp st III, zones infectées

Anesthésie intra ligamentaire

 Point d’impact: espace interdentaire (3 à 5mm)

 Aiguille: 0,30×12mm ou 0,40×8mm

orientée à 30°/ au grand axe de la dent
biseau orienté vers le cément radiculaire

 Injection sous pression+++ (efficacité)

aux 4 points cardinaux de la dent (si extraction)
Anesthésie intra pulpaire

 Réalisée en seconde intention (inflammation pulpaire +++)

 Douloureuse (injection sous pression)
 Aider l’enfant à bien respirer pdt l’injection
Anesthésie transcorticale

 Principe:
injection directe de l’AL dans l’os spongieux
passage mécanique, à l’aide d’un instrument rotatif, de l’aiguille à
travers la corticale.
Anesthésie transcorticale

 Testée avec succès et avec une mise en œuvre plus simple chez
l’enfant et l’adolescent

 Pour les dents temp, les meilleurs taux de réussite sont obtenus avec
les soins conservateurs et d’endodontie.

 Bien acceptée par l’enfant

 Sans insensibilisation des tissus mous

JL Sixou et al, 2008 et 2009
Critères de choix de la technique anesthésique

 Localisation de la ou des dents à traiter

 Durée et complexité de l’acte thérapeutique

 Soin par quadrant
 Présence d’une infection
 Age et l’état général du patient
Critères de choix de la technique anesthésique

Etat général Risque Précautions

Effraction Vx Pas d’infiltration
Pathologie de
l’hémostase régionale
Risque Bactériemie Eviter les
infectieux infiltrations
intraligamentaires
 5-Complications de l’anesthésie
locale et loco-régionale chez l’enfant
 Echec de l’anesthésie

Point d’injection mal choisi

Dose insuffisante

Temps de latence insuffisant

Injection dans un tissu infecté

Utilisation d’une solution périmée

Complications locales per opératoires

 Bri de l’aiguille:
diamètre de l’aiguille trop faible
aiguille courbée (zone de fragilité)
mouvements parasites du patient.

 Douleur:
lors de la pénétration de l’aiguille dans la muqueuse
en cas d’injection: trop rapide, sous-periostée, intra vasculaire ou
dans un tronc nerveux
Complications locales post opératoires
Automorsure: +++
Benigne mais douleur voire infection possibles
Langue, joue ou lèvres (engourdissement)
Articaine +++ (durée d’action longue)

Informer les parents (vigilance durée de l’analgésie)

Interposer un rouleau entre les arcades du côté non
anesthésié.

Prescrire:
un gel buccal antiseptique, cicatrisant (Miradont gel)
Voire un ATB si infection avérée (Amoxicilline)

Aadewumi et al, Pediatr Dent 2008 Sep-Oct ,30 (5): 424-8

Complications locales post opératoires

 Ulcération locale: Trauma créé / impact de l’injection

 Hématome: Saignement dans les tissus
 Anesthésie très longue:
Traumatisme du tronc nerveux / aiguille
Injection d’une solution trop concentrée
Injection de la solution dans le nerf
 Trismus:
Après bloc mandibulaire
Pénétration aiguille dans le muscle + saignement
Injection dans le muscle
Peut durer quelques semaines, résorption spontanée
Complications locales post opératoires

 Paralysie du nerf facial : exceptionnelle

Anesthésie du nerf alvéolaire inf
Impossibilité de fermer la paupière

 Interférence avec d’autres sens: transitoires

Anesthésie du nerf maxillaire sup (vision/ ouie)
Anesthésie mand (perte de goût)

 Infection: rare
Hygiène et asepsie!

 Défauts d’amélogenèse: chez l’animal

Injection dans le follicule
Complications générales

 Lipothymie:
diminution du flux sanguin dans le cerveau intérêt de la préparation préalable
pâleur, sueur, fourmillement des extrémités…
 Allergie: rarissime chez l’enfant
en rapport avec le bisulfite ══ conservateur
réactions mineures choc anaphylactique
 Toxicité:
injection intra vasculaire d’une dose importante
problème métabolique du patient
 Syncope cardio respiratoire: bupivacaine, etidocaine (forte cardio toxicité)
exceptionnelle chez l’enfant
possible chez l’adolescent
La « conquête » de l’enfant réside dans le fait
de réaliser une anesthésie indolore et efficace!