09 PharmacieClinique

Assistance Assistance pharmaceutique
pharmaceutique et Définition
pharmacie clinique
Université de Bamako, Mali, avril 2010

L’assistance pharmaceutique est constituée
Cours de pharmacie hospitalière

d’un ensemble de services visant à optimaliser
Prof. Pascal BONNABRY

la qualité du processus d’utilisation des
Cours de pharmacie hospitalière médicaments et à contribuer à une utilisation
Bamako, Mali, avril 2010 rationnelle des médicaments
Pharmacie clinique Pharmacie clinique

Définition Objectif général
La pharmacie clinique est une spécialité de la • Promouvoir un usage correct et approprié


pratique de la pharmacie. Sa responsabilité est des médicaments et des dispositifs médicaux

d'assurer aux patients un usage sûr et adéquat des
• Ces activités ont pour but de:

médicaments par l'application de connaissances et
d'activités spécifiques dans les soins aux patients, • Maximiser l’effet clinique des médicaments
ce qui nécessite des études spécialisées et/ou un ¤ utiliser le médicament le plus efficace pour chaque
patient
apprentissage structuré. Elle requiert du jugement
dans la récolte et l'interprétation des données, un • Minimiser le risque d’évènements indésirables
engagement axé sur le patient et une interaction ¤ suivre le traitement et la compliance du patient
interprofessionnelle directe. • Minimiser les coûts ¤ proposer la meilleure
alternative pour le plus grand nombre de patients
ACCP, 1985 ESCP 1999, [www.escpweb.org, accédé janvier 2007]
1
Pharmacie clinique Pharmacie clinique
Champ d’application Champ d’application
1. Utilisation sûre, efficace, rationnelle des 2. Optimisation des traitements des patients

produits de santé • Développement d’outils d’optimisation de

2. Optimisation des traitements des patients prescription et d’administration

• Développement de techniques de préparation
3. Evaluation clinique et/ou économique des
et d’administration des produits de santé
stratégies thérapeutiques
• Développement des méthodes d’assurance-
4. Prévention de la iatrogénie qualité
5. Développement des vigilances sanitaires • Développement des conseils aux patients,
6. Information scientifique aux professionnels visant notamment l’amélioration de
l’observance
de santé (et aux patients)
SFPC, 2004 SFPC, 2004
Pharmacie clinique Niveaux d’action

Définitions Par rapport à la prescription
• Résumé • Avant la prescription


• Liste des médicaments
• Nombreuses activités inclues dans la notion de
• Information sur les médicaments, guidelines

pharmacie clinique

• Essais cliniques
• Vision plus ou moins large
• Pendant la prescription
• Constances • Activité de conseil
• Travail sur le terrain, avec une orientation patient
• Recherche d’impacts sur la thérapeutique
• Après la prescription
• Conseil aux patients
• Efficacité
• Préparation de formulations personnalisées
• Sécurité
• Revue d’utilisation des médicaments
• Economicité
• Mesure d’impact
• Etudes pharmacoéconomiques
ESCP 1999, [www.escpweb.org, accédé janvier 2007]
2
Niveaux d’action Niveaux d’action
Par rapport à la prescription Par rapport à l’institution
• Activité de conseil • Action spécialisée transversale


• Feedback sur les pratiques de prescription • Dans toute l’institution

• Activité d’éducation (formation continue) • Dans un domaine

• Contribution directe au moment de la (ex. antibiothérapie, anticoagulation)
prescription ¤Facilitée par l’utilisation des outils informatiques
• Choix du traitement de prescription ou de laboratoire
• Dosage et suivi thérapeutique
• Interactions médicamenteuses
• Action polyvalente concentrée
• Effets indésirables • Dans une ou un petit groupe d’unités de soins
• Erreurs médicamenteuses • Dans tous les domaines de prescription
ESCP, [www.escpweb.org, accédé janvier 2007]
Niveaux d’action
Par rapport au parcours du patient Niveaux de service
• A l’entrée • Niveau 1

• Contribution à l’anamnèse médicamenteuse Transmission d’informations

• Niveau 2

• Pendant le séjour Réponse aux questions
• Activité de conseil aux médecins et infirmiers « Hotline »
• Contribution à l’information du patient • Niveau 3
Visite régulière dans le service
• A la sortie de l’hôpital « Assistance pharmaceutique sur site »
• Contribution à l’éducation du patient
• Niveau 4
• Continuité des soins avec la pharmacie de ville Intégration complète du pharmacien
« Pharmacie clinique » (au sens strict)
3
Activité des centres Activité des centres
d’information en Europe d’information en Europe
• 84 « drug information centers » (1996) • Activités principales

• Personnel ne dépasse habituellement pas 4 • Service de questions-réponse (98%)

par centre • Edition d’un bulletin d’information (68%)

• Pharmaciens > médecins • Commission des médicaments (63%)
• Nombre de questions: • Enseignement (61%)
• Consommation de médicaments (52%)
• 50% 100-1000/an;
• Pharmacovigilance (37%)
• 50% > 1000/an
Pharm World Sci 1998;20:131-5 Pharm World Sci 1998;20:131-5
Activité des centres

d’information en Europe Transmission d’informations
• Questions les plus fréquentes
• Avis ponctuels annonçant des

• Effets indésirables (27%)
changements

• Indication et usage thérapeutique (15%)

• Dosage (12%)
• Bulletin d’information interne sur les
• Propriétés des principes actifs (11%)
médicaments
• Contenu en principes actifs (9%)
• Administration (9%) • Site internet destiné à l’information des
• Obtention (5%) soignants
• Interactions (2%)
• Compatibilités (1%)
Pharm World Sci 1998;20:131-5
4
Prof. Pascal BONNABRY Prof. Pascal BONNABRY
Cours de pharmacie hospitalière Cours de pharmacie hospitalière
Université de Bamako, Mali, avril 2010 Université de Bamako, Mali, avril 2010
Site internet
Avis ponctuel
http://pharmacie.hug-ge.ch
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
…
Lois
Vigilance
Bulletin
Enseignement
Site internet
d’information
Modifications d’articles
Liste des médicaments
Intoxications et antidotes
Guidelines de prescription
Liste de liens (info médicaments)

Recommandations d’utilisation
Aides à l’adaptation des posologies
Bulletin d’informations pharmaceutiques
5
Liste des médicaments
Vaccination des nouveau-nés

www.hcuge.ch/Pharmacie/listemed/index.htm

d’utilisation
Recommandations
Tableau des antiseptiques

http://pharmacie.hug-ge.ch/infomedic/utilismedic.html
6
Interactions médicamenteuses
Fichier perfusion Pharmacie du CHUV

www.pharmacoclin.ch

Administration des
médicaments par sonde
Fichier perfusion Pharmacie du CHUV

7
Réponse aux questions Réponse aux questions
• Hotline • Questions logistiques

• Avoir un numéro de téléphone • obtention d’un médicament, équivalences,

commercialisation, ...
• Avoir toujours un pharmacien disponible

• Communiquer le numéro • Questions économiques
• Médecins • coût, consommations, ...
• Infirmières • Questions pharmaceutiques
• administration, galénique, compatibilités, stabilité,
composition, …
¤ Prérequis • Questions thérapeutiques
• Accès à la documentation
• indications, adaptation posologique, interactions, effets
• Formation des pharmaciens indésirables, ...
Questions pharmaceutiques
• Directives d’administration

(solvant, voie, vitesse, moment,...)

• Caractéristiques galéniques (écrasement)

• Compatibilités
(mélanges de médicaments injectables)
• Stabilité / Conservation
(solution reconstituée)
• Demande de documentation
(nouveaux produits)
8
Pharmacie orientée
clinique Site d’activité spécifique
• Médecins Problème pharmaceutique

• qualité de la prescription • Soins intensifs Compatibilités

• polymédication

• Pédiatrie Sécabilité, faibles doses
• Infirmiers • Gériatrie Difficulté de déglutition
• stockage • Oncologie Stabilités, Extravasation, …
• préparation
• Anesthésiologie Risques d’erreurs
• administration
• Patients ¤ Le travail sur site permet une anticipation des
• compliance ¤ Interdisciplinarité problèmes et un enseignement des bonnes
• continuité des soins (somme des pratiques d’utilisation des médicaments
connaissances)
Soins intensifs
Exemple des soins intensifs Incompatibilités
• Traitements lourds • Nutrition


• APT 24 h
• Problèmes complexes • Intralipid 24 h

• Immunosuppresseurs

• Patients fragilisés • Ciclosporine 22,5 mg 24 h
• Voie orale souvent • Imurek
• Solu-Medrol
22 mg
3 x 5 mg
1h
ivd
inutilisable • Anti-infectieux
• Pas toujours des solutions •
•
Zinacef
Garamycine
3
2
x
x
560 mg
30 mg
ivd
30 min
idéales • Zovirax 3 x 110 mg 1h Voies d’accès
• Cymevene 2 x 55 mg 1h
• Utilité d’être sur le terrain
1 cathéter central
• Anticoagulants à 2 lumières
1 voie périphérique
• Héparine 6400 UI 24 h
9
Soins intensifs Soins intensifs
Risque d’erreurs Stabilité et compatibilité
• Insuline – héparine • Amiodarone


aux soins intensifs • Substance difficile à solubiliser
(la solution contient du polysorbate pour faciliter)


• Fabricant préconise 300 mg/500 ml glucose 5%
• Pratique habituelle: 1200 mg/48 ml (25 mg/ml)
Héparine
• Fiole prête à l’emploi
¤ Stabilité démontrée en laboratoire
• Sous-traitée à une industrie ¤ Souvent perfusée en Y avec d’autres substances:
Amiodarone dans G5%
0.6 mg/ml 6.25 mg/ml 9.375 mg/ml 18.75 mg/ml 25 mgml
Nitroglycérine 1 mg/ml dans G5% C C C C C
Insuline 1 UI/ml dans NaCl 0.9% C C C C I
Noradrénaline 100 mg/ml dans G5% C C C C C
Noradrénaline 200 mg/ml dans G5% C C C C I
Noradrénaline 500 mg/ml dans G5% C C C C I
Plusieurs incidents Insuline Dobutamine 12.5 mg/ml dans G5%
Midazolam 10 mg/ml dans G5%
C
C
C
C
C
C
C
C
I
I
• Seringue prête à l’emploi Fentanyl 10 mg/ml dans G5% C C C C I
• Développement/production HUG Potassium chlorure 15% dans G5% I I I I I
Présence sur site

Tous pour la clinique! et questions
• Soins intensifs de pédiatrie

et néonatologie

activité sur site

Démarrage
Stabilités,
Gamme, flux compatibilités
Fabrications
individualisées HUG, 2005
10
Exemple d’activité Exemple d’activité
Participation à la visite Participation à la visite

• Soins intensifs • Service de médecine
• vs activités cliniques normales • vs activités cliniques normales


• Avant-après + unité contrôle • Unité intervention vs contrôle
• Pharmacien senior (pas de avant-après)
Réduction de 66% Réduction de 78%

des événements indésirables des événements
évitables liés à la prescription indésirables évitables
[10.4 → 3.5 /1000 patients-jours] [26.5 → 5.7 /1000 patients-jours]
Taux acceptation = 98% Taux acceptation = 98%
Leape LL, JAMA 1999;282:267 Kucukarslan SN, Arch Intern Med 2003;163:2014

Spécifique à une classe de médicaments Spécifique à une classe de médicaments
• Classes les plus souvent étudiées • Revue des impacts (n=36 études)

• Antibiotiques • 12 x risques 7 ↓ 5 = 0 ↑

• Anticoagulants • 17 x durée séjour 9 ↓ 8 = 0 ↑

• Monitoring thérapeutique • 9x adhérence 5 ↑ 4 = 0 ↑
(aminoglycosides, phénytoïne, theophylline)
• 8x mortalité 1 ↓ 7 = 0 ↑
• Amélioration de la qualité de la thérapie

démontré dans certaines études
Kaboli P, Arch Intern Med 2006;166:955 Kaboli P, Arch Intern Med 2006;166:955
11
Multifactorielle Multifactorielle
• Interventions



Spinewine A,
Ann Pharmacother 2006;40:720 Spinewine A, Ann Pharmacother 2006;40:720
Documentation descriptive
Documentation des activités des activités
• Descriptif • SFPC

• Temps

• Nombre et types d’interventions

• Acceptabilité
• Mesure d’un impact

• Sur l’efficacité de la thérapeutique
• Sur la sécurité
• Sur les coûts
http://sfpc.adiph.asso.fr/admin/
12
Rapport bénéfice : coût Rapport bénéfice : coût
de la pharmacie clinique de la pharmacie clinique
• Analyse de la médication/interventions • Revues

(4648 interventions en 10 mois, 87% acceptées) • 1988-1995 (n=104 études)

• Economie $ 487’833 • 7 études avec résultats sous forme de rapport

(↓ $504’296 + ↑ $16’463) bénéfice : coût
• Coûts évités $ 158’000 • Moyenne 16.7 : 1 [1.1:1 ¤ 75.8:1]
(372 journées d’hospitalisation) Schumock GT, Pharmacotherapy 1996;16:1188
• Dépenses en salaires $ 61’000 • 1996-2000 (n=59 études)
(9 min/intervention
+ travail administratif) • 16 études avec résultats sous forme de rapport
bénéfice : coût
• Rapport bénéfice : coût 10 : 1 • Moyenne 4.7 : 1 [1.7:1 ¤ 17.0:1]
Schumock GT, Pharmacotherapy 2003;23:113
Mutnik AH, Am J Health-Syst Pharm 1997;54:392
Implantation
de la pharmacie clinique Formation
• Grande-Bretagne et Amérique du Nord • Nécessité d’une formation

• Très développée aujourd’hui complémentaire spécifique

• A pris du temps • Connaissances cliniques (langage médical,

• Pharmaciens très bien implanté en clinique dossier patient, résultats de laboratoire, …)
• Europe • Evaluation comparative des traitements,
dans le contexte d’utilisation clinique
• Variable selon les pays, mais peu de pays avec
• Modalités d’administration des médicaments
forte implantation
à l’hôpital
• Suisse • Pharmacoéconomie
• Activité en voie de développement • Analyse de risques
• Rarement une forte intégration dans les services
13
Conclusion
• Les activités d’assistance pharmaceutique et de
pharmacie clinique contribuent à un usage efficace,

sûr et économique des médicaments
• Par un travail sur le terrain

• Grâce à une synergie des connaissances
• Une formation spécifique est nécessaire à

l’accomplissement de ces activités
• La pharmacie clinique est amenée à se développer
de plus en plus dans le futur
14

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Liste de liens (info médicaments)

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