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Guide de conversation médicale, français-anglais-allemand, par C. Coudé, X.-F. Coudé
et K. Kassmann
 RÉFÉRENCES
EN MÉDECINE
d’urgence

Urgences
respiratoires
Journées thématiques interactives
de la Société française
de médecine d’urgence
Besançon, 2015

Coordonné par Thibaut Desmettre,

Service d’accueil des urgences/SAMU 25,
CHRU de Besançon

editions.lavoisier.fr
Journées thématiques interactives de la Société française
de médecine d’urgence 2015

Conseil d’administration
Président : Pierre Yves Gueugniaud (Lyon)
Vice-Présidente : Agnès Ricard-Hibon (Pontoise)
Past-Président : Jeannot Schmidt (Clermont-Ferrand)
Secrétaire générale : Françoise C arpentier (Grenoble)
Secrétaire général adjoint : Gilles Viudes (Hyères)
Trésorier : Maurice R aphaël (Kremlin-Bicêtre)
Trésorier adjoint : Jacques Levraut (Nice)
Membres : Frédéric Adnet, Frédéric Berthier, Jacques Choukroun, Patrick Plaisance, Louis
Soulat, Pierre Taboulet, Mathias Wargon
Membre associé : Nicolas Delvau
Membres invités : Frédéric L apostolle, Bruno Garrigue, Jean-Paul Fontaine, Patrick Miroux
Directrice administrative : Isabelle Boust

Commission scientifique (CS)

Président : Frédéric L apostolle (Bobigny)
Secrétaire : Aurélie Avondo (Dijon)
Membres : François-Xavier Ageron, Sandrine Charpentier, Tahar Chouihed, Yann-Erick
Claessens, Benoit Doumenc, François-Xavier Duchateau, Anne-Laure Feral-Pierssens,
Nathalie Fournier, Yonathan Freund, Said L aribi, Nicolas Peschanski, Daniel Pic, Bertrand
Yersin
Membres invités permanents : Jean-Louis Chabernaud, Christine Tournoud, Catherine
M assoubre, Alain Puidupin

Membres de la Commission soins et urgences (CSU), représentant la CSU à la CS

Aurélien L andie (Rodez), Magali Bishoff (Vienne), Caroline Vareille (Paris), Frédéric Linval
(Bobigny)

Coordination de l’ouvrage : Thibaut Desmettre (Besançon)

Direction éditoriale : Fabienne Roulleaux

Édition : Solène Le Gabellec
Fabrication : Estelle Perez
Couverture : Isabelle Godenèche
Composition : Desk (53)

Illustration de couverture : © Alexandre Mitiuc, Fotolia.com

© 2016, Lavoisier, Paris

ISBN : 978-257-20673-2
Sommaire

Préface, par FRédéRic l apoStolle et pieRRe-YVeS GueuGniaud ...................................... IX

Avant-propos ............................................................................................................ XI
Abréviations et acronymes ...................................................................................... XII

ATELIER 1
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË DU PATIENT OBSTRUCTIF

1. Insuffisance respiratoire aiguë du patient obstructif,

par maRtin dReS et FRançoiS templieR ................................................................ 3
Définitions ..................................................................................................... 3
Épidémiologie................................................................................................ 5
Physiopathologie........................................................................................... 5
Régulation médicale ..................................................................................... 8
Prise en charge .............................................................................................. 16
Stratégie d’orientation au décours des urgences ......................................... 32
Aspects particuliers de la prise en charge en préhospitalier........................ 34
Conclusion..................................................................................................... 37

ATELIER 2
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE AIGUË DU PATIENT RESTRICTIF

2. Insuffisance respiratoire aiguë du patient restrictif,

par eRWan l’HeR, maxime maiGnan et damien ViGlino....................................... 47
Définition et étiologie ................................................................................... 47
Épidémiologie................................................................................................ 48
Physiopathologie........................................................................................... 48
Distinction des différents types de décompensations aiguës...................... 50
Comment détecter une décompensation aiguë
d’une maladie neuromusculaire ? ............................................................. 50
Prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë aux urgences ............... 51

ATELIER 3
LES ENJEUX DE LA PLÈVRE

3. Épanchements gazeux de la plèvre,

par tHibaut deSmettRe, Jean-baptiSte pRetalli, JoHan coSSuS,
maRielle GRanieR, benoit doumenc et patRick R aY............................................. 59

V
 SOMMAIRE

Épidémiologie et facteurs de risque ............................................................. 59

Nosologie et physiopathologie ..................................................................... 61
Aspects diagnostiques .................................................................................. 63
Aspects thérapeutiques ................................................................................ 70
Conclusion..................................................................................................... 78
4. Épanchements pleuraux liquidiens, par FRédéRic tHYS, Jean-baptiSte pRetalli,
uRiel leiVa, maRielle GRanieR, benoit doumenc et patRick R aY .......................... 85
Épidémiologie................................................................................................ 85
Physiopathologie........................................................................................... 85
Approche diagnostique ................................................................................ 86
Prise en charge thérapeutique ...................................................................... 97
Conclusion..................................................................................................... 100

ATELIER 4
TRAUMATISME THORACIQUE

5. Traumatisme thoracique : prise en charge des 48 premières heures,

par l auRent ducRoS, pieRRe micHelet
et le comité d’oRGaniSation deS RFe et GRoupe d’expeRtS ..................................... 105
Question 1. Quels sont les critères de gravité et comment orienter un
traumatisé thoracique en fonction de ces critères ? ................................ 107
Question 2. Quelle est la stratégie diagnostique à la prise en charge
d’un traumatisme thoracique ? ................................................................ 108
Question 3. Quelles sont les indications et modalités
du support ventilatoire du patient traumatisé thoracique ? .................... 110
Question 4. Quelles sont les stratégies analgésiques
pour les traumatismes thoraciques ? ........................................................ 112
Question 5. Quelles sont les indications et les modalités
du drainage pleural dans les traumatismes thoraciques ? ....................... 114
Question 6. Quelles sont les indications chirurgicales et de radiologie
interventionnelle pour le traumatisme thoracique fermé ? ..................... 118
Question 7. Quelles sont les spécificités médicales et chirurgicales d’un
traumatisme thoracique pénétrant ? ........................................................ 121

ATELIER 5
LES DÉFIS DU PATIENT HYPOXÉMIQUE

6. Métabolisme de l’oxygène, physiologie de l’oxygénation,

comment « bien » oxygéner, par GilleS capellieR, loïc baRRot
et alban de luca .............................................................................................. 131
7. Monitorage de l’oxygénation, par alban de luca et GilleS capellieR ............... 136
Généralités .................................................................................................... 136
Oxygénation systémique .............................................................................. 136
Oxygénation tissulaire .................................................................................. 138
Perspectives .................................................................................................. 140

VI
 SOMMAIRE

8. Régulation d’une hypoxémie et modalité d’oxygénation

des pathologies non respiratoires, par dominique SaVaRY .............................. 142
Régulation médicale ..................................................................................... 142
En structure d’urgence .................................................................................. 144
9. Objectifs d’oxygénation et modalités en fonction des différentes
pathologies respiratoires, par loïc baRRot et GilleS capellieR ........................ 150
Données générales........................................................................................ 150
Toxicité pulmonaire de l’oxygène ................................................................. 152
Détresse respiratoire aiguë : SDRA .............................................................. 153
Insuffisance respiratoire chronique : BPCO ................................................. 153
Asthme .......................................................................................................... 154
Pneumothorax .............................................................................................. 154
Traumatisme .................................................................................................. 154
Dyspnée ........................................................................................................ 155
Autres situations ........................................................................................... 155
10. Patient dans un état critique en ventilation spontanée, par dominique SaVaRY.. 158
Position du patient ........................................................................................ 158
Libération des voies aériennes ...................................................................... 158
Intubation...................................................................................................... 159
11. Modalités d’amélioration de l’oxygénation d’un patient hypoxémique
en ventilation spontanée, par dominique SaVaRY............................................. 165
Sources d’oxygène ........................................................................................ 165
Matériel délivrant l’oxygène ......................................................................... 166
Oxygénothérapie à haut débit ..................................................................... 167
Surveillance de l’oxygénothérapie ................................................................ 167
12. Modalités d’amélioration de l’oxygénation d’un patient hypoxémique sous
ventilation mécanique, par loïc baRRot et GilleS capellieR ............................. 168
FiO2 ............................................................................................................... 168
Ventilation mécanique .................................................................................. 168
Changement de postures, décubitus ventral ............................................... 170
Médicaments ................................................................................................ 170
Techniques extracorporelles ......................................................................... 172
Prise en charge et transport d’un malade hypoxémique ............................. 173

ATELIER 6
ORIGINE CARDIAQUE

13. Prise en charge en urgence d’une dyspnée aiguë suspecte d’un syndrome
d’insuffisance cardiaque aiguë, par taHaR cHouiHed, éRic bonneFoY-cudRaz,
Guillaume bRembilla, auRélie aVondo, Fabienne coquet et nicolaS peScHanSki..... 177
Définition, épidémiologie et physiopathologie ............................................ 178
Diagnostic positif en urgence ....................................................................... 181
Prise en charge thérapeutique et orientation .............................................. 189
Conclusion..................................................................................................... 194

VII
 SOMMAIRE

ATELIER 7
DÉTRESSE RESPIRATOIRE AIGUË DE L’ENFANT

14. Détresse respiratoire aiguë de l’enfant,

par noëlla lodé, Jean-louiS cHabeRnaud et cHRiStopHe maRGuet ...................... 203
Définition et épidémiologie .......................................................................... 203
Diagnostic positif .......................................................................................... 204
Analyse du mécanisme et de la topographie ............................................... 204
Signes de gravité ........................................................................................... 206
Diagnostics les plus fréquents
et conduite à tenir depuis l’appel
à l’accueil dans le service récepteur.......................................................... 207
Matériels d’oxygénation/ventilation et leurs indications ............................. 237
Monitorage ................................................................................................... 246
Conclusion..................................................................................................... 247

VIII
Préface

Cher(e)s Collègues, cher(e)s Ami(e)s,

Voici l’ouvrage tant attendu des dernières « Journées thématiques interactives de la
SFMU » consacrées aux « Urgences respiratoires ».
La pathologie respiratoire aiguë représente un des motifs de recours aux urgences les
plus fréquents, pouvant à tout instant engager le pronostic vital et nécessitant une prise
en charge rapide et optimale. C’est cette thématique que le « Collège franc-comtois de
médecine d’urgence » a choisi d’aborder sous forme, comme il est d’usage, de sept ateliers
permettant de décliner de la façon la plus exhaustive possible cette pathologie. Ont ainsi été
traités : l’insuffisance respiratoire aiguë du patient obstructif, l’insuffisance respiratoire aiguë
du patient restrictif, les enjeux de la plèvre, le traumatisme thoracique, les défis du patient
hypoxémique, l’origine cardiaque et, enfin, la détresse respiratoire aiguë de l’enfant. Pour
chaque atelier, deux experts ont établi un rapport préalable documenté et actualisé sur la
base des données de la science et des recommandations en vigueur. Au cours de ces Jour-
nées, la confrontation de l’expérience clinique des praticiens de terrain et les échanges entre
experts, rapporteurs, modérateurs et congressistes, particulièrement nombreux cette année,
ont permis d’enrichir le texte initial aboutissant au texte définitif de cette monographie.
Nous ne pouvons pas clore cet éditorial sans féliciter et remercier l’équipe d’organisateurs
franc-comtois qui a su allier à la perfection travail et convivialité, la commission scientifique
et le comité d’organisation de la SFMU pour la préparation de ces Journées, ainsi que MCO
pour son accompagnement de tous les instants, et l’industrie pharmaceutique pour son
fidèle soutien.
Nous ne doutons pas que ces journées de Besançon, de même que le document qui en
résulte, restent longtemps dans notre mémoire.

Professeur Frédéric l apoStolle Professeur Pierre-Yves GueuGniaud

Président de la Commission scientifique Président de la SFMU

IX
Avant-propos

L’objectif des journées scientifiques de la Société française de médecine d’urgence est de

faire le point sur l’état actuel des connaissances sur un thème donné. Cette monographie
concerne le thème des « Urgences respiratoires ».
Pour chaque atelier, deux experts, aidés d’un rapporteur et de deux modérateurs, ont
établi un rapport préalable documenté et actualisé présenté oralement aux congressistes.
Ce rapport s’appuie sur une analyse rigoureuse des données actualisées de la science mais
aussi sur les recommandations d’experts. Il est adressé quelques jours avant les journées
interactives aux participants.
Au cours des journées scientifiques, des échanges ont lieu entre experts, rapporteurs,
modérateurs et congressistes. La confrontation de l’expérience clinique des praticiens de
terrain aux recommandations issues de l’analyse de la littérature scientifique permet d’enri-
chir le texte initial grâce aux prises de notes des rapporteurs. Les textes définitifs des experts
sont regroupés dans cette monographie.

XI
 Abréviations et acronymes

2,3-DPG Acide 2,3-diphosphoglycérique

AAP Agent antiplaquettaire
AAS Acide acétylsalicylique
ACCP American College of Chest Physicians
AI Aide inspiratoire
ALI Acute Lung Injury, atteinte pulmonaire aiguë
ANAES Agence nationale d’accréditation et d’évaluation en santé
APD Analgésie péridurale
AREC Assistance respiratoire extracorporelle
ARM Assistant de régulation médicale
ATP Adénosine triphosphate
AVK Antivitamine K
BAVU Ballon autoremplisseur à valve unidirectionnelle
BCPO Bronchopneumopathie chronique obstructive
BiPAP Biphasic intermittent Positive Airway Pressure
BNP Peptide natriurétique de type B
BTS British Thoracic Society
CIVD Coagulation intravasculaire disséminée
COHb Carboxyhémoglobine
CPAP Continuous Positive Airway Pressure (= VS-PEP)
CPK Créatine phosphokinase
CRF Capacité résiduelle fonctionnelle
CRP Protéine c-réactive
CRRA Centre de réception et de régulation des appels
CV Capacité vitale
DEP Débit expiratoire de pointe
DRM Dossier de régulation médicale
EABPCO Exacerbation aiguë des bronchopneumopathies chroniques obstructives
ECBC Examen cytobactériologique des crachats
ECMO Extracorporeal Membrane Oxygenation, oxygénation par membrane
extracorporelle
ECMO VV ECMO par voie veinoveineuse
ECMO VA ECMO par voie veinoartérielle
EDT Emergency Department Thoracotomy
EFR Épreuve fonctionnelle respiratoire
EIC Espace intercostal
EHPAD Établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes
ELC Emphysema-Like Change
EN Échelle numérique
EORP Programme de recherche EURObservational

XII
 A B R É VIATIO NS E T ACRO N YM E S

ESC European Society of Cardiology

EtCO2 CO2 de fin d’expiration/Pression partielle de CO2 en fin d’expiration
EVS Échelle verbale simple
FeVG Fraction d’éjection du ventricule gauche
FIO2 Fraction inspirée d’oxygène/concentration en oxygène du mélange inspiré
par le patient
FR Fréquence respiratoire
GINA Global Initiative for Asthma
GFRUP Groupe francophone de réanimation et urgences pédiatriques
HbO2 Hémoglobine oxygénée
HHb Désoxyhémoglobine
HFNC High Flow Nasal Cannula Therapy (= OHND)
HFO Ventilation par oscillations à haute fréquence
HFSA Heart Failure Society of American
HSI Imagerie hyperspectrale
HTAP Hypertension artérielle pulmonaire
I/E Rapport temps inspiratoire et temps expiratoire
IEC Inhibiteur de l’enzyme de conversion
IMC Indice de masse corporelle
IRA Insuffisance respiratoire aiguë
IRC Insuffisance respiratoire chronique
IRCO Insuffisance respiratoire chronique obstructive
ISS Injury Severity Score
IVG Insuffisance ventriculaire gauche
MetHb Méthémoglobine
MR Médecin régulateur
MRG Médecin régulateur généraliste
MRU Médecin régulateur urgentiste
NACO Nouveaux anticoagulants oraux
NIRS Near-Infrared Reflectance Spectroscopy, spectroscopie de réflectance
proche infrarouge
NYHA New York Heart Association
OAP Œdème aigu pulmonaire
OHD Oxygénothérapie humidifiée à haut débit
OHND Oxygénation nasale à haut débit (= HFNC)
OI Index d’oxygénation
OMS Organisation mondiale de la santé
OSI Index de saturation
PaCO2 Pression partielle artérielle en gaz carbonique
PaO2 Pression partielle artérielle en oxygène
PAS Pression artérielle systolique
PCA Analgésie contrôlée par le patient
PCT Pro-calcitonine
PEP Pression télé-expiratoire positive
PMSI Programme de médicalisation des systèmes d’information
PMT Prescription médicale téléphonique
PNO Pneumothorax

XIII
 A B R É VIATIO NS E T ACRO N YM E S

PPG Photopléthysmographie
PSE Pousse-seringue électrique
PSP Pneumothorax spontané primaire
PSS Pneumothorax spontané secondaire
RCP Réanimation cardiopulmonaire
RFE Recommandations formalisées d’experts
RISC (score) Revised Injury Severity Classification
ROS Reactive Oxygen Species, Dérivé réactif de l’oxygène
SAEM Society for Academic Emergency Medicine
Samu Service d’aide médicale urgente
SaO2 Saturation artérielle en oxygène
SAU Service d’accueil des urgences
SCM Muscles sternocléidomastoïdiens
SCPC Society of Chest Pain Centers
SDRA Syndrome de détresse respiratoire aiguë
SFAR Société française d’anesthésie et de réanimation
SFCTCV Société française de chirurgie thoracique et cardiovasculaire
SFMU Société française de médecine d’urgence
SFR Société française de radiologie
SIADH Syndrome de sécrétion inappropriée d’hormone antidiurétique
SICA Syndrome d’insuffisance cardiaque aigu
SMUR Service mobile d’urgence et de réanimation
SPLF Société de pneumologie de langue française
SpO2 Saturation pulsée en oxygène
SRLF Société de réanimation de langue française
STEMI ST-segment Elevation Myocardial Infraction, infarctus avec élévation du
segment ST
StO2 Saturation tissulaire en oxygène
SvO2 Saturation veineuse mixte en oxygène
UHM Unité hospitalière mobile
tcPO2 PO2 transcutanée
TDM Tomodensitométrie
TRISS (score) Trauma and Injury Severity Score
TT Traumatisme du thorax
UHCD Unité d’hospitalisation de courte durée
UMAC Unité mobile d’assistance circulatoire
UMH Unité hospitalière mobile
VAC Ventilation assistée contrôlée
VACI Ventilation assistée contrôlée intermittente
VATS Chirurgie thoracique vidéo-assistée
VEMS Volume expiré maximal en une seconde
VNI Ventilation non invasive
VRS Virus respiratoire syncytial
VS-AI-PEP Ventilation spontanée à aide inspiratoire et pression positive
VSAV Véhicule de secours et d’assistance aux victimes
VS-PEP Ventilation spontanée à pression positive (= CPAP)
VT Volume courant

XIV