CONVENTION DE CO COURTAGE ET DE GESTION DES POLICES « 

SANTE »

Entre soussignés

ASCOMA ______________, société ___________________________, au capital de ______________ FCFA, dont le siège

social est sis _________________________________________________________,
Représentée à l’effet des présentes par __________________ agissant en qualité de _________________________, dûment habilité
aux fins des présentes,

D'une part,
Ci-après dénommée « ASCOMA »

Et

_______________________, société_______________________ au capital de _______________ , dont le siège social est sis

_________________________________________________________________________________________________,
Représentée par _____________________________ agissant en qualité de ________________________ dûment habilité aux fins
des présentes,

D'autre part,
Ci-après dénommée le «COURTIER»

Ensemble,
Ci-après, dénommées « les Parties »

LES PARTIES ONT PREALABLEMENT EXPOSE QUE 

______________ est un COURTIER d’Assurances dûment agréé et exerçant ses activités sur le Territoire de ________________.
ASCOMA _________________ est une Société de Courtage d’Assurances dûment agréé et exerçant ses activités sur le Territoire
de _____________________.
Les Parties souhaitant réaliser des opérations de co-courtage de polices dites « maladies », se sont rapprochées afin de déterminer
les modalités de ces opérations et la présente convention a été établie.

CECI EXPOSE, ILA ETE CONVENU CE QUI SUIT

Article 1  MANDAT DE GESTION

Le COURTIER, dans les conditions définies ci-après, confie les travaux de gestion de sa branche «  Protection Santé », concernant
notamment l’analyse, le traitement et le remboursement des frais médicaux, pharmaceutiques, d’hospitalisation et d’assistance à
ASCOMA qui l’accepte et ce, à compter de la date de signature des présentes.

La liste des affaires confiées par le COURTIER à ASCOMA, figure en Annexe 1.

Les affaires futures dont la gestion sera confiée à ASCOMA feront l’objet d’une information du COURTIER par courrier ou
email, sous réserve de l’accord écrit d’ASCOMA.

L’ensemble des opérations dont ASCOMA a la charge s’effectuera conformément aux instructions et directives données par écrit
par le Courtier et dans le respect des termes et conditions du cahier des charges et du barème de remboursement des soins qui
figurent annexés aux présentes en Annexe 2.

Article 2 CIRCONSCRIPTION

La circonscription d’Ascoma s’étend à l’ensemble du territoire de la République de _________________________.

Le Siège d’Ascoma est à ____________________________.

2013 – CONVENTION CO-COURTAGE & GESTION DES POLICES « SANTE » – STE DE COURTAGE / COURTIER 1
Article 3 ENGAGEMENTS, FONCTIONS, OBLIGATIONS, RESPONSABILITE & INFORMATION DU ASCOMA

3.1 Engagements

ASCOMA s’engage à remplir avec loyauté et exactitude la présente convention.

3.2 Fonctions

Le Courtier mandate ASCOMA aux fins de :

 Rédiger, le cas échéant, en lieu et place du Courtier et sur les imprimés de ce dernier, les Conventions Spéciales et les
Conditions Particulières complémentaires aux Conditions Générales de tous contrats d’assurance Maladie conclus par le
Courtier et présenter les documents à la signature du Courtier.
 Gérer les effectifs assurés par le Courtier (incorporations, retraits de bénéficiaires) et établir les documents y consécutifs.
 Traiter, par tous moyens qu’ASCOMA estimera nécessaires l’intégralité des dossiers maladie présentés par les
bénéficiaires en vue de leur remboursement.
 Procéder, en lieu et place du Courtier ou conjointement avec cette dernière et ses médecins conseils, à tous contrôles
jugés nécessaires à l’occasion des remboursements des dossiers maladie présentés par les bénéficiaires.
 Exécuter le remboursement des réclamations soit directement auprès des bénéficiaires, soit par l’intermédiaire de leur
courtier/agent ou encore, directement auprès des prestataires médicaux dans le cadre du « tiers payant » offert par
ASCOMA.

3.3 Obligations

ASCOMA est tenu d’adresser au Courtier les documents suivants :

 MENSUELLEMENT

 Un bordereau de production, faisant état du détail des souscriptions et renouvellements et des éventuels
encaissements qu’il a effectués pour son compte. A l’appui de ce bordereau, un exemplaire des polices, des
avenants et des quittances émises sera fourni. Ce bordereau sera également accompagné des primes en espèces
éventuellement encaissées pour le compte du COURTIER, lesquelles doivent être reversées à ce dernier dans les
30 jours.
 Un bordereau de sinistre, faisant apparaître le détail des règlements qu’ASCOMA aura eu à effectuer pour le
compte du COURTIER ;
 Un compte courant faisant ressortir le solde des opérations du mois écoulé et le solde du fonds de roulement
mis à la disposition d’ASCOMA par le COURTIER ;

 TRIMESTRIELLEMENT

 Les Etats statistiques comportant pour chaque contrat, un récapitulatif global des dépenses réglées aux
fournisseurs et aux prestataires de service, ainsi que le détail des dépenses.

 ANNUELLEMENT 

 Un état récapitulatif des primes émises, remboursements ressortis, sinistres payés, recours encaissés ;
 Un état statistique faisant apparaître pour chaque souscripteur, les frais de santé ventilés par poste et par
exercice comptable ;
 Un état des sinistres connus restant à régler ainsi qu’un état des prévisions de sinistres au 31 décembre.

En outre, ASCOMA est tenu :

 D’aviser le COURTIER de tout sinistre important dès qu’il en a connaissance et notamment de tout accord de prise pour
des hospitalisations de plus de quinze (15) jours et pour des hospitalisations à l’extérieur de la Circonscription définie à
l’Article 2.
 De tenir de manière séparée et distincte, les livres, bordereaux, registres, actes ou pièces relatives aux opérations
effectuées pour le compte de le COURTIER, ces divers documents étant à la disposition de le COURTIER qui aura
toujours le droit de les consulter ou de les faire consulter par un délégué dûment mandaté à sa convenance, sous réserve
de respecter un délai de prévenance de dix (10) jours.
 Et d’une manière générale, de gérer au mieux la branche « Protection santé » du COURTIER, pour la part qui lui
incombe.

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 3.4 Responsabilité

ASCOMA ne pourra être tenu pour responsable des abus dont pourraient se rendre coupables les patients (fraude /
surconsommation) et / ou les médecins (fraude/sur prescription).
Il s’interdit de démarcher pour son propre compte la clientèle qui lui est confiée directement ou indirectement par le COURTIER.
Il appliquera à ses risques et périls et sous sa responsabilité personnelle toutes les dispositions de la règlementation concernant les
opérations dont il pourrait être dépositaire. ASCOMA se reconnaît entièrement responsable de ses collaborateurs, ces personnes
n’ayant aucun lien de droit avec le COURTIER.
Toutefois, toute condamnation dont pourrait être l’objet ASCOMA au titre d’une réclamation en provenance d’un assuré ou d’un
prestataire de soins, et se rapportant à une dépense d’ordre médicale, sera à la charge du COURTIER, conformément à son statut
de garant.

3.5 Information

Le COURTIER devra confirmer à ASCOMA l’encaissement effectif des primes en cas de souscription d’affaires nouvelles et ce,
afin que le ASCOMA puisse valablement délivrer aux bénéficiaires concernés les cartes de Santé.

Le COURTIER confronté au non règlement d’une prime de renouvellement ou bien à la remise à l’encaissement d’un chèque ou
d’un effet revenu impayé, devra immédiatement en informer ASCOMA, afin que ce dernier puisse suspendre le bénéfice du tiers
payant au profit des bénéficiaires de la police impayée, et ce, à la date que lui indiquera le COURTIER.

Article 4 Prospection
ASCOMA et le COURTIER restent libres de prospecter directement toute clientèle potentielle, mais s’obligent à suspendre tout
contact avec un prospect dès qu’ils auront eu connaissance de sa qualité de client d’une des Parties . Dans ce cas, les Parties
concernées se concerteront dans leur intérêt réciproque.
Article 5 Propriété Commerciale

ASCOMA ne pourra prétendre à un quelconque droit de propriété sur les affaires qui lui seront confiées par le COURTIER.
Réciproquement, le Courtier ne pourra prétendre à aucun droit de propriété sur les affaires qui lui seront confiées par ASCOMA.

Article 6 Communication

ASCOMA ne fera aucun usage de la dénomination et des marques du COURTIER.

COURTIER ne fera aucun usage de la dénomination ASCOMA et des marques d’ASCOMA.

Ces dispositions s’appliquent notamment, mais non limitativement, au papier à lettre, aux cartes de visite, à tous documents
commerciaux ainsi qu’aux insertions payantes et/ou gracieuses dans les annuaires et revues professionnelles ou généralistes.

Toutefois, les parties conviennent que, selon le cas et sous réserve d’un accord réciproque préalable, ASCOMA et le COURTIER
pourront se prévaloir de qualité de « correspondants » et porter cette mention dans leur offre ou tout document.

Article 7 CONTROLE DES SINISTRES PAYES PAR ASCOMA

ASCOMA se doit de tenir de manière séparée et distincte les livres, bordereaux, registres, actes ou pièces relatifs aux opérations
effectuées pour le compte du COURTIER, ces divers documents étant à la disposition du COURTIER qui aura à tout moment le
droit de les faire contrôler par des Délégués dûment mandatés par ce dernier, sous réserve de respecter un délai de prévention de
dix (10) jours.

Article 8 FONDS DE ROULEMENT / TRESORERIE

Afin de permettre ASCOMA de procéder au règlement des prestataires médicaux et aux remboursements des bénéficiaires, le
COURTIER s’engage à mettre à sa disposition un fonds de roulement d’un montant correspondant à trois (3) mois de sinistres sur
la base de la moyenne de l’exercice antérieur (N-1) ; cette provision permanente est payable d’avance lors de la signature de la
présente convention.
La première année, la provision permanente est fixée d’accord parties à la somme de ___________ (_________________) FCFA.
Si la provision demandée n’est pas versée dans un délai de quinze (15) jours, à dater de la réception de l’appel de fonds,
ASCOMA se réserve le droit de faire cesser immédiatement le bénéfice du « tiers payant » de tous les bénéficiaires des polices
données en gestion par le COURTIER. ASCOMA préviendra le Courtier par courrier recommandé ou remis en mains propres
contre décharge.

2013 – CONVENTION CO-COURTAGE & GESTION DES POLICES « SANTE » – STE DE COURTAGE / COURTIER 3
Par ailleurs, le montant de ce fonds de roulement sera réajusté au 1er janvier de chaque année mais peut, à la demande ASCOMA
ou du COURTIER, être réajusté à tout moment, afin de maintenir une provision suffisante au règlement des sinistres et
remboursements de primes. Le COURTIER s’engage à verser à ASCOMA le ou les compléments de fonds de roulement
demandés dans un délai de quinze (15) jours de la réception de la demande émise par ASCOMA.

Article 9 REMUNERATION

9.1 – AFFAIRES SOUSCRITES PAR L’INTERMEDIAIRE D’ASCOMA

ASCOMA recevra du COURTIER une commission de courtage égale à _____ % des primes nettes émises.
Cette commission sera versée à ASCOMA dans les trente (30) jours de la remise des primes au COURTIER.

9.2– AFFAIRES CONFIEES

ASCOMA recevra du COURTIER une commission de courtage égale à ____ % des primes nettes émises.
Cette commission sera versée à ASCOMA dans les trente (30) jours de la remise des primes au COURTIER.

En ce qui concerne les contrats en cours, ces taux s’appliqueront au prorata des primes calculées sur la période restant à courir
entre la prise d’effet de la présente Convention et la prochaine échéance des contrats.

Au titres des affaires confiées, et si le COURTIER décidait pour quelque raison que ce soit de rémunérer ASCOMA par le
versement d’honoraires de gestion, en lieu et place d’une commission de courtage, il est convenu que les taxes en vigueur,
présente et à venir, seront à la charge du COURTIER.

9.3-ACCESSOIRES DES POLICES

Les accessoires des Polices et Avenants fixés par le COURTIER sont répartis comme défini dans l’Annexe 3.

Article 10 FRAIS A LA CHARGE D’ASCOMA

ASCOMA supportera les frais d’exploitation de toute nature qu’il aura à exposer, tant pour la production que pour la gestion des
sinistres notamment, papeterie, cartes de santé et livrets guides médicaux, la patente et les contributions, les droits de timbre et
d’enregistrement, les frais de loyer et de bureau, les rémunérations de son personnel, ainsi que tous les frais de fonctionnement
liés à l’exploitation.

Article 11 FRAIS DE FONCTIONNEMENT DU RESEAU TIERS PAYANT

En contrepartie des services particuliers de gestion fournis, notamment : mise à disposition d’un logiciel informatique/
maintenance hard & soft / fourniture d’imprimés, etc… Il est précisé que certains Prestataires de soins ont consenti une remise sur
prestations à ASCOMA dont le COURTIER ne pourra se prévaloir, en raison du caractère de celle-ci.

Article 12 PARTICIPATION BENEFICIAIRE

Il sera versé à ASCOMA une participation bénéficiaire sur l’ensemble de ses activités de l'exercice qui sera calculée selon les
modalités définies en Annexe 4.

Article 13 PRISE D’EFFET – DUREE - RESILIATION

La présente convention se substitue à tous les accords, mandats, protocoles ou dispositions antérieures traitant de ce sujet.
Elle prend effet à la date de sa signature pour une première période qui expirera le 31 décembre de l’année en cours.
Chaque 1er janvier, la convention se renouvellera par tacite reconduction pour une période de un (1) an qui viendra à expiration le 31
décembre de la même année ; sauf dénonce notifiée à l’autre partie trois (3) mois avant l’expiration de la période en cours, par lettre
recommandée avec accusé réception ou remise en mains propres contre décharge.

Il est toutefois convenu que, le non respect d’une seule de ses dispositions, entraînera la résiliation pure et simple et sans délai de
la convention ; la notification sera effectuée par lettre recommandée avec accusé de réception ou par lettre contresignée.
En cas de résiliation de la présente convention, ASCOMA remboursera au COURTIER, dans un délai de trois (3) mois à compter
de la prise d’effet de la résiliation, l’avance mise à sa disposition déduction faite des dépenses de santé réglées.
Il faudra en outre imputer sur la provision :
 Les reliquats de rémunération ;
 Le montant des prises en charge délivrées avant le terme du contrat et non encore réglées ;
 L’ensemble des sommes éventuellement dues dans le cadre du régime.

2013 – CONVENTION CO-COURTAGE & GESTION DES POLICES « SANTE » – STE DE COURTAGE / COURTIER 4
En aucun cas, ASCOMA ne peut être impliqué dans la gestion et le règlement des dépenses de santé présentés ou survenus
postérieurement à la date de résiliation de la convention.

Article 14 CESSATION DES FONCTIONS

En cas de cessation des fonctions par l’une ou l’autre des Parties par démission ou pour quelque cause que ce soit, de même que
dans le cas de résiliation de la présente convention à l’initiative de cette même partie ou si elle venait à en réduire les opérations,
l’autre Partie ou ses ayants droits n’auraient droit à aucune indemnité, ni à aucun dommages-intérêts pour changement de
position, frais d’installation, loyer, patente, paiement aux auxiliaires, ni à aucune commission, à quelque titre que se soit.
Lors de la cessation de ses fonctions ASCOMA ou ses ayants droit seront tenus de remettre au COURTIER les polices, registres,
correspondances, imprimés et toutes autres pièces et documents composant ses archives, ainsi que la présente convention.

Article 15 FISCALITES & PENALITES

ASCOMA est tenue de se conformer, à ses risques et périls et sous sa responsabilité personnelle, à toutes les lois sur tous impôts
et taxes frappant sa gestion.
Toute amende encourue de son fait ou de celui de ses collaborateurs restera à sa charge personnelle.

Article 16 ERREURS OU ANOMALIES

Le montant des erreurs ou anomalies qui pourraient être constatées dans le traitement des dossiers ne devra pas excéder 1 % du
montant total des sinistres par an ou serait supporté en totalité par ASCOMA.

Article 17 ENGAGEMENT DE CONFIDENTIALITE

Chaque Partie s’engage à titre de clause de confidentialité, pendant toute la durée du présent contrat et un (1) an après l’expiration de
celui-ci, pour quelque cause que ce soit, à la confidentialité la plus totale, en s’interdisant de divulguer, directement ou indirectement,
quelques informations, connaissances ou savoir-faire que ce soient concernant l’autre Partie, ses clients et ses modalités de
fonctionnement.

Concernant les données médicales dont les Parties pu avoir connaissance dans le cadre de leurs activités de courtage et de gestion des
Polices de santé, elles s’engagent à respecter la même confidentialité, pendant toute la durée du présent contrat et dix (10) ans après
l’expiration de celui-ci pour quelque cause que ce soit.

Ne constituent cependant pas des informations confidentielles :

 les informations tombées dans le domaine public, sauf en raison de la violation de la présente convention ;
 les informations valablement obtenues de tiers et librement communicables, à l’exclusion des informations obtenues dans le
cadre professionnel et couvertes du secret professionnel ;
 les informations dont il est démontré qu’elles étaient connues antérieurement par l’autre partie ou qu’elles avaient été
développées de façon indépendante par elle ;
 les informations dont la communication est rendue obligatoire par une autorité gouvernementale, réglementaire ou
administrative ;
 les informations dont la communication a été autorisée préalablement et par écrit par la partie émettrice.

Chaque Partie s’engage également à faire respecter cette obligation par tous les membres de son personnel concernés, dont il se porte
fort à l’égard de l’autre Partie.

Article 18 ASSURANCES

ASCOMA s’engage à souscrire une police d’assurance garantissant sa responsabilité civile professionnelle pour toutes les activités et
obligations découlant du présent contrat.
ASCOMA s’engage à maintenir cette police pendant toute la durée du présent contrat et en apporter la preuve sur demande du
COURTIER, en lui fournissant une attestation énumérant les garanties souscrites, leur montant et leur durée de validité.
Toute modification, suspension ou résiliation de cette police d’assurance, pour quelque cause que ce soit, devra être signalée au
COURTIER dans les plus brefs délais.

Article 19 ELECTION DE DOMICILE

Pour l’exécution des présentes chacune des parties fait élection de domicile en son siège social comme indiqué en tête des
présentes.

2013 – CONVENTION CO-COURTAGE & GESTION DES POLICES « SANTE » – STE DE COURTAGE / COURTIER 5
Article 20 LOI APPLICAPLE ET RESOLUTION DES DIFFERENDS ENTRE LES PARTIES
La présente Convention de gestion est régie par le droit ___________________.

Tout différend entre les Parties relatif à l’existence, la validité, l’interprétation, l’exécution ou la résiliation de l’Accord (ou de
l’une quelconque de ses clauses) sera réglé à l’amiable par les Parties.

A défaut d’accord amiable dans les soixante (60) jours de la survenance du différend, les Parties conviennent de recourir à
l’arbitrage et ce, conformément à l’Acte Uniforme OHADA relatif à l’arbitrage, auquel elles déclarent expressément se référer.

Article 21 NOTIFICATIONS
Les notifications adressées à l’autre Partie, devront l’être aux adresses suivantes :

Notifications adressées à ASCOMA Notifications adressées à _________________

Adresse Postale : ___________________ Adresse postale : ________________________
_________________________________ ______________________________________
Télécopie : ________________________ Télécopie : _____________________________
Email : ___________________________ Email : ________________________________

Annexes

 Annexe 1 Liste des polices « santé » confiées à Ascoma

 Annexe 2 Cahier des charges & Barème de remboursement des soins
 Annexe 3 Tableau de répartition des accessoires de primes
 Annexe 4 Mode de calcul de la participation bénéficiaire
 Annexe 5 Tableau de compte courant

Fait à _________________, le __________________

En deux exemplaires originaux

POUR LE ASCOMA POUR LE COURTIER

________________________ __________________

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 ANNEXE 1 - LISTE DES POLICES CONFIEES A ASCOMA

2013 – CONVENTION CO-COURTAGE & GESTION DES POLICES « SANTE » – STE DE COURTAGE / COURTIER 7
 ANNEXE II – CAHIER DES CHARGES & BAREME DE REMBOURSEMENT DES SOINS

2013 – CONVENTION CO-COURTAGE & GESTION DES POLICES « SANTE » – STE DE COURTAGE / COURTIER 8
 ANNEXE III – ACCESSOIRES PAR TRANCHES DE PRIMES

ASCOMA, outre ses commissions ci-dessus fixées, percevra les accessoires et reversera la part du COURTIER conformément au
tableau de répartition ci-joint.

Le montant à reverser à ASCOMA est un forfait obligatoire qui n’est pas remboursable à l’assuré en cas d’annulation de la
souscription, du fait de ce dernier.

Le COURTIER fait son affaire des taxes afférentes aux accessoires et frais de gestion, tant pour la part d’ASCOMA que pour la
sienne et s’engage à verser celles-ci aux organismes percepteurs habilités.

TRANCHES DE PRIMES MONTANT REVENANT AU COURTIER MONTANT REVENANT A ASCOMA TOTAL

EN FCFA EN FCFA EN FCFA EN FCFA

1 à 99.999

100.000 à 499.999

500.000 à 1.499.999

1.500.000 à 3.999.999

4.000.000 et plus

__________

2013 – CONVENTION CO-COURTAGE & GESTION DES POLICES « SANTE » – STE DE COURTAGE / COURTIER 9
 ANNEXE IV – MODE DE CALCUL DE LA PARTICIPATION BENEFICIAIRE

Les parties conviennent de donner une dimension supplémentaire à leur accord de partenariat en instaurant un intéressement aux
résultats annuels dont les modalités sont les suivantes :

1. CONDITIONS D’ATTRIBUTION.

Elles tiennent compte des objectifs globaux de la direction générale du Courtier qui demeurent la réalisation d'une performance de
croissance sans détériorer les comptes de résultats.
L'accès à l'intéressement exige la réalisation de deux conditions ci-après:

1. 1 Chiffre d'affaires
Le montant des émissions nettes d'annulation de l'exercice (n) doit être égal ou supérieur au montant enregistré au cours de
l’exercice (n-1).

1.2 Sinistralité
Le rapport sinistres sur primes d’émission nettes d'annulation (s/p) de l’exercice (n) doit être au plus égal à 55 %.

1.3 Arriérés
Le pourcentage des arriérés de l'exercice (n) à la date du 15 janvier de l’exercice (n+1) doit être nul.

2. PERIODE D'OBSERVATION

Le calcul de l'intéressement s'effectuera au mois de mars de chaque année à partir des chiffres arrêtés au 31/12 de l'exercice
précédent.
Ces modalités prendront en compte les résultats cumulés des trois exercices précédents.

3. MODALITES DE CALCUL

Cette participation bénéficiaire sera calculée au plus tard au mois de mai de l’exercice n+1 et pourra être retenue sur le compte
courant d’Ascoma, du mois qui suit le calcul de ladite participation bénéficiaire.
Il est retenu pour le calcul de l'intéressement un chargement de 30 %.
La rentabilité du portefeuille s'établit donc par application de la formule suivante :

0,70 P – S étant entendu que :

P
P = les primes émises nettes d'annulation de l’exercice (n).
S = les sinistres payés et/ou estimés de l’exercice (n).

L’intéressement d’Ascoma (I) résultera d'une participation à la rentabilité du portefeuille par application de la formule :

I = (0,70 P – S) x 15%

_________

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 ANNEXE V – TABLEAU DU COMPTE COURANT

ASCOMA COURTIER

ARRETE DE COMPTE COURANT AU 31/XX/XXXX

Dates Libellés des opérations DEBIT CREDIT

   
M-1 Solde du mois précédent   X
M Chèque de règlement du Courtier (du compte courant du mois précédent) X 
   
M Primes totales encaissées du mois (détail joint)   X
M Commissions sur primes encaissées du mois (détail joint) X 
M Quote-part d’Ascoma sur accessoires encaissés X 
M Total des chèques et traites déposés sur le compte bancaire dédié du Courtier X 
   
M Sinistres payés du mois (détail joint) X 
   
   
M Autres mouvements en faveur du Courtier (détail à joindre)   X
Autres mouvements en faveur d’Ascoma (après accord du Courtier, détail à
M joindre) X 
   
0 0
   
Solde en faveur d’Ascoma (*) : X 

(*) Payé par le Courtier au plus tard 10 jours après réception de ce compte et des
documents justificatifs.

Ascoma fournira également au Courtier, la liste des impayés à la fin de chaque mois.

A ______________________, le ___________________

____________________

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