Cerfa 15458-05

Nous sommes là pour vous aider N° 15458*05
Requête au juge aux affaires familiales en vue de la

délivrance d’une ordonnance de protection
(Article 515-9 et suivants du code civil, articles 1136-3 et suivants du code de procédure civile)
Vous subissez des violences (physiques, psychologiques ou sexuelles) au sein de votre couple ou
de la part de votre ancien(e) conjoint(e), concubin(e), partenaire d’un pacte civil de solidarité ou
petit(e)-ami(e).
Vous estimez que vous et/ou vos enfants êtes en danger.
Vous êtes menacé(e) de mariage forcé et souhaitez obtenir des mesures de protection.
Cette requête doit être adressée au greffe du juge aux affaires familiales du tribunal judiciaire du
ressort de votre domicile.
Vous voudrez bien cocher les cases correspondant à votre situation, renseigner les rubriques qui s’y
rapportent, joindre les pièces justificatives nécessaires, dater et signer ce formulaire.
Nous vous invitons à lire attentivement la notice n° 52038 avant de remplir ce formulaire.
Votre identité :
Madame Monsieur
Votre nom de famille :
Votre nom d’usage (exemple : nom d’époux / d'épouse) :
Votre / vos prénom(s) :
Votre date de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I
Votre lieu de naissance :
Votre nationalité :
Votre profession :
Votre adresse électronique : @
Votre numéro de téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
Cochez cette case si vous acceptez de communiquer votre adresse au défendeur :

Votre adresse :
Complément d’adresse :
Code postal I__I__I__I__I__I Commune :
Pays :
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Cochez cette case si vous ne souhaitez pas communiquer votre adresse au défendeur pour des
raisons de sécurité :
Pour pouvoir être contacté par le tribunal vous devez, au choix, élire domicile :
► chez l’avocat qui vous assiste ou vous représente (voir la notice jointe pour découvrir comment
obtenir l’assistance d’un avocat). Préciser son nom et ses coordonnées :
► auprès du procureur de la République (indiquez l’adresse du tribunal auquel vous allez adresser
la présente requête) :
Identité du défendeur (votre actuel(le) ou ancien(ne)

conjoint(e)/concubin(e)/partenaire de PACS) :
Madame Monsieur
Son nom de famille :
Son nom d’usage (exemple : nom d’époux / d'épouse) :
Son/ses prénom(s) :
Sa date de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I
Son lieu de naissance :
Sa nationalité :
Sa profession :
Son adresse électronique : @
Son numéro de téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Son adresse :
Complément d’adresse :
Code postal I__I__I__I__I__I Commune :
Pays :
Votre situation familiale :
Vous et le défendeur êtes :

□ mariés □ divorcés
□ pacsés □ anciens pacsés
□ en concubinage □ anciens concubins
□ en couple sans cohabitation □ séparés sans avoir cohabité
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Veuillez préciser si :
Vous habitez ensemble avec des enfants
Vous habitez séparément et vous avez des enfants en commun
Vous habitez séparément et vous n’avez pas d’enfants en commun
Ou vous êtes :
menacé(e) d’un mariage forcé
Si vous avez des enfants en commun :

Si vous êtes parents de plus de quatre enfants, veuillez utiliser une feuille libre que vous joindrez à
celle-ci.
Nom et prénom(s) du premier enfant :

Ses date et lieu de naissance : I__I__I__I__I__I__I__I___I
à
Nom et prénom(s) du deuxième enfant :

à
Nom et prénom(s) du troisième enfant :

à
Nom et prénom(s) du quatrième enfant :

à
Votre demande :
Exposez les violences subies qui vous mettent en danger vous et/ou vos enfants (violences,
harcèlement, menaces, insultes, etc.) et énumérez les éléments de preuve à l’appui de votre
demande (exemples : récépissés de plainte, déclarations de main-courante, attestations de tiers,
certificats médicaux de votre médecin ou des UCMJ etc.) :
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Vous demandez au juge aux affaires familiales de statuer sur les points suivants :
Veuillez cocher le ou les cases correspondant à votre demande et compléter si nécessaire :
I - Concernant le défendeur :
L’interdiction pour le défendeur de recevoir, rencontrer ou d’entrer en relation, de quelque

façon que ce soit, avec vous et avec d’autres personnes dont vous devez préciser l’identité :
L’interdiction pour le défendeur de se rendre dans certains lieux dans lesquels vous vous
trouvez habituellement et que vous devez préciser :
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L’interdiction pour le défendeur de détenir ou de porter une arme. Précisez si vous avez
connaissance d’une autorisation de port d’arme et décrivez le plus précisément possible l’arme que
possède le défendeur :
Que soit proposé au défendeur une prise en charge sanitaire, sociale ou psychologique, ou un
stage de responsabilisation pour la prévention et la lutte contre les violences au sein du couple et
sexistes. Expliquez pourquoi :
L’interdiction pour le défendeur de se rapprocher de vous à moins d’une certaine distance

assortie de l’obligation de porter un dispositif électronique mobile anti-rapprochement.
Cette mesure ne peut être demandée que si vous avez préalablement demandé une interdiction de
contact. Précisez les raisons pour lesquelles vous formulez cette demande en indiquant tout élément
utile sur votre situation familiale, matérielle, sociale et médicale et celle défendeur (le juge doit
connaître vos lieux de résidence, de travail, l’adresse de l’école des enfants et les lieux où vous vous
rendez habituellement pour pouvoir prononcer cette mesure) :
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II - Concernant les enfants en commun :
L’exercice conjoint ou exclusif de l’autorité parentale :

Vous souhaitez le maintien de l’exercice conjoint de l’autorité parentale
Vous souhaitez bénéficier de l’exercice exclusif de l’autorité parentale avec un droit de visite et
d’hébergement pour le défendeur. Ce droit de visite s’exercera en principe dans un espace de
rencontre médiatisé ou en présence d’un tiers de confiance (indiquez son identité, ses coordonnées
et joignez une attestation de ce tiers de confiance).
Vous souhaitez l’exercice exclusif de l’autorité parentale sans droit de visite et d’hébergement
pour le défendeur.
Précisez les raisons pour lesquelles vous formulez cette demande :
Si vous souhaitez que le droit de visite et d’hébergement se fasse d’un lieu médiatisé, merci d’en
indiquer les raisons :
Le lieu de résidence habituelle du ou des enfants :
Une demande d’interdiction de sortie du territoire du ou des enfants sans autorisation conjointe
des parents :
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III - Concernant le logement :
Vous êtes mariés et vous souhaitez continuer à résider seul(e) dans le logement conjugal.
Vous êtes pacsés ou concubins et souhaitez continuer à résider seul(e) dans le logement
familial.
Dans les deux cas, préciser selon quelles modalités (montant, versement, etc.) :
IV - Concernant les obligations financières :
Vous êtes mariés et souhaitez une contribution financière de la part de votre conjoint(e).
Vous êtes pacsés et souhaitez une aide matérielle de la part de votre partenaire.
Dans les deux cas, préciser selon quelles modalités (montant, versement, etc.) :
Vous êtes parents d’enfants en commun et souhaitez une contribution à l’entretien et à

l’éducation du ou des enfants. Si oui, préciser selon quelles modalités (montant, versement, etc.) et
si vous souhaitez que le versement s’effectue par l’intermédiaire de l’organisme débiteur des
prestations familiales :
V – Mariage forcé :
Vous demandez au juge aux affaires familiales de prononcer à votre égard une interdiction
temporaire de sortie du territoire, conformément à l’article 515-13 du code civil :
Motifs :
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VI – Aide juridictionnelle provisoire :
Vous demandez au juge de vous accorder à titre provisoire une aide financière pour les frais de
la procédure : voir la notice jointe pour comprendre le mécanisme de l’aide juridictionnelle.
Oui Non
VII – Autre(s) demande(s), précisez :
VIII - Demandes précédentes :

Avez-vous déjà demandé à ce qu’une ordonnance de protection vous soit délivrée ?
Oui Non
Si oui, à quelle(s) date(s) et devant quel(s) tribunal(aux) ? :
Le juge a-t-il fixé des mesures de protection ? Si oui, lesquelles ?
Oui Non
Il est fortement conseillé de joindre la ou les décisions précédentes aux pièces justificatives listées dans
la notice.
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ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e) (prénom, nom) :
certifie sur l’honneur que les renseignements portés sur ce formulaire sont exacts.
Fait à : Le I__I__I__I__I__I__I__I__I
Signature
La loi n°78-17 du 6 janvier 1978 relative aux fichiers nominatifs garantit un droit d’accès et
de rectification des données auprès des organismes destinataires de ce formulaire.
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Cochez cette case si vous acceptez de communiquer votre adresse au défendeur :

Identité du défendeur (votre actuel(le) ou ancien(ne)

Son numéro de téléphone : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I

Votre situation familiale :

Vous et le défendeur êtes :

Si vous avez des enfants en commun :

Nom et prénom(s) du premier enfant :

Nom et prénom(s) du deuxième enfant :

Nom et prénom(s) du troisième enfant :

Nom et prénom(s) du quatrième enfant :

Veuillez cocher le ou les cases correspondant à votre demande et compléter si nécessaire :

L’interdiction pour le défendeur de recevoir, rencontrer ou d’entrer en relation, de quelque

L’interdiction pour le défendeur de se rapprocher de vous à moins d’une certaine distance

L’exercice conjoint ou exclusif de l’autorité parentale :

Précisez les raisons pour lesquelles vous formulez cette demande :

Le lieu de résidence habituelle du ou des enfants :

IV - Concernant les obligations financières :

Vous êtes parents d’enfants en commun et souhaitez une contribution à l’entretien et à

VII – Autre(s) demande(s), précisez :

VIII - Demandes précédentes :

Si oui, à quelle(s) date(s) et devant quel(s) tribunal(aux) ? :

Le juge a-t-il fixé des mesures de protection ? Si oui, lesquelles ?

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