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    Demande D'Attribution Du Secours-Deces: Mutuelle Generale Des Travailleurs Des Industries Electriques Et Gazieres

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    p_24_et_p_24_bis (1)

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    Demande D'Attribution Du Secours-Deces: Mutuelle Generale Des Travailleurs Des Industries Electriques Et Gazieres

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    ‫ﺍﻠﺼﻧﺍﻋﺍﭟ ﻠﻌﻣﺍﻞ ﺍﻠﻌﺍﻤﺔ ﺍﻠﺘﻌﺍﻀﺩﻴﺔ اﺍﻠﻐﺍﺰﻴﺔ ﻭ ﻠﻜﮬﺭﺑﺍﺌﻴﺔ‬

    MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES

    Imprimé P24
    DEMANDE D’ATTRIBUTION DU SECOURS-DECES
    Je soussigné (e)

    Nom :……………………………………………………...............................Nom de jeune fille :………………………………………………..........................................................


    Prénoms :………………………………………..……………………….Né(e)le :........……................................ À : ………………………………………………………………………………….
    Adresse personnelle :……………………………………………………………………………… ……………….…………………………………………………………………………………………………
    Code Wilaya :………………………… ………………………………… N° de téléphone :………………………………………… …………………………….......................................
    Domiciliation Bancaire : ………………………………………………………… ……………………………………………………….......................................................……………………
    N° de Compte Bancaire avec RIB :………………………………………………………………………………………………………………………………………………….…………………

    N° de Compte CCP
    :……………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………….….................

    En qualité de : Conjoint Ayants-droit Tuteur

    Demande l’attribution du secours décès accordé par la MUTEG dans le cadre du fonds d’aide et de
    secours.
    Renseignements concernant le (la) défunt (e) adhérent (e) :

    Nom :……………………………………………………………………..………………………………………. Prénom :……………………………………………………………………………………………..

    Date de naissance :……………../………………/……………… Date de décès :…………../………………/………….......

    Matricule de paie ou de pension :………………………………………………………………N° MUTEG : ………………………………………………….

    Fait à………………………………………….……le……………………………….……………..
    Le bénéficiaire.
     Documents à joindre au dossier :
     Imprimé MUTEG secours décès (P24),
     Acte de décès,
     Acte de mariage,
     Une fiche familiale.
     Copie du dernier bulletin de paie du défunt (Adhérent actif),
     Attestation de revenu CNR du défunt avec la mention Cotisations (MUTEG+DAD) (Adhérent retraité),
     Notification ou attestation de pension de réversion de la CNR pour les ayants-droit
     Copie d’un chèque CCP ou chèque bancaire.
     Copie de la pièce d’identité du bénéficiaire,
     Déclaration sur l’honneur Imprimé n° 24 Bis

    Siège Social :  14, Rue Djenane El-Malik – BP. 822, HYDRA, ALGER -  Tel 023.48.21.21  Tel 021.60.16.77
    ‫ﺍﻠﺼﻧﺍﻋﺍﭟ ﻠﻌﻣﺍﻞ ﺍﻠﻌﺍﻤﺔ ﺍﻠﺘﻌﺍﻀﺩﻴﺔ اﺍﻠﻐﺍﺰﻴﺔ ﻭ ﻠﻜﮬﺭﺑﺍﺌﻴﺔ‬
    ‫‪MUTUELLE GENERALE DES TRAVAILLEURS DES INDUSTRIES ELECTRIQUES ET GAZIERES‬‬

    ‫‪Imprimé P24 Bis‬‬

    ‫اﻟﺘﺰام‬
    ‫‪ENGAGEMENT SUR L’HONNEUR‬‬

    ‫)ﯾﺘﻢ ﻣﻠﺊ ھﺬا اﻻﻟﺘﺰام ﻣﻦ ﻗﺒﻞ اﻟﺸﺨﺺ اﻟﺬي ﯾﻠﺘﻤﺲ اﻻﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ ﻣﻨﺤﺔ اﻟﻮﻓﺎة(‬

    ‫أﻧﺎ اﻟﻤﻤﻀﻲ أﺳﻔﻠﮫ‪،‬‬

    ‫اﻟﺴـﯿﺪ)ة(‪......................................................................................‬‬
    ‫اﻟﻄﺎﻟﺐ)ة( ﻟﻼﺳﺘﻔﺎدة ﻣﻦ ﻣﻨﺤﺔ اﻟﻮﻓﺎة‪ ،‬وھﺬا ﻟﻮﻓﺎة اﻟﻤﺆﻣﻦ‬

    ‫اﻻﺳﻢ‪........................................................................................ :‬‬
    ‫اﻟﻠﻘــﺐ‪....................................................................................... :‬‬
    ‫رﻗﻢ اﻟﻘﯾد‪..................................................................................... :‬‬
    ‫واﻟﻤﺘﻮﻓﻲ ﺑﺘﺎرﯾﺦ ‪...............................................................‬‬

    ‫أﺻﺮح ﻋﻦ اﻟﺘﺰاﻣﻲ ﺑﺈرﺟﺎع اﻟﻤﺒﻠﻎ اﻟﻤﺎﻟﻲ اﻟﻤﺘﺤﺼﻞ ﻋﻠﯿﮫ ﺑﺪون ﺣﻖ‪ ،‬ﻓﻮرا وﺑﺄﻛﻤﻠﮫ‬
    ‫ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﻣﺎ إذا اﺗﻀﺢ وﺟﻮد ذوي ﺣﻘﻮق اﺧﺮﯾﻦ‪.‬‬

    ‫اﻟﺘﻮﻗﯿﻊ ﻣﺼﺎدق ﻋﻠﯿﮫ‬

    ‫‪Siège Social :  14, Rue Djenane El-Malik – BP. 822, HYDRA, ALGER -  Tel 023.48.21.21  Tel 021.60.16.77‬‬

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