N° 3916

N° 11916 ✱ 12
N° 50869 # 12

DÉCLARATION PAR UN RÉSIDENT

D’UN COMPTE OUVERT, DÉTENU, UTILISÉ OU CLOS À L’ÉTRANGER
( Code général des impôts : Art. 1649 A, 2e et 3e al. ; Art. 1758, 1736 IV et 1729 - 0 A )

1.  IDENTITÉ DU (OU DES) DÉCLARANT(S)

• Nom patronymique (et nom d’usage, s’il y a lieu), prénoms, date et lieu de naissance du (ou des) déclarant(s) :
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

• Domicile :..........................................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

• Qualité :..............................................................................................................................................................................................................................................................
2. VOUS ( OU L’UN DES MEMBRES DE VOTRE FOYER FISCAL ) (1)
ÊTES TITULAIRE D’UN COMPTE OUVERT, DÉTENU, UTILISÉ OU CLOS À L’ÉTRANGER

2.1. Et vous (ou l’un des membres de votre foyer fiscal) (1) êtes une personne physique n’agissant pas en
qualité d’exploitant d’une activité donnant lieu à déclaration spécifique de résultats

• Nom patronymique, prénoms, date et lieu de naissance, domicile du (ou des) titulaire(s) du compte :
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

2.2. Et vous (ou l’un des membres de votre foyer fiscal) (1) êtes une personne physique agissant en qualité
d’exploitant d’une activité donnant lieu à déclaration spécifique de résultats ou une personne morale
(2)

(3)
•  Forme juridique de votre entreprise :

• Nom patronymique, prénoms, date et lieu de naissance, domicile du (ou des) titulaire(s)  du compte :
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

• Désignation ou raison sociale du titulaire du compte (2) :

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

•  Numéro SIRET :

• Adresse du lieu d’activité, du siège social ou du principal établissement (2)  :

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

3. VOUS ( OU L’UN DES MEMBRES DE VOTRE FOYER FISCAL ) (1)  ÊTES BÉNÉFICIAIRE D’UNE
N° 3916 – 2019 TIR 061 (SDNC-DGFiP 85) – Mars 2019

PROCURATION SUR UN COMPTE OUVERT, DÉTENU, UTILISÉ OU CLOS À L’ÉTRANGER *

3.1. Et vous (ou l’un des membres de votre foyer fiscal) (1) êtes une personne physique n’agissant pas en
qualité d’exploitant d’une activité donnant lieu à déclaration spécifique de résultats

• Nom patronymique, prénoms, date et lieu de naissance, domicile du (ou des) titulaire(s)  de la procuration :
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

*  sauf si cette procuration est utilisée au profit exclusif d’un non-résident.

3.2. Et vous (ou l’un des membres de votre foyer fiscal) (1) êtes une personne physique agissant en qualité
d’exploitant d’une activité donnant lieu à déclaration spécifique de résultats ou d’une personne
morale (2)
(3)
  Forme juridique de votre entreprise :
• Nom patronymique, prénoms ou désignation, date et lieu de naissance, domicile du (ou des) titulaire(s)  de la
procuration :
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

• Désignation ou raison sociale du titulaire de la procuration (2) :

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

•  Numéro SIRET :

• Adresse du lieu d’activité, du siège social ou du principal établissement (2)  :

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

3.3. Renseignements concernant le titulaire du compte ouvert, détenu, utilisé ou clos à l’étranger sur
lequel vous bénéficiez d’une procuration
• Nom patronymique, prénoms, date et lieu de naissance, domicile (n°, rue, commune, pays) du (ou des) titulaire(s) 
du compte :
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

• Désignation ou raison sociale du titulaire du compte (2) :

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

•  Numéro SIRET ou identifiant (2) :

• Adresse du lieu d’activité, du siège social ou du principal établissement (2) :

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

4. DÉSIGNATION DU COMPTE OUVERT, DÉTENU, UTILISÉ OU CLOS À L’ÉTRANGER

• Intitulé du compte :...................................................................................................................................................................................................................................

• Désignation de l’établissement, l’organisme, l’administration ou la personne gestionnaire du compte :

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

• Complément de désignation : .......................................................................................................................................................................................................

• Adresse (n° et rue) : ...............................................................................................................................................................................................................................

• Commune et pays : ................................................................................................................................................................................................................................

•  Numéro de compte :...............................................................................................................................................................................................................................

•  Caractéristiques du compte : .........................................................................................................................................................................................................

•  Date d’ouverture : |_____|_____| |_____|_____| |_____|_____| Date de clôture : |_____|_____| |_____|_____| |_____|_____|
jour mois année jour mois année

• Adresse communiquée à l’établissement, l’organisme, l’administration ou la personne gestionnaire du compte

lorsqu’elle diffère de celles indiquées ci-dessus :
.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Fait à ...................................................................................., le ............................................................

Nom(s) du (ou des) titulaire(s) du compte, membre(s) ou Nom(s) du (ou des) déclarant(s) : .................................................................
rattaché(s) au foyer fiscal : ................................................................................ ........................................................................................................................................

......................................................................................................................................... ........................................................................................................................................

Signature(s) du (ou des) titulaire(s) : Signature(s) du (ou des) déclarant(s) :

(1)  Y compris personne rattachée à votre foyer fiscal. (2)  Rayer la mention inutile. (3)  Compléter par les codes correspondants (cf. notice).
 NOTICE

En application de l’article 1649 A (2e al.) du Code général des impôts, issu de la loi de finances pour 1990
(loi n° 89-935 du 29 décembre 1989), modifié par la loi n° 2018-898 du 23 octobre 2018, les personnes physiques, les
associations et les sociétés n’ayant pas la forme commerciale, domiciliées ou établies en France, sont tenues de déclarer,
en même temps que leur déclaration de revenus ou de résultats, les références des comptes ouverts, détenus, utilisés
ou clos à l’étranger au cours de l’année au titre de laquelle les revenus ou les résultats sont déclarés (année n).
Une déclaration doit être souscrite pour chacun des comptes concernés.

PERSONNES TENUES D’EFFECTUER LA DÉCLARATION

La présente déclaration doit être souscrite par les personnes définies ci-dessous qui sont domiciliées ou établies
en France :
– les personnes physiques : c’est-à-dire vous-même, l’un des membres de votre foyer fiscal ou une personne rat-
tachée à votre foyer ;
–  les associations, quel que soit leur régime juridique ou fiscal ;
– les sociétés n’ayant pas la forme commerciale, c’est-à-dire toutes les sociétés, autres que les sociétés anonymes
(SA), à responsabilité limitée (SARL) et en commandite par actions (SCA).
La France s’entend de la métropole et des départements d’outre-mer (Guadeloupe, Martinique, Guyane, Réunion
et Mayotte).
Sont également soumises à cette obligation les personnes de nationalité française qui ont établi à Monaco leur
résidence habituelle à compter du 14 octobre 1957.
La déclaration concerne tout compte ouvert, détenu, clôturé ou utilisé à l’étranger, pendant tout ou partie de l’année
n, ou de l’exercice clos en n en qualité de titulaire ou de bénéficiaire d’une procuration lorsque ce dernier agit pour lui-
même ou pour une personne ayant la qualité de résident.
Vous devez obligatoirement remplir les cadres 1 et 4 de la déclaration et, selon votre situation, le cadre 2 ou 3.

CADRE 1 : IDENTITÉ DU (OU DES) DÉCLARANT(S)

(À servir dans tous les cas)
•  Identité du déclarant : en principe, il n’y a qu’un déclarant. Il est fait exception à cette règle lorsque la déclaration
est déposée par les époux d’un même foyer fiscal.
•  Qualité : à remplir dans le cas où le déclarant agit pour le compte d’un membre de son foyer fiscal, d’une
personne rattachée à ce foyer ou pour le compte d’un tiers extérieur au foyer fiscal en qualité de représentant légal d’une
personne physique (tuteur, curateur, mandataire, etc.), d’une entreprise ou d’une personne morale (gérant, mandataire,
administrateur, liquidateur, etc.).

CADRE 4 : NATURE DES COMPTES QUI DOIVENT ÊTRE DÉCLARÉS

Les comptes à déclarer sont ceux ouverts hors de France auprès d’un établissement bancaire ou de tout autre
organisme, administration publique ou personne (notaire, agent de change, etc.) recevant habituellement en dépôt des
valeurs mobilières, titres ou espèces.
La déclaration doit être souscrite pour chacun des comptes ouverts, détenus, utilisés ou clos, ou utilisés à l’étranger
à compter du 1er janvier n. On indiquera la désignation de l’établissement, le numéro de compte et ses caractéristiques :
nature (compte ordinaire, épargne, à terme...), usage (utilisation à titre privé ou professionnel, à titre privé et professionnel),
type (compte simple, compte joint entre époux ou compte collectif, c’est-à-dire ouvert au nom de plusieurs titulaires,
compte de succession...) et adresse communiquée au gestionnaire du compte si elle est différente de celles indiquées au
cadre 2 ou 3. Le compte sera également déclaré s’il a été clôturé après le 1er janvier n.
Les comptes détenus à l’étranger, adossés à un autre compte ouvert en France et qui ont pour objet de réaliser
en ligne des paiements d’achats ou des encaissements afférents à des ventes de biens n’ont pas à être déclarés lorsque
la somme des encaissements annuels crédités sur ce compte et afférents à ces ventes n’excède pas 10 000 €.
Vous êtes titulaire d’un compte ouvert détenu, utilisé ou clos à l’étranger : vous devez remplir les rubriques
prévues au cadre 2 (2.1 ou 2.2 selon le cas).
•  Le cadre 2.1 est utilisé par les personnes physiques, l’un des membres de leur foyer fiscal ou personne rattachée
à ce foyer qui n’agissent pas en qualité d’exploitants d’une activité donnant lieu à déclaration spécifique de résultats.
•  Le cadre 2.2 est utilisé par les personnes physiques agissant en qualité d’exploitants d’une activité donnant lieu
à déclaration spécifique de résultats (activité industrielle, commerciale, artisanale, agricole, non commerciale...) ainsi que
par les associations et sociétés visées ci-dessus.
 Vous bénéficiez d’une procuration sur un compte ouvert à l’étranger pour vous-même ou pour une personne
ayant la qualité de résident : vous devez remplir les rubriques prévues au cadre 3 (3.1 ou 3.2 et 3.3 dans tous les cas).
À la rubrique 3.1 ou 3.2 doivent être mentionnées les indications relatives aux bénéficiaires de procuration.

•  Le cadre 3.1 est utilisé par les personnes physiques ou l’un des membres de leur foyer fiscal ou une personne
rattachée à leur foyer qui n’agissent pas en qualité d’exploitants d’une activité donnant lieu à déclaration spécifique de
résultats.

•  Le cadre 3.2 est utilisé par les personnes physiques agissant en qualité d’exploitants d’une activité donnant lieu
à déclaration spécifique de résultats ainsi que par les associations et sociétés visées ci-dessus.

À la rubrique 3.3 doivent être mentionnées les indications relatives au(x) titulaire(s) du compte ouvert à l’étranger,
qu’il(s) soi(en)t Français ou étranger(s).

Lorsque le cadre 2.2 ou 3.2 est utilisé, la forme juridique de l’entreprise doit être précisée selon les codes suivants :

01    Entreprise individuelle 04    SCS 08    SCP

02    Établissement 05    ASSOC
d’une société 09    SCM
étrangère 06    GIE

03    SNC 07    SCI 10    Autre

DATE ET LIEU DE DÉPÔT DE LA DÉCLARATION

Pour les particuliers, qu’ils agissent ou non en qualité d’exploitants d’une activité donnant lieu à déclaration spécifique
de résultats, la présente déclaration, datée et signée par le (ou les) déclarant(s) et le (ou les) titulaire(s) du compte,
membre(s) ou rattaché(s) au foyer fiscal, doit être jointe à la déclaration de revenus n° 2042 souscrite auprès du service
des impôts des particuliers dont dépend leur domicile. Lorsque le déclarant agit pour le compte d’un tiers extérieur au foyer
fiscal, la déclaration est déposée auprès du service des impôts des particuliers dont dépend ce tiers. Lorsque la déclaration
de revenus est souscrite en ligne sur impots.gouv.fr, la déclaration n° 3916 est également remplie en ligne.

Pour les associations et sociétés n’ayant pas la forme commerciale, cette déclaration, datée et signée par leur
représentant légal, doit être jointe à la déclaration de résultats souscrite auprès du service des impôts des entreprises
dont dépend le lieu de l’activité, ou, selon le cas, le principal établissement ou le siège social.

Toute omission ou inexactitude dans l’accomplissement de vos obligations vous expose à deux types de sanction :

•  Une amende de 1 500 € par compte non déclaré, portée à 10 000 € lorsque l’obligation déclarative concerne un
État ou un territoire qui n’a pas conclu avec la France une convention d’assistance administrative en vue de lutter contre
la fraude et l’évasion fiscales permettant l’accès aux renseignements bancaires.

•  La taxation des revenus ou du patrimoine, détenu par le biais de ces comptes, à l’impôt sur le revenu, l’impôt de
solidarité sur la fortune ou aux droits de mutation à titre gratuit, le montant des droits dus étant assorti d’une majoration
de 80%.

Les dispositions des articles 39 et 40 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiés par la loi n° 2018-493 du 20 juin
2018 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, garantissent les droits des personnes physiques à l’égard des
traitements des données à caractère personnel.