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MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE

UNIVERSITE FERHAT ABBAS SETIF

FACULTE DE MEDECINE DE SETIF CHU SETIF

DEPARTEMENT DE MEDECINE 3l;L*a*,

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MODULE DE NEUROLOGIE

HERNIES DISCALES LOMBAIRES

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 HERNIES DISCALES LOMBAIRES

Dr MECHICHE Zohir
– Service de neurochirurgie _
Pr Hallaci.A – CHU Sétif

I INTRODUCTION :

▪ La hernie discale lombaire se définit comme une saillie focale de matériel

discal à travers une déhiscence de l'anneau fibreux et intéressant le rachis
lombaire.

▪ La lombosciatique par HD traduisant un conflit disco-radiculaire.

▪ La TDM et l'IRM ont toujours aidé au diagnostic d'une hernie

discale.

▪ La complication la plus grave est le syndrome de la queue de cheval.

▪ l'indication du traitement chirurgical est fonction de:

 La sévérité de la symptomatologie clinique et de

 La résistance au traitement médical bien conduit
 II RAPPEL ANATOMIQUE :

▪ Le nerf sciatique est la branche terminale du plexus sacrée,

▪ constitué par l’union des racine L4-L5-S1- S2
▪ Les racines L5 et S1 qui interviennent dans la physiopathologie de la
douleur sciatique.
▪ La cruralgie ou névralgie crurale est la « douleur du nerf crural »
▪ Elle est souvent nommée la sciatique du devant
▪ Les racines concernées par les cruralgies sont surtout L2_L3_L4
▪ Dans la cruralgie, la douleur suit le trajet du nerf crural, puis le trajet du
nerf saphène, du nerf fémoral ;
▪ la douleur part du bas du dos et descend devant la cuisse, jusqu'au
genou, jusqu'à la face interne de la jambe (cruris en latin).
▪ Le disque inter-vertebral est un Fibrocartilage a
la forme d'une lentille biconvexe, Il est composé par:
▪ Le Nucleus pulposus: est une masse blanchâtre, gélatineuse et ovoïde qui
est situé au centre du disque.
▪ L'Annulus fibrosus : est une structure fibreuse lamellaire blanchâtre, ferme
et élastique, fixée solidement au bourrelet marginal de la vertèbre.
▪ Structures avoisinantes
▪ Les ligaments:
➢ Ligament commun vertébral antérieur.

➢ Ligament vertébral commun postérieur.

➢ Le ligament jaune ,

➢ Le ligament inter épineux

▪ Le canal rachidien
▪ Le trou de conjugaison
▪ L'espace épidural.

III ANATOMIE PATHOLOGIQUE :

▪ Les traumatismes répétés de la vie quotidienne,

▪ ainsi que certains traumatismes plus violents,
▪ peuvent provoquer des déchirures minimes dans l’annulus.
▪ A ce moment, de violentes douleurs peuvent se manifester, c’est le
lumbago aigu.
▪ Le nucleus peut brutalement faire issue à travers l’une de ces fissures de
l’annulus et provoquer une saillie postérolatérale, c’est la hernie discale.
▪ Une hernie peut rester contenue sous le ligament qui bombe mais n’est
pas rompu, c’est la hernie sous-ligamentaire.
▪ La hernie peut jaillir dans le canal lombaire, à travers une déchirure du
ligament, c’est la hernie exclue.
▪ Dans la plupart des cas, pour des raisons anatomiques, seule la racine
sensitive est intéressée.
▪ Plus rarement, la racine motrice est également.

IV CLINIQUE :

▪ A) INTERROGATOIRE:

▪ 1) ANTECEDENTS:

▪ Un long passé lombalgique évoluant par crise de plus en plus durables et

 approchées sans cause particulière ;
▪ parfois une cause évidente comme un effort violent ou le port d’un objet
lourd avec l’évolution;
▪ la douleur lombaire disparaît et seule la douleur radiculaire qui persiste.
▪ Cette douleur est à type de fourmillements, de paresthésies, parfois c’est
une douleur à type de courant électrique.

▪ 2) LE TRAJET DE LA DOULEUR PEUT ETRE :

▪ - L5 : fesse, face postéro-externe de la cuisse, face externe du genou,

face externe ou antéro-externe de la jambe, malléole externe ou gouttière pré
malléolaire, dos du pied, gros orteil ;

▪ - S1 : fesse, face postérieure de la cuisse,

creux poplité, face postérieure de la jambe, tendon d’Achille ou rétro- malléolaire
externe, talon, plante ou bord externe du pied jusqu’au 5 ème orteil ;

▪ 3) LE RYTHME DE LA DOULEUR PEUT ETRE MECANIQUE (diurne,

augmentant avec l’activité).

▪ 4) MODE DE DEBUT : Brutalement, après un effort pour la

lombosciatalgie commune.

▪ 5) INTENSITE : peut être modérée ou aiguë.

▪ La douleur est influencée par des facteurs mécaniques, tels que : station
debout, marche, effort, toux, défection, elle est calmée par le repos.
▪ B) EXAMEN PHYSIQUE: l’examen clinique doit chercher:

▪ 1) Attitude antalgique (inflexion latérale irréductible) avec

contracture des muscles para- vertébraux.
▪ La raideur segmentaire est souvent considérable,
▪ Elle s’évalue par la distance main sol
▪ et par
▪ le test de schober: l’ensemble réalise le syndrome rachidien.

▪ 2) Signe de Lasègue : Déclenchement de la douleur radiculaire en

soulevant le membre inférieur en extension.
▪ Ce signe est côté de 0 à 90° : C’est le témoin de la compression d’une
racine L5/S1.
▪ Ou bien Signe de Lasègue inverse : C’est le témoin de la compression
d’une racine L4.

▪ 3) Signe de la sonnette :
La pression, à deux travers de doigt en dehors de la ligne des épineuses, en
regard des espaces L4-L5 et L5-S1, réveille parfois du coté atteint, la
radiculalgie: c’est le signe de la sonnette.

▪ 4) L’examen neurologique :

▪ L’examen des membres inférieurs recherche:

▪ des signes déficitaires moteurs, sensitifs ou réflexes précisant le territoire :

▪ marche sur les talons (les releveurs du pied et des péroniers latéraux=
L5),

▪ Il ne faut jamais oublier de vérifier la sensibilité de la selle et des organes

génitaux externes car peut orienter vers un syndrome de la queude cheval.

▪ marche sur les pointes (triceps sural= S1), hypoesthésie L5 ou S1,

▪ abolition ou diminution du réflexe achilléen(S1),

▪ du réflexe rotulien (L3/L4).

▪ 5) Apprécier la gravité :

▪ - Les lombosciatiques hyperalgiques.

▪ - Les lombosciatiques paralysantes

▪ (déficit moteur < 3).

▪ Le déficit sensitivo-moteur peut apparaître

▪ d’emblée ou après quelques jours ou quelques semaines d’évolution :

 Soit déficit L5 : paralysie des releveurs du pied et des orteils.

 Soit déficit S1 : paralysie du triceps avec abolition du réflexe
achilléen.
 CAS PARTICULIER :
Le syndrome de la queue de cheval +++

 Paraplégie/ Paraparesie à predominance distale

 Anesthesie en selle

 Troubles génito-sphinctériens

V - EXAMENS COMPLEMENTAIRES :

▪ 1) RADIOLOGIQUE :

▪ Rx standard du rachis lombaire (F+P)+ Rx du bassin.

▪ Elles permettent de vérifier l’état du rachis, la statique, l’état des disques,

ainsi que les articulations sacro- iliaques, l’état des vertèbres.

▪ 2) TDM LOMBAIRE :
▪ permet de voir la hernie, voir sa situation, son importance et la surface
utile du
▪ canal rachidien (recherche d’une étroitesse canalaire).

▪ 3) IRM LOMBAIRE :
▪ Elle est réalisée lorsque le scanner n’est pas convaincant ou si existe une
▪ discordance radio-clinique ou s’il s’agit d’une récidive de la hernie.
 VI TRAITEMENT

▪ 1) MEDICAL:

▪ Repos (alitement strict de manière à supprimer les contraintes

mécaniques),
▪ myorelaxants (tetrazepam : myolastan, meocid), antalgiques, anti-
inflammatoires (AINS et corticoïdes), vitaminothérapie.
▪ Kinésithérapie pour renforcer la musculature abdominale et pelvienne.
Dans 90% des cas, ce traitement entraîne de bons résultats.
▪
2) INFILTRATION EPIDURALE DE CORTICOÏDES SOUS CONTROLE
SCOPIQUE, peut être d'une grande utilité.

3) CHIMIONUCLEOLYSE :
▪ Injection à l’intérieur du disque d'une enzyme (chymopapaïne 4000 UI).
▪ Cette méthode apporte des résultats très satisfaisants pour les sciatalgies
(70 % de résultats).

4) CHIRURGICAL :

▪ La décompression chirurgicale des racines nerveuses.

a) Discectomie par abord direct et ablation du disque intervertébral :
▪ consiste en l’excision de la hernie pour décomprimer la racine et
éviter les récidives.
▪ L’abord chirurgical classique se fait par la partie posterieure du rachis
lombaire,
▪ Après avoir écarté les masses musculaires et exposé les lames. Le
ligament jaune est enlevé, pour mettre en évidence les racines.
▪ La racine refoulée par la hernie discale est mobilisée et écartée avec
douceur, pour découvrir la hernie discale.
▪ Celle-ci est ensuite excisée et extirpée, ce qui
▪ permet de pénétrer à l’intérieur de l’espace pour enlever tout le nucleus
pulposus.

▪ b) Indications de la chirurgie:

▪ - Hernie discale paralysante et / Hernie discale avec syndrome de la

queue de cheval +++ *-*-* EXTREME URGENCE FONCTIONNELLE

▪ - Hernie discale récidivante après arrêt du traitement médical.

▪ - Hernie discale qui ne s’améliore pas sous un traitement médical bien

conduit.

▪ - Hernie discale hyperalgique.

▪ c ) Résultats :
*-*-* Disparition de la sciatique dans 90% des cas, l’opéré est autorisé à
se lever le jour même

*-*-* quitte l’hôpital le 3°jour.

*-*-* La rééducation active post-opératoire ne sera mise en route qu’au

2° mois post-opératoire.

*-*-* La reprise d’un travail léger peut être envisagée vers la 6° semaine.

*-*-* Réinsertion socio-professionnelle rapide.

▪ d) Incidents post-opératoires :

▪ Brèche durale, plaie radiculaire, plaie vasculaire, Infections,

Spondylodiscites, phlébites des MI.

▪ A long terme, c’est la récidive du même coté et au même niveau par

curetage incomplet ou dégénérescence discale.

▪ Une nouvelle hernie peut apparaître à un niveau adjacent ou une fibrose

post-opératoire.

▪ 5) REEDUCATION:

▪ Une rééducation vertébrale appropriée est indispensable dans tous les

cas, pour renforcer les muscles abdominaux et lombaires et diminuer le risque
de récidives et de lombalgies.

▪ Il est capital aussi de redonner par les étirements, de la souplesse à tous

les muscles sous pelviens dont la rétraction conduit à des sollicitations lombaires
anormales.

▪ Il faut apprendre au patient à épargner sa colonne vertébrale dans la vie

courante et entraînant sa musculature lombo- abdominale (gymnastique
quotidienne), marche et natation.
BIBLIOGRAPHIE:

1. Hernie discale lombaire – Diagnostic et prise en

charge ... : https://www.revmed.ch/RMS/2014/RMS-
N-454/Hernie-discale-lombaire-Diagnostic-et-prise-
en-charge
2. Hernie discale - Symptômes et traitements -
Doctissimo :
https://www.doctissimo.fr/html/dossiers/mal_de_do
s/articles/11859-hernie-discale.htm
3. Hernie discale lombaire - CNFS :
https://cnfs.ca/pathologies/hernie-discale-lombaire
4. Hernie discale - Reconnaître, Prévenir, Soigner, Guérir
:
https://www.passeportsante.net/fr/Maux/Probleme
s/Fiche.aspx?doc=hernie_discale_pm
5. Hernie discale : quand faut-il recourir à la chirurgie ?
:
https://sante.lefigaro.fr/actualite/2011/08/28/1626
3-hernie-discale-quand-faut-il-recourir-chirurgie
6. A propos de la hernie discale : définition, causes,
facteurs de ... : https://www.medtronic.com/fr-
fr/patients/pathologies/hernie-discale.html
7. Hernie Discale Lombaire - Institut Parisien du dos :
https://www.institut-parisien-du-dos.fr/fr/les-
pathologies/la-pathologie-lombaire/hernie-discale-
lombaire.html
8. La hernie discale - Service de neurochirurgie - CHUV :
https://www.chuv.ch/fr/neurochirurgie/nch-
home/patients-et-familles/maladies-traitees/la-
hernie-discale