U.F.R.

D’ODONTOLOGIE

Année 2018 Thèse n° 57

THESE POUR L’OBTENTION DU

DIPLOME d’ETAT de DOCTEUR EN CHIRURGIE

DENTAIRE

Présentée et soutenue publiquement

Par Anna ZAREMBA

Née le 14 décembre 1993 à Fort-de-France (972)

Le 04 décembre 2018

ODONTOLOGIE PÉDIATRIQUE :
QUELS INTÉRÊTS À L’UTILISATION DE
LA TECHNOLOGIE CFAO ?
Revue systématique de la littérature

Sous la direction de : Audrey AUSSEL

Membres du jury :
Mme le Professeur Caroline BERTRAND Présidente
Mme le Docteur Audrey AUSSEL Directeur
M. le Docteur Patrick ROUAS Rapporteur
Mme le Docteur Noélie THEBAUD Assesseur
Mme le Docteur Elsa GAROT Assesseur

6
2
3
 Remerciements

A Notre Présidente de thèse

Madame le Professeur Caroline BERTRAND
Professeur des Universités – Praticien Hospitalier
Doyenne de l’UFR des Sciences Odontologiques
Sous-section Prothèse 58-01

Je vous remercie pour l’honneur que vous me faites en acceptant de présider le jury de cette
thèse. Veuillez trouver dans ce travail l’assurance de ma sincère reconnaissance et de mon
profond respect pour votre dévouement à la direction de cette faculté ainsi que pour la
qualité de votre enseignement.

A Notre Directrice de thèse

Madame le Docteur Audrey AUSSEL
Assistant Hospitalo-Universitaire – Praticien hospitalier
Sous-section Fonction-dysfonction, imagerie, biomatériaux 58-01

Au cours de nos vacations hospitalières, vous m’avez transmis votre passion pour le métier
de chirurgien-dentiste et le sens des relations humaines qui compte tant dans cette
profession. Je vous adresse mes chaleureux remerciements pour votre soutien et votre
disponibilité durant la rédaction de cette thèse. Merci également pour la confiance que vous
m’avez accordée et de la bienveillance dont vous avez fait preuve à mon égard.

4
A Notre Rapporteur de thèse
Monsieur le Docteur Patrick ROUAS
Maitre de Conférences des Universités – Praticien hospitalier
Sous-section Odontologie pédiatrique 56-01

Tous mes remerciements pour votre participation à l’évaluation de ce travail, ainsi que pour
votre enseignement de qualité au cours de ma formation. Soyez assuré de ma profonde
gratitude.

A Notre Assesseur de thèse

Madame le Docteur Noélie THEBAUD
Maitre de Conférences des Universités – Praticien hospitalier
Sous-section Biologie orale 57-01

Vous faites partie des personnes qui m’ont fait aimer mon métier et en particulier
l’odontologie pédiatrique. Votre dévouement, votre patience et votre humanité sont un
exemple pour moi. Merci d’avoir participé à ma formation et accepté de participer à ce jury
de thèse.

A Notre Assesseur de thèse

Madame le Docteur Elsa GAROT
Assistant Hospitalo-Universitaire – Praticien hospitalier
Sous-section Odontologie pédiatrique 56-01

Merci d’avoir concouru à l’élaboration de cet écrit et accepté de participer à ce jury de

soutenance. Les vacations hospitalières effectuées à vos cotés au début de mon cursus ont
été précieuses dans mon apprentissage de la prise en charge des enfants en cabinet
dentaire. Veuillez trouver ici le témoignage de ma sincère reconnaissance.

5
A ma famille,
Merci pour votre amour et votre soutien à toute épreuve. C’est à vous que je dois tout, et
notamment d’en être arrivée là.

A mes amis,
Je savoure chacun des moments passés avec vous et je vous souhaite, du fond du cœur, le
meilleur.

A Thibaud,
Merci pour ton aide précieuse, que notre route ensemble soit belle et longue…

6
Table des matières

Table des illustrations .................................................................................................... 9

Abréviations.................................................................................................................. 10
Introduction .................................................................................................................. 11
1. La prothèse pédiatrique ..................................................................................... 12
1.1. Objectifs .......................................................................................................... 12
1.2. Indications et contre-indications .................................................................... 14
1.2.1. La prothèse fixée ...................................................................................... 16
1.2.2. La prothèse amovible ............................................................................... 18
1.3. Particularités de la prise en charge de l’enfant .............................................. 19
1.3.1. Le développement de l’enfant ................................................................. 20
1.3.2. La relation de soins chez l’enfant : une relation tripartite ....................... 21
1.3.2.1. L’enfant au cœur de la relation de soin .............................................. 21
1.3.2.2. Les parents........................................................................................... 22
1.3.2.3. Le praticien .......................................................................................... 22
1.3.3. Gestion de l’enfant au cabinet dentaire .................................................. 23
2. La Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur (CFAO) ....................... 25
2.1. Généralités...................................................................................................... 25
2.2. Technologie .................................................................................................... 27
2.2.1. Rôle du numérique ................................................................................... 27
2.2.2. L’empreinte optique (numérisation) ........................................................ 28
2.2.3. La Conception Assistée par Ordinateur .................................................... 29
2.2.4. La Fabrication Assistée par Ordinateur .................................................... 30
2.2.4.1. Fabrication par soustraction ............................................................... 31
2.2.4.2. Fabrication par addition ...................................................................... 31
2.2.4.3. Processus de fabrication ..................................................................... 32
2.2.5. Les différents modes de CFAO ................................................................. 32
2.3. Avantages et inconvénients de la technologie CFAO ..................................... 34
2.3.1. Avantages ................................................................................................. 34
2.3.2. Inconvénients ........................................................................................... 35
3. Revue systématique de la littérature ................................................................. 37
3.1. Matériel et méthode ...................................................................................... 37
3.1.1. Stratégie de recherche ............................................................................. 37
3.1.2. Critères d'éligibilité................................................................................... 38
3.1.3. Sélection des articles ................................................................................ 38
3.2. Résultats ......................................................................................................... 40
3.2.1. Etudes expérimentales ............................................................................. 40

7
 3.2.2. Cas cliniques ............................................................................................. 44
3.3. Discussion ....................................................................................................... 49
3.3.1. Analyse de la pertinence des articles sélectionnés .................................. 49
3.3.1.1. Biais de l’étude .................................................................................... 49
3.3.1.2. Pertinence des articles retenus ........................................................... 49
3.3.2. Analyse des études expérimentales ......................................................... 50
3.3.2.1. L’empreinte optique ............................................................................ 50
3.3.2.2. Les matériaux usinables en CFAO ....................................................... 51
3.3.3. Analyse des cas cliniques.......................................................................... 52
3.3.3.1. Qualité des articles de cas cliniques .................................................... 52
3.3.3.2. Discussion ............................................................................................ 53
Annexes ........................................................................................................................ 57
Bibliographie ................................................................................................................. 59

8
 Table des illustrations

FIGURE 1 : LE GRADIENT THERAPEUTIQUE ........................................................................................................... 12

FIGURE 2 : LE SCORE ICDAS ................................................................................................................................... 13
FIGURE 3 : INDICATIONS DES DIFFERENTES PROTHESES PEDIATRIQUES .............................................................. 15
FIGURE 4 : CPP NI-CR ET CPP ESTHETIQUE............................................................................................................ 16
FIGURE 5 : FACETTE PREFORMEE SUR 12 ET 22 .................................................................................................... 17
FIGURE 6 : MAINTENEUR D'ESPACE FIXE .............................................................................................................. 18
FIGURE 7 : STRUCTURE DE LA CHAINE NUMERIQUE EN CFAO ............................................................................. 27
FIGURE 8 : CAMERA INTRA BUCCALE (TYPE TRIOS®) ............................................................................................ 29
FIGURE 9 : USINEUSE DE CFAO (TYPE CEREC MC XL®) .......................................................................................... 31
FIGURE 10 : LES DIFFERENTS MODES DE CFAO ..................................................................................................... 33
FIGURE 11 : DIAGRAMME SCHEMATIQUE D'INCLUSION DANS LA REVUE SYSTEMATIQUE ................................. 39

9
 Abréviations

ADF : Association des Dentistes de France

CAD/CAM : Computer-Aided Design/ Computer-Aided Manifacture

CAO : Conception Assistée par Ordinateur

CFAO : Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur

CPP : Couronne Pédiatrique Préformée ou Coiffe Pédodontique Préformée

DSD : Digital Smile Design

ENA : Vita Enamic®

FAO : Fabrication Assistée par Ordinateur

ICDAS : International Caries Detection and Assessment System

IDS : Internationale Dental-Shau (exposition dentaire internationale)

MEOPA : Mélange Equimolaire d’Oxygène et de Protoxyde d’Azote

MZD : Mazic Duro®

PEK : Pekkton®

PICN : Polymer-Infiltrated Ceramic Network

VBM : Vipi Block Monocolor®

YAP : Yamahachi PMMA®

10
 Introduction

L’odontologie pédiatrique se définit comme étant l’ensemble des disciplines

odontologiques appliquées à l’enfant âgé de 0 à 15 ans. Son exercice reposant sur
l’ensemble des connaissances pluridisciplinaires du chirurgien-dentiste (endodontie, soins
conservateurs, prothèse, dermatologie…), elle fait généralement partie de l’activité
quotidienne de l’omnipraticien.
Pourtant, l’odontologie pédiatrique est une spécialité à part entière, puisqu’elle
s’adresse à un patient bien particulier : l’enfant. Sa prise en charge peut en effet être
redoutée car c’est un individu dont la personnalité complexe est en perpétuelle évolution,
avec une psychologie, une physiologie et une pathologie qui lui sont propres. Entrer en
communication avec un enfant et établir avec lui une alliance thérapeutique constituent des
étapes importantes dans le protocole de soins. Ces démarches nécessitent du temps, de la
patience et de l’investissement de la part du chirurgien-dentiste, de l’enfant et des parents.

Le développement de nouveaux outils tels que la technologie de Conception et

Fabrication Assistée par Ordinateur (CFAO), pourrait constituer un moyen de faciliter les
soins chez l’enfant et présenterait ainsi un intérêt majeur lors de la réalisation de prothèses
pédiatriques. La CFAO connait aujourd’hui un essor considérable dans le domaine de la
dentisterie moderne. Un nombre croissant de cabinets dentaires et de laboratoires de
prothèses à travers le monde sont désormais équipés de cette innovation. Elle incite les
industries à développer de nouveaux matériaux de restauration de plus en plus performants,
ouvre la voie à de nouvelles techniques et à la simplification de certaines procédures de
soins. Elle permet de réaliser des restaurations prothétiques durables, biocompatibles et
esthétiques.

Actuellement, la CFAO semble surtout être appliquée aux soins dentaires de l’adulte.
Aujourd’hui, comment la CFAO est-elle ou peut-elle être utilisée plus spécifiquement en
odontologie pédiatrique ? La CFAO pourrait-elle être un outil de choix dans la prise en
charge de l’enfant au cabinet dentaire et, plus particulièrement, lors de la conception de
prothèses pédiatriques?

Après des rappels sur les moyens de prise en charge des enfants en cabinet dentaire
et sur le principe de la technologie CFAO, cette thèse se propose de réaliser une revue
systématique de la littérature afin de répondre à ces interrogations. Au travers d’une analyse
détaillée de la littérature, les champs d’application de la CFAO en odontologie pédiatrique
seront mis en évidence, ainsi que les avantages et inconvénients de cette utilisation.

11
 1. La prothèse pédiatrique

Aujourd’hui, il est acquis que la santé bucco-dentaire d’un enfant a non seulement
une implication fondamentale dans sa santé générale, mais qu’elle détermine celle de
l’adulte qu’il deviendra1 . Malheureusement, la carie dentaire constitue la plus fréquente des
maladies chronique de l’enfance2. Il apparait donc primordial d’assurer une bonne santé
bucco-dentaire à nos enfants afin de favoriser leur développement.
Lorsque les manœuvres de prophylaxie échouent ou qu’un élément extérieur
(maladie génétique, traumatisme…) vient altérer l’état de santé dentaire d’un patient, il faut
souvent recourir à des thérapeutiques restauratrices, voire à la réalisation de prothèses
pédiatriques.
Cependant, la réalisation de prothèses pédiatriques et, plus généralement, le fait de
soigner un enfant en cabinet dentaire, peut susciter de l’appréhension dans notre
profession. En effet, l’exercice de l’odontologie pédiatrique implique non seulement de
prendre en charge des pathologies dentaires, mais également de savoir gérer le
comportement et la coopération du patient.

Dans cette première partie, nous exposerons les indications cliniques aux prothèses
pédiatriques.

1.1. Objectifs

En odontologie clinique, on applique le principe dit « d’économie tissulaire » grâce à

un outil nommé le « gradient thérapeutique », qui guide le chirurgien-dentiste dans son
choix de restauration (Figure 1). Les thérapeutiques restauratrices sont adaptées à
l’importance du délabrement dentaire et sont classées selon le degré de mutilation des
tissus, en allant du moins mutilant au plus mutilant.

Figure 1 : le gradient thérapeutique3

12
 Ce concept, développé chez l’adulte3, est aussi applicable chez l’enfant mais dans une
autre mesure. Il prend alors en compte des facteurs particuliers tels que le risque carieux
individuel, la coopération de l’enfant et la motivation de celui-ci et de ses parents face aux
traitements.
Pour décrire l’atteinte carieuse, le score ICDAS (International Caries Detection and
Assessment System)4 qui s’applique aux dents permanentes et lactéales peut être utilisé
(Figure 2).

Figure 2 : Le score ICDAS4

Dans l’imaginaire commun, on associe la prothèse dentaire à la personne adulte ou

âgée. Il arrive néanmoins que le chirurgien-dentiste soit amené à réaliser des prothèses
fixées ou amovibles afin de remplacer ou restaurer des dents chez l’enfant. En effet, lorsque
la perte de substance dentaire est trop importante et ne permet pas une restauration
pérenne par des matériaux tels que de la résine composite ou des ciments verres ionomères,
une thérapeutique par prothèse doit être envisagée.

13
 Les objectifs de la prothèse pédiatrique sont multiples. Le délabrement dentaire, quel
qu’en soit l’étiologie, peut être à l’origine de douleurs et d’infections buccales nocives pour
l’état général de l’enfant. Il peut provoquer des difficultés à la mastication et donc à
l’alimentation. Il est alors important de restaurer rapidement la fonction afin d’éviter un
amaigrissement et les répercussions d’un déficit nutritif sur la croissance.
La coloration de dents cariées ou l’absence de dents antérieures a un impact sur
l’esthétique et sur l’image que l’enfant renvoie en société. Un défaut esthétique dentaire
peut provoquer des moqueries à l’école, compliquer l’intégration de l’individu en collectivité
et causer des dommages d’ordre psychologique dès l’enfance : acceptation de soi, confiance,
aisance dans les relations avec les autres, etc.
De plus, chez l’enfant en cours de croissance, il existe de nombreux mouvements
inter et intra-arcades, du fait de la croissance des maxillaires et de l’éruption des dents
lactéales ou permanentes. Le délabrement important ou l’absence d’une ou plusieurs dents
peut aboutir à des migrations ou des retenues dentaires qui sont responsables du
bouleversement du cycle normal de dentition. Toutes ces perturbations mènent souvent à
des désordres occlusaux et/ou squelettiques nécessitant à posteriori des traitements plus ou
moins longs d’orthopédie dento-faciale.

Chez l’enfant, les restaurations prothétiques ont donc pour objectifs de :

- Rétablir ou conserver le coefficient masticatoire et la dimension verticale
d’occlusion,
- Préserver les fonctions telles que la phonation et la respiration,
- Maintenir l’espace et la longueur des arcades afin de favoriser le bon déroulement
du phénomène de dentition,
- Améliorer ou maintenir l’esthétique,
- Eviter l’apparition de parafonctions et de malocclusions.

1.2. Indications et contre-indications

Les étiologies possibles des pathologies nécessitant une thérapeutique par prothèse
dentaire pédiatrique sont variées : perte prématurée ou fracture dentaire suite à un
traumatisme, délabrement ou avulsion précoce due à des lésions carieuses, agénésies,
malformations de l’émail ou de la dentine (MIH, amélogenèse ou dentinogénèse imparfaite)
et problèmes d’ordre esthétique (colorations dues aux tétracyclines). La figure 3 résume les
indications des prothèses pédiatriques. En fonction de la situation clinique, certains types de
prothèses sont préférentiellement utilisés.5

Les contre-indications à la prothèse pédiatrique sont quant à elles peu nombreuses.

Elles sont essentiellement liées à la coopération de l’enfant lors des étapes de prothèses,
l’acceptation de la thérapeutique prothétique par l’enfant et ses parents, leur motivation, le
respect du suivi régulier, des manœuvres d’hygiène bucco-dentaire et des conseils de
nutrition. Un appareil pouvant devenir iatrogène en cas de négligence (inflammation, carie

14
secondaire), c’est au professionnel de santé d’évaluer si l’enfant et son entourage seront en
mesure d’apporter l’attention nécessaire aux prothèses (nettoyage, conservation, visites de
contrôle régulières). Il est par exemple déconseillé de réaliser des prothèses fixées en cas
d’hygiène défavorable.

TYPE DE PROTHESE INDICATION(S)

Coiffe pédodontique - Délabrement coronaire d’au moins trois faces des

préformée en Ni-Cr molaires temporaires après pulpotomie ou des molaires
permanentes (atteinte carieuse, anomalie de structure)
Coiffe pédiatrique Délabrement coronaire important de dents temporaires
préformée en Ni-Cr et ou permanentes
céramique
Prothèse Mainteneur d’espace fixe Unilatéral : perte d’une seule dent en secteur latéral
fixée unilatéral ou bilatéral Bilatéral : édentement bilatéral = arc lingual ou palatin
Inlays et onlays Mêmes indications que chez l’adulte
Facette préformée Délabrement coronaire d’une dent permanente en
secteur esthétique. Solution transitoire de longue
durée.6
Bridge antérieur Perte d’une incisive et grande coopération

Prothèse amovible partielle - Absence de plusieurs dents dont le défaut est non
et/ou mainteneur d’espace compensable par un mainteneur d’espace fixe
amovible - Perte prématurée de plusieurs dents avec risque de
mouvement distal ou mésial des dents restantes,
- Perte bilatérale des premières et deuxièmes molaires
temporaires.
Prothèse
- Alternative à l’arc palatin en cas d’hygiène insuffisante
amovible
Prothèse complète - Anodontie
- Avulsion précoce de toutes les dents d’une arcade

Prothèse supra-implantaire - Anodontie et hypodontie congénitale sévère en cas

d’échec de la prothèse complète à rétention muqueuse
seule

Figure 3 : Indications des différentes prothèses pédiatriques 1, 5

15
 1.2.1. La prothèse fixée

 La coiffe pédodontique préformée (CPP) 7

La CPP est la méthode de choix pour les restaurations des dents temporaires en cas
de lésion carieuse importante et après pulpotomie (figure 4). Elle représente
aujourd’hui la méthode de restauration des dents temporaires ayant la plus longue
durée de vie8. Elle permet de conserver une dent délabrée sur l’arcade jusqu’à sa
chute.9
Différentes sortes de CPP existent10 :
- en alliage Ni-Cr de couleur métallique, facilement adaptables à la
morphologie des dents.
- constituée d’une infrastructure métallique et partiellement recouvertes de
résine ou céramique, ou bien entièrement constituées de zircone11,12 (Cheng
Crowns®, EZ Pedo®, Kinder Krowns® et NuSmile®). Elles répondent à une demande
grandissante de solutions esthétiques chez les patients. En revanche, ces coiffes ont
pour inconvénients d’être moins économes en tissus dentaires, plus difficilement
adaptables en bouche du fait des matériaux céramiques qui les composent
(adaptation marginale, occlusale…). Elles sont par ailleurs plus onéreuses.

Figure 4 : CPP Ni-Cr (sur 84) et CPP esthétique (sur 75) 10

 Le bridge antérieur
Cette solution prothétique est rarement mise en œuvre chez l’enfant. Elle nécessite
une coopération très importante du patient et présente des risques d’inhalation et
d’ingestion. Les bridges collés sont contre-indiqués en denture temporaire car
l’émail offre de mauvaises possibilités de collage.

16
 L’arc palatin ou lingual
C’est le type de prothèse le plus utilisé en cas de perte d’incisives chez l’enfant. Il
joue également le rôle de mainteneur d’espace fixe.
Un arc en acier inoxydable est fixé à l’arcade sur des CPP ou des bagues scellées sur
les molaires du patient. La ou les dents manquantes sont remplacées par des dents
en résine montées sur de la résine rose et solidarisées à l’arc.
On déconseille ce type de prothèse pédiatrique en cas d’hygiène bucco-dentaire
insuffisante car, mal entretenue, elle peut être à l’origine de caries iatrogènes ou
d’inflammations muqueuses.

 La facette préformée
La facette préformée en résine composite (figure 5) peut être utilisée chez l’enfant
sur dents permanentes en tant que solution transitoire de longue durée. Avant l’âge
adulte, le parodonte n’étant pas encore stable, il est recommandé d’attendre avant
de proposer une solution définitive par facettes céramiques dont le résultat
esthétique ne serait pas satisfaisant à long terme.
Il existe des facettes préformées de différentes formes et teintes. Elles sont
adaptables au support dentaire restant et permettent des retouches en cas de
modifications du parodonte. Tout en étant moins onéreuses que des facettes
céramiques, elles peuvent être satisfaisantes esthétiquement.6

Figure 5 : Facette préformée sur 12 et 22 6

17
 Le mainteneur d’espace
Le mainteneur d’espace fixe est constitué d’un fil métallique soudé sur une coiffe
pédodontique préformée ou sur une bague scellée à une molaire permanente ou
lactéale. Il peut comporter une ou plusieurs dents en résine remplaçant la ou les
dents manquantes.

Figure 6 : Mainteneur d'espace fixe8

1.2.2. La prothèse amovible9

 La prothèse partielle amovible en denture temporaire

Ce type de prothèse joue également le rôle de mainteneur d’espace amovible.
L’appareil est constitué de résine rose, de dents en résine ainsi que de crochets
façonnés. Il peut comporter un vérin central permettant de maitriser l’adaptation à la
croissance transversale. Il constitue une bonne alternative à l’arc palatin en cas
d’hygiène défectueuse ou de risque carieux élevé.
Les inconvénients de ce type de prothèse sont qu’il s’adapte mal à la croissance des
maxillaires et que les crochets sont peu rétentifs sur les dents lactéales (qui ne
possèdent pas de contre dépouilles). L’utilisation d’adhésif à prothèse sera donc
requise, et il sera possible de créer des contre-dépouilles par légères améloplasties.

 La prothèse complète
Elle est réalisée en cas d’anodontie ou d’avulsion précoce des toutes les dents d’une
arcade.

18
  La prothèse supra-implantaire
La pose d’implants intra-buccaux est rare chez l’enfant, et constitue une
thérapeutique de deuxième intention en cas de grands syndromes. Lorsque les
solutions prothétiques non implantaires ne sont pas satisfaisantes ou qu’elles ne sont
pas tolérées par le patient, on peut parfois envisager une solution implantaire. Ces
implants peuvent, par exemple, stabiliser une prothèse complète pédiatrique en cas
d’anodontie.
Les phénomènes de croissance des maxillaires empêchent d’obtenir des résultats
fiables dans le temps (risque de déplacement ou de rotation des implants). De plus, il
est inconcevable de poser un implant dans la bouche d’un enfant s’il existe un germe
dentaire sous-jacent. Jusqu’à la fin de la croissance, on évite donc d’implanter. Il est
préconisé de temporiser jusqu’à l’âge adulte par des solutions provisoires de moyen
terme lorsque la situation le permet.

1.3. Particularités de la prise en charge de l’enfant

Lors de la réalisation de prothèses pédiatriques, le praticien doit savoir concilier la

technicité de l’acte prothétique avec la gestion du comportement et de la coopération de
l’enfant. Les procédés utilisés doivent permettre l’exécution rapide des soins tout en restant
aussi peu invasifs que possible.
Malgré les progrès en termes de compréhension et de méthodologie en odontologie
pédiatrique, de nombreux chirurgiens-dentistes se trouvent aujourd’hui démunis lorsqu’il
s’agit de soigner les enfants. La prise en charge de certains d’entre eux peut en effet s’avérer
complexe en cas de non-coopération. De toute évidence, cette problématique n’est pas
propre au domaine dentaire, mais concerne l’ensemble du monde médical : vaccination et
prise de sang constituent parfois une réelle épreuve pour l’enfant, le soignant, voire
l’accompagnant.
Afin de mieux appréhender le soin d’un enfant en cabinet dentaire, il convient de
connaitre les étapes de son développement : nous pourront ainsi plus aisément anticiper ses
réactions, détecter les attitudes anormales et faire coïncider la méthode de prise en charge
avec son âge et son comportement.

19
 1.3.1. Le développement de l’enfant

Le développement psychologique de l’enfant se déroule de manière continue tout au

long de l’enfance. Cependant, en psychologie et pour des raisons didactiques, on le
décompose en différentes phases :

 La petite enfance de 0 à 2 ans

C’est la « phase orale », durant laquelle l’enfant découvre le monde avec la bouche à
travers la succion. La relation avec la mère est primordiale : l’attachement se créé. Le bébé
est en proie à ses premières peurs, provoquées par les stimuli bruyants ou lumineux et la
crainte d’être séparé de sa mère.
En cabinet dentaire, la coopération est difficile car l’enfant ne peut comprendre
réellement tout ce qui se passe dans sa bouche et autour de lui. Les soins se font au fauteuil,
le patient allongé sur sa mère. Les pleurs sont signes d’inconfort plus que de douleur ou de
peur.

 La période préscolaire de 2 à 6 ans

Entre 2 et 4 ans, l’enfant s’approprie le « non » et l’acte d’opposition. Il devient

capable de s’opposer aux choses étrangères à son environnement, qui sont souvent perçues
comme une agression ou un danger.
Jusqu’à l’âge de trois ans, il n’a souvent pas la maturité psychologique suffisante pour
coopérer lors du soin dentaire. Dès cet âge, il sera capable d’être attentif durant 10 à 15
minutes et de se concentrer sur des impératifs qu’on lui donne (rester assis et ouvrir la
bouche). Il pourra participer au soin en répondant à des questions simples et être intéressé
par des histoires, des expériences ou des jeux nouveaux qu’on lui propose.
Entre 4 et 6 ans, la communication est plus aisée. L’enfant devient impatient,
autoritaire, curieux (période du « pourquoi ? »), et veut devenir indépendant. Le praticien
peut lui donner un rôle dans le déroulement du soin et stimuler sa curiosité ainsi que son
imagination afin d’entretenir sa coopération.

 La période scolaire de 6 à 11 ans

En allant à l’école, l’enfant acquiert une certaine indépendance et commence à

respecter l’autorité. Jusqu'à 7 ans, il n’est pas capable d’identifier un objet de soin comme
faisant partie d’une catégorie « soins ». L’objet inconnu est donc considéré comme un
danger. Il est alors important d’expliquer chaque acte que l’on réalise afin d’éviter la surprise
et le rejet.
L’enfant prend conscience de son implication dans des relations sociales et de
nouvelles angoisses peuvent naître, en lien avec l’école, la relation aux autres, l’apparence
physique.

20
  La préadolescence et l’adolescence de 11 à 15 ans

A l’âge de 12 ans, l’enfant acquiert une faculté de raisonnement semblable à celle

d’un adulte : le praticien peut faire appel à son bon sens et sa logique afin de le convaincre.
Les changements hormonaux influencent ses émotions, son corps change et ces
bouleversements sont souvent à l’origine de mal être social, physique ou psychique et
manque de confiance en soi. L’enfant est fréquemment en rébellion contre ses parents et
contre l’autorité en général. Il aura du mal à accepter et appliquer les conseils d’hygiène
prodigués par un professionnel de santé.

A chaque âge correspond une approche comportementale particulière lors d’un soin
en odontologie pédiatrique13. La réaction du patient face au soin dentaire dépend également
de son vécu, de son tempérament, de l’environnement familial et social dans lequel il
évolue, de son éducation et de la transmission éventuelle parents-enfant de la peur du
dentiste.
Il semble également important de souligner que les patients atteints de déficiences
comportementales d’origine congénitale ou acquises, dits « patients à besoins spécifiques »
peuvent nécessiter une prise en charge plus particulière, proche de celle préconisée en
odontologie pédiatrique mais adaptée à leur pathologie et leur capacité de coopération aux
soins.

1.3.2. La relation de soins chez l’enfant : une relation

tripartite

Une des difficultés rencontrée lorsqu’il s’agit de soigner un enfant, est que la relation
de soin ne s’établit pas comme à l’ordinaire entre le patient et le praticien. En effet, elle
concerne également le ou les parents, dont le rôle est prépondérant dans le déroulement du
traitement. Chaque individu impliqué dans la relation de soin doit interagir avec l’autre en
respectant un certain équilibre qui sera indispensable au bon déroulement du ou des
rendez-vous.

1.3.2.1. L’enfant au cœur de la relation de soin

Tout l’enjeu de la réussite d’un soin va se baser sur le fait de placer l’enfant au centre
de l’intérêt. Dès le moment de l’accueil dans cabinet, il s’agira de décoder toutes ses
attitudes (paroles, regards, position sur le fauteuil, gestes des mains et des pieds) et de s’y
adapter.
L’enfant peut exprimer de la peur, de l’anxiété, de l’angoisse, voir même de la
phobie. Le praticien aidé de son assistante devront faire preuve d’empathie et adapter leur
attitude en rassurant et encourageant le patient dans toutes les situations. Des mesures

21
pourront être prises en cas de difficultés de coopération et afin de limiter le stress du
patient: prémédication sédative, sédation MEOPA, hypnose14, etc.

1.3.2.2. Les parents

Les parents doivent être présents à la première consultation, ne serait-ce que pour
les informations administratives et médicales.
Concernant la suite des soins et uniquement à partir de 2 ans, la présence du ou des
parents au sein de la salle de soin est jugée souhaitable ou non par le praticien en fonction
de l’attitude et l’influence qu’il a sur le patient : le parent doit idéalement se tenir en retrait
de la zone du fauteuil, tout en encourageant son enfant s’il en manifeste le besoin.
Dans certains cas, il sera préférable de demander au parent de rester dans la salle
d’attente :

- Un parent surprotecteur, angoissé vis-à-vis du soin et communicant à l’enfant ses

peurs, peut être une source de stress inutile. Le rôle du praticien sera d’adopter
une attitude rassurante envers l’enfant et son accompagnant.
- Un parent trop permissif voire laxiste, devant lequel le patient fait des caprices et
ne coopère pas avec le praticien: le chirurgien-dentiste doit alors imposer un
cadre strict et se faire respecter en usant de l’autorité, sans pour autant tenter
d’interférer dans son éducation.
- Un parent excessivement strict et autoritaire, qui ne prend pas en considération
les émotions et les craintes de son enfant, et qui souhaiterait que les soins soient
réalisés coute que coute. Afin de rassurer le patient, il faudra expliquer à ce
parent que le soin dentaire est une chose qui peut être compliquée à surmonter
pour un enfant. Il s’agira alors de prendre le temps afin de mettre à l’aise le
patient et apaiser ses angoisses.

Dans la majorité des cas, le parent reste dans la salle de soin et contribue à renforcer
la relation entre le praticien et le patient. Cette présence doit être bénéfique et bienveillante
pour l’enfant mais en aucun cas perturbatrice du bon déroulement de la séance.

1.3.2.3. Le praticien

Du côté du praticien, soigner un enfant peut s’avérer être une épreuve stressante : il
faudra répondre au mieux aux besoins du patient, sans tomber dans l’acharnement en cas
d’échec du traitement. Le praticien devra également établir un lien affectif avec l’enfant sans
toutefois s’attacher de manière excessive.

La gestion de la coopération du patient jeune demande patience, capacité d’écoute

et d’adaptation à chaque situation. Le praticien doit disposer de ces qualités humaines s’il
veut s’accomplir dans son métier. En revanche, il lui faudra parfois accepter les limites
imposées par le comportement de son patient, sans pour autant remettre en cause ses
compétences.

22
 1.3.3. Gestion de l’enfant au cabinet dentaire

Pour un enfant, le cabinet dentaire est souvent un lieu nouveau qui peut parfois être
associé au phénomène de douleur, générateur de stress. De plus, l’imagination de l’enfant
joue un rôle prépondérant qui le pousse à interpréter le réel d’une manière telle qu’il pense
être en danger. Un enfant qui s’agite veut se soustraire à une menace, c’est une tentative de
fuite.14

La manière dont va communiquer le praticien jouera un rôle primordial dans la

relation de soin. Dès le premier contact, il devra mettre en confiance l’enfant en tentant de
comprendre ses attentes et ses émotions afin d’adapter son attitude à celle de son patient.
Tout le travail du professionnel de santé consistera à faire preuve d’une grande capacité
d’écoute et d’observation afin de le rassurer ainsi qu’à trouver des astuces pour dissiper son
anxiété.15
Le moment de la première consultation est crucial en matière de communication en
odontologie pédiatrique. C’est effectivement lors de cette première rencontre que praticien
et enfant vont faire connaissance et pouvoir faire comprendre ce que chacun attend de
l’autre, de façon tacite ou verbale.

L’Homme possède deux manières de communiquer avec autrui : les communications

verbale et non verbale. Les techniques particulières de communication conseillées chez
l’enfant doivent également être appliquée chez l’adulte, surtout lorsque celui-ci est stressé
ou anxieux.

 La communication non verbale constitue 70% de notre message : c’est notre langage
corporel. Elle est véhiculée par notre posture, nos gestes et nos expressions faciales
qui doivent être calmes, posés et mesurés. Nos mouvements doivent être sûrs et
notre voix rassurante afin de mettre en confiance le patient. Il faut également avoir
conscience de la notion d’espace corporel, espace dans lequel un chirurgien-dentiste
est amené à pénétrer lors du soin. Une intrusion trop brutale dans cet espace peut
mener à un rejet de la part du patient. Il faudra donc procéder par étapes, discuter
en amont avec l’enfant pour faire connaissance, respecter son espace corporel et ne
pas se précipiter sur la cavité buccale dès les premières minutes d’une première
consultation.

 La communication verbale correspond à ce qui est exprimé oralement et débute dès

le premier rapport avec l’enfant. Afin de se faire comprendre au mieux par son
interlocuteur, le praticien doit utiliser un langage simple et clair, des phrases courtes,
un vocabulaire accessible, adapté à l’âge du patient et concret. Il doit être sincère,
compréhensif et empathique, éviter les négations et avoir une attitude aussi positive
qu’encourageante lorsque l’enfant est au fauteuil (technique du renforcement
positif).

23
 La technique qui a le mieux fait ses preuves chez l’enfant est celle du « TELL-SHOW-
DO », soit « expliquer-montrer-faire »1. Elle se déroule en trois étapes et peut être présentée
comme un jeu afin de renforcer l’attention. Elle consiste en premier lieu à expliquer de
manière imagée et adaptée à l’enfant ce qui va être réalisé (TELL). Le praticien stimule
ensuite tous ses sens de l’enfant en lui montrant les différents instruments et leur
fonctionnement : présentation visuelle d’un objet, possibilité de le toucher, de le voir et
l’entendre en action, stimulation olfactive et/ou gustative pour certains produits (SHOW).
Lors de la dernière étape de cette méthode, le praticien met en œuvre l’acte préalablement
décrit de la manière la plus fidèle possible, tout en répétant les mêmes explications afin
d’éviter les surprises (DO).

Lors de la réalisation d’une prothèse pédiatrique, le soin doit être confortable

et répondre au mieux au besoin du patient afin d’être acceptée par celui-ci. Avant tout, le
praticien devra évaluer la coopération et la motivation de l’enfant et de ses parents sur le
long terme afin que la thérapeutique soit efficace. L’utilisation et l’entretien d’une prothèse
requièrent de la rigueur dans l’emploi, le nettoyage et le contrôle par des visites régulières
chez le chirurgien-dentiste. Lors des séances de réalisation de la prothèse, la coopération du
patient va être mise à contribution. Ces étapes devront donc être simples à effectuer,
rapides d’exécution, et supportables pour le patient. Cela implique l’utilisation d’un matériel
adapté et le respect de certaines règles qui limitent l’inconfort lors, par exemple, des prises
d’empreintes.
De plus, la prothèse pédiatrique est une solution de transition. Elle doit être conçue
de manière à pouvoir être adaptée à la cavité buccale de l’enfant tout au long de sa
croissance par des modifications simples. Elle ne doit ni bloquer la croissance des maxillaires,
ni empêcher les phénomènes de dentition.

Aujourd’hui, dans une société ou l’apparence revêt une importance grandissante, les
patients sont de plus en plus demandeurs d’esthétique. Cette exigence est également
présente chez les parents qui deviennent réticents face à restaurations du type coiffes
pédiatriques préformées métalliques de couleur grise. L’offre de prothèse pédiatrique doit
donc évoluer.
Les prothèses pédiatriques par ailleurs sont une solution thérapeutique encore trop
rarement proposée en cabinet libéral en France, probablement pour des raisons techniques
(formation des professionnels) et financières. Le service rendu aux patients est pourtant très
important.
Comme nous pouvons le constater, les méthodes actuelles de réalisations de ces
prothèses imposent toujours l’utilisation de matériaux à empreintes conventionnelles
(hydrocolloïdes, polyéthers). Ces biomatériaux sont insérés en bouche à l’aide de porte-
empreintes volumineux et dont l’emploi est désagréable pour le patient, qu’il soit enfant ou
adulte. Partant de ce constat, nous nous sommes demandés dans quelle(s) mesure(s) la
technologie CFAO, en plein essor actuellement, pourrait nous affranchir des ces
inconvénients.

24
 2. La Conception et Fabrication Assistées par
Ordinateur (CFAO)

Le sigle « CFAO » signifie littéralement : Conception et Fabrication Assistées par

Ordinateur. C’est la contraction de la CAO (Conception Assistée par Ordinateur) et de la FAO
(Fabrication Assistée par Ordinateur), appliquée au domaine dentaire depuis la fin du XXe
siècle. Elle puise sa technologie du monde de l’industrie et de la machine-outil à commande
numérique.

2.1. Généralités

Le principe général de la technologie CFAO appliquée à la prothèse dentaire est de

réaliser, à partir d’une empreinte optique faite à l’aide d’une caméra intra-buccale
(numérisation), une image en réalité augmentée d’une situation clinique. Par traitement de
l’image et simulation virtuelle (CAO), on conçoit une restauration prothétique qui sera
ensuite fabriquée par une machine-outil à commande numérique (FAO). Les éléments du
système dédiés à la conception du produit sont donc considérés comme la CAO alors que les
tâches de fabrication sont considérées comme la FAO16.
La mise au point de cette technologie a nécessité de nombreuses recherches qui se
poursuivent toujours actuellement.

Les débuts de la technologie CFAO

Dès l’entre-deux-guerres, les avancées scientifiques dans le domaine de la

mécanisation de la production se développent de manière importante. Comme toute
invention scientifique, la technologie CFAO s’est nourrie des sciences préexistantes et de la
créativité de ses inventeurs pour voir le jour. Concernant le domaine dentaire, on peut sans
prétention affirmer que les chercheurs français ont été d’importants instigateurs. Les
spécialistes de la CFAO dentaire s’accordent pour distinguer trois périodes successives de
développement du système.

Pour commencer, la période dite « des pionniers » amorcée dans les années 1960
avec le début de l’informatique, de l’exploitation des phénomènes ondulatoires (lasers,
hologrammes…) et de l’usinage automatique. Tous les ingrédients sont alors réunis pour que
la CFAO apparaisse, tout d’abord dans les secteurs de l’automobile et de l’aéronautique.
La thèse d’exercice de François DURET en 1973, intitulée « L’empreinte optique »,
est le point de départ de ce qui apparait aujourd’hui comme la révolution du XXIe siècle en
dentisterie. Durant les années qui suivent, de nombreux laboratoires en France, au Japon et
aux Etats-Unis développent le concept et tentent de créer une machine alliant numérisation

25
d’une empreinte, modélisation et conception informatique de la prothèse, et usinage
commandé par informatique.

C’est ainsi que s’enclenche, au début des années 1980, la deuxième période, dite
« des démonstrations », période durant laquelle les porteurs du projet doivent prouver au
milieu dentaire et aux industriels que la technologie qu’ils développent a de l’avenir.
En 1983 a lieu la première présentation en congrès de l’empreinte optique, combinée
à une conception (via le logiciel « EUCLID® ») et une fabrication pilotées par informatique. Là
encore, le Docteur Duret est aux commandes, mais les trois composants de l’invention sont
dissociés.
En 1985, François Duret et son équipe font une présentation au salon de l’ADF : en
une heure, la première couronne dentaire en CFAO est créée (couronne métallique sur
prémolaire destinée à sa femme).
De nombreux chercheurs et laboratoires se penchent alors sur le principe de
l’invention. En Suisse avec l’équipe du Pr MOERMANN, en Allemagne avec celle de
l’ingénieur M.BRANDESTINI et dans d’autres pôles de recherche scientifiques européens se
développent des technologies innovantes visant à améliorer les prototypes (systèmes
CEREC®, PROCERA®). Paradoxalement, c’est aux Etats-Unis et au Japon que les chirurgiens-
dentistes accueillent avec le plus d’engouement la nouvelle évolution du métier, tandis que
les praticiens européens restent sceptiques face à de tels changements.
Vers la fin des années 1980, près d’une trentaine de systèmes CFAO complets de la
marque HENNSON® fonctionnent dans le monde à des fins de recherche clinique. Le CEREC
1® est également commercialisé en Allemagne dès 1987.

En 1992, au salon de l’Internationale Dental-Shau (IDS) sept systèmes de CFAO sont

présentés à la profession, ce qui marque le début de la démocratisation de la technologie et
démontre l’intérêt croissant qu’elle suscite. C’est le départ de la période industrielle qui se
poursuit de nos jours, avec l’existence d’outils CFAO déclinés selon les besoins au sein des
cabinets et des laboratoires et une technique en constante évolution.
Chaque année, la technologie CFAO occupe une part croissante dans les stands du
salon de l’IDS (10% en 1993, plus de 75% aujourd’hui), ce qui traduit l’ampleur de la
révolution technologique qu’elle représente.

Aujourd’hui, la technologie CFAO est utilisée dans de nombreux autres champs

d’application : mécanique, électronique, architecture, électromagnétisme, ingénierie,
orthodontie, microchirurgie et ingénierie tissulaire…
Dans le domaine dentaire en particulier, elle permet de concevoir et de fabriquer la
plupart des pièces prothétiques dans des types de matériaux très variés : maquettes et
pièces calcinables, inlays, onlays, chapes et couronnes complètes, armatures et bridges de
plus ou moins grande étendue, pièces implantaires et supra-structures, châssis de prothèse
amovibles, guides chirurgicaux…
Les moyens technologiques réunis dans le système de la CFAO au service de la
dentisterie sont complexes et nombreux.

26
 2.2. Technologie

2.2.1. Rôle du numérique

La structuration classique de la chaine numérique de CFAO, simplifiée pour des

raisons commerciales, se compose de trois parties (figure 7)16 : la numérisation, la CAO et la
FAO (une chaine numérique étant un ensemble de moyens numériques consécutifs, dédié au
traitement et aux conversions des données numériques, mis en œuvre dans un processus
industriel pour réaliser un produit, ici, une prothèse dentaire). En réalité, l’organisation de
cette chaine comprend bien plus d’éléments de technologie en termes d’ingénierie
numérique. Ces éléments sont nommés les maillons de la chaine numérique.

Figure 7 : Structure de la chaîne numérique en CFAO (d’après 16)

Chaque maillon de la chaine numérique est un moyen numérique qui peut être relié
aux autres par un logiciel en formant une intégration. Ces intégrations sont alors
commercialisées sous forme de système ou de package. A ce jour, certains systèmes peuvent
être désolidarisés et vendus séparément (par exemple le système de l’empreinte optique et
celui de la CAO) alors que d’autres fonctionnent de manière indissociables (système de FAO
et machine à commande numérique). Tous les fichiers issus de la technologie CFAO sont
dématérialisés, donc transférables via internet ou sur port USB.
L’informatique est donc indispensable à tous les niveaux de la chaine de CFAO et
intervient sur tout le cycle de production.

27
 2.2.2. L’empreinte optique (numérisation)

Dans l’industrie, il existe deux types de méthodes pour acquérir les données en trois
dimensions d’un objet : la méthode avec contact physique (mécanique) et la méthode sans
contact.
Dans la méthode avec contact, c’est un palpeur qui enregistre la forme de l’objet en
le touchant. Les premiers systèmes de numérisation en laboratoire dentaire fonctionnaient
ainsi mais cette méthode est difficilement applicable en bouche, les appareils de mesure ne
pouvant être utilisés dans le milieu buccal.
Si le contact physique est impossible, la technologie sait désormais exploiter les
phénomènes optiques (ondulatoires), acoustiques ou magnétiques afin d’enregistrer ces
données tridimensionnelles. En cabinet, les techniques magnétiques et acoustiques posent
d’insurmontables problèmes de mise en œuvre et c’est donc l’empreinte optique qui a été
appliquée au domaine dentaire.

Principe de la technologie

Chaque rayon lumineux est une onde électromagnétique caractérisée par une
longueur d’onde et une phase qui lui est propre. Le principe de fonctionnement d’une
caméra optique repose sur la mesure de ce rayonnement lumineux : un rayon incident (dont
les caractéristiques sont connues) est projeté sur l’objet à numériser. Ce rayon incident peut
être un rayon laser (une seule longueur d’onde et une seule phase) ou une lumière blanche
dite polychromatique, composée de plusieurs rayons de différentes valeurs de longueur
d’onde et de phase. L’objet renvoie alors une partie du rayonnement dont la valeur sera
enregistrée puis comparée à celle du rayonnement incident.
Un logiciel analyse alors la différence entre les deux mesures. En traitant toutes les
données acquises, il établit une reconstruction « 3D » de l’objet de départ, que l’on
nommera acquisition.

Lors de la saisie, les images peuvent être enregistrées de deux manières différentes :
 Soit par superposition de toutes les images statiques : c’est l’acquisition point and
click.
 Soit par capture en continu, à la manière d’un film, en balayage : c’est l’acquisition
full motion.

Les caméras, ou scanners, sont les appareils que le praticien va introduire en bouche
afin d’effectuer les mesures (figure 8)17. Ce sont des machines complexes et fragiles qui
enregistrent et transmettent les données recueillies à l’ordinateur de CAO18. Les éléments
qui les composent changent en fonction de la technologie d’émission, de capture et
d’analyse choisis par les fabricants et des différents systèmes disponibles sur le marché.

28
 Figure 8 : Caméra intra buccale (type Trios®)17

2.2.3. La Conception Assistée par Ordinateur

Afin de faciliter les explications et la compréhension, nous prendrons l’exemple d’une

dent unitaire restaurée par prothèse fixée unitaire en CFAO.

Le logiciel de CAO a pour objectif de concevoir une restauration prothétique virtuelle

à partir du maitre modèle virtuel de la dent du patient, fourni par l’acquisition optique. Il
doit donc effectuer un traitement des données de l’empreinte optique afin de reconstituer
virtuellement une image en trois dimensions exploitable. L’image obtenue pourra être
colorée.

Après l’acquisition de l’arcade et du rapport inter arcade, l’opérateur peut zoomer et

manipuler sur l’écran la reconstitution en 3D de la zone sur laquelle il doit concevoir la
prothèse. La plupart du temps, l’empreinte optique de l’arcade antagoniste est nécessaire
afin de définir les contacts occlusaux. Il isole ensuite la dent préparée à la façon d’un modèle
positif unitaire sur plâtre. Il définit grâce à un curseur les limites cervicales de sa préparation
et valide la conformité de son empreinte. A chaque étape, le praticien peut revenir à l’étape
précédente et éventuellement réenregistrer certaines zones de son empreinte si nécessaire.

L’étape suivante est réalisée par le logiciel de CAO qui va produire une proposition de
reconstitution (ou prothèse) pour la dent à restaurer. Cette proposition est un projet virtuel
qui concilie au mieux les contraintes imposées par la conception d’une prothèse
dentaire (points de contact avec les dents adjacentes, occlusion, adaptation à la préparation
dentaire, épaisseur du matériau de restauration, etc) et peut être modifiée par l’opérateur
(praticien ou prothésiste) grâce à de nombreux outils du logiciel.

29
La reconstitution proposée par le logiciel peut être établie selon différentes méthodes:

 En faisant référence à des bases de données morphologiques : c’est la méthode la

plus fréquente. La dent est recréée à partir d’un catalogue de formes fourni par
l’industriel, catalogue que le praticien peut parfois enrichir ou créer entièrement
selon les systèmes sur le marché.
Il n’existe pas, à ce jour, de base de données morphologique CAO des dents lactéales.

 En réalisant des « copies » de dents préexistantes : avec cette méthode, on peut

connaitre la morphologie de la dent avant son délabrement (ancienne empreinte
scannée, empreinte avant curetage de lésion carieuse et préparation) et la
reconstitution se fera selon ces informations, c’est l’auto-copie.
Certains systèmes de CAO permettent de réaliser l’empreinte optique de la dent
controlatérale à la reconstitution (à condition que celle-ci soit intacte ou
convenablement restaurée). Le logiciel proposera alors une reconstitution « miroir »
et le résultat sera d’apparence plus naturelle. On utilise la méthode des copies le plus
souvent pour les restaurations antérieures esthétiques.

 Avec le mode « biogénérique » (système CEREC®) ou « autogenèse » (systèmes E4D®

et Planmeca®) : des mesures de scans de dents naturelles réalisés en laboratoire ont
permis de cartographier 40 points de caractéristiques communs à chaque catégorie
de dent. Ces points sont catalogués et comparés aux points présents sur la dent
enregistrée par empreinte optique. Une concordance est alors établie entre la dent
en question et les données du catalogue afin de créer la prothèse. Donc plus il y a de
points concordants, plus la proposition de reconstruction issue du logiciel sera
précise, naturelle et adaptée.18

La modélisation de la reconstitution prothétique est finalisée par l’opérateur, qui

peut retoucher virtuellement sa forme, valider l’axe d’insertion, accentuer ou décharger des
points de contact proximaux ou occlusaux. Le modèle virtuel final est enregistré et l’étape de
Fabrication Assistée par Ordinateur peut débuter.

2.2.4. La Fabrication Assistée par Ordinateur

Une fois la CAO réalisée, un autre logiciel dit de FAO pilote, à partir des données
informatiques issues de la conception, une machine-outil, matérialisant le projet prothétique
dans un matériau choisi. Dans certains cas, l’objet fabriqué par la machine peut également
être une maquette de modélisation, parfois destinée à être modifiée manuellement ou
transformée ultérieurement.
Cette étape peut avoir lieu soit au sein même du cabinet, soit dans le laboratoire de
prothèse, soit encore de manière délocalisée dans un centre de production lorsque le
laboratoire sous-traite une partie de la production (système Procera® par exemple) 19.
Il existe deux procédés de fabrication en CFAO : la méthode soustractive et la
méthode additive, dite méthode d’usinage.

30
 2.2.4.1. Fabrication par soustraction

C’est le procédé d’usinage : on obtient l’objet par usure d’un bloc de matériau brut à
l’aide de fraises, diamantées ou non, de formes et de tailles différentes. La machine-outil
dans laquelle se déroule cette opération est une usineuse ou fraiseuse à commande
numérique (figure 9)20.

La précision d’une usineuse dépend du nombre d’axes de travail qu’elle peut

adopter. Une usineuse classique de cabinet dentaire a en général trois axes et peut réaliser
des éléments comme les couronnes unitaires, les chapes, les bridges, les inlays/onlays et les
barres simples. Les unités de fabrication de laboratoire, ou machines d’établis, possèdent
quatre à cinq axes de travail et peuvent usiner des pièces plus sophistiquées comme des
armatures de prothèse fixée et des piliers implantaires. Les machines utilisées dans les
centres de production délocalisés sont les plus précises et usinent les supra-structures
encore plus complexes ne tolérant pas d’imprécisions.

En cabinet comme en laboratoire, les matériaux usinés le plus couramment sont la

céramique, la zircone pré-frittée et l’alumine. Il est également possible d’usiner des blocs de
métaux pré-frittés, des matériaux hybrides, des composites de restauration, ainsi que des
cires et des résines calcinables destinés à devenir des armatures métalliques grâce à la
méthode de la cire perdue. Les alliages métalliques comme le cobalt-chrome et les alliages
de titane sont usinés en laboratoires ou dans des centres de production délocalisés.

Figure 9 : Usineuse de CFAO (type CEREC MC XL®) 20

2.2.4.2. Fabrication par addition

Ce procédé est utilisé pour travailler uniquement le métal et les matériaux

calcinables destinés à la fonderie. La machine va déposer ou polymériser par strates
successives le matériau de manière précise afin de construire un objet en trois dimensions.

31
Il existe trois principaux procédés d’impression 3D : la stéréolithographie, la polymérisation
sélective ou le frittage laser.
Les pièces fabriquées par addition CFAO en dentisterie sont essentiellement des
maquettes de fonderie en résine calcinable, des gouttières, des prothèses transitoires et des
guides radiologiques ou chirurgicaux. Le frittage laser permet d’obtenir des pièces
métalliques telles que des châssis, et des éléments implantaires en titane.18 21

2.2.4.3. Processus de fabrication

Le processus de Fabrication Assistée par Ordinateur se découpe en trois étapes :

1- La préparation de la fabrication : en fonction du procédé de fabrication et du

matériau choisi, le logiciel de FAO planifie virtuellement le positionnement de
l’élément dans le disque de matériau brut (technique soustractive) ou sur un
plateau de fabrication (technique additive).

2- La création des séquences de mise en forme : un fichier contenant les instructions

de pilotage est envoyé à la machine-outil. Les équations de ce fichier sont
destinées à diriger le parcours, la trajectoire, le choix des fraises et leur vitesse de
rotation lors de l’usinage.
Dans le cas d’un processus de fabrication par addition, le logiciel de FAO pilotera
les différentes trajectoires de dépôt sélectif (stéréolithographie) et la direction
des rayonnements pour déclencher la polymérisation (fusion laser ou UV).

3- La fabrication de l’élément : cette étape sera très différente selon le procédé de

fabrication utilisé et les matériaux choisis. 21

2.2.5. Les différents modes de CFAO

On distingue trois modes d’utilisation de la CFAO, caractérisés par la technique

d’empreinte utilisée et le lieu de conception et de fabrication de la prothèse: CFAO directe,
semi-directe et indirecte (figure 10).

La CFAO directe ou chairside consiste à réaliser une empreinte optique en bouche au

fauteuil. La conception et la fabrication de la pièce prothétique sont assurées dans le cabinet
grâce à une unité de fabrication qui usine par soustraction le matériau prothétique. Ce mode
de fonctionnement requière de la part du praticien une maitrise du logiciel de CFAO ou alors
l’emploi d’un prothésiste/info-prothésiste en charge des étapes de conception et de
fabrication.

32
 La CFAO semi-directe exploite également l’empreinte optique mais est destinée aux
praticiens qui ne sont pas équipés d’usineuse au cabinet. Le praticien peut concevoir la
prothèse au cabinet. Le fichier est transmis au laboratoire de prothèse (ou au centre de
production) qui fabrique la pièce prothétique de manière externalisée par addition ou
soustraction. Le laboratoire peut également être en charge de la conception de la prothèse
le cas échéant.

La CFAO indirecte ou labside se réalise via une empreinte surfacique conventionnelle

(alginate, silicones…) à partir de laquelle sera coulé un modèle positif en plâtre qui sera
scanné au laboratoire de prothèse. La conception et la fabrication seront alors effectuées à
partir de ce scan au sein du laboratoire ou dans un centre délocalisé de production. Cette
méthode ne nécessite pas d’investissement dans la technologie CFAO de la part du
praticien.18

Figure 10 : les différents modes de CFAO18

33
 2.3. Avantages et inconvénients de la technologie CFAO

2.3.1. Avantages22

Citons les principaux avantages à la technologie CFAO :

 L’empreinte issue de la CFAO est plus précise qu’une empreinte conventionnelle

grâce à la technique de l’empreinte optique23. D’autre part, les empreintes réalisées
avec cette méthode ne sont pas soumises aux risques de déformations liées aux
variations thermiques et hydriques du milieu et ne subissent pas les chocs auxquels
peuvent être exposées les empreintes traditionnelles lors de leur transport vers le
laboratoire.

 Les données issues de l’empreinte sont inaltérables : contrairement à une empreinte

conventionnelle, le stockage de l’empreinte numérique n’endommage pas celle-ci
lorsque la mémoire informatique est fiable. Les données peuvent être conservées
sans limites si la sauvegarde est correctement réalisée.

 Le stockage informatique des fichiers ne prend pas de place physiquement. Cette

propriété permet également de stocker une grande quantité d’informations sur un
minimum de support (clefs USB, disque dur…).

 L’empreinte optique est ergonomique : la prise d’empreinte est relativement rapide

et les systèmes autorisent à apporter des précisions ou des retouches si une zone de
l’acquisition le nécessite, sans pour autant avoir à recommencer toute la
manipulation.

 L’emploi de matériaux à empreintes, dont l’insertion en bouche est inconfortable

pour le patient et parfois complexe pour le praticien, est supprimée.

 La technologie CFAO favorise la communication avec le patient : les gestes et les

concepts peuvent être plus facilement expliqués sur l’écran du kart et le patient peut
assister à la conception de sa prothèse. C’est également un excellent outil en termes
d’image du cabinet qui est perçu comme étant « à la pointe de la technologie ».

 Le système CFAO peut permettre un gain de temps non négligeable, notamment lors
des étapes de prise d’empreinte. Dans le cadre de la CFAO directe, le nombre de
rendez-vous du patient est réduit grâce à l’usinage dans la séance et au cabinet de la
pièce prothétique, et le complexe dentino-pulpaire n’est pas agressé par de multiples
ré-interventions sur la même dent.

34
  On peut aussi prêter des qualités écologiques à la dématérialisation de l’empreinte :
suppression de l’emploi de matériaux d’empreintes et de coulée, donc moins de
déchets potentiellement polluants ; pas de coursiers circulant en véhicules, ce qui
évite les conséquences environnementales qui peuvent en découler.

 Les protocoles numériques facilitent le dialogue entre le praticien et son prothésiste

quelle que soit la distance qui les sépare. Grâce à la transmission internet des fichiers
d’empreinte, la communication est établie directement avec le laboratoire,
optimisant le temps de réalisation de la prothèse. Il est également possible de joindre
des photographies du sourire du patient et/ou d’un choix de teinte, ce qui pourra
aider le prothésiste à intégrer au mieux ses restaurations dans l’esthétique du
visage.24

 La dématérialisation de l’empreinte permet la diminution du risque de contamination

infectieuse : en effet, le vecteur de transmission de germes que constituent les
matériaux à empreintes insérés en bouche est supprimé. D’autre part, les cameras
intra-buccales sont aujourd’hui conçues en matériaux dont l’asepsie se réalise
aisément par différents moyens selon les modèles (embouts autoclavables ou usage
unique, gaines jetables, désinfection par immersion, nettoyage à la lingette).25

2.3.2. Inconvénients22

Néanmoins, il serait illusoire de prétendre que cette technologie n’apporte que des
améliorations à notre exercice.

 L’équipement CFAO nécessite un investissement conséquent au départ mais aussi au

cours de l’utilisation du système : achat des matériaux d’usinage, mise à jour des
logiciels, etc.

 La technique de l’empreinte optique ne dispense pas de mettre en œuvre les

techniques d’accès aux limites de la préparation utilisées lors des empreintes
conventionnelles. L’empreinte optique serait même encore plus exigeante sur ce
point car les fluides peuvent fausser l’enregistrement, n’étant pas « repoussés » lors
de la pression exercée sur le matériau. Les fabricants tentent de remédier à ces
problèmes, par exemple via les fonctions de « sur empreinte » ou « stop and go » qui
permettent de revenir sur un endroit non ou mal enregistré.

 La CFAO fonctionne souvent en système dit « fermé », c'est-à-dire qu’un type de

système ne fonctionne qu’avec les composants issus du même fabricant,
contraignant le praticien à se fournir en consommables et matériaux chez un seul
laboratoire, toujours le même. Il semblerait cependant que les concepts soient en
cours d’évolution sur ce point, les fournisseurs faisant évoluer leurs technologies vers
des systèmes dits « ouverts » (fichiers STL, pouvant être lus par plusieurs logiciels
différents).

35
  Les matériaux utilisés en CFAO directe (usinage à partir d’un modèle virtuel) ne sont
pas toujours satisfaisant esthétiquement. Même si les fabricants tentent de remédier
à cela, il est couramment admis que les blocs de céramiques à usiner pré-teintés ne
permettent pas toujours de reproduire les teintes de dents naturelles qu’un
prothésiste est capable de mimer en stratifiant à la main sa céramique. Il est
toutefois possible de maquiller la céramique issue d’un usinage.

 Un praticien s’équipant de la CFAO en système direct doit développer une nouvelle

compétence au sein de son cabinet, grâce à une formation personnelle, et/ou de son
assistante ou encore via l’intégration au personnel du cabinet d’un prothésiste ou
d’un « info-prothésiste ». Il s’agit en effet d’être capable de gérer la conception et la
fabrication de la prothèse CFAO, ce qui nécessite un espace physique dédié et
engendre des coûts supplémentaires, voire l’emploi de nouveau personnel. Cet
accroissement de compétences peut aussi bien être considéré comme une évolution
attrayante dans le métier pour un praticien « artiste » qui souhaiterait créer lui-
même les prothèses de ses patients, mais c’est un grand investissement en termes de
temps consacré à fabrication de la prothèse. L’apprentissage de l’utilisation des
logiciels de CFAO nécessite également du temps et de la patience.

 Le système CFAO, comme tout système informatique, est soumis aux bugs et aux
dangers des pertes de données accidentelles ou des vols. Les sauvegardes et les
mises à jour doivent donc être régulières et fiables.

 Les systèmes de CFAO ne permettent pas, à ce jour, de réaliser des empreintes

optiques précises d’arcade complète pour prothèse amovible. En effet, la
technologie n’est pas encore assez performante pour enregistrer la valeur de
dépression tissulaire, donnée indispensable dans la réalisation d’une prothèse à
support muqueux26. Il est cependant possible de réaliser des prothèses amovibles à
partir de scan des empreintes conventionnelles. Le coût de fabrication d’une
armature de stellite par technologie FAO reste élevé et offre finalement peu
d’avantages pour le moment face à une technique de conception et fabrication
classique par les méthodes de fonderie traditionnelles (cire perdue).

La technologie de CFAO est donc une avancée majeure dans le domaine de la

dentisterie. Même si toutes les structures de soins dentaires (cabinets et laboratoires de
prothèse) n’en disposent pas encore, celle-ci tend à se démocratiser dans de nombreux
pays. Cependant, il semblerait que l’utilisation de cette technologie innovante soit encore
peu répandue dans le domaine de l’odontologie pédiatrique.

36
 3. Revue systématique de la littérature

L’objectif de cette revue de littérature est d’explorer les parutions scientifiques

relatives à l’utilisation de la technologie CFAO en odontologie pédiatrique. Nous sommes
partis de deux constats simples :

- la digitalisation est de plus en plus présente dans notre exercice,

- l’odontologie pédiatrique est une discipline complexe qui nécessite des techniques
faciles à mettre en œuvre afin de réaliser des soins durables répondant aux
besoins des patients, tout en réussissant à maintenir une bonne coopération de
l’enfant.

Actuellement, très peu de praticiens osent concilier techniques de CFAO et soins des
enfants. Dans cette revue de littérature, nous souhaitons étudier les parutions s’intéressant à
cette association afin d’examiner s’il existe des raisons rationnelles à une telle défiance, et
quels pourraient être les modalités, les bénéfices ou les inconvénients de cette application.

3.1. Matériel et méthodes

3.1.1. Stratégie de recherche

C’est la base de données scientifique internationale en ligne PUBMED qui a été

interrogée afin de mener à bien cette revue de littérature. La recherche a été conduite le 8
février 2018 en utilisant les formules de mots MeSH suivants :

1. « (paediatric dentistry) AND (cad cam) OR (digital impression) »

2. « (CAD CAM) AND (dentistry) AND (child) »

Cette première recherche a alors suggéré 789 résultats pour la première formule et
87 pour la seconde.

Afin de mieux cibler la recherche sur les articles concernant l’utilisation de la

technologie CFAO en odontologie pédiatrique, les filtres suivants ont été appliqués:

- Articles dont la date de publication ne peut être supérieure à 10 ans (pas avant
février 2008), et
- Articles ne concernant que des études sur l’espèce humaine.

Après application de ces filtres, la base de données a fourni un total de 410 résultats
pour la première formule de mots MeSH et 66 pour la seconde.

37
 En parallèle, une recherche à été menée sur le serveur de la bibliothèque de
l’Université de Bordeaux (qui recense des parutions papiers en français et en anglais) en
intégrant les termes : « CFAO » et « dent » et « enfant ».

3.1.2. Critères d'éligibilité

Il fallut établir des critères d'éligibilité permettant de sélectionner les articles

pertinents pour la recherche. Ce sont les critères suivants qui furent utilisés :

- Etudes in vivo, ou in vitro,

- Publications en français ou en anglais,
- Articles concernant l’odontologie,
- Articles concernant la pratique odontologique chez l’enfant de moins de 15 ans,
évoquant la technologie CFAO et/ou l’empreinte optique,
- Etudes portant sur la prothèse dentaire fixe ou amovible.

Ont donc été rejetés les articles correspondant aux caractéristiques suivantes :

- Applications sur l’animal ou in vitro sur dents permanentes,

- Publications concernant une autre discipline que l’odontologie,
- Applications de la CFAO ou de l’empreinte optique chez l’adulte uniquement,
- Publications ne mentionnant pas l’utilisation de la technologie CFAO ou d’une
méthode d’empreinte optique,
- Publications concernant la chirurgie,
- Publications concernant la modélisation 3D à des fins de chirurgie guidée ou de
mesure de la croissance maxillo-faciale en orthodontie.

3.1.3. Sélection des articles

Une première sélection a été réalisée par la lecture des titres, puis des résumés de
chaque article en fonction des critères d’éligibilité. Les articles ont été retenus si toutes les
informations relevant de ces critères étaient disponibles dans le titre et le résumé.
Ainsi, à la lecture des résumés :

- 4 articles ont été exclus car ils ne mentionnaient pas l’utilisation de la technologie
CFAO,
- 17 articles ont été exclus car ils ne concernaient pas l’odontologie pédiatrique
mais plus généralement la prothèse dentaire chez l’adulte,
- 2 articles ont été exclus car ils se rapportaient à la chirurgie chez l’enfant,
- 1 article a été exclu car il ne traitait que de l’orthopédie dento-faciale chirurgicale.

38
 Des recherches complémentaires ont été menées à partir des bibliographies des
articles sélectionnés comme cité ci-dessus. 4 autres articles pertinents ont été sélectionnés
pour lecture complète grâce à leur titre et leur résumé.
13 articles ont donc été retenus pour lecture complète, parmi lesquels 3 ont été
27,28,29
exclus car ils n’étaient pas disponibles sous forme de texte intégral. Apres lecture
complète, 9 articles ont été retenus pour cette revue systématique (figure 11). En effet, un
article supplémentaire30 a été écarté car il traitait d’un cas clinique durant lequel la
technologie CFAO n’a été employée qu’aux 18 ans du patient. Il ne concernait donc pas
l’odontologie pédiatrique.

Recherche PUBMED
n= 876

Filtres « chez l’Homme »

et « > 10 ans »
Articles identifiés
n = 476

Filtrage selon
le titre
Sélection par le titre
n = 35 Suppression
des doublons
Filtrage selon
n=3
le résumé
Sélection par le résumé
Recherche manuelle par n=8
Recherche Babord+
« effet boule de neige »
Format papier
n=4
n=1
Articles retenus pour
lecture complète
n = 13
Texte complet
non disponible
n=4

Sélection finale n = 9

Figure 11 : Diagramme schématique d'inclusion dans la revue systématique

39
 3.2. Résultats

Parmi ces 9 articles de la sélection finale, on distingue différents types de parutions :

3 parutions sont des études expérimentales et 6 articles sont des cas cliniques. Nous
décrirons en premier lieu les articles obtenus avant d’en réaliser une critique.

3.2.1. Etudes expérimentales

Résumons l’ensemble des données fournies par ces trois études :

1. Burhardt L, Livas C, Kerdijk W, van der Meer WJ, Ren Y. Treatment comfort, time
perception, and preference for conventional and digital impression techniques: A
comparative study in young patients. Am J Orthod Dentofac Orthop Off Publ Am Assoc
Orthod Its Const Soc Am Board Orthod. 2016 31

 Objectifs :
L’objectif était d’évaluer les différences de ressenti de jeunes patients en terme de
confort, de perception du temps et de préférence entre empreinte numérique et
empreinte classique à alginate. L’étude était destinée à la base à une application en
orthopédie dento-faciale.

 Matériel et méthodes :
L’échantillon de sujets concerné par l’étude était constitué de 38 enfants ayant de 10
à 17 ans, dont 16 garçons et 22 filles. Ils n’avaient jamais subi d’empreinte dentaire
auparavant, quelle que soit la méthode.
Les auteurs de l’étude ont utilisé un hydrocolloïde irréversible (alginate) ainsi que
deux caméras intra buccales CEREC Omnicam® et Lava COS®.
Les empreintes ont été réalisées par le même examinateur, lors de trois visites
différentes à quatre semaines d’intervalle pour chaque participant. Il a été réalisé
pour chacun une empreinte classique à l’alginate et deux empreintes numériques
avec les deux caméras intra-buccales utilisées dans l’étude. Une randomisation a été
réalisée en fonction de l’ordre d‘utilisation des différentes techniques d‘empreintes
afin de créer trois groupes randomisés de sujets. La durée de prise de chaque
empreinte a été mesurée afin de pouvoir la comparer à la perception du temps de
l’empreinte par chaque enfant.
Quatre questionnaires ont été élaborés afin de mesurer le ressenti de chaque
participant. Deux d’entre eux concernaient l’apparition d’un reflexe nauséeux, d’une
sensation de malaise, d’un état de stress ou d’une difficulté à respirer, la sensation
d’inconfort et la perception de la durée de l’empreinte (mesurés par une échelle de
Likert) ainsi que la préférence pour l’une ou l’autre des techniques d’empreinte. A
l’issue des séances d’empreinte, les questionnaires ont été remplis par les
participants.

40
 Résultats :
Aucune différence significative n’a été observée entre les trois groupes. De plus,
l’empreinte optique avec le Cerec Omnicam® a semblé provoquer de façon
significative moins d’inconfort que celle à l’alginate. En revanche, en ce qui concerne
les autres ressentis (reflexe nauséeux, sensation de stress, de malaise, d’inconfort ou
d’étouffement), aucune différence significative n’a été observée entre les trois
techniques.
En termes de temps mésuré, la durée de la manipulation a été significativement plus
courte lors des empreintes à l’alginate et à l’aide du Cerec Omnicam® qu’avec la
caméra Lava C.O.S.®. En termes de perception, aucune différence significative n’a été
ressentie par les patients entre les durées des différentes empreintes.
Concernant le ressenti des patients, 51% ont déclaré avoir préféré le relevé par
caméra optique (dont 44% à l’aide de la caméra Cerec Omnicam® et 39% n’ont pas
perçu de différence entre les deux caméras) que par empreinte physico-chimique
(29%). 20% ont déclaré n’avoir aucune préférence entre les techniques numériques
et conventionnelles.
L’utilisation de la poudre lors des empreintes CFAO a été remarquée par les sujets
dans respectivement 64% et 74% des cas pour les caméras Lava C.O.S.® et Cerec
Omnicam®. Parmi ces pourcentages, cette utilisation a été perçue comme gênante
respectivement à hauteur de 14% et 18% pour chaque caméra.

 Conclusion :
Selon les résultats obtenus, les jeunes patients ont, en majorité, éprouvé une
préférence pour la technique de l’empreinte numérique qu’ils ont jugée « plus
facile » et « plus rapide ».

41
2. Simsek H, Derelioglu S. In Vitro Comparative Analysis of Fracture Resistance in Inlay
Restoration Prepared with CAD-CAM and Different Systems in the Primary Teeth. BioMed
Res Int. 2016 32

 Objectifs :
L’objectif était de comparer in vitro la résistance à la fracture en compression des
composites en méthode directe, des onlays composites en méthode indirecte et des
onlays issus de CFAO en Vita Enamic ®. Cette étude a été réalisée sur des molaires
temporaires extraites.

 Matériel et méthodes :
Douze deuxièmes molaires temporaires non cariées extraites ont été utilisées.
Quatre groupes de dents ont été constitués. Le groupe 1 correspondait au groupe
témoin sur lequel aucune cavité n’a été réalisée ; sur les dents des groupes 2, 3 et 4,
des cavités standardisées de classe II occluso-proximales ont été réalisées. Les cavités
du groupe 2 ont été restaurées, in vitro, par matériau composite collé en technique
directe (composite Gradia Direct Posterior®), les cavités du groupe 3 par onlay en
composite en technique indirecte classique (Gradia Indirect Composite®) et les
cavités du groupe 4 par onlay issu de CFAO directe (Cerec Omnicam® et Cerec MC
XL®) en matériau PICN (Vita Enamic®). Après sablage, mordançage et silanisation
selon les indications du fabricant, les restaurations ont été collées dans les cavités
grâce à une colle auto-adhésive (RelyX Unicem®, 3M Espe), selon le même protocole
de collage pour les groupes 2, 3 et 4. Les restaurations ont ensuite été polies.
Des tests de résistance à la fracture par compression ont été réalisés pour chaque
dent grâce à une machine (Instron®), appliquant les forces simultanément sur les
cuspides linguales et vestibulaires.

 Résultats :
La meilleure résistance à la fracture a été observée sur le groupe 1 (témoin). Aucune
différence significative n’a été observée entre les groupes 3 (restaurations indirectes
par techniques de laboratoire) et 4 (restauration CFAO). Le groupe 2 (restauration
directe au composite) a montré la plus faible résistance à la fracture au cours de ce
test.

 Conclusion :
Au-delà des avantages des restaurations dentaires indirectes par rapport aux
restaurations directes (meilleures adaptation marginale et anatomique, points de
contact plus efficaces, etc.), il semble également plus intéressant mécaniquement de
proposer des restaurations indirectes chez l’enfant. Les techniques de CFAO
permettent, d’après cette étude, d’obtenir des restaurations aussi satisfaisantes que
les techniques classiques d’onlay en laboratoire sur le plan de la résistance à la
fracture.

42
3. Choi J-W, Song E-J, Shin J-H, Jeong T-S, Huh J-B. In Vitro Investigation of Wear of
CAD/CAM Polymeric Materials Against Primary Teeth. Materials. 2017 33

 Objectifs :
L’objectif de l’étude est de mesurer in vitro l’usure des dents lactéales causée par
des matériaux polymères issus de technologie CFAO dans le cas d’un antagonisme.

 Matériel et méthodes
Des canines lactéales intactes et non usées ont été utilisées pour l’étude. Différents
matériaux, utilisés en position antagoniste, ont été testés : Vipi Block Monocolor®
(VBM, résine PMMA commercialisé au brésil et amérique du sud), Yamahachi
PMMA® (YAP, résine PMMA), Mazic Duro® (MZD, résine composite nano céramique),
Vita Enamic® (ENA, céramique hybride, trame ceramique renforcée par infiltration
d’un polymère) et Pekkton® (PEK, Polymère à hautes performances). Ce sont des
matériaux usinables appartenant soit à la famille des céramiques infiltrées de résines
(PICN), soit à la famille des polymères à hautes performances. Dans le cadre de
l’étude, ils ont été usinés sous forme de cylindres et en dix exemplaires par
matériau. Tout d’abord, une caractérisation précise des canines lactéales et des
matériaux antagonistes ont été réalisées, en termes de dimensions et de poids. Les
différents matériaux et les dents ont été fixés sur un simulateur de mastication
assisté par ordinateur (Chewing Simulator CS-4.8® de SD Mechatronics). Afin de
simuler les contraintes d’usure subies lors de la mastication. Les échantillons ont
ensuite été soumis à une charge verticale de 50N, à une fréquence de 1,7Hz et à un
mouvement de glissement de 0,7mm pendant 120 000 cycles. Un stress thermique a
également été imposé grâce à une immersion dans des bassins d’eau distillée, à des
températures de 5°C et 55°C, durant des cycles de 60 secondes. Les conséquences
de la simulation sur les dents et les matériaux antagonistes ont été évaluées en
étudiant l’état de surface de ces éléments par microscopie électronique et en
déterminant leur poids et leurs dimensions.

 Résultats :
In vitro, les matériaux VBM® et YAP® (résines PMMA) ont semblé être à l’origine
d’une usure plus importante des dents lactéales, suivi de l’ENA® (céramique hybride).
Ces résultats pourraient être expliqués par le fait que ces derniers matériaux
produisent de micro-débris, ajoutant au mécanisme d’attrition (abrasion à deux
corps) un processus d’usure à trois corps. Ce n’est pas le cas du PEK®, matériau qui
produit le moins de débris d’attrition, minimisant ainsi le phénomène d’usure à trois
corps. En ce qui concerne l’usure du matériau lui-même, dans cette étude, le PEK®
était plus usé par l’antagoniste que tous les autres matériaux testés. La céramique
hybride ENA® a perdu significativement moins en masse que le matériau PEK®. Les
différences n’étaient pas significatives entre les résultats obtenus avec les autres
matériaux PMMA (VBM®, YAP® et MZD®).

43
  Conclusion
Compte tenu de ces résultats, le choix du matériau de restauration semblerait plus lié
au contexte biologique dans lequel la restauration va être réalisée.

3.2.2. Cas cliniques

Le tableau 2 en annexe résume les données des articles présentant des cas cliniques.

1. Patroni S, Cocconi R. From orthodontic treatment plan to ultrathin no-prep CAD/CAM

temporary veneers. Int J Esthet Dent. 2017 34

 Contexte :
Le cas a été réalisé en Italie. La patiente était une fille de douze ans. L’objectif de ce
cas clinique était de restaurer l’esthétique du sourire et l’occlusion, dans le cas d’une
agénésie d’incisive latérale maxillaire (22) accompagnée d’une microdontie de
l’homologue gauche (12 rhiziforme). Ce traitement a été assorti d’une thérapeutique
orthodontique visant à stabiliser l’occlusion. Une thérapeutique définitive et durable
ne pouvait être envisagée à cause de l’immaturité du parodonte, l’objectif était donc
de proposer à la patiente une solution peu onéreuse, fonctionnelle, esthétique et
facile à mettre en œuvre.

 Réalisation :
Tout d’abord, la 12 rhiziforme à été avulsée et les deux incisives latérales ont alors
été substituées par les canines, ainsi que des canines par les premières prémolaires.
Un éclaircissement externe et une chirurgie muco-gingivale d’alignement des collets
et d’allongement coronaire ont été réalisés. Six facettes antérieures (pour 14, 13, 11,
21, 23 et 24) ont été collées. Elles ont été réalisées sans préparation, par technique
de CFAO directe et usinage de matériau en céramique hybride (Vita Enamic®).

 Suivi :
Aucun suivi n’a été rapporté.

44
2. Demirel A, Bezgin T, Akaltan F, Sarı Ş. Resin Nanoceramic CAD/CAM Restoration of the
Primary Molar: 3-Year Follow-Up Study. Case Rep Dent. June 2017 35

 Contexte :
Le cas a été réalisé en Turquie. La patiente était âgée de treize ans. La deuxième
molaire temporaire (85) était délabrée, avec absence du germe sous-jacent de la
dent définitive (45). Une coiffe a donc été réalisée pour la 85, afin de restaurer la
fonction et l’esthétique. L’objectif était également de conserver l’espace entre 44 et
46 jusqu’à la majorité, période à laquelle il serait possible de proposer une solution
de remplacement implantaire.

 Réalisation :
Tout d’abord, une biopulpectomie a été effectuée sur la 85 (obturation au MTA,
ProRoot®, Dentsply). La cavité a été scellée à l’aide d’un verre ionomère (Ionofil
Plus®, Voco). Puis une préparation périphérique de la dent a été effectuée, en vue de
réaliser une couronne de diamètre mésio-distal égal à celui d’une seconde
prémolaire (dont le diamètre est inférieur à celui d’une molaire déciduale). Enfin,
après une empreinte optique, une coiffe à été élaborée par CFAO directe en résine
nanocéramique (3M Lava Ultimate®) usinée. La coiffe a été scellée à l’aide d’un
ciment adhésif à base aqueuse (Adhesor Carbofine®, Spofa Dental).

 Suivi :
Des examens cliniques et radiographiques ont été réalisés tous les six mois durant 3
ans et ont révélé que l’adaptation marginale restait intacte. Aucune sensibilité ou
infraclusion n’a été mis en évidence, ni aucune pathologie aux niveaux osseux ou
parodontal.

45
3. Zimmermann M, Koller C, Hickel R, Kühnisch J. Chairside treatment of amelogenesis
imperfecta, including establishment of a new vertical dimension with resin nanoceramic
and intraoral scanning. J Prosthet Dent. 2016 36

 Contexte : Le cas a été réalisé en Allemagne. Le patient était âgé de huit ans et
présentait une amélogenèse imparfaite sévère de type II (hypomature), ayant
engendré un délabrement important des secteurs postérieurs. Une réhabilitation de
la cavité buccale a été réalisée, plus particulièrement des deuxièmes molaires
lactéales et des premières molaires définitives. Les objectifs étaient multiples :
compenser la perte de dimension verticale d’occlusion, diminuer les sensibilités
dentaires importantes, rétablir la fonction masticatoire et améliorer l’aspect
esthétique des dents du patient.

 Réalisation :
Une étude avec des modèles sur articulateurs a été réalisée. L’élaboration d’un wax-
up sur les secteurs postérieurs du plâtre permettait de préfigurer le résultat. Un
mordu a également été conçu afin de pouvoir retrouver l’occlusion envisagée lors de
l’empreinte optique. La dimension verticale d’occlusion a été surélevée de 5 mm, au
cours de ce traitement. Le protocole de restauration a ensuite été réalisé sous
anesthésie générale et en une séance (« one-visit chairside ») à cause de l’âge de
l’enfant, la durée de la séance et les possibilités d’hypersensibilités en inter-séances.
Au cours de l’anesthésie, les dents ont été préparées, isolées de la salive et scannées.
Durant la période de conception et d’usinage CFAO des coiffes postérieures, les
secteurs antérieurs (incisives) ont été restaurés en bouche par technique de collage
de composite direct. Une fois l’usinage achevé, les coiffes en nanocéramique (Lava
Ultimate®) ont été collées en bouche sous digue et polies (Variolink II®, Ivoclar
Vivadent) selon un protocole rigoureux.

 Suivi :
Aucun suivi n’a été rapporté.

46
4. Bilgin MS, Erdem A, Tanrıver M. CAD/CAM Endocrown Fabrication from a Polymer-
Infiltrated Ceramic Network Block for Primary Molar: A Case Report. J Clin Pediatr Dent.
2016 37

 Contexte :
Le cas a été réalisé en Turquie. Le patient était âgé de sept ans. Sa deuxième molaire
mandibulaire lactéale présentait un délabrement important, liée à une lésion
carieuse. Une restauration adhésive classique par matériau inséré en phase plastique
étant impossible pour des raisons mécaniques (délabrement conséquent), la
réalisation d’une endocouronne a été envisagée.

 Réalisation :
Une pulpotomie a été pratiquée (ZnOE de Cavex® en fond de cavité) et une couche
de ciment verre ionomères appliquée (Ketac Molar Easymix®, 3M Espe). Un
comblement des contre-dépouilles de la chambre pulpaire par collage de composite
fluide, puis les préparations interne et externe ont été réalisés. Enfin, une empreinte
au silicone a été effectuée. Après le transfert de l’empreinte au laboratoire de
prothèses, un modèle positif de la dent en plâtre a été élaboré. Le modèle obtenu a
été scanné et l’endocouronne réalisée par technique CFAO indirecte, usinée dans un
bloc de résine hybride PICN (Vita Enamic®). L’endocouronne a ensuite été collée au
RelyX U200®.

 Suivi :
Le patient a été suivi jusqu’à neuf mois après la pose de l’endocouronne, période
durant laquelle aucun descellement ni aucune complication pulpaire ou péri-
radiculaire n’ont été rapportés.

47
5. Halal R, Nohra J, Akel H. Conservative anterior treatment with CAD-CAM technology and
polymer-infiltrated ceramic for a child with amelogenesis imperfecta: A 2-year follow-up.
JPD. 2017 38

 Contexte :
Le cas a été réalisé en Liban. Le patient était âgé de douze ans et atteint
d’amélogenèse imparfaite sévère sur denture définitive avec présence de tâches
colorées noirâtres dans un contexte de béance antérieure. Le traitement envisagé
consistait à réaliser des coiffes destinées à rétablir l’esthétique du sourire du patient.

 Réalisation :
Une empreinte optique a été réalisée et un projet prothétique proposé par analyse
informatisée à l’aide du DSD (Digital Smile Design®). Il visait à rétablir l’esthétique des
secteurs antérieurs sans modifier l’occlusion (pas de création de guidage antérieur
avec la pose des coiffes). Les coiffes ont été usinées en résine hybride (Vita Enamic®),
puis collées sous champ opératoire (RelyX Unicem®, 3M Espe).
Aucune description du traitement des dents avant collage n’a été communiquée dans
l’article.

 Suivi :
A deux ans, le contrôle semblait n’être qu’esthétique. On a pu noter une faible
dyschromie des coiffes et des migrations dentaires menant à des diastèmes.

6. Dursun E, Monnier-Da Costa A, Moussally C. CFAO et lésions carieuses profondes sur

dents temporaires. Réalités cliniques. 2015 39

 Contexte :
Les cas rapportés ont été réalisés en France et concernaient deux patientes âgées de
sept ans. Elles présentaient un délabrement coronaire important sur les 74 et 54. Des
restaurations par onlays CFAO ont donc été envisagées.

 Réalisation :
Pour les deux patientes, une pulpotomie a été réalisée (matériaux d’obturation non
précisés), et suivie d’une préparation périphérique supra ou juxta gingivale des dents.
Une empreinte optique a été effectuée, en vue de la réalisation d’onlays en
composite usiné (Lava Ultimate®). Après essayage, les pièces ont été polies collées
(RelyX Unicem®, 3M Espe) sans champ opératoire, mais à l’aide d’un système porte-
coton isolant de la salive (Automaton®, Meba). Pour terminer, l’ensemble de la
restauration été polie.

 Suivi :
La visite de contrôle à huit mois ne révèle aucune pathologie sur ces dents et une
entière satisfaction des patientes et de leurs parents.

48
 3.3. Discussion

3.3.1. Analyse de la pertinence des articles sélectionnés

3.3.1.1. Biais de l’étude

L’étude que nous avons menée peut avoir été biaisée par plusieurs éléments. Tout
d’abord, elle n’a été réalisée que par un seul opérateur, ce qui engendre un potentiel biais
de classement des articles lié à la subjectivité dans la sélection de ces articles par
l’examinateur. Afin d’éviter ce biais, il serait nécessaire que la sélection des articles de la
revue soit accomplie par au moins deux opérateurs différents.
D’autre part, il existe un biais de confusion à la sélection des articles du à la
dénomination de ceux-ci : un article au titre peu évocateur peut ne pas avoir été retenu pour
lecture, alors qu’une analyse du résumé aurait pu l’inclure dans notre travail.
La base de données utilisée (PubMed) est le principal moteur de recherche de
l’ensemble des domaines scientifiques en médecine et biologie. Cependant, il ne contient
qu’un ensemble d’articles parus dans des revues internationales et ne regroupe pas
l’intégralité des parutions existant sur un sujet. Il était donc difficile, en n’employant que
cette source d’informations, de regrouper tous les articles intéressant notre propos. Malgré
une recherche sur le serveur de la bibliothèque de l’Université, dont les résultats ont été
restreints (1 article inclus), une recherche sur plusieurs bases de données aurait pu élargir le
panel de parutions retenues pour cette étude.
Enfin, le biais de parution pourrait diminuer le nombre de résultats, car tous les cas
cliniques concernant notre sujet n’ont peut être pas été publiés.

3.3.1.2. Pertinence des articles retenus

Lors de notre recherche, nous avons délibérément écarté les articles traitant de
chirurgie chez l’enfant ou de traitements en orthopédie dento-faciale faisant appel à la
technologie CFAO pour une intervention de chirurgie orthognatique. En effet, notre étude
concerne essentiellement l’utilisation de cette technique en pratique « courante » de
cabinet dentaire chez l’enfant. Il faut néanmoins souligner que la modélisation en 3D est
largement employée dans les domaines de la chirurgie dentaire ou maxillo-faciale
pédiatrique 40 et de l’orthodontie. On remarque d’ailleurs que l’étude de Burhardt et al 31 sur
la perception par les patients des techniques d’empreintes a été publiée dans une revue
d’orthodontie.

La pertinence de la littérature sélectionnée est limitée. En effet, les articles retenus

étaient peu nombreux (n=9). Cela traduit la pauvreté de la littérature scientifique dans le
domaine de l’application de la technologie CFAO en odontologie pédiatrique et le peu

49
d’intérêt témoigné à ce sujet. Il s’agissait, pour la majorité d’entre eux, de cas cliniques (n=6)
avec peu ou pas de suivi postopératoire, ayant donc un bas niveau de preuve scientifique
(grade C). Les autres articles étaient des études expérimentales randomisées sur de petits
échantillons (n=3), constituant des preuves scientifiques de niveau plus élevé (grade B) mais
réalisées in vitro pour deux d’entre-elles, leurs conclusions étaient donc à envisager avec
prudence.

Avec de tels résultats, il serait présomptueux de vouloir tirer des conclusions fermes,
car elles n’auraient que peu de valeur scientifique. Toutefois, il nous sera possible de
desceller certaines tendances et de trouver des pistes de réflexions pour d’autres études à
venir qui nécessiteront des essais cliniques randomisés.

3.3.2. Analyse des études expérimentales

Les articles d’études expérimentales retenus pour cette étude traitaient tous les trois
d’aspects différents de l’application de la CFAO en odontologie pédiatrique. Il serait par
conséquent infondé de vouloir comparer leurs résultats. Ils comportaient néanmoins des
similitudes et il est possible d’en tirer certaines tendances.

3.3.2.1. L’empreinte optique

La première étude de Burhardt et al 31 analysait la perception de différentes

techniques d’empreintes (digitale versus physico-chimique) par des adolescents âgés de 10 à
17 ans. Les conclusions rapportaient que l’empreinte numérique provoquerait moins de
sensations d’inconfort et qu’elle serait plus appréciée que l’empreinte à l’alginate dans
l’échantillon de patients testé. Ces résultats étaient en contradiction avec ceux issus de
l’étude de Grünheid et al 41 datant de 2014, effectuée sur un échantillon de personnes
adultes et dans laquelle les patients avaient une préférence à plus de 73% pour la technique
d’empreinte à l’alginate, jugée plus « facile » et plus « courte ». Lors de cette expérience, les
patients subissaient au cours de la même séance les deux types d’empreinte, ce qui aurait
pu induire un biais de jugement lors de la comparaison subjective des deux techniques.
En tout état de cause, il semblerait que l’empreinte numérique soit plus appréciée
par les patients jeunes que l’empreinte physico-chimique, et cela malgré les dimensions
importantes des caméras introduites en bouche. Afin de pouvoir déterminer si une telle
technique faciliterait réellement le travail en odontologie pédiatrique en termes de
coopération et de communication, il serait nécessaire de réaliser des études semblables,
mais chez de plus jeunes enfants.

50
 3.3.2.2. Les matériaux usinables en CFAO

Les deux autres études expérimentales 32,33 incluses dans notre recherche visent à
évaluer les propriétés mécaniques de nouveaux biomatériaux dentaires usinables utilisés en
CFAO. Dans chacun de ces deux articles, les auteurs ont pour objectif d’éprouver les
matériaux constituant des solutions alternatives à l’emploi de restaurations peu esthétiques
(couronnes pédiatriques préformées en métal), peu durables ou difficilement mises en
œuvre chez l’enfant (résines composites collée en méthode directe). Ainsi, plusieurs types
de matériaux sont testés en usure et en compression dans le but de savoir si leurs propriétés
s’accorderaient aux conditions biomécaniques imposées par la denture lactéale.

Ces deux études sont réalisées in vitro, ce qui nous incite à modérer l’importance des
résultats obtenus, les conditions biologiques réelles de la cavité buccale étant hostiles aux
biomatériaux dentaires et difficilement reproductibles en laboratoire. En effet, l’usure des
dents ne dépend pas uniquement du phénomène d’attrition, mais également de nombreux
autres facteurs tels que la nature abrasive des aliments, les propriétés intrinsèques de
l’émail de l’individu, la composition chimique de la salive, d’éventuelles parafonctions et le
schéma d’occlusion42. Les simulateurs in vitro de compressions dentaires ne peuvent pas non
plus reproduire exactement les forces appliquées sur une restauration. Les études in vitro
ont néanmoins l’avantage de dépendre dans une moindre mesure du facteur humain que les
études cliniques. Leurs protocoles de mise en œuvre sont donc, à priori, plus rigoureux.

L’étude de Simsek et al 32 analyse la différence de résistance à la compression de

matériaux composites utilisés en technique directe, indirecte et CFAO sur dents lactéales.
Les conclusions de l’étude indiquaient que les restaurations composites indirectes et CFAO
en résine hybride Vita Enamic® sont plus résistantes que les restaurations directes en
composite. Il convient d’ajouter à cela que les restaurations indirectes de type inlay/onlay,
malgré un degré plus élevé de mutilation tissulaire requis lors de la préparation des dents,
possèdent de nombreux avantages par rapport aux restaurations directes : taux de
conversion plus élevé, meilleure adaptation marginale, point de contact plus efficace,
morphologie globale plus adaptée, esthétique supérieure et temps passé en bouche plus
court. Si on prend en considération ces bénéfices et le fait que les pièces prothétiques issues
de CFAO peuvent être produites en une séance, il apparait que l’utilisation de ces
restaurations en résine hybride peut se révéler profitable en odontologie pédiatrique du
point de vue de l’efficacité du soin et du maintient de la coopération de l’enfant.

Dans l’article de Choi et al 33, plusieurs matériaux différents sont testés dans le but
d’évaluer l’usure causée ou subie par des dents lactéales antagonistes. Ces matériaux
étaient des résines composites, des polymères à hautes performances et des céramiques
hybrides ayant été mis sur le marché récemment. Il est important pour un biomatériau de
résister à l’usure et de ne pas en causer de manière trop importante afin d’éviter les effets
néfastes d’une perte de dimension verticale d’occlusion : fatigue musculaire, perturbations
fonctionnelles et occlusales pouvant créer des parafonctions, perlèches.

51
 D’après les conclusions de l’étude, la céramique hybride Vita Enamic® s’usait peu
mais était à l’origine d’une usure plus importante des dents lactéales que les autres
matériaux, à cause d’un phénomène induit d’usure à trois corps. A l’inverse, les matériaux
polymériques (notamment le Pekkton®) s’usaient facilement mais provoquaient moins
d’usure de l’antagoniste. Afin de préserver l’intégrité tissulaire au maximum dans le cas de
restaurations par matériaux en CFAO, il conviendrait donc de ne pas employer de résines
hybrides dans le cas d’usures prononcées des dents naturelles, mais plutôt d’opter pour des
matériaux polymériques moins abrasifs. Il est cependant important de noter que les coiffes
pédiatriques préformées métalliques provoquent encore moins d’usure des dents naturelles
que les matériaux testés ici 43.

Ces deux dernières études sont complémentaires. Elles ouvrent la voie à la recherche
sur l’utilisation des nouveaux biomatériaux usinables en odontologie pédiatrique. Ces
matériaux permettraient une mise en œuvre plus aisée qu’un matériau composite par
méthode directe et une esthétique accrue par rapport à une coiffe pédiatrique préformée en
métal. Les résines hybrides semblent être des matériaux prometteurs dans ce domaine :
elles sont esthétiquement satisfaisantes et possèdent de grandes propriétés mécaniques,
proches de celle des tissus dentaires 44,45 .
Afin de confirmer ces appréciations en denture déciduale, il serait bénéfique de
réaliser de plus amples recherches, en tenant compte des véritables conditions biologiques
présentes en bouche.

3.3.3. Analyse des cas cliniques

3.3.3.1. Qualité des articles de cas cliniques

La qualité des articles retenus est disparate. Nous pouvons desceller quelques
incohérences et défauts.
D’une part, seule la moitié d’entre eux rapportent un suivi, dont la durée varie de
huit mois à trois ans, et dont les modalités et les conclusions sont peu détaillées. Les
protocoles sont également décrits avec plus ou moins de précision selon les articles.
D’autre part, l’article de Halal et al 38 est peu détaillé et contient certaines des
imprécisions, notamment en termes de diagnostics : classe d’occlusion du patient, perte
éventuelle de dimension verticale due à l’amélogenèse imparfaite et absence de prise en
charge des secteurs postérieurs délabrés.

52
 3.3.3.2. Discussion

Les six articles de cas cliniques pris en compte pour notre recherche correspondaient
à trois types d’indications à la restauration par CFAO chez l’enfant :

- Enfants atteints d’agénésies 34,35,

- Enfants atteints d’amélogenèse imparfaite 36,38,
- Enfants atteints de maladie carieuse 37,39.

D’après les cas cliniques exposés dans ces parutions et en ce qui concerne la
facilitation des soins au fauteuil et la coopération du patient, la technologie CFAO semble
être un outil de choix en odontologie pédiatrique. En effet, en CFAO directe, la caméra
optique facilite la prise d’empreinte chez l’enfant car des zones mal enregistrées sont
aisément retouchables. Elle transforme la conception de la prothèse en étape ludique et
maintient l’intérêt du patient. Une seule séance peut être suffisante pour créer et mettre en
place une prothèse, ce qui accélère la durée du traitement par rapport à des procédures
standard de conception prothétique et évite de lasser l’enfant 39.
Dans le cas de pathologies sévères de l’émail telle que l’amélogenèse imparfaite,
Zimmermann et al 36 ont montré que l’usage la technologie CFAO est fortement bénéfique.
L’âge de l’enfant et ses sensibilités dentaires ne permettent pas de réaliser de traitement
satisfaisant sans anesthésie générale. De plus, la mise en place de couronnes pédiatriques
préformées n’aurait peut-être pas permis d’augmenter la dimension verticale d’occlusion du
patient de manière aussi précise et stable que rapporté dans l’article. Dans ce cas particulier,
il semble que l’apport de la nouvelle technologie soit indéniable.

Dans le domaine de la restauration prothétique en odontologie pédiatrique, il faut

garder à l’esprit que les travaux de réhabilitation de la fonction masticatoire et du sourire
sont des traitements à moyen terme. En effet, en denture mixte, l’immaturité parodontale
et les mouvements dentaires dus à la croissance maxillo-faciale empêchent, dans la majorité
des cas, de maintenir ces restaurations dans un état satisfaisant au-delà de l’âge de jeune
adulte. En denture temporaire, la restauration doit être satisfaisante jusqu’à l’éruption du
germe sous jacent. L’objectif d’une restauration dentaire chez l’enfant est donc de stabiliser
les tissus (osseux, dentaire et gingival), d’améliorer ou de rétablir la fonction masticatoire et
l’esthétique. Il s’agit de permettre une croissance harmonieuse de l’enfant et préserver au
maximum les tissus sains jusqu’à l’âge adulte, période où une solution plus durable sera
envisagée.

En odontologie pédiatrique, il ne faut pas non plus négliger l’impact de l’esthétique :

le développement harmonieux d’un enfant dans la société nécessite qu’il ait confiance en
l’image qu’il renvoie. L’adolescence est la période où des complexes physiques peuvent se
révéler et il est important d’intervenir avant qu’ils se transforment en handicap social. La
question du coût des traitements est également importante : il est cohérent que les parents
soient parfois réticents à financer des travaux prothétiques onéreux dont la durée d’usage

53
sera de l’ordre de quelques mois ou années. Il faut donc trouver des solutions matérielles et
techniques conciliant qualité du soin et prix abordable.
La technologie CFAO pourrait, d’après les articles sélectionnés, apporter une aide
dans la poursuite de ces objectifs. En effet, d’après les cas rapportés par Patroni et al 34 et
Halal et al 38, les restaurations à visée esthétique sont satisfaisantes et durables sur les plans
de l’esthétique, de la préservation tissulaire (« no-prep ») et du coût par rapport à des
restaurations en céramique classiques mises en place chez l’adulte.

Les matériaux usinables en CFAO sont variés et peuvent s’adapter aux contraintes
fonctionnelles et esthétiques. Seuls deux types de matériaux usinables apparaissent dans
notre sélection : les résines nano céramiques (Lava Ultimate®) et les céramiques hybrides
(Vita Enamic®).

- Les résines nano céramiques (Lava Ultimate®), sont ici préférentiellement

employées dans le cas de restaurations des secteurs postérieurs avec contraintes
esthétiques moindres 35,36,39. Les pièces prothétiques réalisées sont des
couronnes ou onlays usinés. Sur des dents pour lesquelles une restauration par
CPP métallique aurait été indiquée, elles constituent une alternative alliant
simplicité d’exécution, qualité de restauration et esthétique.
- Au contraire, les céramiques hybrides (Vita Enamic®) semblent présenter des
propriétés mécaniques et esthétiques adéquates pour réaliser des restaurations
antérieures 34,38 de type facettes ou couronnes (sauf dans l’article de Bilgin et al
37
, dans lequel c’est une molaire déciduale qui est restaurée par ce matériau).

L’utilisation des procédés de CFAO en odontologie pédiatrique, au même titre que la

réalisation de prothèses pédodontiques conventionnelles (hors CFAO), servirait également à
maintenir l’espace37 et à stabiliser l’occlusion34. Les matériaux employés permettraient donc
d’obtenir un meilleur résultat esthétique qu’une couronne pédiatrique préformée, tout en
favorisant la préservation tissulaire.
Les procédures de réalisation de prothèses fixées de types onlay/inlay seraient
facilitées par l’empreinte optique et leur délai de mise en place raccourci par l’usinage en
cabinet (par rapport à une procédure standard de sous-traitance à un laboratoire de
prothèse).

Au cours de notre recherche, nous avons dû exclure un article concernant la prise en

charge par restaurations issues de la technologie CFAO d’un adulte atteint de trisomie 21 46.
Il nous a cependant paru important de souligner que les techniques de soins des patients à
besoins spécifiques tels que les adultes porteurs du Syndrome de Down (ou autres patients
porteurs de handicaps) nécessitent sensiblement les mêmes compétences de prise en
charge du comportement et des pathologies dentaires en général que celles requises en
odontologie pédiatrique. Les avancées dans le domaine des soins des enfants pourraient
donc constituer un progrès dans les protocoles de traitement des personnes à besoins
spécifiques.

54
 L’utilisation de la technologie CFAO en odontologie pédiatrique pourrait donc
s’avérer bénéfique pour de nombreuses applications. Elle simplifierait certaines procédures
en pratique courante, concourrait à obtenir la coopération des enfants et faciliterait les
traitements chez des patients atteints de certaines pathologies : amélogenèse imparfaite,
fluoroses, MIH, patients à besoins spécifiques…

Les matériaux dédiés à la CFAO pourraient également permettre d’améliorer les

qualités des restaurations en odontologie pédiatrique. Cependant, l’emploi de ces matériaux
reste indissociable de l’utilisation des techniques de collage (si sensibles aux conditions de
mise en œuvre et parfois difficiles à appliquer chez l’enfant). De nombreux produits sont
disponibles sur le marché et le choix du praticien ainsi que sa rigueur de travail ont une forte
influence sur la pérennité des soins. Leurs indications et leurs protocoles d’application
doivent être précisément respectés.
En ce qui concerne le respect du principe d’économie tissulaire, le débat reste ouvert.
En secteur esthétique, les restaurations de type « no prep » dont il est question dans notre
sélection d’articles semblent être peu délabrantes, notamment grâce à l’emploi de
matériaux PICN dont les propriétés mécaniques permettraient d’obtenir de bons résultats
sur de petites épaisseurs. Dans les secteurs postérieurs, les articles retenus ne nous
permettent pas de juger si les préparations nécessaires aux solutions thérapeutiques telles
que les inlays/onlay ou couronnes/endocouronnes CFAO sont plus ou moins économes en
tissus que celles requises pour les coiffes pédodontiques préformées.

A travers cette analyse de littérature, nous constatons que, contrairement à l’adulte,

l’usage de la technologie CFAO est, à ce jour, peu répandu et étudié chez l’enfant malgré des
avantages certains. L’abrasion causée par ces matériaux et le coût de l’équipement semblent
être des éléments pouvant expliquer cette défiance.

55
 Conclusion

L’odontologie pédiatrique est une discipline complexe. Elle nécessite des techniques
particulières de soins et de prise en charge comportementales des patients. Or, il est
indéniable que l’arrivée sur le marché de la technologie CFAO a apporté des solutions
techniques à de nombreuses difficultés prothétiques chez l’adulte. A travers une analyse de
la littérature scientifique, l’objectif de notre étude était de dresser un état des lieux des
connaissances et des usages de la CFAO appliquée à l’enfant. Nous souhaitions porter une
attention particulière à la manière dont cette technologie pourrait faciliter au quotidien la
pratique de l’art dentaire chez le jeune patient.

Compte tenu du peu de publications existant sur le sujet en odontologie pédiatrique,

nous ne pouvons que constater que cette question est peu explorée à l’heure actuelle.
Cependant, certaines tendances se dégagent de ce travail.

Tout d’abord, l’empreinte numérique serait une avancée en termes de confort lors de
la prise d’empreinte. Cet élément représente un avantage dans la prise en charge du
comportement de l’enfant en cabinet dentaire. D’autre part, l’utilisation de l’empreinte
optique en tant qu’outil pédagogique n’est que peu développée dans la littérature. La
communication avec le patient, grâce à la modélisation 3D, pourrait être grandement
facilitée et nous supposons qu’elle favoriserait ainsi la coopération. En outre, les procédés
de CFAO directe permettraient de réduire le nombre de séances de traitement ce qui est un
avantage majeur dans la prise en charge.
Les parutions retenues indiquent que les matériaux usinables employés constituent
une alternative intéressante aux restaurations habituellement employées chez l’enfant
(couronnes pédiatriques préformées, restaurations foulées). Certains inconvénients de ces
thérapeutiques, qu’ils soient d’ordre esthétique, biologique ou mécanique, pourraient être
solutionnés par la réalisation de pièces prothétique par technique CFAO. L’abrasion causée
par les nouveaux biomatériaux étudiés ici pourrait néanmoins constituer un obstacle à une
utilisation plus large de pratique courante.

Toutes les observations que nous formulons doivent être considérées avec prudence.
De plus amples recherches sont nécessaires afin d’établir des conclusions et des
recommandations.

Se pose enfin la question du coût et de l’accessibilité à de tels équipements. Si cette

pratique semble destinée à une certaine catégorie de patients (consultant des pédodontistes
exclusifs), la généralisation de ces actes et, par voie de conséquence, la réduction de leur
coût de production semble pouvoir faciliter leur accès à l’ensemble de la population à
moyen terme.

56
 Annexes

1. Synthèse des articles de type « études expérimentales »

Contexte (in vivo/vitro,

Auteur principal But de l’étude Matériaux testés Appareil CFAO
randomisation)
Comparaison du ressenti du patient entre
31 In vivo Cerec Omnicam® et
Burhardt empreinte conventionnelle et empreinte Sans objet
Etude randomisée Lava C.O.S.®
numérique
Comparaison de résistance à la fracture Gradia direct composite® et
32 In vitro Cerec Omnicam® et
Simsek de matériaux de restauration issus de Gradia indirect composite®,
Etude randomisée Cerec MC XL®
CFAO sur dents temporaires Vita Enamic®
Vipi Block Monocolor®
In vitro Mesure de l’usure en cas d’antagonisme
33 Yamahachi PMMA®
Choi Randomisation non dents lactéales et polymères de Non précisé
Mazic Duro®
précisée restauration CFAO
Vita Enamic® et Pekkton®

6
 2. Synthèse des articles de type « Cas cliniques »

Matériaux de
Auteur Age du Appareil et
Indication/application Dents concernées restauration Apports Suivi
principal patient procédé de CFAO
utilisés
CEREC Omnicam
34 Esthétique, agénésie d’incisive 14, 13, 11 et 21, ® Esthétique,
Patroni 12 ans et SW Vita Enamic® Non mentionné
latérale, facettes 23, 24 Contention orthodontique
Technique directe
Restauration d’une dent lactéale CEREC Bluecam Contrôle à 3 ans (peu
35 ® Maintient de l’espace,
Demirel dans le cas d’agénésie du germe 13 ans 85 et MCXL Lava Ultimate® détaillé) : esthétique et
Fonction masticatoire
sous-jacent. Technique directe fonction satisfaisantes
Aide dans la prise en charge
CFAO directe utilisée pour le e
1 molaires CEREC Omnicam d’un syndrome sévère chez
36 traitement d’un enfant atteint 8 ans ®
Zimmermann définitives et et MCXL Lava Ultimate® un jeune enfant, Non mentionné
d’amélogenèse imparfaite sous
molaires lactéales Technique directe Réalisation de prothèse
anesthésie générale
sous anesthésie générale
® Contrôle à 9 mois : RAS*
Réalisation d’une endocouronne CEREC MCXL
37 Economie tissulaire au niveau pulpaire et
Bilgin sur dent lactéale en matériau 7 ans 85 Technique Vita Enamic®
Esthétique périradiculaire, ajustage,
PICN indirecte
et coloration stables
Restauration de secteur CEREC Software
38 de 13 à 23 et de ® Solution simple et rapide Suivi à 2 ans : décoloration
Halal esthétique, patient atteint 12 ans et MCXL Vita Enamic®
33 à 43 d’exécution mineure du matériau
d’amélogenèse imparfaite. Technique directe
Deux ® Economie tissulaire
39 Deux cas de réalisation d’onlays CEREC Omnicam Contrôle à huit mois :
Dursun patientes 74 et 54 Lava Ultimate® Esthétique par rapport à
CFAO sur dents lactéales Technique directe RAS*
de 7 ans une CPP
*RAS : Rien A Signaler

58
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46. Bessadet M, Bonnet G, Batisse C, Veyrune J-L. Empreinte optique et CFAO dans le
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espace iD. Concepts. ; 2015:87-95.

62
Vu, Le Président du Jury,
Date, Signature :

Vu, la Directrice de l’UFR des Sciences Odontologiques,

Date, Signature :

Vu, le Président de l’Université de Bordeaux,

Date, Signature :

63
64
Titre : Odontologie pédiatrique : Quels intérêts à l’utilisation de la
technologie CFAO ? Revue systématique de la littérature

Résumé :
La technologie CFAO (Conception et Fabrication Assistée par Ordinateur) a permis une
évolution dans la manière de concevoir et de fabriquer la prothèse fixée en odontologie
(empreinte optique, modélisation 3D, ajustage, communication...). Ces techniques sont
de plus en plus mises en œuvre chez les patients adultes, mais restent peu utilisées
chez l'enfant. L’objectif de ce travail était de déceler, dans la littérature scientifique, les
intérêts à l’utilisation de la CFAO en odontologie pédiatrique prothétique. Une recherche
dans la base de donnée PubMed complétée par une recherche personnelle, a permis de
sélectionner 9 articles correspondant à nos critères d’inclusion. Malgré un niveau de
preuve scientifique globalement faible, il apparait que l’usage de la technologie CFAO
pourrait aider à améliorer la pérennité des restaurations et faciliter la communication
avec l’enfant ainsi que sa prise en charge lors des étapes d’empreintes.

Mots clefs :
Odontologie pédiatrique, CFAO, prothèse dentaire, odontologie conservatrice, revue
systématique de la littérature.

Title : Paediatric dentistry : What are the interests of using CAD-CAM

technology ? A systematic literature review.

Summary :
The CAD-CAM technology (Computer-Aided Design - Computer-Aided Manufacture) led
to an evolution in the way of conceiving and producing dental prosthesis (optical prints,
numerical modelling, fit, communication…). These techniques are increasingly used in
the adult patients but remain little employed in children. The aim of this study was to
identify within the scientific literature, the interests of using the CAD-CAM technology in
prosthetic paediatric odontology. A research in the PubMed database supplemented by
a personal research, allowed the selection of 9 articles meeting our inclusion criterias.
Despite a low standard of proof, it appears that the use of CAD-CAM technology may
improve the sustainability of restaurative dental procedures and make easier the
communication with children as well as facilitate their care in impressions making.

Key words :
Paediatric dentistry, CAD-CAM, dental prosthesis, conservative dentistry, systematic
literature review.

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