Ballard BoutaultCD18

UNIVERSITE DE NANTES
UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D’ODONTOLOGIE
Année 2018
N° 3461
Le processus de cicatrisation et le remodelage

osseux en implantologie.
Partie 2 : La régénération osseuse guidée :
biomatériaux et critères de choix
THESE POUR LE DIPLÔME D’ETAT DE
DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE
présentée
et soutenue publiquement par
BALLARD-BOUTAULT Astrid
Née le 15/06/1989
(en collaboration avec LE TROADEC Solen née le 11/05/1992)
le 13 février 2018 devant le jury ci-dessous :
Président : M. le Professeur Assem SOUEIDAN
Assesseur : M. le Docteur Xavier STRUILLOU
Assesseur : M. le Docteur Zahi BADRAN
Directeur de thèse : M. le Docteur Alain HOORNAERT

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3
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Professeur Assem SOUEIDAN

Professeur des Universités
Praticien Hospitalier des Centres de Soins d'Enseignement et de
Recherche Dentaires
Docteur de l'Université de Nantes
Habilité à Diriger des Recherches, PEDR
Chef du Département de Parodontologie
Référent de l’Unité d’Investigation Clinique Odontologie
-Nantes-
Pour m'avoir fait l'honneur de présider cette thèse. Veuillez, trouver

ici, le témoignage de ma sincère reconnaissance et mon plus grand
respect, pour votre disponibilité ainsi que pour la qualité de votre
enseignement.
4
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Docteur Alain HOORNAERT
Maître de Conférences des Universités

Praticien Hospitalier des Centres de Soins d’Enseignement et de
Recherche Dentaires
Docteur de l’Université d’Orsay
Département de Sciences Anatomiques et Physiologiques,
Occlusodontiques, Biomatériaux, Biophysique, Radiologie
Chef du Département d’Implantologie
-Nantes-
Pour m’avoir fait l’honneur de bien vouloir diriger cette thèse.

Pour votre aide à chaque étape de ce travail, pour votre disponibilité,
la qualité de votre écoute et de vos enseignements durant toutes ces
années d’études.
Veuillez trouver ici l’expression de ma profonde gratitude et de mes
respectueux remerciements.
5
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Docteur Xavier STRUILLOU

Recherche Dentaire
Docteur de l’Université de Nantes
Département de Parodontologie
-Nantes-
Pour l’honneur que vous me faites d’être membre de mon jury,

Pour la qualité de votre enseignement et de vos conseils en
parodontologie, veuillez trouver ici l’expression de ma profonde
reconnaissance et de mes respectueux remerciements.
6
REMERCIEMENTS
A Monsieur le Docteur Zahi BADRAN

Recherche Dentaires
Docteur de l’Université de Nantes
Département de Parodontologie
-Nantes-
Pour m’avoir fait l’honneur d’accepter d’être membre de mon jury,

Pour votre disponibilité et la qualité de votre enseignement,
Pour vos conseils et votre aide durant mes études,
Pour votre accompagnement bienveillant dans ma nouvelle fonction
d’attachée, veuillez trouver ici l’expression de ma profonde
reconnaissance et de mes respectueux remerciements
7
SOMMAIRE
TABLE DES MATIERES

Table des matières .............................................................................................................................................. 8
Liste des figures ............................................................................................................................................... 12
Liste des tableaux ............................................................................................................................................. 15
Liste des abréviations ....................................................................................................................................... 16
Introduction ...................................................................................................................................................... 18
I. PHYSIOLOGIE DU TISSU OSSEUX ...................................................................................... 19

A. CARACTERISTIQUES GENERALES .............................................................................................. 19
1. Histologie du tissu osseux .................................................................................................... 19
a) Les cellules ....................................................................................................................................................... 19
(1) Ostéoblastes ................................................................................................................................................ 19
(2) Ostéoclastes................................................................................................................................................. 20
(3) Osteocytes ................................................................................................................................................... 20
(4) Les cellules bordantes ................................................................................................................................. 20
b) La matrice extracellulaire ................................................................................................................................. 20
(1) Phase organique .......................................................................................................................................... 20
(2) Phase minérale ............................................................................................................................................ 20
2. Morphologie du tissu osseux ................................................................................................ 21

a) Tissu osseux non lamellaire ............................................................................................................................. 21
b) Tissu osseux lamellaire .................................................................................................................................... 21
(1) Os cortical ................................................................................................................................................... 21
(2) Os trabéculaire ............................................................................................................................................ 21
3. Enveloppes osseuses ............................................................................................................. 22

a) Endoste ............................................................................................................................................................. 22
b) Périoste ............................................................................................................................................................. 22
II. REMODELAGE OSSEUX ........................................................................................................ 23

1. Phase d’activation ................................................................................................................ 24
2. Phase de résorption .............................................................................................................. 24
3. Phase d’inversion ................................................................................................................. 24
4. Phase de formation ............................................................................................................... 24
III. RAPPELS ANATOMIQUES ..................................................................................................... 25

A. OS MAXILLAIRE......................................................................................................................... 25
1. Généralités ........................................................................................................................... 25
2. Particularité du sinus maxillaire .......................................................................................... 25
B. OS MANDIBULAIRE .................................................................................................................... 26
IV. CICATRISATION ALVEOLAIRE ET RESORPTION POST-EXTRACTIONNELLE

27
8
SOMMAIRE
A. MECANISME DE CICATRISATION ALVEOLAIRE ......................................................................... 27

B. RESORPTION POST-EXTRACTIONNELLE .................................................................................... 29
C. EXEMPLES DE FACTEURS INFLUENÇANT LA RESORPTION ........................................................ 29
1. Pathologies générales .......................................................................................................... 29
2. Processus traumatiques ........................................................................................................ 29
3. Processus infectieux ............................................................................................................. 29
4. Intensité et fréquence des forces exercées ............................................................................ 29
V. OSTEOINTEGRATION ET CRITERES ASSOCIES............................................................ 30

A. DEFINITION ............................................................................................................................... 30
B. CRITERES DE SUCCES ................................................................................................................ 31
VI. METHODOLOGIE ................................................................................................................ 32

A. OBJECTIF ................................................................................................................................... 32
B. CHRONOLOGIE DE LA RECHERCHE ............................................................................................ 32
1. Les membranes ..................................................................................................................... 32
2. Les matériaux de comblement .............................................................................................. 33
3. Arbre décisionnel et indications ........................................................................................... 33
VII. GENERALITES SUR LA ROG ............................................................................................ 35

A. ETAT DES LIEUX ET CHIRURGIE PREPROTHETIQUE ................................................................... 35
1. Rappel des dimensions nécessaires à la pose implantaire ................................................... 35
a) Plan vestibulo lingual ....................................................................................................................................... 35
b) Plan corono-apical ............................................................................................................................................ 36
c) Plan mésio-distal .............................................................................................................................................. 36
2. Evaluation des deficits osseux .............................................................................................. 36
a) Type de défaut .................................................................................................................................................. 36
(1) Déficits osseux horizontaux ........................................................................................................................ 36
(2) Deficits osseux verticaux ............................................................................................................................ 37
(3) Déficits osseux mixtes ................................................................................................................................ 37
b) Eléments diagnostics ........................................................................................................................................ 37
3. Classifications ...................................................................................................................... 38
4. Solutions thérapeutiques d’augmentation osseuse ............................................................... 42
a) Comblement alvéolaire .................................................................................................................................... 42
b) Greffe d’apposition .......................................................................................................................................... 42
(1) Greffon sous forme de bloc osseux ............................................................................................................. 42
(2) Greffon d’apposition particulaire ................................................................................................................ 43
c) Greffe d’interposition ....................................................................................................................................... 43
d) Distraction ........................................................................................................................................................ 44
e) Greffe sinusienne.............................................................................................................................................. 44
B. PRINCIPES BIOLOGIQUES DE LA ROG ....................................................................................... 45

a) Régénération tissulaire guidée (RTG) .............................................................................................................. 45
9
SOMMAIRE
b) Concept de la ROG .......................................................................................................................................... 46

(1) Definition .................................................................................................................................................... 46
(2) Historique .................................................................................................................................................... 46
(3) Conditions de réussite ................................................................................................................................. 46
C. CICATRISATION OSSEUSE EN ROG ........................................................................................... 47
1. Cicatrisation osseuse sous la membrane .............................................................................. 47
2. Facteurs principaux influençant la cicatrisation osseuse .................................................... 49
a) Facteurs impliqués dans l’inflammation .......................................................................................................... 50
b) Facteurs osteoinductifs ..................................................................................................................................... 50
(1) BMP ............................................................................................................................................................ 50
(2) TGF-β ......................................................................................................................................................... 51
(3) IGF .............................................................................................................................................................. 51
c) Facteurs de l’angiogenese ................................................................................................................................ 52
(1) PDGF .......................................................................................................................................................... 52
(2) VEGF .......................................................................................................................................................... 52
VIII. MATERIAUX UTILISES EN R.O.G ................................................................................... 53

A. DEFINITIONS ET CAHIER DES CHARGES ..................................................................................... 53
1. Osteogenique/osteoconducteur/osteoinducteur .................................................................... 53
2. Biocompatibilité et bioactivité .............................................................................................. 53
B. MEMBRANES ............................................................................................................................. 54
1. Rôles et caractéristiques ...................................................................................................... 54
2. Membranes non résorbables ................................................................................................ 56
a) Les membranes téflon ...................................................................................................................................... 56
(1) Membrane type polytetrafluoroethylene expansé e-PTFE ......................................................................... 56
(2) Membrane type d-PTFE .............................................................................................................................. 57
(3) Membrane PTFE renforcée en Titane ......................................................................................................... 58
b) Membrane titane ............................................................................................................................................... 59
c) Avantages et inconvenients des membranes non résorbables .......................................................................... 60
3. Membranes résorbables ....................................................................................................... 60
a) Membranes résorbables collageniques ............................................................................................................. 61
(1) Membrane de collagène natif BIOGIDE® .................................................................................................. 62
(2) Membrane de collagène reticulé OSSIX® .................................................................................................. 63
(3) Membrane de collagène réticulé Biomend® et Biomend®extend ............................................................... 64
b) Autres membranes résorbables d’origine biologique ....................................................................................... 65
(1) Chitine ......................................................................................................................................................... 65
(2) Membrane amniotique BioXclude® ............................................................................................................ 65
c) Membranes résorbables synthétiques ............................................................................................................... 66
(1) Membranes à base d’acide poly-L-Lactique : PLLA .................................................................................. 67
(2) Membranes à base d’acide poly-DL-lactique : PDLLA ............................................................................. 67
(3) Membranes à base de copolymeres d’acide poly-L-lactique et d’acide polyglycolique : PLGA ............... 67
(4) Membranes liquides .................................................................................................................................... 68
d) Avantages et inconvenients des membranes résorbables ................................................................................. 69
10
SOMMAIRE
4. Evolution vers les membranes bioactives ............................................................................. 71

C. LES DISPOSITIFS DE MAINTIEN DE L’ESPACE ET DE FIXATION DES MEMBRANES ...................... 72
D. LES MATERIAUX DE COMBLEMENT OSSEUX ............................................................................. 73
1. Cahier des charges ............................................................................................................... 73
2. Matériaux d’origine naturelle .............................................................................................. 74
a) Autogreffe ........................................................................................................................................................ 74
(1) Origine intraorale ........................................................................................................................................ 74
(2) Origine extraorale ....................................................................................................................................... 76
(3) Avantages et inconvénients......................................................................................................................... 77
b) Allogreffe ......................................................................................................................................................... 77
(1) Caractéristiques ........................................................................................................................................... 77
c) Xénogreffe ........................................................................................................................................................ 79
(1) Caracteristiques ........................................................................................................................................... 79
d) Les carbonates de calcium biocoral® ............................................................................................................... 80
3. Matériaux Alloplastiques ..................................................................................................... 81

a) Céramiques phosphocalciques ......................................................................................................................... 81
(1) Hydroxyapatites .......................................................................................................................................... 81
(2) Phosphates tricalciques ............................................................................................................................... 82
(3) Ceramiques biphasiques.............................................................................................................................. 83
b) Bioverres .......................................................................................................................................................... 83
c) Vitrocéramiques ............................................................................................................................................... 84
d) Avantages et inconvénients des matériaux alloplastiques................................................................................ 84
4. Matériaux composites ........................................................................................................... 85
IX. ARBRE DECISIONNEL ET INDICATIONS ......................................................................... 86

A. FACTEURS INFLUENÇANT.......................................................................................................... 86
1. Lies au patient ...................................................................................................................... 87
2. Lies au défaut osseux ............................................................................................................ 88
B. TYPE DE DEFAUT ET STRATEGIE THERAPEUTIQUE .................................................................... 88
1. Classe 0 : Défaut de contour ................................................................................................ 89
2. classe 1 : Défaut intra-alvéolaire ......................................................................................... 89
3. Classe 2 : Déhiscence avec stabilité volumique ................................................................... 92
4. Classe 3 : Dehiscence sans stabilité volumique ................................................................... 94
5. Classe 4 : Défauts osseux horizontaux ................................................................................. 96
6. Classe 5 : Défauts osseux verticaux ..................................................................................... 98
Conclusion ...................................................................................................................................................... 100
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES ....................................................................................................... 101
11
LISTE DES FIGURES
LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Schéma des différentes cellules du tissu osseux (1) ................................................ 19
Figure 2 : Structure du tissu osseux lamellaire (1) .................................................................. 21
Figure 3 : Coupe d’une travée osseuse .................................................................................... 22
Figure 4 : Cycle du remodelage osseux (2) ............................................................................. 23
Figure 5 : Hématome, formation d’un caillot sanguin (C) (8). ................................................ 27
Figure 6 : Migration des cellules inflammatoires dans le caillot (C). Début de détersion de la
plaie. Mitogénèse des fibroblastes et formation du TGJ au fond de l’alvéole (8). ........... 27
Figure 7 : Migration des CSM de l’hôte. Mitogénèse des cellules ostéoprogénitrices et

formation d’un tissu ostéoïde (T01). Des ostéoclastes sont visibles sur les parois
alvéolaires. Production d’un tissu de granulation vascularisé (TG). Début de prolifération
de l’épithélium (8). ............................................................................................................ 28
Figure 8 : Remplacement graduel du tissu de granulation par un tissu conjonctif provisoire

(TCP). Prolifération des ostéoblastes et migration sur la matrice collagénique (T02).
Fermeture épithéliale (8). .................................................................................................. 28
Figure 9 : L’alvéole est remplie en partie par de l’os non tissé (OF) (8) ................................. 28
Figure 10 : Processus de l'ostéointégration (14) ...................................................................... 30
Figure 11 : Schéma du principe déterminant la distance inter-implantaire et dent-implant à

respecter (20) ..................................................................................................................... 36
Figure 12 : Illustration comparant les changements attendus de l'os alvéolaire après la

cicatrisation naturelle (rangée supérieure), par rapport à la préservation de la crête
alvéolaire via le comblement alvéolaire (rangée inférieure) après l'extraction de la dent (28).
........................................................................................................................................... 42
Figure 13 : A gauche : greffe en onlay. A droite : greffe en J (30).......................................... 43
Figure 14 : Procédure d'expansion de crête maxillaire pour palier à un défaut horizontal (23)
........................................................................................................................................... 44
Figure 15 : Exemple de distracteur (23) .................................................................................. 44
Figure 16 : Image d’une membrane e-PTFE vue en microscopie électronique à balayage (MEB)
(69) .................................................................................................................................... 56
12
LISTE DES FIGURES
Figure 17 : Membrane d'e-PTFE recouvrant une greffe et fixée avec des vis d'ostéosynthèse
(70) .................................................................................................................................... 56
Figure 18 : Greffe osseuse recouverte d'une membrane e-PTFE renforcée au titane ancrée à l'os
avec des attaches de fixation (78) ..................................................................................... 58
Figure 19 : Maille de titane in situ, remplie d'un mélange d'os autogène particulaire et de DBBM
dans un rapport de 1:1 (79) ............................................................................................... 59
Figure 20 : Image de la membrane bicouche Biogide® vue en MEB (87) .............................. 63
Figure 21 : Technologie Glymatrix®(88) ................................................................................. 63
Figure 22 : Prolongation de la biodégradation associée à une diminution de l'intégration, de la

vascularisation et des réactions de corps étrangers (86) ................................................... 65
Figure 23 : Photographies de la membrane Tisseos (A) Macro-photographie (B) MEB de la

coupe montrant la structure bicouche (C) MEB de la surface dense (D) MEB de la surface
fibrillaire (96) .................................................................................................................... 68
Figure 24 : Membrane PLLA fixée par clouage (103) ............................................................ 72
Figure 25 : a) Sites donneurs intrabuccaux b) Sites donneurs intrabuccaux mandibulaires (30)

........................................................................................................................................... 75
Figure 26 : Prélèvement d'un greffon osseux autogène parasymphysaire (21) ....................... 75
Figure 27 : A gauche, prélèvement de plaques cortico-spongieuses dans la région pariétale. A

droite : exemples de greffons osseux prélevés dans la région pariétale (21). ................... 77
Figure 28 : Comblement du défaut avec de l’os autogène broyé́ recouvert d’hydroxyapatite

d’origine bovine et pose d’une membrane Gore-Tex® renforcée titane (71) .................... 80
Figure 29 : Arbre décisionnel des facteurs influençant la thérapie d'augmentation osseuse de

Melloning et al., d'après l’article d’Hadi Antoun (121) .................................................... 87
Figure 30 : Types de défauts et procédures d'augmentation correspondantes (122). .............. 88
Figure 31 : Défaut intra-alvéolaire (Classe 1) à la position de l'implant 46. La distance entre la

surface de l'implant et les parois osseuses est supérieure à 2mm. (B) Régénération osseuse
guidée en appliquant un substitut osseux particulaire dans la cavité résiduelle et en
recouvrant la zone greffée avec une membrane de collagène résorbable. (C) les rabats sont
adaptés et suturés pour permettre la guérison transmuqueuse du site d’implantation (D)
Situation clinique à 4 mois (122). ..................................................................................... 90
Figure 32 : (A) Site d'extraction en position 22 avec des parois osseuses intactes. (B, C)
Régénération osseuse guidée d'un défaut intra-alvéolaire de Classe 1 par l'application de
substitut osseux particulaires dans la cavité résiduelle et sur la paroi vestibulaire. (D, E)
Une membrane de collagène est adaptée pour recouvrir la zone greffée. (F) Situation
clinique 8 mois après la pose de l’implant (122) .............................................................. 91
13
LISTE DES FIGURES
Figure 33 : (A, B) Déhiscence de l'os vestibulaire au niveau d'une implantation 36. Le défaut
est traité par régénération osseuse guidée, en appliquant (C) un minéral osseux d'origine
bovine et (D, E) une membrane de collagène résorbable. (F) Résultat à 6 mois. ............. 93
Figure 34 :(A, B) Défaut de type déhiscence (classe 3) en position d'implant 22. (C, D) Le
défaut est traité par régénération osseuse guidée en appliquant un minéral osseux dérivé de
bovins et une membrane d’e-PTFE renforcée en titane. (E) (F) Résultats à 6 mois (122) 95
Figure 35 : Arbre décisionnel de Fu et Wang dans les défauts horizontaux, d'après l'article
d'Hadi Antoun (128) .......................................................................................................... 97
14
LISTE DES TABLEAUX
LISTE DES TABLEAUX
Tableau 1 : Classifications des pertes osseuses (23) ................................................................ 39
Tableau 2 : Principaux rôles des facteurs de croissance impliqués dans le remodelage osseux
........................................................................................................................................... 49
Tableau 3 : Avantages et inconvénients des membranes non résorbables............................... 60
Tableau 4 : Avantages et inconvénients des membranes résorbables...................................... 69
Tableau 5 : Propriétés des greffes et des substituts osseux (104) ............................................ 74
Tableau 6 : Classification des défauts osseux d'après Benic et Hammerle (122) .................... 89
Tableau 7 : Défauts de classe 1 et procédures d'augmentation ................................................ 91
15
LISTE DES ABREVIATIONS
Aa : Aggregatibacter actinomycetemcomitans
Bf : Bacteroides forsythus
BCP : Céramique BiPhasée
BMP : Bone Morphogenetic Protein

rhBMP : BMP humaines recombinantes
BMU : Basal Multicellular Unit
CNEDiMTS : Commission nationale d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies

de santé
COX : CycloOXygénase
CSM : Cellule Souche Mésenchymateuse
DFDBA : Demineralized Freeze Dried Bone Allograft

FDA : Food and Drug Administration
FDBA : Freeze Dried Bone Allograft
FFBA : Fresh Frozen Bone Allograft
FGF : Fibroblast Growth Factor
HA : Hydroxyapatite
IGF-1 : Insulin Growth Factor 1
IU : Intra-Utero
LAD : Ligament AlvéoloDentaire
MEB : Microscope électronique à balayage
MEC : Matrice ExtraCellulaire

PCL : Poly ε-caprolactone
PDGF : Platelet Growth Factor
PDLLA : Copolymère d’acide poly-D-lactique et d'acide poly-L-lactique
16
Pg : Porphyromonas gingivalis
PGA : Acide polyglycolique
PGE2 : Prostaglandine E2
Pi : Prevotella intermedia
PLA : Polyacide lactique
PLGA : Copolymeres d’acide poly-L-lactique et d’acide polyglycolique

PLLA : Acide poly-L-lactique
PRF : Platelet Rich Fibrin
PTFE : PolyTetraFluoroEthylène
e-PTFE : PolyTetraFluoroEthylène expansé
d-PTFE : PolyTetraFluoroEthylène haute densité
PTH : Hormone ParaThyroïdienne

ROG : Régénération Osseuse Guidée
RTG : Régénération Tissulaire Guidée
TCP : Phosphate Tri-Calcique
TGF-β : Transforming Growth Factor β
TGJ : Tissu de Granulation Jeune
TNF-α : Tumor Necrosis Factor-α
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor
17
INTRODUCTION
INTRODUCTION
Le développement depuis les années 1970 de l’implantologie orale a permis aux chirurgiens-
dentistes de proposer à leurs patients des réhabilitations prothétiques bio-mécaniquement
compatibles, plus fonctionnelles et plus esthétiques que ce que la prothèse conventionnelle
permettait d’envisager.
En 1985, Branemark définit le concept d’ostéointégration des implants dentaires comme « une
jonction anatomique et fonctionnelle directe entre l’os vivant remanié et la surface d’un implant
supportant une charge prothétique ». Le succès implantaire dépend donc de la cicatrisation
osseuse autour de l’implant.
La connaissance des implications physiopathologiques des maladies systémiques existantes,

des traitements, des habitudes de vie du patient est indispensable pour garantir
l’ostéointégration.
Par ailleurs, des facteurs locaux sont susceptibles de modifier les résultats de la cicatrisation
osseuse. Le choix implantaire est donc conditionné par différents paramètres cliniques :
- Le site de l’implant et son état initial
- Les matériaux de l’implant
- Les états de surface de l’implant
- La morphologie de l’implant
- Choix des techniques et protocoles de pose implantaire
Lors de la première consultation en vue d’un traitement implantaire, le chirurgien-dentiste

s’attardera à évaluer la qualité et quantité osseuse disponible par un examen clinique et
radiologique. En effet, le remaniement osseuxaboutit à une résorption tridimensionnelle de la
crête osseuseLa mise en place d’implants dans de tels sites, suivant un angle qui ne correspond
pas à celui de la future reconstitution prothétique, responsable d’une charge non-axiale, pourrait
entrainer un résultat inesthétique, des résorptions osseuses péri-implantaire et des risques de
fatigue du métal.
Dès lors, l’utilisation de greffes osseuses dans l’arsenal thérapeutique s’avère indispensable
afin de procéder à une reconstruction osseuse suffisante pour la pose d’implants endo-osseux.
Par ailleurs, la cicatrisation et le remodelage de ces greffes constituent des étapes essentielles
pour garantir le succès de ces techniques.
Les praticiens ont donc été amenés à développer différentes techniques d’augmentation
osseuse. Parmi elles, la régénération osseuse guidée (R.O.G) va permettre de promouvoir la
formation osseuse dans des défauts, et ce lors des phases pré-, per- et post implantaires.
A l’heure actuelle, l’implantologie fait partie intégrante de l’arsenal thérapeutique du

chirurgien-dentiste face à l’edentement partiel ou complet, avec des taux de succès à long terme
dépassant les 90%. En France, près de 110 000 implants dentaires ont été placés en 2002 selon
une étude du Millennium Research Group. La technique est en plein essor, même si l’hexagone
reste en retard sur d’autres pays européens tels l’Allemagne, l’Italie ou l’Espagne.
18
PHYSIOLOGIE DU TISSU OSSEUX
I. PHYSIOLOGIE DU TISSU OSSEUX
A. CARACTERISTIQUES GENERALES
Le tissu osseux est l’un des composants principaux du squelette, composé de 206 os
constants. Le tissu osseux est un tissu conjonctif spécialisé d’origine mésenchymateuse. C’est
un tissu rigide, imperméable et dur, il est vascularisé, innervé, et en remaniement permanent.
Outre ses fonctions mécaniques évidentes, le tissu osseux a aussi des fonctions métaboliques,
avec un rôle primordial dans le métabolisme phosphocalcique.
1.HISTOLOGIE DU TISSU OSSEUX
A)LES CELLULES
Le tissu osseux contient quatre types de cellules : les cellules bordantes, les ostéoblastes et les
ostéocytes sont les cellules ostéoformatrices ; les ostéoclastes, cellules géantes multinucléées,
sont ostéorésorbants (Figure 1).
Les ostéoblastes, les ostéoclastes et les cellules bordantes de l’os se trouvent à la surface des
plages de tissu osseux, alors que les ostéocytes sont situés à l’intérieur de la matrice osseuse.
Contrairement aux cellules ostéoformatrices qui dérivent de cellules-souches

mésenchymateuses pluripotentes, les ostéoclastes dérivent de la lignée hématopoïétique
monocytaire (cellule-souche hématopoïétique CFU-GM).
Figure 1 : Schéma des différentes cellules du tissu osseux (1)
(1) OSTEOBLASTES
Les ostéoblastes sont des cellules cubiques ostéoformatrices à la surface externe et interne du
tissu osseux en croissance. Elles sont impliquées dans la biosynthèse de la plupart des
composants de la matrice extra-cellulaire (MEC).
19
(2) OSTEOCLASTES
L’ostéoclaste mature est une cellule géante multinucléée et hautement mobile, capable de se
déplacer d’un site de résorption à un autre. Lorsqu’il est activé, l’ostéoclaste développe son
appareil lysosomal et se polarise fortement. La résorption débute par l’adhérence de
l’ostéoclaste, via sa bordure en brosse apicale, sur la travée osseuse avec constitution d’une
poche hermétique dans laquelle l’ostéoclaste relargue des ions H+. Cela entraine la dissolution
de la phase minérale du tissu osseux, suivie de la digestion de la matrice collagénique sous
l’effet d’enzymes lysosomiales comme la cathepsine K et les matrices métallo-protéases
libérées par exocytose. L’os résorbé laisse alors place à une lacune de résorption : la lacune de
Howship.
(3) OSTEOCYTES
Les ostéocytes sont des ostéoblastes différenciés, incapables de se diviser, entièrement entourés
par la MEC osseuse minéralisée. Les ostéocytes siègent dans des logettes (ostéoplastes) d’où
partent des canalicules anastomosées contenant leurs prolongements cytoplasmiques, fins,
nombreux, plus ou moins longs, reliés entre eux par des jonctions communicantes. Les
ostéocytes, avec des capacités de synthèse et de résorption limitées, participent au maintien de
la matrice osseuse et contribuent à l’homéostasie phosphocalcique.
(4) LES CELLULES BORDANTES
Les cellules bordantes sont des ostéoblastes au repos, susceptibles, s’ils sont sollicités, de
redevenir des ostéoblastes actifs.
B)LA MATRICE EXTRACELLULAIRE
La MEC de l’os comporte une partie organique et une phase minérale. La MEC contient
également des cytokines et des facteurs de croissance, sécrétés par les ostéoblastes, jouant un
rôle fondamental dans la régulation du remodelage osseux et de la minéralisation de la MEC.
(1) PHASE ORGANIQUE
Le collagène de type I représente 90% de la matrice organique, le reste étant composé de

protéoglycanes, d’ostéopontines, d’ostéonectines, d’ostéocalcines, de sialoprotéines osseuses
et de thrombospondines.
(2) PHASE MINERALE
La matrice minérale renferme une quantité importante de sels minéraux, et en particulier une
forme cristallisée de phosphate de calcium, appelé hydroxyapatite.
20
2.MORPHOLOGIE DU TISSU OSSEUX
A)TISSU OSSEUX NON LAMELLAIRE
Le tissu osseux non lamellaire est souvent appelé os immature ou encore tissu osseux tissé.
C’est un os ayant de faibles propriétés mécaniques. Les fibres de collagène y sont disposées
aléatoirement. C’est un os qui a généralement une durée de vie courte, disparaissant pour être
remplacé par un tissu osseux lamellaire.
B)TISSU OSSEUX LAMELLAIRE
L’os lamellaire est constitué de lamelles de 3 à 7μm d’épaisseur, parallèles entre elles. Il
renferme des ostéocytes (Figure 2).
Il existe deux types d’os lamellaire :
- l’os cortical (ou os compact ou os haversien), dense, lisse et situé à la périphérie des os
- l’os trabéculaire (ou os spongieux ou os non haversien), de structure alvéolaire et interne
Figure 2 : Structure du tissu osseux lamellaire (1)
(1) OS CORTICAL
L'os cortical représente 80% du squelette et constitue la paroi externe de toute pièce osseuse,
ainsi que la diaphyse des os longs. L'os cortical constitue une enveloppe résistante composée
par la juxtaposition d'ostéons cylindriques de 200 à 300μm de diamètre, alignés parallèlement
à la diaphyse. Chaque ostéon est composé de lamelles concentriques et est centré sur un canal
dit de Havers. Les canaux de Havers sont reliés entre eux par des canaux transversaux dits de
Volkmann.
(2) OS TRABECULAIRE
L’os trabéculaire représente 20% du squelette. Il est présent dans les épiphyses, ainsi que dans
la métaphyse, zone de transition entre l'épiphyse et la diaphyse, et dans les corps vertébraux. Il
constitue la majeure partie des os courts.
Il se compose de deux phases distinctes :
- Travées osseuses : ce sont des lamelles irrégulières disposées de façon aléatoire (Figure
3).
21
- Fluide interstitiel : les travées osseuses sont noyées dans ce fluide visqueux, mélange
de tissu sanguin, d’adipocytes et de collagène.
Figure 3 : Coupe d’une travée osseuse
3.ENVELOPPES OSSEUSES
A)ENDOSTE
L’endoste est un tissu conjonctif lâche qui tapisse l’os compact adjacent à la cavité médullaire.
B)PERIOSTE
Le périoste est une épaisse membrane qui enveloppe la surface externe de l’os. Il est composé
de 2 couches :
- Le périoste fibreux : il s’agit de la couche la plus externe, composée de collagène, de
fibres élastiques, et de fibroblastes, elle est très vascularisée et innervée.
- Le périoste cellulaire : plus interne, composé d’ostéoblastes et de précurseurs cellulaires
ostéo-chondrogéniques et mésenchymateux.
Le périoste joue un rôle important dans la croissance de l’os et dans sa réparation. Il est
nettement plus épais chez l’enfant que chez l’adulte.
22
REMODELAGE OSSEUX
II. REMODELAGE OSSEUX
Le remodelage osseux a trois fonctions principales. Il permet tout d’abord à l’organisme

de réguler l’équilibre phosphocalcique, participant ainsi au maintien de l’homéostasie. Il est
ensuite un mécanisme d’adaptation du squelette à son environnement mécanique, ce qui permet
de réduire le risque de fracture. Enfin, il permet le renouvellement et la réparation du tissu
osseux.
Le remodelage a lieu au niveau d’une structure définie appelée BMU, qui est une unité
multicellulaire de base. Au sein des BMU, les cellules agissent de manière séquentielle et
couplée :
- Les ostéoclastes résorbent l’os ancien
- Les ostéoblastes apposent une matrice ostéoïde qu’ils vont minéraliser.
Le couplage de ces deux évènements constitue la base du concept du remodelage. Le taux

d’apparition des BMU est plus important dans l’os trabéculaire que dans l’os cortical ; ainsi
l’os trabéculaire se renouvelle, chez l’être humain, 5 à 8 fois plus vite que l’os cortical.
Ce remodelage est composé de quatre phases : activation, résorption, inversion puis formation,
formant ainsi un cycle (Figure 4).
Figure 4 : Cycle du remodelage osseux (2)
23
REMODELAGE OSSEUX
1.PHASE D’ACTIVATION
Lors de la phase d’activation, la surface osseuse est tapissée de cellules bordantes. Sous l’action
de facteurs ostéo-résorbants (PTH, vitamine D3 et Pg E2), les cellules bordantes se rétractent
et libèrent l’accès aux précurseurs des ostéoclastes. Ces précurseurs vont alors fusionner pour
former des ostéoclastes.
2.PHASE DE RESORPTION
Les cellules ostéoclastiques maintenant activées vont résorber l’os ancien et former une lacune,
appelée lacune de Howship. La résorption s’effectue en deux étapes successives : tout d’abord
la dissolution de la phase minérale par acidification du site de résorption, puis la dégradation
de la matrice organique sous l’action d’enzymes lysosomales.
3.PHASE D’INVERSION
Les ostéoclastes meurent par apoptose et sont remplacés par des macrophages.
4.PHASE DE FORMATION
Cette phase est caractérisée par le recrutement d’ostéoblastes au fond de la lacune, qui forment
la ligne cémentante. Les ostéoblastes comblent la lacune en apposant une nouvelle matrice
ostéoïde non minéralisée. Elle sera secondairement minéralisée, ce qui lui donnera sa solidité.
Cette minéralisation se fait au niveau du front de minéralisation, c’est à dire à la jonction entre
tissu osteoïde et tissu minéralisé. Durant cette phase, certains ostéoblastes restent enfermés dans
la MEC et deviennent alors des ostéocytes. Vient ensuite une phase de quiescence où les cellules
bordantes recouvrent la surface osseuse, empêchant l’accès aux ostéoclastes.
24
RAPPELS ANATOMIQUES
III. RAPPELS ANATOMIQUES
La face osseuse est formée de treize os fixes, tel que le maxillaire, et de deux os mobiles,
la mandibule et l’os hyoïde (3)
A. OS MAXILLAIRE
1.GENERALITES
Le maxillaire est un os pair, uni à son homologue par la suture intermaxillaire et qui s’articule
avec tous les os de la face. Il limite les fosses nasales, les cavités orbitaires et la cavité orale.
Il se présente sous la forme d’une pyramide triangulaire à sommet latéral tronqué
L’os maxillaire est creusé d’une cavité, le sinus maxillaire (3).
La vascularisation du maxillaire dépend de certaines branches de l’artère maxillaire qui est elle-
même une branche terminale de l’artère carotide externe. L’artère maxillaire nait en arrière du
col de la mandibule. Elle se dirige vers la fosse ptérygo-palatine, où elle donnera différentes
branches : l’artère infra-orbitaire, l’artère alvéolaire supéro-postérieure, l’artère palatine
descendante, l’artère sphéno-palatine et l’artère grande palatine (3).
L’innervation du maxillaire se fait par le nerf maxillaire (V2) qui provient du ganglion
trigéminal du nerf trijumeau (3).
D’un point de vue embryologique, le maxillaire est issu de la partie crâniale du premier arc
branchial. La minéralisation est guidée par la barre cartilagineuse ptérygo-palato-quadrate. Il
s'agit d'une ossification membraneuse, c’est à dire que la minéralisation se fait directement au
sein du tissu conjonctif. Le maxillaire présente deux points d'ossification maxillaire qui
apparaissent entre les 6ème et 7ème semaines intra-utérines (IU) :
- Un point postérieur situé sous l’orbite, appelé aussi centre post-maxillaire
- Un point antérieur situé sous l’orifice nasal, dénommé centre pré-maxillaire.
Selon Delaire, l’ossification des maxillaires s’établit en nappe d’huile, pour fusionner vers la
8ème semaine IU (4).
Il existe plusieurs théories de la croissance faciale, mais la majorité des auteurs s’accordent sur
le fait que la croissance post-natale est régie par 2 mécanismes : la croissance suturale et la
croissance modelante. La croissance du maxillaire se termine deux ans avant celle de la
mandibule, avec de grandes variations inter-individuelles.
2.PARTICULARITE DU SINUS MAXILLAIRE
Le sinus maxillaire (ou antre d’Highmore) est une cavité pneumatique placée dans le corps de
l’os maxillaire. C’est la cavité pneumatique la plus volumineuse du massif facial. Le volume
sinusal varie entre 4,56 et 35,2 cm3, avec une moyenne de 14,71cm3 ± 6,33 chez les patients
âgés de plus de 20 ans (5).
Cette croissance centrifuge, principalement postérieure et inferieure, peut entrainer l’exposition
25
RAPPELS ANATOMIQUES
des apex des racines molaires et prémolaires dans la cavité sinusale : il s’agit alors de racines
antrales. Entre 13 et 35,3% des sinus maxillaires sont cloisonnés par des septa sinusiens se
dressant de façon aléatoire au sein du volume sinusien (5).
Son rôle dans l’olfaction ou la respiration, tout comme son utilité thérapeutique dans des
manœuvres pré-implantaires, en font un élément anatomique important.
B. OS MANDIBULAIRE
La mandibule est l’un des deux os impairs de la face osseuse avec l’os hyoïde. Il est médian et
symétrique, constituant à lui seul l’étage inférieur de la face. Son corps est relié aux deux
branches par les angles mandibulaires, ce qui lui confère une forme de fer à cheval. La
mandibule s’articule avec les os temporaux via les articulations temporo-mandibulaires (3).
La mandibule est irriguée par deux systèmes : un réseau interne endo-osseux et un réseau
externe périosté.
Le réseau interne endo-osseux est issu de l’artère maxillaire, branche terminale de l’artère
carotide externe. L’artère alvéolaire inférieure nait de l’artère maxillaire au niveau du col
mandibulaire, et s’engage dans le canal mandibulaire via le foramen mandibulaire (3).
L’innervation de la mandibule se fait par l’intermédiaire du nerf alvéolaire inferieur qui est une
branche terminale du nerf mandibulaire (V3).
D’un point de vue embryologique, la mandibule est issue de la partie caudale du premier arc
branchial. Son ossification nécessite la présence d'un tuteur qui est représenté par le cartilage
de Meckel. Ce cartilage est un prolongement du chondrocrâne qui guide la formation de la
mandibule par ossification membranaire du mésenchyme voisin.
La mandibule est l’un des premiers os à se former, juste après la clavicule. Son ossification
débute vers le 40ème jour IU.
26
CICATRISATION ALVEOLAIRE ET RESORPTION POST-EXTRACTIONNELLE
IV. CICATRISATION ALVEOLAIRE ET RESORPTION

POST-EXTRACTIONNELLE
A. MECANISME DE CICATRISATION ALVEOLAIRE
Tenenbaum et al. définissent la cicatrisation comme étant l’ensemble des phénomènes

cellulaires, moléculaires, physiologiques et biochimiques permettant à l’organisme de fermer
des blessures traumatiques ou infectieuses, puis de les réparer définitivement.
Elle est considérée comme un effort de l’organisme pour rendre à un tissu lésé son intégrité.
C’est un processus biologique complexe, où se succède une cascade d’événements favorisant
l’arrivée sur les sites de cellules, leur multiplication, leur différenciation, puis leur expression
phénotypique propre. L’aboutissement de ces étapes cicatricielles est l’élaboration d’une
matrice extracellulaire spécifique du tissu lésé (6).
Lorsque le tissu osseux est lésé, une multitude de cellules entre en jeu pour permettre la
cicatrisation de celui-ci. Les CSM migrent sur le site et prolifèrent pour devenir des cellules
ostéoprogénitrices déterminées.
La différenciation et la prolifération des ostéoblastes à partir des cellules ostéoprogénitrices
sont sous l’influence des BMP, d’IGF, de PDGF et de FGF (7).
Parallèlement, des péricytes peuvent se différencier en ostéoblastes sous l’influence des BMP.
La cicatrisation d’une plaie osseuse, notamment post extractionnelle, inclut quatre phases :
- Le caillot sanguin, l’hématome (Figure 5) : aussitôt après l’extraction le sang envahit
l’alvéole et coagule.Des thrombis oblitèrent les brèches vasculaires.
Figure 5 : Hématome, formation d’un caillot sanguin (C) (8).

- La détersion de la plaie, l’inflammation (Figure 6) : lors de la phase d’inflammation
aiguë des deux premiers jours, les polynucléaires et les fibroblastes envahissent le caillot
et permettent la transformation du caillot en tissu de granulation 48 à 72 heures après
l’extraction. Les fibroblastes et les bourgeons capillaires apparaissent au début, dans la
région du tiers apical de l’alvéole, formant le tissu de granulation jeune (TGJ).
Figure 6 : Migration des cellules inflammatoires dans le caillot (C). Début de détersion de la plaie. Mitogénèse des fibroblastes et
formation du TGJ au fond de l’alvéole (8).
27
- La formation tissulaire (Figures 7 et 8) : des ostéoclastes commencent à résorber les

crêtes alvéolaires, alors qu’au fond de l’alvéole apparaissent des ostéoblastes ainsi que
les premières couches de tissu ostéoïde (T01). Le reste du tissu de granulation (TG) se
transforme en tissu conjonctif provisoire (TCP). La néoformation osseuse, se traduisant
par l’apparition de trabécules minéralisées dès le 24ème jour (T02), se poursuit à partir
du fond de l’alvéole, pour occuper les deux tiers de celle-ci au bout d’une quarantaine
de jours.La fermeture épithéliale est effectuée 4 à 5 semaines après l’extraction, selon
le diamètre de l’alvéole.
Figure 7 : Migration des CSM de l’hôte. Mitogénèse des cellules ostéoprogénitrices et formation d’un tissu ostéoïde (T01). Des
ostéoclastes sont visibles sur les parois alvéolaires. Production d’un tissu de granulation vascularisé (TG). Début de prolifération de
l’épithélium
p (8).
Figure 8 : Remplacement graduel du tissu de granulation par un tissu conjonctif provisoire (TCP). Prolifération des ostéoblastes et
migration sur la matrice collagénique (T02). Fermeture épithéliale (8).
- Le modelage et le remodelage tissulaire pour aboutir à la forme, à la structure et à la

résistance d’origine. La formation osseuse s’effectue par l’intermédiaire d’un os
immature grossièrement fibrillaire (OF).Au bout de 15 semaines, l’alvéole est comblée
par du tissu osseux en plein remaniement, mais la nouvelle crête osseuse n’atteint jamais
le niveau denté. Ce nouveau tissu osseux qui comble une partie de l’alvéole à la fin de
la cicatrisation doit, comme tout tissu osseux, se remodeler. Les facteurs locaux,
essentiellement mécaniques, jouent un rôle prépondérant. Ainsi, la présence de dents
naturelles antagonistes et/ou adjacentes, la prothèse fixée, amovible, ou le non
appareillage sont autant de facteurs qui vont conditionner le remodelage osseux des sites
d’extraction. La perte des dents entraîne, dans tous les cas, une résorption osseuse
tridimensionnelle (Figure 9).
Figure 9 : L’alvéole est remplie en partie par de l’os non tissé (OF) (8)
28
B. RESORPTION POST-EXTRACTIONNELLE
La crête alvéolaire subit un important processus de remodelage après l’avulsion des dents. Dans
une revue systématique récente, il a été décrit que pendant les 6 premiers mois suivant
l'extraction des dents, la réduction moyenne de la largeur de la crête alvéolaire est de 3,8mm et
la réduction moyenne de la hauteur est de 1,2mm (9).
Cette résorption est décrite comme étant chronique, progressive, irréversible, et cumulative.
La résorption est rapide pendant les 4 premiers mois, puis le processus se ralentit mais se
maintient toute la vie.
Pour Crum et al., la résorption au bout de 2 mois correspond à 50% de la résorption totale
moyenne (10). Pour Carlsson et al., 12 mois sont nécessaires pour atteindre 50% de la
résorption totale (11).
La résorption post-extractionnelle doit être ajoutée à la résorption physiologique du maxillaire
et de la mandibule, à savoir :
- Au maxillaire : une résorption plus marquée en vestibulaire. Il s’agit d’une résorption
centripète.
- A la mandibule une résorption plus rapide en lingual. Il s’agit d’une résorption
centrifuge.
C. EXEMPLES DE FACTEURS INFLUENÇANT LA RESORPTION
1.PATHOLOGIES GENERALES
Il s’agit notamment des troubles métaboliques, endocriniens, de l’ostéoporose, et des carences

vitaminiques.
2.PROCESSUS TRAUMATIQUES
Les traumatismes accidentels ou iatrogènes affectant les tables osseuses alvéolaires augmentent
la résorption post-extractionnelle.
3.PROCESSUS INFECTIEUX
Les parodontopathies entraînant une lyse alvéolaire, ainsi que la présence de granulomes ou de
kystes, sont des facteurs influençant la résorption.
4.INTENSITE ET FREQUENCE DES FORCES EXERCEES
• Loi de BOSE : Si la force exercée sur le tissu osseux est excessive ou très faible, on
observe une ostéolyse. Si la force exercée est modérée en intensité, on observe un
maintien des structures osseuses.
• Loi de JORES : Si on maintient une pression continue, ou discontinue avec des
intervalles de repos courts sur le tissu osseux, on observe une ostéolyse. Si la pression
exercée sur le tissu osseux est discontinue avec des intervalles de repos prolongés,
l’ostéogenèse est favorisée.
29
OSTEOINTEGRATION ET CRITERES ASSOCIÉS
V. OSTEOINTEGRATION ET CRITERES ASSOCIES
A. DEFINITION
En 1985, Bränemark définit l’ostéointégration comme « une jonction anatomique et

fonctionnelle directe entre l’os vivant remanié et la surface d’un implant supportant une charge
prothétique ». Avant l’introduction de la technique en 2 phases chirurgicales et
l’enfouissement, les implants étaient mis en charge immédiatement afin d’éviter la perte
osseuse marginale (12).
En 1987, Albrektson et Jacobson définissent l’ostéo-intégration comme étant « un processus

par lequel, cliniquement, une fixation rigide asymptomatique de matériel alloplastique est
obtenue et maintenue dans l’os durant la charge fonctionnelle » (13).
Le processus de l’ostéointégration (Figure 10), c’est à dire la cicatrisation osseuse péri-

implantaire, peut-être subdivisé en trois phases (14) :
- Phase 1 : formation d’un caillot sanguin dans une cavité étanche située entre l’os et
l’implant. Malgré une préparation chirurgicale atraumatique, il existe une zone de
nécrose périphérique d’environ 1mm autour de l’implant apparaissant
systématiquement.
- Phase 2 : néoformation osseuse remplaçant le caillot sanguin. Apparition d’un os
immature, non minéralisé de type trabéculaire.
- Phase 3 : remodelage osseux durant plusieurs mois aboutissant à la formation d’un os
mature de type lamellaire. D’après Davarpanah, une interface non osseuse persiste
pendant environ 18 semaines.
Figure 10 : Processus de l'ostéointégration (14)
30
OSTEOINTEGRATION ET CRITERES ASSOCIÉS
B. CRITERES DE SUCCES
Albrekston, Zarb, Worhington et Eriksson ont défini en 1986 les critères de succès d’un implant
dentaire. Ils sont au nombre de 5 (15) :
1- Mobilité de l'implant isolé, ne dépassant pas la marge de 50µm lors de l'appréciation de
la mobilité, telle que définie en clinique dentaire humaine
2- Absence de zones radio-claires autour de l'implant, sur un cliché rétro-alvéolaire de

bonne qualité, exempt de distorsion, présentant une définition suffisante
3- Perte osseuse marginale inférieure à 0,2mm entre 2 examens espacés d'une année, après
la perte survenant au cours de la première année de mise en fonction de l'implant, au
plus égale à 1,5mm
4- Absence de signes cliniques subjectifs et objectifs persistants et/ou irréversibles, tels
que la douleur, l’infection, la nécrose tissulaire, la paresthésie ou l’anesthésie de la zone
implantée, les communications bucco-sinusienne ou bucco-nasale, l’effraction du canal
dentaire inférieur
5- Des taux de réussite de 85% à 5 ans et de 80% à 10 ans paraissent les conditions
minimales pour parler de technique à succès, en fonction des critères précédemment
définis.
Les auteurs insistent sur la nécessité du maintien des résultats sur le long terme.
31
METHODOLOGIE
VI. METHODOLOGIE
A. OBJECTIF
L’objectif premier de ce travail est de déterminer la place de la ROG dans le cadre de la

cicatrisation et du remodelage osseux de différents types de défaut osseux en vue d’une pose
implantaire.
L’objectif secondaire est de présenter les consensus actuels en termes de type de
membrane/biomatériaux à utiliser en fonction du défaut observé.
Ce travail s’est conduit à partir d’une recherche bibliographique réalisée sur la base de données
Medline, en utilisant l’interface Pubmed.
B. CHRONOLOGIE DE LA RECHERCHE
Pour aboutir aux deux objectifs cités ci-dessus, j’ai, dans un premier temps, réalisé une
recherche bibliographique qui s’est intéressée à l’identification des différentes membranes et
matériaux de comblement utilisés en ROG.
1.LES MEMBRANES
Dès les premiers temps de ma recherche bibliographique, je me suis aperçue que les membranes
avaient un rôle prépondérant dans le succès des techniques de ROG. A l’heure actuelle, de
nombreuses équipes travaillent sur l’amélioration de ces membranes et leur optimisation
clinique. De très nombreux travaux avec des membranes expérimentales sont disponibles sur
Pubmed. Pour cette partie, j’ai voulu réaliser un état des lieux des membranes disponibles, en
excluant, de premier abord, les membranes encore en phase expérimentale.
- Sélection des mots clés : les mots clés qui ont permis ma recherche bibliographique
sont « regeneration bone guided membranes »
Après la recherche par mots clés, j’ai obtenu 1444 articles référencés sur Pubmed.
- Sélection de la période : j’ai sélectionné les articles datant de moins de 10 ans afin
d’affiner ma recherche, ce qui a permis de sélectionner 736 articles.
- Sélection du type d’article : Afin d’obtenir un niveau de preuve scientifique établi

(niveau de preuve A), j’ai sélectionné, dans un premier temps, uniquement les méta-
analyses. J’ai obtenu 8 articles, qui ne traitaient que de la régénération tissulaire
guidée et non de la régénération osseuse guidée. J’ai étendu mes recherches en
incluant les revues systématiques, obtenant ainsi 26 articles.
Après lecture des titres et résumés des 26 articles, j’ai sélectionné une revue systématique de
2017 afin de réaliser mon plan :
- Elgali I, Omar O, Dahlin C, Thomsen P. Guided bone regeneration: materials and
biological mechanisms revisited.(16)
32
METHODOLOGIE
Cette revue m’a permis de déterminer les qualités requises d’une membrane et les différents
types disponibles sur le marché.
Afin de compléter cette mise au point sur les membranes, je me suis appuyée sur la
bibliographie de cette revue systématique ainsi que sur différentes revues de la littérature, des
études rétrospectives, prospectives et essais cliniques.
2.LES MATERIAUX DE COMBLEMENT
Pour cette mise au point sur les matériaux de comblement, j’ai également réalisé ma recherche
bibliographique sur l’interface Pubmed.
- Sélection des mots clefs : j’ai utilisé les mots-clés « regeneration bone guided graft
substitute ». La recherche a abouti à 701 articles.
- Sélection de la période : j’ai sélectionné les articles datant de moins de 10 ans pour
affiner ma recherche. Après cela, 473 articles sont apparus.
- Sélection du type d’article : j’ai complété ma recherche en sélectionnant uniquement

les méta-analyses et les revues systématiques, obtenant ainsi 34 articles.
Apres lecture des résumés de ces études et en excluant les articles concernant la régénération
tissulaire guidée ou ne traitant pas du domaine dentaire, j’ai finalement sélectionné une revue
systématique :
- Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P.
The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental
implants - a Cochrane systematic review(17)
Cette revue systématique m’a permis de déterminer quels étaient les matériaux de comblement
utilisés dans les différentes études incluses. J’ai ainsi rédigé mon plan que j’ai complété au fil
des items par des revues de la littérature.
3.ARBRE DECISIONNEL ET INDICATIONS
Pour cette partie, j’ai dû choisir une classification des défauts osseux afin de proposer les
indications de ROG correspondantes. Après avoir répertorié différentes classifications, j’ai
finalement choisi celle de Benic et Hämmerle qui m’ait apparu simple, facilement applicable
cliniquement, et prenant en compte l’axe implantaire cohérent pour déterminer le type de défaut
osseux. Par ailleurs, les auteurs de cette classification ont publié dans Periodontology 2000, qui
possède un impact factor assez élevé.
J’ai sélectionné deux revues systématiques à travers mes recherches bibliographiques

précédentes :
- Esposito M, Grusovin MG, Felice P, Karatzopoulos G, Worthington HV, Coulthard P.

The efficacy of horizontal and vertical bone augmentation procedures for dental
implants - a Cochrane systematic review(17)
- Rocchietta I, Fontana F, Simion M. Clinical outcomes of vertical bone augmentation to
enable dental implant placement : a systematic review (18)
33
METHODOLOGIE
Ces revues systématiques ont été complétées avec des revues de la littérature et des études
cliniques, afin de proposer un arbre décisionnel des indications de la ROG en fonction du type
de défaut.
34
GENERALITES SUR LA ROG
VII. GENERALITES SUR LA ROG
Un volume osseux disponible insuffisant contre-indique une réhabilitation implanto-

portée. Les séquelles traumatiques alvéolodentaires, les infections péridentaires d’origine
endodontique ou parodontale ainsi que les résorptions osseuses physiologiques ou post-
extractionnelles sont susceptibles d’entrainer des défauts osseux quantitatifs ou qualitatifs. Des
reconstructions pré ou per-implantaires s’imposent et sont les garantes d’un résultat esthétique
et fonctionnel à long terme.
La régénération osseuse guidée (ROG) fait partie des techniques utilisées pour augmenter le
volume osseux disponible et rendre ainsi possible une thérapeutique implantaire.
A. ETAT DES LIEUX ET CHIRURGIE PREPROTHETIQUE
Le succès à long terme d’une réhabilitation implanto-prothétique est conditionné en partie par
le positionnement optimal de l’implant en termes de situation, d’axe et d’émergence.
Le volume et la qualité osseuse du site implantaire sont des conditions nécessaires.
D’un point de vue anatomique, le respect des structures nerveuse et vasculaire doit être une
priorité lors de la thérapeutique implantaire. La longueur et le diamètre de l’implant doivent
être adaptés au site d’implantation.
D’un point de vue mécanique, la mise en place d’implants suivant un angle qui ne correspond
pas à celui de la future reconstitution prothétique, responsable d’une charge non-axiale, pourrait
entrainer des risques de résorption osseuse (19) ou de fatigue du métal.
D’un point de vue esthétique, la thérapie implantaire est très investie psychologiquement par
les patients et le succès esthétique est pour eux acquis. Une évaluation minutieuse de la situation
clinique de départ doit être effectuée. Des positionnements implantaires incorrects, secondaires
à l’absence de reconstruction osseuse préalable, seront source d’échec.
D’un point de vue prothétique, la thérapie implantaire doit restaurer les courbes occlusales dans
le respect de l’architecture du couloir prothétique par l’intermédiaire d’une prothèse sur
implant. Une malposition implantaire aura des conséquences négatives sur les impératifs
fonctionnels que doit respecter la prothèse sur implant.
La chirurgie pré-prothétique d’augmentation osseuse est donc une étape incontournable lorsque
les impératifs anatomiques, biomécaniques, fonctionnels et esthétiques ne sont pas en
adéquation avec le volume osseux initial du patient pour la réalisation d’une thérapeutique
implantaire.
1.RAPPEL DES DIMENSIONS NECESSAIRES A LA POSE

IMPLANTAIRE
A)PLAN VESTIBULO LINGUAL
La largeur crestale nécessaire est égale au diamètre implantaire + 2 fois 1mm, afin d’organiser
des lamelles osseuses vestibulaires d’au moins 1mm en regard de l’implant. Dans le secteur
esthétique, l’épaisseur de la lamelle vestibulaire doit être supérieure ou égale à 2mm (20)
35
B)PLAN CORONO-APICAL
Au maxillaire, la hauteur résiduelle nécessaire à l’implantation est égale à la longueur de

l’implant. Une pénétration de 1 à 2mm dans le sinus est tolérée (20). A la mandibule, la hauteur
osseuse nécessaire au-dessus du canal mandibulaire est égale à la longueur de l’implant + 2mm
de distance de sécurité.
C)PLAN MESIO-DISTAL
Une distance d’au moins 1,5 à 2mm entre l’implant et les dents adjacentes est nécessaire. Elle
doit être d’au moins 3 mm entre 2 implants (Figure 11).
Figure 11 : Schéma du principe déterminant la distance inter-implantaire et dent-implant à respecter (20)
2.EVALUATION DES DEFICITS OSSEUX
A)TYPE DE DEFAUT
La perte de substance osseuse porte sur la zone alvéolaire et s’entend plus ou moins à l’os basal.
Son importance est fonction de l’espace qu’occupaient les racines dentaires avant la perte des
dents. Elle est donc souvent totale dans les secteurs molaires, où ne reste alors que l’os basal.
En revanche, la perte des monoradiculées altère principalement la table externe, les parois
linguale et surtout palatine étant généralement plus épaisses et donc plus résistantes. Il en résulte
une ostéolyse à prédominance horizontale pour la zone incisivocanine et verticale pour les
secteurs postérieurs (21).
(1) DEFICITS OSSEUX HORIZONTAUX
Les déficits horizontaux se caractérisent par un amincissement du mur alvéolaire avec

dépression vestibulaire. Dans sa forme la plus avancée, des crêtes dites en lames de couteaux
sont retrouvées. Un déficit horizontal pur, c’est-à-dire sans composante verticale, s’observe
dans le cas d’agénésie de la zone antérieure (21).
Ce déficit résulte souvent de la résorption osseuse consécutive à la perte des dents, et est
largement accentué lorsque les avulsions ont été difficiles et ont nécessité une alvéolectomie
(dents ankylosées par exemple). Ce type de défaut est aussi rencontré après la fracture d’une
paroi alvéolaire pendant l’avulsion (souvent la paroi vestibulaire), ou simplement après
avulsion chez les personnes présentant un biotype parodontal fin et festonné, chez qui une forte
36
résorption osseuse alvéolaire est souvent observée. Par ailleurs, cette insuffisance osseuse peut
aussi être associée à une déminéralisation osseuse avec disparition des travées osseuses
lamellaires (22).
(2) DEFICITS OSSEUX VERTICAUX
L’insuffisance osseuse verticale est une situation fréquemment rencontrée par le chirurgien-
dentiste dans le cadre d’un bilan pré-implantaire.
Les déficits verticaux se traduisent quant-à-eux par un affaissement de la crête alvéolaire par
rapport au collet des dents voisines. Le sommet de la crête alvéolaire se rapproche des obstacles
anatomiques : nerf alvéolaire inferieur, trou mentonnier, sinus maxillaire, fosse nasale. On
retrouve une augmentation de l’espace interarcade parfois contrebalancé par une égression des
dents antagonistes (21).
Ces résorptions osseuses atteignent principalement les secteurs molaires et découlent de la
maladie parodontale, la résorption post-extractionnelle et l’affaissement de la crête alvéolaire
(22).
(3) DEFICITS OSSEUX MIXTES
Les déficits mixtes sont les plus fréquents, et associent une perte de substance horizontale et
verticale en proportion variable.
La correction des défauts osseux est un défi constant pour le praticien, avec les objectifs
suivants :
Augmenter le volume osseux
Maintenir ou créer un profil naturel des tissus mous
Adapter une prothèse provisoire qui ne mobilise pas le greffon pendant son intégration
Placer un ou plusieurs implants pour aboutir à une réhabilitation esthétique et
fonctionnelle pérenne (22).
B)ELEMENTS DIAGNOSTICS
L’interrogatoire permet de rechercher les antécédents dentaires et les causes de l’edentement.

Il permet aussi d’éliminer toute contre-indication formelle à la solution implantaire.
L’examen clinique s’attachera à repérer la forme de l’os alvéolaire et sa hauteur. Les
insuffisances osseuses verticales seront mises en évidence par l’analyse des rapports
interarcades. Une palpation bidigitale permet de mettre en avant une concavité, un foyer de
fracture isolé après traumatisme ou encore une mobilité d’un fragment osseux, signant une
insuffisance osseuse horizontale. L’analyse des tissus mous sera également indispensable pour
mettre en évidence une insertion défavorable des freins et brides ainsi que la hauteur diminuée
de la gencive attachée.
La radiographie panoramique est l’examen complémentaire de base qui permettra une vue
d’ensemble de la cavité buccale. Elle apporte également des renseignements primordiaux pour
l’élaboration du bilan pré-opératoire, notamment concernant l’état dentaire et parodontal. Elle
permettra une première approche pour l’évaluation du déficit osseux vertical et l’exploration
des sites donneurs possibles intra-oraux dans le cas où une autogreffe serait retenue. Cette
imagerie reste cependant insuffisante pour l’élaboration d’un plan de traitement implantaire, de
37
par la superposition des différents éléments anatomiques, les distorsions volumétriques et

l’absence d’analyse vestibulo-linguale (23).
La radiographie 3D permet l’acquisition radiologique d’un volume anatomique qui pourra être
reconstruit selon n’importe quel plan de l’espace et permettra ainsi de réaliser des mesures
fiables à l’échelle 1. Elle s’attachera à évaluer des rapports anatomiques (canal mandibulaire,
sinus, fosses nasales, foramen mentonnier, dents adjacentes), les volumes du déficit osseux
ainsi que les sites donneurs intrabuccaux possibles.
Les recommandations professionnelles nationales proposent de substituer l’examen
tomodensitométrique hélicoïdal classique par la tomographie volumique dans les explorations
préimplantaires. Cette dernière réalise l’acquisition radiologique d’un volume grâce à un
faisceau conique de rayon X pulsé et un détecteur plan bidimensionnel opposé, effectuant
ensemble une rotation autour de la tête du patient. L’atténuation du rayonnement pour chaque
angle de rotation est traitée par des algorithmes spécifiques permettant in fine des
reconstructions d’images dans tous les plans de l’espace. Cette imagerie se réalisera avec un
guide radiologique permettant de visualiser la géométrie de la structure osseuse à reconstruire
avant le placement des implants (23)
3.CLASSIFICATIONS
L’évaluation de la forme de la crête osseuse, avec la détermination de sa hauteur et de sa largeur,

est fondamentale dans l’évaluation du défaut osseux.
Ces éléments sont confrontés aux données de l’examen radiographique 3D.

Les classifications sont nombreuses, témoignant de la difficulté de schématiser les pertes de
substances. Leur intérêt réside dans la description précise des défauts osseux et des rapports
interarcades, permettant au praticien d’adapter sa conduite thérapeutique (Tableau 1) (23).
38
Tableau 1 : Classifications des pertes osseuses (23)
Auteurs Critères Avantages Inconvénients Classifications

- Classe 1 : perte osseuse vestibulo-linguale mais
Pas d’évaluation hauteur normale de la crête
Seibert Direction de la perte
quantitative de la perte - Classe 2 : perte osseuse verticale mais crête de
(1983) osseuse
osseuse largeur normale
- Classe 3 : perte osseuse verticale et horizontale
Pas d’évaluation de la - Légère : perte osseuse inférieure à 3mm
Allen Degré de la perte Evaluation
direction de la perte - Modérée : perte osseuse comprise entre 3 et 6mm
(1985) osseuse quantitative
osseuse - Sévère : perte osseuse supérieure à 6mm
- Classe A : crête alvéolaire normale
Classification de Pas d’appréciation dans - Classe B : résorption légère de la crête alvéolaire
Lekolm et Zarb Degré de la perte
la qualité le sens vestibulo- - Classe C : os alvéolaire totalement résorbé, l’os
(1985) osseuse
osseuse lingual basal est intact
- Classe D : résorption de l’os basal
- Classe 1 : arcade édentée
- Classe 2 : hauteur osseuse après avulsion
- Classe 3 : crête arrondie de hauteur et d’épaisseur
normale
Cawood et Howell Quantité de l’os Appréciation du
- Classe 4 : crête très mince, hauteur normale
(1988) résiduel relief de la crête
- Classe 5 : crête très plate, très résorbée
- Classe 6 : crête négative avec résorption de l’os
basal
39
- Classe A : os résiduel supérieur à 10mm, un implant

de 10mm est totalement recouvert par de l’os
- Classe B : os résiduel compris entre 7 et 9mm, 70 à
90% d’un implant de 10mm sont recouverts par de
l’os
Pas d’appréciation dans
Jensen Hauteur de l’os - Classe C : os résiduel compris entre 4 et 6mm, 40 à
le sens vestibulo-
(1999) résiduel 60% d’un implant de 10mm sont recouverts par de
lingual
l’os
- Classe D : os résiduel compris entre 1 et 3mm, 10 à
30% d’un implant de 10mm sont recouverts par de
l’os
Classe 1 :
- Edentement limité à une ou deux dents
- Trois ou quatre parois osseuses résiduelles dans
Evaluation des
le sens vestibulo-lingual
composantes de la
- Perte osseuse verticale parfois importante
classification de
Classe 2 : correspond aux crêtes en forme de lame de
Zarb et Lekholm :
couteau :
Gardella et
- Edentement limité à trois ou quatre dents
Renouard 1. Mesio-distale
- Une ou deux parois osseuses résiduelles dans le
(1999) 2. Vestibulo-
sens vestibulo-lingual
linguale ou
- Perte osseuse verticale de type B ou C
palatine
Classe 3 : correspond aux faibles pertes de substances
3. Dimension
- Edentement limité à une ou plusieurs dents
verticale
- Trois ou quatre parois osseuses résiduelles dans
le sens vestibulo-lingual
- Perte osseuse verticale réduite (A ou B)
40
- Défauts osseux horizontaux, verticaux ou combinés

- Chaque classe est divisée en sous-classes :
- Défaut mineur : perte de substance inférieure à
Wang et
Sens et degré de la 3mm
Schammari
perte osseuse - Défaut modéré : perte de substance comprise
(2005)
entre 4 et 6mm
- Défaut majeur : perte de substance supérieure à
7mm
41
4.SOLUTIONS THERAPEUTIQUES D’AUGMENTATION OSSEUSE
Outre la R.O.G, d’autres techniques de préservation et/ou d’augmentation osseuse peuvent être
envisagées en fonction du contexte clinique.
A)COMBLEMENT ALVEOLAIRE
La crête alvéolaire subit un important processus de remodelage après l'ablation des dents. Dans
une revue systématique récente, il a été décrit que pendant les 6 mois qui suivent l'extraction
des dents, la réduction moyenne de la largeur de la crête alvéolaire est de 3,8mm et la réduction
moyenne de la hauteur est de 1,2mm (9).
Les objectifs des techniques de préservation de la crête étaient de maintenir le profil de la crête,
ou d’agrandir son profil (Figure 12) (24). Des revues systématiques récentes ont conclu que ces
techniques ne peuvent pas empêcher la résorption osseuse physiologique après l'extraction
dentaire. Elles peuvent limiter la contraction alvéolaire et donc réduire les changements
dimensionnels de l'os dans certaines indications spécifiques (25) (26).
Les sociétés savantes ne fournissent pas de directives claires quant à la procédure chirurgicale
ou le type de biomatériaux à utiliser pour assurer la préservation de la crête (26).
Il s’agit d’un acte chirurgical peu invasif qui se déroule selon 4 étapes :
- Extraction atraumatique
- Débridement alvéolaire
- Comblement alvéolaire recouvert ou non par une membrane
- Fermeture primaire via sutures (27)
Figure 12 : Illustration comparant les changements attendus de l'os alvéolaire après la cicatrisation naturelle (rangée supérieure),
par rapport à la préservation de la crête alvéolaire via le comblement alvéolaire (rangée inférieure) après l'extraction de la dent (28).
B)GREFFE D’APPOSITION
La greffe d’apposition constitue un apport de matériau sous forme de blocs osseux transvissés
et/ou de particules d’os ou de substituts osseux recouverts ou non par une membrane (29).
(1) GREFFON SOUS FORME DE BLOC OSSEUX
La crête alvéolaire mince est élargie à l’aide d’un greffon prélevé en extra-oral (majoritairement
au niveau du crane) ou en intra-oral (origine symphysaire ou ramique). Ce greffon peut
également être un bloc osseux allogénique corticospongieux issu de donneurs cadavériques ou
42
de patients bénéficiant d’une arthroplastie de la hanche (27). Il est modelé pour être adapté au
site receveur, puis fixé à l’aide de vis d’ostéosynthèse (23).
La greffe en onlay transversal ou latéral permet de traiter les défauts horizontaux ou
transversaux. La greffe en onlay vertical permet de corriger des insuffisances de hauteur
osseuse, tandis que la greffe mixte dite en selle ou en J permet de corriger des défauts à la fois
horizontaux et verticaux (Figure 13).
Figure 13 : A gauche : greffe en onlay. A droite : greffe en J (30)
(2) GREFFON D’APPOSITION PARTICULAIRE
Le greffon peut être d’origine autogène (bloc osseux prélevé sur le patient et broyé, systèmes
de trépans), allogène, xénogène ou synthétique. L’inconvénient principal de cette technique est
le manque de stabilité primaire du matériau après sa mise en place, à moins d’utiliser des
barrières mécaniques de type membrane (résorbable ou non), ou des blocs osseux très fins fixés
à distance qui permettent de redéfinir un volume osseux alvéolaire.
C)GREFFE D’INTERPOSITION
La greffe osseuse d’interposition peut être pratiquée à la mandibule et au maxillaire afin de

compenser les défauts osseux horizontaux ou verticaux. Elle consiste en la réalisation d’une
ostéotomie afin de créer un espace entre deux volumes osseux pédiculés, et à interposer de l’os
ou un substitut osseux particulaire (31). La stabilité de l’ensemble est alors assurée par des
micro-vis et des micro-plaques.
Pour les défauts osseux horizontaux, la technique d’expansion de crête consiste à mettre en
place de l’os autogène ou un substitut osseux après avoir luxé la corticale osseuse vestibulaire
de la corticale osseuse palatine (ou linguale). Cette technique est plus adaptée au maxillaire
qu’à la mandibule de par la qualité osseuse moins dense permettant une certaine flexibilité
(Figure 14).
Pour les défauts osseux verticaux, essentiellement à la mandibule, l’ostéotomie segmentaire
permet une translation du segment osseux édenté séparé de l’os basal. Le segment fracturaire
est obtenu par un trait d’ostéotomie horizontal, situé 5 à 7mm de la crête osseuse alvéolaire et
deux traits d’ostéotomie verticaux (22). L’ensemble est ostéosynthésé afin d’interposer dans
l’espace créé un greffon osseux autogène broyé ou un biomatériau osseux particulaire.
43
Figure 14 : Procédure d'expansion de crête maxillaire pour palier à un défaut horizontal (23)
D)DISTRACTION
La distraction est une alternative aux ostéotomies segmentaires pour obtenir une augmentation
verticale de la crête alvéolaire. Son principe, issu des techniques d’orthopédie chirurgicale,
repose sur l’application d’une tension par un appareil appelé distracteur, afin de favoriser la
croissance osseuse (Figure 15). Un trait d’ostéotomie horizontal et deux traits verticaux
permettent d’obtenir un fragment mobile toujours vascularisé par la partie linguale/palatine du
lambeau non décollé. Un distracteur de type vérin transporte verticalement et progressivement
le segment osseux mobile, ce qui engendre la formation d’un cal osseux entre le bloc osseux
resté fixe et le bloc osseux transporté (23).
Figure 15 : Exemple de distracteur (23)
E)GREFFE SINUSIENNE
Le comblement partiel du sinus maxillaire intervient dans le traitement des déficits osseux
verticaux postérieurs maxillaires lorsque l’espace interarcade est normal mais que la hauteur
osseuse sous-sinusienne est insuffisante pour le placement d’implant (27). Cette technique,
décrite initialement par Boyne et al. (32), regroupe différentes procédures pour l’élévation de
la membrane sinusienne ; la fenêtre latérale et l’ostéotomie par voie crestale sont les procédés
les plus employés (22).
44
B. PRINCIPES BIOLOGIQUES DE LA ROG
La régénération est la reproduction ou la reconstruction d’une partie lésée ou détruite d’un tissu,
de manière à ce que l’architecture et la fonction du tissu soient complètement restaurées. Seules
des études histologiques permettent de valider la régénération d’un tissu.
A)REGENERATION TISSULAIRE GUIDEE (RTG)
Historiquement, les procédures de traitement parodontal consistaient, après élévation d'un

lambeau muco-périosté, en l'élimination chirurgicale du tissu de granulation gingival et osseux,
en curetage radiculaire et osseux, en surfaçage cémento-dentinaire. La cicatrisation intervenait
par formation d'un épithélium de jonction long accolé à la racine dentaire, sans régénération ad
integrum du LAD, du cément ni de l'os environnant (33).
L’objectif de la R.T.G est un retour à la situation originelle, grâce à la création d’une nouvelle
attache épithélioconjontive fonctionnelle. Celle-ci est rendu possible par la formation d’un neo-
cément, néo-os, ainsi que d’un nouveau ligament alvéolodentaire.
La R.T.G repose sur deux principes fondamentaux :

- La compétition cellulaire : en 1976, Melcher a établi l’existence d’une compétition
cellulaire entre les quatre types de cellules présentes : celles de l’épithélium gingival,
du tissu conjonctif gingival, du desmodonte, ou du tissu osseux (34). Le type de
cicatrisation obtenu après une chirurgie parodontale dépend du type de cellules venant
coloniser la surface radiculaire. Les premières à se différencier et à envahir l’espace
sont les cellules épithéliales et les cellules conjonctives, entraînant un comblement de
l'espace disponible par du tissu épithélial et conjonctif cicatriciel non minéralisé.
- L’exclusion cellulaire : par la mise en place d’une barrière mécanique empêchant la

prolifération des cellules épithéliales et conjonctives, au profit des cellules osseuses et
desmodontales.
En 1982, Nyman a étudié pour la première fois chez l’homme la mise en place d’une membrane
cellulosique sur une incisive mandibulaire atteinte parodontalement. Il conclut à la formation
d’une nouvelle attache 5mm au-dessus de la crête osseuse de base, 3 mois après la pose de la
membrane. L'analyse histologique a révélé que du nouveau cément avec des fibres principales
d'insertion avait été formé sur la surface racinaire (35).
En 1984, Gottlow arrive à la même conclusion que Nyman sur des singes, en utilisant cette fois-
ci une membrane cellulosique ou une membrane Gore Tex® (36).
En 1986, Gottlow et al. popularisent le terme de régénération tissulaire guidée par une étude de
cas sur 10 patients (37).
45
B)CONCEPT DE LA ROG
(1) DEFINITION
La régénération osseuse guidée est une technique chirurgicale qui utilise une membrane
surmontant un défaut osseux, associée ou non à des matériaux de comblement osseux. Le
concept de R.O.G découle directement de celui de la R.T.G, reprenant les mêmes principes
fondamentaux : compétition cellulaire et exclusion cellulaire.
Le défaut osseux est isolé mécaniquement par une membrane afin :

- De favoriser la migration des cellules pluripotentes et ostéogéniques sur le site (par
exemple, les ostéoblastes dérivés du périoste et/ou de l'os).
- De permettre l'exclusion des cellules empêchant la formation osseuse : cellules
épithéliales et conjonctives (38).
- De maintenir un espace entre la surface osseuse et les tissus mous environnants,
permettant la protection du caillot sanguin et éventuellement du matériau de
comblement qui pourront être recolonisés par les cellules osseuses, sans qu’elles
n’entrent en compétition avec les cellules épithéliales et conjonctives.
- De permettre l’accumulation locale de facteurs de croissance ou de substances
ostéoformatrices dans cet espace protégé
(2) HISTORIQUE
Dès les années 1960, Linghorne et al. montrent qu’en isolant mécaniquement des défauts
osseux par un tube de polyéthylène, une néoformation osseuse était observée. Au contraire, si
le défaut osseux n’était pas isolé mécaniquement, il était envahi par un tissu conjonctif dense
(39).
En 1988, Dahlin et al. étudient des défauts de taille standard créés bilatéralement à travers les
angles mandibulaires de rats. D'un côté de la mâchoire, le défaut a été recouvert de membranes
en PTFE, alors que le défaut de l'autre côté sert de témoin. L'analyse histologique a démontré
que, sur le côté test, la moitié des animaux présentait une guérison osseuse complète après 3
semaines, et l’ensemble une guérison complète après 6 semaines. Peu voir aucun signe de
guérison était évident sur le côté du contrôle, même après une période d'observation de 22
semaines (40).
(3) CONDITIONS DE REUSSITE
D’après Wang (41), il existe 4 principes fondamentaux pour garantir le succès d’une R.O.G.
Ces conditions favorables, appelées PASS, sont :
- Primary Closure : la fermeture primaire du site de R.O.G. Il s’agit d’avoir une
fermeture berge à berge, sans tension, afin de créer un environnement positif en écartant
les infiltrations bactériennes et les contraintes mécaniques, ainsi que les risques
d’expositions de la membrane liés aux membranes non résorbables.
- Angiogenesis : il existe une relation intime entre les néo-vaisseaux et la formation
osseuse. En effet, les néo-vaisseaux pourront apporter les cellules mésenchymateuses
pluripotentes qui se différencieront en ostéoblastes ou ostéoclastes ; ainsi que les
facteurs de croissances nécessaires à cette différentiation.
- Space creation/maintenance : il est nécessaire de créer un espace pour que les cellules
présentes puissent exprimer leurs potentiels ostéogéniques, en excluant les cellules
46
épithéliales et conjonctives. Une membrane renforcée permet le maintien de cet espace

en empêchant l’effondrement de la membrane dû à la pression des tissus sus-jacents.
Par ailleurs, l’ajout d’un matériau de comblement osseux permet également de
conserver cet espace en empêchant l’effondrement des membranes non renforcées (42).
Il semblerait alors que les propriétés ostéoconductives ou ostéoinductrices ne jouent
qu’un rôle mineur dans la réussite de la R.O.G (41).
- Stability : le rôle de la membrane est double : en plus d’exclure les cellules non
participatives à la régénération osseuse, elle agit également pour stabiliser le caillot de
fibrine. L’adhésion initiale du caillot et sa stabilisation sont critiques pour la
cicatrisation osseuse. Ce caillot est riche en cytokines et en facteurs de croissance,
permettant le recrutement des polynucléaires neutrophiles et des macrophages. Ces
cellules hématopoïétiques transformeront le caillot en tissu de granulation, tissu où se
produira la formation osseuse.
C. CICATRISATION OSSEUSE EN ROG
La réparation osseuse en R.O.G n’est pas spécifique, elle se conforme aux règles et aux
séquences communes à toute effraction du tissu osseux (27).
Les conditions nécessaires à la régénération osseuse sont :
- Un environnement biomécanique stable, avec peu de micro-mouvement. En effet,
même si la régénération osseuse nécessite une stimulation mécanique, la présence de
micro-mouvements trop importants détourne les cellules mésenchymateuses de la voie
ostéoblastique vers la voie fibroblastique.
- La présence de cellules adéquates : les ostéoblastes et ostéoclastes sont les cellules
impliquées dans la régénération osseuse. Elles sont recrutées notamment à partir des
cellules mésenchymateuses de la circulation sanguine.
- Des apports nutritifs : un réseau vasculaire est indispensable pour une nutrition adéquate
du site de régénération.
1.CICATRISATION OSSEUSE SOUS LA MEMBRANE
Une fois la membrane mise en place, le caillot sanguin va s’ossifier peu à peu, jusqu’à obtenir
un os néoformé qui va s’organiser et se densifier pour un retour ad integrum. Il s’agit d’une
ossification endomembraneuse, c’est-à-dire sans matrice cartilagineuse préexistante.
La formation de cet os va se dérouler en cinq phases :
• Phase d’adhésion des plaquettes et formation du caillot sanguin (de 0 à 2 heures) :

Les plaquettes sont les premières cellules à entrer en contact avec le site de régénération
osseuse. Ce sont de petites cellules formées à partir des mégacaryocytes, et elles sont activées,
entre autres, par le contact avec des matériaux étrangers tels que les membranes ou les
matériaux de comblement. L'activation des plaquettes entraîne un certain nombre de processus
intracellulaires importants. Des molécules bioactives tel que le PDGF stockées dans leurs
granules sont libérées dans le milieu environnant. Les plaquettes interviennent également dans
la formation de thrombine qui permet de transformer le fibrinogène soluble en fibrine insoluble
(43). La formation d'un caillot de fibrine stable fournit à la fois les composants mécaniques et
47
biochimiques requis pour l'ostéoconduction, terme définit comme le recrutement et la migration

des cellules ostéogéniques.
• Phase d’inflammation (de 0 à 48 heures) :

La réponse inflammatoire se produit simultanément et interagit avec l'activation plaquettaire et
la coagulation. De nombreuses molécules de signalisation sont libérées par le caillot sanguin :
des cytokines, des facteurs de croissance, et également des chimiokines qui sont des cytokines
spécialisées dans le chimiotactisme des cellules médiant l’inflammation telles que les
polynucléaires neutrophiles et les macrophages. Les neutrophiles sont les premières cellules de
l’immunité innée à arriver, avec un taux maximal dans les 24 à 48 premières heures. Après
48H, ce sont les macrophages qui deviennent les cellules prédominantes.
L’activation des leucocytes via les médiateurs libérés par les plaquettes lors de la dégranulation
permet la libération de médiateurs inflammatoires. Ces médiateurs comprennent des cytokines
telles que l'IL-1, l'IL-6, l'IL-8, ou encore le TNF-α (facteur de nécrose tumorale α) (43).
Par ailleurs, un réseau tridimensionnel de fibrine va se former, suivi d’une angiogenèse locale.
Ce réseau servira de trame protéique.
• Phase de formation du cal fibreux (de 48 heures à la 3ème semaine) :

Durant cette phase, on observe une prolifération fibroblastique sur la trame protéique qui va
transformer le caillot en tissu fibreux. Le caillot est absorbé et remplacé par un tissu de
granulation. Au travers des capillaires néoformés, des cellules mésenchymateuses
indifférenciées arrivent sur le site de régénération, ainsi que des nutriments et des facteurs de
croissance. Les cellules souches mésenchymateuses, capables de différenciation ostéogénique,
contribueront à la formation d'ostéoïdes (38).
• Phase de formation du cal osseux primaire (de la 4ème semaine à la fin du 3ème mois) :
Il va y avoir ossification progressive des ostéoïdes en os fibreux non lamellaire, appelés
également os tissé, qui est un os immature. Les cellules ostéogéniques vont tout d’abord secréter
une matrice protéique non collagénique, riche en ostéopontines et en scialoprotéines, qui se
minéralise immédiatement (20). Cette zone est afibrillaire et présente une épaisseur variable de
0,2 a 0,5μm (43). Au-delà de cette couche, les ostéoblastes synthétisent une matrice
extracellulaire encore non minéralisée appelée tissu ostéoïde : ce tissu est majoritairement
composé de collagène de type I. La minéralisation de ce compartiment de collagène se déroule
de manière centripète, en commençant par les berges du défaut. Schenk, dans son étude réalisée
chez le chien, retrouve, 2 mois après une R.O.G, trois « colonies » osseuses tendant à s’étendre
vers le milieu du défaut. Au centre du défaut, des restes du caillot sanguin originel ou du tissu
de granulation étaient toujours présents (44).
Cet os tissé est mécaniquement faible. Les cellules de ce tissu sont nombreuses et disposées
sans ordre. La matrice est peu minéralisée, contenant des faisceaux de fibres de collagène de
disposition aléatoire.
• Phase de remaniement du cal osseux primaire (à partir du 4e mois) :

Il y a un remaniement de l’os primaire, qui permettra d’obtenir un os cortical et un os
trabéculaire identiques à l’os entourant la lésion.
Au fur et à mesure des étapes de maturation, les propriétés mécaniques de l’os augmentent (20).
Schenk observe à 4 mois une réaction de corticalisation débutante sur les berges du défaut (44).
En comparaison, les greffes d’apposition suivent les mêmes étapes de cicatrisation. Au début
du processus de réparation osseuse, certaines cellules périphériques du greffon se maintiennent
grâce à la diffusion passive d’éléments nutritifs en provenance des tissus de l’hôte et, jusqu’à
48
ce stade, l’os cortical et l’os spongieux présentent peu de différences dans le processus de
régénération. Puis, l’os spongieux va subir une dégénérescence de ses nombreuses cavités
médullaires, étape propice à l’invasion vasculaire et ostéoïde. Il se forme alors une anastomose
périphérique entre le réseau capillaire de l’hôte et celui de l’os greffé. Par la suite, les cellules
ostéogéniques, provenant soit du greffon, soit de l’hôte, vont se différencier en ostéoblastes
pour former du tissu ostéoïde. L’os spongieux transplanté atteint ainsi sa maturation complète
par un remplacement total de l’os greffé par de l’os vivant. L’os cortical, lui, subit une phase
ostéoclastique qui, élargissant les cavités haversiennes et les interstices lamellaires, favorise
l’initiation de la phase d’apposition et de régénération.
L’ajout d’une membrane permet de limiter la résorption du greffon autogène, qui est l’une des
complications majeures de cette technique.
2.FACTEURS PRINCIPAUX INFLUENÇANT LA CICATRISATION

OSSEUSE
Les facteurs de croissance sont des polypeptides solubles qui se lient aux récepteurs de la
membrane cellulaire et influencent la fonction cellulaire (Tableau 2). Certains facteurs agissent
sur la première phase du remodelage osseux en modulant la réponse inflammatoire (TNFα,
PGE2). D’autres facteurs sont ostéoinductifs ou ostéoconducteurs (BMP, TGF-β, IGF, FGF-2,
PDGF) et guident la différenciation cellulaire et le processus de formation osseuse.
Enfin, certains facteurs sont impliqués dans l’angiogenèse (PDGF, VEGF, FGF-2 et TGF-β),
permettant la vascularisation du tissu nouvellement formé (7).
Tableau 2 : Principaux rôles des facteurs de croissance impliqués dans le remodelage osseux
Facteurs Rôle dans le remodelage osseux
• Résorption osseuse
TNF-α
• Résorption osseuse
PGE2
• Différenciation et prolifération des ostéoblastes
BMP
• Prolifération des cellules stromales mésenchymateuses
• Recrutement de précurseurs ostéoblastiques
• Différenciation des ostéoblastes et des chondrocytes
TGF-β
• Production de la matrice osseuse
• Recrutement de précurseurs ostéoclastiques
• Prolifération des ostéoblastes

• Synthèse de la matrice osseuse
IGF
• Diminution de l’ostéoclastogénèse
• Angiogenèse
PDGF • Migration, prolifération et différenciation des ostéoprogéniteurs
• Angiogenèse
VEGF • Prolifération et différentiation ostéoblastique
49
A)FACTEURS IMPLIQUES DANS L’INFLAMMATION
Le TNF-α est une cytokine synthétisée par les leucocytes ayant une implication majeure dans
les maladies inflammatoires chroniques. Les modèles de souris sur-exprimant le TNF-α
développent des destructions sévères des articulations ainsi qu’un phénotype ostéoporotique.
Le TNF-α est un activateur puissant de la résorption osseuse et un indicateur clé d'un
environnement pro-inflammatoire. Ce médiateur engendre également une suractivité de
l’enzyme COX2 (45), enzyme permettant la synthèse d’autres facteurs de l’inflammation
comme les prostaglandines, et en particulier la prostaglandine E2 (PGE2). Cette dernière
favorise l'ostéoclastogénèse et, par conséquent, la résorption osseuse. Les taux de TNF-α et de
PGE2 sont élevés dans les tissus enflammés et donc durant la phase précoce de la régénération
osseuse (46).
La réaction inflammatoire transitoire observée durant les 48 premières heures suivant une
chirurgie est indispensable pour une régénération osseuse appropriée. En effet, le processus
régénératif est inexistant dans les modèles de souris n’exprimant pas le TNF-α ni la COX-2, ou
traités avec un inhibiteur pharmacologique bloquant COX-2 (46).
B)FACTEURS OSTEOINDUCTIFS
(1) BMP
Les BMP (Bone Morphogenetic Protein) font partie de la superfamille des facteurs de
croissance TGF-β qui agissent en association avec d’autres familles : FGF 1-2, IGF-1, PDGF.
Les BMP sont des protéines non collagéniques de la matrice osseuse, qui représentent 10% des
protéines totales de l’os, le reste des protéines étant collagéniques. Environ 40 isoformes de
BMP ont été identifiés, ces isoformes diffèrent par leurs potentiels ostéogènes (47).
Par exemple, BMP-4 a montré des effets ostéogéniques similaires à BMP-2 lors d’expériences
d'augmentation de crête de rat, avec cependant une formation d’os cortical plus importante (47).
Les BMP jouent un rôle important dans la cascade d'événements cellulaires qui régulent la
formation et la réparation des os, induisant la différenciation, la prolifération des cellules
mésenchymateuses et la synthèse de la matrice extracellulaire. Les BMP peuvent induire la
différenciation des cellules progénitrices autour des vaisseaux sanguins en ostéoblastes et ainsi
réguler la formation osseuse (48).
Dans les alvéoles vides de rats, BMP-2 accélère la vitesse et majore la quantité de formation
osseuse par ses effets ostéoinductifs (49).
Des études précliniques ont montré que les formes humaines recombinantes de BMP, en
particulier BMP-2, BMP-4 et BMP-7, ont un intérêt majeur dans la régénération osseuse. Ces
facteurs de croissance ont été étudiés intensivement au cours des deux dernières décennies, et
différentes BMP humaines recombinantes (rhBMP) sont actuellement étudiées dans plusieurs
produits d'ingénierie tissulaire. La Food and Drug Administration (FDA) a donné son
approbation pour l’utilisation clinique de la rhBMP-2 et de la rhBMP-7 (50).
50
(2) TGF-β
Le TGF-β appartient à une superfamille de facteurs de croissance et de différenciation : les

Transforming Growth Factor, au même titre que le TGF-α et les BMP.
Les différents isoformes du TGF-β sont des cytokines multifonctionnelles qui jouent un rôle
central dans la cicatrisation des plaies et dans la réparation des tissus. Le TGF-β est retrouvé
dans tous les tissus, mais est plus particulièrement abondant dans les tissus osseux, pulmonaire,
rénal et placentaire. Le TGF-β est produit par de nombreux types de cellules parenchymateuses,
mais aussi par des cellules infiltrantes telles que les lymphocytes, les monocytes/macrophages
et les plaquettes. En règle générale, la libération et l'activation du TGF-β stimulent la production
de diverses protéines de la matrice extracellulaire et inhibent la dégradation de ces protéines
matricielles.
Des études in vitro et in vivo ont montré que le TGF-β augmente la prolifération des cellules
souches mésenchymateuses et des ostéoblastes. Une augmentation du TGF-β2 peut accélérer
la régénération osseuse en contrôlant l'activité des ostéoblastes et des ostéoclastes (51).
Cependant, le rôle le plus important du TGF-β semble être la stimulation de la chimiotaxie des
fibroblastes et la production de collagène et de fibronectine, tout en inhibant la dégradation du
collagène (en diminuant l’activité protéasique et en augmentant l’activité des inhibiteurs
protéasiques).
(3) IGF
Les IGF sont des facteurs de croissance dont la structure et le mode d’action ressemblent à ceux
de l’insuline.
Deux peptides de ce type sont connus : IGF-I, constitué de 70 acides aminés, et IGF-II, constitué
de 67 acides aminés, homologues sur plus de la moitié de leurs séquences. IGF-1 a une action
pré et post-natal tandis qu’IGF-2 agit en période prénatale.
Au niveau osseux, IGF-1 est stocké sous forme inactive dans la matrice extracellulaire. Lors du
processus de résorption, l’acidification du milieu entraine la libération des IGF sous leurs
formes actives.
Plusieurs études in vitro et in vivo ont démontré l'importance de la signalisation IGF-1 dans le
développement des ostéoblastes ainsi que dans leurs fonctionnalités. IGF-I stimule la survie, la
prolifération, la différenciation et la production de matrice dans des cellules ostéoblastiques
cultivées. Il a également été démontré qu'IGF-I favorise l'absorption de phosphate par les
ostéoblastes via le transporteur de phosphate dépendant du sodium.
Par ailleurs, IGF-1 diminue l’ostéoclastogénèse (52).
51
C)FACTEURS DE L’ANGIOGENESE
L'angiogenèse est définie comme le développement de nouveaux vaisseaux à partir de

vaisseaux pré-existants.
Il existe un équilibre dynamique entre inhibiteurs et stimulateurs de l'angiogenèse.
La fibrine et le collagène permettent de former une matrice adaptée à l’apparition de nouveaux
vaisseaux, sous l’action de nombreux facteurs de croissance angiogéniques.
(1) PDGF
Ce facteur de croissance dérivé des plaquettes est une glycoprotéine dimérique qui peut être
composée de deux sous-unités A (PDGF-AA), deux sous-unités B (PDGF-BB), ou d’une sous-
unité A et une B (PDGF-AB).
Bien que le PDGF soit synthétisé, stocké puis libéré par les plaquettes lors de leur activation, il
est également produit par d'autres types cellulaires, notamment les cellules musculaires lisses,
les macrophages activés et les cellules endothéliales.
Les cellules endothéliales proliférantes dans les vaisseaux naissants sécrètent le PDGF-BB pour
recruter des péricytes jouant un rôle dans la maturation vasculaire et la stabilisation du réseau
vasculaire néoformé (53).
Par ailleurs, plusieurs études ont démontré que l'administration in vivo du PDGF-BB exogène
permettait une formation osseuse histologique et clinique plus précoce, en augmentant la
migration et la prolifération cellulaire (7). Les données actuelles de la littérature suggèrent que
le PDGF pourrait fonctionner comme un connecteur central entre les composants cellulaires et
les différentes molécules favorisant la différenciation des ostéoblastes. Cependant, l'interaction
de ces composants n'est pas complètement élucidée à ce jour.
(2) VEGF
Le facteur VEGF est une glycoprotéine homodimérique de 34 à 36 kDa, dont la séquence présente
des analogies avec le PDGF.
L’action angiogénique de VEGF est en partie liée à son action mitogène modérée mais
spécifique des cellules endothéliales vasculaires. De plus, le schéma d'expression des VEGF et
des récepteurs suggère qu’ils jouent un rôle important dans la régulation du remodelage osseux,
en stimulant la différenciation des ostéoblastes (54).
Zhang et al. ont évalué l'influence du VEGF seul et en association avec BMP-2. Ils ont constaté
que l'application d'un seul agent angiogénique n'était pas suffisant pour la formation osseuse.
Cependant, la libération localisée de VEGF et de BMP-2 favorise la régénération osseuse, en
partie en facilitant la mobilisation de cellules souches endogènes et en dirigeant la
différenciation de ces cellules en lignées endothéliale et ostéogène (55).
52
MATERIAUX UTILISES EN ROG
VIII. MATERIAUX UTILISES EN R.O.G
Il existe de nombreux matériaux utilisables en R.O.G, aussi bien en termes de

membranes que de matériaux de comblement. La recherche clinique offre une évolution rapide
de ces matériaux.
A. DEFINITIONS ET CAHIER DES CHARGES
1.OSTEOGENIQUE/OSTEOCONDUCTEUR/OSTEOINDUCTEUR
La régénération osseuse peut suivre trois mécanismes différents, aboutissant tous à la formation
osseuse : l’ostéogenèse, l’ostéoinduction et l’ostéoconduction.
L'ostéogenèse est l’ensemble des phénomènes physiologiques concourant à la croissance

osseuse, au remodelage osseux et à la réparation des lésions osseuses même en l'absence de
cellules souches mésenchymateuses indifférenciées locales. Un matériau ostéogénique contient
donc des cellules capables de former de l’os directement, à condition que la vascularisation soit
maintenue. Seul l’os autogène peut être qualifié d’ostéogénique. Mis en place immédiatement
après son prélèvement, il contient encore certains ostéoblastes qui, ayant survécu au
traumatisme de la transplantation, initient directement la réparation osseuse au niveau du site
receveur. Le greffon participe ainsi à la néoformation du tissu ostéoïde par lequel il pourra être
remplacé. La vascularisation joue ici un rôle essentiel dans la cicatrisation osseuse, en
permettant une irrigation des cellules issues du greffon.
L'ostéoinduction est le recrutement de cellules souches mésenchymateuses indifférenciées et la

stimulation de ces cellules à se développer en pré-ostéoblastes puis en ostéoblastes (56).
L’efficacité de l’ostéoinduction est donc liée à la combinaison d’éléments cellulaires vivants
avec des facteurs de croissance spécifiques. Ce processus est typiquement retrouvé dans les
greffes osseuses autogènes (27). Deux théories principales ont été proposées pour expliquer
l'ostéoinductivité. La première est basée sur les caractéristiques de la surface du biomatériau
qui absorbe et présente des facteurs ostéoinductifs aux cellules environnantes. La seconde
hypothèse est que les matériaux à base de phosphate de calcium libèrent des ions calcium et
phosphate, qui influenceront la différenciation des cellules souches en cellules osseuses. Il
n'existe aucune preuve scientifique concluante pour l'une ou l'autre de ces hypothèses (57).
L'ostéoconduction se réalise à partir d’un échafaudage bio-inerte, où une matrice physique est
apte à recevoir la repousse osseuse par invasion cellulaire et vasculaire. Le matériau héberge la
différenciation ostéoblastique, mais ne la stimule pas.
2.BIOCOMPATIBILITE ET BIOACTIVITE
Le développement de matériaux optimaux pour la régénération du tissu osseux nécessite une

stratégie de conception qui adhère aux connaissances établies des propriétés mécaniques,
chimiques, structurales et biologiques de l'os naturel (7).
La biocompatibilité est la première caractéristique à prendre en compte. Il s’agit de la capacité
d’un matériau à provoquer une réponse biologique appropriée dans une application donnée (58).
Les biomatériaux ne sont pas biologiquement inertes, des interactions se produisant avec
53
l’environnement, ce qui entraine une réponse biologique. La biocompatibilité est donc une
propriété du matériau en interaction avec son environnement, et pas seulement du biomatériau
en lui-même. Par ailleurs, il s’agit d’un processus dynamique ; la biocompatibilité évolue avec
les modifications du matériau avec le temps ainsi qu’avec les modifications de l’environnement
telles que le vieillissement ou l’apparition de pathologie (59). La biocompatibilité d’un matériau
est évaluée par l’intensité et la durée de la réponse inflammatoire que le matériau produit
lorsqu’il entre en contact avec l’organisme (60). La dégradation d’un matériau résorbable
s’accompagne obligatoirement de phénomènes inflammatoires. Or, l’inflammation est un
facteur connu de résorption osseuse et favorise la prolifération des fibroblastes, deux
phénomènes indésirables en R.O.G (60).
Une autre propriété doit être recherchée : la bioactivité. Elle est définie comme la propriété d’un
biomatériau à réaliser une liaison chimique avec les tissus environnants sans interposition de
couche fibreuse. Pour un matériau résorbable, la bioactivité se définit comme une interface
stable entre la vitesse de résorption du matériau et celle de déposition d’os néoformé en son
sein (61).
B. MEMBRANES
1.ROLES ET CARACTERISTIQUES
Selon Buser et al (44), les membranes ont un triple rôle :

- Prévenir la prolifération des cellules à partir de la muqueuse de recouvrement et
favoriser la migration des cellules issues des espaces médullaires dans le caillot habitant
le site. C’est le principe d’exclusion cellulaire.
- Stabiliser la greffe osseuse et le caillot
- S’opposer à la résorption de la crête
A l’heure actuelle, les membranes ont un rôle passif, contribuant à la néoformation osseuse sans
avoir de pouvoir ostéoinductif ou ostéoconductif. Cependant, de nombreuses équipes travaillent
actuellement à l’élaboration de membranes bioactives.
Les principales caractéristiques d’une membrane sont :

- La biocompatibilité : la membrane doit fournir un niveau de biocompatibilité
acceptable. L'interaction entre le matériau et le tissu ne doit pas nuire au tissu
environnant, ni au résultat de cicatrisation prévu et à la sécurité générale du patient (62).
Ce sont les membranes résorbables qui posent le plus de problèmes, de par la réaction
inflammatoire qu’entrainent leurs produits de dégradation (60).
- Le maintien et la création de l’espace cicatriciel : la membrane doit avoir une rigidité

suffisante pour créer et maintenir un espace approprié pour la régénération osseuse
prévue. Cette qualité est principalement liée à la rigidité et à l'épaisseur de la membrane.
En outre, une membrane doit fournir un espace optimal qui peut être maintenu pour la
croissance des tissus, mais également un soutien adéquat au tissu même dans des défauts
importants. Le matériau doit également être manipulable de manière appropriée pour
s’adapter le plus précisément possible au défaut, mais être suffisamment rigide pour
résister aux pressions exercées par des forces extérieures. Si la membrane devait
s'effondrer dans l'espace des défauts, le volume de la régénération en serait réduit et un
résultat clinique optimal ne serait pas atteint (62).
54
- L’occlusivité et l’exclusion cellulaire : pour jouer son rôle de barrière, la membrane

doit être étanche aux cellules non ostéogéniques afin de les empêcher de coloniser
l’espace de la régénération osseuse. Cependant, cette notion d’étanchéité doit être
nuancée car la grande majorité des matériaux utilisés en R.O.G présente une porosité
indispensable à la réussite de la régénération osseuse (60). En effet, les pores
membranaires facilitent la diffusion des fluides, de l'oxygène, des nutriments et des
substances bioactives nécessaires à la croissance cellulaire, propriété vitale à la
régénération des os et des tissus mous. Une taille de pore trop importante permettra aux
cellules épithéliales et conjonctives à croissance rapide de surpeupler l'espace des
défauts et d'inhiber l'infiltration et l'activité des cellules osseuses. Des pores trop grands
constituent également une voie d’abord pour la contamination bactérienne, et
l'élimination chirurgicale de ces membranes contaminées devient compliquée en raison
de l'excès de croissance des tissus mous. A contrario, si les pores sont trop petits, la
migration cellulaire de toutes les cellules est limitée, conduisant à la formation de tissu
avasculaire. La taille des pores affectera également la capacité du matériau à supporter
le tissu. Une grande taille de pore diminuera inévitablement la surface du matériau, ce
qui pourrait limiter les étapes initiales importantes de l'adhésion cellulaire sur la
membrane et la diminution subséquente de la croissance interne des vaisseaux sanguins
(62). D’un point de vue technique, une taille de pores de 10 à 100μm permet une
croissance osseuse, mais le taux optimal de croissance osseuse a été observé pour des
pores de 100 à 135μm (63). Cependant, une récente étude sur un modèle animal a
montré que les membranes macroporiques (pores de 1,2mm) ont permis une
régénération osseuse plus élevée par rapport aux membranes microporeuses, empêchant
ainsi une croissance significative des tissus mous (64). Par ailleurs, un échafaudage
multicouche a été suggéré afin d’obtenir des propriétés mécaniques et une porosité
appropriées et ainsi imiter la structure de l'os spongieux et cortical (65). En plus de la
porosité, la topographie tridimensionnelle de la membrane avec des pores et des canaux
d'interconnexion est également importante, car elle peut altérer les propriétés
d'occlusion et modifier la réponse biologique (66).
- L’intégration tissulaire : l'intégration tissulaire est un aspect clé de toutes les

techniques de régénération, car il est essentiel et primordial que le tissu hôte s'intègre à
la membrane. Il est bien établi que l'intégrité structurale de la membrane et l'adaptabilité
suffisante de ses bords à l'os adjacent constituent des conditions préalables à une
nouvelle formation osseuse. L'intégration tissulaire stabilise le processus de
cicatrisation et empêche l'intégration du tissu conjonctif fibreux dans le site du défaut
(62).
- La facilité de manipulation : une membrane doit être pratique pour une utilisation
clinique. Une membrane difficile à utiliser, comme par exemple si elle est trop
malléable, entraînera des défauts de reproductibilité et donc une diminution de la
prédictibilité de la R.O.G (62). Au contraire, une membrane trop rigide, avec des bords
tranchants, pourrait endommager les tissus mous adjacents.
Pour rappel, la R.O.G peut se faire avec ou sans matériau de comblement osseux : en effet, la
pose de la membrane seule peut être suffisante pour des défauts intra-osseux limités (20).
La classification actuelle des membranes se fait en fonction de leurs résorbabilités, chaque
matériau présentant des avantages et des inconvénients en lien avec sa composition et ses
propriétés physico-chimiques.
55
2.MEMBRANES NON RESORBABLES
A)LES MEMBRANES TEFLON
(1) MEMBRANE TYPE POLYTETRAFLUOROETHYLENE

EXPANSE E-PTFE
Première membrane mise sur le marché, le polytétrafluoroéthylène expansé est obtenu par
frittage, extrusion et étirage à partir de monomères de tétrafluoroéthylène qui suivent une
polymérisation radicalaire (67). Microscopiquement, les membranes d’e-PTFE sont constituées
de nœuds reliés entre eux par des fibrilles. La porosité de ces membranes était comprise entre
5 et 30μm (68) (Figures 16 et 17).
Figure 16 : Image d’une membrane e-PTFE vue en microscopie électronique à balayage (MEB) (69)
Figure 17 : Membrane d'e-PTFE recouvrant une greffe et fixée avec des vis d'ostéosynthèse (70)
56
C’est un matériau semi-cristallin et semi-opaque. La microporosité est asymétrique : elle laisse

passer les fluides d’origine vasculaire mais ne laisse pas passer les cellules épithélio-
conjonctives.
Techniquement, la membrane e-PTFE a deux microstructures différentes : une bordure coronale
et une partie occlusive. La bordure coronale facilite la formation précoce de caillots et la
fixation des fibres de collagène pour stabiliser la membrane. La partie occlusive permet l'afflux
de nutriments tout en empêchant l'infiltration d'autres types de cellules tissulaires (62).
De nombreuses études ont été réalisées avec cette membrane, ce qui en a fait une référence en
R.O.G durant de nombreuses années.
L’un des inconvénients majeurs de l’utilisation des membranes e-PTFE est le risque
d’exposition de la membrane ainsi que le risque infectieux. Nowzari et al. ont comparé les
résultats de la R.O.G en présence et en l’absence d’exposition de la membrane e-PTFE. Ils ont
démontré que l’exposition de la membrane entraîne une persistance du défaut osseux péri-
implantaire de 3,2mm en moyenne ainsi que des signes d’inflammation et de suppuration
associés à un pourcentage élevé de bactéries pathogènes (Aa, Pg, Pi, Bf) (71). De plus, Machtei
et al. montrent que l’exposition de la membrane e-PTFE divise par six le gain osseux (72).
À l'heure actuelle, la membrane d'e-PTFE n’est plus commercialisée pour l'usage dentaire (62).
(2) MEMBRANE TYPE D-PTFE
La membrane PTFE haute densité, avec une taille de pore inferieure à 0,3μm, est une alternative
au e-PTFE (62). Créée en 1993 sous le nom de Cytoplast®, cette membrane a été étudiée dans
de nombreuses séries de cas ou dans des études descriptives.
Walters et al. ont rapporté que, dans une étude randomisée impliquant 14 patients, les
membranes d-PTFE ont obtenu des résultats similaires aux membranes e-PTFE en ce qui
concerne la régénération osseuse verticale et la cicatrisation des tissus mous (73). Cependant,
peu d’études avec un niveau de preuve élevé ont été publiées pour comparer la membrane d-
PTFE aux autres membranes utilisées en R.O.G (68).
Grace à la densité élevée et à la petite taille des pores, l'infiltration bactérienne dans le site
d'augmentation osseuse est éliminée (38). Ainsi, les membranes d-PTFE peuvent entraîner une
bonne régénération osseuse, même après exposition (74). Cela implique également que la
fermeture primaire des tissus mous n’est pas nécessaire avec ce type de membrane (74).
Bartee et al. ont indiqué que l'utilisation du d-PTFE est particulièrement utile lorsque la
fermeture primaire est impossible sans tension. Dans ces cas, les membranes d-PTFE peuvent
être laissées exposées et ainsi préserver les tissus mous et la position de la jonction
mucogingivale en évitant de pratiquer des incisions étendues (75).
La microporosité diminue également la fixation des tissus mou sur cette membrane, ce qui
facilite son retrait lors d’un temps opératoire (62).
A l’heure actuelle, les résultats concernant le temps optimal de dépose de la membrane d-PTFE
sont contradictoires, mais il semblerait qu’il se situe entre 3 et 6 semaines et qu’il varie en
fonction de la taille du défaut (68).
57
(3) MEMBRANE PTFE RENFORCEE EN TITANE
Les membranes e-PTFE et d-PTFE sont également disponibles en e-PTFE ou d-PTFE renforcée
en titane. Ces membranes sont caractérisées par une partie centrale partiellement occlusive, à
laquelle est liée une feuille de titane commercialement pur. En périphérie, la porosité de la
membrane augmente pour permettre la croissance des tissus et la stabilisation du caillot (76).
L'armature en titane intégrée permet une meilleure adaptabilité et offre une stabilité
supplémentaire dans les défauts osseux importants (38).
Jovanovic et al., dans une étude expérimentale chez le chien, ont comparé la performance
ostéopromotique des membranes e-PTFE renforcées au titane à celle des membranes e-PTFE
standards et à un groupe témoin (sans membrane) dans les déhiscences et les défauts osseux
supracrestals. L'examen histologique, après une période de cicatrisation de 6 mois, a mis en
évidence de grandes quantités d'os nouvellement formé sous les deux types de membranes, avec
une couche superficielle de tissu conjonctif. Les sites de contrôle sans membrane ont révélé une
formation osseuse supracrestale minimale. Les membranes e-PTFE renforcées au titane ont
montré une augmentation de la largeur de la crête alvéolaire par rapport aux membranes e-
PTFE et aux sites de contrôle. Les auteurs ont conclu que le renforcement de la membrane e-
PTFE avec du titane était capable de maintenir un grand espace protégé pour la stabilisation du
caillot de fibrine sans l'ajout de greffes osseuses (77).
Figure 18 : Greffe osseuse recouverte d'une membrane e-PTFE renforcée au titane ancrée à l'os avec des attaches de fixation (78)
58
B)MEMBRANE TITANE
Le titane a été largement utilisé dans des applications chirurgicales en raison de sa grande
résistance, de sa faible densité, de son faible poids, et de sa capacité à résister à des températures
élevées. Ce métal est très réactif et peut être facilement passivé, ce qui explique sa haute
résistance à la corrosion (79).
Les membranes titane disponibles actuellement ont une porosité comprise entre 30 et 1700μm
(62), ce qui les classe parmi les membranes macroporiques (Figure 19).
L'utilisation de mailles en titane a été encouragée par von Arx et al., qui ont présenté la
technique « TIME», caractérisée par l'utilisation de treillis de titane spécifiquement conçu pour
l'augmentation des défauts de la crête (79).
La membrane de titane présente d'excellentes propriétés mécaniques pour la stabilisation des
greffes osseuses sous la membrane. Sa rigidité permet un maintien de l'espace et évite
l'effondrement ; son élasticité empêche la compression muqueuse ; sa stabilité empêche le
déplacement du greffon ; sa plasticité permet la flexion, le contournage et l'adaptation au défaut
osseux (62). Diverses études ont montré que le maillage titane maintient l'espace avec un degré
élevé de prévisibilité, même dans les cas avec une cavité osseuse imposante (62) (79). De plus,
la surface lisse de la maille de titane la rend moins sensible à la contamination bactérienne que
les matériaux résorbables.
La macroporosité joue un rôle critique dans le maintien de l'apport sanguin, et est censée
améliorer la régénération en augmentant la stabilité grâce à l'intégration tissulaire et en
permettant la diffusion des nutriments extracellulaires à travers la membrane. Cependant, cela
rend le matériel difficile à enlever lors de la deuxième intervention chirurgicale (79).
Par ailleurs, la rigidité de la maille de titane entraine un plus grand nombre d'expositions du aux
bords tranchants (causés par la coupe), au parage et à la flexion du treillis en titane (79). Malgré
l'exposition, von Arx et al. n'ont remarqué aucune infection chez ces patients (79). Cela confère
un autre avantage par rapport aux barrières e-PTFE.
Figure 19 : Maille de titane in situ, remplie d'un mélange d'os autogène particulaire et de DBBM dans un rapport de 1:1 (79)
59
C)AVANTAGES ET INCONVENIENTS DES MEMBRANES NON

RESORBABLES
Tableau 3 : Avantages et inconvénients des membranes non résorbables
Type de membrane Avantages Inconvénients
• Exposition endobuccale
• Recul clinique fréquente
• Bonnes propriétés • Colonisation microbienne en
e-PTFE mécaniques cas d’exposition
• Hautement biocompatible • Retrait indispensable en cas
d’exposition
• Ré-intervention nécessaire
• Ceux des e-PTFE, avec en
plus :
• Une surface lisse rendant la
colonisation bactérienne
• Exposition endobuccale
moindre
d-PTFE fréquente
• Pas de risque si exposition
• Pas de nécessité de
fermeture primaire
• Facile à retirer
• Ceux des e-PTFE ou d-

PTFE • Exposition endobuccale
e-PTFE/ d-PTFE
• Très bonnes propriétés fréquente
renforcé en titane
mécaniques • Ré-intervention nécessaire
• Meilleure adaptabilité
• Très bonnes propriétés • Risque majeur d’exposition
mécaniques buccale
Titane
• Hautement biocompatible • Difficulté de dépose
3.MEMBRANES RESORBABLES
Les membranes résorbables utilisées pour la R.O.G sont de types collagéniques ou synthétiques.
La biocompatibilité de ces membranes dépendra de la réaction inflammatoire qu’entraine leurs
produits de dégradation. Pour le collagène, la réaction inflammatoire est minime ce qui lui
confère une très haute biocompatibilité. `
Locci et al. (80) ont comparé le degré de biocompatibilité d’une membrane collagène à celui
d’une membrane d’e-PTFE. Ils ont rapporté que l’e-PTFE inhibait la synthèse d’ADN des
fibroblastes et diminuait le taux de glycosaminoglycanes, composant majeur de la matrice
extracellulaire. A l’inverse, la membrane de collagène favorise la prolifération et la synthèse de
matrice extracellulaire, qui joue un rôle important dans la régénération osseuse. Le degré
d’inflammation lié à la dégradation des membranes synthétiques polymériques est très variable
et dépend essentiellement de la nature du polymère. L’acide poly-L-lactique entraine des
réactions inflammatoires plus intenses et prolongées que l’acide poly-DL-lactique (60).
60
Les membranes résorbables doivent avoir un temps de dégradation compatible avec le délai
nécessaire à la formation osseuse. La dégradation ne doit avoir lieu que lorsque l’ossification
du défaut osseux est atteinte complètement, ceci afin de maintenir l’espace durant une période
de 3 à 9 mois (71).
Selon Chiapasco et al. (81), l’utilisation de membranes résorbables nécessite l’interposition
d’un matériau de comblement osseux.
A)MEMBRANES RESORBABLES COLLAGENIQUES
Chez les mammifères, le collagène est la protéine la plus abondante, constituant, en termes de
poids, plus d'un tiers du tissu protéique corporel. Près de 28 types de collagène ont été identifiés
jusqu'à présent, parmi lesquels le collagène de type I qui est le type le plus répandu dans la
matrice extracellulaire, en particulier dans les tissus tels que les tendons et les os. La protéine
de collagène a une conformation hiérarchique complexe, divisée en quatre structures : structure
primaire (triplet d'acides aminés), structure secondaire (α-hélice), structure tertiaire (triple
hélice) et structure quaternaire (fibrilles) (82).
La plupart des membranes de collagène disponibles dans le commerce sont développées à partir
de collagène de type I, ou d'une combinaison de collagène de type I et de type III. Le collagène
provient de tendon, de derme, de la peau ou de péricarde d'origine bovine, porcine, équine ou
humaine (38).
Les membranes de collagène possèdent plusieurs caractéristiques :

- Biocompatibilité : le collagène présente une excellente compatibilité tissulaire et des
propriétés hydrophiles qui lui permettent de s’intégrer rapidement à son environnement.
De plus, le collagène est connu pour ses propriétés cicatrisantes sur les tissus mous (60).
Le collagène présente une faible immunogénicité et est bien toléré. Les membranes de
collagène utilisées pour la R.O.G ne provoquent pas de réponse antigène-anticorps et
ne sont pas cytotoxiques (38).
- Hémostase : le collagène est un agent hémostatique, jouant un rôle clé dans l’adhésion
plaquettaire au sous-endothélium vasculaire. Il renforce le réseau de fibrine, ce qui
facilite la formation initiale du caillot, sa stabilisation et sa maturation (83).
- Chimiotactisme : il a été montré in vitro que le collagène est chimiotactique pour les
fibroblastes. Les membranes collagène in vitro favorisent la multiplication des
ostéoblastes, la sécrétion de collagène de type I par les ostéoblastes et augmentent la
sécrétion du facteur de croissance TGF-β (84). Le collagène de type I constitue 90% de
la matrice extracellulaire et sa présence est un facteur important pour la calcification
osseuse (84).
- Manipulation : les membranes de collagène perdent leurs rigidités au bout de quelques

minutes, elles se fragilisent rapidement, compliquant leur mise en place avec des risques
de déchirure (60). En raison de leurs grandes souplesses, un matériau de comblement
doit être interposé sous les membranes de collagène afin de maintenir l’espace où la
régénération osseuse doit se produire.
- Résorbabilité : les membranes collagéniques sont dégradées par les macrophages et les
polynucléaires neutrophiles grâce à une enzyme collagénase. La vitesse de dégradation
61
de la membrane de collagène dépend de l’origine du collagène et de l’agencement de

celui-ci pour former la membrane. Différentes méthodes de réticulation physique /
chimique ont été utilisées pour améliorer les propriétés mécaniques de la membrane de
collagène et ralentir sa dégradation. Ces méthodes comprennent le rayonnement
ultraviolet et le traitement avec des solutions chimiques telles que la genipine, le
glutaraldéhyde et le chlorhydrate de 1-éthyl-3- (3-diméthylaminopropyl) carbodiimide.
Bien que la réticulation chimique ait amélioré la stabilité du collagène, des résidus
chimiques peuvent induire une inflammation sévère au niveau du site de régénération.
Des composés naturels tels que le D-ribose, ont été suggérés comme des agents de
réticulation sûrs, non toxiques, non immunogènes, pour fournir une membrane de
collagène ayant une haute résistance mécanique et un faible taux de dégradation (16).
Si les fabricants indiquent généralement une durée de résorption pour leur membrane,
il est difficile de savoir s’il s’agit de la durée de dégradation complète du matériau ou
de la durée pendant laquelle la membrane conserve sa propriété de barrière (60).
- Exposition : Moses et al. rapportent que le taux d’exposition des membranes

collagéniques est plus faible que celui des membranes e-PTFE (85).
Les membranes de collagène utilisées en R.O.G ont montré des résultats similaires aux
membranes non résorbables en termes de croissance osseuse (85).
Le principal inconvénient des membranes de collagène est leur manque de rigidité, ce qui
entraine une diminution de l’espace cicatriciel (38). Le risque de transmission infectieuse, bien
qu’il soit faible, doit également être pris en compte (60).
(1) MEMBRANE DE COLLAGENE NATIF BIOGIDE ®
Ce sont des membranes où le collagène n’est pas réticulé : il est alors dit « natif » (Figure 20).
L’inconvénient majeur des membranes non réticulées est l’asynchronisme entre la vitesse de
résorption de la membrane et le délai de régénération osseuse. Paul et al., dans leur étude sur
la dégradation d’une membrane de collagène native d’origine bovine, ont constaté la résorption
complète de la membrane à une semaine. Il est noté que la membrane avait été exposée
intentionnellement, ce qui avait engendré une colonisation prématurée par des bactéries
intrabuccales possédant des collagénases (telles que Porphyromonas gingivalis et Bacteroides
melaninogenicus). D’autres études avec une membrane native non exposée rapportent une
résorption totale à 1 ou 2 mois (83).
Cette résorption rapide n’est pas en adéquation avec le temps de régénération osseuse qui est
généralement fixé à 6 mois (44). Cependant, Iglhaut et al. ont signalé que, pendant les
procédures de R.T.G , la migration des cellules osseuses atteignait son apogée dans les 2 à 7
jours suivant la chirurgie, avec une diminution de l'activité mitotique à des niveaux presque
normaux à la fin de la troisième semaine. On pourrait donc supposer que les cellules nécessaires
à la régénération parviennent au site au bout de 3 à 4 semaines : la durée de conservation de
l'intégrité de la membrane de collagène devrait donc être suffisante pour permettre une
repopulation cellulaire sélective (83).
La membrane Biogide® est une des représentantes des membranes collagéniques non réticulées
commercialisées : elle est très largement utilisée et documentée. Cette membrane est
synthétisée à partir de collagène pur (type I et III) issu du derme porcin, et possède une structure
en bicouche. La couche poreuse est face à l’os, elle contient du collagène à disposition libre et
permet la stabilisation du caillot sanguin ainsi que la croissance des cellules osseuses. La couche
dense ou lisse est face aux tissus mous et empêche la croissance du tissu fibreux (67). Cette
62
structure en bicouche permet un délai de résorption de 8 semaines, compatible avec les délais
de formation osseuse. De plus, lors de la résorption, aucun phénomène inflammatoire n’est
retrouvé, ce qui démontre sa haute biocompatibilité (86). La membrane Biogide® est
rapidement vascularisée grâce à sa porosité importante, cela expliquant sa résorbabilité élevée.
Figure 20 : Image de la membrane bicouche Biogide® vue en MEB (87)
(2) MEMBRANE DE COLLAGENE RETICULE OSSIX ®
Elaborée à partir de collagène porcin de type 1, cette membrane utilise la technologie

Glymatrix®, où le sucre D-ribose permet une réaction de glycation afin de créer la réticulation
(Figure 21). Elle conserve sa fonction de barrière durant 6 mois (2 à 4 mois si exposée), sa
résorption prend quant à elle 8 à 10 mois (67).
Figure 21 : Technologie Glymatrix®(88)
L’utilisation de la technologie Glymatrix® permet de conserver la haute biocompatibilité du

collagène par rapport aux autres techniques de réticulation.
Dans une étude récente, Tal et al. ont montré que les membranes de collagène Ossix® étaient
plus résistantes à la dégradation que les membranes non croisées et maintenaient une intégrité
tissulaire tout au long de l’étude.
Rothamel et al. décrivent quant à eux une biodégradation très inférieure à d’autres membranes
collagéniques après 24 semaines d’implantation dans un modèle murin (86).
63
Les membranes Ossix® présentent un plus grand pourcentage d’exposition par rapport aux
membranes non réticulées. Moses et al. signalaient déjà une différence significative des taux
d’exposition spontanés entre les membranes réticulées et non réticulées (85). Ces résultats sont
confirmés par l’étude de Tal et al. qui retrouve 28% d’exposition spontanée avec la membrane
Biogide® et 50% avec une membrane réticulée de type Ossix® (89).
(3) MEMBRANE DE COLLAGENE RETICULE BIOMEND ® ET

BIOMEND ® EXTEND
Obtenues par réticulation de collagène de type I (tendons d’Achille bovins) grâce au

glutaraldéhyde, elles présentent une matrice tridimensionnelle.Leurs structures semi-poreuse
assurent le maintien du caillot. La membrane Biomend® est résorbée en 8 semaines et est
généralement utilisée pour les techniques de R.T.G.
Biomend®Extend, commercialisée en 1999, présente un taux de réticulation nettement
supérieur à Biomend®, ce qui a pour conséquence une résorbabilité diminuée (18 semaines).
Par ailleurs, la membrane Biomend®Extend présente des propriétés mécaniques plus
importantes, notamment en termes de conformabilité. Elle est donc particulièrement utilisée en
R.O.G (67).
En 2006, Schwartz et al. étudient immunohistochimiquement l’angiogenèse sous des
membranes de collagène natif et réticulé après implantation sous-cutanée chez le rat. Ils
rapportent que la membrane Biogide® présentait une formation vasculaire transmembranaire
homogène et presque complète 2 semaines après l'implantation. En revanche, l'angiogenèse des
membranes Biomend® et Biomend®Extend semblait être retardée. La vascularisation complète
de ces deux membranes a été observée entre 4 et 8 semaines. Une explication possible de
l'invasion retardée des vaisseaux sanguins dans les cas de Biomend® et de Biomend®Extend
pourrait être une diminution de la biocompatibilité membranaire provoquée par la réticulation
avec le glutaraldéhyde (90).
Par ailleurs, les degrés croissants de réticulation peuvent également affecter la
biocompatibilité des membranes, car il existe une corrélation négative entre le degré de
réticulation et l'attachement, la prolifération des fibroblastes et des cellules de type ostéoblaste
dans les cultures in vitro (86) (Figure 22).
64
Figure 22 : Prolongation de la biodégradation associée à une diminution de l'intégration, de la vascularisation et des réactions de
corps étrangers (86)
B)AUTRES MEMBRANES RESORBABLES D’ORIGINE

BIOLOGIQUE
(1) CHITINE
Le chitine (ou chitosan) est un autre polymère naturel utilisé pour la préparation de membranes
en R.O.G. Ce matériau est constitué de copolymères de glucosamine, de 2-amino-2-désoxy-d-
glucose et de N-acétylglucosamine (2-acétamido-2-désoxy-d-glucose). La chitine existe dans
les coquilles de crustacés (crevettes et crabes) et a un rôle analogue à celui du collagène chez
les animaux supérieurs. Le chitine se révèle comme un matériau biodégradable, possédant une
faible immunogénicité et un effet bactériostatique, que ce soit sur les bactéries à Gram négatif
ou sur celles à Gram-positif, incluant notamment Actinobacillus actinomycetemcomitans et
Streptococcus mutans (91).
Le taux de dégradation des membranes de chitine dépend de leurs poids moléculaires ainsi que
des méthodes de préparation. Comme le collagène, le chitine peut être réticulé en utilisant du
glutaraldéhyde et de la genipine. Cependant, en raison de la toxicité du glutaraldéhyde et du
coût élevé de la genipine, la réticulation ionique utilisant le tripolyphosphate de sodium a été
suggérée comme méthode alternative de réticulation.
L’inconvénient majeur de ces membranes est la forte réaction inflammatoire qu’elles
engendrent (60). Actuellement, il n’existe pas de membrane de chitine commercialisée.
(2) MEMBRANE AMNIOTIQUE BIOXCLUDE ®
Il s’agit de membrane d’origine humaine déshydratée et stérilisée, commercialisée sous le nom

de BioXclude®. La membrane amniotique démontre un puissant effet antimicrobien dû à la
production de β-défensines. Les défensines jouent un rôle important dans l'activité
antibactérienne et la prolifération tissulaire. La membrane amniotique exerce également de
puissantes actions anti-inflammatoires en inhibant la production de cytokines pro-
inflammatoires comme l'IL-1. La membrane amniotique présente également une haute
biocompatibilité et de bonnes propriétés mécaniques, telles que la perméabilité, la stabilité,
l'élasticité, la flexibilité, la plasticité et la résorbabilité (92). Cependant, son manque de rigidité
65
ne lui confère pas la capacité de maintien de l’espace, elle doit donc être utilisée avec un
matériau de comblement (93). Par ailleurs, le risque de transmission infectieuse de ces
membranes doit être considéré.
C)MEMBRANES RESORBABLES SYNTHETIQUES
Il s’agit de membranes composées de polyesters aliphatiques synthétiques :

• polyacide lactique (PLA)
• polyacide glycolique (PGA)
• poly ε-caprolactone (PCL)
• polyacide hydroxylvalérique
• polyhydroxylbutyrique et leurs copolymères
Ces matériaux synthétiques peuvent être reproduits de manière prévisible dans des quantités
presque illimitées. Ils sont complètement biodégradés en dioxyde de carbone et en eau via le
cycle de Krebs, ils n'ont donc pas besoin d'être retirés lors d'une seconde chirurgie.
Ces membranes résorbables synthétiques présentent différentes caractéristiques :
- Biocompatibilité : les polymères synthétiques jouissent d’une mauvaise réputation en

termes de biocompatibilité. Cela est dû notamment à différentes études qui ont retrouvé
une forte réponse inflammatoire lors de l’utilisation de dispositifs en copolymères
d’acide polylactique et d’acide polyglycolique pour la fixation de fracture. Cependant,
lorsque ces polymères sont utilisés sous forme de membrane, aucune réaction
inflammatoire incompatible avec la régénération osseuse n’a été observé. Dans leurs
travaux sur le lapin, Piattelli et al. étudient les réactions tissulaires précoces face aux
membranes résorbables en acide polylactique. Ils retrouvent, autour des membranes,
des macrophages et des cellules géantes multinucléées, en particulier dans les phases
précoces. Leurs concentrations dans les stades ultérieurs à tendance à diminuer de façon
significative. Par ailleurs, aucun signe inflammatoire n'était présent cliniquement, et
aucune capsule fibreuse dense ne s'était formée autour des fragments membranaires.
Les auteurs concluent que les membranes en PLA présentent une bonne
biocompatibilité mais que des études à long terme doivent être envisagées (94)
- Résorbabilité : le taux de résorption de ces types de membranes dépend fortement du

type de polymère utilisé. Par exemple, le PCL est caractérisé par une hydrophobicité
plus élevée et une solubilité dans l'eau plus faible que le PLA ou le PGA. En outre, il a
été suggéré que des membranes à base de copolymères réduisent le taux de résorption
(38).
- Maintien de l’espace : les membranes synthétiques ont généralement de meilleures

propriétés mécaniques que les membranes de collagène. Le choix du polymère ou
l’incorporation de charges minérales optimisent ces propriétés. Des innovations
technologiques voient le jour, comme la membrane Inion®, en copolymère d’acide –
DL-glycolique et carbonate de triméthylène. Cette membrane présente la particularité
d’être souple lors de sa mise en place et de durcir in situ par élution progressive du
plastifiant (60).
66
- Manipulation : les membranes résorbables synthétiques ont l’avantage de garder leur

rigidité en milieu liquide, permettant une manipulation aisée (60).
- Exposition : Rosen et al, dans une série de cas, ont étudié l’exposition intentionnelle
d'une membrane PLA lors d’une technique de préservation alvéolaire. Au total, 48
alvéoles ont été traitées et tous les sites ont été en mesure de recevoir un implant dentaire
ultérieurement. Les auteurs concluent que l’exposition de la membrane PLA n’empêche
pas d'obtenir des résultats de régénération osseuse guidée satisfaisant.
(1) MEMBRANES A BASE D’ACIDE POLY-L-LACTIQUE :

PLLA
Ces membranes ne sont plus commercialisées.
(2) MEMBRANES A BASE D’ACIDE POLY-DL-LACTIQUE :

PDLLA
Un mélange à 50% d'acide poly-D-lactique et d'acide poly-L-lactique a été développé et

commercialisé par deux firmes concurrentes, sous les noms d’Epiguide® et de ResorbX®. Leurs
résorptions totales sont effectives à respectivement 12 et 18 mois (60).
L’ajout d’acide poly-D-lactique permet une biocompatibilité élevée. Une étude menée en 2015
sur des porcs n’a révélé ni encapsulation fibreuse, ni infiltration leucocytaire à l'analyse
histologique 40 jours après une technique de R.O.G avec une membrane ResorbX® (95).
Ces membranes présentent une rigidité et une plasticité avantageuses, évitant l'effondrement de
la membrane dans le défaut osseux. Dans l’étude animale d’Annunziata et al., les membranes
ResorbX® ont permis le maintien de l’espace avec ou sans adjonction de complément osseux
(95). Cependant, la rigidité de la membrane PDLLA implique une adaptabilité réduite à la
surface de l'os, contrairement aux autres membranes résorbables telles que les membranes
collagènes.
L’inconvénient majeur de ces membranes est la faible porosité qui pourrait entrainer un défaut
de vascularisation lors des R.O.G. Cet inconvénient a été résolu par la commercialisation de
membranes ResorbX® perforées permettant des échanges transmembranaires facilités tout en
maintenant une imperméabilité cellulaire.
(3) MEMBRANES A BASE DE COPOLYMERES D’ACIDE

POLY-L-LACTIQUE ET D’ACIDE POLYGLYCOLIQUE : PLGA
Ce sont des membranes associant PLLA et PGA en concentrations variables. Plusieurs

membranes sont commercialisées : Vicryl®, Polysorb®, Tisseos® (Figure 23).
Les concentrations variables en copolymères modifient la vitesse de résorption de ces
membranes. En effet, une teneur plus élevée en acide glycolique hydrophile facilite l'absorption
et la diffusion de l'eau, et donc l'hydrolyse des liaisons ester (96). Ainsi, les membranes Vicryl®
(90 % PGA/10% PLLA) se résorbent en 2 à 3 mois tandis que les membranes Polysorb® (95%
PGA/10% PLLA) s’hydrolysent en 1,5 à 2 mois (60).
Ces membranes présentent une structure bicouche composée d'une couche dense liée à une
couche microfibreuse. La couche dense, non poreuse, au contact des tissus mous permet
l’exclusion cellulaire des cellules non ostéogéniques et offre une rigidité suffisante pour
67
maintenir l'espace dans le défaut, et pour faciliter la manipulation. La couche microfibreuse,

poreuse, imite la structure du collagène, favorisant la stabilité du caillot, la migration cellulaire
et la régénération tissulaire. Cette couche, plus souple, assure une bonne adhérence à la surface
de l'os (96). Cette structure bicouche permet l’utilisation des membranes PLGA avec ou sans
matériaux de complément osseux.
Une étude chez le rat a confronté les membranes PDDLA et PLGA en termes de
biocompatibilité sur une période de 52 semaines. Il a été démontré que les sites traités avec la
membrane Tisseos® présentent, à chaque temps d’observation, des taux de macrophages et de
cellules géantes multinucléées moins importants que les sites traités avec une membrane
PDDLA (96). Ce fait témoigne d’une inflammation locale moindre, et donc possiblement d’une
meilleure biocompatibilité.
Figure 23 : Photographies de la membrane Tisseos (A) Macro-photographie (B) MEB de la coupe montrant la structure bicouche (C)
MEB de la surface dense (D) MEB de la surface fibrillaire (96)
(4) MEMBRANES LIQUIDES
Il s’agit de membranes de polyéthylèneglycol (Membragel®) ou de polymère d’acide-DL-

lactique avec du N-methyl-2-pyrrolidone (Atrisorb®). Elles se résorbent en 4 à 6 mois et 9 à 12
mois, respectivement (60).
Il est évident que les propriétés mécaniques de ces membranes ne leur permettent pas d’assurer
le maintien de l’espace. Elles devront donc toujours être associées à un matériau de
comblement.
Par ailleurs, l’apparente facilité d’utilisation de ces membranes liquides ne doit pas faire
omettre que l'isolement de la zone de greffe du sang et de la salive avant l'application de la
membrane est crucial afin d'obtenir une couverture adéquate de la greffe et une adhérence aux
structures environnantes.
68
Comme les membranes biodégradables, la barrière liquide Atrisorb® peut connaître une
déhiscence et une exposition prématurée des tissus mous, mais cela ne met pas nécessairement
en péril le potentiel régénérateur de la procédure de R.O.G.
Dans l’étude in vivo de Kim et al., 20% des sites greffés ont connu une exposition de la
membrane Atrisorb®, et cela 2 à 3 semaines après la technique de R.O.G. Les expositions n'ont
pas été associées à des signes d'infection et n'ont pas entraîné de complications significatives
lors de la régénération osseuse (97).
A l’heure actuelle, les membranes Atrisorb® et Membragel® ont été retirées du marché mais de
nombreuses équipes, et notamment nantaises, travaillent à la conception de nouvelles
membranes liquides.
D)AVANTAGES ET INCONVENIENTS DES MEMBRANES

RESORBABLES
Tableau 4 : Avantages et inconvénients des membranes résorbables
Type de Composition Avantages Inconvénients
membrane
• Membrane la plus
utilisée • Risque potentiel de
• Bonne affinité contamination
cellulaire et tissulaire • Propriétés mécaniques
Collagène natif
• Microporosité insuffisantes si
• Pas de colonisation utilisées seules
Biogide®
bactérienne sévère en • Résorption accélérée si
cas d’exposition exposition
• Bonne
biocompatibilité
• Risque potentiel de
• Bonne affinité
contamination
cellulaire et tissulaire
Collagène • Propriétés mécaniques
• Microporosité
réticulé par le D insuffisantes si
ribose • Pas de colonisation utilisées seules
Biologiques bactérienne sévère en
• Résorption accélérée si
collagéniques cas d’exposition
Ossix® exposition
• Bonne
• Taux d’exposition plus
biocompatibilité
important
• Risque potentiel de
contamination
• Propriétés mécaniques
• Bonne affinité
insuffisantes si
Collagène cellulaire et tissulaire
utilisées seules
réticulé par le • Pas de colonisation
• Résorption accélérée si
glutaraldéhyde bactérienne sévère en
exposition
cas d’exposition
• Structure semi-poreuse
Biomend®extend
• Vascularisation
retardée
• Toxicité du
glutaraldéhyde
69
• Possibilité de gradient
Chitine de porosité • Risque potentiel de
• Effet bactériostatique contamination
Non • Possibilité de • Réaction
commercialisée relargage de inflammatoire majeure
molécules bioactives
Biologiques
non • Activité
antibactérienne
collagéniques • Risque potentiel de
Amniotique • Activité
contamination
ostéoconductrice
(controversée)
BioXclude® insuffisantes si
• Activité anti-
utilisées seules
inflammatoire
PLLA
• Délai de résorption très
• Bonnes propriétés
long
Non mécaniques
commercialisée
• Gradient de porosité
(Epi-Guide®)
PDLLA • Bonnes propriétés • Peu de porosité
mécaniques (ResorbX®)
EpiGuide® • Utilisables sans • Fixation nécessaire
ResorbX® greffe (ResorbX®)
• Peu de réaction
Synthétiques inflammatoire
• Recul clinique
PLGA • Très peu de réaction
inflammatoire
Vicryl®, • Bonnes propriétés
Polysorb®, mécaniques
Tisseos® • Utilisables sans
greffe
Liquide
très insuffisantes
• Manipulation aisée • Obligation de matériau
Atrisorb®
• Exposition possible de complément associé
Membragel®
(Retirées du marché) • Site de pose sans salive
ni sang
70
4.EVOLUTION VERS LES MEMBRANES BIOACTIVES
La grande majorité des membranes ne revendique, à l’heure actuelle, qu’un rôle purement passif
dans la R.O.G. L’introduction de propriétés biologiques d’ostéoconduction ou d’ostéoinduction
confèrerait aux membranes un avantage évident.
Certains auteurs considèrent que les membranes collagéniques ont d’ores et déjà des propriétés
ostéoconductives de par l’affinité cellulaire du collagène sur les ostéoblastes.
L’incorporation dans les membranes de substances minérales telles que le phosphate tricalcique
ou des nanoparticules de silice, connues pour leurs propriétés ostéoconductrices, semble
favorable in vitro (98).
Une membrane ostéoinductrice doit favoriser le recrutement et la différenciation des cellules

ostéoformatrices. Cela est théoriquement possible en incorporant à la membrane des facteurs
de croissance et de différenciation cellulaire tels que BMP-2, TGF-β, VEGF ou PDGF.
L’utilisation de membranes Platelet Rich Fibrin (PRF) se rapproche de ce concept. Ces

membranes, préparées extemporanément à partir de sang autologue, sont censées contenir
l’ensemble des facteurs de croissance nécessaires à l’ostéoinduction. De nombreuses études de
cas montrent un effet bénéfique du PRF sur la régénération osseuse. Cependant, l’absence de
standardisation protocolaire ne permet pas une reproductibilité optimale, et le niveau de preuve
reste donc modeste (99).
Une membrane ostéoformatrice pourrait fournir directement du tissu osseux. A ce jour, le

périoste autologue est la seule membrane pouvant prétendre à cette qualité. Plusieurs équipes
ont tenté de réaliser des membranes ostéoformatrices en ensemençant des membranes
synthétiques à l’aide de cellules ostéogéniques. Les résultats précliniques semblent prometteurs
(100).
71
C. LES DISPOSITIFS DE MAINTIEN DE L’ESPACE ET DE

FIXATION DES MEMBRANES
Il est démontré que les micromouvements entre l'os et tout matériel implanté empêchent la
formation osseuse. En effet, une forte contrainte de cisaillement favorise le développement de
tissus fibreux (101). La formation de nouveaux réseaux vasculaires, condition préalable à la
formation osseuse, est également très sensible aux conditions mécaniques (102). La stabilité de
la reconstruction est donc primordiale en R.O.G et doit être appréhendée en termes de fixation
de la membrane elle-même.
Le déplacement des membranes peut occasionner plusieurs complications comme la
découverture du site, le risque de collapsus ou encore compromettre l’étanchéité (60).
Le risque de mouvement des membranes doit également être mis en relation avec leurs
compositions, notamment en termes d’hydrophilie/hyprophobie et de porosité. En effet, les
membranes hydrophobes ou peu poreuses ont une intégration tissulaire moindre, autorisant des
micromouvements néfastes à la régénération osseuse. De plus, certaines membranes, et
notamment les membranes synthétiques résorbables, ne présentent pas les propriétés
mécaniques nécessaires au maintien de l’espace de régénération. Or, l’effondrement de la
membrane est un risque de complication.
Ainsi, pour diminuer les micromouvements et empêcher l’effondrement de certaines
membranes, des systèmes de fixation ont été commercialisés. L’ajout de matériaux de
comblement permet également de palier au risque d’effondrement des membranes.
Les membranes peuvent être stabilisées par suture, par clouage à l’aide de broche métallique
ou résorbable, ou encore à l’aide de la vis de couverture de l’implant dentaire. Le clouage par
broche métallique peut toutefois interférer avec la mise en place ultérieure des implants (60).
Les membranes en collagène, de par leur grande affinité tissulaire et leur hydrophilie,
contractent facilement des rapports étroits avec les tissus mous et osseux et se stabilisent
rapidement. La suture ou le clouage de ces membranes est difficile de part leur fragilité en
milieu humide.
Dans une étude chez le chien, Amano et al. comparent des sites de régénération osseuse avec et
sans clouage d’une membrane PLLA, membrane ayant une hydrophobie marquée (Figure 24).
L’étude conclue que la régénération osseuse est significativement améliorée lorsque la
membrane résorbable est étroitement attachée et immobilisée à la surface de l'os (103).
Figure 24 : Membrane PLLA fixée par clouage (103)
Les membranes liquides n’ont, par définition, pas besoin d’être fixées.
72
D. LES MATERIAUX DE COMBLEMENT OSSEUX
L’utilisation de membrane seule en R.O.G en per-implantaire est indiquée dans le cas de petits
défauts osseux ne dépassant pas 3mm. La plupart des études montrent que, pour la
reconstitution de gros défauts préalablement à la pose d’implant, l’utilisation d’une membrane
seule ne suffit pas en raison de son risque d’effondrement et donc de la disparition de l’espace
cicatriciel (71).
1.CAHIER DES CHARGES
Le substitut osseux idéal devrait être biocompatible, biorésorbable, facile d’utilisation et peu
coûteux, tout en présentant une intégrité structurelle similaire à celle de l’os, une matrice
ostéoconductrice, et contenir des facteurs ostéoinducteurs capables de recruter et de stimuler
les cellules ostéoformatrices et la réparation osseuse (Tableau 5).
D’autres facteurs sont à prendre en compte, tels que la microporosité, la surface spécifique, la
cristallinité, la taille des cristaux et la rugosité de surface (104).
La meilleure ostéointégration est observée lorsque les sites donneurs et receveurs ont la même
origine embryologique. Or, selon le site de prélèvement, le greffon pourra avoir une origine
endochondrale ou membraneuse. Cela influence directement la qualité de la cicatrisation et la
vitesse de résorption, plus lente dans le cas de greffons d’origine membranaire, en partie car ils
présentent une corticale plus épaisse.
Actuellement, aucun substitut osseux ne répond à l’ensemble de ces exigences.
L’utilisation d’un matériau de comblement placé sous la membrane va présenter certains

avantages :
- Rôle dans le maintien de l’espace sous membranaire, en supportant la membrane pour
contrer le risque d’effondrement
- Favoriser la néoformation osseuse grâce à ses propriétés ostéoinductrices et
ostéoconductives
- Jouer le rôle d’échafaudage pour la croissance osseuse dans le site receveur
- Assurer une protection mécanique contre la pression du recouvrement des tissus mous
- Protéger le volume augmenté de la résorption.
73
Tableau 5 : Propriétés des greffes et des substituts osseux (104)
2.MATERIAUX D’ORIGINE NATURELLE
A)AUTOGREFFE
Il s’agit d’une forme de transplantation où le tissu à greffer provient du patient lui-même.

L’autogreffe associe une compatibilité immunologique à des qualités biologiques qui lui
permettent d’induire une régénération osseuse optimale grâce à sa triple structure : une matrice
minérale ostéoconductrice, des cellules ostéogènes et des facteurs de croissance
ostéoinducteurs (59).
L’os autogène est considéré comme étant le gold standard et sert de référence dans les études
des autres matériaux de comblement. Dans leur revue systématique comparant différents types
de greffe en R.O.G (membrane titane), Carini et al. suggèrent que le gain osseux le plus
important est obtenu avec l’os autogène, et qu’il existe une différence significative entre les
autogreffes et les xénogreffes (105).
L'os autogène peut être récolté sous forme de bloc ou de greffe particulaire (38).
Plusieurs sites de prélèvements peuvent être exploités, qu’ils soient intrabuccaux ou
extrabuccaux.
(1) ORIGINE INTRAORALE
Différents sites de prélèvement intrabuccaux sont envisageables (Figure 25) :

- Au maxillaire : la tubérosité maxillaire
- A la mandibule : la symphyse mentonnière, la région rétromolaire et le ramus (20)
Ces sites de prélèvement ont une origine embryologique commune de type membraneuse
identique à celle du site receveur, avec un faible taux de résorption par rapport à un os d’origine
embryologique endochondrale.
Les prélèvements osseux intraoraux sont corticospongieux, excepté le prélèvement
tubérositaire qui est de nature exclusivement spongieuse.
74
L'os spongieux a un potentiel ostéogénique plus important que l'os cortical en raison d'une plus
grande quantité de cellules pluripotentes. L’os cortical possède moins de cellules ostéogéniques
survivantes, mais fournit la plupart des protéines morphogénétiques osseuses (38). Les BMP
favorisent notamment la différenciation des cellules mésenchymateuses de l’hôte en
ostéoblastes.
Figure 25 : a) Sites donneurs intrabuccaux b) Sites donneurs intrabuccaux mandibulaires (30)
• Symphyse mentonnière :
Ce site permet le prélèvement d’une greffe cortico-spongieuse de bonne qualité. Il présente en

outre l’avantage d’être facilement accessible (Figure 26). Cependant, la quantité d’os est très
limitée et des sutures complexes seront à réaliser (plan musculaire et plan muqueux). Des
complications peuvent survenir : modification du contour de la face, dysesthésie ou
hypoesthésie au niveau de la zone labio-mentonnière, section des apex des incisives et canines,
brides cicatricielles inesthétiques.
Figure 26 : Prélèvement d'un greffon osseux autogène parasymphysaire (21)
75
• Prélèvement de l’angle mandibulaire (ramique ou rétromolaire) :
Ce site permet d’obtenir un greffon cortical majoritaire, l’os spongieux étant abondant dans les
couches profondes rétromolaires. Il convient de bien repérer au préalable la situation du nerf
alvéolaire inférieur afin d’éviter toute lésion de celui-ci. L’avantage de ce type de prélèvement
par rapport au prélèvement parasymphysaire réside dans l’absence de préjudice esthétique, avec
une quantité disponible de prélèvement plus importante. Cependant, certains inconvénients
doivent être pris en considération, comme la difficulté de l’abord chirurgical si l’ouverture
buccale est limitée. La principale complication est en lien avec la lésion du nerf alvéolaire
inférieur. Ce risque sera prévenu par la réalisation d’une imagerie en 3D. Les suites opératoires
sont généralement simples, avec un œdème et des douleurs limités.
Lors d’une R.O.G concomitante avec la pose implantaire, d’autres types de prélèvement
peuvent être envisagés :
- Os de forage : l’opérateur peut récupérer l’os de forage lors du passage des différents
forets. Cet os pourra être utilisé comme matériau de comblement, éventuellement
mélangé à un biomatériau pour en augmenter le volume. L’utilisation de l’os de forage
présente l’avantage d’éviter un deuxième site d’intervention. Cependant, les quantités
d’os récupérées sont très limitées.
- Os prélevé à proximité du site d’implantation : ce prélèvement est réalisé par
l’intermédiaire d’une râpe à os ou de systèmes de trépans. Là encore, le volume du
greffon est limité.
- Débris osseux récupérés via l’aspiration : il existe des dispositifs conçus pour récupérer
l’os aspiré lors de l’aspiration chirurgicale. Ces systèmes présentent l’inconvénient
d’être potentiellement contaminés par les substances passant dans l’aspiration,
notamment la salive. De plus, le greffon peut contenir une petite fraction de tissu
d’origine extra-osseuse.
(2) ORIGINE EXTRAORALE
Ces prélèvements sont principalement justifiés lors des insuffisances osseuses maxillaires et
mandibulaires de grandes étendues. Ils nécessitent une équipe pluridisciplinaire qualifiée, ainsi
que la réalisation d’une anesthésie générale.
Le prélèvement iliaque s’effectue sur la crête iliaque antérieure. C’est un os corticospongieux
qui possède un pouvoir ostéogénique et ostéoinducteur important. L’inconvénient majeur de ce
type de greffon, lié à son origine endochondrale, réside dans son pourcentage de résorption.
Le prélèvement pariétal est constitué d’un os très corticalisé d’origine membranaire diminuant
fortement la résorption postchirugicale (Figure 27).
76
Figure 27 : A gauche, prélèvement de plaques cortico-spongieuses dans la région pariétale. A droite : exemples de greffons osseux
prélevés dans la région pariétale (21).
(3) AVANTAGES ET INCONVENIENTS
En résumé, l’os autogène présente comme avantages un fort potentiel ostéogénique, mais aussi
des capacités d’ostéoinduction et d’ostéoconduction. Il fournit à la fois un squelette minéralisé
totalement biocompatible et un réservoir de divers facteurs actifs dans la cicatrisation osseuse
immédiate. Ces facteurs de croissance sont également libérés plus tard au fur et à mesure de la
résorption ostéoclastique du greffon, permettant la poursuite de son incorporation.
Cependant, cette technique présente aussi des inconvénients : elle oblige à avoir un deuxième
site chirurgical, ce qui augmente le temps opératoire et potentialise les risques infectieux et
douloureux pour le patient. Les quantités d’os disponibles sont également limitées. La période
de récupération, quant à elle, peut également être relativement longue notamment dans le cas
de prélèvement extraoraux. Par ailleurs, on observe parfois une résorption importante avec l’os
autogène, notamment d’origine iliaque. Le risque de cicatrice avec les prélèvements pariétaux
doit être abordé avec le patient, notamment s’il présente une calvitie.
B)ALLOGREFFE
(1) CARACTERISTIQUES
Les allogreffes sont constituées de tissus transférés d'un individu à un autre individu
génétiquement différent mais appartenant à la même espèce.
Les banques d'os sont utilisées en Odonto-Stomatologie depuis les années 1970, et en chirurgie
orthopédique depuis plus de 50 ans. Ces produits sont très utilisés aux Etats-Unis, mais peu en
France.
Les allogreffes osseuses sont disponibles en frais/congelées, lyophilisées, déminéralisées et
lyophilisées.
On distingue selon le procédé de fabrication :

- FDBA : os d'origine humaine lyophilisé
- DFDBA : os d'origine humaine lyophilisé et déminéralisé
- FFBA : os congelé minéralisé
- Os déproteinisé : Puros®, Biobank®
77
Les prélèvements se font sur des cadavres ou sur des donneurs vivants au cours d’une chirurgie
(arthroplastie de la hanche par exemple), puis sont préparés (réduits en particules, traités à
l’alcool éthylique) et congelés dans l'azote liquide. Le FDBA et DFDBA sont lyophilisés, ce
qui permet de réduire l'antigénicité de l'allogreffe. La déminéralisation, quand elle a lieu, se fait
par action de l’acide chlorhydrique. Le conditionnement est réalisé en sachet sous vide.Ces
prélèvements subissent une stérilisation complémentaire pour réduire les risques de
contamination qui peuvent varier selon les banques (radiations ionisantes, oxyde d’éthylène,
chaleur). Ces différents traitements modifient les propriétés de ces greffes, la néoformation
osseuse variant ainsi d’une banque à l’autre. Le risque de contamination est limité, de par la
sélection rigoureuse des donneurs et de par les différents traitements appliqués.
Les allogreffes ne contiennent plus de cellules au pouvoir ostéogénique suite aux différents
traitements subis, mais constituent un échafaudage favorable pour la régénération osseuse à
travers la colonisation de cette matrice extracellulaire par les cellules ostéogéniques du patient
receveur. Ce sont donc des matériaux majoritairement ostéoconducteurs. De ce fait, la
réhabilitation avec une allogreffe se fait avec 4 mois de décalage par rapport à une autogreffe,
car les cellules ostéogéniques proviennent uniquement du site receveur (38).
Certains auteurs suggèrent que les allogreffes DFDBA peuvent être considérées comme
ostéoinductrices grâce à la présence de facteurs ostéoinductifs tel que BMP et TGF, libérés lors
de la déminéralisation chimique (106). Cependant cela reste controversé à la fois in vitro (107)
et in vivo (108) et est très dépendant du donneur et notamment de son âge.
Les allogreffes sont des matériaux résorbables, d’autant plus rapidement si elles sont
déminéralisées. Elles se présentent majoritairement sous la forme de greffons particulaires. Il a
été suggéré que les petites particules (100 à 300μm) peuvent améliorer l'ostéogenèse par rapport
aux particules de taille plus importante (1000 à 2000μm) (109). Les particules trop petites
peuvent se résorber trop rapidement pour assurer la formation osseuse. Les particules de plus
grande taille peuvent gêner la vascularisation et être séquestrées.
Différentes études de cas ont été publiées et suggèrent que l’utilisation du FDBA en R.O.G est
une alternative viable à l’utilisation d’autogreffe (110), et qu’il n y a pas de différence
significative en termes de régénération osseuse entre DFDBA et FDBA (111) (112). Compte
tenu des différentes propriétés biologiques et mécaniques, les matériaux de greffage sont
souvent combinés. Ainsi, l'ostéoinduction présumée du DFDBA peut être associée avec la
densité plus élevée et la résorbabilité moindre du FDBA (38).
Concernant la sécurité infectieuse, il existe un risque minime de transmission de maladies grâce

à des méthodes de dépistage et de traitement des tissus. Cependant, la possibilité de
contamination des tissus par de nouveaux agents pathogènes non conventionnels doit être prise
en compte, bien qu’aucun cas de maladie à prion provenant d'allogreffe osseuse n'ait été
documenté à ce jour. De plus, toutes les allogreffes doivent rentrer dans le cadre légal et sécurisé
des transplantations d’organes orchestré par l’établissement français des greffes.
Les principaux avantages de l’allogreffe sont l’absence d'un site donneur secondaire, la
réduction du temps opératoire et l'approvisionnement illimité en matériel de greffe. Cependant,
les allogreffes ne sont pas ostéogéniques et la formation osseuse prend généralement plus de
temps. Avec les allogreffes, des préoccupations ont été soulevées concernant la possibilité de
78
transmission de maladie par le greffon ; cependant, avec un dépistage méticuleux des donneurs
et le traitement des échantillons, ce risque est mineur.
C)XENOGREFFE
(1) CARACTERISTIQUES
Ces greffes sont réalisées avec un matériau provenant d’un individu appartenant à une espèce
différente de celle du receveur. On retrouve des xénogreffes d’origine bovine (Bio-Oss®),
porcine (Osteobiol®) ou équine ((Equimatrix®).
Ces matériaux sont dénaturés par des traitements thermique et chimique qui éliminent la trame
organique ainsi que le pouvoir infectieux et antigénique (21). Ces différents traitements ainsi
que l’origine de la xénogreffe modifient les propriétés de la greffe (113).
Ils n’ont aucun potentiel ostéoinducteur, mais vont constituer une matrice qui va servir de guide
à la croissance osseuse et permettre l’apposition à partir de l’os existant : il s’agit donc
d’ostéoconduction.
La xénogreffe la plus couramment utilisée dans les procédures de R.O.G est la matrice minérale
bovine déprotéinisée, commercialement connue sous le nom de Bio-Oss®. Après traitement
thermique (15 heures à 300°C) et chimique (solutions alcalines), il reste la phase inorganique
de l'os bovin, principalement constituée d'hydroxyapatite qui conserve une architecture poreuse
très similaire à l’os humain (104). Sa vitesse de résorption est très lente ; certains auteurs
retrouvent à l’analyse histologique des particules de Bio-Oss® jusqu’à 44 mois après la greffe
(114). Le Bio-Oss® est disponible sous forme de granules ainsi qu’en bloc (22).
Torres et al. ont montré que la xénogreffe bovine est une alternative viable à l’autogreffe. Il
s’agit d’un matériel prévisible, biocompatible, avec une faible incidence de complications et
ayant une grande stabilité dimensionnelle en raison de sa faible résorption (115). Cependant,
Carini et al. suggèrent que le gain osseux en R.O.G est plus faible avec une xénogreffe qu’avec
une autogreffe (105).
L'utilisation de l'os autologue est toutefois limitée par la morbidité associée et la quantité
limitée. Des études récentes ont proposé la combinaison de l'os autologue avec une xénogreffe
d’origine bovine (en pourcentages différents). Maiorana et al. ont observé qu'après deux
semaines de greffe 50:50, des cellules ostéogéniques entourent les particules de xénogreffe,
entraînant la formation d'un os immature initial. Le processus se poursuit et une nouvelle ligne
d'ostéoblastes apparaît sur la structure minérale primaire, apportant une connexion aux
particules de xénogreffe. Les échantillons histologiques prélevés six mois après la technique de
R.O.G montrent que les particules de xénogreffe sont entourées et reliées entre elles par de l'os
nouvellement formé, qui continue à se remodeler (116).
Concernant la sécurité infectieuse, les différents traitements thermiques et biologiques

permettent de limiter le risque de contamination et notamment l’encéphalopathie spongiforme
bovine (104).
79
Figure 28 : Comblement du défaut avec de l’os autogène broyé́ recouvert d’hydroxyapatite d’origine bovine et pose d’une membrane
Gore-Tex® renforcée titane (71)
Tout comme les allogreffes, l’avantage majeur des xénogreffes par rapport aux autogreffes est
la quantité illimitée disponible et l’absence de second site opératoire. Les xénogreffes et
notamment le Bio-Oss® sont des matériaux biocompatibles, facilement utilisables, doués d’une
grande stabilité et présentant un recul clinique important. Les xénogreffes possèdent des
caractéristiques similaires avec l’os trabéculé humain (porosité, cristallinité) ce qui est un
facteur favorable à la régénération osseuse.
Cependant, il est nécessaire d’évoquer les risques de transmission de pathogènes ou de réaction
immunologique, aussi minimes soient-ils. Le taux de résorption très lent des xénogreffes est
également un inconvénient car l’objectif est d’obtenir un os nouvellement formé et non une
combinaison entre néo-os et particules de xénogreffe.
D)LES CARBONATES DE CALCIUM BIOCORAL ®
Ces substituts osseux sont issus de l’exosquelette de certains coraux marins, qui présentent une
structure poreuse constituée de carbonate de calcium sous forme d’aragonite, similaire à celle
de l’os spongieux humain. Ce squelette de carbonate de calcium de corail peut être transformé
en hydroxyapatite par frittage à haute température en présence de solutions aqueuses de
phosphate. L’ostéoconduction du carbonate de calcium reste encore controversée : pour
certains auteurs elle serait moindre que celle d’autres substituts osseux tandis que pour d’autres,
il n’existerait pas de différence significative (117). Le taux de résorption du corail varie en
fonction de sa porosité, elle-même dépendante de l’espèce, du site d’implantation et du volume
osseux (104). Ces greffes ont une taille de pores variant de 100 à 200μm, similaire à celle de
l'os spongieux (118).
En dépit de la bonne biocompatibilité attribuée au corail in vitro et in vivo, certaines études
mettent en avant les échecs de ce biomatériau qui seraient la conséquence d’un défaut d’asepsie.
Ces coraux biocompatibles peuvent servir de support aux facteurs de croissance et ainsi
permettre la fixation, la croissance et la différenciation cellulaire.
80
3.MATERIAUX ALLOPLASTIQUES
Il s’agit de matériaux d’origine synthétique, résorbables ou non et de composition variable,

entrainant des propriétés propres à chaque type.
La CNEDiMTS définit ces substituts comme ne comportant aucun dérivé ou tissu d’origine
biologique et n’étant pas issus de tels dérivés. Ils constituent 60% du marché des substituts
osseux. Le risque de transmission de maladie est nul et ils peuvent être utilisés en cas de
nécessités éthiques ou religieuses (104).
A)CERAMIQUES PHOSPHOCALCIQUES
Les céramiques phosphocalciques, généralement polycristallines, ont une composition

chimique similaire à celle de la phase minérale de l’os et fournissent un échafaudage
ostéoconducteur. Elles sont disponibles sous forme de blocs, poreux ou non, présentant diverses
tailles, ou sous forme de granulés. Elles sont préparées à partir de poudres synthétisées
chimiquement dont les cristaux sont agrégés par frittage à haute température (1100 à 1300°C).
La solubilité des céramiques est inversement proportionnelle au rapport Ca2+/P.
La taille des pores conditionne la colonisation par les cellules osseuses. Les micropores (de
taille inférieure à 100μm) sont propices à la diffusion des nutriments et à la vascularisation. Les
macropores (de taille allant de 100 à 600μm) sont favorables à la colonisation cellulaire et donc
à l’ostéoconduction.
Les céramiques sont biocompatibles.
Leur intérêt réside dans leur bio-activité : le mode d’action consiste en une libération d’ions
calcium et phosphate au niveau de leur surface. Ces ions vont interagir avec d’autres ions
présents sur le site pour former un précipité d’apatites carbonatées, indispensable pour
l’apposition directe d’os.
Le principal inconvénient des céramiques phosphocalciques est en rapport avec leurs faibles
propriétés mécaniques.
Il existe plusieurs types de céramiques phosphocalciques :
- L’hydroxyapatite
- Les phosphates tricalciques, dont le βTCP
- Les céramiques biphasiques : mélange variable d’hydroxyapatite et de βTCP
(1) HYDROXYAPATITES
L’hydroxyapatite (HA), de formule Ca10(PO4)6(OH)2, est très proche chimiquement des

apatites biologiques. Elle est considérée comme ostéoconductrice, peu résorbée, voire non
résorbable. Elle possède un rapport Ca2+/P de 1,67.
L’HA est un matériau bioactif : une dissolution partielle des macrocristaux du matériau
engendre une sursaturation en calcium et phosphate à la surface puis une reprécipitation des
microcristaux d’apatite. Ces phénomènes de dissolution-reprécipitation aboutissent à la
formation en périphérie du matériau d’une couche d’apatite carbonatée, très proche du minéral
osseux de par sa composition chimique et sa structure.
81
La résorbabilité dépend de la dissolution passive dans le fluide tissulaire, des processus à

médiation cellulaire tels que la phagocytose des particules, mais également de la méthode de
formation de la céramique, du rapport calcium / phosphate, de la structure cristallographique et
de la porosité, de la température de frittage. Les greffons HA synthétisés à haute température
sont très denses avec une biodégradabilité très limitée. À des températures plus basses, l’HA
particulaire est poreuse et subit une lente résorption (118).
Plusieurs études ont montré que l’HA se lie directement à l’os, sans aucune tendance à
l’encapsulation.
L’HA est commercialisée sous différentes appellations (Cerapatite®, Synatite®, Ossatite®,
Ceros®) et différentes formes (grains de tailles différentes, blocs) afin de couvrir un maximum
d’indications.
L’hydroxyapatite est indiquée dans le traitement des défauts parodontaux, dans le comblement
d’alvéoles déshabitées, et dans les thérapeutiques d’augmentation osseuse.
Ces indications sont dépendantes de ses différentes formes (non- résorbable ou semi résorbable)
et de son conditionnement (blocs ou granules). L’utilisation d’HA sous forme de particules a
fait l’objet de nombreuses publications. Ces matériaux possèdent des propriétés variables et
leur résistance mécanique est souvent faible. Elle a été essentiellement utilisée en chirurgie
orale pour la réhabilitation alvéolaire et parodontale. Son inconvénient majeur réside dans
l’éparpillement des granules hors du site d’insertion, sans qu’il n’y ait d’incorporation osseuse.
Ce problème n’est pas à redouter avec l’application hermétique d’une membrane.
(2) PHOSPHATES TRICALCIQUES
Le phosphate tricalcique (TCP), de formule Ca3(PO4)2 se présente sous la forme cristalline α

ou β, le βTCP étant le plus utilisé. Le TCP possède un rapport Ca2+/P de 1,5 (104).
Le βTCP présente une porosité variable de 100 à 300μm, le matériau étant rendu poreux par
l’évaporation du naphtalène au cours du frittage. Le diamètre des billes de naphtalène va
déterminer la porosité du βTCP.
Cette céramique poreuse se transforme partiellement en hydroxyapatite in vivo. Le TCP est
considéré comme biocompatible, ostéoconducteur et présente une résorption rapide. Le
mécanisme de résorption du TCP reste discuté à l’heure actuelle.
La première hypothèse fait appel à un processus dépendant des fluides interstitiels, entrainant
la solubilisation des ions calcium et phosphate. La seconde hypothèse fait intervenir les
processus cellulaires, car il a été observé un nombre considérable de cellules géantes
ressemblant aux ostéoclastes dans les zones régénérées, ce qui suggère le rôle des cellules dans
la résorption du TCP (119).
En raison de sa résorbabilité, le phosphate tricalcique n’est pas indiqué comme matériau
durable. En revanche, en association, il est volontiers utilisé avec l’hydroxyapatite afin
d’améliorer les propriétés de dissolution de cette dernière.
En termes de potentiel de régénération osseuse, les greffes de βTCP se sont révélées similaires
au FDBA et au DFDBA (120).
Le TCP est commercialisé sous différents noms (Biosorb®, Calciresorb®, Synthograft®) et sous
différentes formes (bloc ou particulaire).
Utilisé seul, ses indications se limitent aux comblements de sites extractionnels ou en cas de
lésions endodontiques.
82
(3) CERAMIQUES BIPHASIQUES
Les céramiques biphasées (BCP) associent l’HA et le TCP, généralement du βTCP. Elles sont
préparées par précipitation ou co-précipitation à haute température.
Les BCP allient les propriétés physico-chimiques de chacun des composés :
- une forte bioactivité, due à la plus grande solubilité du TCP
- une stabilité à long terme nécessaire à l’adhérence cellulaire et à la mise en place du
néo-tissu osseux
- le maintien de l’espace grâce à la non-résorbabilité de l’hydroxyapatite
Ainsi, le ratio HA/TCP peut être modulé selon la vitesse de résorption et la substitution osseuse
souhaitée : c’est le concept de bioactivité contrôlée (104). Une proportion de 40% de βTCP et
60% d’hydroxyapatite permet un bon équilibre entre la résorption et l’apposition osseuse.
Les BCP sont commercialisées sous différents noms : Triosite®, Calciresorb®, Cerapatite®,
Ceraform®.
Les BCP sont disponibles sous formes de granules ou de blocs, plus ou moins poreux. Elles
sont macroporeuses (pores de 400 à 600μm, avec 50% de macroporosité) et donc aisément
colonisables par les cellules osseuses. La macroporosité peut être obtenue traditionnellement
par addition de substances volatiles porogènes (telles que le naphtalène) avant synthèse
thermique.Certaines formes commercialisées comme le SBS® 60/40 présentent également une
microporosité qui favorise les échanges ioniques et la diffusion des fluides biologiques.
Les céramiques biphasées sont des substituts osseux de comblement qui peuvent être utilisées
en parodontie, en chirurgie dentaire et maxillo-faciale. Les défauts à combler peuvent être
d’origine traumatique ou chirurgicale. Ces céramiques peuvent également, dans certains cas,
augmenter le volume des autogreffes.
B)BIOVERRES
Le premier verre bioactif, initialement nommé 45S5 puis Bioglass®, a été inventé par
l’Américain L. Hench en 1969. De formule chimique Na2O-CaO-SiO2-P2O5, les bioverres sont
composés principalement de dioxyde de silicium et de calcium, et de phosphore. Des bioverres,
résorbables ou non, peuvent être obtenus en fonction de la proportion des éléments qui les
composent (104). En effet, la solubilité est proportionnelle à la teneur en dioxyde de silicium.
Les bioverres présentent de multiples avantages. Ils sont biocompatibles, durs et granuleux. Ils
possèdent des propriétés d’ostéoconduction.
La macroporosité est contrôlable, étant obtenue par l’utilisation de porogènes. Les blocs étant
densifiés par frittage de poudres de bioverres, la microporosité est réglée par le cycle thermique
de frittage. Des traitements postérieurs contrôlent également la cristallinité, donc les propriétés
mécaniques et la bioactivité des blocs.
La liaison os/verre bioactif se ferait par l’intermédiaire d’une couche de gel de silice amorphe
qui exercerait un effet chimiotactique sur les ostéoblastes.
La bioactivité des bioverres est obtenue par des phénomènes de dissolution/reprécipitation
aboutissant à la formation d’une couche phosphocalcique.
Les bioverres sont disponibles sous forme particulaire (Perioglass®) ou de bloc.
83
Ils ont des applications cliniques, dans leurs formes denses, en tant que matériau de substitution
dans des sites non soumis à des charges, comme les augmentations de crêtes. Sous forme de
granules, ils sont utilisés dans les traitements des défauts parodontaux comme les défauts infra-
osseux et lésions interadiculaires, ainsi que des défauts osseux ou comblement alvéolaire.
C)VITROCERAMIQUES
Les vitrocéramiques sont issues de modifications physico-chimiques des bioverres.
Elles possèdent une structure et une composition chimique particulière lui conférant des
propriétés bioactives avec une matrice vitreuse et des cristaux d’apatite et/ou de wollastonite,
de whitlockite, de phlogopite.
Toutes les biovitrocéramiques contiennent des cristaux d’apatite, qui auront un rôle d’épitaxie
dans la liaison avec le tissu osseux grâce à la formation d’une couche d’apatite à la surface de
la vitrocéramique. Cette couche d’apatite est élaborée après implantation osseuse, par le biais
d’échanges ioniques entre les fluides biologiques du milieu environnant et la surface du
matériau.
A la différence des bioverres, il n’y a pas de formation de couche riche en silice sous-jacente à
la couche d’apatite.
En stomatologie et en odontologie, une vitrocéramique semi-résorbable est commercialisée
sous le nom de Calcigraft®
D)AVANTAGES ET INCONVENIENTS DES MATERIAUX

ALLOPLASTIQUES
Les matériaux alloplastiques présentent certains avantages, tels que l’absence de risque de
contamination, une disponibilité en quantité illimitée, ou encore l’absence de second site
opératoire.
Ce sont des matériaux biocompatibles qui n’engendrent pas de réaction immunologique. Leur
radio-opacité est également un avantage pour contrôler l’évolution du remodelage osseux.
Cependant, les matériaux alloplastiques, de par les nombreux types disponibles, ont des
propriétés mécaniques et biologiques très diverses. Ils sont néanmoins tous ostéoconducteurs
et non ostéoinducteurs. La capacité de résorption varie selon le matériau, celle-ci pouvant être
incomplète. Sous forme particulaire, la manipulation et la stabilisation peuvent être difficile, ce
qui conforte l’intérêt de l’utilisation d’une membrane pour couvrir et maintenir les particules
en place.
84
4.MATERIAUX COMPOSITES
En dehors des mélanges extemporanés, comme l’os autogène avec des biomatériaux, le
collagène est probablement le matériau le plus employé pour ce genre d’association.
Ces substituts osseux sont composés d’une céramique de phosphate de calcium associée à une
matrice de collagène d’origine animale, ou sont constitués d’un substitut osseux bovin
déprotéinisé associé à un peptide synthétique issu du collagène de type I (104).
Un grand nombre de spécialités commercialisées utilisent le collagène, comme par exemple :

• la Biostite® (collagène + glycosaminoglycanes + Bioapatite®)
• les éponges Cérapatite-Collagène® (collagène + hydroxyapatite)
• Calcirésorb-Collagène® (collagène + phosphate tricalcique)
Il existe également des associations d’acide acrylique/hydroxyde de calcium (HTR®). Ces

substituts osseux sont constitués de polyméthylméthacrylate et de
polyhydroxyéthylméthacrylate recouverts d’hydroxyapatite. Ils constituent une matrice
microporeuse et non résorbable.
85
ARBRE DECISIONNEL ET INDICATIONS
IX. ARBRE DECISIONNEL ET INDICATIONS
Il existe un nombre croissant de matériaux pouvant être utilisés dans les procédures
d'augmentation osseuse. Cependant, la plupart d’entre eux n'a pas été suffisamment documenté
dans les études cliniques. L'hétérogénéité des données disponibles ne permet pas d’avoir des
recommandations claires concernant le choix d'une membrane spécifique et d'un matériau de
support spécifique.
Le choix de la technique appropriée se fait en fonction de plusieurs facteurs, considérés comme

étant très pertinents dans la prise de décision (71) :
- facteurs liés au patient,
- facteurs liés à l’anatomie du défaut,
- facteurs per-, pré- et post-chirurgicaux .
A. FACTEURS INFLUENÇANT
L'analyse de la situation du patient, l'identification de l'objectif de la thérapie et l'évaluation des

risques participent au choix du traitement et des matériaux.
En 1995, Melloning et al. ont tenté de regrouper les différents facteurs influençant dans les
thérapeutiques d’augmentation d’osseuse et ont proposé un arbre décisionnel (Figure 29).
86
Figure 29 : Arbre décisionnel des facteurs influençant la thérapie d'augmentation osseuse de Melloning et al., d'après l’article d’Hadi
Antoun (121)
1.LIES AU PATIENT
Un diagnostic prothétique préopératoire détaillé est essentiel pour identifier le meilleur plan de
traitement et obtenir un résultat optimal de la thérapie implantaire.
L'évaluation des risques liés à la thérapie implantaire comprend l'évaluation de l'état du patient
(antécédents généraux et locorégionaux), des facteurs comportementaux (tabac, motivation à
l’hygiène, contrôle de plaque), des facteurs systémiques (stress), des tissus mous et de la
morphologie osseuse. Les comportements du patient et les conditions systémiques et locales,
qui peuvent conduire à une altération de la cicatrisation des tissus, représentent des contre-
indications relatives ou absolues pour le placement des implants et les procédures de
régénération.
Un tissu épithélioconjonctif intact et bien dimensionné, permettant une couverture sans tension
de la région augmentée, est une condition préalable à une régénération osseuse réussie. Dans
les situations où la quantité de la muqueuse sur le site de l'implant est inadéquate, une
87
augmentation du tissu mou peut être indiquée avant d'effectuer la procédure de régénération
osseuse. Lors de l'analyse de l'état des tissus mous, les aspects suivants sont évalués :
- la présence et l'étendue des défauts,
- le biotype gingival,
- le niveau du tissu mou sur les dents voisines de l’espace,
- la quantité de muqueuse kératinisée,
- la présence d'invaginations, de cicatrices, de décolorations et de pathologies de la
muqueuse du site à augmenter.
2.LIES AU DEFAUT OSSEUX
L'examen clinique et radiographique de l'os au site d'implantation comprend l'évaluation de la

morphologie du défaut osseux, de la taille mésio-distale de la zone édentée et du niveau osseux
au niveau des dents adjacentes à l'espace.
Le principal critère à évaluer est la possibilité ou non d’assurer une stabilité de l’espace
cicatriciel dans l’enveloppe osseuse. Ce critère est déterminé par l’anatomie du défaut et le
nombre de parois résiduelles.
B. TYPE DE DEFAUT ET STRATEGIE THERAPEUTIQUE
La décision concernant le protocole optimal d'augmentation osseuse et la sélection des

matériaux est principalement basée sur la morphologie du défaut et sur la nécessité de modifier
ou non le contour de la crête. En 2014, une classification des défauts osseux a été développée
par Benic et Hammerle, visant à simplifier le processus de décision pour les augmentations
osseuses (Figure 30). Celles-ci peuvent être réalisées simultanément (approche combinée) ou
avant l'implantation (approche par étapes). L'approche combinée est préférée lorsque la
situation clinique le permet, car cette approche entraîne une diminution de la morbidité, de la
durée et des coûts du traitement (122).
Figure 30 : Types de défauts et procédures d'augmentation correspondantes (122).
88
Tableau 6 : Classification des défauts osseux d'après Benic et Hammerle (122)

Type de Type
Description
défaut d’approche
Site présentant un déficit de contour de la crête mais un
Classe 0 volume osseux suffisant pour un positionnement standard de
l'implant
Défaut intra-alvéolaire entre la surface de l'implant et les
Classe 1
parois osseuses intactes
Approche
Déhiscence péri-implantaire, dans laquelle la stabilité
combinée
Classe 2 volumique de la zone à augmenter est assurée par les parois
osseuses adjacentes
Déhiscence péri-implantaire, dans laquelle la stabilité
Classe 3 volumique de la zone à augmenter n'est pas assurée par les
parois osseuses adjacentes
Défaut de crête horizontal nécessitant une augmentation
Classe 4
Approche par osseuse avant le placement de l'implant
étapes Défaut de crête vertical nécessitant une augmentation osseuse
Classe 5
avant le placement de l'implant
1.CLASSE 0 : DEFAUT DE CONTOUR
Cette situation se produit lorsqu'un implant peut être placé dans une position prothétiquement
correcte à l'intérieur de l'enveloppe osseuse, mais où une procédure d'augmentation osseuse est
indiquée afin d’améliorer le contour de la crête comme c’est souvent le cas dans les sites
esthétiquement sensibles. À la suite de la résorption post-extractive, ces sites présentent
généralement une dimension réduite de la crête alvéolaire. La procédure de régénération
osseuse guidée avec membrane résorbable et substitut osseux particulaire est réalisée dans ces
situations (122).
2.CLASSE 1 : DEFAUT INTRA-ALVEOLAIRE
Les défauts de classe 1 sont caractérisés par des espaces entre la surface de l'implant et les
parois osseuses intactes. En raison des processus de résorption qui commencent immédiatement
après l'extraction de la dent, les défauts de classe 1 sont le plus souvent limités aux situations
d’extraction-implantation immédiate.
Après la pose de l'implant et l’analyse du défaut péri-implantaire, plusieurs stratégies peuvent
être envisagées : l’abstention thérapeutique, la régénération osseuse guidée du défaut marginal
péri-implantaire ou la régénération osseuse guidée du défaut marginal péri-implantaire et la sur-
augmentation de la paroi osseuse vestibulaire.
Les données provenant de différentes expériences précliniques suggèrent que la dimension
horizontale de l'espace entre l'os et l'implant est d'une importance critique pour la guérison
osseuse spontanée de ce défaut. Les résultats indiquent que des écarts horizontaux plus
importants conduisent à des résultats histologiques moins favorables. Pour les implants placés
dans les alvéoles immédiatement après l'extraction, les études précliniques et cliniques
montrent qu'un remplissage osseux spontané, sans utilisation de matériel de greffe, se produit
dans les défauts marginaux péri-implantaires lorsque la taille du défaut horizontal est inférieure
89
ou égale à 2mm (123). D'autres études animales et humaines ont conclu que la mise en place
de matériel de greffe dans les défauts osseux péri-implantaires contribue à une résolution plus
complète du défaut et à la préservation du processus alvéolaire.
Dans les sites postérieurs, la procédure de régénération osseuse guidée vise principalement à
résoudre le défaut osseux péri-implantaire (Figure 31).
Figure 31 : Défaut intra-alvéolaire (Classe 1) à la position de l'implant 46. La distance entre la surface de l'implant et les parois
osseuses est supérieure à 2mm. (B) Régénération osseuse guidée en appliquant un substitut osseux particulaire dans la cavité
résiduelle et en recouvrant la zone greffée avec une membrane de collagène résorbable. (C) les rabats sont adaptés et suturés pour
permettre la guérison transmuqueuse du site d’implantation (D) Situation clinique à 4 mois (122).
Dans les sites antérieurs, la thérapie vise également à augmenter le contour vestibulaire pour
obtenir un soutien et un aspect esthétiquement correct des tissus mous péri-implantaires (Figure
32).
90
Figure 32 : (A) Site d'extraction en position 22 avec des parois osseuses intactes. (B, C) Régénération osseuse guidée d'un défaut
intra-alvéolaire de Classe 1 par l'application de substitut osseux particulaires dans la cavité résiduelle et sur la paroi vestibulaire. (D,
E) Une membrane de collagène est adaptée pour recouvrir la zone greffée. (F) Situation clinique 8 mois après la pose de l’implant
(122)
Site Procédure
Défaut horizontal < 1-2mm Pas de R.O.G
Site non R.O.G intra-alvéolaire avec un matériau de
esthétique Défaut horizontal > 1-2mm comblement particulaire et une membrane
résorbable
R.O.G intra-alvéolaire et sur le contour
vestibulaire avec un matériau de
Site esthétique
comblement particulaire et une membrane
résorbable
Tableau 7 : Défauts de classe 1 et procédures d'augmentation
91
3.CLASSE 2 : DEHISCENCE AVEC STABILITE VOLUMIQUE
Les défauts de classe 2 sont caractérisés par des déhiscences péri-implantaires, dans lesquelles
la stabilité volumique de la zone à augmenter est assurée par les parois osseuses résiduelles. La
déhiscence de la paroi vestibulaire est la situation la plus fréquemment rencontrée.
Après la pose de l'implant, l'analyse du défaut de type déhiscence est effectuée et la décision
concernant la nécessité d'augmenter le contour de la crête est prise. Dans les sites postérieurs,
qui ne nécessitent généralement pas d'augmentation du contour de la crête, comme dans les
sites esthétiquement sensibles, une membrane biorésorbable en combinaison avec un substitut
osseux particulaire est le traitement de choix.
Un matériau de substitut osseux particulaire est appliqué sur la surface d'implant exposée et une
membrane résorbable est adaptée pour s'étendre de 2mm au-delà des marges de défaut.
Il est important de garder à l'esprit que le matériau de greffe particulaire, en combinaison avec
une membrane résorbable, n'offre pas une stabilité volumique complète avec un risque
d’affaissement de la membrane et de déplacement d’une partie du matériau de greffe (Figure
33).
Ces risques peuvent être limités par :

- une légère sur-augmentation du volume du matériau de substitution osseuse,
- une fixation supplémentaire de la membrane en utilisant des broches résorbables, ou en
fixant la membrane autour de l'implant ou du capuchon de cicatrisation, ou par une
combinaison des deux.
92
Figure 33 : (A, B) Déhiscence de l'os vestibulaire au niveau d'une implantation 36. Le défaut est traité par régénération osseuse
guidée, en appliquant (C) un minéral osseux d'origine bovine et (D, E) une membrane de collagène résorbable. (F) Résultat à 6 mois.
93
4.CLASSE 3 : DEHISCENCE SANS STABILITE VOLUMIQUE
Les défauts de classe 3 sont caractérisés par des déhiscences péri-implantaires, dans lesquelles
la stabilité du volume de la zone à augmenter n'est pas assurée par les parois osseuses
adjacentes. Dans les situations nécessitant un soutien optimal du tissu mou péri-implantaire,
l'utilisation de membranes en e-PTFE renforcée en titane, en combinaison avec un substitut
osseux particulaire, est recommandée (Figure 34).
Le protocole clinique pour la régénération osseuse guidée des défauts de classe 3 comprend les
deux étapes suivantes :
• application de substitut osseux particulaire,
• adaptation d'une membrane e-PTFE renforcée de titane sur la déhiscence osseuse.
L'utilisation de punaises en titane est recommandée pour assurer une adaptation et une
stabilisation adéquates de la membrane. Ensuite, les berges sont suturées pour permettre la
cicatrisation primaire du site de régénération.
L'exposition prématurée des membranes e-PTFE entraîne souvent des complications

infectieuses et l'échec de la régénération osseuse guidée. Il faut donc veiller à obtenir une
fermeture primaire et sans tension des tissus mous. Dans les situations où la quantité de
muqueuse et/ou la qualité dans la zone du défaut sont jugées déficientes, une procédure de
greffe de tissu mou peut être indiquée.
Dans une étude préclinique récente, les approches par étapes et combinées ont montré des
niveaux d'ostéointégration implantaire similaires au cours du temps (124).
94
Figure 34 :(A, B) Défaut de type déhiscence (classe 3) en position d'implant 22. (C, D) Le défaut est traité par régénération osseuse
guidée en appliquant un minéral osseux dérivé de bovins et une membrane d’e-PTFE renforcée en titane. (E) (F) Résultats à 6 mois
(122)
95
5.CLASSE 4 : DEFAUTS OSSEUX HORIZONTAUX
Les défauts de classe 4 sont caractérisés par une largeur de crête réduite, empêchant la stabilité
primaire de l'implant pour une position implantaire permettant une reconstruction correcte.
Dans de telles situations, l'approche par étapes pour la régénération osseuse et la mise en place
de l'implant est choisie (122). Un délai de 4 à 6 mois est généralement observé.
Jensen et al. dans leur revue systématique ont étudié les résultats du traitement après
l'augmentation des défauts osseux localisés, en mettant l'accent sur la comparaison des
performances cliniques des différentes greffes osseuses et de matériaux de substitution. Dans
la section « augmentation horizontale », vingt études ont été incluses, dont douze contenaient
des données spécifiques sur l'augmentation de la crête horizontale (soit 225 patients qui ont
subi 247 procédures d'augmentation de la crête horizontale) (125).
Toutes techniques confondues et après une période de cicatrisation moyenne de 7,3 mois, un
gain moyen de 3,6mm de largeur de crête a été constaté. Le taux de complication moyen était
de 12,2%. Lorsque les sites augmentés étaient recouverts de membranes non résorbables, le
gain moyen en largeur de crête était de 2,9mm et le taux de complication de 23,6%. Les chiffres
correspondants pour l'utilisation de membranes résorbables étaient de 4,2mm, avec un taux de
complication de 18,9%. Lorsque qu’aucune membrane n’était utilisée, les résultats ont été de
4,5mm pour un taux de complication de 9,4%.
L'utilisation de membranes non résorbables présenterait donc un gain moindre en largeur de
crête et des taux de complication plus élevés, comparativement à l'utilisation de membranes
résorbables ou à l’absence de membrane (125).
Concernant le type de matériaux de comblement utilisé, l’utilisation d’un bloc osseux autogène
(avec ou sans membrane et avec ou sans ajout de biomatériaux particulaires) montre un gain
moyen en largeur de crête de 4,4mm et un taux de complication de 3,8%.
Le recours aux autres matériaux de comblement (allogreffe, xénogreffe, matériaux
alloplastiques) permet d’obtenir un gain horizontal de 2,6mm, pour un taux de complication de
39,6%.
Ces résultats indiquent que les blocs osseux autogènes, seuls ou en combinaison avec un
substitut osseux particulaire et/ou des membranes, constituent la procédure la plus fiable et la
plus sûre pour l'augmentation horizontale de défauts osseux importants (125).
La membrane e-PTFE, associée à une xénogreffe particulaire d’origine bovine, est une
procédure alternative bien documentée malgré le gain osseux moindre et le taux de
complication plus élevé qui y sont associés. Le recours à une xénogreffe permet notamment
d'éviter les inconvénients liés au prélèvement de l'os autogène (122). En revanche, les données
cliniques disponibles sur l'utilisation réussie d'une xénogreffe avec des membranes résorbables
pour l'augmentation osseuse horizontale sont restreintes. Des temps de cicatrisation allant de 7
à 10 mois ont été recommandés lors de l'utilisation de xénogreffe sans os autogène (122).
Des séries de cas récents ont démontré que les allogreffes en bloc, recouvertes de membranes
résorbables, représentent une option de traitement viable pour les augmentations horizontales
des crêtes alvéolaires atrophiques (126). Cependant, davantage de recul et de preuves cliniques
sont nécessaires pour recommander l'utilisation de substituts osseux et de membranes
résorbables pour ce type de technique (125).
96
L'utilisation de membranes et de substituts osseux, en association avec des blocs osseux

autogènes, a permis, dans des études précliniques et cliniques, de réduire la résorption des
greffes osseuses autogènes. Dans un récent essai contrôlé randomisé, les patients ont été traités
avec des blocs d'os autogène, soit seuls, soit recouverts d'une xénogreffe et d'une membrane de
collagène (127). Quatre mois plus tard, la résorption pour l'autogreffe seule par rapport à la
largeur initiale était de 21% (0,89mm) versus 5,5% (0,25mm) pour l'autogreffe avec membrane
de collagène et xénogreffe. La différence observée entre les groupes était statistiquement
significative.
Fu et Wang ont, quant à eux, estimé que le choix de la technique pour un défaut horizontal
pouvait être simplifié en mesurant la distance vestibulolinguale au niveau du défaut.
Dans chaque intervalle de dimension, ils ont conseillé des techniques après avoir pris en compte
des facteurs tels que l'épaisseur du tissu, la position de l'arcade et la disponibilité de l'os
autogène. L'arbre décisionnel donne un aperçu de la façon dont les cliniciens peuvent choisir la
procédure d'augmentation de crête horizontale la plus appropriée et la plus prévisible afin de
minimiser les complications (Figure 35).
Figure 35 : Arbre décisionnel de Fu et Wang dans les défauts horizontaux, d'après l'article d'Hadi Antoun (128)
En conclusion, à l’heure actuelle, la technique qui semble la plus favorable pour traiter les
défauts osseux horizontaux est l’association d’un bloc autogène à une membrane résorbable et
à une xénogreffe particulaire pour combler les défauts d’adaptation entre le lit receveur et
l’autogreffe. Il s’agit de la technique décrite par Buser et Von Arx en 2006 (113).
D’un point de vue chirurgical, le bloc osseux autogène est récolté, adapté pour permettre un
contact intime entre la greffe et l'os du site receveur et est rigidement fixé avec des vis
métalliques. Pour réduire sa résorption, le bloc osseux est recouvert d'une membrane résorbable
associée ou non à un substitut osseux particulaire. Le lambeau est adapté et suturé pour
permettre une fermeture primaire sans tension (122).
97
6.CLASSE 5 : DEFAUTS OSSEUX VERTICAUX
Les défauts de classe 5 sont caractérisés par une hauteur de crête réduite. L'augmentation
verticale de la crête est indiquée dans les situations où la hauteur osseuse est insuffisante pour
l'ancrage de l'implant ou dans laquelle une apparence défavorable du tissu mou est attendue en
raison de l'absence de support de tissu dur. Cette procédure est réalisée en utilisant l'approche
par étapes (122).
La perte osseuse alvéolaire verticale chez les patients partiellement édentés constitue un défi
majeur dû aux limitations anatomiques et aux difficultés techniques. La présence de la cavité
nasale, du sinus maxillaire et du nerf alvéolaire mandibulaire inférieur limite la hauteur osseuse
disponible pour un placement correct de l'implant. De plus, un espace interarcade important
modifie la hauteur coronale et engendre un rapport couronne-racine défavorable dans la
reconstruction prothétique finale. Ce dernier peut aboutir à une restauration prothétique
inesthétique et/ou entraîner des difficultés d’accès pour l'hygiène buccale, compromettant ainsi
le pronostic à long terme. Plusieurs techniques ont été développées afin de reconstruire
verticalement des crêtes alvéolaires déficientes et ainsi permettre une thérapeutique implantaire
pérenne (122).
En 1999, Simion et al. concluent que la technique de R.O.G s'avère efficace en termes de gain
osseux vertical, mais est techniquement exigeante.
Fiorellini et Nevins ont évalué les taux de survie des implants dentaires chez des patients traités
avec des techniques d'augmentation de la crête ou de préservation osseuse. Les auteurs
présentent des taux de survie similaires pour les implants dans l'os régénéré au moyen de R.O.G
ou de distraction (129).
Esposito et al. ont testé l'hypothèse d'absence de différence de succès, de fonction, de morbidité
et de satisfaction du patient entre les différentes techniques d'augmentation. La seule conclusion
qui pouvait être tirée pour l’augmentation osseuse verticale était que la R.O.G et la distraction
osseuse pouvaient augmenter l'os verticalement. Toutefois, les auteurs n’apportaient pas de
conclusion quant à la technique la plus efficace, car aucune comparaison directe n'a été faite
(130).
Rocchietta et al. ont étudié les résultats cliniques et histologiques de l’augmentation osseuse
verticale à travers une revue systématique. Plusieurs techniques ont été investiguées : les greffes
d’apposition, la distraction alvéolaire, ou la régénération osseuse guidée. Concernant la R.O.G,
7 études ont été incluses (soit 74 patients pour 220 implants) dans la partie résultats cliniques,
la plupart étant des études rétrospectives associant une greffe autogène avec une membrane non
résorbable de type e-PTFE. Deux études ont rapporté l'utilisation de plaques d'ostéosynthèse
recouvertes de membrane de collagène. Tous les articles rapportaient une plage de gain osseux
vertical de 2 à 8mm. Des taux de survie allant de 92,1% à 100% sur 1 à 7 ans ont été signalés.
La stabilité osseuse à long terme a été rapportée dans trois études seulement. Une perte osseuse
de 1,27 à 2,0mm pour un suivi de 1 à 7 ans a été constatée.
Des taux très variables de complications (de 0 à 45,5%) ont été rapporté dans toutes les études.
La complication la plus fréquente était l'exposition de la membrane barrière et ses séquelles,
qui chez certains patients ont empêché la mise en place de l'implant.
98
Jensen et al., dans leur revue systématique, ont étudié les résultats du traitement après
l'augmentation des défauts osseux localisés, en mettant l'accent sur la comparaison des
performances cliniques des différentes greffes osseuses et de matériaux de substitution. Dans
la section « augmentation verticale », soixante-seize études ont été évaluées soit 596 implants
chez 315 patients. Tous types de greffe confondus, le gain moyen de hauteur de crête était de
4,8mm et l'exposition du matériel d'augmentation a été rapportée dans 18,8% des cas.
En comparant les données lorsqu'une membrane a été utilisée versus aucune membrane, le gain
de hauteur de crête était de 3,5mm contre 4,2mm respectivement, et les taux de complications
de 23,2% et 25,3% respectivement. Lorsque des cas traités avec une greffe de bloc autogène
ont été comparés à des cas traités avec une autogreffe particulaire ou un matériau de substitution
de l'os (avec ou sans membrane), le gain de la hauteur de crête était de 3,7mm vs 3,6mm et les
taux de complications de 29,8% vs 21,0% (125).
Deux études de cas randomisées ont comparé différents protocoles de greffe pour
l'augmentation verticale de la crête. Merli et al., ont comparé les autogreffes particulaires
couvertes soit par une membrane de collagène résorbable, soit d’une membrane non résorbable
renforcée de titane. Vingt-deux patients ont été étudiés. Aucune différence dans la hauteur
osseuse augmentée (2,8mm vs 2,1mm) ou dans les taux de complications (45% vs 36%) n'a pu
être statistiquement démontrée (131). Roccuzzo et al. ont également étudié l’apport d’un
maillage titane pour recouvrir un bloc osseux autogène. Ils ont retrouvé un gain
significativement plus important de hauteur de crête avec un maillage de titane qu’avec
l’autogreffe seule (4,8mm contre 3,6mm) (132).
Rochietta et al. concluent que la supériorité d’une technique d’augmentation verticale par
rapport à une autre n’est pas identifiée et ceci à cause du nombre limité de patients et de
l’hétérogénéité des résultats des différentes études (18).
Jensen et al, quant à eux, démontrent que l'utilisation de greffons en bloc semble produire
davantage de gain en hauteur et une diminution du besoin en procédures de greffe
supplémentaires que lors de l’utilisation de greffes particulaires. Pour une greffe particulaire,
l’utilisation d’une membrane rigide (treillis de titane, membrane renforcée de titane) semble la
plus indiquée pour protéger le volume augmenté (125). Cependant les taux d’exposition et
d’infection sont plus importants dans le cas de membranes non résorbables (20 %) que dans le
cas de membranes résorbables (5 %) (71).
Pour Chiapasco et al., la distraction osseuse montre un meilleur pronostic en termes de

maintenance du gain osseux et de résorption péri-implantaire par rapport à l’utilisation de
membrane e-PTFE associée à de l’os autogène. Cependant, cette technique est très opérateur
dépendant et nécessite une pratique régulière. En cas d’échec, le séquestre osseux engendré
aboutit à un défaut encore plus important (81).
Enfin, pour Esposito et al., les implants courts semblent être une meilleure alternative à la greffe
osseuse verticale des mandibules résorbées (17).
99
CONCLUSION
CONCLUSION
La régénération osseuse guidée est une thérapeutique éprouvée qui permet d’élargir le champ
d’indication de l’implantologie, en permettant la pose d’implants sur des sites présentant des
défauts osseux.
La réussite d’une thérapeutique de R.O.G nécessite de la part du praticien une grande rigueur.
Il devra poser l’indication de la technique avec précision, et mettre en œuvre le protocole
adéquat en respectant l’ensemble des conditions nécessaires au succès de la régénération :
préparation du lambeau, préparation du site osseux, découpe et stabilisation de la membrane,
maintien de l’espace sous-membranaire, fermeture hermétique du site.
Par ailleurs, toutes les thérapeutiques mises en œuvre doivent être fondées sur l’Evidence based
medecine, qui se définit comme l’utilisation consciencieuse et judicieuse des meilleures preuves
actuelles de la recherche clinique dans la prise en charge personnalisée de chaque patient.
La R.O.G est une technique qui présente des limites dont le praticien doit être conscient : les
défauts osseux importants, et notamment les défauts verticaux, relèveront de techniques plus
lourdes telles que les greffes osseuses d’apposition ou les distractions alvéolaires.
Les perspectives de recherche sont intéressantes et devront permettre d’améliorer encore les
thérapeutiques de R.O.G. Ces travaux devraient permettre de développer des membranes de
plus en plus performantes, ainsi que des biomatériaux dont les propriétés se rapprocheront de
plus en plus de l’os autogène. L’utilisation des facteurs de croissance est également une piste
et constitue une perspective attrayante. Ils devront permettre d’accélérer la maturation osseuse
et d’améliorer les qualités du tissu régénéré.
100
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111
BALLARD-BOUTAULT (Astrid) : Le processus de cicatrisation et le remodelage osseux
en implantologie. Partie 2 : La régénération osseuse guidée : biomatériaux et critères de
choix.
112f ; ill ; 132 ref ; 30cm (Thèse : Chir.dent. ; Nantes ; 2018).
RESUMÉ :
Un volume osseux disponible insuffisant contre-indique une réhabilitation implanto-portée.

Les séquelles traumatiques alvéolodentaires, les infections péridentaires d’origine
endodontique ou parodontale ainsi que les résorptions osseuses physiologiques ou post-
extractionnelles sont susceptibles d’entrainer des défauts osseux quantitatifs ou qualitatifs.
Des reconstructions pré ou per-implantaires s’imposent et sont les garantes d’un résultat
esthétique et fonctionnel à long terme.
La régénération osseuse guidée (R.O.G) fait partie des techniques utilisées pour augmenter
le volume osseux disponible et rendre ainsi possible une thérapeutique implantaire. L’objectif
de ce travail est de rappeler les différents types de biomatériaux utilisables en R.O.G et de
déterminer lesquels sont les plus efficients en fonction du type de défaut osseux rencontré.
RUBRIQUE DE CLASSEMENT : Implantologie
MOTS-CLEFS MESH :
Régénération osseuse / Bone regeneration

Membranes / Membranes
Matériaux biocompatibles/ Biocompatible materials
Greffe osseuse alvéolaire/ Alveolar bone grafting
JURY :
Président : Monsieur le Professeur Assem SOUEIDAN
Directeur : Monsieur le Docteur Alain HOORNAERT
Assesseur : Monsieur le Docteur Xavier STRUILLOU
Assesseur : Monsieur le Docteur Zahi BADRAN
ADRESSE DE L’AUTEUR :
Astrid Ballard
4, place des Jacobins
44000 Nantes
[email protected]

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UNIVERSITE DE NANTES

UNITE DE FORMATION ET DE RECHERCHE D’ODONTOLOGIE

Le processus de cicatrisation et le remodelage

le 13 février 2018 devant le jury ci-dessous :

Président : M. le Professeur Assem SOUEIDAN

Assesseur : M. le Docteur Xavier STRUILLOU

Assesseur : M. le Docteur Zahi BADRAN

Directeur de thèse : M. le Docteur Alain HOORNAERT

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A Monsieur le Professeur Assem SOUEIDAN

Pour m'avoir fait l'honneur de présider cette thèse. Veuillez, trouver

A Monsieur le Docteur Alain HOORNAERT

Maître de Conférences des Universités

Pour m’avoir fait l’honneur de bien vouloir diriger cette thèse.

A Monsieur le Docteur Xavier STRUILLOU

Maître de Conférences des Universités

Pour l’honneur que vous me faites d’être membre de mon jury,

A Monsieur le Docteur Zahi BADRAN

Maître de Conférences des Universités

Pour m’avoir fait l’honneur d’accepter d’être membre de mon jury,

TABLE DES MATIERES

I. PHYSIOLOGIE DU TISSU OSSEUX ...................................................................................... 19

2. Morphologie du tissu osseux ................................................................................................ 21

3. Enveloppes osseuses ............................................................................................................. 22

II. REMODELAGE OSSEUX ........................................................................................................ 23

III. RAPPELS ANATOMIQUES ..................................................................................................... 25

IV. CICATRISATION ALVEOLAIRE ET RESORPTION POST-EXTRACTIONNELLE

A. MECANISME DE CICATRISATION ALVEOLAIRE ......................................................................... 27

V. OSTEOINTEGRATION ET CRITERES ASSOCIES............................................................ 30

VI. METHODOLOGIE ................................................................................................................ 32

VII. GENERALITES SUR LA ROG ............................................................................................ 35

B. PRINCIPES BIOLOGIQUES DE LA ROG ....................................................................................... 45

b) Concept de la ROG .......................................................................................................................................... 46

VIII. MATERIAUX UTILISES EN R.O.G ................................................................................... 53

4. Evolution vers les membranes bioactives ............................................................................. 71

3. Matériaux Alloplastiques ..................................................................................................... 81

4. Matériaux composites ........................................................................................................... 85

IX. ARBRE DECISIONNEL ET INDICATIONS ......................................................................... 86

LISTE DES FIGURES

Figure 2 : Structure du tissu osseux lamellaire (1) .................................................................. 21

Figure 3 : Coupe d’une travée osseuse .................................................................................... 22

Figure 4 : Cycle du remodelage osseux (2) ............................................................................. 23

Figure 7 : Migration des CSM de l’hôte. Mitogénèse des cellules ostéoprogénitrices et

Figure 8 : Remplacement graduel du tissu de granulation par un tissu conjonctif provisoire

Figure 10 : Processus de l'ostéointégration (14) ...................................................................... 30

Figure 11 : Schéma du principe déterminant la distance inter-implantaire et dent-implant à

Figure 12 : Illustration comparant les changements attendus de l'os alvéolaire après la

Figure 13 : A gauche : greffe en onlay. A droite : greffe en J (30).......................................... 43

Figure 15 : Exemple de distracteur (23) .................................................................................. 44

Figure 21 : Technologie Glymatrix®(88) ................................................................................. 63

Figure 22 : Prolongation de la biodégradation associée à une diminution de l'intégration, de la

Figure 23 : Photographies de la membrane Tisseos (A) Macro-photographie (B) MEB de la

Figure 24 : Membrane PLLA fixée par clouage (103) ............................................................ 72

Figure 25 : a) Sites donneurs intrabuccaux b) Sites donneurs intrabuccaux mandibulaires (30)

Figure 27 : A gauche, prélèvement de plaques cortico-spongieuses dans la région pariétale. A

Figure 28 : Comblement du défaut avec de l’os autogène broyé́ recouvert d’hydroxyapatite

Figure 29 : Arbre décisionnel des facteurs influençant la thérapie d'augmentation osseuse de

Figure 30 : Types de défauts et procédures d'augmentation correspondantes (122). .............. 88

Figure 31 : Défaut intra-alvéolaire (Classe 1) à la position de l'implant 46. La distance entre la

LISTE DES TABLEAUX

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